Cáncer rectal (diagnóstico y manejo. Carmen Molina. R2 Dig)
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE
RECTO EN HOSPITAL DE PONIENTE
Dra. Molina Villalba (R1 Ap. Digestivo). Dra Martínez Amate (FEA Ap Digestivo)
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BIBLIOGRAFÍA
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ESQUEMA• Epidemiología• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento
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EPIDEMIOLOGÍA✦3ª neo frecuencia a nivel mundial. 3ª causa muerte por cáncer en ♀ y 4ª en ♂ (2012)
✦CCR 15% de todos los tumores —>2ª neoplasia en países desarrollados (tras
pulmón ♂ y mama ♀), 1ª en frecuencia si considera ambos sexos.
✦2ª causa muerte por cáncer en España, 1ª ambos sexos. —> Mortalidad 10
casos/100000 hab/año
✦CCR proximal 31%, CCR distal 25%, Ca recto 34%.
✦ Supervivencia a los 5 años 43% (50% en Ca colon). MÁS AGRESIVO
✦ Sólo 80% Ca recto sera potencialmente curable al diagnóstico.
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- Distancia margen anal
- Reflexión peritoneal: por encima no neoadyuvanciaSi mixto-> individualizar
- NO Serosa = Fascia Mesorrectal
CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL RECTO
CONDICIONA EL MANEJO
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METÁSTASIS A DISTANCIA
MAYOR RIESGO DEMETÁSTASIS LOCORREGIONALES
CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL RECTO
CONDICIONA EL MANEJO
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ESQUEMA• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento
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PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO EN EL CÁNCER DE RECTO
>50 años
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PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO EN EL CÁNCER DE RECTO
• COLONOSCOPIA: COMPLETA
• Localiza -> RECTOSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA
• Caracteriza
• Biopsia: TODOS (salvo escisión completa por endoscopia)
• Tatuaje (spot o tinta china)• Recto alto y colon
• LESIONES SINCRÓNICAS (2-4% ca, 30% pólipos)
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BIOPSIA: CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
- Tumores epiteliales-Carcinoma:
Adenocarcinoma. (95%-98%)Adenocarcinoma mucinoso.Carcinoma de células en anillo de sello.Carcinoma de células pequeñas.Carcinoma adenoescamoso.Carcinoma medular.Carcinoma indiferenciado.
-Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada)
-Neoplasia intraepitelial (displasia) relacionada con enfermedades inflamatorias crónicas
-Carcinoma-adenocarcinoma mixto
-Tumores no epiteliales: lipoma, leiomioma, GIST, leiomiosarcoma, angiosarcoma, S. Kaposi, melanoma, linfomas.
COLON PROXIMALVS
RECTO (45% vs 20%)
GISTLIPOMA
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PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO EN EL CÁNCER DE RECTO
• ALTERNATIVAS:
• Enema opaco
• Colonografía TC o Colonoscopia virtual
• EDB completa temprana (3-6 m tras cx)
• Estudio de extensión (TAC) detecta lesiones sincrónicas grandes
• COLONOSCOPIA: INCOMPLETA
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• TACTO RECTAL
• distancia del margen anal (CONSTANTE)
• cuadrantes
• movilidad/fijación a planos profundos
• relación estructuras vecinas
• integridad esfínter anal
PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO EN EL CÁNCER DE RECTO
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• RECTOSCOPIA RÍGIDA: localización exacta (ca no palpables).
• Indicación: TODOS
• Realizado: CIRUGÍA
CONDICIONAEL TRATAMIENTO
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• ESTUDIO DE EXTENSIÓN
• RM PÉLVICA
• ECOGRAFÍA ENDORRECTAL
• TAC TÓRACO/ABDOMINAL
• ANALÍTICA (CEA) ACTOÚNICO
- OBLIGATORIAS- COMPLEMENTARAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ECO-ENDORRECTAL (T1):
• determina T (fiabilidad 64-91%), más precisa T1vsT2
• N (fiabilidad 64%)
• nº cuadrantes.
ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• RM PÉLVICA (T2 o grandes):
• margen circunferencial (fiabilidad 66-91%)
• tamaño
• r/c reflexión peritoneal
• afectación ganglionar mesorrecto.
• afectación pared pélvica.
• Rpta a Neoadyuvancia y dgx precoz(difusión)
ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• TAC • No posibilidad
RM/EER• - E y - S
ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• TÉCNICAS DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICA:
• MCE y DSE:
• La mejor para T, grado invasión ganglionar
• No estandarizada.
• No disponibilidad
• TEM/TAMIS
ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• RX/TAC TÓRAX y TAC ABDOMINAL:
• Determinar M (hígado y pulmón).
• PET/TC • NO PROTOCOLO • Clínica metastásica a otro nivel
• Mtx hepáticas candidatas a cirugía para descartar mtx extrahepáticas.
ESTUDIO EXTENSIÓN A DISTANCIA
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• CEA:
• Seguimiento (normaliza tras Cx; sino persistencia)
• valor pronóstico 5 ng/ml≧ —> INDEPENDIENTE ESTADÍO TUMORAL
ESTUDIO EXTENSIÓN A DISTANCIA
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EN RESUMEN…
AFECTACIÓN LOCORREGIONAL: RM -> DIGESTIVOS, EER -> CIRUGÍA
AFECTACIÓN A DISTANCIA: TC TX/ABDOMINAL -> DIGESTIVOS; OTRAS-> CX
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ESQUEMA• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento
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ESTADIAJE
ESTADIO I/II/III (T2 y T3): LOCALMENTE AVANZADO —>
TRATAMIENTO RADICAL
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ESQUEMA• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento
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IMPORTANCIA DE COMITÉS ONCOLÓGICOS EN EL CÁNCER DE
RECTO• Abordaje Multidisciplinar (oncólogos, cirujanos,
digestivos, radiólogos, patólogos).
• ¿QUÉ CASOS PRESENTAR?: TODOS, salvo paliativo.
• Reunión semanal (martes). CH Torrecárdenas. Mediante los cirujanos.
• TODOS a los cirujanos de nuestro centro
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DE LAS GUÍAS CLÍNICAS A NUESTRA PRÁCTICA
GUÍAS HOSPITAL PONIENTE
DIAGNÓSTICO COLONOSCOPIA COMPLETA + RECTOSIGMOIDOSCOPIA
COLONOSCOPIA + RECTOSIGMOIDOSCOPIA (sólo
2/3 inferior)
LESIONES SINCRÓNICAS CON COLONOSCOPIA INCOMPLETA
- ENEMA OPACO- COLONOSCOPIA VIRTUAL
- EDB TEMPRANA- TAC ABDOMEN
- 1º ENEMA OPACO +- EDB TEMPRANA
ESTADIFICACIÓN- EER + RM PÉLVICA
- TAC TÓRACO ABDOMINAL- ANALITICA + CEA
- (PET)
- EER + RM PÉLVICA- TAC TÓRACO ABDOMINAL
- ANALÍTICA CON CEA- (PET -> Granada)
COMITÉS ONCOLÓGICOS ABORDAJE MULTIDISCIPLINARCOMENTAR TODOS LOS CASOS A LOS CIRUJANOS QUE ASISTEN AL
COMITÉ EN CH TORRECÁRDENAS.
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ESQUEMA• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento
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TRATAMIENTO SEGUN EXTENSIÓN
TRATAMIENTO:-ENDOSCÓPICO-QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO:-QUIRÚRGICO
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TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
INDIVIDUALIZAR(estadiaje, paciente…)
• RADIOTERAPIA:
• CICLO CORTO: RT 5 días y Cx. MAYOR MORBILIDAD POSTOPERATORIA
• CICLO LARGO: QT-RT 4 semanas y tras 6-8 semanas Cx.
