Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

download Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

of 22

  • date post

    08-Aug-2018
  • Category

    Documents

  • view

    256
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    1/22

    PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI T.C. CU MICROLITIAZA RENALA

    SI DISLIPIDEMIE SEVERA

    II. A.1.CULEGEREA DATELOR.

    Surse de culegere a datelor : pacient, studierea documentelor medicale.

    Metode de culegere a datelor : interviu, observatie, discutii, studierea documentelor medicale.

    II.A. 1. 1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

    DATE RELATIV STABILE.

    Nume : T.

    Prenume : C.

    Varsta : 51 ani.

    Sex : M.

    Religie : Ortodoxa.

    Nationalitate : romana .

    Stare civila : casatorit.

    Ocupatie : paznic.

    Grup sanguin : AII

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    2/22

    Rh : +

    DATE VARIABILE.

    Domiciliul : mediul rural

    Conditii de viata si munca : locuieste la bloc impreuna cu sotia intr-un apartament de 2 camere cu conditii decente de locuit.

    Gusturi personale si obiceiuri :

    Mod de petrecere a timpului liber : ii place sa vizioneze programe sport la Tv, sa mearga la pescuit si restul timpului liber il

    petrece impreuna cu sotia.

    II. A. 1. 2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA.

    I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE :

    Greutate : 78 kg

    Inaltime : 185 cm

    I. A. 2.b. LIMITE SENZORIALE.

    Alergii : neaga

    Proteze : neaga

    Acuitate vizuala si auditiva : prezente conform varstei

    Somn : insuficient cantitativ si calitativ.

    Mobilitate : pastrata.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    3/22

    Alimentatie : in deficit.

    Eliminari : eliminari urinare inadecvate cantitativ si calitativ.

    II. A. 1. 2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE.

    II. A. 1. 2.d. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE.

    ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE :

    - litiaza renala;

    -dislipidemie.

    II. A. 1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA :

    II.1.3.a. Motivele internarii :

    - dureri lombare cu precadere in regiunea dreapta;

    - disurie;

    -polakiurie;

    - Giordano + bilateral.

    II.1.3.b. Istoricul bolii : pacient in varsta de 51 de ani, cunoscut in antecedente cu litiaza renala, se prezinta la spitalul

    judetean, sectia nefrologie cu dureri lombare cu precadere in flancul dreapt, disurie, polakiurie, urini usor hematurice.

    II.1.3.c. Diagnosticul la internare : colica renala dreapta si dislipidemie severa.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    4/22

    II.1.3.d. Data internarii : 16.02.2012.

    II.1.3.e. Examenul clinic pe aparate :

    Stare de nutritie : buna.

    Facies : necaracteristic

    Tegumente : normal colorate

    Mucoase : normale

    Fanere : normale

    Tesut conjunctiv-adipos : normal reprezentat, fara edeme.

    Sistem ganglionar : nepalpabil

    Sistem muscular : normomotor, normokinetic

    Sistem osteo-articular : aparat integru

    Aparat respirator : stetacustic pulmonar normal

    Aparat cardiovascular : T.A. = 120/70 mm Hg; A.V. = 76 b/ min., regulat

    Aparat digestiv : abdomen suplu, sensibil la palpare in flancul drept.

    Ficat, cai biliare : ficat la rebord, fara splenomegalie.Aparat urogenital : Giordano + bilateral, urini limpezi.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    5/22

    II. A. 2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR.

    II. A. 2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE.

    NevoiaFundamentala

    Manifestari deIndependenta

    Manifestari deDependenta

    Surse de Dificultate Problema deDependenta

    Nota

    1. Nevoia de a respira si a avea

    o buna circulatie.

    - respiratie libera pe

    nas, de tip costal

    inferior;

    - mucoase umede si

    roz;

    T.A =120/70 mmHg;

    R = 22 r/min;

    P = 76 b/min.

    ______________ ______________ _________

    1.

    2. Nevoia de a bea si a manca. - dentitie buna;

    - mucoase umede si

    roz;

    - reflex de deglutitie

    prezent.

    - inapetenta. - durere. Alterarea

    nutritie in

    deficit.

    2.

    3. Nevoia de a elimina. - scaun prezent 1/2 pe

    zi, dimineata dupa

    trezire;

    - consistenta pastoasa.

    - disurie;

    - polakiurie;

    - urini usor

    hematurice.

    - alterarea

    parenchimului

    renal.

    Eliminari

    urinare

    inadecvate

    cantitativ si

    calitativ.

    2.

    4. Nevoia de a se misca si a

    avea o buna postura.

    - sistem osteoarticular

    integru conform

    varstei.

    - pozitie antalgica. - durere. Alterarea

    confortului.

    2.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    6/22

    5. Nevoia de a dormi si a se

    odihni.

    - somn 6-8 ore pe

    noapte, adoarme cu

    usurinta si se trezeste

    odihnit.

