Clinica Contra Tabaquismo

Pograma de Cesacin del Tabaquismo en un

Hospital de Tercer Nivel Terapia breve cognitivo-conductual

Lic. Maria Anglica Ocampo OcampoCoordinadora de la Clnica contra el Tabaquismo

Lic. Abigail Samantha Magallan Vargas Lic. Tania Elpihue Villa HernndezMtro. Eduardo Cuevas Aguirre

Clnica Contra el TabaquismoConsulta Externa de Neumologa y Ciruga de Torax

SERVICIO DE NEUMOLOGA

Responsables de la Publicacin: Lic. Jos Ocaa Bernal. Subdirector de Difusin.Diseo Gr co: TriCiclo Diseo

www.conadic.gob.mx Tels: 5207-3358, 5207-3341ISBN:

Directorio

Dr. Jos ngel Crdova VillalobosSecretario de Salud

Dra. Maki Esther Ortz DomnguezSubsecretaria de Innovacin y Calidad

Dr. Mauricio Hernndez vilaSubsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Lic. Mara Eugenia de Len MaySubsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Julio Sotelo MoralesCoordinador General de los Institutos Nacionales de Salud

Dra. Mara de los ngeles Fromow RangelTitular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social

Dr. Eduardo Gonzlez PierTitular de la Unidad de Anlisis Econmico

Lic. Juan Antonio Garca VillaComisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Dr. Germn Fajardo DolciComisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Lic. Daniel Karam ToumehComisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Lic. Carlos Olmos TomasiniDirector General de Comunicacin Social

Dr. Carlos Jos Rodrguez AjenjoSecretario Tcnico del Consejo Nacional contra las Adicciones

Introduccin

Parte 1. Antecedentes Tericos del Tabaquismo

1 Epidemologa

2 Componentes Qumicos del Tabaco

3 Daos a la Salud

4 Inicio y Mantenimiento de la Adiccin al Tabaco

4.1 Factores Individuales

4.2 Factores Familiares

4.3 Factores Sociales

5 Criterios Diagnsticos para la Adiccin al Tabaco

5.1 Que es la Adiccin?

5.2 Como se origina la Adiccin a la Nicotina?

5.3 Clasi cacin de la Asociacin Psiquitrica Americana

6 Terapia de Sustitucin de Nicotina (TSN) y Terapia Farmacolgica

6.1 TSN

6.2 Naloxona

6.3 Bupropin

6.4 Vareniclina

Parte 2. Principios Psicolgicos del Tratamiento Cognitivo

Conductual para la Cesacin del Tabaquismo

1 Modi cacin Conductual

2 Teora Cognitiva y la Terapia Racional-Emotiva-Conductual

3 Educacin para la Salud

4 Terapia Cognitivo-Conductual

Parte 3. Tcnicas de Intervencin en Tabaquismo

1 Entrenamiento en Inoculacin Conductual

2 Autorregistro-Automonitoreo

3 Relajacin

3.1 Respiracin

3.2 Relajacin Progresiva

4 Visualizacin Dirigida

5 Tcnica de Autodilogos E caces

6 Tcnica de Rol Playing o Juego de Roles

7 Entrenamiento en Solucin de Problemas

8 Escritura Emocional Autorre exiva y Cartas de Despedida

9 Tcnica de Reduccin Gradual de Ingesta de Nicotina

y Alquitrn (RGINA)

Conclusiones del Abordaje Teraputico para el Abandono

del Tabaquismo

Referencias

Anexo 1

Anexo 2

ndice

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5Anivel internacional se han creado diversos pla-nes y programas dirigidos a combatir el taba-quismo. Mxico, al igual que otros pases, se ha unido a esta lucha desde los aos ochenta. Para abordar el panorama actual de la teraputica psicolgica para la cesacin del tabaco en nuestro pas, ser necesario hacer un breve recuento de sus ante-

cedentes. Las primeras clnicas pblicas para suprimir el tabaquismo se establecieron en Estocolmo en 1955, desde entonces muchos han sido los pases que se han preocupado por esta problemtica y han implementa-do diferentes abordajes teraputicos, los cuales han evolucionado en los ltimos cinco decenios, dentro de stos podemos encontrar los siguientes:

Introduccin

1950

1960-1970

Mtodos educativos Mtodos basados en medicamentos - Ansiolticos - Antidepresivos - Estimulantes

Planes de cinco das Discusiones de grupo Condicionamiento Autoayuda de terapia de grupo Hipnosis

6Programa de Cesacin del Tabaquismo en un Hospital de Tercer Nivel

1980

1990-2000

Acupuntura Programas de autoayuda Sustitutos de nicotina Hipnosis Masticacin de chicle con nicotina Capacitacin y prevencin de recadas Programas en medios masivos para la comunidad en general

Manuales de autoayuda Intervenciones clnicas mnimas Intervenciones clnicas intensivas - Entrenamiento en solucin de problemas - Fumar rpido y otras tcnicas aversivas - Desvanecimiento de nicotina (reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn) - Apoyo social Intervenciones farmacolgicas - Chicle de nicotina - Parche de nicotina - Inhalador de nicotina - Spray nasal de nicotina - Bupropin - Nortriptilina - Clonidina - Vareniclina Programas de salud pblica a gran escala - Programas basados en los medios de comunicacin - Programas en el lugar de trabajo - Programas comunitarios

Fuente: Schwartz JL (1969, 1977, 1990)

En Mxico, a partir de septiembre de 1981, se inici un programa de investigacin sobre la cesacin del consumo de tabaco, tcnicas educativas y educati-voconductuales. El cual se llev a cabo, con el apo-yo y la asesora del Instituto Mexicano de Psiquiatra (hoy Instituto Nacional de Psiquiatra Juan Ramn de la Fuente), en tres instituciones gubernamentales: el Hospital General de Mxico, el Instituto Nacional de

Enfermedades Respiratorias e Instituto Nacional de Pe-rinatologa. El objetivo de esta investigacin fue esta-blecer per les de los diferentes tipos de fumadores del pas y evaluar la e cacia y el costo bene cio de ambas intervenciones. Estos programas se enfocaron tanto en los tratamientos psicolgicos como en el mdicobio-lgico, ya que ambos son de importancia para enten-der el complejo proceso del tabaquismo. La poblacin y

7el tipo de intervencin aplicada en las diferentes sedes fueron: Instituto Nacional de Perinatologa, se trabaj con mujeres embarazadas de alto riesgo a las que se les aplicaron tcnicas de psicoterapia conductual y educa-cin para la salud.

Instituto Nacional de Enfermedades Respira-torias (INER), se utilizaron tcnicas educativas, edu-cativo-conductuales y con sustitutos orales como la tableta masticable con nicotina y la vitamina C (como placebo) a poblacin fumadora abierta. Cabe mencio-nar, por la importancia del hallazgo de esta investiga-cin, que la vitamina C favorece una mejor respuesta por parte del paciente ante el sndrome de abstinen-cia y propicia una mejor adherencia teraputica en el proceso de cesacin del tabaquismo (Cicero, Puente, Vergara, Snchez, Ramrez, Domnguez, 1989).

Hospital General de Mxico, Servicio de neu-mologa y ciruga de trax, participaron pacientes con padecimientos cardiorrespiratorios, se aplicaron tcnicas de educacin para la salud y de reestructu-racin cognoscitiva en una primera etapa, cabe men-cionar que dicha investigacin se vio en la necesidad de suspenderse debido a los terremotos del 19 y 20 de septiembre de 1985, reinicindose en 1986 en una segunda fase, y agregndose la administracin de ta-bleta masticable con nicotina en grupos en los que se implementaba la tcnica de reestructuracin cognos-citiva. El programa de investigacin que realiz esta institucin se resume de la siguiente manera. Se llev a cabo un estudio comparativo de cuatro programas para el abandono del tabaquismo en pacien-tes crnicos cardiorrespiratorios. Se tomaron 171 pa-cientes que se incluyeron en cuatro modalidades para la cesacin de fumar:1. Programa de reestructuracin cognoscitiva.Incluy ejercicios de identi cacin del problema, de la historia del mismo, de alternativas de solucin en problemas, grados de di cultad de stas y desarrollo de roles e inversin de roles con tcnicas de grupo.2. Programa de educacin para la salud. Compren-di tanto temas sobre el funcionamiento fsico y sus

alternativas, como los aspectos psicolgicos y sociales del consumo de tabaco, as como los aspectos emocio-nales del desarrollo de un padecimiento crnico incapa-citante. Cada tema se expona a travs de diaporamas con duracin entre 7 y 15 minutos cada uno.3. Uso combinado de tableta masticable con ni-cotina (2mg) con Programa de reestructuracin cognoscitiva. En este grupo se utiliz la tableta mas-ticable con nicotina en forma regular hasta 12 tabletas en 24 hrs, conjuntamente con el programa de reestruc-turacin cognoscitiva antes explicado.4. Programa combinado de reestructuracin cog-noscitiva con educacin para la salud. Se aplicaron ambas tcnicas de abordaje teraputico. Los resulta-dos obtenidos de esta investigacin mostraron que las tcnicas (combinadas) de educacin para la salud y reestructuracin cognoscitiva no tuvieron grandes diferencias, ya que en la primera intervencin la cesa-cin fue de 56% y en el segundo grupo de 52%, cifras satisfactorias en las que se toma en cuenta el costo y la sencillez del grupo de educacin para la salud y que existen ventajas en lo que se re ere a costo bene cio, ya que no es indispensable la intervencin de especia-listas durante todo el tiempo. Como nota importante se sugiere que todos los pro-gramas de cesacin de tabaco deben canalizar a los pa-cientes a los estudios de gabinete (electrocardiograma, prueba de sangre, citopatologa mediante carbowax, prueba de capacidad pulmonar, placas de trax) para la deteccin oportuna de enfermedades crnicas. Podemos concluir que en nuestro pas, desde hace ms de dos dcadas, las instituciones mdicas han tra-bajado arduamente para lograr la preservacin de la salud, as como para lograr el tratamiento y rehabilita-cin adecuados a las enfermedades que presenta nues-tra poblacin debido al consumo de tabaco. La Clnica contra el Tabaquismo del Hospital General de Mxico (CCT HGM) ha sido parte importante en este desarrollo, tal como lo mani esta en su manual de procedimientos (Ocampo, Cuevas, Cicero, 2002), otorgando atencin en los tres niveles de prevencin (Universal, Selectiva e Indicada).

Introduccin

8Programa de Cesacin del Tabaquismo en un Hospital de Tercer Nivel

Por tal motivo y con el inters de seguir aportando con propuestas en los programas de cesacin, la CCT del HGM presenta el siguiente lineamiento teraputico que tiene como objetivo general el que al (los) tera-peuta (s) (profesional de la salud) se le muestre los tres elementos bsicos para llevar acabo el abordaje tera-putico para la cesacin del tabaquismo. Como objetivos espec cos que: El terapeuta revise los antecedentes tericos so-bre el tabaquismo a partir de la epidemiologa, com-ponentes qumicos del tabaco, daos a la salud; diag-nstico a travs de la neuro siologa y el DSM-IV; as como los apoyos farmacolgicos existentes para el tratamiento.

