Çocuklarda Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisinde Yenilikler

Doç.Dr.Cemşit Karakurt

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi PediyatrikKardiyoloji Bilim Dalı

Sunum Planı

• Kalp yetersizliği-hemodinamik değişiklikler

• Kalp yetersizliği tanısında kullanılan yeni biyolojik belirteçler

• Yeni İlaçlar

• Mekanik destek sistemleri

• CRT

• Kök hücre tedavisi

• Pulmoner Banding

• Kalp yetersizliği kardiyovasküler veya

kardiyovasküler olmayan nedenlerle meydana

gelen ödem, solunum sıkıntısı, gelişme geriliği,

ekzersiz intoleransı gibi belirti ve bulgularla

birlikte dolaşım, nörohormonal ve moleküler

bozuklukların eşlik ettiği ilerleyici klinik ve

patofizyolojik bir sendromdur.

TANIM

Tanım

• Akut kalp yetersizliği/Kronik Kalp yetersizliği

• Yüksek kardiyak debili kalp yetersizliği/Düşük

kardiyak debili kalp yetersizliği

• Sağ kalp yetersizliği/Sol kalp yetersizliği

• Sistolik kalp yetersizliği/Diyastolik kalp

yetersizliği

Etiyoloji

• Konjenital Kalp Hastalıkları

Soldan sağa şantlı defektler

VSD, PDA, AVSD

Atriyoventriküler veya semiluner kapak yetersizlikleri

Aort yetersizliği, Pulmoner yetersizlik

Etiyoloji

• Konjenital Kalp HastalıklarıBasınç yüklenmesine neden olan durumlar

Ağır AS, AKPS

Kompleks Konjenital Kalp HastalıklarıTek ventrikül (HPLHS, dengesiz tip AVSD)L-TGA (corrected TGA)

Etiyoloji

• Primer Kardiyomiyopatiler

Dilate Kardiyomiyopati

Restriktif Kardiyomiyopati

Hipertrofik Kardiyomiyopati

Aritmojenik sağ ventrikül displazisi

Etiyoloji

• Sekonder KardiyomiyopatilerAritmojenik

İskemik

Toksik

İnfiltratif

Enfeksiyöz

Etiyoloji

KONTRAKTİLİTE

ART YÜK

KALP HIZI

KARDİYAK DEBİ

ÖNYÜK

ATIM VOLÜMÜDİYASTOLİKFONKSİYON

RENİN-ANJİYOTENSİN- ALDOSTERON SİSTEMİ

Kardiyak debi

Perfüzyon basıncı

Renin

Anjiyotensinojen Angiotensin IACE

Anjiotensin II

Sürrenaller Vazokonstriksiyon

Aldosteron Artyük

Na ve su tutulumu, K kaybı Kalpte kollagen sentezi vefibroblast proliferasyonunda artma

Antidiüretik Hormon

Arjinin Vazopresin (ADH)

V1 V2Vazokonstriksiyon Su ve tuz Tutulumu

Natriüretik Peptidler

Atriyum ve ventrikülün gerilmesi

ANP, BNP

• Vazodilatasyon Aldosteron sentezi

• Diürez, natriürez

OTONOM SİNİR SİSTEMİKardiyak Debi

Arteriyel baroreseptörlerin SSS’ni baskılayıcı uyarıları

Katekolamin salgılanması

α adrenerjik β adrenerjiketki etki

Vazokonstriksiyon Kalp hızı Kontraktilite

Dolaşımın yeniden O2 gereksinimi yönlendirilmesi Aritmi olasılığı

Kapillerlerin Myokard hipertrofisi İşlev gören β adr. res molekülleri seyrekleşmesi Gen ekspresyonu Myokard NE depolarında Fonksiyonlarda değişimi H lerde Ca

Apoptozisin uyarılması Myosit hasarı

Kalp yetersizliği ve inflamasyon

Tanı

• Öykü

• Fizik inceleme

• EKG

• Telekardiyografi

• Ekokardiyografi

• Biyolojik belirteçler

Kalp Yetersizliği Tanısında Kullanılan Biyolojik Belirteçler

• Natriüretik Peptidler (ANP, BNP)

• Troponin T, I

• MR-pro-ANP, MR-pro-Adrenomedullin

• ST-2

• GDF-15

• Galectin-3

• Osteoprotegerin

• Chromogranin A

TEDAVİ

1) Altta yatan nedenin tedavisi

2) Enfeksiyon, aritmi, anemi, ateş gibi olayı presipite eden nedenin ortadan kaldırılması,

3) İlaç tedavisi (diüretik, inotropik, vazodilatörilaçlar..)

4) Cerrahi/kardiyak kateterizasyon

5) Kardiyak mekanik destek sistemleri/ECMO

6) Transplantasyona köprü tedaviler

7) Kardiyak transplantasyon

Anjiyotensin Reseptör Blokürleri

AT 1 reseptör blokürleri

LosartanCandesartanIrbesartan

Beta Blokür İlaçlar

Metoprolol

Karvedilol

Nebivolol

Fosfodiesteraz III inhibitorleri

Amrinon

Milrinon

• Pozitif inotrop + vazodilator

• Hipotansiyon

• Aritmi

• Trombositopeni

Fosfodiesteraz III inhibitorleri

Enoximone

• Selektif Fosfodiesteraz III inh.

