Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani – Katedra za kirurgijoKlinični center Ljubljana – Travmatološka klinika

Klinični oddelek za kirurške infekcijeAvtorica: Katarina Bratož

Mentorica: doc. dr. Dragica Smrke, dr. med.

CELJENJE RAN V VLAŽNEM OKOLJUMoist wound healing

Seminarska naloga pri predmetu kirurgija

IZVLEČEK

Za učinkovito pomoč pri procesih celjenja rane je najprej potrebna klinična ocena rane. Pomembni kriteriji so velikost, lega, barva dna rane, robovi in koža v okolici ter količina, barva in vonj izcedka iz rane. Zdravnik mora poznati procese, ki se odvijajo pri celjenju rane in se držati osnovnih principov oskrbe rane. Nujno je poiskati vzrok nastanka rane in upoštevati lokalne in sistemske, zunanje in notranje dejavnike dejavnike, ki te procese zavirajo oziroma pospešujejo. To so predvsem poškodbe, stalen pritisk, infekcija rane ter bolezni ožilja in presnovne bolezni.

Naslednji korak je načrt zdravljenja, izbira primerne obloge, ki bo omogočila celjenje v vlažnem okolju in preprečevati novo nastajanje ran. V zadnjih treh desetletjih prejšnjega stoletja se je oskrba ran bistveno spremenila. Znanje o celjenju ran je zelo napredovalo. Raziskave so pokazale, da je treba spremeniti koncept oskrbe rane. Klasično “suho oskrbo suhe rane” je zamenjal koncept vlažne oskrbe. Prednosti novega načina, ki zagotavlja vlažno okolja in telesne temperature, so očitne. Takšno okolje omogočajo sodobne obloge.

ABSTRACT

In order to treat a wound, first of all assessment shoult be made. Important parameters are the size of the wound, its anatomical location, the colour of the wound bed, the appareance of the margins and the skin around the wound, the amount and smell of the exudates. The clinician must understand the process of wound repair and adhere to the basic principles of wound management. It is essential to define the aetiology of the wound and adverse factors in wound healing; local and systemic, extrinsic and intrinsic. These are trauma, constant pressure, infection of the wound, vascular and metabolic diseases. The next step is to make a treatment plan, select an appropriate moist wound dressing and plan the maintenance of the healed wound. In the last three decades there has been a revolution in wound management. Since 1960s the science of wound repair and renegeration has advanced enormously. Research has prompted the change from the outdated “dry dressing technique” to the moist wound concept of healing. There are enormous advances of moist environment with constant temperature that are possible with the modern materials for wound care. In this seminar the comparison between the classical and modern way of wound care is made.

PROCESI CELJENJA

Celjenje rane lahko razdelimo v tri sklope procesov (faze), ki se odvijajo v določenem časovnem zaporedju in se navezujejo ena na drugo.

faza čiščenja,

faza proliferacije

faza epitelizacije in zorenja brazgotine. Bistvenega pomena je, da lahko celične aktivnosti posameznih faz potekajo nemoteno, v fiziološkem okolju rane, kjer je dobra mikrocirkulacija, in da se lahko ti procesi nemoteno zaključijo.

Primarni cilj je čista rana, zato je za procesi strjevanja krvi takoj na vrsti faza čiščenja. To pomeni vnetje v rani, katerega cilje je znebiti se mrtvega tkiva, preprečiti oz. premagati okužbo in ustvariti pogoje za nadaljnjo fazo, ko poteka proliferacija.

Klinično se vnetje kaže kot rdečina, oteklina, lokalno višja temperatura in bolečina. To je posledica dogajanja na celični ravni. Po kontrakciji arteriol v sklopu hemostaze pride do njihove ponovne dilatacije (zaradi delovanja histamina). Poveča se prekrvljenost, pospeši se lokalna presnova. Zaradi večje prepustnosti kapilar in venul pride do prestopa plazme v intersticij. Cirkulacija se upočasni, nastane lokalna acidoza, ki pospeši katabolne procese, pride do t.i. avtolitične razgradnje nekrotičnega tkiva in uničevanja bakterij s pomočjo vnetnih celic in encimov, ki jih proizvajajo. Izcedek iz rane je torej najbolj obilen ravno v tej fazi. Poleg kemičnega delovanja in fagocitoze izcedek tudi mehansko odplavlja mrtvi material, tujke in bakterije, razredčijo se toksični razpadni produkti. Bolečina je posledica razkritja živčnih končičev in delovanja algogenih mediatorjev vnetja ( prostaglandini, bradikinin).

Najpomembnejše celice te faze so fagociti, in sicer nevtrofilni ganulociti in makrofagi, ki iz krvi kot moniciti pridejo v tkivo. Fagociti uničujejo mrtvino, skupaj z eksudatom omejijo in odstanijo tujke, uničujejo bakterije. Makrofag izloča vnetna mediatorja IL-1 in TNF-. Za uničenje bakterij so potrebni kisikovi prosti radikali, zato je pomembna zadostna koncentracija kisika v lokalnem tkivu. Fagociti z mrtvino in eksudatom vred predstavljajo gnoj.

