cefaleaMir1_2012
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CURSO RESIDENTES HOSPITAL
GALDAKAO
2012ko Iraila/ Septiembre de 2012
CEFALEAEN EL
SERVICIO DE URGENCIAS
MARISOL GALLARDOSº URGENCIAS
HOSPITAL GALDAKAO-USANSOLO
CEFALEA
1. CLASIFICACIÓN
2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
3. MANEJO TERAPÉUTICO
INTRODUCCIÓN
CEFALEA EN URGENCIAS
CONCEPTODolor entre región orbitaria y suboccipitalAlgia facialAlgia cervical
PREVALENCIA ELEVADA90% algún episodio de cefalea 50 - 60% cefaleas periódicas12-13% migrañas4-5% cefalea diaria
ATENCIÓN EN URGENCIASPrincipal motivo de consulta neurológica2-5% pacientes atendidos en Urgencias90-95% proceso benigno sin patología subyacente
CLASIFICACIÓN
CEFALEAS: PRIMARIA / SECUNDARIA
SÍNTOMA: patología subyacente
ENFERMEDAD:no patología subyacente
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE CEFALEAS (IHS 2004)
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN IHS 2004
CEFALEAS PRIMARIASMIGRAÑA
CEFALEA DE TENSIÓN
TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS- CEFALEA EN RACIMOS- HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA- SUNCT
OTRAS
CEFALEAS SECUNDARIAS
NEURALGIAS CRANEO-FACIALES
NEURALGÍA DEL TRIGÉMINO
NEURALGÍA HERPÉTICA
NEURALGÍA OCCIPITAL
OTRAS
TCE: hemorragias, post-TCE, latigazo
PATOL. VASCULAR CRANEOCERVICAL:ACV, hemorragias, arteritis temporal
PATOL. INTRACRANEAL NO VASCULAR:neoplasias, post-punción, HTIC idiopática
POR FÁRMACOS O SU SUPRESIÓN
INFECCIONES: meningitis, encefalitis, sistémica
TRASTORNO DE LA HOMEOSTASIS: hipoxia, hipercapnia, SAHOS, HTA, ayuno
PATOLOGÍA ESTRUCTURAS CRÁNEO-FACIALES
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
CLASIFICACIÓN
MIGRAÑA
CLASIFICACIÓN DE LA MIGRAÑA
común o sin aura
clásica o con aura
• aura típica con migraña• aura típica con cefalea no migrañosa • aura típica sin cefalea• migraña hemipléjica• migraña basilar
complicaciones de la migraña
• migraña crónica • status migrañoso• aura persistente sin infarto• infarto migrañoso
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
MIGRAÑA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: MIGRAÑA SIN AURA
A. Al menos 5 ataques que cumplan criterios B,C Y D
B. Duración entre 4 y 72 h (sin tto. o tto. ineficaz)
C. Al menos 2 de las siguientes características: 1. unilateral2. pulsatilidad3. intensidad moderada-grave4. aumenta con actividad física
D. Se asocia al menos 1 de los siguientes síntomas:1. náuseas, vómitos o ambos2. fotofobia y fonofobia
E. El dolor no se atribuye a otra enfermedad
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
MIGRAÑA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: MIGRAÑA CON AURA
A. Al menos 2 ataques con criterios b,c y d
B. El aura consiste en al menos 1 de los siguientes:1. síntomas visuales reversibles2. síntomas sensitivos reversibles3. disfasia reversible4. se agrava con actividad física
C. Al menos 2 de los siguientes: 1. síntomas visuales homónimos, sensitivos unilaterales o ambos2. al menos 1 de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente durante ≥5´y/o diferentes síntomas se suceden durante≥5´3. cada síntoma dura entre 5 y 60 ´
D. Cefalea con los criterios B,C y D de migraña sin aura y que comience durante el aura o en los 60´tras su fin
E. Síntomas no se atribuyen a otra enfermedad
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
MIGRAÑA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
MIGRAÑA CRÓNICA
Episodios de cefalea que aparecen ≥ 15 días/mesDurante > 3 meses consecutivos Sin abuso de medicaciónRasgos clínicos de migraña
STATUS MIGRAÑOSO
Episodio de migraña cuya fase de cefalea dura > 72 hPueden existir intervalos sin cefalea < 4 hSuele asociarse con abuso de fármacos
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CEFALEA DE TENSIÓNCRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Al menos 10 episodios de cefalea
Que duren entre 30 ´y 7 días
Y que tengan al menos 2 de las siguientes características :1. opresiva, no pulsátil2. intensidad leve-moderada3. bilateral4. no agravada por esfuerzos físicos5. sin náuseas ni vómitos6. fotofobia o fonofobia (no más de 1)
FORMASEpisódica infrecuente: nº episodios < 1 día / mes (< 12 días / año)
Episódica frecuente: nº episodios <15 días / mes al menos 3 meses
Crónica: nº episodios ≥ 15 días / mes durante más de 3meses
Probable
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CEFALEA EN RACIMOS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Se necesitan al menos 5 crisis que cumplan criterios b, c y d
