Cancer de Esofago
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Cáncer de Esófago
Dr. Yamil López ChukenMed Interna / Oncología Medica
@yamilchuken
Financial Disclosures
Yamil López Chuken MDProfesor Asociado Oncología Médica
Director Investigación VinculadaCentro Universitario Contra el Cáncer
Hospital Universitario “ Dr. José E. González”
Consultor/Expositor Extra Académico- Pfizer - ONCARE Treatment- Novartis Center.- Bristol.- Jansen
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Anatomía
• Esófago inicia desde esfínter cricofaríngeo a unión gastroesofágica
• Se separa de la columna a nivel de T4
• Mide de 20 a 25 cm• 2 cm de diámetro• Dividido en porción cervical,
porción torácica y porción abdominal
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Anatomía
Linfático
• Ganglios yugulares internos• Ganglios intercostales• Ganglios traqueobronquiales• Ganglios yuxtaesofágico y
frénico superior• Ganglios mediastinales
posteriores• Ganglios gástricos y celiacos
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Ganglios Linfáticos unión GE
Histología
• Mucosa– Muscular de la mucosa
• Submucosa • Muscular
– Circular interna– Longitudinal externa
1/3 superior.- músculo esquelético 1/3 medio.- músculo estriado y liso 1/3 inferior.- músculo liso
• Adventicia **
Epidemiología
• Octavo cáncer más frecuente (456,000 casos nuevos).
• Enfermedad fatal en la mayoría de los casos. (Sexta causa Muerte)
• Riesgo en la vida de padecer Ca de esófago 0.05%
• Sobrevida 5 años 17.5%
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Epidemiología
Incidencia en México 2004-2006
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Distribución Geográfica
•Alta incidencia (16 veces) “CINTURON DE CANCER ESÓFAGO” Iran, Norte China, Mongolia, Este de Africa 90% Escamosos
Epidemiología
• Edad media de diagnóstico.- 69 años • Células escamosas.- más común en negros 3:1• Adenocarcinoma más común en hombres blancos • La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedades
avanzadas
Epidemiología
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Etapas Tempranas Dx´s en México
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Localización
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• 50 % Tercio Medio y Proximal
• 50 % afección en tercio distal
Ca de células escamosas.- cuerpo del esófagoEn los 60´s 90% actual 40%
Adenocarcinoma predomina en tercio distal60% total de los casos
Etiología y factores de riesgo
CARCINOMA ESCAMOSO• Alcohol y tabaco 80-90%.• Factores Dietéticos
– Aflatoxinas (Fumonicina B1)– Nuez de betel– Ingesta de alimentos muy calientes– Compuestos N Nitroso (carcinogénicos animales)
• Enfermedad esofágica pre existente :– Acalasia– Estenosis caustica– Tylosis
• Anomalías Genéticas– Mutación p53, EGRF amplificado, Perdida alelo 3p y 9q
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Etiología y factores de riesgo
ADENOCARCINOMA• ERGE• Obesidad (HR 2.3 con IMC > 30)• Tabaquismo (HR2-3)• Zollinger Ellison Sindrome• Esófago Barrett
– 40-125 veces riesgo Ca esofago– Trasformación maligna 0.5% anual.– Al desarrollar Displasia la incidencia acumulada
de cáncer a 5 años – Displasia de bajo grado 4 % (EDS c/6m) – Displasia de alto grado 59 % (EDS c/3m)
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Patrones diseminación
• No hay capa serosa, diseminación local puede ocurrir tempranamente.
• Disemina linfáticamente 70%– T1 14-21% GL positivo al dx
´s– T2 40-60% GL positivo al dx
´s• Hay metástasis a distancia en
el 30 %– Pulmón, hígado, pleura,
hueso más fctes.
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Afección nodal por sitio del Tumor Primario
PATOLOGÍA
SOBRE EXPRESION DE HER 2 NEU Adenocarcinoma 15-30 % /// Escamosos 5-13%La expresión del HER en ca de esófago no es clara y su valor predictivo tampoco
Signos y síntomas
• Disfagia 90%• Pérdida de peso 60%• Tos• Odinofagia• Dolor• Ardor retroesternal• Ronquera• Neumonía • Hemoptisis
Diagnóstico
• Estándar de oro Endoscopía Superior con biopsia – Numero de biopsias y sensibilidad
1 93% 4 95%, 7 98% + cepillado-100%. (falsos negativos son de 17%)
– Cromoendoscopía (indigo carmina, Lugol, Azul de Metileno ayudan en pacientes de alto riesgo (Barrett).