Hkrati poteka že priprava na naslednjo fazo, ko poteka proliferacija in nastajajo nove kapilare. vezivno tkivo, na koncu pa še epitelij (epidermis). Makrofag poleg mediatorjev vnetja izloča tudi rastne faktorje FGF, EGF, PDGF in TGF- in -. Nastali defekt se začne polniti z novim tkivom – granulacijsko tkivo. Fibroblasti, ki izvirajo iz okoliškega tkiva, začnejo po principu kemotakse potovati v rano. Hranijo se z aminokislinami, ki nastajajo pri razkrajanju krvnih strdkov s pomočjo makrofagov. Začnejo proizvajati kolagen in osnovno snov, za ogrodje mreže iz kolagena pa uporabijo fibrinsko mrežico, ki je nastala ob koagulaciji krvi.

Pod vplivom mediatorjev vnetja in rastnih faktorjev endotelijske celice kapilar v okolici rane razgradijo svojo bazalno membrano in migrirajo k rani, v krvni strdek. Z delitvijo celic nastane tvorba v obliki cevi. Posamezni brsti žil rastejo eden proti drugemu, se povezujejo v kapilarne zanke, priključujejo na večje žile. Z naraščajočo vgradnjo kolagena se fibrinska mrežica počasi razgrajuje, zaprte žile pa se rekanalizirajo Nove kapilare so manj odporne na mehanske obremenitve, zato moramo področje rane zaščititi pred travmo.

S tem se lahko začne tretja faza celjenja, tj. epitelizacija in dozoretje vezivnega tkiva. Pogoj za epitelizacijo je vlažna in gladka površina, ki je prisotna v primeru granulacijskega tkiva. Če tega ni, epitelizacija ne bo potekala. Epitelizacija pomeni zaključek celjenja rane, potem rane ni več. Pri tem procesu so pomemben dejavnik haloni, inhibitorji, ki jih izločajo keratinociti in preprečujejo proliferacijo teh celic, ko je epidermis cel. Čim pride do prekinitve te plasti, se zmanjša koncentracija halonov in celice epidermisa se začnejo aktivno deliti ter z aktivnimi, ameboidnimi gibi premikati ena proti drugi. Reparativno nadomeščanje celic se

torej odvija s širjenjem celic v linearni smeri, k nasproti ležečemu robu rane, preko granulirane površine.

Kasneje, v času dozorevanja brazgotine, nekatere kapilare izginejo in kolagena vlakna se organizirajo tako, da nudijo največjo trdnost v smeri največje sile. Tkivo na mestu rane se skrči, v granulacijskem tkivu je vedno manj vode in žil, nastane brazgotinsko tkivo, ki se skrči in vleče skupaj kožno tkivo z robov rane. Kontrakcijo povzročijo predvsem fibroblasti granulacijskega tkiva – ti se spremenijo v fibrocite in miofibroblaste. Miofibroblasti vsebujejo aktin in miozin, podobno kot celice gladkega mišičja.

KLINIČNA OCENA RANE

Želja bolnika in zdravnika je, da se rana čim prej zaceli, brez zapletov in da so posledice čim manjše. Zato je potrebna zunanja pomoč naravnim procesom celjenja. Najprej je treba rano oceniti in v primeru indikacij izvesti razne preiskave. Upoštevati je treba bolnikovo splošno zdravstveno stanje, saj nekateri dejavniki zavirajo celjenje ran.

Oceniti je treba, kateri so vzroki in povod za nastanek rane. Pogledati je treba, ali je prišlo do večje izgube tkiva ali ne; ali je rana čista ali ne in kako globoka je. To je pomembno vedeti, ker se moramo odločiti, ali rano zašiti (omogočiti celjenje per primam intentionem) ali ne (rana se bo celila per secundam intentionem).

Etiologija in tipi ran

Poznamo akutne in kronične rane. Akutne rane Travmatske rane

Lacerokontuzne raneOpekline, omrzline

Kirurške rane (rez v očiščenem operacijskem polju)

Težave pri oskrbi pa povzročajo predvsem kronične rane . Kronična rana je rana, ki se celi ceč kot 8 tednov, per secundam intentionem.

Nastanejo lahko iz akutne rane zaradi napačne oskrbe ali zaradi neprepoznane kritične kolonizacije ali celo infekcije rane.

Najpogosteje pa nastanejo v organizmu, v katerem so prisotni ekstrinzični in intrinzični, lokalni in sistemski dejavniki, ki zavirajo celjenje. Pacienti s kroničnimi ranami pogosto obolevajo za boleznimi ožilja in presnove, imajo oslabljeno imunostjo zaradi bolezni ali načina zdravljenja (zdravila, obsevanje), imajo malignom malignomi ali drugimo sistemsko boleznijo, ki zaviralno vpliva na katerega od procesov celjenja. Preležanine so težava nepokretnih pacientov in poškodovancev, paraplegikov in tetraplegikov.

Pogosta etiologija kroničnih ran:

o travmatske raneo kirurške raneo preležanine; zaradi pritiska o arterijske razjede o venske razjede o nevropatske razjede o neoplastične raneo rane v sklopu vaskulitisov

Pri oceni rane si pomagamo z raznimi kriteriji kot so anatomska lega in velikost rane (širina, dolžina in globina), izgled dna rane (barvna lestvica), ocena eksudata (količina, izgled, vonj), izgled robov (uvihani, podminirani, prisotne hiperkeratoze), izgled kože v okolici (rdeča, macerirana).

barvna lestvica za oceno dna ranebarva črna rumena rdeča rožnatapomen nekroza oz.

gangrenafibrinske obloge, eksudat granulacijsko

tkivoepitelizirano področje, rane ni več

izgled dna ranegranulacija fibrin nekroza izcedek

A. 100% - - popolnoma kontroliran1

B. 50 – 100% + - delno kontroliran2

C. < 50% + - nekontroliran3

D. brez + +

1brez izcedka ali minimalen, rana ne potrebuje absorptivne obloge, preveza na 1

teden

2Zmeren, preveza na 2-3 dni.