B. Dolor intenso o muy intenso unilateral; orbitario; supraorbitario, temporal o ambos; que dura entre 15-180´sin tto.
C.La cefalea se acompaña de al menos uno de los siguientes signos:
1. inyección conjuntival ipsilateral, lagrimeo o ambos 2. congestion nasal ipsilateral, rinorrea o ambos 3.edema papebral ipsilateral 4. sudación en frente y cara ipsilateral 5. miosis o ptosis ipsilateral o ambos 6. inquietud motora y desasosiego
D. Frecuencia de las crisis entre 1 / 2 días y 8 / día
E. El dolor no puede atribuirse a otra enfermedad
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Ataques dolor similar a cefalea en racimos:unilateral grave-muy grave, orbitario, supraorbitario y/o temporal
Con similares signos y síntomas acompañantesPero de duración más breve ( de 2 a 30 min )Mayor frecuencia de los ataques ( > 4 / día )Más en mujeresRespuesta absoluta a indometacina
FORMAS CLÍNICAS
EPISÓDICA:Al menos 2 períodos que duran de 1 semana a 1 año con períodos de remisión de al menos 1 mes
CRÓNICA: Ausencia de períodos de remisión durante 1 año o más o períodos de remisión que duran < 1 mes.
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
SUNCT
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Cefalea trigémino autonómica poco frecuente y muy rebelde al tto:
Ataques de dolor unilateral
Localizados en región orbitaria, supraorbitaria o temporal
De corta duración 5-240 seg
Acompañados de inyección conjuntival y lagrimeo
Aparecen en nº 3 y 200 / día
Puede precipitarse con el estímulo de zonas gatillo
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
NEURALGÍAS CRANEALES
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Dolor en el territorio de 1 o más ramas del trigémino, generalmente segunda y terceraUnilateral, paroxístico, de muy corta duración ( de una fracción de
segundo a 2 min )Dolor fulgurante de inicio y fin bruscos
Aparece con estímulos en zonas gatillo o espontáneamenteFormas: clásica o sintomática (D/ lesiones estructurales)
NEURALGIA HERPÉTICA
Dolor craneal o facial herpético agudo: precede o acompaña a erupción herpética en las primeras semanas
Neuralgía post-herpética: persiste pasados 2 meses de la erupción herpética
I
IIIII
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CEFALEA CRÓNICA DIARIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MIGRAÑA CRÓNICA
CEFALEA DE TENSIÓN CRÓNICA
HEMICRÁNEA CONTINUA
CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DE NOVO
CEFALEA POR ABUSO DE FÁRMACOS
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CEFALEAS CRÓNICAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: MIGRAÑA CRÓNICA
Episodios de cefalea que aparecen ≥ 15 días/mesDurante > 3 meses consecutivos Sin abuso de medicaciónRasgos clínicos de migraña
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA
CRÓNICA: nº episodios ≥ 15 días / mesDurante más de 3 meses Rasgos clínicos de cefalea tensional
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
HCEFALEAS CRÓNICAS
HEMICRANEA CONTINUA
Persistente > 3 mesesUnilateral, intensidad moderada con exacerbaciones de dolor
grave, con síntomas asociados inyección conjuntival lagrimeo, congestión nasal rinorrea, ptosis miosis
Diagnóstico ► respuesta completa a indometacina.
CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DE NOVO
Cefalea con de características similares a cefalea tensional pero de inicio o desarrollo rápido, diaria y no remitente desde el inicio
Crónica > 3 meses de evoluciónEn general bilateral, opresiva, intensidad leve-moderadaPosible foto-fonofobia-náuseas levesFormas:
- Autolimitada- Refractaria resistente a mútiples tratamientos
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CEFALEAS CRÓNICAS
A. Cefalea presente ≥
15 días / mes
B. Abuso regular durante > 3 meses de 1 o más fármacos para tto. agudo / síntomático de la cefalea:
1- ergotamina, triptanes, opioides o combinación de analgésicos ≥10 días / mes
2- analgésicos simples o cualquier combinación de ergotamina, triptanes y opioides ≥
15 días / mes sin abuso de cualquiera de las variedades individualmente
C. La cefalea se ha desarrollado o empeorado marcadamente durante el abuso del fármaco
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CEFALEA POR ABUSO DE FÁRMACOS
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MIGRAÑA CEFALEA TENSIONAL
CEFALEA RACIMOS
LOCALIZACIÓN unilateral 60-70% bilateral unilateral siempre
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
pulsátil opresivo punzante-explosivo
INTENSIDAD moderado-grave leve-moderado grave
DURACIÓN 4 - 72 horas 30 min - 7 días 15 min – 3 horas
NÁUSEAS-VÓMITOS si si / no no
FOTO-FONOFOBIA si si / no no
INYECCIÓN CONJUNTIVAL- NASAL
no no si
ACTIVIDAD reposo habitual inquieto
SEXO mujer / varón 2-4 / 1 2-3 / 1 1 / 5
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CEFALEAS SECUNDARIAS
CEFALEA ASOCIADA EN EL TIEMPO A OTRA PATOLOGÍA ESTRUCTURAL, TÓXICA O METABÓLICA,
RECONOCIDA COMO CAPAZ DE CAUSAR CEFALEA
CEFALEA NO CUMPLE CARACTERÍSTICAS TÍPICAS DE UNA
CEFALEA PRIMARIA
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ARTERITIS DE LA TEMPORAL
CARACTERÍSTICAS:
Arteritis de células gigantes
Paciente > 60 años
Arteria temporal indurada , dolorosa y sin latido
Síntomas asociados: • alteraciones visuales, • claudicación mandibular, • polimialgia cinturas escapulohumeral o pelviana, • pérdida de peso, • febrícula.
Elevación VSG y PCR, anemia normo-normo
Biopsia arteria temporal
Arteria Temporal
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CEFALEAS POST-PUNCIÓN LUMBAR
CARACTERÍSTICAS:
Por hipotensión del LCR.
Antecedente de punción lumbar
Aparece o empeora al levantarse o sentarse
Mejora con el decúbito
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
HEMORRAGÍA SUBARACNOIDEA
CARACTERÍSTICAS:
Instauración brusca, explosiva
Intensidad muy grave
Localización occipito-nucal
rigidez de nuca
Otros síntomas:
• náuseas, vómitos,• alteración del nivel de conciencia
Aneurisma
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
NEOPLASIA CEREBRAL
CARACTERÍSTICAS
Instauración progresiva
Intensidad moderada
Dolor constante, sordo
OTROS SÍNTOMAS:
• náuseas y vómitos• focalidad neurológica• alteración del comportamiento• Crisis convulsivas
DIAGNÓSTICO
PLANTEAMIENTO INICIAL
ANAMNESISEXPLORACIÓN
ANALÍTICAPUNCIÓNLUMBAR
NEUROIMAGEN
CEFALEA
CEFALEA SÍNTOMA
CEFALEA ENFERMEDAD
CEFALEAS PRIMARIAS
CEFALEAS SECUNDARIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
Edad de inicio
Historia personal y familiar
Modo de presentación: agudo-subagudo-crónico
Cualidad del dolor: pulsátil-sordo-opresivo-lancinante
Intensidad del dolor: leve-moderado-incapacitante
Localización: periocular-occipital-hemicraneal
Duración y frecuencia de los episodios: min-horas-días
Factores precipitantes o agravantes: estrés, hormonales
Síntomas asociados: náuseas-vómitos, foto-fonofobia, fiebre
Experiencias terapéuticas previas: positivas-negativas
Automedicación: fármacos y dosis
Estudios diagnósticos previos
Situación anímica del paciente
Motivo por el que consulta en ese momento concreto
¡¡ACTUACIÓN
MÁS IMPORTANTE
PARA
DIAGNOSTICAR
UNA CEFALEA!!