• El RHP debe incluir grado de invasión y grado histológico • Realizar estudios de extensión tumoral
– TAC toraco abdominal– PET**– EUS
TAC
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TAC NORMALTAC CA ESOFAGO
TAC Y PET
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US Endoscópico
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Ultrasonido endoscópico
• Extremadamente acertado para establecer la profundidad del tumor (>90 %)
• Técnica más acertada para el estadiaje locorregional de un cáncer de esófago
• Herramienta invaluable para determinar el T y el N• exactitud T 85% y N 75%
Estadificación TNM
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Pronóstico
• La sobrevida promedio después de una esofagectomía es de 15 a 18 meses
• No hay diferencia en sobrevida entre adenocarcinomas y de cel escamosas
• Sobrevida a 5 años• In situ .- 52 %• Etapa I.- 42 %• Etapa II.- 29 %• Etapa III.- 15%• Etapa IV.- 3 %
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Tratamiento del Ca Esofágico
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MANEJO DEPENDE DE:•Sitio de enfermedad.•Extensión de enfermedad•Comorbilidades•Preferencia de Paciente
Cirugía
• Enfermedad localizada al dx´s únicamente 22%
• Enfermedad locorregional con N+ 30%
• Resto entre no resecable y metastásico 50%
• Tipos- Resección Endomucosa - Transhiatal - Ivor –Lewis (transtoracica )- Tri-incisionales - Minimamente invasiva
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Unión GE
AJCC 7a EdiciónTUMOR ESOFÁFICOTumores que se extienden en la unión GE o en el Cardias dentro de los 5 cm de la unión GE
TIMOR GASTRICO Tumores Gástricos > 5cm de la UGE ó aquellos dentro de los 5 cm del cardias SIN extensión en el esofago.
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Unión GE Siewert
Tipo I PROXIMAL UGE (-5 a 1cm proximal al cardia)
Tx Gastrectomía subtotal + esofagectomía y linfadenectomía regional
Tipo II Sobre UGE (1 cm proximal y 2 distal del cardias)Gastrectomía total , esofagectomía distal + linfadenectomía regional
Tipo III Distal a GE (2-5 cm distal UGE en cardias) Gastrectomía total , esofagectomía distal + linfadenectomía regional
Esofagectomía transhiatal
• Se puede utilizar para extirpar cáncer de esófago cervical , torácica y UEG
• Laparotomía media superior + incisión en cuello izquierdo , posteriormente se diseca el esófago a través del hiato diafragmático ,la anastomosis se realiza un pull –up gástrico
• Desventajas – NO se realiza una linfadenectomia
completa torácica
Ivor – Lewis esofagectomía transtoracica
• Indicación: Puede utilizarse para extirpar canceres en el tercio inferior del esófago
• Este procedimiento combina laparotomía con una toracotomía derecha y una anastomosis esofágica intratoracica ; Este enfoque permite visualizar el esófago torácico y permite realizar linfadenectomia completa
• Desventajas : limitación en la longitud de esófago proximal
Esofagectomia Tri-incisional
• Combinan los enfoques trastoracico y trashiatal esofagectomía total + linfadenectomia
• Los principios oncológicos quirúrgicos TORACOTOMIA : LAPARATOMIA INCISION DE CUELLO
Ann Thorac Surg 2001;72:1918
D.-Esofagectomía mínimamente invasiva (MIE )
• Técnica para reducir las complicaciones
• Esofagectomía = combinada laparoscópica + toracoscopica
• Etapas tempranas • Mortalidad 1.4% • Menor tiempo de estancia
hospitalaria
SVG , SLP no estadísticamente significativosToxicidad a favos de trans hiatal
Linfadenectomia
• No se ha establecido el numero mínimo de ganglios linfáticos que deben de ser resecados.
