PENDAHULUAN

Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam

jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari

hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi klinis

didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti

bilirubin, asam empedu, dan kolesterol di dalam darah dan jaringan tubuh. Secara

patologi-anatomi kolestasis merupakan suatu kondisi dimana terdapatnya timbunan

trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier.1

Salah satu fungsi utama dari hati adalah memproduksi dan mensekresi

empedu. Kolestasis terjadi bila terjadi hambatan aliran empedu dan bahan-bahan yang

harus diekskresi hati. Tiga penyebab utama kolestasis adalah sindroma hepatitis

neonatal, obstruksi mekanik dan sindroma paucity saluran empedu intrahepatal.

Diagnosis dini kolestasis sangat penting karena terapi dan prognosa dari masing-

masing penyebab sangat berbeda. Pada atresia bilier, bila pembedahan dilakukan

pada usia lebih dari 8 minggu mempunyai prognosa buruk. Salah satu tujuan

diagnostik yang paling penting pada kasus kolestasis adalah menetapkan apakah

gangguan aliran empedu intrahepatik atau ekstrahepatik.1,2

Kolestasis pada bayi terjadi pada ± 1:25000 kelahiran hidup. Insiden hepatitis

neonatal 1:5000 kelahiran hidup, atresia bilier 1:10000-1:13000, defisiensi α-1

1

antitripsin 1:20000. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki

adalah 2:1, sedang pada hepatitis neonatal, rasionya terbalik.1,2,3

Tatalaksana kolestasis bertujun untuk memperbaiki aliran empedu, nutrisi,

terapi komplikasi yang sudah terjadi, dan memberi dukungan psikologis serta edukasi

pada pihak keluarga.2,3

Berikut akan dilaporkan sebuah kasus mengenai kolestasis pada bayi yang

dirawat di bagian Ilmu kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah UNDATA Palu.

2

KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. A.A

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 15 September 2013

Usia : 2 bulan 8 hari

Tanggal masuk : 23 November 2013

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kuning seluruh badan

Riwayat Penyakit Sekarang : Bayi perempuan masuk rumah sakit dengan

keluhan kuning di seluruh badan. Kuning dialami sejak usia 1 bulan. Pasien

tidak mengeluhkan panas, tidak ada kejang, tidak ada mual muntah, bayi kuat

minum, buang air besar lancar dengan feses warna oranye, buang air kecil

dengan warna urin seperti teh. Bayi ini merupakan rujukan dari PKM Tomini

dengan diagnose suspek hepatitis.

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Sejak lahir tidak mengalami kuning, kuning

dialami sejak 1 bulan yang lalu

3

Riwayat penyakit keluarga : Ibu pasien pernah mengalami penyakit kuning

tetapi belum memeriksakan diri ke dokter dan kakak pertama pasien

menderita hepatitis

Riwayat Persalinan : Bayi lahir cukup bulan, lahir spontan letak

belakang kepala. Bayi lahir ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 3000

gram.

Kemampuan Bayi : Bayi sudah bisa mengangkat kepala,

memiringkan badan, dan tersenyum

Anamnesis makanan : Bayi minum asi hanya sampai usia 1 bulan dan

selanjutnya diberikan susu formula

Riwayat Imunisasi : Pasien baru mendapatkan imunisasi hepatitis

B0

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Kompos Mentis

Berat Badan : 5,2 Kilogram

Panjang Badan : 62 cm

Status Gizi : Gizi Baik

Tanda Vital

- Denyut nadi: 142 Kali/menit

4

- Suhu : 36,7o C

- Respirasi : 50 kali/menit

Kulit : Sianosis (-), ikterus (+), eritema (-), turgor kembali cepat,

Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (+),

Rhinorrhea (+), otorrhea (-), Lidah kotor (-), bibir kering (-),

tonsil T1/T1 hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax

Paru-paru

- Inspeksi : Simetris bilateral, retraksi (-), massa (-), cicatrix (-)

- Palpasi : Vokal fremitus (+) kesan normal, massa (-), nyeri tekan (-)

- Perkusi : Sonor (+) diseluruh lapang paru

- Auskultasi : Bunyi bronchovesikular (+), Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung

- Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra

- Perkusi : Kardiomegali (-)

- Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-), gallop (-)

