Celiaquia/Pancreatitis 2013

www.arnau.scs.es

Nous criteris ESPGHAN de la malaltia celíaca

Neus Pociello i Neus Pociello i AgnAgn èèss HugetHugetUnitatUnitat de de GastroenterologiaGastroenterologiaHospital Hospital UniversitariUniversitari Arnau de Vilanova de LleidaArnau de Vilanova de Lleida

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut

Objectius

� Introducció: la malaltia celíaca

� Evolució dels criteris diagnòstics� Aparició de nous marcadors

� Nou algoritme diagnòstic ESPGHAN 2012� Quin és el GOLD STANDARD de la MC?

� A RECORDAR

2222


Introducció - Definició

� Intolerància permanent a les proteïnes del gluten del:�blat - gliadina�sègol - secalina�ordi - hordeïna� triticale (híbrid de blat i sègol)

� No civada pura


Introducció - Etiopatogenia

� Factors genètics + ambientals + immunològicsHLA DQ2 90%

HLA DQ8 6%


Introducció - Etiopatogenia

� Factors genètics + ambientals + immunològics

lesió histològica intestinal

malabsorció de nutrients

estats carencials

clínica digestiva clínica extradigestiva

HLA DQ2 90%

HLA DQ8 6%


Introducció - Prevalença

� Distribució universal

� Totes les races� Dona / Home 2:1

� 1% de la població en països occidentals� Prevalença mundial 1/266

� Espanya: 1/118 nens - 1/389 adults� Grups de risc amb augment de prevalença● Familiars primer grau● Sd Down, malalties autoinmunes…


Introducció - Prevalença

Formes clàssiques

Formes monosimptomàtiques

Formes silents

Formes latents

Formes potencials


Possibles presentacions

� Clàssica: malabsorció + Ac positius + atròfia severa. Poc freqüent

� Pauci-Monosimptomàtica:més freqüent en nens i adults. Diversitat histològica i d’Ac

� Silent: Assimptomàtica amb histologia POSITIVA

� Latent: Assimptomàtics, Ac +/-, histologia NEGATIVA

� Potencial : Histologia Negativa, Ac -, DQ2-DQ8 positius

Potencial

Latent

Silent

Monosimptomàtica

Clàssica


CLASIFICACIÓ

Símptomes Serologia positiva

Genètica DQ2/8

Histologia Recuperació

Malaltia celíaca Si Si Si Marsh 3 DSG

Silent No Si Si Marsh 3 DSG

Latent Si / No Si Si Normal-Marsh1

Dieta lliure

Potencial Si / No Si Si Normal-Marsh 1

Dieta lliure

Hipersensgluten

Si Si / No Si / No Normal-Marsh 1-2

DSG


Malaltia

MULTISISTÈMICA


Possibles presentacions en NENS

� Nen petit● Símptomes més freqüents

• DIARREA CRÓNICA

• Anorèxia• Dolor abdominal recurrent

• Canvi de caràcter

– Tristesa– Apatia

– Irritabilitat

● Signes més freqüents• Desnutrició (hipotròfia

muscular)• Retard pónderoestatural

• Anèmia ferropènica

• Hipoproteïnemia• Distensió abdominal


Possibles presentacions en NENS

� Nen gran i adolescent● Símptomes més freqüents

• Freqüentment ASINTOMÀTICS

• Estrenyiment

• Alternar diarrea/estrenyiment• Dolor abdominal recurrent

• Retard puberal (Menarquia)

• Dismenorrea• Cefalea

• Artràlgies

● Signes més freqüents• Anèmia ferropènica• Hipertransaminassemia• Talla baixa• Aftes orals recurrents• Hipoplàsia esmalt• Distensió abdominal• Debilitat muscular• Artritis • Osteopènia• Queratosis fol·licular


Grups de risc

� Familiars de PRIMER grau:● 5-15%, 10-30% si DQ2 o DQ8+

� Malalties autoimmunes o d’altres immunopaties:● DMI (5-6%)● Tiroïditis autoimmune (5%)● Dèficit selectiu de IgA (4%)● Malaltia inflamatòria intestinal● Síndrome de Sjogren● Lupus ● Malaltia d´Addison● Nefropatia per IgA● Hepatitis crònica autoimmune● Cirrosi biliar primària● Artritis reumatoide● Psoriasi, vitiligen i l’al·lopecia areata


