Demencia Presenta: Ma. del Carmen Ojeda López R2MI Profesor Titular: Dr. Enrique J. Díaz Greene...

Demencia Demencia

Presenta: Ma. del Carmen Ojeda López R2MIPresenta: Ma. del Carmen Ojeda López R2MIProfesor Titular: Dr. Enrique J. Díaz GreeneProfesor Titular: Dr. Enrique J. Díaz Greene

Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberRevisó:Revisó:

Caso Clínico

• Femenino de 81 años, enfermera retirada, quien enviudó recientemente y vive sola. Acude acompañada de su hija quien refiere ha presentado “olvidos” en los últimos 6 meses. La paciente no recuerda donde deja sus lentes y llaves cada vez más frecuentemente, refiere dificultad para conciliar el sueño y pobre concentración.

• ¿Cuál sería su abordaje de esta paciente?

Demencia

• Pérdida progresiva de la función cognitiva en forma crónica. Adquirida.

• Múltipes déficits cognitivos:– Memoria– 1 o más:

• Afasia• Apraxia• Agnosia• Alteración de la ejecución (planificación, organización,

secuenciación, abstracción)

• Deterioro significativo en actividad laboral o social. Kelley RE, Minagar A. Memory Complaints and Dementia Med Clin N Am 93 (2009) 389–406

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Textrevision ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Epidemiología

• 10% de mayores de 65 años, al menos 25% de mayores de 85 años.

Maj M, Sartorious N. Dementia. 2002. Wiley: 1-33

Epidemiología

Goetz. Textbook of clinical neurology. 3rd ed. Saunders 2007

Demencia Vs Delirium

Delirium Demencia

Inicio Abrupto Gradual

Curso Fluctuante Progresivo

Atención Alterada Intacta

Psicomotor Variable Normal

Alucinaciones Común Menos común

Ajilore OA, Kumar A. Focus 2004; 2(2): 210-220

Diagnóstico

Etiología• Neurodegenerativas

– Enfermedad de Alzheimer– Demencia Frontotemporal– Enfermedad de Parkinson– Parálisis supranuclear progresiva– Enfermedad de Huntington– Demencia con cuerpos Lewy

• Metabólicas/deficiencias– Deficiencia de vitamina B12– Enfermedad tiroidea– Relacionadas a alcohol– Intoxicación por fármacos

• Vasculares– Multi-infarto– Enfermedad difusa de sustancia blanca

(Binswanger)– Arteriopatía cerebral autosómica

dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía

– Angiopatía congofílica– Hematoma subdural crónico– Posthemorragia subaracnoidea

• Infecciosas– Neurosífilis– Relacionadas a VIH– Meningitis criptocócica– Encefalitis por herpes simple– Postencefalítico– Estructural– Tumor cerebral– Hidrocefalia normotensa– Epileptiforme– Epileptiform– Status epilepticus parcial complejo– Status de ausencia

• Otro– Pseudodemencia por depresión– Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob– Esclerosis múltiple– Encefalitis límbica– Síndrome de Morvan

Kelley RE, Minagar A. Memory Complaints and DementiaMed Clin N Am 93 (2009) 389–406

Diagnóstico

Patterson C, Feightner JW, et al. Diagnosis and Treatment of Dementia CMAJ 2008;178(5)

MMSE

• 12% variabilidad por escolaridad

• Mayor educación 30/30 con deficit cognitivo

Holsinger T, Deveau J, Boustani M. Does this patient have dementia? JAMA. 2007;297(21):2391-2404

MMSE

• 1. Orientación temporal. (Un punto por respuesta correcta)

- ¿En qué año estamos?- ¿En qué estación?- ¿En qué día?- ¿En qué mes?- ¿En qué día de la semana?

• 2. Orientación espacial (Un punto por respuesta correcta)• - ¿En qué lugar estamos?

- ¿En qué piso?- ¿En qué pueblo?- ¿En qué provincia?- ¿En qué país?