Que el profesional de la salud se familiarice con los principios psicolgicos cognitivo-conductuales (modi ca-cin de conducta, TREC, educacin para la salud) utiliza-dos en el tratamiento para la cesacin del tabaquismo. Finalmente, el profesional de la salud aprenda la implementacin de las tcnicas cognitivas-conductua-les (visualizacin dirigida, escritura emocional, autorre-gistro-monitoreo, rol playing, entrevista motivacional, etc.) empleadas en el tratamiento oportuno para la ce-sacin del tabaco.

A continuacin presentamos los tres apartados bsicos para el desarrollo e implementacin de los objetivos antes mencionados.

91. EpidemiologiaEl tabaquismo en Mxico como en el resto del mundo va en aumento, los reportes nacionales e internacio-nales arrojan cifras alarmantes, actualmente existen alrededor de 1 300 millones de fumadores en el mundo (OMS, 2006). En Mxico se estima que, casi 16 millones (28%) de personas del rea urbana entre 12 y 65 aos de edad son fumadoras activas. Observndose con claridad un incremento del nmero de fumadores, de 9 millones en 1988 a casi 16 millones en 2006 (Encuesta Nacional de Adicciones, 2002). Adems, el consumo en mujeres es preocupante, pues las nias se estn iniciando a mas temprana edad y han alcanzando los mismos niveles de consumo que los varones (OPS, 2000). Por ejemplo, en Mxico el consumo para principios de este siglo por cada varn que iniciaba era de 4 a 1, en la actualidad es de 1 a 1 (ENA, 2002). Segn datos del Banco Mundial, 20% de la poblacin de 13 a 15 aos en el mundo fuma, casi 100 mil jvenes inician a fumar cada da y 80 000 mil de estos jvenes viven en pases en vas de desarro-llo como el nuestro (The World Bank, 1999). En nuestro pas los nios se inician a fumar a corta edad y como consecuencia los padecimientos de los fu-madores se presentan a mas temprana edad, se estima que la edad de inicio es entre los 13 y 14 aos de edad (Berenzon, Medina-Mora y Villatoro, 2002), sin dejar a

un lado que el pas est en vas de desarrollo y nues-tros nios pueden experimentar desde los 11 aos (Julio Frenk, El Sol de Mxico, 2004), es decir, el consumo de tabaco ocurre en las etapas de la niez y la adolescen-cia (ENA, 2002), donde el desarrollo fsico e intelectual del individuo es crucial y de suma importancia para su vida adulta. Este hecho, hace que al tabaquismo se le considere como enfermedad peditrica, debido a que es en la adolescencia y recientemente antes de esta etapa, que los nios tengan sus primeros acercamientos con el ta-baco, tan es as que 61% de la poblacin total mundial de fumadores inicio antes de cumplir los 18 aos (Gio-vino, 1999); es por ello que el individuo que se inicie en el fumar en la niez por consecuencia adoptar y adaptarsus estilos de vida a conductas que deterioran todo su entorno biopsicosocial, ya que deja de lado los estilos de vida saludables y pierde su calidad de vida; este hecho es contundente para los planteamientos cognitivos del indi-viduo. As como en estudios previos reportan, que quien inicia a ms temprana edad tienen muchas ms posibili-dades de tener contacto con otras drogas (Kandel, 1975; Kandel, Yamaguchi y Chen, 1992) lo que puede llevar a una muerte prematura, con largas agonas.

Para el 2020 se prev que morirn 10 millones de personas por haber fumado en el mundo, siendo la ma-

Parte 1. Antecedentes tericos del tabaquismo

10

Programa de Cesacin del Tabaquismo en un Hospital de Tercer Nivel

yor carga de mortalidad y enfermedad los pases en vas de desarrollo (OMS, 2006). En Mxico, diariamen-te mueren 165 personas, es decir al ao ocurren ms de 60 mil defunciones (Kuri-Morales, Gonzlez-Roldan, Hoy y Cortes Ramrez, 2006). De las cuales se deben principalmente: 38% (22 778 defunciones) son a consecuencia de una enfermedad isqumica del corazn 29% (17 390 muertes) de en sema, bronquitis crnica y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 23% (13 751 defunciones) enfermedad cerebrovascular 10% (6 168 muertes) cncer de pulmn, bronquios y traquea

La atencin y tratamiento de los fumadores no slo se ve re ejado en el gasto econmico del individuo que fuma y sus familiares, tambin la atencin de estos padecimientos representa un gasto de 30 mil millones de pesos al ao, es decir, 0.3% de presupuesto del Pro-ducto Interno Bruto (Conadic, 2004).

2. Componentes qumicos del tabacoEl tabaco tiene alrededor de 4 870 sustancias qumicas, de las cuales ms de 400 son toxicas y 40 de ellas son respon-sables de producir cncer y otras enfermedades como el EPOC, sin embargo, slo hay cuatro sustancias presentes en el tabaco con capacidad para generar adiccin (alcaloi-des) de las cuales tres son secundarias: Nicotianina, Nicoti-nina, Nicotellina y la cuarta de ellas y la ms importante la nicotina (Bello, Michalland, Soto y cols. 2005). Las principales sustancias presentes en el tabaco, que provocan un dao irreversible en la salud del que lo consume, se dividen en tres subtipos:a) Carcingenosb) Irritantes y txicosc) Adictivos

Entre los carcingenos (ver tabla1) se encuentran los alquitranes sustancias de color oscuro, de aspecto un-toso que desprende un fuerte olor y tiene un sabor desagradable, no es un compuesto nico, ya que con este nombre se engloban alrededor de 500 componen-tes. (British American Tobacco, 2007). Los principales carcingenos presentes en la planta de tabaco son:

TIPO

Hidrocarburos polinucleares aromticos

Nitrosaminas tabaco-especi cas

Aminas aromticas

Radionuclideos

Otros compuestos orgnicos

NOMBRE

Benzoapireno

N-Nitrosornicotina

N nitrosonornicotina

N nitrosopirrolidina

4-Aminobifenil

2-Napttilamina

Polonio-210

Uretano

Benceno

Cloruro de vinilo

Acido clorhdrico

Tabla 1. CARCINGENOS

Fuente: Institute for Global Tobacco Control, 1999.

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Antecedentes tericos del tabaquismo

Sustancias irritantes y txicas (ver tabla 2). Di cul-tan la funcin de los cilios que son los que tapizan la mucosa del rbol respiratorio y se encargan de limpiar

los microorganismos que penetran con el aire inspira-do. Facilitando la entrada gases y partculas altamente dainas (Bello, Michalland, Soto y cols., 2005).

GASES

Acetaldehdo

Acetona

Acroleina

Amoniaco

Benceno

Cianuro de Hidrgeno

Dixido de nitrgeno

Estireno

Formaldehdo

Herbicidas

Hidrocarburos clorados

Insecticidas

Metanol

Monxido de Carbono

N-Nitrosodietilamina

N-Nitrosodimetilamina

Organofosforados

PARTCULAS

Arsnico

Benzo(a)antraceno

Benzo(a)pireno

Cadmio

Cromo

Funguicidas

Nquel

Plomo

2-Naftilamina

4-Aminobifenil

Tabla 2. SUSTANCIAS TOXICAS E IRRITANTES

Fuente: Hoffman y Hoffmann, 1997.

Dentro de las sustancias txicas en forma de gas se en-cuentra el monxido de carbono, un gas incoloro, de elevado poder txico, que se produce durante la com-bustin del tabaco a muy alta temperatura y permite la entrada de todas las dems sustancias (Ruiz, Rodr-guez, Rubio y Hardisson, 2004), en donde el papel de la envoltura es una fuente importante de produccin txica aadida (Garca-Tenorio, 2000). Como ya se mencion de las sustancias adictivas la ms estudiada es el alcaloide llamado nicotina, el cual es incoloro, oleaginoso, voltil e intensamente alcali-

no, se cree que es la sustancia responsable del sabor caracterstico del tabaco, crea la dependencia, su uso compulsivo, tolerancia y sndrome de abstinencia (Garca-Tenorio, 2000). Si bien la nicotina es el principal componente adictivo del tabaco, la planta de tabaco suele contener otros al-caloides, farmacolgicamente activos, responsables de la adiccin como son (Balfour, Fargestrm, 1996): Nornicotina Anabasina Miosmesina

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Nicotirina natabinaOxinicotina cido Nicotnico

La participacin conjunta de todas estas substancias representa cerca de 8 al 12% del total de alcaloides del tabaco.

3. Daos a la saludHay que contemplar, que el dao a la salud provocado por el consumo de tabaco no slo incapacita y mata al que lo consume tambin compromete a la persona que convive con este y consume el humo de segunda mano (HSM). Si bien es cierto que desde hace ms de 50 aos se han realizado diversas investigaciones sobre los daos a la salud ocasionados por el tabaquismo, existen es-tudios que se realizaron de manera intuitiva nos da un panorama general acerca del debate histrico entre el tabaco y la salud. Desde 1606, un mdico annimo (D. E.) public un tratado breve sobre los efectos que representaba el tabaquismo en el cuerpo humano, llamando a este fenmeno como el desmoronamiento del perfecto esta-do del cuerpo y de la mente, y apunt directamente de los daos provocados en el nonato, hijo de padres con esta enfermedad (Abel, 1986). Ya en 1761 el botnico Jhon Hill manifest las pri-meras evidencias sobre la peligrosidad del tabaco al comprobar el aumento alarmante de cnceres de na-riz entre quienes tomaban tabaco en polvo o rap. Sin embargo, no fue sino hasta 1861, un siglo despus, cuando se public en la Facultad de Medicina de Mont-pellier la primera tesis sobre los estragos del tabaco en la salud (Garca y Kogervinas, 1995). Las principales investigaciones documentadas, se llevan a cabo en el siglo XX siendo los pioneros del tema Doll y Hill, quienes en 1950 valoraron el hbito de

fumar y la contaminacin del aire como consecuencias de algunas enfermedades como el cncer, enfermeda-des vasculares y respiratorias y algunos padecimientos del feto (Samet, 2002). Por lo anterior, se conoce que el mundo tuvo que esperar, despus de la Segunda Guerra Mundial, ms de 30 aos para comprender que el tabaquismo era cau-sante de diversas enfermedades entre las que destacan el cncer de pulmn y el en sema pulmonar (Samet, 2002). Sin embargo, es en Alemania y Estados Unidos donde se realizan los primeros hallazgos acerca del ta-baquismo y cncer, donde las conclusiones a rmaban que el uso excesivo y prolongado de tabaco, de modo es-pecial los cigarrillos, parece ser un factor importante en la aparicin de cncer broncognico (Schrek, y cols.; Levin, y cols.; Mills y Porter; Winder y Gram, Consejo Nacio-nal contra las Adicciones, 1990). Recientemente, el tabaquismo es considerado un problema de salud pblica de los pases desarrollados y subdesarrollados (Infante y Rubio-Colavida, 2004); Ya desde 1958 los doctores Doll y Hill declararon que la inhalacin de las diversas sustancias incluidas en el tabaco, crea enfermedades crnico degenerativas que llevan a incapacidad y muerte prematura; esto se rela-ciona directamente con el nmero de cigarrillos fuma-dos por da, los aos de fumar y la profundidad de la inhalacin se correlacionan positivamente con la fre-cuencia de enfermedades. Asimismo, el tabaquismo es considerado como la principal causa de muerte evitable en el mundo y de un gran abanico de problemas de salud ampliamente con-trastados. Sin embargo, la lista de afecciones que cau-sa el consumo de tabaco ha aumentado (OMS, 2004). En Mxico el Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC) desde 1987 present los daos que causa el consumo de tabaco en enfermedades respiratorias, neoplsicas, cardiovasculares, gastrointestinales, peri-natales y bucales (ver tabla 3.)

