1. CANCER DE VIAS DIGESTIVAS Y COLONDOCTOR JUAN MANUEL RAMIREZ LAZO MEDICINA FAMILIARSAN SALVADOR, JUNIO 2012

2. INTRODUCCION El cncer es una clula que ha perdidosus mecanismos de control normales yque adquiere por ello un crecimientodescontrolado. Puede desarrollarse a partir de cualquiertejido dentro de cualquier rgano. 3. ...continuacin Tumor: deriva del latn tumor, pese a supopularidad, es un tanto imprecisa, ya que lo quesignifica es masa extraa o "bulto". Cncer: del latn cncer (cangrejo), se refiere alcrecimiento de un tejido u rgano por unamultiplicacin descontrolada y desordenada declulas. Neoplasia: Trmino que deriva de neo (nuevo) ydel griego plasma (formacin), indica la formacinde clulas nuevas sin orden ni control. Es similaral trmino cncer. 4. ...continuacin Las clulas del cncer se desarrollan a partir declulas normales en un complejo procesodenominado transformacin. El primer paso en el proceso es la iniciacin, enel cual un cambio en el material gentico de laclula la prepara para transformarse encancerosa. Dicho cambio es causado por un agente llamadocarcingeno (puede ser un producto qumico, unvirus, la radiacin o la luz solar). 5. ...continuacin Una alteracin gentica en la clula u otroagente, conocido como promotor, incluso unairritacin fsica crnica, pueden aumentar laposibilidad de las clulas para convertirse encancerosas. El paso siguiente es la promocin; en este pasouna clula que ha iniciado su cambio setransforma en cancerosa. La promocin no tiene efecto sobre las clulasque no han sido sometidas al proceso deiniciacin. 6. OBJETIVO GENERAL Conocer las neoplasias masfrecuentes del tracto gastrointestinal,su diagnostico precoz, control yseguimiento. 7. OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar los factores de riesgo masimportantes que intervienen en eldesarrollo de cncer gastrointestinal. Conocer el comportamientoepidemiolgico de estas patologas,mtodos de diagnostico y tratamientoadecuado. 8. CANCER DE ESOFAGO CONCEPTO: El cncer de esfago es untumor maligno, primario, en la mayora delos casos, y es ms frecuente en loshombres en una proporcin de 4:1 conrespecto a las mujeres.La incidencia es mucho mayor en laquinta y octava dcada de la vida. 9. ...continuacin GRUPOS DE RIESGO:1.- Esofagitis por custicos2.- Esclerodermia3.- Esfago de Barrett.4.- Plipos Esofgicos.5.- Alcoholismo.6.- Tabaquismo7.- Ingestin de bebidas muy calientes8.- Deficiencia vitamnicas9.- Estenosis esofgica persistente.10.- Divertculos esofgicos. 10. ...continuacin El cncer de esfago es mucho ms frecuenteen el tercio inferior, alrededor del 90 % sonepidermoides y el resto adenocarcinomas;tambin se han reportado algunosadenocantomas.El adenocarcinoma se encuentra en el terciomas distal y, a menudo, se diferencia condificultad del carcinoma del cardias gstrico. 11. ...continuacin Microscpicamente existen tres variedades:1.- Polipoide2.- Ulcerado3.- Escirroso La precocidad con que estos tumores producenmetstasis es muy difcil de determinar; porqueel carcinoma puede evolucionar por algntiempo de forma silenciosa. Las metstasis sonms frecuentes a los ganglios linfticos, laringe,traquea, tiroides, pulmones e hgado. 12. ...continuacinCUADRO CLINICO: La disfagia constituye el sntoma ms destacado,se manifiesta por una dificultad progresiva para ladeglucin de los alimentos slidos, semislidos ylquidos. En orden de frecuencia el segundo sntoma msimportante lo constituye el dolor retroesternal, amenudo descrito como muy ligero y de carcterimpreciso. Otros sntomas son: regurgitacin, debidas a lascreciente obstruccin; eructos, ronquera, tos ysialorrea. 13. ...continuacin La exploracin fsica en la mayora de lospacientes suele ser negativa, aunque enestados avanzados de la enfermedadpueden encontrarse signos dedesnutricin acompaadas deadenopatas y hepatomegalia. 