3 močan izcedek, preveze vsak dan ali bolj pogostoDno rane tako lahko označimo z B2, če granulacije pokrivajo približno polovico rane ali več, izcedek pa je tolikšen, da so potrebne preveze na 2 do 3 dni.

Izcedek

gnojni bolj kisel, višja koncentracija kalija, fosfata, nižja koncentracija proteinov, bakterijepodoben plazmi bolj bazičen, nižja koncentracija kalija, fosfata, višja koncentracija proteinov

V praksi je pogosto, da so različni predeli rane v različnih fazah celjenja. V tem primeru je treba oceniti rano glede na področje, ki je najslabše, tj. najbolj na začetku celjenja (nekroze, fibrin).

Pri oceni rane je tudi važno, ne spregledati znakov, ki bi lahko govorili za vpliv bakterij na celjenje.

ZAVIRALNI DEJAVNIKI PRI CELJENJU RAN

Poznamo lokalne in sistemske zaviralne dejavnike. Predvsem je pomembno njihovo ovrednotenje in morebitna odprava v primeru kroničnih ran, nastalih v sklopu slabšega splošnega stanja organizma.

A. LOKALNI DEJAVNIKI

Lokalni dejavniki so: anatomska lega in velikost rane lokalna prekrvljenost tkiva (stalen pritisk povzroči preležanine) prisostnost večje količine bakterij v rani (kritična kolonizacija, cca. 105 cfu/g).

Vpliv bakterij - odnos bakterije : gostitelj

InfekcijaInfekcija = = število bakterijštevilo bakterij x virulenc x virulenc aa odpornost gostitelja odpornost gostitelja

Vpliv bakterij na celjenje rane

začasno stanje v primeru površinske opekline

običajen začetek pri vsaki odprti rani

proces celjenja poteka normalno hitro

zavrto celjenje slabšanje/večanje rane

slabšanje rane, celulitis, sistemski znaki infekcije

sterilnost kontaminacija kolonizacija kritična kolonizacija

lokalna infekcija

sistemska infekcija

Normalen razvoj pri ranah s sekundarno intencijo

Nenormalen razvoj pri ranah s primarno intencijo

Nenormalen potek pri vseh ranah

naraščajoče breme bakterij; čedalje večja resnost

Kritična kolonizacija predstavlja mejo; do nje so obrambni dejavniki močnejši, od nje naprej pa prevladujejo bakterije. Večja verjetnost, da se bo ravnovesje podrlo in bo celjenje zavrto oz. bo nastopila infekcija, je v primeru prisotnosti nekrotičnega tkiva, hematomov, tujkov in v primeru mešane infekcije. Dejavniki kot dobro splošno zdravstveno stanje oz. bolezen, ki je pod kontrolo, ter dobro delovanje imunskega sistema, pa pospešujejo celjenje rane in preprečujejo razrast bakterij.

Kako lahko posumimo na kritično kolonizacijo? perzistirajoča rana, ki se ne izboljša kljub ustrezni oskrbi poslabšanje bolečine ali sprememba v karakterju bolečine debele rumene, ki jih ne moremo odstraniti s standardnimi tehnikami obloga po hitri odstranitvi spet hitro nastane stalen smrad

Kako se kaže infekcija?

povrhnja infekcija: rdečina kože v okolici, povečanje lokalnih bezgavk, zavrto celjenje, razmehčane granulacije, obilnejši izloček, druge barve, smrdeč, nove nekroze globoka infekcija: občutljivost, bolečine, eritem >2 cm, napredovanje do kosti

B. SISTEMSKI DEJAVNIKI

Tudi sistemski dejavniki lahko zavirajo celjenje akutne rane in so vzrok za kronično rano.

Najpogostejše bolezni in stanja so:

splošno stanje kot starost, nepravilna prehranjenost (tudi debelost), pomanjkanje vitaminov, mineralov, rudnin (Zn) razvade (kajenje, alkoholizem) venska insuficienca, bolezen arterij (ateroskleroza, vaskulitis) presnovna boleznen (diabetes mellitus z mikroangiopatijo in periferno nevropatijo) tumor, ki razkraja tkivo zdravila, ki zavirajo vnetje, imunski odgovor, proliferacijo celic (kortikosteroidi, imunosupresivi, citostatiki) obsevanje.

Ishemija lokalnega tkiva v sklopu sistemske bolezni

Pogosto je vzrok za nastanek mrtvin huda ishemija tkiva zaradi prizadetosti perifernega ožilja. Najpogosteje so prizadete spodnje okončine v sklopu je generalizirane ateroskleroze, ki se pri sladkornih bolnikih še hitreje pojavi.

