Taller de Uso de Insulinas

Presenta: Dra. Carmen Ojeda López R2MIProfesor Titular: Dr. Enrique J. Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

Caso 1

Masculino 43 años, Carga genética: DM, IAM DM2 diagnosticada hace 9 años Educación para manejo de DM hace 9 años,

programa de ejercicio Fluctuación de peso en el último año, IMC 29.6 HbA1c 7.3% hace 3 meses, hoy 8.9% Tratamiento

Glimepiride 8mg c/24h Metformina 1000mg c/12h Rosiglitazona 8mg c/24h

GPA 140-180 mg/dL, postprandial >200

¿Es candidato a iniciar insulina?

Indicaciones para uso de insulina

Falla a tx con hipoglicemiantes orales

Intolerancia a hipoglicemiantes orales

Comorbilidades que contraindican otros agentes hipoglicemiantes

Enfermedad aguda o periodo perioperatorio

Consideración por costos

Hiperglicemia extrema

GPA > 250 ó GPP >300 ó A1C > 10%

El paciente persiste sintomático (pérdida de peso, poliuria,

polidipsia)

Beneficios de uso de insulina

Caso 1

Masculino 43 años, Carga genética: DM, IAM DM2 diagnosticada hace 9 años Educación para manejo de DM hace 9 años,

programa de ejercicio Fluctuación de peso en el último año, IMC 29.6 HbA1c 7.3% hace 3 meses, hoy 8.9% Tratamiento

Glimepiride 8mg c/24h Metformina 1000mg c/12h Rosiglitazona 8mg c/24h

GPA 140-180 mg/dL, postprandial >200

Barreras del paciente

El inicio de insulina indica que la enfermedad ha empeorado y presentan temor de

complicaciones severas (deterioro de órganos, ceguera)

Creencia de que el iniciar insulina indica que “no se sabe cuidar”

Miedo a dolor asociado a la inyecciòn

Ansiedad acerca de la técnica de la inyección

Inconveniencia de inyecciones diarias

Preocupaciòn acerca de hipoglicemia potencial

Incertidumbre acerca de los beneficios clínicos de la insulina

Concepción de que la insulina es innecesaria ya que otros tratamientos han funcionado

en el pasado

Miedo a ser estigmatizado entre familia, amigos y trabajo

Costo del tratamiento

Preocupación por aumento de peso

Barreras del Médico

Preocupación sobre la hipoglicemia

Aumento en el uso de recursos (visitas al médico, pruebas de

laboratorio)

Incertidumbre sobre los beneficios potenciales del tratamiento con

insulina

Preocupación del apego del paciente al régimen prescrito

Ganancia de peso

Visión de que es el “último recurso”

Visión de que el régimen es complejo

Creencia de que existe un incremento en el riesgo cardiovascular

¿Qué tipo de insulina iniciar?

INSULINA INICIO PICO DURACIÓN

Acción Rápida Insulina Lispro Insulina Aspártica

10-15 min10-15 min

1-2 h1-2 h

3-5 h3-5 h

Acción Corta Insulina regular 0.5-1 h 2-4 h 4-8 h

Acción Intermedia NPH Lenta

1-3 h2-4 h

4-10 h4-12 h

10-18 h12-20 h

Acción Larga Ultralenta Insulina Glargina Insulina Detemir

6-8 h2-4 h2-4 h

10-18hNingunoNinguno

24-28 h20-24 h12-24 h

Premezclada 70/30 (NPH – regular) 50/50 (NPH – regular) 75/25 (NPH – lispro)

0.5-1 h0.5-1 h

10-15 min

2-10 h2-10 h1-3 h

10-18 h10-18 h10-16 h

Insulina BasalInsulina Prandial

Insulina Basal + PrandialInsulina Premezclada

Guías generales para iniciar insulina

GPA elevada: iniciar insulina de larga duración o insulina basal

GPP elevada: iniciar insulina de acción rápida o insulina en bolo que puede usarse para cubrir los alimentos

GPA y BPP elevada: más opciones, agentes orales + insulina basal, análogos premezclados, bolos basales en múltiples inyecciones al día o bomba de insulina.

