CANCER CERVICO UTERINO Dr David Hernàndez Barajas Oncología Médica Centro Universitario Contra el...
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CANCER CERVICO UTERINO
Dr David Hernàndez Barajas
Oncología Médica
Centro Universitario Contra el Cáncer
16 F
ebre
ro 2
011
Epidemiología
MUNDIAL
•Segunda causa de muerte por cáncer en mujeres•Casos nuevos: 500,000 x año•Alta tasa: 70/100,000 Brasil, Colombia, India,
Sureste de África•Baja tasa: 10/100,000 EEUU, China, Norte de África,
Medio Oriente
J Epidemiology and Biostatistics, 2001.
Seminars in Surgical Oncol, 1999
Incidencia de Carcinoma cervical en el Mundo
Colposcopia. De Palo. 2 ed. 1998.
EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
• Un estudio de la OMS en 45 países reportó que México ocupó el primer lugar en mortalidad con una tasa de 15.9 x 100000. La tasa de muerte más baja fue para Italia con 0.9/100,000.
Clínicas de Norte America , 1996
EPIDEMIOLOGIAEE.UU.
•Sexto lugar Prevalencia 9%•Am Cáncer Society (1999): 13,700 CaCU invasor
50,000 CaCU in situ 4,900 muertes
•Variacion según raza:Afroamericanas: 13.2 x 100,000Hispanas: 16.2 x 100,000Blancas: 7.4 x 100,000
Cáncer J Clinic, 2001.Seminars in Surgical Oncol, 1999
Año Casos Prevalencia
1995 15,749 32.2 %
1998 19,506 34.2 %
1999 20,458 34.4 %
2000 21,550 34.7%
Registro histopatológico de Neoplasias en México, 1999.
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
MORTALIDAD DE LAS 10 NEOPLASIAS MÁS FRECUENTES EN LA EDAD PRODUCTIVA,
MÉXICO-1999
* Tasa por 100,000 habitantes de 15 a 64 años** Porcentaje con respecto a los casos en el grupo de edadFuente: SEED. DGE, 1999
El cáncer del cuello uterino constituye la primera causa
de muerte en la población de 15 a 64 años con 2,958
defunciones y 12.4 % del total.
TUMOR MALIGNOCuello del úteroMamaBronquios y pulmónEstómagoHígado y vías biliaresPáncreasColonEncéfaloSitios no especificadosOvario
CASOS2,9582,4392,1632,0531,3411,026861741725706
% **12.4110.239.078.615.634.33.613.113.042.96
TASA*4.914.043.593.42.221.71.431.231.21.17
Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 2000
20 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD DE TUMORES MALIGNOS EN MUJERES, MÉXICO-1999
La principal causa de mortalidad en las mujeres la constituye el cáncer del cuello uterino, del cual se registraron 4,590 defunciones con una tasa de 9.3 por 100,000. Le sigue cáncer de mama con 3,425 casos y después el de estómago que registró 2,329 defunciones.