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN
Nivel de conciencia
Signos focales neurológicos
Fondo de ojo
Rigidez de nuca
Soplo carotídeo
Epífora, rinorrea, miosis, ptosis
Puntos dolorosos faciales o craneales
Zonas gatillo
Arteria temporal
Articulación temporo-mandibular
Estado general, fiebre, TA
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DE ALARMACefalea intensa de comienzo súbito
Empeoramiento reciente de una cefalea crónica
Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente
Localización unilateral estricta ( excepto cefaleas primarias unilaterales)
Cefalea con manifestaciones acompañantes: trastornos de la conducta o del comportamiento, crisis epilépticas, alteración neurológica focal, papiledema, fiebre
Náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria ni por una enfermedad sistémica
Signos meníngeos
Cefalea por esfuerzo, tos o cambio postural
Cefalea predominantemente nocturna
Cefalea de características atípicas
Cefalea refractaria a tto. correcto
Cefalea en edades extremas de la vida
Pacientes oncológicos o inmunodeprimidos
DIAGNÓSTICO
INDICACIONES DE TAC
HISTORIA CLÍNICA TÍPICA
SE CUMPLEN CRITERIOSDIAGNÓSTICOS DE IHS
EXPLORACIÓN NORMAL
HISTORIA CLÍNICA ATÍPICA
DATOS QUE SUGIEREN CEFALEA SECUNDARIA
EXISTEN CRITERIOS DE ALARMA
EXPLORACIÓN ANORMAL
DIAGNÓSTICO
INDICACIONES DE TAC
Cefalea intensa de inicio explosivo
Evolución subaguda con empeoramiento progresivo
Síntomas o signos neurológicos focales diferentes del aura migrañosa
Papiledema o rigidez nucal, fiebre no explicable por enfermedad sistémica
Síntomas/signos de HTIC
No clasificable por la historia clínica
Pacientes que dudan del diagnóstico, con marcada ansiedad o con temor a u eventual proceso intracraneal
DIAGNÓSTICO
INDICACIONES DE PUNCIÓN LUMBAR
Sospecha HSA con TAC normal: inicio súbito, dolor intenso, rigidez de nuca
Sospecha encefalitis con TAC normal: fiebre, alteración nivel de conciencia, focalidad neurológica, convulsiones
Sospecha de meningitis: fiebre, rigidez de nuca
Pacientes oncológicos: descartando otras etiologías (metástasis) con TAC
Indicaciones no urgentes: cefaleas secundarias a alteraciones de la presión
DIAGNÓSTICO
OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
ANÁLISIS SANGUÍNEODescarta: infecciones, artritis temporal, enfermedad sistémica
Rx CRÁNEONo es estudio sistemáticoDescartar : sinusitis, mastoiditis, malformaciones óseas
RNMNo estudio sistemáticoIndicaciones:
• hidrocefalia en TAC, • sospecha lesiones en zonas mal visualizadas en TAC (fosa posterior, silla turca,
seno cavernosos),• cefalea tusígena (Arnol Chiari), • sospecha trombosis venosa, • sospecha hipopresión lCR, • sospecha infarto migrañoso no visualizado en TAC
DIAGNÓSTICO
ESQUEMA DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA
NO CRITERIOS C.PRIMARIA
CLÍNICA ATÍPICA
SOSPECHA C.SECUNDARIA
CRITERIOS C.PRIMARIA
NORMAL ANORMAL
ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS
ESTUDIOSCOMPLEMENTARIO
S
NOESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
NECESIDAD DE DD
TRATAMIENTO
MIGRAÑA
TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA
MEDIDAS GENERALES:
• Reposo en cama • Lugar oscuro• Sin ruidos• Hidratación
FÁRMACOS:
• AINES • Antieméticos• Ansiolíticos• Triptanes• Ergotamina• Corticoides
TRATAMIENTO
MIGRAÑA
TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA
CRISISLEVE- MODERADA
CRISISMODERADA-GRAVE
AINEANTIEMÉTICOS
TRIPTANES1ª 2ª
NORESPONDE
RESPONDE
TTO. DELESTATUS MIGRAÑA
MISMO TTO . ENOTRAS CRISIS
