CEFALEA Ponente: Dr. Luis Fernando Cortazar Benítez R2MI Revisor: Dr Arturo Violante Villanueva...

CEFALEA

Ponente: Dr. Luis Fernando Cortazar Benítez R2MIRevisor: Dr Arturo Violante VillanuevaRevisora: Dra Pamela Vazquez R3MI

Profesor Titular: Dr Enrique Diaz GreeneProfesor Adjunto: Dr Federico Rodríguez Weber

Caso viñeta• Paciente femenina de 35 años de edad• Ama de casa, sin toxicomanías• Inicia desde los 25 años de edad con episodios

periódicos de dolor, al menos dos veces al año con una duración de al menos dos meses, relacionados a estrés, se describen:

Viñeta

El caso corresponde con mayor probabilidad a:

a) Migraña sin aurab) Migraña con aurac) Cefalea de clusterd) Cefalea tensionale) Epilepsia

El estudio de elección esa) TAC de cráneob) RMN de encéfaloc) Historia Clínicad) Angiografía por substracción digitale) Punción lumbar

El tratamiento mas apropiado es:

a) Acido acetil salicilicob) Paracetamolc) AINEsd) Triptanose) Opioides

Definción

• La cefalea es una manifestación de dolor y a veces incapacidad de un numero relativamente pequeño de trastornos primarios. Tambien puede ocurrir de manera secundaria a un numero considerable de otras condiciones.

Headache disroders. WHO fact sheet No 277, 2004

Clasificación general

The International Clasification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004: 24 supl 1

Cefa

leas

Prim

aria

s• Migraña• Cefalea

tensional• Cefalea en

racimo o trigeminal

• Otras cefaleas primarias

Cefa

leas

Sec

unda

rias Cefaleas atribuidas a

traumaCefaleas atribuidas a problemas vascularesCefaleas asociadas a problemas intracraneales no vascularesCefaleas atribuidas a uso de fármacos o retiro de fármacosCefaleas atribuidas a infecciónCefaleas atribuidas a problemas psiquiatricos

Otr

as Neuralgias, dolores faciales centrales y otras cefaleas

Acotaciones• Migraña• Cefalea Tensional• Cefalea en Racimo o Trigeminal

Impacto poblacional

Prevalence, burden, and cost of headache disorders. Lars Jacob Stovner. Curr Opin Neurol (2009)19:281–285

Clasificación y diagnostico• Cefaleas primarias

– Migraña– Cefalea tensional– Cefalea Cluster

• Cefaleas secundarias– Sistema nervioso

central• Tumores• Meningoencefal

ìtis– Sistémicas

• Fiebre Tifoidea

Cefaleas primarias90%

Cefalea secundariapresentación clínica

• Sujetos con migraña y examen neurológico normal quienes presentan significante patología intracraneal = 0.18%.

• Primaria• Secundaria

Frishberg BM, et. al. www.aan.org. 1999

http://www.aan.org/

Fisiopatología de la Migraña

Migraine – current understanding and treatment. Wood A. N Eng J Med 2002. Vol. 346, No. 4; 257

Evento primario en el cerebro

No es un evento vascular primario

Disfunción en canal ionico aminérgico en el tallo cerebral

Zona que controla estímulos sensoriales y

regula el control neurológico de la

vasculatura intracraneal

Fisiopatología de la Migraña


Activación del tallo por PET

Fenómeno de Leao: aura

Disregulación del trigémino, rama oftálmica o ramas C2

Hiperemia/ Oligoemia

El señor Leão

En 1944, modelo animal experimental de epilepsiaIntroduce una descarga en tallo, obteniendo aplanamiento progresivo de la actividad

cerebral con recuperación Observó vasodilatación e isquemiaPial circulation and spreading depression of activity in the cerebral cortex. J Neurophysiol 7: 391–396, 1944

Alteraciones genéticas

Recent findings in headache genetics. Kors. Curr Opin Neurol 2004;17:283–288.

• Alteraciones reconocidas en canales de calcio tipo P/Q en FHM1, 17 mutaciones 50%

• Canales Na/K ATPasa en FHM2, 29 mutaciones

• Canales de Na subunidad alfa en FHM3

¿Tratamiento?¡No triptanos!