Grups de risc

� Trastorns neurològics i psiquiàtrics:● Encefalopatia progressiva● Síndromes cerebel·losos● Demència amb atrofia espinal● Leucoencefalopatia● Epilèpsia● Esquizofrènia● Autisme


Grups de risc

� Altres associacions● Sd. Down (12%)● Sd. Williams● Sd. Turner● FQ● Metabolopaties: cistinuria i M. Hartnup● Colitis microscòpica● Cardiomiopatia● Fibromialgia i síndrome de fatiga crònica


Complicacions sense tractament

� Hipoesplenisme

� Insuficiència pancreàtica exocrina

� Osteoporosi� Crisis celíaca

� Jejunoileitis ulcerativa crònica

� Sobrecreixement bacterià� Limfoma no Hodkin

� S’ha descrit major prevalença de càncer de faringe, esòfag, estómac i recte


Evolució dels criteris diagnòstics


1rs criteris diagnòstics: Interlaken/ESPGHAN 1970MC?

1ª Biòpsia

3ª Biòpsia

2ª Biòpsia

Atròfia vellositària


Possible MC

No MC


DSG

Normal

No MC

Reintroducció del gluten

Normal

Normal No MC

MC

Diagnòstic basat en la BIÒPSIA


Aparició marcadors serològics

� Antigliadina

� Antirreticulina� Antiendomissi

� Antitransglutaminassa

ChorzelskyChorzelskyChorzelskyChorzelsky, 1983, 1983, 1983, 1983

DieterichDieterichDieterichDieterich, 1997, 1997, 1997, 1997


1989 Arch Dis ChildMC?

1ª Biòpsia

3ª Biòpsia

2ª Biòpsia



Possible MC

No MC


DSG

Normal

No MC

Reintroducció del gluten

Normal

Normal No MC

MC

N: 2523

95%


1990 ESPGHAN: revisió de criterisMC?

Biòpsia


MC?

DSG

No MCNormal

MC

Diagnòstic basat en la BIÒPSIA

Serologies EM, ATG, IgA total

Positius Negatius

En <2 anys criteris anteriors!

Tenim en compteClínicaDQ2 i DQ8Resposta clínica i serològica a DSG


Què ha passat en els darrers anys

� Novetats amb els MARCADORS● ATG2: Alta sensibilitat i Alta

especificitat● Test en saliva i capil·lar● Tests ràpids comercialitzats● Detecció d’anticossos en biòpsies● Anticossos antipèptids deamidads de

gliadina (IgA i IgG)● HLA DQ2 i DQ8. Alt VPN● Enteropatia lleu. MARSH1

●Risc-benefici de les biòpsies?


HISTOLOGIA

� Cada cop menys important?:

� Poden els anticossos preveure la malaltia?� Podem tenir MC amb biòpsies normals?� En quins casos es pot obviar?


Historia

24242424


Revisió bibliografia

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 26262626

Elevació en sèrum d'anticossos TG2 en pacient amb EMA negatius que NO són celíacs

Sindrome de Down: Rumbo 2002, Shamaly 2007Pacients amb patologia autoimmune i tumoral: Sardy 2007Patologia hepàtica: Villalta 2005, Bizzarro 2007Patologia Cardíaca: Peracchi 2002, De Bem 2006, Di Tola 2008Psoriasis: Damasiewicz-Bodzek 2008Infeccions comuns da la infància (EBV): Ferrara 2010

Ac TG2 ≠≠≠≠ MALALTIA CELÍACA

Què ha passat en els darrers anys?


Conclusió:Producció de Ac TG-2 de forma transitòria i independent del gluten en nens durant una infecció viral aguda

PROBLEMES SEROLOGIA:

Ferrara et al 2010

Ferrara et al 2010

N: 222 nens sd febril +/- símptomes digestius

9 (4%) Ac ATG2 positius

1 HLA-DQ2 + EMA + BIP MC

5 IgM EBV+

2 IgG coxakie +

Tots es van negativitzar amb dieta lliure als 12 mesos


Consum de gluten

Enteropatia lleu (MARSH 1)