5

Abdomen

- Inspeksi : Bentuk cembung massa (-), Distensi (-), cicatrix (-)

- Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

- Perkusi : Hipertimpani

- Palpasi : Organomegali (+) (hepar teraba 1 jari dibawah arcus

costae), Spleenomegali (-)

Genital : Tidak ditemukan kelainan

Anggota gerak : Ekstremitas atas dan bawah akral hangat, edema (-),

ikterus (+)

Punggung : Skoliosis (-), Lordosis (-), Kyphosis (-)

Otot-otot : Atrofi (-), Tonus otot baik

Refleks : Patologis (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah rutin :

Eritrosit 3,05 1012/L (3,60-6,50 1012/L)

Hemoglobin 9,3 g/dl (11,5-16,5 g/dl)

Leukosit 13,6 109/L (3,5-10,0 109/L)

Trombosit 483 109/L (150-450 109/L)

Hematokrit 26,4% (35,0-55,0%)

6

HBSAg (-)

HCV (-)

Radiologi (-)

EKG (-)

5. RESUME

Bayi perempuan usia 2 bulan 8 hari masuk Rumah Sakit dengan keluhan

kuning di seluruh badan. Kuning dialami sejak usia 1 bulan. Buang air besar

lancar dengan feses warna oranye, buang air kecil dengan warna urin seperti teh.

Bayi ini merupakan rujukan dari PKM Tomini dengan diagnose suspek hepatitis.

Berat Badan : 5,2 Kilogram

Panjang Badan : 62 cm

Status Gizi : Gizi Baik

Tanda Vital

- Denyut nadi : 142 Kali/menit

- Suhu : 36,7o C

- Respirasi : 50 kali/menit

Kulit Ikterus (+), sclera ikterik (+/+), Abdomen bentuk cembung,

hipertimpani Organomegali (+) (hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae)

6. DIAGNOSIS : Suspek cholestasis

7. TERAPI : IVFD dekstrosa 5% 8 tpm (Mikrodrips)

8. ANJURAN : Pemeriksaan SGPT/SGOT

7

Pemeriksaan bilirubin

USG Abdomen

8

FOLLOW UP

Tanggal : 24 November 2013

Subjek (S) : Panas (-), kejang (-), batuk (-), beringus (+), muntah (-),

BAB berwarna oranye, air kencing seperti teh.

Objek (O) :

Tanda Vital

o Denyut Nadi : 102 kali/menit

o Respirasi : 36 kali/menit

o Suhu : 36,30C

Kulit Ikterus (+), sclera ikterik (+/+), Abdomen bentuk cembung, hipertimpani

Organomegali (+) (hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae)

Assesment (A) : Suspek Cholestasis

Plan (P) : IVFD dextrose 5% 8 tpm

Pemeriksaan HAV

Pemeriksaan SGPT/SGOT

Pemeriksaan bilirubin

USG Abdomen

9

Tanggal : 25 November 2013

Subjek (S) : Panas (-), kejang (-), batuk (-), beringus (+), muntah (-),

BAB berwarna oranye, air kencing seperti teh.

Objek (O) :

Tanda Vital

o Denyut Nadi : 120 kali/menit

o Respirasi : 36 kali/menit

o Suhu : 36,90C

Kulit Ikterus (+), sclera ikterik (+/+), Abdomen bentuk cembung,

hipertimpani Organomegali (+) (hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae)

Assesment (A) : Suspek Cholestasis

Plan (P) : IVFD dextrose 5% 8 tpm

Pemeriksaan SGPT/SGOT

Pemeriksaan bilirubin

USG Abdomen

Tanggal : 26 November 2013

Subjek (S) : Panas (-), kejang (-), batuk (-), beringus (+), muntah (-),

BAB berwarna oranye, air kencing seperti teh.

Objek (O) :

a. Tanda Vital

10

Denyut Nadi : 152 kali/menit

Respirasi : 40 kali/menit

Suhu : 35,70C

Kulit Ikterus (+), sclera ikterik (+/+), Abdomen bentuk cembung, hipertimpani

Organomegali (+) (hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae)

Hasil USG Abdomen: adanya hepatomegali ringan dengan stasis bilier intrahepatal

Assesment (A) : Cholestasis Intrahepatik

Plan (P) : IVFD dextrose 5% 8 tpm

Terapi Antivirus

Fenobarbital 3-10 mg/KgBB/hari dalam 2 dosis

Terapi Nutrisi

11

DISKUSI KASUS

Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi:

1. Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik.