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NEOPLSICA (cncer)

Cncer de pulmn

Cncer de laringe

Cncer de esfago

Cncer de faringe

Cncer de boca

Cncer de labio

Cncer de vejiga

Cncer uterino

Cncer de prstata

CARDIOVASCULAR

Hipertensin arterial

Hipercolesterolemia

Enfermedad Coronaria

Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad oclusiva arterial perifrica

Aneurisma artico

Hemorragia subaracnoidea

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

lcera pptica

Gastritis

Osteoporosis

Infertilidad

Cataratas

Psoriasis

Otitis

Tabla 3. ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL TABAQUISMO

CONADIC, 1987; Perez y cols., 2002; OMS, 2006

RESPIRATORIA

En sema pulmonar

Bronquitis crnica

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Asma

Sinusitis crnica

Enfermedad respiratoria Inespec ca crnica

Hiperreactividad bronquial

ENFERMEDADES BUCALES

Estomatitis nicotnica

Melanosis del fumador

Leucoplasia

Caries

Lengua vellosa

Queratosis del fumador

Gingivitis

Periodontitis

Halitosis

Xeastomia

ENFERMEDADES PERINATALES

Aborto espontneo

Placenta previa

Parto prematuro

Eyaculacin precoz

Menopausia anticipada

Displemia (aumento de colesterol y triglicridos)

OTRAS

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Dentro de los daos que son causados por el tabaquismo se debe tomar en cuenta aquellos que aparecen en las personas alrededor del fumador, es decir, los fumadores pasivos. Este tipo de consumidores de HSM, tambin llamados involuntarios, son todas aquellas personas que inhalan el humo producido por la combustin de produc-to del tabaco (Tovar y Lpez, 2000). Desde 1964, Dhew, cient co alemn fue el primero en a rmar que el humo del tabaco inhalado por las personas alrededor del fumador es daino, ya que este al quemarse produce un material orgnico complejo, es decir, el tabaco junto con varios aditivos y papel, a una temperatura elevada, (a casi 1000C).

El humo de tabaco lleva dos corrientes, la prin-cipal (CP) que es la que inhala-exhala el fumador y la corriente secundaria (CS) que sale de la braza que arde del cigarrillo y se expande en el ambien-te, al cual llamaremos, humo de segunda mano, el cual convierte a las personas que conviven con los fumadores en fumadores pasivos, involuntarios o de segunda mano, ya que lo inhalan y es altamen-te nocivo para la salud (Samet, 2002). Es por ello que los fumadores pasivos padecen diversos daos a la salud como consecuencia de la inhalacin del HSM; en la tabla 4 se presentan las principales enfermedades:

TIPO

Sntomas inmediatos

Neoplsica

Embarazo

Infantiles

Respiratorias

Otras

Tabla 4. ENFERMEDADES PROVOCADAS POR EL TABACO EN LOS FUMADORES PASIVOS

ENFERMEDADES

Irritacin en ojos, nariz y garganta

Cefalea

Nausea

Mareo

Cncer pulmonar

Cncer de garganta

Aborto espontneo

Parto prematuro

Infeccin respiratoria

Infeccin en odos

Sndrome de muerte sbita

Bajo peso al nacer

Bronquitis

Neumona

Asma

Sensibilidad alrgica

Enfermedad isquemica del corazn

Otitis media

Report of the Scienti c Committee on Tobacco on Healt,1998.

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4. Inicio y mantenimiento de la adiccin al tabacoDesde un modelo conductual, se menciona que el inicio de fumar, representa en si, una experiencia de constante recompensa. Inicia con actividades y emo-ciones espec cas, que llegan a generalizarse en diver-sas situaciones y contextos, creando as una compleja cadena de comportamientos. El fumar proporciona un sin n de reforzadores so-ciales que invitan al individuo a tener los primeros con-tactos. El adolescente, que se encuentra en un periodo de transicin entre la niez dependiente y la edad ma-dura independiente, en la bsqueda de su identidad; utilizar todo aquello que in uya en el cumplimiento de las expectativas del medio y por lo tanto, las ejecu-tar; como lo es el caso de fumar. Por ello, el fumar constituye una experiencia enri-quecedora para la percepcin del sujeto que esta for-mando su personalidad, adems de las relaciones coti-dianas, asociadas al uso del tabaco, que le proveyeron, en gran medida, de un ambiente de aceptacin donde se vio valorado y pudo sentirse seguro, fuera de ame-nazas potenciales de fracaso o de rechazo, con ando en sus propias capacidades (Ocampo, 2002). Al abordar el tema de tabaquismo es necesario considerar como factor de riesgo a todo aquello que permita e induzca al nio y adolescente a consumir el tabaco. Estos factores de riesgo pueden dividirse en individuales, familiares y sociales.

4.1 Factores individuales Exhibir caractersticas tales como el endurecimien- to y tratar de actuar como adultos Poseer pocas destrezas para hacerle frente a la vida y el tabaco les alivia el estrs Tener baja autoestima y depresin Tener un rendimiento acadmico pobre, especialmente las nias Baja percepcin de autoe cacia (Koval y Pederson, 1999) Baja tolerancia a la frustracin Necesidad excesiva de autoaceptacin

4.2 Factores familiares Tener padres, hermanos o amigos que fuman Familiares con negligencia ante el tabaquismo Permisividad de fumar en los hogares Indiferencia de los padres ante las necesidades emocionales De ciencia en la comunicacin El porcentaje de fumadores aumenta con la edad y el nmero de progenitores, hermanos o amigos fumadores Violencia familiar

4.3 Factores sociales Falta de concientizacin en la sociedad Accesibilidad al tabaco y al alcohol (Lpez, Lpez Fuentes, et. al. 1999) Asistencia frecuente a lugares donde se consume tabaco (antros, salas de juego, cafeteras, bares, etctera) In uencia de las campaas publicitarias, en donde se exhiben valores de poder so sticacin, sexuali- dad, estatus econmico y/o seguridad Incumplimiento de leyes y reglamentos o ciales Asociacin con fumadores Desigualdad de las oportunidades (pobreza) Poder adquisitivo ilimitado (riqueza)

5. Criterios diagnsticos para la adiccin al tabacoDurante mucho tiempo se conoci al uso, abuso y de-pendencia (adiccin) del tabaco como hbito, incluso se ha hecho una separacin entre esta droga y las otras cali cndola de droga suave o de mal hbito. Aclaremos que hbito es una conducta o serie de conductas que se establece a travs de una serie de repeticiones que se ejecutan en un perodo de tiempo, y una vez establecida se mantiene a travs de los aos sin variaciones. En comparacin el llamado mal hbi-to tabquico, comienza con el experimento inicial de fumar un cigarrillo, luego de esto la persona empieza a fumar todos los das y hasta aqu todo coincidira con el hbito; sin embargo, al cabo de un tiempo la

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persona aumenta el nmero de cigarros que consume por da, es decir; se a desarrollado tolerancia al taba-co esto es; se necesita una cantidad mayor de tabaco para conseguir el efecto que se obtena al principio. Esto no es nico, el consumidor tambin experimenta una serie de sntomas por la falta de tabaco, cuando permanece tiempos prolongados sin fumar llamando a este proceso sndrome de abstinencia y decimos que ha desarrollado dependencia hacia el tabaco, pues ya no puede dejar de consumir. Estos tres elementos antes mencionados (toleran-cia, abstinencia y dependencia) son los que la OMS considera fundamentales para determinar si se con-sidera el consumo de una sustancia como adiccin, hemos visto que el consumo del tabaco cumple con los tres criterios bsicos que diferencian a una adiccin de un mal hbito Warburton (1989).

5.1 Qu causa la adiccin?La nicotina es un estimulante del sistema nervioso cen-tral y responsable de la adiccin, origina un sentido de alerta y en ocasiones puede percibirse un estado de relajacin, esto es lo que se conoce como efecto difsico del tabaco (estimula o relaja), provocando un efecto reforzante para el individuo y por consiguiente la adiccin. El consumo de nicotina, al fumar provoca un aumento en la presin arterial, hay un aumento tambin en la frecuencia cardiaca, aumenta la concen-tracin de cidos grasos libres en sangre haciendo ms propenso al organismo a un paro cardiaco, por otro lado la presencia de nicotina en el organismo ocasiona un descenso en los niveles de insulina lo que daara particularmente a una persona que ya padece diabetes y fuma (Sols, 2003). El fumador debe mantener unos niveles de nicotina en la sangre (nicotinemia en plasma) de entre 10 y 35 nanogramos por decilitro (ng/dl). Esta cifra es indepen-diente del tipo y la cantidad de tabaco que se fuma. El fumador regula la velocidad y su forma de inhalar para adaptarse a esta pauta de nicotinemia, es por ello que

hay personas que fuman 20 cigarrillos en un da y otros que lo hacen en tres (Perancho, 2000).