Els anticossos poden ser positius abans de que aparegui l'atrofia vellositaria,

Mäki, N Engl J Med 2003Paparo, Am J Gas 2005Simell, Am J Gas 2007Kurppa, J Pediatr 2010

Els anticossos poden estar presents només en els teixits,

Karpati, J Invest Dermatol 1988Koskinen, JPGN 2008Maglio, JPGN 2010

Problemes amb les serologies


Anticossos específics de MC

� Antiendomissi (Endomysial antibody) (EMA)

� Antitransglutaminassa 2 (anti-TG2)� Anticossos antigliadina deamidada (anti-DGP)

29292929

Anti-TG2

EMAAnti-DPG


ESPGHAN Evidence Report 2010

Positive likelihood ratio

Negativelikelihood ratio

Oddsratio

EMA /IgA 31.8(18.6-54.3)

0.067§§§§(0.038-0.118) 553

(218-1402)

Anti-TG2 /IgA 21.8§§§§(12.9-36.8)

0.060§§§§(0.040-0.090)

469§§§§(250-880)

Anti-DGP /IgG 13.6(8.1-22.8)

0.061§§§§(0.017-0.221)

234(100-546)

Anti-DGP /IgA 9.4(6.8-13.1)

0.121§§§§(0.072-0.203)

86.1(56-132)

AGA /IgA 7.3§§§§(4.5-11.8)

0.186§§§§(0.095-0.362)

40.6§§§§(14-117)


Predicció de MC pels anticossos

Positive likelihood ratio

Negativelikelihood ratio

Odds ratio

Point of care anti-TG2 /IgA

40.6(21.3-77.4)

0.040 (0.025-0.064)

1384(547-3294)

31313131

ESPGHAN Evidence Report 2010

Els Kits de test ràpid són sensibles i específics però no tenim treballs en que hagin estat realitzats i valorats per mans no expertes

Encara no és possible la quantificació


Podem obviar la biòpsia?

Hill. Aliment Pharm Ther. 2008

Dahlbom et al. JPGN. 2009

>10 vegades el cut-off


Es pot fer una predicció de la histologia amb la serologia?

� ESPGHAN 2011● Es pot obviar fer la biòpsia en cas de que es

compleixin tots aquests requisits:

• Simptomatologia típica de MC• Marcadors ATG2 >10 vegades el cut-off• EMA positius• HLADQ2 i/o DQ8 positiu


Els resultats analítics han d’incloure

� Quins anticossos han mesurat (IgA/IgG)

� Nom del test i fabricant� Resultats en valors numèrics

� Valor límit de la normalitat� Interpretació. Si és positiu o negatiu

� IgA total (o com el test descarta el dèficit IgA)

� Mesures de control de qualitat externa (certificació i estandardització de la tècnica amb AUDITORIES)


Diferents test


Auditories externes


En cas de MARSH 1?

� Ens podem ajudar de● HLA DQ2-DQ8● Determinació de Ac TG2 en teixits

● Elevació de ILE amb immunohistoquímicadeterminada● EMA

� En absència de marcadors específics és poc probable


Criteris a dia d’avui

� Nous criteris diagnòstics de la malaltia celíaca en el nen i l’adolescent

� ESPGHAN 2011

� Presentat al XVIII congrès del SEHGN● 5-7 maig 2011● Barcelona


Algoritme: Pacients amb Símptomes de MCAc IGa TG2 + IgA total

TG2 + TG2 -No MC

Considerar:Dèficit IgA<2 anysIngesta baixa de glutenFàrmacs Símptomes greusMalalties associades

Remetre al Gastroenteròleg Pediàtric

Discutir amb la família els procediments a realitzar segons la història i la xifra de marcadors

Si AcATG2> 10 del cut-offEMA+ i HLA DQ8-DQ2

EMA+HLA pos

TG2 +HLA neg

EMA-HLA neg

MCDSG

Considerar fals negatiu HLA

Considerar fals positiu de la serologia inicial

Si AcATG2 <10 del cut-off i/o no tenim EMA+ ni HLA DQ2-DQ8: BIÔPSIA

Marsh 0-1 Marsh 2-3

ConsiderarSerologia fals positiuHistologia fals negatiuCelíac PotencialValorar citometria

Fer seguiment: Clínic/Serològic/Histològic

MC

DSG


Algoritme: Grups de risc de MCHLA DQ2/DQ8 (+/- ATG2)