Secara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan

kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya

pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu

intrahepatic. Penyebab utama yang pernah dilaporkan adalah proses imunologis,

infeksi virus terutama CMV10 dan Reo virus tipe 3, asam empedu yang toksik,

iskemia dan kelainan genetik. Biasanya penderita terkesan sehat saat lahir dengan

berat badan lahir, aktifitas dan minum normal. Ikterus baru terlihat setelah

berumur lebih dari 1 minggu. 10-20% penderita disertai kelainan kongenital yang

lain seperti asplenia, malrotasi dan gangguan kardiovaskuler. Deteksi dini dari

kemungkinan adanya atresia bilier sangat penting sebab efikasi pembedahan

hepatik-portoenterostomi akan menurun apabila dilakukan setelah umur 2 bulan.

Pada pemeriksaan ultrasound terlihat kandung empedu kecil dan atretik

disebabkan adanya proses obliterasi, tidak jelas adanya pelebaran saluran empedu

intrahepatik. Gambaran ini tidak spesifik, kandung empedu yang normal mungkin

dijumpai pada penderita obstruksi saluran empedu ekstrahepatal sehingga tidak

menyingkirkan kemungkinan adanya atresi bilier. Gambaran histopatologis

ditemukan adanya portal tract yang edematous dengan proliferasi saluran

12

empedu, kerusakan saluran dan adanya trombus empedu di dalam duktuli.

Pemeriksaan kolangiogram intraoperatif dilakukan dengan visualisasi langsung

untuk mengetahui patensi saluran bilier sebelum dilakukan operasi.3,4

2. Kolestasis intrahepatik

a. Saluran Empedu

Digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu: (a) Paucity saluran empedu, dan