    - ore

    insuficiente de

    somn;

    -atipirifrecvente in

    timpul zilei.

    atipiri in

    - durere;

    - anxietate.

    Dificultatea

    de a dormi si

    a se odihni.

    2

    6. Nevoia de a imbraca si

    dezbraca.

    - mobilitate articulara,

    tonus muscular

    prezente conform

    varstei;

    - vesminte alese dupa

    gust, adecvateclimatului si statutului

    socio- cultural.

    ___________ __________ ______ 1

    7. Nevoia de a mentine

    temperatura corpului in limite

    normale.

    - temperatura corpului

    37 grade Celsius, in

    limite normale

    conform varstei;

    -piele roz;

    - senzatie placuta fata

    de frig sau caldura.

    ______________ ___________ _________ 1

    8. Nevoia de a fi curat, ingrijit,

    de as proteja tegumentele si

    mucoasele.

    - par scurt;

    - urechi, configuratie

    normal;

    - cavitate bucala,

    dentitie complete

    conform varstei;

    - mucoasa bucala

    ______________ _____________ __________1

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    7/22

    umeda si roz;

    - piele neteda,

    pigmentata normal.

    9. Nevoia de a evita pericolele. - securitate fizica,psihologica si

    sociologica.

    ___________ ___________ _____ 1

    10. Nevoia de a comunica. - functie adecvata a

    organelor de simt :

    acuitate vizuala,

    auditiva;

    - debit verbal usor,

    ritm moderat, limbaj

    clar, precis.

    -apatie;

    - tristete.

    -durere;

    - anxietate;

    - mediul spitalicesc.

    Alterarea

    comunicarii

    la nivel

    senzorial si

    motor.

    2

    11. Nevoia de a actionaconform propriilor convingeri

    si valori, de a practica religia.

    - crede in Dumnezeu;- stare psihica buna;

    - percepe moartea ca

    un proces normal.

    ____________ ______________ ________ 1

    12. Nevoia de a fi preocupat in

    vederea realizarii.

    - prezinta atitudine

    pozitiva;

    - capacitatea de a lua

    propriile decizii.

    1

    13. Nevoia de a se recrea. - pacientul prezinta

    senzatie agreabila,legata de satisfacerea

    nevoii de relaxare.

    - pozitie

    antalgica;- tristete;

    - apatie.

    apatie.

    - durere;

    -anxietate;

    - mediul

    spitalicesc.

    Dificultatea

    de a serecrea.

    2.

    14. Nevoia de a invata cum sa-

    ti pastrezi sanatatea.

    - pacientul prezinta

    interes pentru a

    acumula noi cunostinte

    despre afectiune.

    - cunostinte

    insuficiente despre

    afectiune.

    - durere;

    - din lipsa

    interesului

    de a invata.

    Deficit de

    cunostinte.

    2.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    8/22

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    9/22

    II. A. 2.2. Probleme de dependenta :

    1. Eliminari urinare inadecvate cantitativ si calitativ;

    2. Alterarea nutritiei in deficit;

    3. Alterarea confortului;

    4. Dificultatea de a dormi si a se odihni;

    5. Alterarea comunicarii la nivel senzorial si motor;

    6. Dificultatea de a se recrea;

    7. Deficit de cunostinte.

    II. A. 2.3. Stabilirea gradului de dependenta : 21 puncte, nivel 2 pacientul prezinta dependenta moderata actuala.

    II. A. 2.4. Diagnostic nursing :

    1. Eliminari urinare inadecvate calitativ si cantitativ din cauza alterarii parenchimului renal manifestate prin disurie,

    polakiurie, hematurie.

    2. Alterarea nutritiei in deficit din cauza durerii manifestata prin inapetenta.

    3. Alterarea confortului din cauza durerii manifestata prin pozitie antalgica.

    4. Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii, anxietatii manifestata prin ore insuficiente de somn, atipiri

    frecvente in timpul zilei.

    5. Alterarea comunicarii la nivel senzorial si motor din cauza durerii si anxietatii manifestata prin apatie, tristete.

    6. Dificultatea de a se recrea din cauza mediului spitalicesc, durerii, anxietatii manifestata prin apatie si tristete.

    Deficit de cunostinte din lipsa interesului de a invata manifestata prin cunostinte insuficiente despre boala.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    10/22

    II. A. 3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR.

    Obiective Interventii

    1. Pacientul sa prezinte eliminari adecvate cantitativ si calitativ in termen de 4

    zile.

    - recoltez urina pentru urocultura;

    - urmaresc zilnic diureza si o in F.T. si F.O.;

    - canteresc zilnic pacientul.

    2. Pacientul sa fie echilibrat corespunzator din punct de vedere alimentar si

    hidric pe toata perioada spitalizarii.

    - asigur alimentatie corespunzatoare cantitativ si calitativ in functie