CAUSAS
Cuello del úteroMamaEstómagoBronquios y pulmónHígado y vías biliares intrahepáticasPáncreasOvarioColon
MUJERES
4,5903,4252,3292,0051,9951,3781,1531,048
TASA
9.36.944.724.064.042.792.342.12
Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 2000
Distribución porcentual de casos de neoplasias malignas en mujeres
Tipo de neoplasia
Número de casos
Porcentaje
CaCu in situ 11299 19
Mama 9563 16.1
CaCu Invasor 9158 15.4
Piel 6405 10.8
Ovario 1859 3.1
Nuevo León
RHNM 2000
FACTORES DE RIESGO
•VPH RR 11 A 16.9
a) DNA de VPH esta presente > 93% en CaCub) Infeccion por VPH es el principal factor de riesgo para CaCu.c) Genes E6 y E7 de VPH: estan integrados dentro del genoma transformando las proteinas p53 y Rb
Holland cancer 2003
VPH
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
ALTO RIESGO
16, 18, 45
RIESGO INTERMEDIO
31, 32, 33, 35, 51, 52, 58
BAJO RIESGO
6, 11, 42, 43, 44
Oncología ginecológica. Piver. 2da Ed. 2000
FACTORES DE RIESGO
• Tabaquismo
– Fumadoras RR 3.42
– Fumadoras pasivas RR 2.96
Oncologia Ginecológica clínica. DiSaia. Ed. 2000
• Edad de incio de relaciones sexuales– <16 RR 16– 16-19 RR 3– > 19 RR 1
• Tiempo (años) de inicio de relaciones sexuales posterior a la menarca– <1 RR 26– 1-5 RR 7– 6-10 RR 3– >10 RR 1
FACTORES DE RIESGO
Cancer Management: a multidiciplinary approach, 5 ed. 2001
FACTORES DE RIESGO
• Número de compañeros sexuales – Mas de 4 parejas RR 3.6– Más de 1 pareja antes de los 20 años
RR7– Presencia de condiloma en pareja RR 3.2
• Bajo nivel socioeconómico
• VIH RR11
Oncologia Ginecológica clínica. DiSaia. Ed. 2000
CUADRO CLINICO
• Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad
• 100% de las lesiones precursoras son asintomáticas
• 70% IA
• 35% IB
• 8% IICancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 2000
CUADRO CLINICO
• El primer síntoma del carcinoma invasor es la hemorragia vaginal
• Flujo fétido seroso, teñido de sangre
• En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de miembros inferiores
• Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome urémico
Cancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Ginecología. Novak. 2000.
•Etapas tempranas: Inspección general normal.
•Etapas intermedias * Lesión visible en cérvix y avanzadas: exofítica, infiltrante, ulcerativa
* Ganglios inguinales y/o supraclaviculares* Status performans bajo
Hoskins, 2000
CUADRO CLINICO
EXPLORACION FISICA
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
• Depende de la extensión de la enfermedad: • En lesiones tempranas son asintomáticas• En lesiones avanzadas: pérdida de peso,
ganglios inguinales o supraclaviculares, edema en piernas, dolor abdominal.
Cancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Oncología clínica Ginecológica. Disaia. 1999
DATOS CLINICOSAL EXAMEN GINECOLOGICO
• Cervix endurecido en etapa intermedias
• En etapa avanzada lesión voluminosa, irregular, sangrante.– Útero está fijo por infiltración a la pared
pélvica. Cancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999
METODOS DIAGNÓSTICOS
• Citología
• Colposcopía en etapas tempranas
• Biopsia
• Conización
Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999
Citología
METODOS DIAGNOSTICOSCITOLOGIA
• Sensibilidad 78%• Especificidad 96-99%• Valor predictivo 79%• Falsos negativos 10-15%• Las mujeres que nunca se han realizado una
citología diagnóstica tienen un RR 3-10
Colposcopia. De Palo. Ed. 1998
Citología inicialInicio a los 18 años o IVSA
mujeres alto riesgo Citología inicial (-)Anual
mujeres bajo riesgoCitología inicial (-)Despues de 3 anuales (-)
cada 3 años
Exposición DES in utero Iniciar a los 14 años, menarca, IVSA, c/6 o 12 meses.
Post histerectomía (benigno) Cada 3 años
Posterior Tx NIC o Ca invasor) Cada 3 meses x 2 años
Cada 6 meses x 3 años
Posteriormente cada año
NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA
De Vita 6ta. Ed, 2001.