Insulina Basal

Insulina NPH Insulina Glargina Insulina Detemir

Guías específicas para iniciar insulina

Estudio Treat-to-Target

Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J, for the Insulin Glargine 4002 Study Investigators. The Treat-to-Target Trial: Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2003;26:3080–3086.

Click icon to add pictureNo diferencia significativa en cambio de peso corporal entre glargina y NPH

Yki-Jarvinen H, Kauppinen-Makelin R, Tiikkainen M, et al. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: The LANMET study. Diabetologia. 2006;49:442– 451.

Click icon to add pictureMayor incidencia de hipoglicemia con NPH en las primeras 12 semanas

Guías específicas para iniciar insulina

Davies M, Storms F, Shutler S, et al, for the ATLANTUS Study Group. Improvement of glycemic control insubjects with poorly controlled type 2 diabetes: Comparison of two treatment algorithms using insulinglargine. Diabetes Care. 2005;28: 1282–1288.

Click icon to add pictureNo diferencia en incidencia de hipoglicemia nocturna o severa

Tratamiento intensivo

1. Cambio a insulina 2 veces al día (generalmente aún en combinación con metformina)

2. Avance a tratamiento basal + bolo Introducir análogos de acción rápida

para controlar GPP Bolos de 4-10UI antes de alimento con

mayor incremento en GPP (>162mg/dL), agregar antes de desayuno, comida, cena como sea necesario

Adición progresiva de insulina prandial a insulina basal

1. Optimice la dosis de insulina basal2. Identifique la comida principal del día3. Introduzca la insulina prandial una vez

al día en la comida principal 4. Discontinúe los secretagogos de

insulina concomitantes 5. Titule la dosis de insulina prandial para

alcanzar la meta de glucosa sanguínea6. Añada más inyecciones de insulina

prandial, conforme se requiera Nathan D y cols. Diabetes Care 2008;31:1−11.

Guías específicas para iniciar insulina

Estudio 1-2-3 Iniciar con dosis diaria de BiAsp

70/30 6UI 41% de los pacientes consiguió A1c

objetivo con esa dosis 70% de los pacientes con una segunda

dosis de 6UI con desayuno 77% de los pacientes con 3a dosis con la

comida

Janka HU, Plewe G, Riddle MC, et al. Comparison of basal insulin added to oral agents versus twicedaily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;28:254–259.

Click icon to add pictureMenor hipoglicemia con glargina

49.4% de px con HbA1C <7% vs39% con insulina premezclada (70/30R)

Heller S, et al. Comparison of Insulin Detemir and Insulin Glargine in a Basal–Bolus Regimen, With Insulin Aspart as the Mealtime Insulin, in Patients With Type 1 Diabetes: A 52-Week, Multinational, Randomized, Open-Label, Parallel-Group, Treat-to-Target Noninferiority Trial. Clinical Therapeutics/Volume 31, Number 10, 2009

Click icon to add pictureNo diferencia en cambio de peso, hipoglicemia similar

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Raskin P, Allen E, Hollander P, et al, for the INITIATE Study Group. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes: A comparison of biphasicand basal insulin analogs. Diabetes Care. 2005;28:260–265.

INITIATE

BIAsp 70/30 + HGO vs Glargina +HGO (metformina + pioglitazona)

6UI de BiAsp 2 veces al día si GPA >= 180 5UI de BiAsp 2 veces al día si GPA < 180 Titulación de acuerdo a GPA (de 2 en 2 UI como

para Treat-to-Target)

HbA1C menor en premix (6.91% vs 7.41%; P < 0.01)

Tratamiento intensivo

Debe evitarse el tratamiento intensivo en los pacientes:

Incapaces de monitorizarse frecuentemente Propensos a desarrollar hipoglicemia severa Aquellos en quienes la hipoglicemia es potencialmente fatal

Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia hipofisiaria Insuficiencia contrarregulatoria Insuficiencia autonómica Uso concomitante de betabloqueadores Enfermedad coronaria o EVC

Pacientes potencialmente con mal apego (abuso de alcohol o drogas,trastornos psiquiátricos)

Caso 2

Masculino de 18 años No antecedentes, peso 60kg IMC

20.5 Hospitalizado por cetoacidosis

diabética una semana previa Egresa con diagnóstico de DM1

¿Qué tratamiento iniciar?