• QUIMIOTERAPIA (5-FU): sensibiliza a RT, reduce tamaño, mejora preservación esfínter y mejora tasas respuesta completa.
• NEOADYUVANCIA: ANTES
• INDICACIONES: NO CONSENSO.
• T3, T4 ó N+ EN 2/3 INFERIOR
• T2, N0 de 1/3 inferior, permite tratarlos localmente
• T1-2 N0 en pacientes ancianos frágiles con ▲R Qco
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TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
• ADYUVANCIA: DESPUÉS
• QT:
• Estadíos II y III
• no beneficio (si no respondio a neoadyuvancia)
• RT:
• perforado intraoperatorio o márgenes positivos y no neoadyuvancia.
INDIVIDUALIZAR(estadiaje, paciente…)
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TRATAMIENTO ADYUVANTE
• NEOADYUVANCIA
Neoadyuvancia vs adyuvancia o nada: - reducción tumor- negativización N perirrectales- MENOR TOXICIDAD
Riesgo de Recurrencia local tras QT-RT neoadyuvante —> ESTADIFICACIÓN POST-NEOADYUVANCIA:
- T0: 0%- T1: 2%- T2: 6-20%
RESPUESTA COMPLETA (30%):- Mejor control local- Menor tasa de mtx a distancia- Mayor supervivencia global a los 5 años y libre de
enfermedad
T3-4 con RT+QT: Reducción RR recurrencia local 50% (27-11%). NO afecta SUPERVIVENCIA
mejor control local < TASA RECURRENCIAS
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOFACTORES
- TUMOR: - localización - histología- afectación márgenes- respuesta al tto neoadyuvante -> ESTADIFICACIÓN
POST
- PACIENTE: - comorbiidades - autonomía
- TÉCNICA:- Localización relación esfínter- Infiltración del esfínter
- CIRUJANO: experiencia
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTÉCNICAS
- LOCALES: - Resección transanal- Microcirugía endoscópica transanal
(TEM)- Cirugía transanal minimamente invasiva
(TAMIS)
- RADICALES - Resección anterior- Resección abdominoperineal- Intervención Hartmann
DIBUJO
** Lesiones T1 SM1 sin marcadores mal px** ≥ 1cm de margen libre y escisión completa hasta la grasa perirrectal.** DIFERENCIAS
- Convencional vs minimamente invasiva
- Altura a la que accede- Visualización y tasas resección
completa
- RADICALES
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos locales
• ESCISIÓN TRANSANAL
✦ Indicaciones:1. Tumores técnicamente accesibles (máx 7cm del margen anal)2. Limitado a tumores que invaden mucosa y submucosa (pT1, SM1)3. Bien o moderadamente diferenciados 4. Afectación circunferencial < 40%.5. Tamaño inferior a 3 cm6. No infiltración linfovascular, nerviosa.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos locales
• MICROCIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSANAL
• CIRUGÍA TRANSANAL MINIMAMENTE INVASIVA
✦ Indicaciones:1. Tumores a 18-20 cm en cara posterior o 10-12 cm en cara anterior, hasta25 cms.2. T1 SM1 sin factores mal pronóstico3. pT2 pN0, bien/moderadamente diferenciado en paciente >70 años omenores con mucho FR. (+/- neoadyuvancia)4. T2-3 N0 tras neoadyuvancia: valorar Respuesta patológica completa5. Estadíos avanzados con rechazo de cirugía -> paliativo
✦ Indicaciones:1. Tumores hasta 15-18 cm
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos locales
COMPLICACIONES: 6-30%Hemorragia, perforación peritoneo, deshicencia sutura, absceso
perirrectales.Disfunción esfínter (transitoria, >TEM)Manejo conservadorAUMENTAN si NEOADYUVANCIA.