Migraña sin auraCriterios

• A. Al menos 5 episodios que cumplan los criterios B-D• B. Cefalea recurrente que se manifiesta con ataques

que duran de 4-72 horas (tratada o no tratada)• C. Al menos con 2 de las siguientes características:

– 1)localización unilateral, – 2)dolor pulsátil, – 3)intensidad moderada o severa, – 4)incremento con actividad física

• D. Asociada a :– 1)náusea y/o vómito– 2)fotofobia y fonofobia

• E. Sin otra causa que explique la cefalea


Migraña con auraCriterios

• A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B-D• B. Aura que consista en al menos uno de los siguientes datos,

pero sin debilidad motora:– 1. síntomas visuales totalmente reversibles, incluyendo signos positivos

(fosfenos, manchas o lineas) y/o signos negativos (amaurosis)2. Sintomas sensoriales totalmente reversibles que incluyan signos positivos (piquetes) y/o signos negativos (parestesias)

– 3. Habla disfasica totalmente reversible

• C. Al menos dos de los siguientes:– 1. Síntomas visuales homónimos y/o sintomas sensoriales unilaterales– 2. Al menos un sintoma de aura que se desarrolle gradualmente en >5mins

y/o síntomas de aura diferentes sucesivos en >5mins– 3. Cada síntoma dure >5 mins y <60 mins

• No atribuible a otra causaThe International Clasification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004: 24 supl 1

Crisis dolorosa

Escalas de evaluación


Cuestionario Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS)

Contestar acerca de todas las cefaleas que haya tenido en los ultimos 3 meses

1. ¿Cuántos días en los ultimos 3 meses faltó al trabajo o escuela a causa de la cefalea? _ _ dias

2. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses se redujo su productividad a la mitad en la escuela o el trabajo debido a la cefalea? (no incluye los días contemplados en 1)

_ _ dias

3. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses no realizó sus labores en el hogar debido a la cefalea? _ _ dias

4. ¿Cuántos días en los ultimos 3 meses su productividad en las labores de casa se redujeron a la mitad a causa de la cefalea? (no incluye los dias contemplados en 3)

_ _ dias

5. ¿Cuántos días de los últimos 3 meses perdió actividades familiares, sociales o de recreo debido a la cefalea? _ _ dias

A. ¿Cuántos días de los últimos 3 meses tuvo cefalea? (si la cefalea duró mas de 1 día, contar cada día) _ _ dias

B. En una escala 0-10, ¿que tan intensas fueron estas cefaleas? _ _ dias

Grados MIDAS

Grado Definicion Puntaje

I Poca o ninguna discapacidad

0-5

II Discapacidad leve 6-10

III Discapacidad moderada 11-20

IV Discapacidad severa >21


Cuestionario MIGSEVMIGSEV (Migraine Severity)

Intensidad del dolor 1. Leve2. Moderado3. Intenso4. Muy intenso

Nausea 1. Ninguna2. Leve3. Intensa4. Vómito

Discapacidad en actividad diaria

1. No2. Leve3. Marcada4. En cama

Tolerabilidad 1. Tolerable2. Apenas tolerable3. Intolerable

Assessment of Migraine Severity Using the Migsev Scale: Relationship to Migraine Features and Quality of life. Hasnaoui A. Cephalalgia 2004 24: 262

• Baja (Grado 1) al menos uno de los 4 items con puntaje minimo; ningun item con puntaje máximo

• Alta (Grado 3) al menos uno de los 4 items con puntaje máximo; ningun item con puntaje mínimo o al menos dos ítems con un puntaje máximo

• Intermedia (Grado 2) los demás casos

Migraña: tratamiento• Solo AINE y Triptanos han

demostrado eficacia alta y similar en ensayos controlados

• Estos medicamentos han demostrado controlas >50% de los eventos, el resto resolviendose con una segunda dosis

Symptomatic Treatment of Migraine: When to Use NSAIDs, Triptans, or Opiates. Taylor F. Curr Treat Opt Neurol (2011) 13:15–27

Migraña: triptanos


Agonistas

Activación 5HT 1B/1D cierra anastomosis AV

1. Vasoconstricción craneana2. Inhibición neuronal periférica3. Inhibicion trigéminocervical

Migraña: Triptanos

Triptan Therapy in Migraine. Loder E. N Eng J Med 2010; 363:63-70.


Alto costoRiesgo cardiovascular, efecto coronario 1 en 4 millones, ergoderivados

Trip

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Med

201

0;36

3:63

-70

Migraña: AINE• Los AINE simple son medicamentos

con buena eficacia al inicio del cuadro de migraña

• Aspirina 1g, Paracetamol 1g, naproxeno 500 mg, ibuprofeno 400-800mg

• El uso de procinéticos y antieméticos los equipara a los triptanos

• No usar opioides


Migraña: ergoderivados• Ergotamina y

dihidroergotamina: bajo costo y amplia experiencia

• Farmacocinética errática, farmacología compleja, dosis no establecidas, efectos vasoconstrictores


Probada o bien aceptada

Dosis Efectos secundarioss

B-bloqueadores

Propranolol 40-120 mg dos veces al día

Astenia, ortostatismo, contraindicado en asmáticos, bradicardia

Metoprolol 100-200 mg diarios

Amitriptilina 25-75 mg por la noche Somnolencia, bradipsiquia

Valproato 400-600 mg dos veces al día

Somnolencia, aumento de peso, caída de cabello, anormalidades fetales, alteraciones hepáticas y hematológicas