HLA positiu DQ2/DQ8 HLA negatiu DQ2 i DQ8

NO MC

No FR

TG2 + IgA total

Valors >3 cops cut-off Valors <3 cops cut-off TG2 negatius NO MC

Repetir si símptomes o en intervals

ConsiderarFalsos negatiusDèficit de IgABaixa ingesta de glutenFàrmacs

EMA +Endoscòpia

MARSH 2-3

MC

DSG

MARSH 0-1

Dieta normal

Considerar serologia fals +

Celíac potencial

ConsiderarTransitorifals + Ac TG2

EMA -


Quin és el GOLD Standard del diagnòstic?

GASTROENTERÒLEG PEDIÀTRIC


Natural History of Potential Celiac Disease in Children.AntonellaTosco. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011;9:320-325

106 pacients amb sospita MC + Ac ATG2/EMA+. Histologia normal

20 DSG 86 dieta normal

11 resposta parcial

9 no resposta

6 mantenen DSG

3 reinicien gluten

3 repeteixen BIP

2 desenvolupen atròfia

1 mucosa normal

Control cada 6 mesos

36 es repeteix biòpsia

10 desenvolupen atròfia

26 mucosa normal

Coneixem realment la història natural de la malaltia?


Coneixem realment la història natural de la malaltia?

Anticuerpos antitransglutaminasa elevados en niños de 1 a 3 años cons síntomas digestivos y biópsia normal que desaparecen tomando gluten. Farre C, Altimira L, Vilar P, Lambruschini N, Martin J, Varea V, Cusi V. Bioquímica. Gastroenterologia. Anatomia Patològica HSJD.

XVIII Congreso de la SEGHN 2011


A RECORDARRRRRRRR

� Screening si símptomes Ac ATG/IgA

� Screening en pacients de risc Ac ATG/IgA/HLADQ2-DQ8

� DQ2-DQ8: RISC. No MC.

� Si Ac ATG POSITIUS derivar a GASTROENTERÒLEG

� No retirar gluten abans de visita amb gastroenteròleg PEDIÀTRIC

� En alguns casos MOLT DETERMINATS no es farà biòpsia


Introducció del gluten a la dieta

� Amb la lactancia materna

� No abans dels 4 mesos

� No més tard dels 7 mesos

� Introducció paulatina

49494949

www.arnau.scs.es

PANCREATITIS EN PEDIATRIA

Agnès Huguet Feixa

Neus Pociello Almiñana

Unitat Gastroenterologia Pediàtrica

• La pancreatitis es una causa relativamente infrecuente de dolor abdominal en pediatría, pero que genera una elevada morbilidad y mortaldad.

• La incidencia de las pancreatitis agudas parece estar en aumento en los últimos años. Las razones de este aumento no están claras, su origen podría ser multifactorial.

• Podemos clasificar las pancreatitis en tres tipos:

– agudas

– crónicas

– recurrentes.

Introducción:

Park, A. et al. Changing referral trends of acute pancreatitis in children: A 12-year single-center analysis. J PediatrGastroenterol Nutr 49, 316-322, doi:10.1097/MPG.0b013e31818d7db3 (2009).

• Proceso inflamatorio del páncreas exocrino, producido por la activación, liberación y autodigestión de la glándula por sus propias enzimas.

• Clínicamente produce un dolor abdominal brusco con liberación de las enzimas pancreáticas en sangre y orina.

• La PA sería la segunda causa de patología del páncreas en la infancia después de la fibrosis quística.

Pancreatitis aguda: DEFINICIÓN

• Traumatismos (10%-40%): CREP .

• Enfermedades sistémicas (20-30%): El Síndrome Hemolítico Urémico, el shock séptico o hemorrágico, LES, las vasculitis, enfermedades del colágeno, la artritis reumatoide, Beçet, Kawasaky y la EII..

• Tóxico-farmacológicas (25%): El ácido valproico, los corticoides, la azatioprina/6 mercaptopurina y la asparaginasa.

• Infecciones (10%): Las infecciones víricas son las más frecuentes (la parotiditis, rotavirus, virus Epstein-Barr, VHA, CMV, rubeola, sarampión, coxsackie, varicela, virus inflenza, VIH..)