5.2 Cmo llega la nicotina al cerebro y como produce adiccin?Una vez que la persona le ha dado el golpe al cigarro, el humo ingresa por el sistema respiratorio hasta los pulmones donde se absorbe va alveolar para pasar al torrente sanguneo hasta el cerebro y traspasa lo que los especialistas llamamos barrera hematoenceflica que es el sistema de defensa que posee el cerebro para evi-tar contaminarse y enfermar ya que es una parte muy importante y frgil de el cuerpo. Todo este proceso tarda alrededor de siete segun-dos, que aqu se reparte a dos sistemas importantes del cerebro: el sistema mesolimbico y el mesocortical. Cuyos principales receptores se encuentran en el ncleo accumbens y el locus coeruleus la nicotina puede llegar a estos centros debido a que es muy similar a sustancias que se producen normalmente en el cerebro de nom-bre Acetilcolina y Dopamina (Ladero, 1998). En el ncleo accumbens se produce la dopamina, sus-tancia qumica (neurotransmisor) que se encarga de las recompensas y de hacernos sentir placer con las cosas que cotidianamente llevamos a cabo como; comer, hacer ejercicio o el sexo, al llegar a este ncleo la nicotina, lo estimula y genera que la conducta de fumar se haga pla-centera, con lo que se establece que el fumar se vuelva a llevar a cabo lo que genera adiccin al tabaco. Por otro lado, cuando la nicotina llega al locus coeruleus, y al tener una estructura qumica muy si-milar a la de la noradrenalina y la acetilcolina que son las sustancias que se producen de forma natural en esta rea del cerebro, y que controlan el movimiento y otras funciones como la atencin, la vigilancia y el estrs da una sensacin de mejora super cial, haciendo que el fumador sienta que est ms atento, o ms to-lerante al estrs, es aqu tambin donde se originan los sntomas del sndrome de abstinencia que experimenta la persona al dejar de fumar (ver esquema 1).

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Una vez que la nicotina a llegado al cerebro entra en contacto con las clulas que lo componen, que llama-mos neuronas, y es aqu donde la nicotina entra en accin alterando el proceso y estructura normal de nuestras clulas cerebrales. Cuando la nicotina ha llegado a las neuronas se dirige al sitio de unin entre las neuronas, donde se lleva a cabo el intercambio de informacin, necesaria para que realicemos todas nuestras actividades como; hablar, comer, sentir, etc. Este sitio de unin se lla-

ma sinapsis, la comunicacin de las neuronas se lleva a cabo por medio de sustancias que como ya menciona-mos se llaman neurotransmisores, la nicotina se hace pasar por un neurotransmisor, entra por una especie de puertas en la neurona llamadas receptores, estos como toda puerta nicamente se abren con una llave espe-ci ca, en este caso un neurotransmisor especi co, la nicotina imita a uno de ellos pasa sin problemas (anta-gonista parcial). Las neuronas normalmente producen una determinada cantidad de neurotransmisor y tienen

Cigarrillo

Nicotina

Pulmones

Circulacin sangunea

Cerebro

Ncleo Accumbens Cigarrillo

Dopamina

PlacerRecompensaCiclo neural de grati cacin

Adiccin

Noradrenalina y Acetilcolina

Interviene en sndrome de abstinencia actuando sobre vigilancia, atencin y estrs

Contencin

Esquema 1. PROCESO DE LA ADICCIN AL TABACO

Disponible en: http://www.tabaquismo.freehosting.net/nicotina/adiccionnicotina.htm

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tantas puertas para recibir como lo que se produce, por eso cuando llega la nicotina hace creer al cerebro que esta produciendo de ms, es en este periodo cuando hay un reajuste y hay sntomas como mareo y nauseas; una vez que el cerebro recibe ms nicotina abre nuevas puertas para que no haya sobrantes, los sntomas apare-cen cuando no se fuma, pues el cerebro reclama toda la sustancia que se le haba estado dando. A esto le llamamos sntomas de la abstinencia, es en este punto donde se ha desarrollado adiccin a la nicotina, pues existe un cambio a nivel cerebral, que si se deja de fumar.

5.3 Clasi cacin de la Asociacin Psiquiatrica AmericanaDesde la perspectiva Clnica, tanto el manual DSM-IV-TR de la Asociacin de Psiquiatra Americana (APA) como la clasi cacin CIE-10 de Inglaterra coinciden en incluir los trastornos relacionados con el uso de nicotina en los trastornos relacionados con el uso de sustancias. La clasi cacin de los trastornos relacionados con la nicotina (APA, 2003) se dividen en dos reas: Trastor-nos por consumo de nicotina (ver tabla 5) y trastornos inducidos por nicotina (ver tabla 6).

Tabla 5. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE F17.2 DEPENDENCIA DE NICOTINA

Un patrn desadaptativo de consumo de la nicotina que conlleva un deterioro o malestar clnicamente sig-ni cativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses:1. Tolerancia, de nida por cualquiera de los siguientes tems: (a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la nicotina para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado (b) El efecto de las mismas cantidades de nicotina disminuye claramente con su consumo continuado 2. Abstinencia, de nida por cualquiera de los siguientes tems: (a) El sndrome de abstinencia caracterstico para la nicotina. (b) Se toma la misma nicotina (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.3. La nicotina es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la nicotina.5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la nicotina (p. ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la nicotina (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la nicotina.6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la nicotina.7. Se contina tomando la nicotina a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivan- tes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la nicotina (p. ej., consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera).

DSM-IV TR, 2003

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6. Terapia de sustitucin de nicotina (TSN) y terapia farmacolgicaEn el intento por combatir la adiccin a la nicotina, se han propuesto alternativas distintos enfocadas o mo-di car el mecanismo de accin de la nicotina o bien a reducir loa sintomatologa de la abstinencia, aqu una muestra de estos tratamientos.

6.1 Terapia sustitutiva de nicotina (TSN)La terapia sustitutiva consiste en la administracin de nicotina a la persona que desea abandonar la adiccin al tabaco, por una va distinta de la de fumar cigarri-llos, y en una cantidad su ciente para evitar el desagra-dable sndrome de abstinencia, pero insu ciente para generarle dependencia. Existen varios procedimientos de terapia susti-tutiva de nicotina: chicles, parches drmicos, spray nasal e inhalador bucal. La TSN no es para todos por ello es importante tener en cuenta las siguientes premisas: nicamente ser necesaria en pacientes con alta dependencia fsica

Debe iniciarse el mismo da en que se deja de fumar, al levantarse, o bien en las horas previas Se mantendr diariamente, reduciendo peridi- camente la dosis, sin superar los tres meses de tratamiento Existen varias formas de administracin, siendo las ms usadas: el parche cutneo y el chicle o goma de mascar

En casos de dependencia severa es til combinar el par-che y el chicle con nicotina ya que a lo largo del da el fumador experimentan episodios intensos de deseo de fumar, pudiendo masticar entonces el chicle.

6.2 NaloxonaEs un antagonista opiode, comnmente utilizado en este tipo de adiccin, sin embargo, este medicamento inter ere en descarga de sustancias placenteras en el organismo ocasionado por el consumo de tabaco, lo que reduce su efecto adictivo. La Naloxona reduce el impulso de fumar y la dependencia al tabaco (Ladero, 1998).

Tabla 6.CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE F17.3 ABSTINENCIA DE NICOTINA (292.0)

A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.B. Interrupcin brusca o disminucin de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o ms) de los siguientes signos: 1. Estado de nimo disfrico o depresivo 2. Insomnio 3. Irritabilidad, frustracin o ira 4. Ansiedad 5. Di cultades de concentracin 6. Inquietud 7. Disminucin de la frecuencia cardiaca 8. Aumento del apetito o del peso C. Los sntomas del Criterio B provocan un malestar clnicamente signi cativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no se deben a enfermedad.

DSM-IV TR, 2003

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6.3 BupropinEs un antidepresivo, y como ya se ha descrito en este trabajo existe relacin entre la adiccin a la nicotina y los sntomas depresivos, basado en esto el tratamiento con bupropin aumenta la cantidad de dopamina en el cerebro, reduciendo as la necesidad de consumir tabaco para obtener este efecto y reduciendo tambin el sndrome de abstinencia. (Ladero, 1998). Produce una inhibicin de la absorcin neuronal de norepinefrina, serotonina y dopamina, aumentando su concentracin en la sinapsis neuronal. Esta deplecin de mediadores parece ser la causa del sndrome de abs-tinencia de la nicotina. Con lo cual su actividad sera reemplazar esta falta y haciendo desaparecer, o dismi-nuir, los sntomas de la falta de nicotina.

6.4 VareniclinaLa vareniclina, acta como un agonista y antagonista cerebral de la nicotina (Zabert G., 2006), esto signi ca que puede unirse a algunos receptores que provocan la liberacin de dopamina y que son llamados nicotnico. Cuando se une a esos receptores, la vareniclina acta de dos formas: con acciones similares a la nicotina

(agonista parcial), reduciendo los sntomas de la absti-nencia, pero se desempea tambin contra la nicotina (antagonista), ocupando su lugar y ayudando a reducir el placer que produce el consumo de tabaco. Existen com-primidos de 0,5 mg (blancos) y de 1,0 mg (azul claro). El tratamiento se inicia con un comprimido diario de 0,5 mg durante tres das, seguido de otros cuatro das en los que el paciente toma un comprimido de 0,5 mg dos veces al da. A partir de ese momento, el paciente toma un comprimido de 1 mg dos veces al da hasta el nal del tratamiento (12 semanas). Al iniciar el tratamiento, el paciente recibe la medicacin en un envase especial con las cantidades correctas de ambos tipos de comprimidos. La dosis puede reducirse a 0,5 Mg. dos veces al da en pacientes que no toleren la dosis de 1 mg. dos veces al da (EMEA, 2006). Existen tan bien otros tratamientos que intentan combatir la adiccin a la nicotina y ms propiamen-te la conducta de fumar, como son; la acupuntura, el yoga, la meditacin entre otras muchas que podrimos considerar e caces solo si se utilizan como terapias de apoyo y no como metidos nicos para abandonar el tabaco (Serrano, 2001).