El mayor recuentro de ganglios s se asocia a mayor supervivencia
RADIOTERAPIA CIRUGIA
Radioterapia Cxs
Autor Año N. Pacientes Dosis RT Sobrevida a 5 años
Launois 1981 6757
40GyControl
9.5%11.5%
Huang 1986 8377
40GyControl
45.5%25%
Gignoux 1987 102106
33GyControl
16%10%
Nygaard 1992 108 35GyControl
21%9%
Arnott 1992 176 20Gy Control
9%17%
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MANEJO RESULTADO SIGNIFICANCIA
QT /RT + CX VS CX (HR 0.78, 95% CI 0.70 to 0.88 Beneficio absoluto 9% a 2 años, es decir 1 de 11 están vivos por su uso
QT + CX VS CX (HR 0.87, 95% CI 0.79 to 0.96 Beneficio absoluto 5.1% a 2 años; es decir 1 de 19 están vivos por su uso
Lancet Oncol. 2011 Jul;12(7):681-92
Metanalisis mas reciente con 24 EC Fase III con 4188 pxs
• Cooper et al. Hershkovich. • RT (64 Gy en 32 fractions en
6.5 semanas) • Vs• RT (50 Gy en 25 fracciones en 5
semanas) (2 ciclos de 5FU [1000 mg/m2 por día, días 1 a 4, semanas 1 y 5 cisplatino [75 mg/m2 día 1 de semanas 1 y 5]
2 ciclos de QT 3 semanas después de la concurrencia.
• Pacientes con ca esófago sin evidencia de ganglios mediastinales ni supraclaviculares.
• Un grupo aleatorio y una cohorte prospectiva.
• 90% células escamosas• No hubo cirugía.
Tiempo a la falla local
55% vs 30% a 2 años
El estudio se cerró prematuramente con 121 pacientes cuando se descubrió una ventaja en sobrevida en el brazo de Qt/RT 27 vs 0% a 5 años.
CONCLUSIONESLa terapia combinada (QT/RT) aumenta la sobrevida en pacientes con ca de esófago (adenoca y epidermoide) T1-T3 N0-N1 comparado con RT como modalidad única.
Compilación de estudios
• Holandés• Aleatorio• 363 pacientes con ca esófago o
unión • (86 epidermoide, 273 adenoca)
• QT/RT preoperatorio Paclitaxel 50mg/m2 carboplatino AUC 2 RT (41.4 Gy en 4 semanas) Cirugía • Vs • Cirugía sola
• La cirugía 4 a 6 semanas después del tratamiento concomitante.
Sobrevida
CONCLUSIONES
La quimiorradioterapia preoperatoria mejora la sobrevida en pacientes con ca esófago potencialmente curables.
Px que ameritan intervención Qx post QT/RT
• 172 Px• 2 brazos de estudio:– QT inducción + QT/RT
Cx– QT inducción + QT/RT
J Clin Oncol 2005; 23:2310-17
• Sobrevida a 2 años: 39.9 vs 35.4% • Sobrevida media:16.4 vs 14.9 meses
A QT/RTCx B QT/RT sola
• A 2 años: 64.3 vs 40%
• Px que respondieron: sobrevida a 3 años: 50% sin importar modalidad de Tx
• Px que no respondieron con resección R0: sobrevida a 3 años: 32%
• 444Px, aleatorizados 259• T3, N0-1, M0; E. Torácico• QT/RT radical vs QT/RTCx• QT/RT
– 2 ciclos 5FU 800 mg/m2 + CDDP 15 mg/m2 D1-5
– RT 46 Gy• Px que respondieron se
aleatorizaron a – Cx– Continuar QT/RT (boost 20 Gy,
dosis total de 66 Gy) 3 ciclos
J Clin Oncol 2007;25:1160-1168
• Sobrevida a 2 años: 34 vs 40%, p=0.44
• Sobrevida media: 17.7 vs 19.3 meses
No se demostró beneficio en OS con la adición de Cx al Tx de QT/RT vs QT/RT radical** Epidermoides** Respondedores
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Conclusiones
• El beneficio de la terapia multimodal en lesiones distales T1 y T2 de la UGE es incierto– Algunos sugieren CX de esos paciente como único TX– Pxs NO candidatos CX QT/RT radical opción viable.
• Enfermedad T3 ó > con N+ de la UGE son los más beneficiados del tratamiento multimodal con QT/RT preoperatoria (Grado1A).
• QT PERI OPERATORIA es un manejo razonable para quien NO pueda tolerar la terapia trimodal y tienen alta sospecha de enfermedad metastasica oculta como N+, T3 ó >.
• La Esofagectomía posterior a QT/RT NO PROLONGA LA SOBREVIDA pero disminuye 50% recaída local y a la mitad la necesidad de procedimientos paliativos de obstrucción esofágica.– Altamente recomendada en Adenicarcinomas– Escamosos que NO logren una respuesta patológica completa