Pri ishemiji spodnje okončine bolnik ima težave zaradi bolečin, bodisi pri hoji (intermitentna klavdikacija) bodisi v mirovanju (kritična ishemija). Objektiven hemodinamski parameter je indeks gleženj – stopalo (gre za kvocient sistoličnega tlaka na brahialni arteriji in na arteriji tibialis post. ali celo na arteriji dorsalis pedis. Normalen indeks je med 0.9 in 1.1. Ko je manj kot 0.8, gre za arterijsko insuficienco, ko pa je 0.4 ali manj, pa za kritično ishemijo. Meri se lahko tudi pO2. Znaki za kritično ishemijo so tudi progresivna gangrena (ishemija je tako huda, da celice odmrejo), rane, ki se hitro povečujejo, in stalna ishemična bolečina v mirovanju (pekoča, slabša pri ležanju). Takšno stanje slabe prekrvavitve je najslabša podlaga za celjenje rane. Reparacijski proces moramo spodbuditi na področju z izredno poškodovano presnovo in zato že na začetku ni zagotovila, da bodo prave celice naredile pravo stvar o pravem času. V kroničnih ranah v sklopu omenjenih stanj so na primer našli drugačno zasedbo celic in drugačen eksudat – preveč levkocitov in metaloproteinaze. Pri večini takšnih ran so tudi prisotne tako izrazite nekroze in obloge, da jih kljub velikemu številu levkocitov ni več mogoče razkrojiti. Poleg tega toksični razpadni produkti tkiva in bakterij infiltrirajo okolico rane, posledica pa je nadaljnje vnetje z destrukcijo tkiva, s tem pa se rana poveča in spet vrne v prvo fazo celjenja, tj. v fazo čiščenja.

Brez zunanje pomoči tega začaranega kroga ni mogoče prekiniti. Prvi in najpomembnejši korak je normalizacija preskrbe s krvjo, zagotovitev dobre mikrocirkulacije na poškodovanem področju.

Ukrepi so v tem primeru lahko konzervativne narave (zdravila, prenehanje z razvadami, zdravo življenje), lahko je potrebna revaskularizacija (arteriografija in dilatacija, obvod zoženega mesta s pomočjo vene safene). Lahko poskusimo pospešiti celjenje, ustaviti napredovanje gangrene in rešiti ud s hiperbarično oksigenacijo tkiva.

Če to ne uspe, je zaradi bolečin in nevarnosti infekta potrebna amputacija najbolj prizadetega dela uda.

OSKRBA RANE – NAČELA

Cilj priprave ležišča rane je doseči dobro prekrvljeno ležišče, odpraviti izcedek in zmanjšati bakterijsko obremenitev (nevarno, da premaga obrambne sposobnosti bolnikovega organizma, še posebej ob prisotnosti sistemskih negativnih dejavnikov).

Klasična oskrba rane

Suhe rane brez iztoka so prevezovali suho, rane z izcedkom pa vlažno. Uporabljali so vatirance in gazo, pogosta je bila uporaba raznih učinkovin: fiziološka raztopina, antiseptiki (klorheksidin, povidonjodid), pri spiranju rane se je uporabljal vodikov peroksid. Uporabljali so tudi antibiotike lokalno. Gaza, prepojena s fiziološko raztopino in izcedkom, se je na rani začela sušiti, zato so bile preveze boleče, znova je prišlo do ranitve tkiva, v rani so ostajali drobvi materiala, ki so kot tujki povzročali vnetje. Zato se je rana počasneje celila, prevez je bilo veliko, bile so boleče. Suha rana se je celila počasneje, saj celice in encimi ne morejo delovati v suhem okolju; celjenje je potekalo pot krusto, ki je nastala iz nekrotičnega materiala in kraste.

uporaba gaze ( “mokro na mokro” - ko se prepoji, jo odstranimo in z njo tudi nekroze in obloge). Način z gazo je neselektiven, ranimo tudi vitalno tkivo, s tem pa upočasnimo celjenje. Uporaba lokalnih antiseptikov (vodikov peroksid) deluje citotoksično na celice, ki se delijo (fibroblaste).

Vlažno celjenje ran (moist wound healing)

Winter je leta 1962 dokazal na živalih in ljudeh, da se rane v vlažnih pogojih hitreje celijo od tistih, ki jih oskrbimo klasično. Lawrence je leta 1982 dokazal, da obloge, ki vzpostavijo vlažno okolje, ohranjajo dermalno tkivo in epitelijske elemente. Eaglestein je leta 1985 zaključil, da novi materiali pospešujejo epitelizacijo za 40%.

Opazil je naslednje prednosti vlažne oskrbe ran:

• rehidracija tkiva• povečana angiogeneza• zaščita• minimalna rast bakterij• vzdrževanje kislega pH• zmanjšana bolečina• manj prevez; atravmatska oskrba• več aktivnosti

S tem se zmanjšajo tudi stroški zdravljenja, čeprav so sodobni materiali dražji.

Sodobni materiali predstavljajo nadomestek manjkajočega tkiva. Namen njihove uporabe je v pripravi ležišča rane za pospešeno, optimalno celjenje: odstranitev nekroz, zmanjšanje vnetja in obremenitve rane z bakterijami, kajti s tem so povezani številni zaviralni učinki: (podaljšanje vnetne faze, prekinitev mehanizmov strjevanja krvi, spremembe funkcije levkocitov in neučinkovita ali nenormalna angiogeneza).