• En pacientes que han sido tratadas por NIC o CaCu in situ– Controles cada 3 meses por 2 años– Controles cada 6 meses por 3 años mas – Posteriormente control anual
Principles and practice of oncology. De Vita. Ed. 2001
NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA
CITOLOGIA ANORMAL
• Colposcopía
• Biopsia dirigida
• Legrado Endo-Cervical
Protocolos Bethesda 2001
Biopsia
METODOS DIAGNÓSTICOSCONIZACIÓN
INDICACIONES
•Sospecha de microinvasión o invasión cuestionable en una biopsia dirigida
•Lesión de alto grado que se extiende al conducto cervical
•Sospecha de adenocarcinoma
•Hallazgos anormales en LEC
•Disociación citología-histologíaColposcopia. De Palo. Ed. 1998
http://www.cancerquest.org/images/CancerByType/pics/cervix_cin123.jpg
PATOLOGIA
Clasificación histológica del CaCu
• Carcinoma de células escamosas 80-85%– No queratinizante– Queratinizante– Verrucoso– Linfoepitelioma
Cancer. Principles and Practice of oncologyDe Vita 6ta. Ed, 2001.
PATOLOGIAClasificación histológica del CaCu
• Adenocarcinoma 15 a 20%– Mucinoso (endocervical, intestinal)– Endometroide– Bioglandular– Adenoma maligno– Células claras
Cancer. Principles and Practice of oncologyDe Vita 6ta. Ed, 2001.
PATOLOGIA
Clasificación histológica del CaCu
• Otros– Adenoescamoso– Celulas vidriosas– Adenoide quístico– Células pequeñas
Cancer. Principles and Practice of oncologyDe Vita 6ta. Ed, 2001.
REPORTES HISTOLOGICOS EN MEXICO
• Carcinoma epidermoide 91.5%• Adenocarcinoma 3.7%• Adenoescamoso 1.7%
Registro histopatológico de Neoplasias en México, 2000
ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO
PPO V. DeVita 2000
ESTADIFICACIÒN:Tis Carcinoma in situIA1 invasiòn estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensiòn superficialIA2 invasiòn estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup.IB1 lesiòn clìnicamente visible de 4 cm o menos
IB2 lesiòn clìnicamente visible con mas de 4 cm.IIA tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro de parametriosIIB tumor invade los parametrios sin llegar a pared pèlvicaIIIA tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a pared pèlvicaIIIB tumor invade la pared pèlvica o causa hidronefrosis o disfunsiòn renalIVA tumor invade mucosa de vejiga o rectoIVB metàstasis a distancia
Etapificación
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSTodos los estadios
• Rutina de laboratorio general– Biometria hemática– Química sanguínea– General de orina– Tele de torax
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estadio clínico Estudios sugeridos
IB2 Urografía excretora para lesiones en barril
II Urografía excretora
Cistoscopía
III y IV Urografía excretora
Cistoscopía
Recto sigmoidoscopía
•Averette y col.: Discrepancia en 38% entre estadificacion clínica
y quirúrgica
Shingleton, 1995
ESTADIFICACION QUIRURGICA
Estadio I 17.3-38.5%Estadio II 21.9-71-5%Estadio III 42.9-89.5%Estadio IV 37.5-66.7%
PATRONES DE DISEMINACION
• Extensión directa es la principal vía de diseminación
• Diseminación ganglionar se presenta de manera ordenada
• Diseminación hematógena es un evento terminal y los órganos más afectados son: pulmón, hueso, hígado y cerebro.
PPO V. De Vita. Ed. 2001
TAC
PET-scan
GRUPOS GANGLIONARES GRUPOS PRIMARIOS
• Ganglios parametriales
• Ganglios paracervicales
• Ganglios obturadores
• Ganglios hipogástricos
• Ganglio ilíaco externo
• Ganglio sacro
Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999
GANGLIOS SECUNDARIOS
• Ganglios iliacos comunes
• Ganglios inguinales
• Ganglios paraaórticos
Ginecología. Novak. 1997.