• 3. Fijación• - El profesional nombra tres palabras, a elegir entre ‘Peseta - Caballo -

Manzana' o ‘Balón - Bandera - Árbol', a razón de una por segundo. Luego, le pide al paciente que las repita. Aunque puntúa la primera repetición, la prueba sigue hasta que el sujeto consigue repetir las tres. (Un punto por cada palabra correcta)

MMSE• 4. Atención • - Cálculo

Se le dice al paciente: "Si tiene 30 pesetas y me las va dando de tres en tres ¿cuántas le van quedando?. La pruebas se detiene tras cinco sustracciones. (Un punto por cada cifra correcta). Nota: Si el paciente no puede hacer esta prueba, se le pide que deletree la palabra MUNDO al revés

• 5. Recuerdo diferido.• - Se le pide al paciente que recuerde las tres palabras mencionadas en la prueba 3. (Un punto por

cada respuesta correcta)

• 6. Lenguaje. • - Denominación. Se le enseña al paciente un lápiz y se le pregunta qué es. Luego, lo mismo pero

con un reloj. (Un punto por cada acierto) • - Repetición. Se le pide que repita la frase "ni sí, ni no, ni pero" o "en un trigal había cinco perros".

(Un punto si lo hace bien)• - Órdenes. Se le pide que coja un papel con la mano derecha, lo doble por la mitad y lo ponga en

el suelo. (Un punto si lo hace bien)• - Lectura. El profesional escribe legiblemente "cierre los ojos". Se le pide al paciente que lo lea y lo

haga. (Un punto si lo hace bien)• - Escritura. Se pide al paciente que escriba una frase con sujeto y predicado• - Copia. El profesional dibuja dos pentágonos con una intersección. El paciente debe copiarlos. (Un

punto si lo hace bien)

Deterioro Cognitivo Leve

• Presencia de alteración de la memoria, preferiblemente corroborado por informante, alteración de memoria objetiva y función cognitiva general normal

• Las actividades de la vida diaria no tienen alteraciones y el paciente no cumple criterios para demencia

Holsinger T, Deveau J, Boustani M. Does this patient have dementia? JAMA. 2007;297(21):2391-2404

Pronóstico

• 40-80% desarrolla enfermedad de Alzheimer en seguimiento a 5 años

• Tasa de conversión anaual de 10-15%

• ¿Todos los pacientes desarrollarán demencia?

• Estudio canadiense - 25% NO presentó progresión de la enfermedad a 10 años


1er Síntoma Estado Mental

Neuropsiquiatría

Neurología Imagen

AD Pérdida de memoria

Pérdida de memoria episódica

Inicialmente normal

Inicialmente normal

Atrofia de la corteza entorrinal e hipocampo

FTD Apatía, jucio/introspección pobre, lenguaje, hiperoralidad

Frontal/ejecutivo, lenguaje, conserva dibujo

Apatía, desinhibición, hiperoralidad, euforia, depresión

Por sobreposición de PSP/CBD; paralisis mirada vertical, rigidez axial, distonía

Atrofia frontal y/o temporal, respeta lóbulo parietal posterior

DLB Alucinaciones visuales, alts de sueño REM, sx de Capgras, parkinsonismo

Dibujo y frontal/ejecutivo, respeta memoria, propenso a delirium

Alucinaciones visuales, depresión, alts. Sueño, delirios

Parkinsonismo

Atrofia parietal posterior, hipocampo > a AD

CJD Demencia, alts. Ánimo, ansiedad, alts. movimiento

Variable, frontal/ejecutiva, focal cortical, memoria

Depresión, Ansiedad

Mioclonus, rigidez, parkinsonismo

Hiperintensidad de tálamo en RM difusión

Vascular Apatía, caídas, debilidad focal

Enlentecimiento cognitivo frontal/ejecutivo, puede no afectar memoria

Apatía, delirio, ansiedad

Enlentecimiento motor, espasticidad, puede ser normal

Infartos corticales y/o subcorticales, enfermedad confluente de S. blanca

Caso clínico

• Descartar: demencia, delirium depresión

• MMSE: 28/30, (un punto por concentración, un punto al recordar palabras después de tiempo)

• No sx depresión, prueba de depresión (PHQ-9) 6 puntos.