Oskrba rane v fazi čiščenja

Bistvenega pomena je odstranitev večje količine nekrotičnega tkiva, umazanih oblog, tujkov in s tem zmanjšati količino bakterij v rani. V primeru lokalne infekcije se ne poslužujemo več antiseptikov ne lokalnih antibiotikov. Prvi zavirajo proliferacijo, drugi pa so neučinkoviti, poleg tega pa ustvarjajo rezistenco.

To dosežemo na več načinov:

AvtolizaOrganizmu omogočimo, da s svojimi encimi in vlago razmehča in utekocini suho nekrozo in obloge. Čiščenje z avtolizo je selektivno za mrtvo tkivo in za bolnika neboleče, vendar je počasnejše od drugih načinov, treba je biti pozoren na znake infekcije. Avtolitično čiščenje dosežemo se z uporabo semiokluzivnih ali okluzivnih oblog, ki omogočajo tesen stik nekrotičnega tkiva s tekočino, ki jo izloča telo v rani. Uporabljamo lahko hidrogele, hidrokoloide, prozorne filme.

Encimski razkrojEncimi hitro in učinkovito razgradijo nekrotično tkivo. Nekateri so bolj, drugi manj selektivni. Ta način se uporablja v ranah z velikimi količinami nekrotičnega tkiva.

Paziti je treba, da encime apliciramo le na nekrotično tkivo, sicer lahko pride do vnetja v vitalnem tkivu.

Mehansko čiščenjeHidroterapija (kopanje rane), prebrizgavanje oz. kontinuirano spiranje z Ringerjevo raztopino (ne z Ringer laktatom) je pokazalo dober čistilni učinek. Izvajamo ga s pomočjo vstavljenega katetra. Po potrebi zadostujejo posamezna spiranja rane pri vsakem menjavanju povojev. Začetno čiščenje je mogoče tudi s pomočjo vlažnih obkladkov. Sporna je uporaba nožnih kopeli pri ulkusih na nogah in stopalih. Vendar ima ta malo učinkovita metoda dobre plati: robovi in hiperkeratoze se zmehčajo, ugoden je vpliv na preskrbo s krvjo in pacient se bolje počuti. Nožna kopel ne sme trajati več kot 10 minut, da ne bi povzročili širjenje bakterij. Temperatura vode naj znaša 36 – 37 oC.

Nenazadnje pa lahko dosežemo učinkovito čiščenje rane na popolnoma fizikalen način tudi z uporabo ustreznih oblog in obvezil za rane. Najprimernejša je uporaba vlažnih obvezil, ki so danes pri ranah, ki se celijo per secundam, standarden postopek. Princip delovanja vlažnih obvezil namreč najbolj odgovarja fiziološkim potrebam rane. Na voljo tudi veliko sodobnih oblog za rane, ki delajo vlažno oskrbo rane enostavno in neproblematično: vpijajo eksudat in absorbirajo ter uničujejo bakterije (aktivno oglje, srebro), z dovajanjem vlage pospešujejo odstopanje oblog in torej ustvarjajo fiziološko mikroklimo, ki varuje celice. Interaktivne obveze za rane lahko razdelimo na sisteme, ki prepuščajo zrak in so primerni za inficirane in neinficirane rane ter na polprepustne sisteme, ki povečajo avtolitične procese organizma; ne uporabljamo jih pri klinično inficiranih ranah. Vpojnost the materialov je različna glede na količino sekreta, ki se izloča iz rane.

Kirurško čiščenje; Čiščenje z ostrim instrumentom ali laserjem pod anestezijo je najhitrejša metoda. Metoda je precej selektivna, oseba, ki jo izvaja, ima popolna nadzor nad dogajanjem. Izvaja se ob postelji ali v operacijski dvorani. Metoda je važna predvsem pri večjih, inficiranih ranah z veliko nekroz. Bakterijam je treba takoj odvzeti hranilno podlago, da se infekcija ne širi. Ker je kirurška metoda boleča, je potrebna anestezija in nato analgezija.

Biološka metoda (larve) Je manj razširjena, uporablja se pri zelo izbranih primerih. Larve se hranijo z nekrotičnim tkivom in bakterijami ter pospešujejo rast granulacij.

Oskrba rane v fazi granulacije, zorenja in epitelizacije

Predvsem pri ranah z veliko površino ali pri kroničnih ranah, kjer so prisotni dejavniki, ki zavirajo celjenje, bi radi z eksternimi ukrepi pomagali pri nastanku granulacij in epitelizaciji ter ju kasneje kar se da pospešili.

Poleg zadostne preskrbe s krvjo in čistoče v rani je vlažna mikroklima nadaljnji predpogoj za razvoj granulacijskega tkiva. Poskrbeti je treba, dabo rana s pomočjo ustreznih vlažnih oblog stalno vlažna. Če se rana izsuši, pride do odmiranja celic, do novih nekroz.