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E l tratamiento para la cesacin del tabaquismo tiene sus bases en la terapia cognitivo-conduc-tual, la cual se fundamenta en dos corrientes principales: Modi cacin conductual Teora cognitiva

1. Modi cacin conductualLa modi cacin de conducta, tambin conocida como terapia de conducta, parte de la base de que la ma-yor parte de la conducta, incluyendo la inadaptada, es aprendida y por ende puede ser modi cada aplicando los principios bsicos del aprendizaje (Martonell, 1996). Partiendo de este fundamento el aprendizaje pue-de ser de nido como un proceso mediante el cual la experiencia o la prctica dan lugar a un cambio relati-vamente permanente en la conducta o en el potencial de conducta (Phares, 1999). Dentro de este proceso existen tres paradigmas en torno a los cuales se han de-sarrollado la mayora de las intervenciones en la terapia conductual:

a) Condicionamiento clsico: Se re ere al estudio clsico de Pavlov y representa al aprendizaje que se lleva a cabo cuando un estimulo neutro (p. ej. el sonido de una campana) se aparea con un estmulo incondicionado (p.

ej. comida) y producen una respuesta re eja o innata (p. ej. salivacin). Despus de que el estmulo neutro es seguido repetidamente por el estmulo incondiciona-do, la asociacin entre ambos se aprende.

b) Condicionamiento operante: Basado en los estudios de Skinner, se re ere al tipo de aprendizaje en el cual se alternan las conductas principalmente por las con-secuencias que la proceden. Es decir, cuando una res-puesta (p. ej. picotear una palanca) es reforzada (con comida) en presencia de un estmulo discriminativo (luz) la presencia de este estmulo aumentar la apari-cin de la respuesta (Kazdin, 2000). Si una conducta es seguida por un evento que incrementa su probabilidad de ocurrencia, se lleva a cabo el reforzamiento. Por el contrario, si una conducta es seguida por un evento que decrementa la probabilidad de ocurrencia de esa conducta, se habla de un castigo. Los reforzadores pueden ser positivos o negativos, llamamos reforza-dor positivo a todo suceso cuya presencia aumenta la probabilidad de que la conducta vuelva a ocurrir, por ejemplo, es comn que la primera vez que alguien fuma lo haga en compaa de amigos, a escondidas, en un ambiente en el que prevalece la broma, la risa, la complicidad y la sensacin de estar haciendo algo de adultos; y como consecuencia hay una sensacin

Parte 2. Principios psicolgicos del tratamiento cognitivo conductual para la cesacin del tabaquismo

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de logro y aceptacin, por lo que la probabilidad de que este sujeto vuelva a fumar aumenta en la medida en que desee volver a experimentar estas sensaciones. Llamamos reforzador negativo a todo suceso cuya reduccin o eliminacin aumenta la probabilidad de que la conducta vuelva a ocurrir, por ejemplo, los fumado-res principiantes pronto descubren que cuando fuman disminuye casi automticamente el sueo, el estrs, el enojo y casi todas las emociones llamadas negati-vas porque se experimentan con malestar. Cuando los reforzadores positivos y negativos se presentan simul-tneamente, se increnmenta la probabilidad de que la conducta de fumar se lleve a cabo.

c) Modelamiento o aprendizaje social: Basado en la teora de Albert Bandura, se utiliza para identi car a aquel tipo de aprendizaje en el que mediante la observacin de otro individuo (modelo), el observador puede incluir a su repertorio una conducta compleja (Martonell, 1996). Por ejemplo un nio observa que su padre en-ciende un cigarro cuando est enojado para tranquili-zarse, por ende el nio aprende que el cigarro se utiliza para controlar el enojo.

La terapia conductual (TC), inicia por el modo concreto de plantear el diagnstico o la conducta a trabajar, por lo que sta se basa en dos elementos principales:

1. Identi cacin de la conducta objetivo: Consis-te en de nir aquello por lo cual la persona acude a tratamiento psicolgico es observar la problemtica en trminos conductuales (accin). En el caso del taba-quismo, consiste en identi car su adiccin como una conducta desadaptativa (CD) que trae consigo conse-cuencias fsicas y sociales.

2. Identi cacin de las condiciones bajo las que sucede la conducta: Se trata de determinar, en sen-tido estricto, bajo que condiciones y circunstancias se da la CD. As como determinar los acontecimientos que anteceden a esa CD y los que la proceden. Por ejem-plo, los fumadores inician su tratamiento registrando

el lugar, en compaa de quin y el estado de nimo que tienen antes de encender el cigarro y fumarlo. La nalidad de esta tcnica, es llevar al paciente a que se observe como un ser que puede modi car su conducta a travs del aprendizaje, ya que con el solo hecho de la autoobservacin lo lleve a entender y modi car su conducta meta, y de esta forma pueda generar nuevos reforzadores positivos que le ayuden o le sirvan para incrementar su abstinencia y a su vez establecer un nuevo aprendizaje.

La modi cacin de conducta o TC, es un procedimien-to sencillo que permite al terapeuta dar a sus pacien-tes, en intervenciones breves, pautas o sugerencias que los dirigen a conductas ms adecuadas para el buen funcionamiento orgnico, as como psicosocial. Un ejemplo claro de ello es la inclusin del programa de modi cacin de conducta en la mejora de estilos de vida saludables en los programas de tabaquismo (dieta de alimentos con bra, ingesta de lquidos, ejercicio, entre otros).

Para aplicar el tratamiento adecuado es necesario considerar que la modi cacin conductual no es un principio solo, sino por el contrario se perfecciona con las teoras y tcnicas cognitivas aplicadas en la psicologa.

2. Teora cognitiva y la terapia racional- emotiva-conductualLa teora cognitiva se basa en el principio de que la conducta del individuo es el resultado de los pensa-mientos y cogniciones a travs de sus percepciones, autoa rmaciones, atribuciones, expectativas, creencias e imgenes que tiene sobre s mismo y su ambiente. En otras palabras, supone que los procesos cognoscitivos desadaptados conducen a conductas desadaptadas y que la modi cacin de estos procesos pueden conducir al cambio conductual. La teora cognitiva se plantea la suposicin de que la mayor parte de los problemas psicolgicos son el re-sultado de procesos de pensamientos errneos. Esta

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Principios psicolgicos del tratamiento cognitivo conductual para la cesacin del tabaquismo

teora parte de tres factores que pueden considerarse como bidireccionales, los cuales son:a) Cogniciones o pensamientos,b) Afectos o sentimientos, y c) Conductas

Lo que quiere decir que la forma en que actuamos y senti-mos se encuentra principalmente establecida por las creen-cias, actitudes, percepciones, esquemas cognitivos y atri-buciones propias. As que mientras los pensamientos sean errneos, las respuestas emocionales y conductuales sern equivocas, por lo que en la medida en que la persona piensa cambia, tambin, la manera en que siente y acta, cambia. Por lo anterior los primeros modelos de esta son los denominados de reestructuracin cognoscitiva, que es una estrategia destinada a modi car el modo de interpreta-cin y valoracin subjetiva, mediante el dilogo, la mo-delacin y la prctica de hbitos cognitivos nuevos. Dentro de esta se encuentran la terapia cognitiva (TC) y la terapia racional-emotiva-conductual (TREC), siendo esta ltima la utilizada primordialmente en el tratamiento para la cesacin tabaquica.

La TREC fue desarrollada por Albert Ellis y tiene como base que los problemas psicolgicos surgen de pensamientos falsos lo que l denomino creencias irracionales, estos patrones se hacen evidentes en las autoverbalizaciones que las personas se hacen de s (Kazdin, 2000). Parte de la idea que los pensamientos o creencias irracionales son los debo o tengo que o aquellas exigencias de tipo absolutista y rgido en rela-cin a la persona, otras personas y/o las condiciones de vida general. Ellis desarroll el modelo A-B-C para el anlisis y cambio cognitivo-conductual, mencionaba que las personas no se perturbaban por las cosas sino por la visin que tienen de ellas. Ellis argumentaba que ante un acontecimiento activador (A) existen una serie de creencias (Beliefs-B) las cuales conducen a una conse-cuencia (C). Por lo tanto el tratamiento racional-emo-tivo, puede llevarse acabo trabajando directamente en un cambio en los pensamientos (B) para cambiar la consecuencia en la conducta del individuo, dado que el acontecimiento no se puede cambiar. El modelo se explica en la gura 2.

Figura 2. MODELO DE LA TREC

A Estoy en sndrome de abstinencia y fum El mdico me prohibi fumar porque me hace dao Despus de comer fumo El grupo social al que me gustara entrar fuma y fum cuando me invitaron Fumo al despertar

Pensamientos Irracionales Generalizaciones Exageraciones Absolutismos

Ejemplos:nada, no siempre, nunca, todos, ninguno, tengo, tendra, debo, debera

Pensamientos Racionales Gustos Preferencias

Ejemplos:me gustara, yo preferira

Enojo Depresin Culpa Angustia Desesperacin Incredulidad Tranquilidad Aceptacin Alegra

CB

manejo adecuado de emociones

solucin de problemas

Indefensin

Pensamientos

ConsecuenciaAcontecimiento

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Es importante sealar que los pensamientos (B) en su mayora son invisibles, ya que la persona que fuma, ya ha llevado un proceso de aprendizaje, pasando del acontecimiento directo en automtico a la consecuen-cia. Esta circunstancia dentro de la teraputica TREC es fundamental valorarla, dado que el individuo por s solo no logra observar estos pensamientos errneos.

3. Educacin para la saludParte del tratamiento para la cesacin del tabaquismo es necesario conocer los aspectos ms importantes de la educacin para la salud, ya que sta se trata de una pre-misa fundamental en el desarrollo integral del paciente. La educacin para la salud fue de nida por la OMS (1979) en la Asamblea de la Salud como cualquier combi-nacin de actividades de informacin y educacin que lleve a una situacin en que la gente desee estar sana, sepa cmo alcanzar la salud, haga lo que pueda individual y colectiva-mente para mantener su salud y busque ayuda cuando lo necesite. La educacin para la salud consiste en un proceso de programas plani cados y secuenciales de ensean-za, basados en principios de aprendizaje contrastados y en la teora de los cambios conductuales. Una educacin para la salud efectiva puede reducir el nmero de enfermedades relacionadas con el gne-ro de vida, las enfermedades sociales y determinados comportamientos que conducen a una muerte prema-tura o a una discapacidad, como es en este caso el tabaquismo y los daos a la salud que causa. La educacin para la salud se construye sobre una serie de principios, sobre los cuales el desarrollo de ac-titudes, hbitos y comportamientos positivos funda-mentados en un sistema de valores. Por lo que para el tratamiento realizado en las Clnicas contra el Tabaquis-mo se debe: Ampliar los cuidados personales Brindar conocimientos sobre sus ambientes familiares, sociales y laborales Potenciar el autoestima del paciente Desarrollar las capacidades necesarias para afrontar positivamente su medio ambiente natural

Mejorar y brindar estilos de vida ms saludables (beber agua, ejercicio, ingesta de frutas y verduras, aumento en el consumo de bra y vitaminas, etctera) Prevenir y/o controlar enfermedades causadas por el tabaquismo

4. Terapia cognitivo-conductualDurante varios aos, ambos principios (modi cacin conductual y teora cognitiva) trataron de brindar apo-yo a los individuos cada uno por separado; sin embar-go fue hasta despus que la terapia de la conducta se transforma en la terapia cognitivo-conductual, la cual toma como principios principales de la modi cacin conductual y de la teora cognitiva y es por excelencia la ms utilizada en el tratamiento de las adicciones. La TCC y sus tcnicas asumen que el cambio con-ductual puede lograrse alterando los procesos cognos-citivos; los cuales actan como punto focal del tra-tamiento e incluyen percepciones, autoa rmaciones, atribuciones, expectativas, creencias e imgenes. Se propone que los procesos cognoscitivos de-sadaptados conducen a conductas desadaptadas y que la modi cacin de estos procesos, con la gua del te-rapeuta, pueden conducir al cambio conductual en el paciente. La teora cognitivo-conductual brinda la plata-forma para la comprensin del tratamiento para los abusos de sustancia. Toma a las atribuciones, la valo-racin, las expectativas de autoe cacia y las expecta-tivas de efectos relacionados con la sustancia, como la serie de cogniciones que favorecen el proceso de la adiccin. La terapia cognitivo-conductual tiene las siguientes premisas:a) Utiliza los principios del aprendizaje y una diversi- dad de habilidades de afrontamiento, algunas de las cuales son cognitivas para eliminar la conducta adictiva (en este caso fumar)b) Se relaciona con modi car lo que el fumador piensa y hacec) Se centra en cogniciones, creencias y algunas expectativas

