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CARDIOLOGIA

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CARDIOLOGIA

Lezione 1 (04/10/2013), prof. Di Salvo sbobinata da Ilaria De Pascale

La funzione principale del cuore di trasferire il sangue dal settore venoso al settore arterioso mediante il

sistema circolatorio, sangue da trasferire in quantit sufficiente ed adeguata alle esigenze metaboliche

dello ga is o. Il cuore si comporta come una pompa idrodinamica, in grado di variare la propria gittata (ovvero la quantit

di sangue che espelle) in rapporto allo stato funzionale dello ga is o. La funzione cardiaca, dal punto di vista emodinamico, comprende dapprima una funzione diastolica,

evidenziata dal riempimento del ventricolo dx e sx, in cui il ventricolo raccoglie la quantit di sangue che

viene ad espellere, dunque segue una funzione sistolica, corrispondente alla fase eiettiva.

GITTATA SISTOLICA (o STROKE VOLUME): quantit di sangue che il ventricolo espelle ad ogni battito.

Gittata sistolica x frequenza cardiaca = gittata cardiaca

I fattori fondamentali che determinano ed influenzano la performance cardiaca sono:

- PRECARICO

- POSTCARICO

- CONTRATTILIT

- PRECARICO

Costituisce il carico imposto alla fibra miocardica prima della sua contrazione, ovvero la forza richiesta alla

fi o ellula us ola e pe p odu e lo sti a e to e lallu ga e to. Du a te la fase diastoli a, il uo e ( el nostro caso il ventricolo sx) raccoglie una certa quantit di sangue; per raccoglierla, le fibre miocardiche si

allungano. Questo stiramento chiamato PRECARICO (cio il carico che il cuore deve affrontare prima di

iniziare la contrazione). Il precarico, per definizione, dato dallallu ga e to delle fi o ellule us ola i; ovviamente, nella realt, non possibile misurare nel paziente la lunghezza della fibrocellula muscolare.

A ia o isog o di pa a et i pi g ossola i, e o i vasivi, he o u ue i dia o u idea dellallu ga e to delle fi e p i a della o t azio e. Nella p ati a li i a, pe sti a e le tit del p e a i o si procede misurando il diametro telediastolico (la grandezza massima del ventricolo in telediastole); in tal

modo otteniamo un valore indicativo circa lo stiramento delle fibrocellule muscolari cardiache, dunque del

precarico.

La funzione cardiaca influenzata dalla LEGGE DI FRANK-MAESTRINI-STARLING a mano a mano che aumenta lo stiramento delle fibrocellule muscolari cardiache, aumenta la contrazione miocardica, fino ad

un valore di lunghezza (per ogni singola fibrocellula) di 2,25 m. Al di l di questo valore di allungamento, ulteriori incrementi di lunghezza della fibrocellula miocardica non si associano ad un aumento della

contrattilit. Questo un meccanismo di riserva che il nostro organismo ha adottato per fronteggiare

incrementi di precarico, costituiti essenzialmente da aumenti di volume ematico che arriva al cuore durante

la diastole. Vi sono alcune valvulopatie (insufficienza mitralica, insufficienza aortica) che determinano un

incremento del volume, poich il cuore (il ve t i olo sx el aso delli suffi ie za it ali a e dellinsufficienza aortica) dovr accogliere la quantit di sangue che data dalla gittata sistolica (cio la

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quantit di sa gue he o u ue il ve t i olo deve espelle e allorganismo) pi la quantit di sangue che torner indietro a causa del malfunzionamento valvolare. Per accogliere questa maggiore quantit di

sangue (gittata sistolica + volume ematico che torna indietro, definito caput mortum), ovviamente il

ventricolo si dovr dilatare; per dilatarsi il ventricolo in toto, ogni fibrocellula dovr allungarsi. Come

abbiamo detto, fino ad un certo punto questo allungamento si rifletter in un aumento di contrattilit, che

servir a fronteggiare questo sovraccarico di volume; superato questo valore limite, la fibrocellula si

allungher talmente tanto da perdere funzione contrattile.

- POSTCARICO

Costituisce la resistenza che si oppone allo svuotamento del ventricolo, ovvero il carico (il cosiddetto stress)

soppo tato dal uo e dopo li izio della o t azio e. I fattori che influenzano il postcarico, determinandone un aumento, sono:

Pressione arteriosa maggiore la pressione arteriosa, maggiore la resistenza che il ventricolo sx i o t e ello svuota si, elleietta e il sa gue el i olo siste i o.

Stenosi valvolare nel caso del ventricolo sx, una stenosi aortica costringer il cuore ad affrontare una maggiore resistenza alla eiezione, maggiore resistenza allo svuotamento che detta appunto postcarico.

Come il precarico regolato dalla Legge di Frank-Maestrini-Starling, cos il postcarico regolato dalla

LEGGE DI LAPLACE lo stress, cio il postcarico che il cuore deve affrontare, direttamente proporzionale alla pressione arteriosa ed al diametro del ventricolo, mentre inversamente proporzionale allo spessore

parietale. Ci significa che se aumenta la pressione arteriosa aumenter il postcarico, aumenter lo stress

parietale; se aumenta il diametro, quindi se il ventricolo si dilata, anche questo far aumentare il

postcarico. Al contrario, il meccanismo di compenso per affrontare un aumento del postcarico dato

dalli e e to dello spessore parietale (ipertrofia). Quindi un paziente con ipertensione arteriosa o con stenosi aortica significative, presenter un ventricolo sx ipertrofico, i ui lau e to di spesso e pa ietale necessario per mantenere nella norma lo stress parietale e per affrontare questo maggiore postcarico.

Lipertrofia un meccanismo compensatorio; ad esempio, nel caso del muscolo scheletrico, se aumentiamo il carico sul muscolo scheletrico stesso (facendo ad esempio esercizio fisico), questo si ipertrofizza. A livello

a dia o, lipe t ofia o un fenomeno del tutto positivo; mentre a livello del muscolo scheletrico lipe t ofia a o pag ata a he da u au e to della vas ola izzazio e, a livello a dia o i o avvie e, per cui gli strati pi interni del miocardio (gli strati subendocardici) saranno quelli che ne risentiranno

maggiormente, con conseguente ischemia. Du ue lipe t ofia ostituis e u e a is o di o pe so fi o ad un certo punto, visto che non si accompagna ad un aumento di vascolarizzazione.

- CONTRATTILIT MIOCARDICA

Corrisponde alla capacit intrinseca delle fibrocellule muscolari cardiache di generare forza ed accorciarsi.

In realt, come vedremo, non sempre la contrazione muscolare si associa ad un accorciamento della fibra.

Esistono metodiche che ci consentono di misurare la contrattilit miocardica di tipo invasivo che

chiaramente non possibile utilizzare nella pratica clinica in tutti i singoli pazienti; la metodica meno

invasiva ed utilizzata pi di f e ue te pe sti a e la o t attilit io a di a lecocardiografia. Esistono degli indici grossolani che consentono di misurare e quantificare la contrattilit miocardica, come

la frazione di eiezione stima della contrattilit che risente di variazioni di precarico e postcarico. Tale

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indice dunque costituisce una stima globale della performance cardiaca, che tiene conto della contrattilit,

del precarico e del postcarico. Valore normale della frazione di eiezione superiore o uguale al 55%,

essendo la frazione di eiezione corrispondente alla quantit di sangue che il ventricolo sx espelle in

rapporto alla quantit totale di sangue ricevuto in telediastole. La frazione di eiezione si calcola:

Volume telediastolico del ventricolo sx volume telesistolico del ventricolo sx x 100 volume telediastolico

Quindi la frazione di eiezione corrisponde alla percentuale di sangue che il ventricolo sx riesce ad espellere

in rapporto a quanto ne ha ricevuto.

[La maggior parte degli indici che utilizziamo per misurare la contrattilit miocardica difficolt a separare

li fluenza del precarico e del postcarico sulla funzione contrattile.]

Lalt o aspetto he do ia o o side a e pe valuta e la pe fo a e a dia a rappresentato dalla MASSA CARDIACA ua tit di us olo a dia o fu zio a te; ollegata di etta e te allipertrofia, nel senso che un cuore ipertrofico presenter una massa cardiaca aumentata.

In condizioni in cui abbiamo un sovraccarico di pressione od un sovraccarico di volume, avremo un

aumento della massa cardiaca per ipertrofia compensatoria, con due diversi quadri:

- in presenza di un aumento di postcarico (stenosi aortica, ipertensione arteriosa) av e o u ipe t ofia he riguarder in maniera uniforme tutte le pareti che viene chiamata ipertrofia CONCENTRICA.

- nel sovraccarico di volume, quando cio il cuore si trova ad affrontare un aumento del ritorno di sangue

ad esempio per una patologia valvolare, ovviamente il cuore si dovr dilatare per accogliere questa

aggio e ua tit di sa gue. Co e a ia o visto o la legge di LaPla e, laumento di volume e dunque di grandezza del cuore associato ad un aumento dello stress parietale; per cercare di ridurre questo

aumento di stress, il cuore andr incontro ad ipertrofia. questo tipo di ipertrofia che si incontra nei

sovraccarichi di volume una ipertrofia ECCENTRICA.

Dunque possibile identificare due tipi di ipertrofia:

ipertrofia CONCENTRICA: aumento degli spessori parietali e riduzione della cavit; si osserva nei sovraccarichi di pressione, nelle stenosi valvolari.

ipertrofia ECCENTRICA: aumento del diametro cavitario ed aumento degli spessori parietali; si osserva nei sovraccarichi di volume.

Bisogna tener presente che il ventricolo