• No alteración en nivel de conciencia• Hopkins verbal learning test 17 –

compatible con demencia

Enfermedad de Alzheimer

• 1907- Alois Alzheimer – deterioro intelectual + placas seniles y ovillos neurofibrilares

Yaari R, Corey-Bloom J. Alzheimer’s Disease, Semin Neurol 2007; 27(1)

Epidemiología

• 75% de todas las causas de demencia• 3ª enfermedad de mayor costo

– 60-100 billones de USD al año en EEUU

• Prevalencia – 2% entre 65 y 69 años– 4% 70-74 años– 8% 75-79 años– 16% 80-85 años– 35-40% mayores de 85 años

Kawas C, Gray S, et al. Age-specific incidence rates of Alzheimer’s disease: theBaltimore Longitudinal Study of Aging. Neurology 2000;54:2072–2077

Factores de Riesgo

• Factores Principales– Edad avanzada– Historia familiar – Alelo E4 de Apolipoproteina E– Mutaciones en cromosoma 21 (presenilina1)– Mutaciones en cromosomas 14 y 1

(presenilina2)• Factores Posibles

– Bajo nivel educativo– Género femenino– Depresión– Daño cerebral

Joshi S, Morley JE. Cognitive Impairment. Med Clin N Am. 2006; 90: 769–787

Neurobioquímica

• Acetilcolina– Acetilcolintransferasa– Receptores nicotínicos– Degeneración de neuronas en NB. Meynert

• Norepinefrina – Núcleos de tallo cerebral – locus ceruleus

• Glutamato, Serotonina, Somatostatina, CRF


Neuropatología

• Pérdida significativa de neuronasCorticales


Neuropatología• Hipocampo, corteza temporal, núcleo basal de

Meynert• Placas neuríticas

– Centro de proteína fibrosa (amiloide)• Amilode (40-42 a.a.) angiopatía amiloide

– terminaciones nerviosas distróficas (neuritas)

• Ovillos neurofibrilares– Filamentos helicoidales de proteina Tau


Neuropatología


• Precisión de criterios clínicos 90%Yaari R, Corey-Bloom J. Alzheimer’s Disease, Semin Neurol 2007; 27(1)

Tratamiento

• Ningún tratamiento cura o logra remisión completa

• Sintomáticos– Inhibidores de acetilcolinesterasa

• Efectos discretos en cognición, comportamiento, actividades de la vida diaria

– Antagonista NMDA – protege vs destrucción excitotóxica

• Efecto discreto benéfico en cognición, actividades de la vida diaria, comportamiento en AD moderado-severo


Tratamiento


Tratamiento

• Antipsicóticos, valproato, evitar benzodiacepinas buspirona

• Neuroprotectores– Alfa-tocoferol 1000UI c/12h disminuye

progresión• Mayor mortalidad en forma profiláctica

(>400UI/d)

– Gingko biloba

– AINES, EstrogenosYaari R, Corey-Bloom J. Alzheimer’s Disease, Semin Neurol 2007; 27(1)

Demencia Vascular

• Demencia multiinfarto• Afección difusa de sustancia blanca

(leucoaraiosis)

• 2ª causa más común de demencia

• 30-50% de px con evidencia patológica de VD sin historia conocida de EVC

Aggarwal N, DeCarli C. Vascular Dementia, Semin Neurol 2007; 27(1)