Flunarizine 5-15 mg diarios Cansandio, aumento de peso, depresión, parkinsonismo

Antagonistas Serotonina

Pyzotilina 0.5-3 mg diarios Somnolencia, aumento de peso

Ampliamente usados pero con poca evidencia

Verapalmil 160-320 mg Constipación, edema

Inhibidores de la recaptura serotonina Ansiedad, insomnio

Prometedores

Gabapentina 900-2400 mg diarios Cansancio, vértigo

Topiramato 25-500 Confusión, parestesias, aumento de peso


Migraña: prevención

Tratamientos en desarrollo

Acute Migraine Therapy: New Drugs and New Approaches. Monteith. Curr Treat Opt Neurol (2011) 13:1–14

Tratamientos alternativos

Nonpharmacologic Treatments for Migraine and Tension-Type Headache: How to Choose and When to Use. Nicholson. Curr Treat Opt Neurol (2011) 13:28–40

Fisiopatología de la Cefalea Tensional

Tension-type headache: an update on mechanisms and treatment. Jensen. Curr Opin Neurol. 2000; 13:285±289

Periférico: trastorno miofacial

Aumento del volumen de las estructuras musculares

Conflicto emocional o estrés psicosocial

Personalidad tipo A

Central: menor umbral

Defecto del sistema opioide

Exceso de ON

Cefalea TensionalCriterios

• A. Episodios, o cefalea que cumpla criterios de Cefalea tensional infrecuente, frecuente o crónica y que cumpla los criterios B-D a continuación

• B. Cefalea que dure entre 30 minutos y 7 días• C. Al menos tres de las siguientes caracteristicas:

– 1. dolor bilateral– 2. característica opresiva (no pulsátil)– 3. leve o moderada intensidad– 4. no agravada por actividad física rutinaria

• D. Sin nausea (puede haber anorexia), vómito, foto o fonofobia

• E. No atribuible a otra causa


Cefalea tensional: tratamiento

Prevención Episodio Agudo

Profilaxis


Cefalea tensional: episodio agudo• Analgésicos simples: paracetamol vs aspirina vs

placebo• Analgésicos simples vs antiinflamatorios

antireumáticos: ibuprofeno o naproxeno• La combinación con cafeína parece potenciar el

efecto analgésico como 2 linea• Lumiracoxib

Tension-type headache: an update on mechanisms and treatment. Jensen R. 2000: Curr Opin Neurol 13:285±289.Chronic tension-type headache: what is new?. Fernández C. 2009; Curr Opin Neurol 22:254–261

Cefalea tensional: sobremedicación

Medication-overuse headache: where are we now? Katzarava Z. Curr Opin Neurol 2007; 20:326–330

• Por si misma constituye un subtipo de cefalea 1-2% de la población general

• AINE 42%• Triptanos 20%• Opioides 6%• Ergot-derivados 4%

Migraña Tensional Bajos recursos

Coadyuvancia “Profilaxis”

Fisiopatología de la Cefalea en Racimo

Update on cluster headache. May A. Curr Opin Neurol 2003;16:333–340

• Dolor unilateral causado por la activación de la

primera rama del trigémino (oftálmica)

• Agregación familiar sin identificación de patrón

ni penetrancia ni mutación • Teoría Vascular en

desuso

• Síntomas autonómicos por activación

parasimpática via VII nervio

• Características circadianas:

hipotálamo, melatonina y testosterona

Cefalea en racimoCriterios

• A. Al menos 20 episodios que cumplan los criterios B-E• B. Episodios de dolor oribitario, supraorbitario o temporal unilateral de

característica pulsatil o tenebrante que duren de 2 segundos a 10 minutos• C. El dolor debe estar acompañado por al menos uno de los siguientes:

– 1. Hiperemia conjuntival y/o lagrimeo– 2. Congestión nasal y/o rinorrea– 3. Edema en párpado

• D. Los episodios ocurren con una fecuencia de >1 vez al día por mas de la mitad de las veces

• E. Sin periodo refractario entre ataques• F. Sin otra causa atribuible


Cefalea en racimo: tratamiento

• Oxígeno suplementario 100% (¿cámara hiperbárica?) + aplicación de triptano (SC vs Oral)


• Ergoderivados

• Lidocaína simple 4% intranasal

• Profilaxis: verapamil, esteroides, amitriptilina, litio, gabapentina

Evaluación diagnósticaCefalea

Cefalea primaria Signos de alarma Cefalea secundaria

Estudioscomplementarios

SI

Datos atípicos

NO

Headache in Clinical Practice. Silberstein SD. 1998

Cefaleas secundariasdatos de alarma

• “Una” cefalea (vs cefalea recurrente)• Inicio súbito (tenebrante)• Inicio después de los 50 años• Signos sistémicos (fiebre, mialgias,

perdida ponderal)• Enfermedad sistémica (Cancer, SIDA).

• Cambio en el patrón de la cefalea– Cefalea progresiva sin períodos libres de

dolor– Cambio en la frecuencia o severidad

• Síntomas neurológicos o hallazgos físicos anormales

– Cambios cognitivos– Asimetría en la exploración.

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