Ginecología y ObstetriciaCap. 1º M. C. Ricardo Ramírez Chávez

Alumno: Mario Humberto Izquierdo Cachón

IntroducciónEl cáncer de endometrio es la neoplasia ginecológica más frecuente en los países desarrollados.

En México, en el 2001, el cáncer de endometrio se ubicó en el sexto lugar por frecuencia entre las mujeres, con un total de 1731 casos notificados, que representaron 2.6% de las tumoraciones malignas

IntroducciónSe estima que 75% de los casos ocurre en

personas mayores de 50 años de edad, hasta

95% en mayores de 40 años y es muy raro en

menores de 30 años

Etiología y factores de riesgoEl cáncer de endometrio es el resultado de la acumulación de mutaciones que conducen a la transformación neoplásica, si bien el origen es incierto.

La evidencia epidemiológica señala que la exposición a estrógenos es un elemento importante en la carcinogénesis, ya que la mayoría de los factores de riesgo se relaciona con la exposición endógena o exógena a estrógenos

Etiología y factores de riesgoOtros factores vinculados son la obesidad,

nuliparidad, menopausia tardía, diabetes

mellitus, hipertensión arterial, antecedentes

familiares, dieta rica en grasas animales y

antecedentes de radiación pélvica

Lesiones precursorasLa hiperplasia endometrial se reconoce como

una lesión preneoplásica, aunque debe

precisarse si ésta es simple o compleja y, en

cada caso, si existen o no atipias.

Anatomía patológica1. Carcinoma endometroide, el más frecuente

60 a 65%, buen pronóstico2. Carcinoma adenoescamoso muestra un

componente epidermoide maligno, mal pronóstico

3. Carcinoma mucinoso, menos del 1%, buen pronóstico

4. Carcinoma de células claras, poca frecuencia 4%, peor pronóstico

5. Adenocarcinoma papilar, 1 al 10%

Manifestaciones clínicasLa mayoría de los pacientes se presenta con

sangrado genital anormal, más a menudo en la

posmenopausia.

Debe considerarse el diagnóstico con

insistencia aún en las ancianas

El caso típico es el de una mujer

posmenopaúsica, obesa, hipertensa y diabética

Manifestaciones clínicasLa especuloscopia es imperativa, ya que puede

mostrar extensión de la enfermedad hacia el

cuello uterino o vagina

El tacto rectovaginal o bimanual podría

corroborar enfermedad anexial coexistente,

metastásica primaria

Diagnóstico Ante la sospecha se debe realizar estudio

histopatológico de una biopsia del conducto

endocervical y la cavidad endometrial (legrado

uterino fraccionado y biopsia)

Para la evaluación son necesarios los exámenes

preoperatorios, incluidas las pruebas de

función hepática, el ECG y la Rx de tórax

DetecciónEl intento diagnóstico en personas

asintomáticas no es eficiente respecto de la

relación costo-beneficio

EstadificaciónEstadio

Grado Hallazgo histológico

Ia 1, 2, 3 Tumor limitado a endometrio

Ib 1, 2, 3 Tumor que invade el miometrio sin sobrepasar su mitad

Ic 1, 2, 3 Tumor que invade más de la mitad del miometrio

IIa 1, 2, 3 Afección glandular endocervical aislada

IIb 1, 2, 3 Invasión del estroma cervical

EstadificaciónEstadio

Grado

Hallazgo histológico

IIIa 1, 2, 3 Tumor que invade serosa y anexos o presencia de células cancerosas en el líquido ascítico o los lavados peritoneales, o todo ello

IIIb 1, 2, 3 Afectación vaginal (extensión directa o metástasis)

IIIc 1, 2, 3 Metástasis en ganglios iliopélvicos o paraaórticos, o ambos

IVa 1, 2, 3 Tumor que invade las mucosas vesical o intestinal, o ambas

IVb 1, 2, 3 Metástasis a distancia (metástasis en ganglios intraabdominales diferentes a los ganglios paraaórticos o inguinales o ambos

Factores pronósticos: GradoLa supervivencia a cinco años en la etapa I es

de 80% en el grado 1, 73% para el grado 2 y

58% en el grado 3

En los tumores menos diferenciados la

profundidad de invasión guarda relación con el

grado.