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Principios psicolgicos del tratamiento cognitivo conductual para la cesacin del tabaquismo

d) Ayuda a los pacientes a identi car las situaciones, sentimientos, conductas y cogniciones en las que se presenta la conducta

La terapia cognitivo-conductual brinda una aproxima-cin ms comprensiva del tratamiento para el abuso de sustancias. Retomando una serie de cogniciones tales como: Atribuciones: las cuales son explicaciones que una persona da de la ocurrencia de un evento, por los cuales se implementan en dimensiones atributivas: a) interna-externa, b) estable-inestable y, c) global-especi ca Valoracin cognitiva: es aquella realizada por el individuo antes las situaciones y de su habilidad para enfrentarlas Habilidades de afrontamiento: son las estrategias que el individuo aplica o piensa en una situacin

de crisis o ante un riesgo renovado del consumo de tabaco Expectativas de autoe cacia: se trata de las creen-cias que una persona tiene sobre su capacidad para realizar exitosamente una respuesta o tarea Expectativas relacionadas con el uso de la sustancia: Se re ere a la serie de expectativas cognitivas acerca de los efectos anticipados del tabaco sobre los senti-mientos y la conducta

Para la aplicacin de la teora cognitivo-conductual se llevan acabo una serie de tcnicas, las cuales aplican los principios psicolgicos (cognitivos y conductuales) para proporcionar un cambio saludable en el individuo ya sin el tabaco. Dentro de estas podemos encontrar la inocula-cin conductual, autorregistro-automonitoreo, relajacin, visualizacin dirigida, rol playing, entre otras.

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Parte 3. Tcnicas de intervencin en tabaquismo

Acontinuacin se presentan las tcnicas cog-nitivo-conductuales, descritas de manera clara y precisa con la nalidad de que el lector a y precisa con la nalidad de que el lector a ylas conozca y lleve a su medio de trabajo y as adaptar aquellas que considere convenientes para la poblacin a la que interviene

1. Entrenamiento en inoculacin conductual Es conocido que una de las principales causas por las que los individuos inician en el consumo de ta-baco es por el efecto de creer que con este manejan sus estados emocionales que lo llevan a la autonoma social, esta se acciona a travs de una serie de enla-ces de pensamiento (cognitivos) y de actuacin (con-ductas), en los cuales los estados emocionales, como mediadores, juegan el rol ms importante para que el individuo se perciba autoe caz ante las exigencias familiares, de gnero, socioculturales, acadmicas y laborales.

Justi cacinEl fumador utiliza dosis en mayor o menor medida de nicotina como herramienta errnea para afrontar su medio y lograr la accin, y sin este estmulo bioqumi-co-cognitivo se interpreta a s mismo como ine caz. Esta situacin resulta ambigua pero muy cotidiana.

Con base en esto, en la Clnica contra el Tabaquismo se ha adaptado el procedimiento de inoculacin al estrs, desarrollado por el Dr. Donald Meichenbaum, a lo que cono-ceremos como entrenamiento en inoculacin conductual. Partimos de la base ms simple de aprendizaje, en donde a todo estmulo le sigue una respuesta (E-R), dando por hecho que el fumador, a travs de una serie de repeticiones a lo largo de su historia, maneja un alto entrenamiento en esta habilidad errnea (fumar) que nalmente le funciona de una u otra manera en su vida cotidiana. La inoculacin conductual pretende crear el mismo crculo de aprendizaje en los medios naturales que la persona ha manipulado con el cigarrillo. La tarea consiste en comprobar que se reaprende con el solo hecho de llevar la accin y el fumador al percibir el xito lo incorporara a su pensamiento como e cacia y dar a rmaciones cognitivo-afectivas que lo llevarn a repetirlo.

ObjetivoProporcionar a los pacientes con tabaquismo el entre-namiento conductual para la cesacin de tabaquismo con el n de mantenerlo en sus ambientes naturales.

Material Sillas Saln amplio

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MtodoLa inoculacin conductual es una tcnica directiva pro-positiva, adaptable y autoa rmativa que se sustenta en la terapia cognitivo conductual. Esta constituida por los siguientes pasos:

1.- Panorama conductual. Durante las primeras sesiones de forma clara se vigilaran los siguientes requerimientos:

a) El rapport es el primer contacto que tienen el terapeu-ta con paciente y se establece cuando esta relacin es cer-cana, basada en el reconocimiento y la con anza mutua

b) La empata hace referencia a la libertad de expre-sin que da el terapeuta al paciente para expresar sus emociones, sintindose comprendido. En otras pala-bras, es mirar desde el punto de vista del fumador el signi cado de fumar

c) El terapeuta a travs de las dos premisas anteriores promueve en el paciente una dinmica activa (proacti-va) en las que se formula metas claras y nicas con es-trategias dentro de la terapia y trabajos en su ambiente natural as como la realizacin de sus estudios clnicos en bene cio de su salud, quitando diagnsticos psico-lgicos (etiquetas) con el n de mejorar la autopercep-cin descali cadora, que genera ansiedad y angustia del paciente ante su problema de fumar

d) Historia de fumador: el terapeuta revisa los princi-pios bsicos del aprendizaje con el paciente, a travs de su historia, y reconoce que todo lo que acta, pien-sa y siente se logra a travs de una serie de ensayos conductuales y que en medida de que esto se lleve a cabo, las acciones se automatizan. Escribe su histo-ria de inicio del consumo de tabaco, vinculando los escenarios y situaciones en los que lo lleva acabo, as como los estados emocionales que permiten el inicio y mantenimiento del fumar. As comprueba que los an-tecedentes de su adiccin al tabaco son consecuencia de un aprendizaje y que a pesar de ser una conducta errnea (desadaptativa) le ha funcionado hasta ahora.

e) Inoculacin conductual: se ejercita al paciente, a travs de una serie de tareas (autorregistro-automoni-toreo), a observar su conducta inadecuada en su medio y conocer el por qu y para qu lo utiliza, as como cules son sus enlaces emocionales y situacionales que lo llevan a consumir tabaco. Al mismo tiempo se en-trena al paciente con tcnicas de juego de roles (rol playing), relajacin con respiraciones profundas y con visualizacin dirigida en los escenarios donde fuma y logra visualizarse en su ambiente sin fumar percibin-dose como exitoso (autoe caz). Se hace hincapi que se llega a esto por medio del lenguaje autoafirmativo de la accin, con frases sencillas positivas; por ejemplo: quiero, puedo, me siento muy bien, lo estoy logrando, respiro mejor ya puedo subir escaleras, mi circulacin mejor, etctera.

f) Modi cacin de conducta: Aqu se instruye al pa-ciente para regresar a estados saludables, mediante la promocin de actividades basadas en la alimentacin sana y la actividad fsica para el mejoramiento de la salud, as como la reduccin de las complicaciones oca-sionadas por el fumar, previniendo o retardando la apa-ricin de una enfermedad crnica. Por ejemplo, tomar agua diariamente, caminar 20 minutos, comer frutas o complementos ricos en vitamina C, incrementar la can-tidad de bra en la alimentacin mediante el consumo de verduras, etctera.

2.- Con rmacin conductual. A partir de la tercera sesin se recomienda llevar al paciente a realizar la ac-cin, recomendndole abstenerse de fumar en su me-dio y comprobar que lo puede lograr mediante metas sencillas en lugares cotidianos para ste. Por medio de esta puede ser por:

a. Suspensin abrupta: se establece fecha de nitiva por el terapeuta para entrar en abstinencia.

b. Reduccin gradual de nicotina (Tcnica RGINA). Es muy importante sealar que si la intervencin

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Tcnicas de intervencin en tabaquismo

es grupal, la forma de suspender el tabaco es igual para todos, sino esto causa confusin entre los participantes. Las estrategias de afrontamiento son de suma importancia desarrollarlas en el paciente con ayuda de autorregistros-automonitoreos de tratamiento en donde se les permita encontrar soluciones inmedia-tas ante los eventos desencadenadores de la conduc-ta de fumar.

c. Sustitutos con nicotina o medicamentos (Bupro-pin, Vareniclina)

d. Relajacin con visualizacin dirigida (escenarios)

e. Ensayo con juego de roles (rol playing)

A diferencia de los tratamientos en otras adiccio-nes en este tipo de intervencin se le solicita al paciente que permanezca en los escenarios donde habitualmente fuma ya que es ah en donde se es-tablece el aprendizaje de tipo conductual, cognitivo y afectivo.

3.- Mantenimiento de la inoculacin conductual.el paciente, a travs de una serie acciones de repeticin autoa rmativa, logra su abstinencia en los escenarios en los cuales fumaba y conforme las practica extingue su necesidad de fumar.

a) Se revisa las teoras del aprendizaje (condiciona-miento operante, aprendizaje social, etc.) vinculadas con los aciertos conseguidos durante los ensayos con-ductuales que lo llevan al aprendizaje de nuevos estilos de vida sin fumar. Este paso se basa en la premisa. Si se acciona se vincula Resaltando la importancia del lenguaje interno pro-positivo programado al cambio, para la percepcin de autoe cacia del paciente en abstinencia.

b) Se manejan estrategias para la prevencin de reca-das craving.

c) Se destaca la importancia de continuar con el tra-tamiento mdico y terapias de reemplazo (adherencia teraputica).

d) Se realiza el seguimiento de metas por medio de llamadas telefnicas, citas de postratamiento psicol-gico mensuales, trimestrales, festejos por aniversarios de abstinencia, etctera.