—T1 buen pronóstico: recidiva local 0-11%—T1 mal pronósticos: recidiva hasta 33%. —> MTX GANGLIONARES
- R0 no DISMINUYE LA TASA RECIDIVA —> CX RADICAL— T2: recidiva 50%
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos locales
ESCISIÓN TRANSANAL vs TEM:
Mejor visualizaciónMejora tto tumores proximales
Resección en bloque Mayor probabilidad R0
Menor tasa de recurrencia
TEM/TAMIS vs RA+ETM:MENOR morbilidad
- T1 N0 igual tasas de recurrencia y supervivencia- T2 y T3 N0 + neoady no estudios
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• RESECCIÓN ANTERIOR CON ETM
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos radicales
✦ Indicaciones:1. Mitad superior recto2. NO M+3. T3, T4 o N+4. Tras resección local, si caraterísticas desfavorables
TRATAMIENTO CURATIVO DE
ELECCIÓN
INCONVENIENTE:- Fibrosis -> mayor tasa AAP- Menor tasas de ETM completa- Sobretratamiento
✦ Técnica:1. Laparoscópica2. Abierta
NEW
✦ Complicaciones:1. Disfunción genitourinaria2. Disfuncíón esfínter anal DETERIORO CALIDAD DE VIDA
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• AMPUTACIÓN ABDOMINO-PERINEAL
• INTERVENCIÓN HARTMANN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos radicales
✦ Indicaciones:
✦ Indicaciones: (poco frecuente)1. Tercio superior recto2. Alto riesgo de recidiva local (perforado)3. Incontinencia anal previa
CLASIFICACIÓN TTO QCO CA RECTO BAJO (<6 cm del esfínter anal)
TIPO I, supraanal > 1cm RAB
TIPO II yuxta-anal < 1 cmResección
interesfinteriana parcial
Tipo III intra-anal afecta EAI Resección interesfinteriana total
Tipo IV transanal Afecta EAE o músc elevador ano AAP
resección tumorcirugía en 2 tiempos
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RA ó AAP + ETM vs Técnicas locales:
- REDUCCIÓN recurrencia local de 30%-40% al 5% -15% (dependiente de la técnica)
- REDUCCIÓN mortalidad 19 al 9%.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos radicales
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CURATIVO:
MUCOSECTOMÍA
DISECCIÓN SUBMUCOSA
POSIBILIDAD TTO ENDOSCÓPICOPALIATIVO:
PRÓTESIS
- Temporal vs Definitivo.- Plásticas vs metálicas
- INDICACIONES:
1. Obstrucción secundaria a neo (TEMPORAL)
2. Fístulas neoplásica (DEFINITIVO)
3. 2/3 superiores (últimos 5 cms dolor, urgencia y tenesmo)
4. Junto con NEOADYUVANCIA: mayor riesgo de microperforaciones
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TRATAMIENTO SEGÚN TNMPaciente con cáncer de
recto
T2NO// T1 SM2,3 ó SM1 con fct mal px
T1, SM1 sin factores mal px T3, T4 ó N+ T4 inextirpable o M1
Obstrucción: Colocar stent o derivaciónQT, RT ó ambas
Inextirpable: QT paliativa +
soporte cuidados paliativos
Extirpable: tto qco o resección
de mtx
EA,TEMS, TAMIS
Neoadyuvancia (2/3
inferior) + RA o AAP
-Neoadyuvancia (2/3 inferior) + TEM/TAMIS//- RA o AAP
![Page 43: Cáncer rectal (diagnóstico y manejo. Carmen Molina. R2 Dig)](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081513/58ed236b1a28ab1c1e8b4627/html5/thumbnails/43.jpg)
DE LAS GUÍAS CLÍNICAS A NUESTRA PRÁCTICA
GUÍAS HOSPITAL PONIENTE
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO NEOADYUVANCIA +/- ADYUVANCIA CH TORRECÁRDENAS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO*2/3 INF: T1: ESCISIÓN TRANSANAL, TEO Y TAMIST,3,4 ó N+: NEOADY + RAB o AAP*1/3 SUP: RA SIN NEOADY
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ESQUEMA• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento
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¿CÓMO SEGUIMOS A UN PACIENTE QUE HA SUPERADO UN CÁNCER
RECTAL?• Exploración física
• CEA
• ECO/TC tóraco-abdominal/RMN
• ENDOSCOPIA
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SEGUIMIENTO
• EXAMEN FÍSICO y CEA
• Cada 3 meses, 3 primeros años postQco.