• Kalp nakli için köprü

• β blokür ilaçlarla kombinasyon

• Karaciğerden metabolize olur.

Aldosteron antagonistleri

• Epleronone

• Spironolactone

Kalsiyum Sensitize Edici ilaçlar

Levosimendan

OR-1896

Pimobendan

EMD 57033

CGP 48506

Natriüretik peptidler

Rekombinan BNP(Nesiritide )

Nötral Endopeptidaz İnhibitörleri

CandoxatrilEcodatrilOmapatrilat

Vazopresin Antagonistleri

ConivaptanRelcovaptan

Tolvaptan

Kardiyak Mekanik Destek Sistemleri

Endikasyonlar

• Miyokardiyal disfonksiyon (iyileşmeye köprü)

• Miyokardiyal disfonksiyon (transplantasyona köprü)

• Preoperatif hemodinamik stabilizasyon

• ARDS

• Ağır pulmoner hipertansiyon

• Malign aritmiler

• Ağır siyanoz

• Kardiyopulmoner resüstasyon

Kardiyak Mekanik Destek Sistemleri

Kısa Süreli Mekanik Destek Sistemleri

ECMO

Roller Pump

Sentrifugal Pump (Biomedicus Biopump,Rotaflow, Thoratec PediMag)

IABP

Kısa Süreli Kardiyak Destek Sistemleri

Kısa Süreli Kardiyak Destek Sistemleri

Kısa Süreli Kardiyak Destek Sistemleri

Uzun Süreli Kardiyak Destek Sistemleri

Uzun Süreli Kardiyak Destek Sistemleri

Uzun Süreli Kardiyak Destek Sistemleri

Yapay Kalp

ECMO

ECMO EKİPMANI

Ana komponentler

• Kan pompası (Roller vs Sentrifugal)

• Venözrezervuar

• Oksijenatör(Bubble, membran ve hollow-fiber)

• Isı değiştirici

Güvenlik aletleri ve monitörler

• Hava kabarcık dedektörleri

• Arteriyel hat filtresi

• Basınç monitörleri

• Venöz oksijen saturasyonmonitörü

• Isı monitörü

Tarihçe

Tarihçe

Kalp yetmezliği Mustard atrial bafflesonrası, 1972.

Tarihçe

Esperanza,1günlük mekonyum

aspirasyonu ve persistan fetalsirkülasyon

Kardiyak Cerrahisinde ECMO Endikasyonları

-Doğumsal kalp hastalıkları

-Postkardiyotomi sendromu

-Preoperatif stabilizasyon

-Kardiyopulmoner bypass dan ayrılamama

-Postop. düşük kardiyak debi sendromu

• Kardiyopulmoner arrest

• Miyokardit

• Pulmoner hipertansiyon

• Malign aritmiler

• Solunum yetersizliği

• ARDS

Kalp Cerrahisi dışı ECMO Endikasyonları

ECMO öncesi cevaplanması

gereken sorular

Nörolojik ve diğer organ sistemleri

yeterli fonksiyona sahip midir?

ECMO kararı vermek için hastanın konvansiyonel

tedavi ile tahmin edilen mortalitesinin > % 80 olmalıdır.

ECMO Kontrendikasyonları

Prematürite <34 hafta veya <1700-2000 grGeri dönüşümsüz akciğer hasarıİntrakraniyal kanama, kanama diyatezi, DIC Trizomi 13,18 vb genetik sendromlarPulmoner vasküler hastalıkAkut/Kronik ciddi SSS hasarıKontrol altına alınamamış septik şokUzamış iskemik organ hasarı

• ECMO en sık kullanılan sistem

• ECMO da enfeksiyon, tromboembolikkomplikasyonlar, multiorgan yetersizliği daha fazla

• VAD takılan hastalar mobilize olur, antikoagülasyonihtiyacı daha az, enfeksiyon riski daha az

• VAD-transtorasik kanulasyon gerektirir, ECMO daperiferik kanulasyon yapılabilir.

• VAD 4- kanulasyon, ECMO 2 kanulasyon gerektirir.

ECMO-VAD

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi

Çocuklarda CRT Tedavisi

Pulmoner Banding

Kök Hücre Tedavisi

Kök Hücre Tedavisi

• Optimal kök hücre sayısı ?

• Olgu sunumlarında endojen kök hücre aktivasyonu nedeniyle mi düzelme oluyor?

• İskemik hasar sonrası ideal enjeksiyon zamanı?

• İdeal verilme metodu?

• Kök hücrenin uzun süreli fonksiyonlara etkisi?

• Aritmojenik potansiyel?

Gelecek

• Biventriküler etkileşim

• Mikro RNA

• Fibrozisin moleküler hedefleri

• Antifibrotik tedavi

• Miyokardiyal rejenerasyon

• Kök hücre

• Hücre iskeleti çalışmaları