A continuacin se describen las tcnicas utilizadas en el abordaje teraputico antes mencionado

2. Autorregistro-automonitoreoJusti cacinEl autorregistro-automonitoreo es una de las herra-mientas bsicas para cambiar o manejar adecuadamen-te una conducta, debido a que el usuario en el mo-mento de la auto-observacin lleva implcita la toma de conciencia de lo que est sucediendo in vivo con su conducta de fumar (emocin-situacin). El paciente monitorea y registra su conducta, en este caso el fumar, en sus escenarios reales, lo que pro-porciona datos para evaluar la conducta problema (CP), antecedentes, situacionales, consecuencias y afecto que la acompaa. La forma ms habitual de autorregis-tro es a travs de anotaciones y estas pueden ser muy simples como slo registrar el numero de veces que sucede CP y ms elaborada con el monitoreo, en don-de se hace todo un anlisis funcional de CP en el mo-mento que ocurre, registrando el nmero de cigarros que fuma. El registro inicial evala las dimensiones del fumar incluye cantidad de cigarros (frecuencia), hora de consumo, lugar, estado de nimo e intensidad de la inhalacin (golpe). Se pueden registrar los antecedentes de la conduc-ta, siendo a menudo un camino para descubrir asocia-ciones y creencia errneas. Ya que los pacientes dejan de actuar en automtico, ante los factores o estmulos situacionales que estn asociados con las respuestas problema. Los bene cios que proporciona la utilizacin de los autorregistros son:

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Rompe con la conducta automtica Crea un cambio conductual en el momento de iniciar el registro Genera autorre exin (estmulos internos-externos) Mantiene alerta al fumador sobre su conducta Facilita el proceso de disonancia cognitiva que lleva a la bsqueda de alternativas de cambio

El anotar las condiciones antecedentes ayuda a plani- car una intervencin. Por ejemplo, el anotar las si-tuaciones ms comunes en las que una persona fuma cigarros puede proporcionar informacin para desarro-llar un programa de visualizacin dirigida que inocule la conducta de fumar en cada una de los escenarios o bien crear respuestas alternativas para situaciones especialmente difciles o respuestas anmicas encubier-tas, no disponibles para los observadores externos. El autorregistro no slo es til para la evaluacin inicial y la generacin alternativas de cambio en las creencias errneas, sino tambin para la evaluacin del progreso. La evaluacin permanente de la conducta durante el proceso teraputico proporciona al paciente y al terapeuta una indicacin sobre la necesidad de re-visar las estrategias de intervencin cuando el progreso no se desarrolla como se esperaba. As, los autorregistros varan segn la fase de trata-miento y puedan cambiar o aumentar variables, segn las necesidades del paciente; se trata de una tcnica, clara, sencilla y econmica para modi car la conducta. Los autorregistros utilizados para la cesacin del taba-co se dividen en: Inicial Tratamiento y mantenimiento

Los autorregistros se recomiendan a diferencia de otros autores que se utilice, en toda la intervencin teraputica, el paciente se retroalimenta de la forma que va progresando con CP de forma concreta desde el inicio de su tratamiento y su cambio. Adems, juegan un papel clave cuando el objetivo del tratamiento no se ha logrado la abstinencia total o en los programas de reduccin gradual (RGINA) de consumo de cigarrillos.

Una variacin interesante y de gran utilidad clnica es el autorregistro de deseo (Garca, 1994). Mediante este instrumento, el sujeto que ya se encuentra abs-tinente, registra las situaciones de riesgo (internas y externas), el grado de deseo y la estrategia que utiliza para autocontrol, cuando experimenta el deseo o la urgencia de consumir. En el registro de mantenimiento se desarrolla una variacin interesante y de gran utilidad clnica es el autorregistro de deseo (Garca, 1994). Mediante este instrumento, el sujeto que ya se encuentra abstinente, registra las situaciones de riesgo (internas y externas), el grado de deseo y la estrategia que utiliza para con-trolarlo, cuando experimenta el deseo o la urgencia de consumir. El hecho de autorregistrarse tiene efecto sobre la conducta que se est registrando. Normalmente las conductas deseadas aumentan y las conductas no de-seadas disminuyen, cuando son registradas. El auto-rregistro del nmero de cigarros que se han fumado ayuda a la gente a reducir el nmero de cigarros que consume, provoca un cambio conductual inmediato. Los efectos reactivos del autorregistro tienen lu-gar porque hacen que las consecuencias y los motivos para el cambio se destaquen. La conducta deseable se recompensa por la oportunidad de registrarla y presen-tar ms tarde al terapeuta esta evidencia de xito o progreso (autoe cacia). Es as como la conducta no de-seada se vuelve ms difcil cuando tiene que registrarse y el registro es un recordatorio de las razones para no llevar a cabo la conducta. Para que el autorresgistro sea til y e caz, debe hacerse tan prximo en el tiempo del acontecimiento como sea posible. Se necesita que los instrumentos del autorregistro sean porttiles y pasen desapercibidos. La tarea del autorregistro es sencilla y comprensible para el usuario con su propio lenguaje, con el n de maximi-zar la probabilidad de una buena adherencia. En el autorregistro-automonitoreo el problema que suele crear confusin es en el procedimiento y el se-guimiento de las instrucciones llevando al paciente a no ejecutarlo y crear una resistencia inducida indepen-

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diente de las propias. La no-adhesin en el cumplimien-to de los mismos suele signi car un mal pronstico, ya que indica una baja motivacin del paciente. Uno de los riesgos para el propsito de la evaluacin es la reac-tividad que produce en los pacientes (especialmente acentuada por tratarse de una conducta que el sujeto no quiere eliminar). De hecho, el autorregistro es con-siderado un componente activo del tratamiento. Por otra parte, que se lleven a cabo este tipo de tcnicas auxiliares en la modi cacin de conducta per-mite la elaboracin de gr cas de consumo que re-fuerzan la abstinencia del sujeto, al proporcionar una retroalimentacin visual de los progresos individuales. En de nitiva, el uso de autorregistros reporta va-rias ventajas: por una parte, es de gran utilidad para identi car situaciones de riesgo, ofrece informacin continua al paciente sobre el consumo de tabaco des-de el pretratamiento, a travs de todas las fases de la intervencin y por ltimo, proporciona retroalimenta-cin al terapeuta sobre la efectividad del tratamiento.

ObjetivoQue el paciente observe y registre sistemticamente su propia conducta como colaborador y agente de cambio con el n de encontrar las circunstancias en las que ocurre la CP y descubra conexiones estmulo-respuesta que de otra manera no se haran presentes en su rea-lidad inmediata.

Materiales Autorregistros impresos en media hoja carta Plumas

MtodoEl registro de lnea base se utiliza para reconocer cules son las circunstancias en las que el paciente fuma y as identi -car aquellos cigarros que no son utilizados por su descarga nicotinica, se le pide que registre el lugar, en compaa y el estado de nimo en el que fuma, as mismo si lo inhala profundamente o no (dar el golpe). El autorregistro est numerado del cigarro 1 hasta el 20 (ver gura 3).

Figura 3. AUTORREGISTRO DE LNEA BASE

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El registro de automonitoreo ( gura 4) se utiliza una vez que el paciente se encuentra en abstinencia para medir el nivel de deseo de fumar que presenta y qu

situaciones precipitan este deseo, as como las estrate-gias que utiliza para no recaer. Este se aplica y analiza de forma individual.

Figura 4. AUTOMONITOREO

Registro gr co analfabetaEl registro gr co analfabeta se utiliza con pacientes que como su nombre lo indica no saben leer ni escribir; se adecua con base en el registro inicial o lnea base, slo que explicado gr camente.

Registro de pensamiento diarioEn este tipo de registro el paciente podr descargar su estado emocional como forma de relato expidiendo estructuras ms pensamiento. En este se le pide al pa-ciente que al terminarlo lo lea y si es necesario cambie su escrito o si considera que falt algo lo agregue. Al nal puede cali car su registro con la emocin o sensa-cin corporal del momento. Este autorregistro es reco-mendado en caso de ansiedad moderada o confusin ante un problema o solucin inusual.

3. RelajacinJusti cacinLa relajacin es a ojar el tono muscular a travs de distintos modos que existen para conseguirlo. Tambin tiene otras nalidades el soltarse, ya que se provocan en el sujeto inducido a relajarse un mundo de sensacio-nes y evocaciones, una inmersin introspectiva segn Kammerer y Durand de Bousingen. La relajacin es esencialmente exible y es aplicable a la cura grupal o individual y puede llegar ms o menos lejos tratando de tomar en cuenta las necesidades del aqu y ahora de cada sesin. Aunque los factores de tensin persistan, se puede uno encontrar mejor me-diante ste procedimiento sencillo.

La relajacin es una tcnica que se utiliza, ampliamente, en la Clnica contra el Tabaquismo debido a que la mayora de

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los pacientes que acuden a tratamiento para la cesacin del tabaco, han utilizado el tabaco como una herramienta para aliviar la tensin, la cual, es aumentada ante la idea de dejar el tabaco y por el sndrome de abstinencia de nicotina

ObjetivoProporcionar a los pacientes una herramienta que permite manejar la ansiedad (tratada anteriormente con el cigarro) con la nalidad de enfrentarse a las situaciones estresantes y que la puedan llevar a cabo en su propia casa y en el mo-mento que deseen con el n de evitar futuras recadas. Existen diversos mtodos de relajacin que pueden ser utilizados con los pacientes que estn en abstinen-cia. Entre los principales mtodos que se utilizan en la Clnica contra el Tabaquismo del Hospital General de Mxico, se encuentran:

3.1 La respiracinLa respiracin es esencial para la vida. Un control ade-cuado de nuestra respiracin es una de las estrategias ms sencillas para hacer frente a las situaciones de es-trs y manejar los aumentos en la activacin siolgica provocados por stas. Los hbitos correctos de respiracin son muy im-portantes porque aportan al organismo el su ciente oxgeno para nuestro cerebro. El ritmo actual de vida favorece la respiracin incompleta que no utiliza la to-tal capacidad de los pulmones. Por lo tanto, hbitos correctos de respiracin son esenciales para una buena salud fsica y mental. El objetivo de las tcnicas de respiracin es facilitar el control voluntario de la respiracin y automatizarlo para que pueda ser mantenido en situaciones de estrs. Los ejercicios de respiracin han demostrado ser tiles en la reduccin de la ansiedad, de la depresin, irritabilidad, tensin muscular y fatiga. A continuacin se explican una serie de ejercicios sobre la respiracin:

Respiracin profundaMaterial Un saln amplio y con poco ruido Sillas con respaldo

MtodoEl terapeuta le ensear a los pacientes a inspirar abul-tando el abdomen, como lo hacen los bebes, al espirar lo debe hacer hundiendo el abdomen hasta dejarlo plano. Repitiendo este ejercicio varias veces. Si a los pacientes se les di culta, el terapeuta puede ayudarlos pidiendo que coloquen su mano sobre el abdomen y opriman un poco. Para realizar estos ejercicios puede hacerse sentado o tendido, en la situacin que le resulte ms cmoda para percibir el movimiento de la respiracin.