14. ...continuacinEXAMENES COMPLEMENTARIOS La hemoglobina y la eritrosedimentacinsuelen alterarse de forma casi constante. Sin lugar a dudas el rayos X contrastado deesfago y la endoscopia superior son laspruebas ms importantes en el diagnostico. Otros mtodos diagnsticos de utilidad puedenser la laparoscopia, el rayos X de trax, la TAC, la broncoscopa y la mediastinoscopa. 15. ...continuacinTRATAMIENTO La curacin de cncer de esfago se obtieneraras veces y la supervivencia a los cinco aos detratamiento no supera el 5% . Los medicamentos anticancerosos no handemostrado tener valor alguno. La radioterapia constituye la mejor forma detratamiento, particularmente en muchas lesionesdel tercio proximal, aunque tambin se utilizan enotras localizaciones. 16. ...continuacin En la actualidad, el uso de prtesis esofgica hapermitido mejorar la calidad de vida de estospacientes y tratar una de las complicaciones mastemidas de esta enfermedad, las fstulas hacia eltracto respiratorio y evitar en muchos casos eluso de gastrostomas como tratamiento. Sin duda, el tratamiento quirrgico, cuando estaindicado, ayuda enormemente al paciente, perocomo ya explicamos, en la mayora de estosenfermos el cncer evoluciona de maneraasintomtico en el inicio de su instauracin y escasi irreducible una vez diagnosticado. 17. ...continuacin CONCEPTO: Es un tumor maligno de la mucosa gstrica,que en el 97 % es de tipo adenocarcinoma, casi siempreprimario y excepcionalmente secundario a otrasneoformaciones del tracto digestivo. Aunque la incidencia del cncer gstrico variaenormemente en las estadsticas de los diferentes pasesy autores, puede considerarse como uno de los tumoresms frecuentes del tracto digestivo. Es raro en personas menores de 20 aos; su frecuenciaes mayor en los hombres, en relacin aproximada de 2:1en relacin con las mujeres. Los pases mas afectadoshistricamente han sido Japn y las regiones montaosasde Colombia y Sudamrica. 18. ...continuacin Estudios recientes sugieren una condicin entre laingesta de nitratos y la incidencia de Ca. gstrico. Se ha comprobado que las nitrosaminas sonpotentes cancergenos para varias especies deanimales. Otros compuestos presentes en la alimentacin yel ambiente son los hidrocarbonos policiclicos.Investigaciones realizadas en Islandia sobrealimentos ahumados han demostrado que estostienen un alto contenido de benzopireno con granpoder cancergeno. 19. ...continuacin Factores genticos: la incidencia de este tumor esdel 10 al 20 % mayor en individuos de gruposanguneo A. Se han descrito familias en las queel cncer gstrico es ms frecuente que lonormal. El conocimiento de la carcinognesis gstrica,especialmente en relacin con la infeccin porhelicobacter pylori, se ha incrementado mucho enlos ltimos aos. En el ao de 1994 la Agencia Internacional deInvestigaciones del Cncer lo reconoci como unmicroorganismo carcinognico 20. FACTORES DE RIESGOUna multitud de factores, genticos yambientales, incrementan el riesgo de desarrollarun cncer. La historia familiar es un factor importante.Algunas familias tienen un riesgo mucho ms altode desarrollar ciertos tipos de cnceres que otras.Por ejemplo, el riesgo de desarrollar el cncer demama en la mujer aumenta de 1,5 a 3 veces si lamadre o la hermana tuvieron ese tipo de cncer.Algunos cnceres de mama estn ligados a unamutacin gentica especfica ms frecuente enalgunos grupos tnicos y en algunas familias. 21. ...continuacin Las mujeres con esta mutacin gentica tienen un80 90 % de probabilidades de desarrollar ca. demama y un 40 a 50 % de desarrollar ca. de ovario. Muchos otros cnceres, incluyendo algunos tipos decncer de piel y de colon, tienden a afectartambin a familias enteras. Las personas con anomalas cromosmicas tienenun riesgo acrecentado de padecer cncer. Porejemplo, aquellos con el sndrome de Down, quetienen tres cromosomas en lugar de los dos usualesen el par 21, tienen de 12 a 20 veces ms riesgode desarrollar leucemia aguda. 