Danes imamo tudi za oskrbo rane v fazi granulacije hidroaktivne obloge, ki jih je v praksi lažje uporabljati kot če bi poskušali rano ohraniti vlažno z navlaženimi kompresami iz gaze. Gaza se hitreje izsuši, potrebne so pogostejše preveze rane, v rani ostajajo majhni delci materiala, ki predstavljajo tujek in spet sprožijo process vnetja in čiščenja predela rane. Poleg tega se lahko gaza prilepi in poškoduje mlado tkivo, vnesemo pa tudi nove bakterije. Transparentni hidrogeli predstavljajo učinkovito alternative. V svoji strukturi vsebujejo veliko vode, tako da za vzdrževanje vlažnosti ni več potreben sekret iz rane. To je zlasti pomembno

v fazi granulacije, saj se količina sekreta zmanjša. Poleg tega lahko takšne obloge ostanejo na rani več dni. Manj pogosto menjavanje zagotavlja rani mir. V fazi granulacije in epitelizacije se moramo čim bolj izogibati nepotrebnemu menjavanju povojev. Sveže rdečega granulacijskega tkiva pri menjavanju povojev ne smemo čistiti in spirati z dezinfekcijskimi sredstvi, saj so toksični za celice. Moteča in nepotrebna so tudi mazila in raztopine za domnevno pospeševanje granulacije. Čim manj prevezujemo, pa še to z materiali, ki se ne lepijo na rano in zaradi strukture tudi pospešujejo proliferacijo in epitelizacijo. Nove kapilare so namreč manj odporne na mehanske obremenitve, zato moramo področje rane zaščititi pred travmatizacijoČe imamo opraviti z rano, ki je deloma granulirana, deloma pa še v fazi čiščenja, kar je v praksi pogosto, moramo, če je to potrebno, rano mehansko očistiti ali dezinficirati le okoli granulacijskega tkiva.

Tudi v fazi epitelizacije predstavlja vlažno in atravmatsko zdravljenje rane najboljšo pomoč od zunaj. Luščenje epitelnih celic pri prevezah ima predvsem pri kroničnih ranah zelo močan zaviralni učinek na celjenje. Kronične rane praviloma slabo epitelizirajo. Stopnja rasti oz. migracije epitelnih celic z roba ulkusa je pri zdravem 80%, pri dekubitalnem ulkusu pa le 2 – 7%. Pri kroničnih ranah se tudi pogosto dogaja, da se epitelizirani robovi rane uvihajo in epitelizacija z roba tedaj ni več mogoča. Zato je treba takšne robove obrezati. Poseben problem predstavljajo rane z veliko površino. Ker poteka epitelizacija z roba zelo počasi, se lahko granulacijsko tkivo postara in fibrozno spremeni, posledica tega pa je popolna zaustavitev reepitelizacije. Rane z veliko površino, v katerih je sveža, čista granulacija, so poglavitna indikacija za prekritje ulkusa s kožnim režnjem.

OSKRBA RANE – LASTNOSTI IN VRSTE PREVEZ

Ne glede na etiologijo rane je prekrivanje rane pomemben dejavnik pri njenem celjenju. Razlogi za prekrivanje so hemostaza, vzdrževanje vlažnosti, vpijanje tekočin, termoizolacija, oviranje dostopa večji količini bakterij, zadrževanje določenih učinkovin v rani. Izbira materiala, dodatkov in pogostosti prevez je odvisna od vrste rane, površine in globine globine rane, faze celjenja, okolice rane, okužbe rane in slošnega stanja bolnika.

Postopek pri menjavanju materiala (prekrivala) oz. prevezi je enak pri vseh vrstah ran. Rano je potrebno oceniti, očistiti (npr. nekroze, hiperkeratoze ob robu), se odločiti za nadaljevanje ali spremembo materiala in dodatnih ukrepov (npr. antibiotiki ob okužbi).

Sveže speto operacijsko ali travmatsko rano, kjer pričakujemo le majhen iztok krvi, prekrijemo s sterilnim zložencem, ki ga prilepimo ob robovih. Če želimo preprečiti dehiscence, moramo izbrati prekrivao, ki bo rano zavarovalo pred razpiranjem.

Razprto čisto rano, kjer pričakujemo malo iztoka, prekrivamo s pokrivali, ki se ne prijemljejo površine rane.

Rano, iz katere pričakujemo velik iztok, moramo prekriti s pokrivalom, ki bo izločeno tekočino vpil, še vedno pa omogočil tudi izmenjavo plinov.

Pri suhi nekrozi je potrebno rehidriranje, saj se rana hitreje in bolje celi v vlažnem okolju. Ko se mrtvina zmehča, jo odstranimo.

Rane pogosto prekrivamo dvostopenjsko ali s sestavljenimi pokrivali. Prva, primarna plast je položena neposredno na rano. Je vodoodbojna, nelepljiva, vzdržuje stalno vlažnost in je dobro prevodna za pline. To plast pustimo na rani čim dlje; čim manj menjamo. Nad njo pa položimo t. i. Sekundarno plast, ki jo menjavamo skladno z razvojem rane.

Pogosto si želimo zmanjšati količino bakterij v rani in neprijetenj vonj, ki lahko spremlja večje breme bakterij v rani. Odlična so kombinirana pokrivala s srebrom in ogljem, ki hkrati z izločkom absorbirajo in uničujejo bakterije.

Sodobna obloga – cilji

• odstranjuje odvečni eksudat in toksične komponente,• vzdržuje vlažno okolje in stik rana - preveza,• omogoča izmenjavo plinov,• zagotavlja toplotno izolacijo,• ščiti pred sekundarno infekcijo,• omogoča zamenjavo brez poškodb,• v rani ne razpade in ne vsebuje škodljivih komponent,• je ekonomsko sprejemljiva.

