CASE PRESENTATIONSTRUMA NODUSA NON TOKSIK

Arini Damayanti (030.09.029)Rika Susanti (030.09.206) KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD BEKASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIFEBRUARI 2015

Identitas PasienNama: Ny. SUmur: 36 tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu rumah tanggaStatus: MenikahAgama: IslamAlamat: Kp. Kebalen RT 02/RW 14Suku: JawaNo RM: 03477560Tanggal masuk: 27 Januari 2015Tanggal pemeriksaan: 28 Januari 2015Tanggal operasi: 28 Januari 2015

Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis TD: 100/60 mmHg Nadi: 84x/menitRR: 20x/menitSuhu: 360C

Pemeriksaan FisikKEPALABentuk: NormocephalyRambut: Lebat, hitam, tidak mudah rontok.Wajah : SimetrisKulit: Merah muda, terasa hangat.Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+, sekret -/-. Exophthalmos -/-, pergerakan simetris.

Pemeriksaan Fisik

Hidung: Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-)

MulutMukosa: LembabLidah: Merah muda, hygiene baikGigi: LengkapGusi: Merah muda

TenggorokanTonsil: T1-T1 tenangFaring: Hiperemis (-)

LEHERInspeksi: Trakea terletak di tengah. leher tidak simetris, nampak massa, kemerahan(-). massa nampak bergerak pada saat menelan.Palpasi: Teraba massa pada sisi medial dextra anterior colli. konsistensi kenyal, ukuran 4x3 cm, permukaan rata, berbatas tegas, mobile, nyeri tekan (-). Pembesaran KGB (-) Perkusi: Tidak dilakukan.Auskultasi: Bruit (-)

THORAXJantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihat.Palpasi: Iktus kordis teraba pada garis midklavikularis kiri intercostal 5.Perkusi: Tidak dilakukan.Auskultasi: S1S2 murni, murmur (-), gallop (-).

ABDOMENInspeksi: Datar, pergerakan simetris.Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), tidak ditemukan adanya massa, hepar dan limpa tidak teraba.Perkusi: Timpani.Auskultasi: Bising usus (+) normal.

ANUS/GENITALIATidak dilakukan pemeriksaan.

EKSTREMITASTremor (-), deformitas, akral hangat, edema (-), capilarry refill < 2 detik.

Pemeriksaan Laboratorium

NamaHasilNilai normalLekosit11,5 ribu/uL 5 - 10 ribu/uLHemoglobin11,2 g/dL12 - 14 g/dLHematokrit 37,0 %37 - 47 %Trombosit 285 ribu/uL150 - 400 ribu/uLPT16,1 detik12 - 18 detikAPTT34,9 detik20 - 40 detikSGOT18 U/L

Pemeriksaan penunjangFoto Thoraks : Normal

ResumeSeorang perempuan 36 tahun datang ke poli bedah RSUD Bekasi dengan keluhan benjolan pada leher kanan bawah sejak 1 tahun SMRS. Saat pertama muncul, benjolan sebesar kelereng, diameter sekitar 1,5 cm, benjolan hilang timbul dan tidak nyeri.Benjolan terus membesar sampai sekarang dengan ukuran 4 x 3 cm teraba lunak tidak terasa nyeri dan tidak terasa panas. Pasien tidak demam dan tidak merasa jantungnya sering berdebar-debar sejak pertama kali benjolan muncul. Saat menelan tidak nyeri. BAB dan BAK normal dan lancar

Pemeriksaan fisik ditemukan:TD: 100/60 mmHg Nadi: 84x/menitRR: 20x/menitSuhu: 360C

Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, status generalis dalam batas normal.Status lokalis teraba massa medial dextra anterior colli dengn ukuran 4x3 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak terfiksir, permukaan rata, bergerak saat menelan, tidak terasa nyeri dan tidak terasa panas.