INCIDENCIA DE METASTASIS EN LOS GANGLIOS LINFATICOS EN FUNCION DEL
ESTADIO
ESTADIO GANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOS
GANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS
POSITIVOS
Ca In Situ 0 0
IA1 0.6 O
IA2 4.8 <1
IB 15.9 2.2
IIA 24.5 11
IIB 31.4 19
III 44.8 30
IVA 55 40
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
FACTORES DE PRONOSTICO
• Histología del tumor
• Tamaño tumoral
• Paciente con enfermedad avanzada o en barril
• Extensión a parametrios
• Metástasis a ganglios linfáticos
Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999
FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES CONFINADOS A CUELLO
• Edad• Estado ganglionar• Tamaño tumoral• Profundidad de la invasión al espacio
linfo-vascular• Grado de diferenciación• Presencia o ausencia de
queratinizaciónCáncer J Clinic, 2001.Seminars in Surgical Oncol, 1999
FACTORES PRONOSTICOS ENTUMORES NO CONFINADOS A
CUELLO
• Edo. ganglionar
• Etapa clínica
• Tipo Histológico
• HIV
Cáncer J Clinic, 2001.Seminars in Surgical Oncol, 1999
TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS EN FUNCION DEL ESTADIO Y
TIPO HISTOLOGICO
ESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90% ADENOCARCINOMA 70%-75%
ESTADIOII EPIDERMOIDE 45%-80% ADENOCARCINOMA 30-40%
ESTADIOIII EPIDERMOIDE 60% ADENOCARCINOMA 20-30%
ESTADIO IV EPIDERMOIDE Y ADENOCARCINOMO <15%
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
SOBREVIDA A 5 AÑOS SEGUN ESTADIO CLINICO
• I 75 A 90%
• II 50 A 70%
• III 30 A 35%
• IV 10 A 15%
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
Tratamiento del Cancer
CervicoUterino
• OPCIONES DE TRATAMIENTO
• Terapia con láser
• Conización
• Crioterapia
• Cirugía
• Radioterapia
ETAPA CLINICA 0
• Terapia con Láser
• Conización
• Crioterapia
• Histerectomía
• Braquiterapia (dosis: 45-50 Gy Punto A)
Biopsia por conización
Histerectomía
ETAPA CLINICA IA
• Histerectomía total (invasión >3mm)
• Conización (invasión < 3 mm)
• Histerectomía radical (invasión 3-5 mm)
• Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)
TRATAMIENTO EC IB
Tratamiento estandar
• Radioterapia (RTX + Braquiterapia)
• HTA+Linfadenectomia P Bilateral
• Radioterapia Post operatoria
• Quimioterapia y radioterapia concomitante
NCI, agosto 2002, IJROBP 53, 5, 2002, JCO, 18, 8, 2000; PPRO Pérez 1998,
IJROBP 53; 3, 2002, Hoskins 2000
TRATAMIENTO EC IIA
Estandar:
• Radioterapia (XRT + Braquiterapia)
• HTA+LPB
• Radioterapia post operatoria
• QT/RT concomitante
NCI, agosto 2002, JCO 18, 8, 2000, IJROBP 53, 5, 2002, Hoskins 2000,
PPRO Pérez 3era. ed. 1998
TRATAMIENTO EC IIB
Estandar:
• Radioterapia (RTX + Braquiterapia)
• QT/RT concomitante
NCI, agosto 2002, PPRO, Pèrez 1998, JCO, 18, 8, 2000,
Hoskins 2000
Tratamiento EC III-IVA
Estandar:
• Radioterapia (XRT + Braquiterapia)
• QT/RT concomitante
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA
• Todas las Etapas Clínicas
• pacientes EC tempranas con contraindicaciòn médica para Cx
• Adenocarcinomas
• Post operatoria
MODALIDADES DE RT
• RADIOTERAPIA EXTERNA: usada para tratar pelvis total, parametrios, gg iliacos comunes y para-aorticos
• BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA:
usada para tratar enfermedad central (cervix, vagina, parametrios medios)
DOSIS:
• EC: IA 60-70 Gy
IB1 75-80 Gy
IB2 75-80 Gy
IIA IIB 85-90 Gy
III-IV 85-95 Gy
IB-IIA 85-95 Gy
barril
PPRO, Pèrez 1998, De Vita 2001,
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
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