• Patologia pancreática y biliar (10-30%): Colelitiasis, el páncreas divisum y las anomalías en el conducto pancreático.

• Metabólicas (3-5%): La cetoacidosis diabética, la hipertrigliceridemia y la hipercalcemia.

• Hereditarias (5-8%): Mutaciones PRSS1, en CFTR o en SPINK .

• Idiopáticas (13-34%)

Bai, H. X., Lowe, M. E. & Husain, S. Z. What have we learned about acute pancreatitis in children? J Pediatr GastroenterolNutr 52, 262-270, doi:10.1097/MPG.0b013e3182061d75 (2011).

Pancreatitis aguda: CAUSAS

• Combinación de 2 de los siguientes parámetros:

• Clínica: El dolor abdominal predominantemente epigástrico. La presencia de nauseas y vómitos son síntomas frecuentes. Los niños menores de 2 años presentan menos signos y síntomas clínicos que los niños de mayor edad.

• Laboratorio: Elevación de las amilasas y lipasas 3 veces por encima del valor normal. Si encontramos una elevación de transaminasas asociada, puede ser indicativa de afectación biliar.

• Exploraciones complementarias compatibles:

– Ecografía abdominal: inocua y accesible.

– TAC con contraste :determina la severidad y las complicaciones.

– La colangio RM : permite el estudio de la patología biliar

– la CREP se reserva para pancreatitis recurrentes, sospecha de patología biliar y colelitiasis.

Morinville, V. D. et al. Definitions of Pediatric Pancreatitis And Survey Of Current Clinical Practices: Report From Insppire . J Pediatr Gastroenterol Nutr, (2012)

Pancreatitis aguda: DIAGNÓSTICO

Pancreatitis aguda: DIAGNÓSTICO

Colangio RNM

CREP

• Los principales objetivos del tratamiento son la analgesia, la sueroterapia, la corrección de alteraciones electrolíticas y metabólicas, la monitorización de las complicaciones y un correcto soporte nutricional.

• En pancreatitis leves o moderadas: realizar dieta absoluta durante 3-5 días, con introducción progresiva de la dieta oral en función de la clínica.

• En pancreatitis grave: se recomienda la nutrición enteral nasoyeyunal

precoz con fórmula elemetal o semielemental durante las primeras 24-72 horas (menor incidencia de complicaciones infecciosas y quirúrgicas).

• La nutrición parenteral total sólo debe utilizarse en casos en que no sea posible la nutrición enteral

Bai, H. X., Lowe, M. E. & Husain, S. Z. What have we learned about acute pancreatitis in children? J Pediatr GastroenterolNutr 52, 262-270, doi:10.1097/MPG.0b013e3182061d75 (2011).

Pancreatitis aguda: TRATAMIENTO

• No suele ser necesaria la utilización de antibioterapia en la PA (únicamente se recomienda en la sepsis pancreática).

• Debe realizarse una CREP urgente (menos de 24 horas) en aquellospacientes con pancreatitis aguda por cálculo biliar y colangitis

• No hay evidencia científica que recomiende el uso de somatostatina, octeotride, antiprotesas, inmunoterápia, antioxidantes o suplementos vitamínicos.

American Gastroenterological Association Institute on "Management of Acute Pancreatits" Clinical Practice and Economics, C. & Board, A. G. A. I. G. AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis. Gastroenterology 132, 2019-2021, doi:10.1053/j.gastro.2007.03.066 (2007).

Pancreatitis aguda: TRATAMIENTO

• Realizar una rápida y correcta valoración de los pacientes con PA para determinar el riego de evolución a una PA grave

• Se han creado múltiples scores clínicos de gravedad de la PA basados en scores del adulto: Ranson, Glasgow modificado, DeBanto (alta especificidad, pero una baja sensibilidad)

• Complicaciones sistémicas: la hipocalcemia, la hiperglucemia, la hiperlipidémia, el shock, la sepsis, el fallo renal, el distrés respiratorio, las hemorragias digestivas, el íleo paralítico, las úlceras de estrés, la obstrucción biliar, la hemoconcentración, el fallo multiorgánico, el coma o la muerte.

• Complicaciones locales: los pseudoquistes, la necrosis pancreática aséptica o séptica y el absceso pancreático.