Factores pronósticos: Invasión al miometrioLa tercera parte de los tumores con invasión

miometrial profunda (>50%) tiene compromiso

de ganglios pélvicos o paraaórticos o ambos

Factores pronósticos: Compromiso del Cérvix

El riesgo de la enfermedad ganglionar pélvica y

paraaórtica se vincula con el compromiso del

istmo y cérvix.

Se ha notificado un riesgo de 16-14% de

ganglios pélvicos y paraaórticos afectados con

extensión del tumor al cérvix

Etapa clínica ILas personas con tumor grado 1 o 2, con

mínima invasión del miometrio, se mantienen

bajo vigilancia

Si existe afección endocervical, se justifica la

braquiterapia intravaginal complementaria

Todos los caso con lesiones grado 3 deben

recibir radioterapia en campos extendidos

Etapa clínica ISi además corrobora diseminación ganglionar

pélvica, está indicada la radioterapia de la

pelvis

Cuando hay ganglios aórticos afectados, sin

metástasis sistémicas, debe aplicarse

radioterapia en campos extendidos

Etapa clínica IISi el cuello uterino es normal pero existe evidencia

microscópica de afección cervical, el tratamiento

corresponde al de la etapa I, aunque la disección

pélvica y aórtica está justificada por completo.

Las mujeres con riesgo quirúrgico razonable y

extensión al cérvix se someten a histerectomía

radical tipo III

Etapa clínica IICuando se comprueba extensión al cuello

uterino, se instituye tratamiento inicial con

radioterapia a pelvis total y braquiterapia

intracavitaria y al final una panhisterectomía

complementaria

Etapa clínica IIICuando se confirma la extensión vaginal o

parametrial, la radioterapia pélvica total es la

terapeútica inicial y, si la enfermedad parece

resecable, debe efectuarse una laparotomía

exploradora para documentar la existencia o

ausencia de tumor residual

Etapa clínica IIIEn caso de afectación extrapélvica, se intenta

la remoción quirúrgica, pero hay que

considerar radioterapia adyuvante con campos

extendidos e incluso radioterapia abdominal

total

Etapa clínica IIISi se confirma la etapa III por la existencia de

una masa anexial, lo ideal es practicar primero

la resección para determinar la naturaleza del

tumor y definir el estadio quirúrgico-

patológico completo, o por lo menos reducir el

volumen tumoral

Etapa clínica IVLa extensión al recto o vejiga, o ambos, pero

sin metástasis a distancia, exige considerar la

exenteración pélvica.

La radioterapia tiene sin duda un buen papel

paliativo en las metástasis óseas cerebrales

Etapa clínica IVEn caso de metástasis extrapélvicas, están

indicadas las hormonoterapia y la quimioterapia,

aunque los resultados suelen ser pobres; aun así,

existen informes de supervivencias prolongadas

con el uso de progestágenos seguidos de

histerectomia total abdominal y

salpingooforectomía bilateral y, tal vez,

radioterapia

Terapia hormonalSiempre está indicada en el cáncer recurrente,

sobre todo con receptores hormonales

positivos; puede aplicarse por tiempo

indefinido, algunas veces con buenas

respuestas

Quimioterapia citotóxicaSe justifica como tratamiento paliativo

La adriamicina es el agente más activo, con

tasas de respuesta de 38%, aunque éstas son

casi siempre de corta duración

Quimioterapia citotóxicaQuimioterapia con fármaco único

Agente Respuesta (%)

Cisplatino 20-35

Carboplatino 30

Adriamicina 20-35

Ciclofosfamida 0-25

Hexametilmelamina 10-30

Quimioterapia citotóxicaQuimioterapia combinada

Régimen Respuesta (%)

Ciclofosfamida + adriamicina 31-50

Ciclofosfamida + adriamicina + cisplatino 31-56

Adriamicina + cisplatino 33-81

Cisplatino + adriamicina + ciclofosfamida + megace

33-66

Melfalán + 5-fluoruracilo + medroxiprogesterona

48