CáNcer Cervico Uterino In Situ E Invasor

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    18-Jul-2015
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  • CNCER CERVICOUTERINOMaribel Martnez Corrales.7 B.

  • 1RA CAUSA DE MUERTE POR CANCER EN MUJERES . MEXICO

    2DA MAS COMUN EN LAS MUJERES DEL MUNDO. MUNDO

  • EPIDEMIOLOGIA

  • AO 2000, MEXICO.

    -- 1er lugar morbilidad con 21 550 casos. (43 casos por c/100 000 pacientes)

    23.5% total de tumores malignos 46% tumores invasivos54% carcinoma in situ

  • -- 4 620 defunciones

    - Mayora de los casos: 25 y 44 aos, el grupo que representa mayor proporcin es 35 a 49 aos (40.8% del total)

  • Factores de riesgo

  • Norma oficial mexicana (NOM-014-SSS2-1994)25-64 aosInicio temprano de vida sexualAntecedentes de ITSInfeccin cervicovaginal por VPHMltiples parejas sexuales

    TabaquismoDesnutricinDeficiencia de antioxidantesPacientes con inmunodeficienciasNunca haberse practicado citologa

  • Etiologa

  • VPH

    Mas de 100 genotipos

    20 infectan el crvix uterino

    98% carcinomas del cuello uterino y 25% de cervix

  • Virus DNA

    Genoma circular, cubierta externa

    Doble hlice del ADN 8000 pares de bases incluidos en una capside

  • Genoma viral 3 regiones:Regio reguladora Secuencia para replicacin y expresin de genes virales Regin gentica viral tempranaGenes tempranos E-1 y E-2Replicacin y control de trascripcinGenes E-6 y e-7Determinan alteracin del crecimiento de las cel. Infectadas.Regin tardaIntegrada por genes L-1 y L-2

  • VPH en humanosAlto riesgo:16, 18, 45, 31, 33 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58.Son los factores etiolgicos causantes del 50 y 20% -- tumores malignos de crvix. (carcinomas cervicales)Neoplasia intracervical (NIC) moderada o grave.

    Bajo riesgo:6, 11, 42, 43 y 44CONDILOMAS

  • Oncoproteinas E-6 y E-7 Protenas viralesCapacidad de unirse a ciertas protenasAlterar los efectos reguladores de los genes supresores de tumores p53 y Bb

    transformacin maligna.

  • Anatoma patolgica

  • Ca epidermoide91.5%Mas frecuenteCarcinoma verrugoso (evolucin local agresiva, baja capacidad de invasin)

    Adenocarcinoma3.7% - diseminarse canal endicervical - ocurre en sus variedades: endometrioide, cel claras, adenoideoquistico, adenoma maligno y carcinoma adenoescamoso.

    Carcinoma adenoescamoso 1.7%

  • Patrn de diseminacin

  • La unin escamocolumnar es el sitio donde se unen el epitelio columnar del endocervix y el escamoso del ectocervix.

    Epitelio reemplaza al columnar.

    En regin escamocolumnar original.

  • Susceptibilidad desarrollar neoplasia maligna coincide --- periodo mayor actividad metaplsica.

    El proceso de transformacin neoplsica --- varios aos

    Epitelio normal a cancer in situ --- lleva 5 aosCncer in situ a uno invasivo 7 a 10 aos

    La PROGRESION desde cambios neoplsicos a cncer invasivo ---- lapso de 20 aos.

  • Cncer cervicouterino:Tumoracin se mantiene confinada a pelvis largo periodo, patrn de diseminacin ordenado y predecibleMuestra un largo proceso de tumoracin premaligna, infiltra estroma cervical, tejidos y rganos adyacentes, metstasis (preganglionares y distantes)

  • Extensin directaFuera del cuello uterinoLigamentos de fijacinLigamentos uterosacros y redondosConducto endocervicalEndometrioVagina

    Diseminacin ganglionarGrado de penetracin estromicoGanglios paracervicales, Parametriales, obturatrices, hipogastricos, plvico ext.

    Diseminacin hematgena - Pulmn, hueso, hgado y cerebro.

  • Escrutinio

  • Citologa cervicovaginal o frotis de papanicolau posee una sensibilidad de 78% y una especificidad de 96% a 99%.

    Los falsos negativos:Errores de muestreoMas frecuentes en los tumores endocervicales.

  • Valor predictivo:Depende de la prevaleca de la enfermedad en la poblacinEspecificidad del estudioProporcin de pruebas anormales por la presencia de la enfermedad,79% de la citologa cervical.

  • Manifestaciones clnicas

  • Manifestaciones ---- extensin de la enfermedad.

    conforme progresa la etapa, parecen signos y sntomas

    Mujeres con lesiones precursoras o carcinoma in situ: 70% estadio Ia 35% grado Ib 8% estadios II asintomtico

    Sntomas generales propios de la enfermedad:- Perdida peso (anemia y sndrome urmico)

  • En el cncer invasorMas usual:Hemorragia transvaginalPoscoitalIntermenstrualPosmenopusicaNecrosis tumoral flujo seroso o serosanguinolento maloliente.