(b) Disgenesis saluran empedu. Oleh karena secara embriologis saluran

empedu intrahepatik (hepatoblas) berbeda asalnya dari saluran empedu

ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu dapat mengenai hanya

saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja. Beberapa kelainan

intrahepatik seperti ekstasia bilier dan hepatik fibrosis kongenital, tidak

mengenai saluran ekstrahepatik. Kelainan yang disebabkan oleh infeksi virus

CMV, sklerosing kolangitis, Caroli’s disease mengenai kedua bagian saluran

intra dan ekstra-hepatik. Karena primer tidak menyerang sel hati maka secara

umum tidak disertai dengan gangguan fungsi hepatoseluler. Serum

transaminase, albumin, faal koagulasi masih dalam batas normal. Serum alkali

fosfatase dan GGT akan meningkat. Apabila proses berlanjut terus dan

mengenai saluran empedu yang besar dapat timbul ikterus, hepatomegali,

hepatosplenomegali, dan tanda-tanda hipertensi portal. Paucity saluran

empedu intrahepatik lebih sering ditemukan pada saat neonatal dibanding

disgenesis, dibagi menjadi sindromik dan nonsindromik. Dinamakan paucity

apabila didapatkan < 0,5 saluran empedu per portal tract. Contoh dari

13

sindromik adalah sindrom Alagille, suatu kelainan autosomal dominan

disebabkan haploinsufisiensi pada gene JAGGED 1. Sindroma ini ditemukan

pada tahun 1975 merupakan penyakit multiorgan pada mata (posterior

embryotoxin), tulang belakang (butterfly vertebrae), kardiovaskuler (stenosis

katup pulmonal), dan muka yang spesifik (triangular facial yaitu frontal yang

dominan, mata yang dalam, dan dagu yang sempit). Nonsindromik adalah

paucity saluran empedu tanpa disertai gejala organ lain. Kelainan saluran

empedu intrahepatik lainnya adalah sklerosing kolangitis neonatal, sindroma

hiper IgM, sindroma imunodefisiensi yang menyebabkan kerusakan pada

saluran empedu.4,5,6

b. Kelainan hepatosit

Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan

pembentukan dan aliran empedu. Hepatosit neonatus mempunyai cadangan

asam empedu yang sedikit, fungsi transport masih prematur, dan kemampuan

sintesa asam empedu yang rendah sehingga mudah terjadi kolestasis. Infeksi

merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan parasit. Pada sepsis

misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin

yang dihasilkan pada sepsis. Hepatitis neonatal adalah suatu deskripsi dari

variasi yang luas dari neonatal hepatopati, suatu inflamasi nonspesifik yang

disebabkan oleh kelainan genetik, endokrin, metabolik, dan infeksi intra-

uterin. Mempunyai gambaran histologis yang serupa yaitu adanya

pembentukan multinucleated giant cell dengan gangguan lobuler dan serbukan

14

sel radang, disertai timbunan trombus empedu pada hepatosit dan kanalikuli.

Diagnosa hepatitis neonatal sebaiknya tidak dipakai sebagai diagnosa akhir,

hanya dipakai apabila penyebab virus, bakteri, parasit, gangguan metabolik

tidak dapat ditemukan.4,5,6

Tabel 1. Kolestasis pada neonatus

A. Saluran empedu ekstrahepatik Biliary atresia Choledochal cyst dan choledochocele Biliary hypoplasia Choledocholithiasis Bile duct perforation Neonatal sclerosing cholangitis

B. Saluran empedu intrahepatik Syndromic paucity (sindrom Alagille, mutasi pada

JAGGED1) Nonsyndromic paucity

- Hypothyroidism- Bile duct dysgenesis

Congenital hepatic fibrosis- Ductal plate malformation- Polycystic kidney disease- Caroli’s disease- Hepatic cyst

Cystic fibrosis Langerhans’ cell histiocytiosis Hyper-IgM syndrome

C. Hepatocytes Sepsis-associated cholestasis Neonatal hepatitis

- Viral infections- Hepatitis B- Cytomegalovirus (juga menginfeksi cholangiocytes)- Herpes viruses (simplex and HHV-6 and 8)- Adenovirus- Enterovirus- Parovirus B19

Toxoplasmosis

15

Syphilis Progressive familial intrahepatic cholestasis syndromes

- PFIC-1: mutation in FIC1, ? aminophospholipid transporter

- PFIC-1: mutation in BESP, the canalicular bile salt export pump

- PFIC-1: mutation in MDR3, canalicular phospholipid flippase

Bile acid synthetic defects Urea cycle defects

- Ormithine transcarbamylase deficiency- Carbomoyl phosphate synthetase deficiency

Tyrosinemia Fatty acid oxidation disorders Mithocondrial enzymopathies Peroxisomal disorders (zellweger syndrome) Carbohydrate disorders

- Galactosemia- Hereditary fructose intolerance- Glycogen storage disease

Lipid storage disorders- Niemann-Pick cell disease- Gaucher’s disease- Wolman’s disease

α1-Antitrypsin deficiency Neonatal hemochromatosis Total parenteral nutrition-associated cholestasis

(Dikutip dari Karpen SJ. Update on the etiologies and management of neonatal cholestasis. Clin Perinatol. 2002;29:159-80)

1. PATOFISIOLOGI

Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan

merupakan kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu

mengandung asam empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi,

elektrolit, protein, dan bilirubin terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu

merupakan bagian terbesar dari empedu sedang bilirubin terkonyugasi merupakan

16

bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari

asam empedu. Hepatosit adalah sel epitelial dimana permukaan basolateralnya

berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler)

berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai

filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme

dan detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam

empedu. Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin

tidak terkonyugasi (bilirubin indirek). Bilirubin tidak terkonyugasi yang larut

dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral,

dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi

bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh

transporter mrp2. Mrp2 merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap

aliran bebas asam empedu. Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit

kedalam empedu oleh transporter lain, yaitu pompa aktif asam empedu. Pada

keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonyugasi

juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi. Proses yang

terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia

menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier menyebabkan penurunan

aliran empedu dan hiperbilirubinemia terkonyugasi.5,6,7

Perubahan fungsi hati. Pada kolestasis yang berkepanjangan terjadi

kerusakan fungsional dan struktural :