DiagnosisDiagnosis Kerja : Struma Nodusa Non-Toksik DextraDiagnosis Banding : Hashimoto tiroiditis

PenatalaksanaanOperatif: Isthmolobektomi Terapi post operatif:Puasa sampai sadar penuhAntibiotik: Ceftriakson 1 x 1 grAnalgesik: Ketorolax 3 x 30 grInfus RL

AnatomiTerletak pada leher bagian bawah disebelah anterior trakeaTerdiri dari 2 lobus lateral yang dihubungkan oleh sebuah isthmus Ukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm, dan berkisar10-20 grMenghasilkan hormon Tiroksin (T4)Triiodotironin (T3)Kalsitonin

Anatomi Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri:A. Thyroidea superior A. Thyroidea inferior Terkadang masih pula terdapat A.thyroidea ima cabang langsung dari aorta atau A.anonyma

Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama:V. Thyroidea superior (bermuara di V.jugularis interna)V. Thyroidea medialis (bermuara di V.jugularis interna)V. Thyroidea inferior (bermuara di V.anonyma kiri)

Aliran limfe terdiri dari 2 jalur:Jalur KGB intraglandularisJalur KGB extraglandularisKedua jalur ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. Jugularis. Dari sekitar V.jugularis ini diteruskan ke limfanoduli mediastinum superior

Persarafan kelenjar tiroid:Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferiorParasimpatis, yaitu N.laryngea superior dan N. Laryngea recurrens (cabang N.vagus) N. Laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi akibatnya pita suara terganggu

DefinisiStruma adalah pembesaran kelenjar yang disebabkan oleh kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.

Berdasarkan fisiologis

Klasifikasi StrumaMenurut American Society for Study of Goiter membagi :Struma Non Toxic NodusaStruma Non Toxic Diffusa Struma Toxic NodusaStruma Toxic Diffusa

*Istilah toksik dan non toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

Berdasarkan klinis

Struma nodusa non toksik (SNNT) Pada umumnya pasien dengan Struma Nodusa Non-toksik tidak bergejala atau asimptomatis karena tidak ada hipo- atau hipertiroidisme.Pada penegakan diagnosis SNNT adalah tidak adanya gejala toksik yang disebabkan oleh perubahan kadar hormon tiroid, dan pada palpasi dirasakan adanya pembesaran kelenjar tiroid pada salah satu lobus.Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Karena pertumbuhannya berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher.Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan.

Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral.Strumanodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan sampai jauh ke arah kontra lateral. Pendorongan demikian mungkin tidak mengakibatkan gangguan pernafasan.Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor.Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan trakea naik untuk menutup laring dan epiglotis sehingga terasa berat karena terfiksasi pada trakea.

Diagnosis BENTUK DAN FAAL

BENTUK

DiagnosisFAALEutiroidHipotiroidHipertiroid

Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi : Nontoksik : Eutiroid/hipotiroidToksik : Hipertiroid

AnamnesisPada anamnesis, keluhan utama yang diutarakan oleh pasien bisa berupa benjolan di leher yang sudah berlangsung lama, maupun gejala-gejala hipertiroid atau hipotiroidnya.Jika pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher, maka harus digali lebih jauh apakah pembesaran terjadi sangat progresif atau lamban, disertai dengan gangguan menelan, gangguan bernafas dan perubahan suara.Setelah itu baru ditanyakan ada tidaknya gejala-gejala hiper dan hipofungsi dari kelenjer tiroid. Perlu juga ditanyakan tempat tinggal pasien dan asupan garamnya untuk mengetahui apakah ada kecendrungan ke arah struma endemik.Sebaliknya jika pasien datang dengan keluhan ke arah gejala-gejala hiper maupun hipofungsi dari tiroid, harus digali lebih jauh ke arah hiper atau hipo dan ada tidaknya benjolan di leher

Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik status lokalis pada regio coli anterior, yang paling pertama dilakukan adalah inspeksi, dilihat apakah pembesaran simetris atau tidak, timbul tanda-tanda gangguan pernapasan atau tidak, ikut bergerak saat menelan atau tidak. Pada palpasi sangat penting untuk menentukan apakah bejolan tersebut benar adalah kelenjar tiroid atau kelenjar getah bening. Perbedaannya terasa pada saat pasien diminta untuk menelan. Jika benar pembesaran tiroid maka benjolan akan ikut bergerak saat menelan, sementara jika tidak ikut bergerak maka harus dipikirkan kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher.