Guías para tratamiento DM1

Paso 1. – Establecer dosis total de insulina

Dosis total diaria= peso (kg) x 0.7 (UI)

Adolescentes 1 – 2 U/kg/d > 65 años 0.5 a 0.7 U/kg/d

Guías para tratamiento DM1

Paso 2. – Determinar la dosis de inicio aproximada de insulina basal a usar

Insulina basal= dosis total diaria / 2

El resto se asigna a insulina prandial

Guías para tratamiento DM1

Paso 3.- Determinar insulina prandial basal

La dosis de insulina rápida para alimentos es igual a 0.1 U/kg

Guías para tratamiento DM1

Paso 4.- Permitir que el paciente ajuste la dosis prandial de insulina de acuerdo a la cantidad de comida

Guías para tratamiento DM1

Paso 5.- Establecer el factor de sensibilidad a insulina

ISF= 1700/TDD Si TDD= 50 ; 1UI disminuirá

34mg/dL

La meta de corrección nunca debe ser menor a 150mg/dL

Paso 6.- Permitir que el paciente ajuste su insulina basal

Click icon to add picture1. Iniciar Domingo por la noche usando ___ unidades de glargina o detemir.

2. Monitorizar glicemia en ayuno (en la mañana y al dormir cada dìa)

3. Usar el esquema de titulación de dosis fija cada Lunes para ajustar la dosis de insulina por la noche.

Opción A

standard basal treat-to-target protocol

Paso 6.- Permitir que el paciente ajuste su insulina basal

Click icon to add picture1. Iniciar usando __ unidades de

glargina o detemir a las _PM2. Monitorizar glicemia en ayuno (en la mañana y al dormir cada dìa)3. Aumentar la dosis de insulina basal cada 3 o 7 días hasta que la glucosa en ayuno de los últimos 3 a 7 días sea en promedio de 110 m/dLNo aumentar más si presenta glicemia menor a 60mg/dL y reducir dosis de insulina basal 2 UI.

Opción B

customized 3- and 7-day treat-to-target protocol

Paso 6.- Permitir que el paciente ajuste su insulina basal

Click icon to add picture1. Iniciar usando __ unidades de

glargina o detemir a las _PM2. Monitorizar glicemia en ayuno (en la mañana y al dormir cada dìa)3. Aumentar __ unidades de insulina basal cada __ días hasta que la glucosa en ayuno de los últimos 7 días sea en promedio de 110 mg/dLSi presenta glicemia menor a 60mg/dL reducir dosis de insulina basal 2 UI.

Opción C

customized treat-to-target protocol

Paso 6.- Permitir que el paciente ajuste su insulina basal

Click icon to add picture1. Iniciar por la noche usando ___ unidades de glargina o detemir. 2. Monitorizar glicemia en ayuno en forma diaria3. Ajustar insulina basal de acuerdo a la tabla basado en la glicemia promedio de los últimos 3 días.

Opción D

predictive 303 protocol

Caso 3

Masculino de 48 años con DM 2 dx hace 7 años. IMC 29 HbA1C 10.9%

Tratamiento Metformina 1000mg c/12h Pioglitazona 45mg c/24h Glimepiride 4mg c/24h

Inició insulina NPH 70/30 con mejora en GPA a 140-180mg/dL pero con hipoglicemia ocasional a mitad del día y por la noche.

Disminuyó dosis de sulfonilurea e insulina para disminuir episodios de hipoglicemia. Su HbA1c disminuyó a través de este periodo aproximadamente a 8%, sin embargo los eventos de hipoglicemia persistieron y ahora él y su familia prefieren que su glicemia se mantenga en 200mg/dL

¿Qué modificación le realiza al

tratamiento?