Epidemiología

• Prevalencia de 1-4% en >65 años• Se duplica cada 5 a 10 años a partir

de los 65 años• En > 85 años, mayor frecuencia que

AD• Incidencia de 6-12/1000 en > 70

años


Clasificación

• Enfermedad vascular cerebral– Hemorrágica– Isquémica

• Vasos grandes• Vasos pequeños• Infartos estratégicos

– Síndromes de hipoperfusión


Clasificación

• Sx Demencia Multiinfarto– Múltiples infartos, vasos grandes

corticales/subcorticales– Deterioro variable en varias áreas de fx

intelectual – déficit en “parches”– Alteraciones sensitivo-motoras

lateralizadas• Hemiparesia, perdida hemisensitiva, reflejos

asimétricos, agnosia, apraxia


Clasificación

• Sx Infarto único de localización estratégica– Daño focal en área de importancia

funcional cortical o subcortical– Ej. Infarto de giro angular: afasia

fluente, alexia con agrafia, desorientación espacial

– Deterioro generalmente súbito


Clasificación

• Sx Enfermedad de pequeño vaso con demencia– Lesión de estructuras subcorticales

• Ganglios basales, tálamo, cápsula interna, sust. Blanca subhemisférica

– Demencia subcortical• Enlentecimiento psicomotor, alteraciones en memoria,

cambios en lenguaje, alteraciones de comportamiento (depresión, apatía)

– Parkinsonismo, ataxia, incontinencia urinaria– Inicio insidioso

• CADASIL (arteriopatía cerebral, AD, con infartos subcorticales y leucoencefalopatía)


Clasificación

• Sx Enfermedad de pequeño vaso con demencia– Estado lacunar

• Múltiples lesiones en ganglios basales y cápsula interna• Sx lacunares• Demencia + Alteraciones multifocales – REMs, motor,

sensitivo

• Lesión isquémica de substancia blanca hemisférica – Leucoencefalopatía subcortical arterioesclerótica o Enf. de Binswanger

• Abulia, incontinencia, rigidez de extremidades


FisiopatologíaLesiones isquémicas

Lesiones no isquémicas

Hipoperfusión Hipoxia Oclusión

Hipertensión Cambios vascularesExtravasación de proteínas Espongiosis


Diagnóstico

• Demencia +lesiones cerebrovasculares + asociación temporal (DSMIV)

1) Asociación temporal (dentro de 3 meses) del inicio o deterioro marcado de demencia

2) Los síntomas o la exploración neurológica deben ser consistentes con EVC previos

3) Presencia de afección de sustancia gris bilateran en corteza frontal, temporal o parietal, ganglios basales o tálamo


Diagnóstico

• NINDS-AIREN


Diagnóstico


Tratamiento

• Antihipertensivos– Hipertensión (40-60ª) menor fx

cognitiva (60-80ª)– Perindopril/indapamida reduce en 12%

riesgo de VD• Hipolipemiantes - estatinas

– Disminuye riesgo de demencia en <80a• Inhibidores de colinesterasa

– Galantamina, donepezilo, rivastigmina


Demencia frontotemporal

• Enfermedad de Pick• Atrofia frontal y temporal

• Desinhibición, impulsividad, apatía, afasias, hiperoralidad

• Frontal variante– Predominan cambios de comportamiento, hiperoralidad, apatía,

desinhibición, perseverancia• Afasia no afluente

– Mayor involucro de hemisferio izquierdo– Alteraciones expresivas de lenguaje: dificultad para encontral palabras,

errores gramaticales• Demencia semántica

– Pérdida de significado de palabras y objetos

• Al progresar la enfermedad se pierden las diferencias• Pueden presentar síntomas parkinsonianos e involucro de neuronas

motoras

Neuropatología• Anormalidades de la proteína Tau• Variante familiar: cromosomas 17, 9 y 3

Neuropatología

Tratamiento

• No hay tratamiento• Uso anecdótico de inhibidores de

colinesterasa y bloqueadores NMDA

• Tratamiento de alteraciones de comportamiento con neurolépticos, antidepresivos, anticonvulsivantes, inhibidores de dopamina

• IRSS y trazodona – resultados prometedores

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