22. ...continuacin Los factores ambientales pueden tambinincrementar el riesgo de contraer cncer. Humo de tabaco ambiental: ya que incrementa deforma sustancial el riesgo de desarrollar cnceresde pulmn, boca, laringe y vejiga. Otro es la exposicin prolongada a la radiacinultravioleta, sobre todo la que proviene del sol yque causa cncer de piel. Las radiaciones ionizantes, que son particularmentecarcingenas, son utilizadas en las radiografas, seproducen en los reactores nucleares y en lasexplosiones de bombas atmicas. 23. ...continuacin Por ejemplo, los supervivientes de las bombasatmicas arrojadas sobre Hiroshima y Nagasakidurante la II Guerra Mundial tienen un mayorriesgo de desarrollar leucemia. La exposicin de los mineros al uranio se havinculado al desarrollo del cncer de pulmn 15 o20 aos ms tarde. El riesgo se incrementa muchoms si adems los mineros fuman. La exposicin a las radiaciones ionizantes duranteun tiempo prolongado predispone a desarrollar uncncer en las clulas de la sangre, como laleucemia aguda. 24. ...continuacin La dieta es otro importante factor de riesgo de cncer,particularmente del que afecta al sistema gastrointestinal. Una dieta con alto contenido en fibras reduce laprobabilidad de desarrollar cncer de colon. Una dieta conalto contenido en alimentos ahumados y picantesincrementa la probabilidad de desarrollar cncer deestmago. Las evidencias actuales sugieren que con una dieta en lacual menos del 30% de las caloras proviene de lasgrasas, se reduce el riesgo de cncer de colon, de mama yposiblemente tambin de prstata. Los grandes bebedoresde alcohol tienen un riesgo muy alto de desarrollar cncerde esfago. 25. ...continuacin Muchos productos qumicos producen cncery se presume lo mismo de muchos otros. La exposicin a ciertas sustancias qumicashabitualmente utilizadas puede incrementarfuertemente, a menudo aos ms tarde, laposibilidad de desarrollar un cncer. Por ejemplo, la exposicin al asbesto puedecausar cncer de pulmn y mesotelioma (cncerde la pleura). El cncer es an ms frecuente enlos fumadores que han sido expuestos alasbesto. 26. ...continuacin El riesgo de cncer tambin vara deacuerdo con el lugar donde se vive. Losjaponeses tienen porcentajes muyelevados de cncer de estmago. Sinembargo, la incidencia es ms baja en losjaponeses nacidos en los Estados Unidos. Esta variacin geogrfica en el riesgo delcncer depende probablemente demuchos factores: una combinacin degentica, dieta y medio ambiente. 27. ...continuacin Se conocen varios virus que provocan cncer en los sereshumanos y se sospecha de varios otros. El papilomavirus que causa verrugas genitales esprobablemente una causa del ca. cervical en las mujeres elCMV causa el sarcoma de Kaposi, el virus de la hepatitis Bpuede causar cncer de hgado, aunque no ha sido andeterminado si es un carcingeno o un promotor. En frica, el virus Epstein-Barr causa el linfoma de Burkitt, yen China causa cnceres de nariz y faringe. Obviamente, senecesita algn factor adicional, ya sea ambiental o gentico,para que este virus provoque cncer. Algunos retrovirushumanos, como el virus de la inmunodeficiencia humana,causa linfomas y otros cnceres de la sangre. 28. ...continuacin Algunos parsitos pueden causar cncer; es elcaso del Esquistosoma (Bilharzia), que puedecausar cncer de vejiga por la irritacin crnicade la misma. Sin embargo, otras causas deirritacin crnica de la vejiga no provocancncer. La infeccin por Clonorchis, encontradaprincipalmente en Extremo Oriente, puedeconducir al cncer de pncreas y de losconductos biliares. 29. EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER El riesgo de cncer ha cambiado con el paso del tiempo.Algunos cnceres que eran corrientes se han convertidoen raros. Por ejemplo, hace 60 aos en algunos pases el cncerde estmago era cuatro veces ms frecuente de lo quees hoy, probablemente porque la gente hoy consumemuchos menos alimentos ahumados, picantes y caducos. Otro ejemplo es el cncer de pulmn, que ha aumentadomuchsimo (unas 20 veces), especialmente en lasmujeres. Se tiene la casi seguridad de que estos cambiosson el resultado de un mayor consumo de cigarrillos. Eltabaco ha provocado tambin un aumento en loscnceres de boca. 30. ...continuacin La edad es un factor importante en el desarrollo delcncer. Algunos tipos de cncer, como el tumor de Wilms, laleucemia linftica aguda y el linfoma de Burkitt afectancasi exclusivamente a la gente joven. La razn por lacual estos cnceres aparecen en los jvenes no seconoce bien, pero la predisposicin gentica es uno delos factores. La mayora de los cnceres son ms comunes en lagente mayor. Muchos de ellos, como los de prstata,estmago y colon, tienen ms probabilidad de aparecerdespus de los 60 aos. 31. ...continuacin En los pases desarrollados, ms del 60 porciento de los cnceres se presenta en personasde ms de 65 aos. El riesgo de desarrollar cncer se duplica cada 5aos despus de los 25 aos de edad. Elaumento del porcentaje de cncer en lapoblacin es probablemente debido a lacombinacin de una creciente y prolongadaexposicin a carcingenos, asociado a unsistema inmunolgico debilitado, y todo ellorelacionado con una vida ms larga. 32. GRUPOS DE RIESGO1.- anemia perniciosa2.- gastritis atrfica3.- plipos gstricos4.- estados de inmunodeficiencia. 33. ANATOMIA PATOLOGICA Los adenocarcinomas de estomago puedenagruparse en tres subtipos principales:1. Polipoideos2. Ulcerados3. Infiltrativos. 34. ...continuacin Su localizacin ms frecuente es en el antro yel piloro junto a la curvatura menor, en el 70% de los casos. Este tipo de tumor casi siempre es de tipoulcerado. El tipo infiltrativo afecta, habitualmente, elestomago de forma difusa y el tipo polipoideoes mas frecuente en el estomago proximal. 35. ...continuacin Borrman clasifico el cncer gstrico en cuatro tipos:1. Tipo I. Vegetante Localizado2. Tipo II. Ulcerado localizado.3. Tipo III. Infiltrante difuso con ulceracin.4. Tipo IV. Infiltrante difuso sin ulceracin. 36. ...continuacin Esta clasificacin de principios de siglo aun sigueestando vigente y sintetiza el cncer gstricoavanzado (CGA). El cncer gstrico temprano o precoz (CGT) esaquel que toma la submucosa o solo la mucosasin alcanzar capas ms profundas, cualquieraque sea su extensin en superficie. El pilar de este concepto sobre el que se fundala definicin y que lo justifica en la practica, esla sobrevida de ms del 90 % de los pacientes alos 5 aos de intervenidos. 37. ...continuacin La clasificacin endoscpica del CGT divide estaenfermedad, segn la escuela Japonesa deEndoscopia Digestiva , en tres tipos:1. Tipo I o elevado2. Tipo II o Superficial: a) Elevado b) Plano c) Deprimido.3. Tipo III o excavado De ellos el tipo II-c es el ms frecuente. 38. ...continuacinCUADRO CLINICO La perdida de peso parece ser el sntoma msfrecuente y esta presente en el 80 % de los casos,le sigue en orden de frecuencia el dolor epigstricoo subesternal en el 70 % de los pacientes. En otros enfermos el dolor empeora tras la ingesta,acompaado de anorexia y vmitos, sobre todo, enel caso de tumores dstales que causan obstruccinpilrica. 39. ...continuacin Los enfermos suelen referir aversin a losalimentos crnicos y estreimiento, debido a lagran escasez de consumo de alimentos. La disfagia es un sntoma importante deladenocarcinoma del fundus e indica laafectacin de la unin gastroesofagica,observada en el 35 % de los enfermos. Enocasiones se presentan hematemesis y melena.La ictericia puede ser secundaria a metstasisheptica. 40. ...continuacin Al EF: no revela dato alguno, aunque est descrita laadenopata centinela de Virchow en la reginsupraclavicular izquierda, una masa abdominal palpablecuando el tumor ha crecido, hepatomegalia relacionadacon la afectacin metastasica , dilatacin gstrica. Altacto rectal se puede encontrar el signo del escaln deBlumer como una tumoracin dura, nica o mltiple porencima de la prstata en el hombre. En las mujeres puede aparecer el tumor de Krukenbergpor la toma ovrica, es este caso los ovarios estnaumentados y de consistencia irregular. 