17

Proses transpor hati Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi inversi

pada fungsi polaritas dari hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin

terkonyugasi, asam empedu, dan lemak kedalam empedu melalui plasma

membran permukaan sinusoid terganggu.7,8

Transformasi dan konyugasi dari obat dan zat toksik Pada kolestasis

berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan menyebabkan

gangguan sitokrom P-450. Fungsi oksidasi, glukoronidasi, sulfasi dan

konyugasi akan terganggu.7,8

Sintesis protein Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan

meningkat sedang produksi serum protein albumin-globulin akan menurun.7,8

Metabolisme asam empedu dan kolesterol. Kadar asam empedu intraseluler

meningkat beberapa kali, sintesis asam empedu dan kolesterol akan terhambat

karena asam empedu yang tinggi menghambat HMG-CoA reduktase dan 7

alfa-hydroxylase menyebabkan penurunan asam empedu primer sehingga

menurunkan rasio trihidroksi/dihidroksi bile acid sehingga aktifitas

hidropopik dan detergenik akan meningkat. Kadar kolesterol darah tinggi

tetapi produksi di hati menurun karena degradasi dan eliminasi di usus

menurun.7,8

Gangguan pada metabolisme logam. Terjadi penumpukan logam terutama Cu

karena ekskresi bilier yang menurun. Bila kadar ceruloplasmin normal maka

tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh Cu karena Cu mengalami polimerisasi

sehingga tidak toksik.7,8

18

Metabolisme cysteinyl leukotrienes. Cysteinyl leukotrienes suatu zat

bersifat proinflamatori dan vasoaktif dimetabolisir dan dieliminasi di hati,

pada kolestasis terjadi kegagalan proses sehingga kadarnya akan

meningkat menyebabkan edema, vasokonstriksi, dan progresifitas kolestasis.

Oleh karena diekskresi diurin maka dapat menyebabkan vaksokonstriksi pada

ginjal.7,8

Mekanisme kerusakan hati sekunder

Asam empedu, terutama litokolat merupakan zat yang menyebabkan

kerusakan hati melalui aktifitas detergen dari sifatnya yang hidrofobik. Zat

ini akan melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari sistim membran

sehingga intregritas membran akan terganggu. Maka fungsi yang

berhubungan dengan membran seperti Na+, K+-ATPase, Mg2+-ATPase,

enzim-enzim lain dan fungsi transport membran dapat terganggu, sehingga

lalu lintas air dan bahan-bahan lain melalui membran juga terganggu.

Sistem transport kalsium dalam hepatosit juga terganggu. Zat-zat lain

yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin, Cu, dan

cysteinyl leukotrienes namun peran utama dalam kerusakan hati pada

kolestasis adalah asam empedu.7,8

Proses imunologis Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang

mengalami display secara abnormal pada permukaan hepatosit, sedang

HLA I dan II diekspresi pada saluran empedu sehingga menyebabkan

19

respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit. Selanjutnya akan

terjadi sirosis bilier.7,8

2. MANIFESTASI KLINIS

Tanpa memandang etiologinya, gejala klinis utama pada kolestasis bayi

adalah ikterus, tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan

muncul manifestasi klinis lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu

dan bilirubin. Dibawah ini bagan yang menunjukkan konsekuensi akibat

terjadinya kolestasis.8,9

20

3. DIAGNOSIS

Tujuan utama evaluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara

kolestasis intrahepatic dengan ekstrahepatik sedini mungkin. Diagnosis dini

obstruksi bilier ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi.

Kolestasis intrahepatik seperti sepsis, galaktosemia atau endrokinopati dapat

diatasi dengan medikamentosa.8,9

a. Anamnesis

- Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang

persisten harus dicurigai adanya penyakit hati dan saluran bilier.

- Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur

atau berat badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi

pada anak perempuan dengan berat badan lahir normal, dan memberi

gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal.

- Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang

demam atau disertai tanda-tanda infeksi.

- Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar

merupakan suatu kelainan genetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi

α1-antitripsin).

b. Pemeriksaan fisik

Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila

kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan

21

pertama. Warna kehijauan bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin

menjadi biliverdin. Jaringan sklera mengandung banyak elastin yang

mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera

lebih sensitif.8,9

Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm

dibawah arkus kota pada garis midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang

keras, tepi yang tajam dan permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis

atau sirosis. Hati yang teraba pada epigastrium mencerminkan sirosis atau

lobus Riedel (pemanjangan lobus kanan yang normal). Nyeri tekan pada

palpasi hati diperkirakan adanya distensi kapsul Glisson karena edema. Bila

limpa membesar, satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi portal,

penyakit storage, atau keganasan harus dicurigai. Hepatomegali yang besar

tanpa pembesaran organ lain dengan gangguan fungsi hati yang minimal

mungkin suatu fibrosis hepar kongenital. Perlu diperiksa adanya penyakit

ginjal polikistik. Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena

portal dan fungsi hati yang memburuk. Pada neonatus dengan infeksi

kongenital, didapatkan bersamaan dengan mikrosefali, korioretinitis, purpura,

berat badan rendah, dan gangguan organ lain.8,9

22

c. Pemeriksaan Penunjang

Darah Panel hati (alanine transferase, aspartate transaminase, alkaline

phosphatase, GGT, Bu, Bc) Darah tepi Faal hemostasis α1-Antitrypsin dan phenotype Kadar asam amino Kadar asan empedu Kultur bakteri RPR Endokrin (indek tiroid) Amonia Glukosa Indeks zat besi Hepatitis B surface antigen IgM Total Kultur virus

Urine Zat-zat reduksi Asam organik Succinylacetone Metabolit asam empedu Kultur bakteri Kultur virus (CMV)

Pencitraan Ultrasound (patensi saluran empedu, tumor, kista, dan parenkim hati)Biopsi hati

Evaluasi histologi Mikroskop Elektron Enzim dan analisa DNA Kultur

23

Kolestasis yang di alami oleh pasien pada kasus ini adalah kolestasis

Ekstrahepatik di mana dari hasil anamnesis ibu pasien memilki riwayat penyakit

kuning, feses berwarna oranye dan dari hasil USG abdomen di dapatkan bahwa

adanya hepatomegali ringan dengan stasis biliaris dengan ekstrahepatal. Berdasarkan

teori kolestasis terbagi atas dua yaitu intrahepatic bila penyumbatan terjadi antara sel

hati dan duktus koledokus dan ekstrahepatik bila sumbatan terjadi di dalam duktus

koledokus.8,9

24

9. PENATALAKSANAAN

Tujuan tatalaksana kolestasis Ekstrahepatik adalah:

a. Memperbaiki aliran empedu dengan cara

- Mengobati etiologi kolestasis dengan medikamentosa pada kolestasis

hepatoselular yang dapat diobati berdasarkan penyebabnya, seperti yang

tertera pada tabel di bawah ini:

25

Penyebab Tatalaksana SpesifikInfeksi

ToksoplasmaSitomegalovirusHerpeks SimpleksSifiisSepsis/infeksi bakteri lainTuberculosis

SpiramisinGancyclovir, bila beratAcyclovirPenicillinAntibiotic yang sesuaiOAT (4 jenis tanpa ethambutol)

ToksikNutrisi parenteral total Asupan oral, metronidazole, ursodeoksikolat.

- Menstimulasi aliran empedu dengan

Fenobarbital

Bermanfaat sebagai antipruritus dan dapat mengurangi kuning. Mekanisme

kerjanya yaitu meningkatkan aliran empedu dengan cara menginduksi enzim

UDP-glukoronil transferase, sitkrom P-450 dan Na+ K+ ATP-ase. Tetapi pada bayi

jarang dipakai karena efek sedasinya dan mengganggu metabolisme beberapa

obat diantaranya vitamin D, sehingga dapat mengeksarsebasi rickettsia. Dosis 3-

10 mg/kgBB/haridi bagi dalam dua dosis.9,10

Asam ursodeoksikolat

Asam empedu tersier yang mempuyai sifat lebih hidrofilik serta tidak

hepatotoksik bila dibandingkan dengan asam empedu primer serta sekunder

sehinngga merupakan competitive binding terhadap asam empedu toksik. Selain

itu asam ursodeoksikolat ini merupakan suplemen empedu entuk absorpsi lemak.