Relajacin mediante el suspiroMaterial Un saln amplio y con poco ruido Sillas con respaldo

MtodoAl realizar este ejercicio, el terapeuta debe empezar con una explicacin de que tan sorprenderte es sus-pirar o bostezar varias veces al da, y es muy comn que lo hagamos. El bostezo es generalmente un signo de que se toma el su ciente oxgeno, y es mediante el suspiro y el bostezo que el organismo intenta remediar esta situacin de hipoxia. El suspiro se acompaa, nor-malmente, de la sensacin de que algo anda mal, as como de ansiedad; sin embargo, libera algo de tensin y puede ser practicado como medio de relajacin. Posteriormente, el terapeuta debe dar las siguien-tes instrucciones: Sintese cmodamente Suspire profundamente emitiendo a medida que el aire va saliendo de sus pulmones un sonido profun- do alivio No piense en inspirar, solamente deje salir el aire de forma natural Repita este proceso 8 o 12veces, siempre que sienta que lo necesita, y experimente la sensacin de que se esta relajando

3.2 Relajacin progresivaEste mtodo pretende un aprendizaje de la relajacin progresiva de todas las partes del cuerpo.

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Material Un saln amplio y con poco ruido Sillas con respaldo

MtodoEl terapeuta debe pedir al paciente que a oje cualquier tipo de ropa que lo apriete y que se a oje los zapa-tos. Se le debe explicar al paciente que a lo largo de los ejercicios relajar progresivamente cada parte de su cuerpo, empezando por los pies y acabando por los msculos de la cara. Para todas las partes del cuerpo se aplican las mis-mas instrucciones, que son las siguientes: Cierre los ojos y ponga en tensin una parte de su cuerpo (por ejemplo los pies). Mantenga esta tensin hasta contar cinco. Mientras cuenta, procure aumen-tar la tensin: uno (fuerte), dos (un poco ms fuerte), tres (todava ms fuerte), etc., hasta el mximo que pueda Inspire profundamente y al hacerlo libere la ten-sin que haba adquirido. Reptase: reljate, reljate, reljate Concntrese sucesivamente en cada parte de su cuerpo. En cada fase, tense y relaje los msculos segn las instrucciones:Pies: doble los pies hacia abajo ligeramente y tnselos vigorosamente,mantngase as unos segundos. ReljelosTobillos: dirija las puntas de los pies hacia su cuerpo y tense los msculos de las pantorrillas manteniendo la tensin. ReljeseGlteos: empuje fuertemente las nalgas contra la silla, sof, cama o suelo. ReljeseAbdomen: tense el abdomen como si esperara encajar un puetazo en el estmago. ReljesePecho: tense los hombros apretando las palmas de las manos una contra otra. ReljeseHombros: tense los hombros encogindolos tan altos como pueda. ReljeseNuca y cabeza: presione con la nuca y la cabeza con-tra la parte posterior de los hombros. Reljese Observe en todo momento el contraste entre la tensin y la relajacin

Ahora, con los ojos todava cerrados, experimente la energa que su cuerpo le est proporcionando: un senti-miento de potencia y calor, tal vez incluso un leve hor-migueo. Finalmente, vuelva a cada parte de su cuerpo, dgale sencillamente que se relaje cinco veces. No tense los msculos. Intente conseguir una relajacin ms profunda. A medida que repite la palabra reljate, deje que su men-te se vace por s misma de pensamientos.

4. Visualizacin dirigidaJusti cacinLa visualizacin se trata de una herramienta muy til para conseguir un mayor control de la mente, las emo-ciones, el cuerpo, y para efectuar cambios deseados en la conducta. Da la oportunidad al paciente de puede persuadirse a s misma a travs de su imaginacin, vindose como capaz de realizar cualquier cosa fsicamente posible de realizar. Por lo tanto, la tcnica de la visualizacin consiste en un proceso de pensamiento que invoca el uso de los sentidos. Si bien el trmino espaol visualizacin pare-ce referirse slo a lo visual, el vocablo ingls imagery, menos restrictivo, est ms cerca de lo que realmente es el proceso, ya que implica el uso de la imagen men-tal que abarca todos los sentidos: visin, audicin, ol-fato, gusto, y sensaciones kinestsicas de movimiento, posicin y tacto (Norris & Porter, 1991).

ObjetivoBrindar a los pacientes la prctica imaginariamente de enfrentamiento a sus ambientes naturales donde con-suma habitualmente el tabaco, con la nalidad de pro-porcionar seguridad y sensacin de autoe cacia ante situaciones que pueden considerarse como riesgosas.

Material Sillas Un saln amplio

MtodoConsiste en el uso de la imaginacin del paciente para desarrollar imgenes sensoriales que disminuyan la in-

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tensidad de la ansiedad y el craving ante la presencia del tabaco en los ambientes naturales del individuo. A esta tcnica se le denomina visualizacin teraputica dirigida, y consiste en pedir al paciente que imagine de forma consciente los lugares acostumbrados por l con la presencia del tabaco. La visualizacin dirigida inicia con un proceso de re-lajacin sencilla, en el que se destensan los principales msculos gruesos del cuerpo de los pacientes, inician-do con las piernas, seguido por el pecho pasando por los brazos terminando en el cuello y cabeza. Posteriormente se le dan al paciente la siguien-te instruccin Respira profundamente y ahora vas a imaginar el lugar donde habitualmente fumas, observa en compaa de quin ests y qu es lo que estn haciendo Ahora observarte a ti sin fumar y que realiza lo que quiere y gusta sin el tabaco, eres seguro de ti. T puedes hacerlo, mira cuales son las cosas que te gustan y que ahora puedes hacer sin tabaco imagina como es que haces para estar ah y no alejarte de tus lugares favoritos, disfrutando de cada una de las cosas qudate ah y obsrvate fuerte y seguro, decidido y e caz Poco a poco y a tu tiempo vas a regresar al aqu y al ahora trayendo contigo esa seguridad y con anza en ti, dndote cuenta de que eres una persona capaz de realizar lo que tu quieres. Esta tcnica suele aplicarse en aproximadamente 15 minutos desarrollando y haciendo hincapi en la auto-e cacia del propio sujeto.

5. Tcnica de autodilogos e cacesJusti cacin Se ha comprobado que el paciente cuando se encuen-tra en estado de preparacin-accin sus dilogos inter-nos juegan un papel muy importante, ya que estos se encuentran gobernados por la disonancia cognoscitiva entre que quiere o que debe. Las tcnicas que han dado resultados en la reso-lucin (debe-quiere) del pensamiento e inhibe con-ductualmente son las a rmaciones de afrontamien-to, ya que estas se basan en el lenguaje interno del consumidor (que se dicen a si mismo) La tcnica de autodilogos e caces es directiva y ayuda a superar

dicha disonancia. Estos sern de forma auto-a rmativa positivas que promuevan el cambio a mantenerse en abstinencia. Ellis menciona que existen cuatro formas de autoa rmaciones de afrontamiento: Empricas y realistas Filos cas y anti-exigentes De nimo De pensamiento positivo u observaciones de afrontamiento (Pollyannaish)

ObjetivoQue el paciente logre identi car su dialogo inter-no y sea capaz de refutar las ideas irracionales y cambiarlas por ideas racionales que lo mantengan en abstinencia.

Material Sillas Un saln cmodo

MtodoDentro de la terapia de cesacin al tabaco se practica con el fumador el cmo y para qu su autodilogo in-terno, y se le explica que es una de las principales he-rramientas para mantenerse en abstinencia, dado que los pensamientos nos llevan a donde deseamos. En la clnica slo se utilizan autodilogos e caces de pensamiento positivo, como pueden ser:- Soy una persona de xito, pues estoy sin fumar- Es grandioso, puedo estar sin fumar- Quiero dejar de fumar y lo estoy logrando- Logro lo que me propongo, por eso continuar sin fumar- Tom la decisin de abandonar el tabaco y lo estoy haciendo- Soy libre, ya deje de fumar

Se le pide al paciente que las interiorice y las repita para s mismo cuando se encuentra en los lugares en los que habitualmente fumaba. Las a rmaciones son de forma positiva realzando los valores e importancia que tiene sobre si mismo.

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6. Tcnica de rol playing o juego de rolesJusti cacin Esta tcnica es de origen psicoeducativo y fue aplicada en sus orgenes en aulas para facilitar la comprensin en un grupo y posteriormente fue utilizada en el mbi-to laboral (Pasut, 1997). Est diseada de tal modo que permita despersona-lizar una situacin para analizarla, permitiendo as tra-bajar la empata y la comprensin con los dems; con la prctica continua se logra reconocer sentimientos, actitudes, valores y qu caracteriza en algunos casos, la conducta representada. Por otro lado hace posible aceptar a los dems, resolviendo con ictos y asumien-do con responsabilidad la toma de decisiones.

El rol playing es adoptado por la terapia cogniti-rol playing es adoptado por la terapia cogniti-rol playingvo conductual, precisamente por estas caractersticas Greenberg, Rice, y Elliot, (1996) y en especi co en la te-raputica de las adicciones debido a que logra contactar al individuo con sus emociones y facilita que el individuo se responsabilice sobre su toma de decisiones.

ObjetivoQue el paciente detecte distorsiones, errores y con-fusiones en la comprensin de la informacin, analice comportamientos en situaciones crticas contacte con sus emociones y se responsabilice sobre su toma de decisiones.

Material Saln amplio Sillas

Mtodo El juego de roles consta de cuatro fases Pasut, Marta (1997):1) Motivacin. Es guiada por el terapeuta que pro-mueve un clima de con anza con el grupo y presen-ta con ictos relacionados con su consumo de taba-co para que se tomen en cuenta, como un tema de suma importancia.2) Preparacin para la dramatizacin. El terapeu-ta da a conocer los datos necesarios para la represen-

tacin, indicando cul es el con icto, qu personajes intervienen y qu situacin se va ha dramatizar.3) Dramatizacin. Los pacientes asumen el rol pro-tagnico y se esfuerzan por preparar el argumento pertinente por representar de un modo muy similar las situaciones que viven en su abandono del tabaco, tratando de encontrar un dilogo que evidencie el con- icto que presenta a sus compaeros de grupo.4) Debate. Se analiza y valora los diferentes momen-tos de la situacin planteada y se hacen las preguntas sobre el problema dramatizando, generando al nal es-trategias de afrontamiento.

El papel del terapeuta en el juego de roles: es de mo-derador, guiando el debate hacia la consecucin de nuevas soluciones y alternativas para solucionar el con- icto planteado, se debe explorar la problemtica al mximo para poder establecer conclusiones y medir las consecuencias de las decisiones tomadas.

7. Entrenamiento en solucin de problemasJusti cacinLos problemas o situaciones problemticas son norma-les en nuestra vida cotidiana y ocurren a diario. Un problema es una situacin real o imaginaria a la que tenemos que dar una solucin, pero de la cual no dis-ponemos en ste momento. Al no encontrar solucin a un problema surge, o se incrementa, el estrs y otros estados emocionales negativos. Y, si se acta, sin tener una solucin adecuada, la respuesta que se da no se de-sea, de forma poco e caz, o simplemente no se acta al no encontrar solucin. El entrenamiento en solucin de problemas a sim-ple vista no tendra mucho que ver en el tratamiento de los pacientes con tabaquismo, sin embargo, es una tcnica que debe ser utilizada, ya que, lo que reportan los mismo

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