41. ...continuacin1. Radiografa de estomago con doble contraste: muestra los tpicos signos radiolgicoscomo menisco de Carman, y reas de rigidez.2. Endoscopia y Biopsia: La gastroscopia con la biopsia es el mtodo ms exacto para el diagnostico.3. Hemograma: anemia microcitica e hipocrmica .4. Gastroquimograma: hipoclorhidria o anaclorhidria.5. Laparoscopa: es til cuando la tumoracin afecta las zonas explorables por este mtodo y permite apreciar metstasis a distancia. 42. ...continuacinCOMPLICACIONES:1.- Perforacin2.- Fstula gastrointestinal3.- Hemorragia intensa.4.- Obstruccin Pilrica.5.- Obstruccin cardioesofgica. 43. ...continuacin TRATAMIENTO: el tratamiento quirrgico es la nicaposibilidad curativa de estos enfermos, el cual tiene dossentidos teraputicos: la magnitud de la exresis(gastrectoma subtotal, total) y la reconstruccin de lacontinuidad de la va digestiva. Las drogas citostticas aun no han reportado resultadosdefinitivos; adems, no se ha demostrado con claridad quela monoquimioterapia postoperatoria mejore lasupervivencia de estos enfermos. La radioterapia externa convencional no ha sido, por logeneral, efectiva, debido a la radiorresistencia del cncergstrico. 44. CARCINOMA DEL ANTRO GASTRICO 45. TOMOGRAFIA AXIAL DE ADENOCARNINOMAGASTRICO AVANZADO 46. CANCER DE COLON Y RECTO El cncer colorrectalconstituye elsegundo cncer en frecuencia despusdel de pulmn en el hombre y el demama en la mujer. La importancia de estos tumores esevidente no solo por su frecuencia , sinoporque son pacientes posibles de sercurados cuando el tumor se encuentralocalizado en la pared intestinal. 47. ...continuacin Diferencias en la incidencia del cncer de colon y rectoentre los diferentes pases. Tasas altas de mortalidad de 13 a 25 muertes/ 100000 hab.son caractersticas de pases Europeos , EEUU y Australia. Tasas anuales moderadas de mortalidad de 5-12 muertos/100000hab. corresponden a pases del este de Europa,Espaa e Israel. Tasas anuales de mortalidad bajas de 0.2 a 4 muertes /100000 hab. se dan en pases asiticos, Amrica Central ySudamrica. En frica, el cncer de colon tiene una incidencia bajsima. 48. ...continuacin El cncer de colon se presentahabitualmente a partir de la edad mediade la vida, predomina en la raza blanca; yen el hombre, si se localiza en el ladoizquierdo del colon, mientras que cuandoaparece en el lado derecho la incidencia esigual para ambos sexos. Los sitios de mayor afectacin son recto(51%) y sigmoides (20%). 49. ...continuacin A) Factores dietticos: Se ha observado que la ingesta de ciertos alimentos esta relacionado con el aumento de estos canceres , entre estos se encuentran:1. Gran ingesta de protenas2. Aumento de ingesta de azucares refinadas3. Aumento e ingesta de grasas4. Escaso consumo de alimentos con fibra diettica. 50. ...continuacin De lo anterior se puede concluir que la dietaingerida en pases con alta mortalidad porcncer de colon condiciona secrecin deesteroide y sales biliares y, tambin , cambios enla microflora intestinal, los que propiciaraconvertir diversos procarcingenos encarcingenos. La dieta podra provocar, una lentitud deltransito intestinal, por lo que los carcingenospodran actuar mas tiempo sobre las clulasintestinales. 51. ...continuacinB) Factores predisponentes: Los que trabajan conasbesto y los pacientes con dermatomiositis, acantosisnigricans y dficit inmunitario tienen una mayorincidencia de cncer de colon. Tambin se incluyen lospacientes con antecedentes de radiaciones plvicas ycolecistectomizados.C) Factores genticos: En un pequeo numero deenfermos existe una gran tendencia a padecer canceresde colon, debido a factores hereditarios. Entre estospodemos citar los pacientes portadores de los diferentestipos de plipos familiares y aquellos que padecen elsndrome hereditario del cncer no asociado a poliposis. 52. ...continuacinGRUPOS DE RIESGO: Plipos de colon y recto Sndrome de plipos familiares. Colitis Ulcerativa Idioptica Enfermedad de Crohn. 