Khasiat lainnya adalah sebagai hepatoprotektor karena antara lain dapat

26

menstabilkan dan melindungi membran sel hati serta sebagai bile flow inducer

karena meningkatkan regulasi sintesis dan aktivitas transporter pada membran sel

hati. Dosis 10-20 mg/kgBB/hari. Efek samping: diare hepatotoksik.9,10

b. Nutrisi

Kekurangan energy protein (KEP) sering terjadi sebagai akibat dari kolestasis

(terjadi pada lebih dari 60% pasien). Steatorrhea sering terjadi pada bayi dengan

kolestasis. Penurunan ekskresi asam empedu menyebabkan gangguan pada

lipolysis intraluminal, solubilisasi dan absorbsi trigliserid rantai panjang. Maka

pada bayi dengan kolestasis diperlukan kalori yang lebih tinggi dibanding bayi

normal untuk mengejar pertumbuhan. Karena itu untuk menjaga tumbuh kembang

bayi seoptimal mungkin dengan terapi nutrisi digunakan formula spesial dengan

jumlah kalori 120%-150% dari kebutuhan normal serta vitamin, mineral dan trace

elemen.9,10

- Formula MCT (medium chain triglyceride) karena relatif lebih larut dalam

air sehingga tidak memerlukan garam empedu untuk absorpsi dan

menghindarkan makanan yang banyak mengandung cuprum (tembaga).

- Kebutuhan kalori pada umumnya dapat mencapai 125% kebutuhan bayi

normal sesuai dengan berat badan ideal. Kebutuhan rotein: 2-3

gr/kgBB/hari.

- Vitamin yang larut dalam lemak

27

A : 5000-25000 U/hari

D3 : Calcitriol: 0,05-0,2 ug/kgBB/hari

E : 2,5 -5 mg/2-7x/minggu

K : K1 2,5-5 mg/2-7x/minggu

- Mineral dan trace elemen: Ca, P, Mn,Zn, Selenium, Fe.

c. Terapi komplikasi yang sudah terjadi

Misalnya hyperlipidemia/xantelasma dengan kolestipol dan pada gagal hati serta

pruritus yang tidak teratai adalah transplantasi hati.

d. Dukungan psikologis dan edukasi keluarga terutama untuk penderita dengan

kelainan hati yang progresif yang memerlukan transplantasi hati.

10. PROGNOSIS

Tergantung penyakit dasar, prognosis umumnya baik yaitu 60% sembuh pada

kasus sindrom hepatitis neonatal yang sporadik, sementara pada kasus yang

bersifat familial, prognosisnya buruk (60% meninggal). Prognosis hepatitis

neonatal idiopatik biasanya baik dengan mortalitas sebesar 13%-25%. Prediktor

untuk prognosis yang buruk adalah: kuing hebat yang berlangsung lebih dari 6

bulann, tinja dempul, riwayat penyakit dalam keluarga, hepatomegali persisten

dan terdapatnya inflamasi hebat pada hasil biopsy hati.9,10

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Roberts EA. The jaundiced baby. In: Deirdre A Kelly. Disease of the liver and

biliary system 2nd Ed. Blackwell Publishing 2004, 35-73.

2. A-Kader HH, Balisteri WF. Neonatal cholestasis. In: Behrman, Kliegman, Jenson.

Nelson Textbook of Pediatrics 17th Ed. Saunders, 2004;1314-19.

3. Mieli-Vergani G, Howard ER, Portmann B, et al. Late referral for biliary atresia-

missed opportunities for effective surgery. Lancet i. 2009:421-423.

4. Karpen SJ. Update on the etiologies and management of neonatal cholestasis. Clin

Perinatol. 2002;29:159-80.

5. Suchy FJ. Approach to the infant with cholestasis. In: Suchy FJ Liver disease in

children. St Louise: Mosby-Yearbook. 2008:399-55.

6. Yoon PW, Bresee JS, Olney RS, et al. Epidemiology of biliary atresia: A

population-based study. Pediatrics. 2007;99:376.

7. Dick MC, Mowat AP. Hepatitis syndrome in infancy-an epidemiologic survey

with 10 year follow up. Arch Dis Child. 1985;60:512-16.

8. Arief S. The profile of cholestasis in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr.

2004;39:suppl 1 S188.

9. Haber BA. Biliary atresia. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:891-911.

29

10. Hart MH, Kaufmann SS, Vanderhoof JA et al. Neonatal hepatitis and extrahepatic

biliary atresia associated with cytomegalovirus infection in twins. Am J Dis

Children. 1991;145:302-305.

30