    Estos sntomas aparecen en fase temprana en los tumores exofticos del ectocrvix

  • Etapas intermedias y avanzadasPerdida de peso

    Adenopatias inguinales o supraclaviculares

    Edema de miembros inferiores

    Secretar mal olor --- necrosis tumoral.

  • Tumores mas extensosInfiltracin vejiga o recto --- fstula

    - casos mas avanzadosDolor plvicoDolor en territorio del nervio citicaEdema de la piernaDolor lumbar (diseminacin a vsceras contiguas)Obstruccin linftica, vascular o uretral.

  • Inspeccin vaginalCuello uterino normal a la exploracion clinicaPequea ulcera induradaLesion clasica exofitica o endofiticaSuele ser sangrante

    Examen perianal, vulva y puel por riesgo de segundo tumor primario.

  • Cuello uterino se palpa indurado

    Lesion voluminosa

    Dificultad para practicar tacto vaginal

    Exploracion bimanual se evalua la forma, dimensiones y movilidad del utero

  • Diagnstico y evaluacin de la extensin de la enfermedad

  • Citologa

    Colposcopia

    Conizacin

  • Factores pronstico

  • Factores clinicos peor pronosticoEnfermedad ganglionarGran volumen tumoralPobre diferenciacionProfundidad de invasion mayor de 3mm.

  • IbPeor pronostico:Enfermedad ganglionarInvasion del espacio vascular y linfaticoTamao creciente del tumorProfundidad de penetracion al estroma cervical ascendente

  • II, III, IVPresencia de enfermedad metastasicaGanglios pelvicosParaorticosTamao creciente del tumor

    Factor pronostico ---- enfermedad ganglionar metastsica

  • Estatificacin

  • FEDERACION INTERNACIONAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIACarcter ClnicoLa etapa se establece --- Datos de exploracion fisica y estudios paraclinicos.Experiencia para ser reproducible y confiableInspeccion, palpacion, colposcopia, legrado endocervical, citoscopia, rectosigmoidoscopia, urografia excretora y rx de torax.

  • Tratamiento

  • Depende de dos factores:Estadio clinicoCondiciones propias del paciente

  • Ia1Cono terapeuticoHisterectomia abdominal extrafascial sin diseccion ganglionar

  • Etapa clinica 1El carcinoma microinvasorSe vincula con poco o ningun rastro de diseminacion ganglionar.Cono terapeuticoVigilancia estrechaHisterectomia total extrafascial.

  • Etapa clinica Ib1Histerectomia radical con linfadenectomia pelvica bilateralRadioterapia pelvica radical

  • Etapa clinica 1b2Quimioterapia concomitanteHisterectomia radical como alternativa terapeutica

    Tratamiento coadyuvante con quimioterapiaQuimioradioterapia concomitante como tratamiento unico

  • Radioterapia Tratamiento de carcinoma 1b2 a Iva.En la actualidad se acepta la terapeutica con quimiorradioterapia concomitante como el estandar.

    Radioterapia exclusiva: Etapas tempranas Ia1 a Ib1Contraindicacion quirurgica

  • Etapa IIaQuimiorradioterapia Histerectomia radical con linfadenectomia pelvica bilateral como tratamiento definitivo.Extension limitada a fondo de saco

  • Etapas clinicas IIb, III, IVaTerapeutica a partir de quimioterapia con base en cisplatino.40 mg/m2 a la semanaMas radioterapia

  • Etapa IVbQuimioteraa paleativa.quimiorradioterapia
  • Traramiento paleativo de la enfermedad metastasica a distancia debe individualizarse-- radioterapia: eleccion en metastasis oseas asintomaticas.-- quimioterapia paleativa es una opcion para el control del dolor.

  • Quimioterapia concomitante con radioterapia como tratamiento definitivoLa supervivencia --- 5 aosIIb65%III40%IVa15%

    Sinergia entre radioterapia y quimioterapiaAgentes mas empleados son mitomicina C, floururacilo y cisplatino.

  • Complicaciones de la quimioterapiaToxicidad hematologica y digestiva moderada y controlable

    Urinarias graves --- fistulas 2%

    Estenosis vaginal grave en mas del 50% de las que reciben dosis curativas de radio causan ablacion ovarica.

  • Quimioterapia coadyuvante Histerectomia radicalGanglios metastasicosAfeccion del parametrio o borde vaginal positivo tienen un alto grado de recurrenciaIndicados administracion de quimio y radio.

  • Seguimiento 2 primeros aos 80 90% de recurrenciasrevision trimestral --- primer aoSegundo ao --- 4 mesesTercer ao --- 6 mesesAl quintoSexto ao una cada aoUrografa excretora o TC se practica 3 meses despus de la histerectoma radical.