NO RESPUESTA
EFECTO ADVERSO
TRATAMIENTO
MIGRAÑA
TRATAMIENTO DEL STATUS MIGRAÑOSO
ANTIEMÉTICO IV
REPOSICIÓN HIDROSALINA SEDACIÓN IV
AINE IV TRIPTAN SC + ++
MEJORÍA NO MEJORÍA
DEXAMETASONA IV METILPREDNISOLONA IV
MISMO TTO FUTURAS CRISIS REPLANTEAR EL DIAGNÓSTICO NO MEJORÍA
TRATAMIENTO
CEFALEA TENSIONAL
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA
PARACETAMOL
AAS
METAMIZOL
IBUPROFENO
TRATAMIENTO PREVENTIVO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLÍCOS:AMITRIPTILINA (Tryptizol) 25 – 75 MG / NOCHE
ISRS: SERTRALINA
ANSIOLÍTICOS ASOCIADOS
TRATAMIENTO
CEFALEA EN RACIMOS
TRATAMIENTO DE LA CRISIS
TRIPTANES: SUMATRIPTAN 6 mg SC, NASAL
OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA OXÍGENO 100% 7-10 litros durante 15 min
TRATAMIENTO DE TRANSICIÓN
PREDNISONA 1-1,5 mg / kg / día– 7 días, disminución progresiva en 3 SEMANAS
TRATAMIENTO PREVENTIVOVERAPAMILOLITIOTOPIRAMATO
TRATAMIENTO
OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS
HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA
INDOMETACINA (Inacid): 150 mg ORAL – RECTAL
RESPUESTA ABSOLUTA-CRITERIO DIAGNÓSTICO
SUNCT
REBELDE AL TRATAMIENTO
NEUROMODULADORES: LAMOTRIGINA TOPIRAMATOGABAPENTINA CARBAMACEPINA
TRATAMIENTO
NEURALGÍAS
NEURALGÍA DEL TRIGÉMINO
CARBAMACEPINA (Tegretol): inicio 100-300 mg / día-oral, aumento progresivo de 100 mg / 2 – 3 días hasta 600-1200 mg / día en 3 dosis
OXACARBACEPINA (Trileptal): inicio 150 mg-oral, mantenimiento 600 - 2400 / día en 2 tomas
GABAPENTINA: inicio 300 mg-oral, mantenimiento 900- 2400 mg / día
PREGABALINA: inicio 75 mg / 12 h-oral, mantenimiento 300-600 mg / día
FENITOINA (Epanutin): inicio 100 mg / 12 h-oral, mantenimiento 100 mg / 6 h máximo
BACLOFEN (Lioresal): inicio 100 mg / 8 h-oral, mantenimiento25 mg / 8 h máximo
OTROS: AMITRIPTILINA, CLONACEPAM, TOPIRAMATO, VALPROATO, LAMOTRIGINA
TRATAMIENTO
NEURALGÍAS
NEURALGÍA HERPÉTICA
FASE AGUDA
•ANTIVÍRICOS: en las primeras 72 horas
•ANALGÉSICOS
•PREDNISONA
POST-HERPÉTICA
•AMITRIPTILINA (Tryptizol): 25-75 mg /día-oral
•GABAPENTINA
•PREGABALINA
•OPIACEOS
TRATAMIENTO
CEFALEAS SECUNDARIAS
TRATAMIENTO GENERAL
ETIOLÓGICOSINTOMÁTICO: PARACETAMOL, METAMIZOL, IBUPROFENO
DEXKETOPROFENO
CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN
SUSPENSIÓN DEL FÁRMACO DE ABUSO:AINES, tripatanes, ergóticos
NAPROXENO: 500 mg / 12 h - oral durante 15 días, 500 mg / 24 h durante 15 días más.
PREDNISONA: 60-100 mg/día, disminución progresiva durante 7-14 días
OTROS: ANSIOLÍTICOS, ANTIEMÉTICOS
TRATAMIENTO
CEFALEAS SECUNDARIAS
ARTERITIS TEMPORAL
PREDNISONA : 1 mg / kg peso / día-oral
METILPREDNISOLONA : 1 g / día – 3 días IV si aparece neuropatía óptica isquémica
CEFALEA POST-PUNCIÓN LUMBAR
MEDIDAS GENERALES:• reposo horizontal• administración abundante de líquidos
FÁRMACOS:• CAFEINA (Durvitan Retard): 300 mg / 8 h• OTROS FÁRMACOS: TEOFILINA, ANALGÉSICOS
CONVENCIONALES
SELLADO DE LA FUGA DE LCR: parches de sangre epidurales, sellado quirúrgico
TRATAMIENTO
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Status migrañoso no controlado en urgencias
Infarto migrañoso
Aura prolongada
Cefalea crónica diaria refractaria
Formas resistentes de cefalea en racimos
Cefaleas secundarias
CURSO RESIDENTES
CEFALEA
DD CEFALEAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS:
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA:
SIGNOS DE ALARMA
INDICACCIONES DE TAC
MANEJO TERAPÉUTICO EN FUNCIÓN DE:
TIPO CE CEFALEA
INTENSIDAD CRISIS
GRACIASPOR LA ATENCIÓN
CURSO RESIDENTES
CEFALEA