53. ...continuacin El 95 % de los canceres de colon secorresponde con adenocarcinomas; muchosde estos tumores elaboran mucina. Ocasionalmente estas neoplasias puedenmostrar un cuadro indiferenciado. En la regin anal algunos de estos canceresse convierten en adenoacantomas pordiferenciacin. 54. ...continuacin Dentro de las caractersticas macroscpicas de los tumores colorrectales se distinguen dos tipos:1. Polipoideo: De gran tamao crece hacia la luz intestinal y se localiza preferentemente en el colon derecho.2. Infiltrativo: Afecta toda la pared intestinal, tiene crecimiento concntrico, con lo que favorece la obstruccin intestinal, son ms frecuentes en el colon izquierdo. 55. ...continuacin CUADRO CLINICO: Por lo general trascurren unos mesesdesde el comienzo de las primeras manifestaciones clnicashasta el momento en que el paciente acude al medico. Los sntomas dependen, en gran medida, de la localizacindel tumor. El cncer del lado derecho del colon: dispptica, tumoral,anemizante o inflamatoria; mientras que el del ladoizquierdo se caracteriza por ser obstructivo, hemorrgico,tumoral o inflamatorio. En este ultimo caso, los sntomasobstructivos se deben a que el calibre del colon izquierdo esmenor, las paredes musculares son mas gruesas y elcontenido fecal es slido. 56. ...continuacin Cuando el tumor esta localizado en elciego, a veces trascurre largo tiempo sinmostrar manifestaciones clnicas, pero elpaciente puede presentar una anemiainexplicable o bien palparse un da unatumoracin en el lado derecho delabdomen. 57. ...continuacinEl medico debe pensar en el cncer de colon ante loshechos siguientes: Cambios en el habito intestinal. Sangre en el recto en ausencia e hemorroides. Tumoracin abdominal localizada en el hemiabdomenderecho o izquierdo. Oclusin que se presenta abruptamente sin precisarcausa. Sndrome anmico progresivo. Malestar abdominal y dolor al defecar. 58. EXAMENES COMPLEMENTARIOS1. Hemograma: anemia microcitica hipocrmica asociada a perdida de sangre.2. Heces fecales: positiva la sangre oculta.3. Pruebas funcionales hepticas: Se alteran en presencia de metstasis heptica.4. Rayos X de trax: Se indica en bsqueda de metstasis pulmonar.5. Rayos X de Colon por enema: permite buscar ausencia de la motilidad, perdida de pliegues, defectos de llenado, irregularidad de los bordes , detencin intempestiva de la columna de bario, as como trayectos fistulosos. 59. EXAMENES COMPLEMENTARIOS6. Colonoscopa y rectosigmoidoscopa: Se indican para definir y precisar la configuracin radiolgica sospechosa.7. Biopsia: Se debe realizar dirigida a travs del endoscopio y acompaada de citologa por cepillado y aspiracin.8. Ultrasonido y laparoscopia: Son de valorpara descartar metstasisintraabdominales. 60. TRATAMIENTO El tratamiento del cncer de colon esquirrgico y exige una preparacinadecuada antes de la operacin. Auque exista metstasis heptica, deberealizarse la operacin, ya que mejora elcuadro clnico y prolonga la vida delpaciente; adems, e este modo sepreviene complicaciones como obstrucciny perforacin. 61. TRATAMIENTO1. Radioterapia: En ocasiones, se puede emplear antes del tratamiento quirrgico y que el tumor sea mas asequible a la ciruga y, tambin despus de la operacin, en la neoplasia recidivante o inexplicable. Se encuentra contraindicada en aquellos pacientes que han recibido tx. con radiaciones anteriormente, los que tienen colostomia dentro del campo de radiacin y los casos complicados por obstruccin intestinal o infeccin intestinal extensiva.Quimioterapia: Se emplea como complemento del tratamiento quirrgico de adenocarcinomas, en casos seleccionados, en metstasis a distancia y cuando no es posible la operacin. 62. COMPLICACIONES1. Hemorragia.2. Obstruccin.3. Infecciones secundarias.4. Perforacin.5. Fstulas.6. Pielonefritis. 63. IMAGEN ENDOSCOPICA DE Ca. DE RECTO 64. IMAGEN ENDOSCOPICA DE Ca. DE RECTO 65. MULTIPLES POLIPOS DE COLON