Pemeriksaan FisikStatus Lokalis :Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan:Lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismusUkuran: dalam sentimeter, diameter panjangJumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu (multinodosa)Konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, kerasNyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasiMobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus sternokleidomastoideaPembesaran KGB di sekitar tiroid: ada atau tidak.

Pemeriksaan FisikDibagi ke dalam derajat:Derajat 0: tidak teraba pada pemeriksaanDerajat 0a : tidak terlihat atau teraba tidak besar dari normalDerajat 0b : jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkanDerajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkanDerajat II: mudah terlihat pada posisi kepala normalDerajat III: terlihat pada jarak jauh

Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik:Konsistensi keras, sukar digerakkanSebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama.Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome) merupakan tanda infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroidNodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba membesar progresif.Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau perubahan suara menjadi serak.Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido mastoidea karena desakan pembesaran nodul (Berrys sign).

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium yang digunakan dalam mendiagnosis penyakit tiroid terbagi atas :Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid. Pemeriksaan untuk mengetahui kadar T3 dan T4 serta TSH paling sering menggunakan teknik radioimmunoassay (RIA) dan ELISA dalam serum atau plasma darah. Kadar normal T4 total pada orang dewasa adalah 50-120 ng/dl. Kadar normal untuk T3 pada orang dewasa adalah 0,65-1,7 ng/dl.Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid. Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid yang ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun. Seperti antibodi tiroglobulin dan thyroid stimulating hormone antibody.

Pemeriksaan RadiologisFoto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga. Foto rontgen leher posisi AP dan lateral biasanya menjadi pilihan. USG tiroid yang bermanfaat untuk menentukan jumlah nodul, membedakan antara lesi kistik maupun padat, mendeteksi adanya jaringan kanker yang tidak menangkap iodium dan bisa dilihat dengan scanning tiroid. FNAB. Pemeriksaan histopatologis akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja.

Scanning Tiroid dasarnya adalah presentasi uptake dari I 131 yang didistribusikan tiroid. Dari uptake dapat ditentukan teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid (distribusi dalam kelenjar). Uptake normal 15-40% dalam 24 jam. Dari hasil scanning tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, yaitu Cold nodule bila uptake nihil atau kurang dari normal dibandingkan dengan daerah disekitarnya, ini menunjukkan fungsi yang rendah dan sering terjadi pada neoplasma. Warm nodule bila uptakenya sama dengan sekitarnya, menunjukkan fungsi yang nodul sama dengan bagian tiroid lain. Hot nodule bila uptake lebih dari normal, berarti aktifitasnya berlebih dan jarang pada neoplasma.

PenatalaksanaanTindakan PembedahanIndikasi operasi pada struma adalah : Struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosaStruma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasanStruma dengan gangguan kompresiKosmetik

Kontraindikasi pada operasi struma :Struma toksik yang belum dipersiapkan sebelumnyaStruma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik lain yang belum terkontrolStruma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang biasanya karena karsinoma.

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna, maka dibedakan apakah kasus tersebut operable atau inoperable.

Bila kasus yang dihadapi adalah inoperable maka dilakukan tidakan biopsi insisi untuk keperluan pemeriksaan histopatologis. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna yang operable atau suspek benigna dapat dilakukan tindakan isthmolobektomi atau lobektomi. Jika setelah hasil PA membuktikan bahwa lesi tersebut jinak maka operasi selesai, tetapi jika ganas maka harus ditentukan terlebih dahulu jenis karsinoma yang terjadi.

Komplikasi pembedahan tiroid :Perdarahan dari A. Tiroidea superiorDispneuParalisis N. Rekurens Laryngeus. Akibatnya otot-otot laring terjadi kelemahanParalisis N. Laryngeus Superior. Akibatnya suara penderita menjadi lemah dan sukar mengontrol suara nada tinggi, karena terjadi pemendekan pita suara oleh karena relaksasi M. Krikotiroid. Kemungkinan nervus terligasi saat operasi

********