American Gastroenterological Association Institute on "Management of Acute Pancreatits" Clinical Practice and Economics, C. & Board, A. G. A. I. G. AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis. Gastroenterology 132, 2019-2021, doi:10.1053/j.gastro.2007.03.066 (2007).

Pancreatitis aguda: COMPLICACIONES

• Proceso inflamatorio crónico, que conduce a la fibrosis del páncreas y puede producir la pérdida de su función exocrina y/o endocrina.

• En ocasiones la pancreatitis crónica se produce por episodios repetidos de pancreatitis aguda. Es una patología rara en pediatría.

Pancreatitis crónica: DEFINICIÓN

• Combinación de 2 de los siguientes hallazgos:

• Dolor abdominal típico, con pruebas de imagen compatibles

• Insuficiencia pancreática exocrina o endocrina con pruebas de imagen

compatibles.

• Hallazgos radiológicos típicos:

– Alteraciones de los conductos pancreáticos: Contorno irregular del conducto biliar principal, defectos de llenado intraductal, estenosis o dilataciones

– Alteraciones del parénquima pancreático: Agrandamiento focal o generalizado de la glándula, contorno irregular, ecoestructura heterogénea.

• Insuficiencia pancreática exocrina:

– fecal elastase-1 monoclonal assay < 100 mcg/g stool (2 separate samples done ≥1 month apart); or coefficient of dietary fat absorption < 90% on a 72-hr fecal fat collection. Neither test should be performed during an acute pancreatitis episode, as the results may be temporarily low.

• Insuficiencia pancreática endocrina:– 2006 WHO criteria for the diagnosis of diabetes mellitus (fasting glucose ≥ 7.0 mmol/ L (126 mg/dL) or plasma

glucose ≥ 11.1mmol/L (200 mg/dL) 2 hours after glucose load 1.75g/kg children (to maximum 75g glucose load) .

Morinville, V. D. et al. Definitions of Pediatric Pancreatitis And Survey Of Current Clinical Practices: Report From Insppire . J Pediatr Gastroenterol Nutr, doi:10.1097/MPG.0b013e31824f1516 (2012).

Pancreatitis crónica: DIAGNÓSTICO

• Pancreatitis genética:

– Mutaciones en el gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1).

– Mutaciones en CFTR

– Mutaciones en SPINK

• Metabólicas: Las mismas que producen PA.

• Idiopática

• Obstructiva: Páncreas divisum, quistes de colédoco, duplicidad del conducto pancreático, disfunción del esfínter de Oddi

Witt, H. et al, J. S. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology 132, 1557-1573, doi:10.1053/j.gastro.2007.03.001 (2007). Sultan, M., et al. Genetic prevalence and characteristics in children with recurrent pancreatitis. J PediatrGastroenterol Nutr 54, 645-650, doi:10.1097/MPG.0b013e31823f0269 (2012).

Pancreatitis crónica: ETIOLOGIAS

• En los pacientes con PA recurrentes es importante identificar y tratar la causa que la produce, para prevenir el desarrollo de la PC.

• El tratamiento de la PC es habitualmente médico. Se realizara tratamiento del dolor, de la Diabetes Mellitus y de la insuficiencia pancreática.

• La malabsorción se debe tratar con enzimas pancreáticos y con soporte

nutricional para evitar la pérdida de peso y estancamiento ponderal.

• El tratamiento quirúrgico o endoscópico es más ocasional y se reserva a complicaciones como la pancreatitis obstructiva.

Witt, H. et al, J. S. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology 132, 1557-1573, doi:10.1053/j.gastro.2007.03.001 (2007).

Pancreatitis crónica: TRATAMIENTO

• 2 o más episodios de pancreatitis aguda que cumplan las siguientes condiciones:

• Una completa resolución del dolor ( ≥ 1mes entre PA)

• Normalización de los niveles de enzimas pancreáticos y resolución del dolor (sin intervalo de tiempo entre los episodios).

Morinville, V. D. et al. Definitions of Pediatric Pancreatitis And Survey Of Current Clinical Practices: Report From Insppire. J Pediatr Gastroenterol Nutr, doi:10.1097/MPG.0b013e31824f1516 (2012).

Pancreatitis recurrente: DEFINICIÓN

Celiaquia/Pancreatitis 2013

Documents

Transcript of Celiaquia/Pancreatitis 2013