Osnovna izbira materialov primarne plasti glede na fazo celjenja rane: črna nekroza: hidrogel rumena nekroza, veliko izločka: alginat rdeča granulacija: pena granulacija in epitelizacija: hidrokoloidi

V praksi je pogosto treba oskrbovati rane, ki so v različnih fazah celjenja; en del rane še precej izloča, drugo del ima granulacije, ob robu pa raste epitel.

SeznamSeznam sodobnih oblog za rane sodobnih oblog za rane

poliuretanski filmipoliuretanski filmiSo tanke, prozorne, lepljive obloge, ki ne prepuščajo mikrobov in vode, koži pa omogočajo dihanje. Izberemo jih primarno za zaščito ogrožene kože in oskrbo plitvih ran z neznatnim izločanjem. Dobri so za sekundarno oblogo pri vlažnem celjenju. sekundarno oblogo pri vlažnem celjenju. Na voljo so tanke obloge – filmi in obloge z vpojno blazinico. Primer: OpSite,Na voljo so tanke obloge – filmi in obloge z vpojno blazinico. Primer: OpSite, Mefilm, Mefilm,

hidrokoloidihidrokoloidiPrimerni so za oskrbo ran v vseh fazah celjenja. Ščitijo ogroženo kožo ob robu rane inPrimerni so za oskrbo ran v vseh fazah celjenja. Ščitijo ogroženo kožo ob robu rane in vzdržujejo primerno vlažno okolje v ranah s šibkim do zmernim izločanjem, privzdržujejo primerno vlažno okolje v ranah s šibkim do zmernim izločanjem, pri hidrofibrah je izločanje lahko močno. Obloge so različnih debelin in oblik, z lepljivimhidrofibrah je izločanje lahko močno. Obloge so različnih debelin in oblik, z lepljivim in nelepljivim robom. Lahko so v obliki past in posipov, ki jih raztopi izloček iz rane.in nelepljivim robom. Lahko so v obliki past in posipov, ki jih raztopi izloček iz rane. Primer: Hydrocoll, Suprasorb, ComfeelPrimer: Hydrocoll, Suprasorb, Comfeel

poliuretanske pene/membranepoliuretanske pene/membraneSo polprepustne obloge iz poliuretanske pene z visoko vpojnostjo. Primerne so zaSo polprepustne obloge iz poliuretanske pene z visoko vpojnostjo. Primerne so za oskrbo ran s šibkim do močnim izločanjem, za rane v fazi čiščenja (avtoliza) inoskrbo ran s šibkim do močnim izločanjem, za rane v fazi čiščenja (avtoliza) in proliferacije (nastajanje granulacijskega tkiva). Na voljo so obloge različnih debelin inproliferacije (nastajanje granulacijskega tkiva). Na voljo so obloge različnih debelin in bolik, z lepljivim in nelepljivim robom. Na voljo so tudi kot polnila; pri globokihbolik, z lepljivim in nelepljivim robom. Na voljo so tudi kot polnila; pri globokih ranah nadomeščajo tkivo. Primer: Allevyn, Tielleranah nadomeščajo tkivo. Primer: Allevyn, Tielle

hidrokapilarne oblogehidrokapilarne oblogeSo visokovpojne polprepustne obloge z osrednjim hidrokapilarnim jedrom. PrimerneSo visokovpojne polprepustne obloge z osrednjim hidrokapilarnim jedrom. Primerne za rane z zmernim do močnim izločanjem. Imajo lepljiv ali nelepljiv rob. Primer:za rane z zmernim do močnim izločanjem. Imajo lepljiv ali nelepljiv rob. Primer: ComfeelComfeel

hidrogelihidrogeliGre za obloge in polnila iz različnih tvorilcev gela različnih kemičnih struktur zGre za obloge in polnila iz različnih tvorilcev gela različnih kemičnih struktur z dodatki. Idealni so za vlaženje suhih mrtvin, čiščenje vlažnih nekroz in odstranjevanjedodatki. Idealni so za vlaženje suhih mrtvin, čiščenje vlažnih nekroz in odstranjevanje fibrinskih oblog. Primerni za rane v fazi čiščenja (avtoliza) in proliferacije (nastajanjefibrinskih oblog. Primerni za rane v fazi čiščenja (avtoliza) in proliferacije (nastajanje granulacij). Na voljo so obloge z lepljivim in nelepljivim robom ter geli v tubahoz.granulacij). Na voljo so obloge z lepljivim in nelepljivim robom ter geli v tubahoz. Aplikatorjih; tu je nujna sekundarna obloga,Aplikatorjih; tu je nujna sekundarna obloga, priporoča se poliuretanska pena. Primer: IntraSite Gel, Granugel

alginatialginati

Gre za primarne visokovpojne obloge in polnila iz alginatov (pridobljeni iz rjavihGre za primarne visokovpojne obloge in polnila iz alginatov (pridobljeni iz rjavih morskih alg). Primerni so za globlje rane z zmernim do močnim izločanjem,morskih alg). Primerni so za globlje rane z zmernim do močnim izločanjem, neprimerni pa za rane z minimalnim izločanjem. Ob stiku z rano se tvori viskozen gel,neprimerni pa za rane z minimalnim izločanjem. Ob stiku z rano se tvori viskozen gel, ki se prilega obliki rane, vzdržuje optimalno vlažnost, zaradi kalcijevih ionov paki se prilega obliki rane, vzdržuje optimalno vlažnost, zaradi kalcijevih ionov pa deluje hemostatsko. deluje hemostatsko. Potrebujejo sekundarno oblogo. To je lahko polprepustni film ali vpojna obloga. Na voljo so kot obloge ali polnila. Primer: Kaltostat, AlgiSite

nelepljive kontaktne mrežicenelepljive kontaktne mrežiceGre za nelepljive dobro prilegajoče mrežice, ki se z rano ne zlepijo. Izberemo jih kot Gre za nelepljive dobro prilegajoče mrežice, ki se z rano ne zlepijo. Izberemo jih kot primarne obloge za zaščito dna rane in granulacij. Na voljo so kot primarne obloge za zaščito dna rane in granulacij. Na voljo so kot poliamidne mrežicepoliamidne mrežice in mrežice z nevtralnimi mazili (vazelin, parafinsko olje, lanolin, sintetičnein mrežice z nevtralnimi mazili (vazelin, parafinsko olje, lanolin, sintetične maščobe…). Primer: Adaptic, Atrauman, Jelonet, Tegaporemaščobe…). Primer: Adaptic, Atrauman, Jelonet, Tegapore

obloge z dodatkiobloge z dodatkiGre za obloge različnih kemičnih struktur z različnimi dodatki. Dobre so za vse vrsteGre za obloge različnih kemičnih struktur z različnimi dodatki. Dobre so za vse vrste okuženih / kontaminiranih ran, ki zahtevajo posebno obravnavo. Dodatki: okuženih / kontaminiranih ran, ki zahtevajo posebno obravnavo. Dodatki: povidon jodid, aktivno oglje, srebro, klorheksidin acetat, NaCl (hipertonični),povidon jodid, aktivno oglje, srebro, klorheksidin acetat, NaCl (hipertonični), Ringerjeva raztopina.Ringerjeva raztopina.Primer: TenderWet, Actisorb (silver), Carbonet, Bactigras, InadinePrimer: TenderWet, Actisorb (silver), Carbonet, Bactigras, Inadine

obloge z mehkim silikonomobloge z mehkim silikonomGre za selektivno lepljivo silikonsko plast. Obloge so primerne za rane z zmernim doGre za selektivno lepljivo silikonsko plast. Obloge so primerne za rane z zmernim do močnim izločanjem in za močno boleče rane. Na voljo so kot mrežice in vpojnemočnim izločanjem in za močno boleče rane. Na voljo so kot mrežice in vpojne obloge z dodatkom poliuretana. Primer: Mepitel, Mepilex obloge z dodatkom poliuretana. Primer: Mepitel, Mepilex

kolagenikolageniGre za vpojne obloge iz naravnega kolagena porozne strukture. Izberemo jih za rane,Gre za vpojne obloge iz naravnega kolagena porozne strukture. Izberemo jih za rane, ki se slabo celijo. Primer: Suprasorbki se slabo celijo. Primer: Suprasorb

resorptivne terapevtske oblogeresorptivne terapevtske oblogeSo iz iz regenerirane oksidirane celuloze (ROC) in kolagena s hemostatskimSo iz iz regenerirane oksidirane celuloze (ROC) in kolagena s hemostatskim delovanjem. Značilno je, da se resorbirajo. Primerne so za vse vrste kroničnih ran, kidelovanjem. Značilno je, da se resorbirajo. Primerne so za vse vrste kroničnih ran, ki se slabo celijo. Primer: Promogranse slabo celijo. Primer: Promogran

Znanje in izkušnje so potrebne pri zdravljenju takšnih ran. Za to pa je najbolje usposobljen kirurg, ki se s tem največ ukvarja.

Literatura:

Roethel H, Vanscheidt W, Osnovne in formacije o oskrbi ran: Čiščenje ran, Zapolnitev defekta in reepitelizacija

Richard J White, The Silver Book, Bath, UK, Quay books 2003The Silver Book

Parač Z, Alikadič A, Smrke D, Zdravstvena nega in oskrba kirurških ran

Chronic wound management (PDF) ... 1 2000Chronic wound managementD. G. MacLellan, Professor of Surgery, Canberra Hospital, CanberraSYNOPSISThe cause of a chronic wound must be identified before ...www.australianprescriber.com/magazines/vol23no1/pdf/p6_9.pdf

http://www.aafp.org/afp/990401ap/1899.htmlChronic Critical Limb Ischemia : Diagnosis, Treatment and Prognosis - April 1, 1999 - American Academy of Family Physici ans Chronic Critical Limb Ischemia: Diagnosis, Treatment and Prognosis. JAMIE D.

SANTILLI, M.D., and STEVEN M. SANTILLI, M.D., PH.D. University of Minnesota School of Medicine. Minneapolis, Minnesota

Hyperbaric oxygen therapyhttp://www.worldwidewounds.com/2001/april/Wright/test1.html Last Modified: Wednesday, 16-May-2001 23:40:31 BST

Types of Wound Debridement; http://medicaledu.com/debridhp.htm;

Smrkolj V., Praktikum ambulantne operacijske kirurgije, 3. dopolnjena in razširjena izdaja - Ljubljana, Medicinski razgledi, 2001