• Cada 6 meses, los 2 años siguientes
80% recurrencias en los 2 primeros años
30-40% recurrenciassin aumento CEA
5 AÑOS
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SEGUIMIENTO• TAC tóraco abdominal pélvico
• Cada 6-12 meses durante los 3 primeros años, en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad metastásica.
• Cada 12 meses durante otros 2 años.
• ECO abdominal mejorada contraste puede sustituir al TAC abd, pero la Rx tórax no sustituyen al TAC tórax.
• RMN:
• Alternativa a TAC si no concluyente o alergia a contraste.
• PET/TC: no recomendado. Sólo si CEA ▲ y estudio imagen normal.
80% recurrencias en los 2 primeros años
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PAPEL DEL ENDOSCOPISTA EN EL SEGUIMIENTO
• PROPIO PACIENTE
1. DIAGNÓSTICO RECURRENCIA LOCAL-> TODOS cx curativa con anastomosis
• Rectosigmoidoscopia +/- EER cada 6-12 meses durante 3-5 años tras RAB; cada 6 meses si mayor riesgo de recidiva
• Rectosigmoidoscopia +/- EER cada 6 meses durante 3-5 años tras escisión local transanal.
2. DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN METACRÓNICAS
• COLONOSCOPIA completa al año; si normal, repetir a los 3 y 5 años.
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• FAMILIARES DE PRIMER GRADO:
• 10 años antes de la edad de diagnóstico familiar más joven
• A partir de los 40 años
• Según los sdm hereditarios y los hallazgos
PAPEL DEL ENDOSCOPISTA EN EL SEGUIMIENTO
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DE LAS GUÍAS CLÍNICAS A NUESTRA PRÁCTICA
GUÍAS HOSPITAL PONIENTE
SEGUIMIENTOCH TORRECÁRDENAS.
EN CIRUGÍA TRAS TERMINAR EL TTO ONCOLÓGICO
EXPLORACIÓN FÍSICA + TACTO RECTAL + CEA
CADA 3 MESES 3 AÑOSCADA 6 MESES 2 AÑOS
CADA 6 MESES DURANTE 5 AÑOS
TAC TÓRACO ABDÓMINO PÉLVICO
CADA 6-12 MESES 3 AÑOSCADA 12 MESES 2 AÑOS
TAC ABD-PÉLVICOCADA 12 MESES DURANTE 5 AÑOS,
ALTERNANDO CADA 6 MESES CON ECO ABDOMINAL
RX TÓRAX ANUALMENTE 5 AÑOS
RECTOSIGMOIDOSCOPIA CADA 6-12 MESES CADA 12 MESES , tacto rectal cada 6 meses
COLONOSCOPIA AL AÑO-3 Y 5 AÑOS AL AÑO-3 Y 5 AÑOS
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CONCLUSIONES• Papel del Digestivo en diagnóstico, tratamiento y seguimiento y
la necesidad de conocer la patología oncológica como parte de la especialidad.
• Particularidades anatómicas del recto condicionan tanto la clínica como las alternativas terapeúticas.
• Diversas alternativas terapeúticas para un mismo estadío tumoral, de ahí la importancia de COMITÉS ONCOLÓGICOS.
• El único tratamiento curativo es QUIRÚRGICO. Tendencia a desarrollar técnicas quirúrgicas minimamente invasivas, aunque el tratamiento endoscópico resulta prometedor en estadíos precoces.
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MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN