CA LÂM SÀNG VIÊM GAN VIRUS B BÙNG PHÁThasld.org/images/gianhang/document/item_l66.pdf ·...

12/1/2015

1

CA LÂM SÀNG VIÊM GAN VIRUS B

BÙNG PHÁT

BS VÕ NGỌC QUỐC MINH

KHOA TIÊU HÓA BV ĐHYD

12/1/2015

2

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam, 66 tuổi.

Kết quả sinh thiết: lymphoma non-Hodgkin

Điều trị theo phác đồ CHOP (cyclophosphamide, hydroxydaunorubicin, oncovin, prednisone)

Tiền căn: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa mỡ đang điều trị Diovan, Crestor .

12/1/2015

3

Ca lâm sàng

Sau đó 1 tháng :

– Tiểu vàng sậm

– Kết quả xét nghiệm cho thấy men gan tăng rất cao kèm theo tăng nhẹ bilirubin.

– Bệnh nhân có đang dùng thuốc Crestor

12/1/2015

4

Ca lâm sàng

Chẩn đoán ?

– Viêm gan do thuốc

– Viêm gan do virus

– Viêm gan do nguyên nhân khác

12/1/2015

5

Câu hỏi lượng giá

Trước khi điều trị cần làm những xét nghiệm gì để tầm soát viêm gan virus B ?

A. HBsAg

B. HBsAg, HBcAb

C. HBsAg, HBcAb, HBcAb

D. HBsAg, HBcAb, HBcAb, HBeAg, HBeAb

E. Chỉ cần theo dõi men gan

12/1/2015

6


Xét nghiệm nào là tốt nhất để tầm soát viêm gan virus B mạn ?

A. HBcAb (anti-HBc)

B. HBeAg

C. HBeAb (anti-HBe)

D. HBsAg

E. HBsAb (anti-HBs)

12/1/2015

7

Kết quả xét nghiệm

Trước khi Hóa trị

liệu

Trong khi Hóa trị

liệu

Thời điểm viêm

gan bùng phát

ALT 20 77 2506

AST 32 1473

Bilirubin toàn phần 1.2 2.2

Albumin 3.5 3.4

INR 1.03 1.14

HBsAg Âm tính Dương tính

HBsAb Âm tính Âm tính

HBcAb Dương tính Dương tính

HBV DNA Âm tính 360 IU/mL

12/1/2015

8

Ca lâm sàng

Với việc HBsAg chuyển dương tính, bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng virus

Bốn tuần sau…

12/1/2015

9

Kết quả xét nghiệm

Trong khi

Hóa trị liệu

Thời điểm viêm

gan bùng phát

1 tháng sau khi điều

trị bằng thuốc kháng

virus

ALT 77 2506 28

AST 1473 26

Bilirubin toàn phần 2.2 1.1

Albumin 3.4 3.4

INR 1.14 1.06

HBsAg Dương tính

HBsAb Âm tính

HBcAb Dương tính

HBV DNA 360 IU/mL Âm tính

12/1/2015

10

Các vấn đề đặt ra

Có phải bệnh nhân bị viêm gan virus B trước đó và chúng ta đã bỏ sót ?

Bệnh nhân có nên uống thuốc kháng virus viêm gan B trước khi hóa trị ?

Bệnh nhân cần theo dõi như thế nào trong thời gian hóa trị ?

Bệnh nhân này đáp ứng tốt với điều trị nhưng nếu bệnh nhân diễn tiến sang suy gan cấp ?

12/1/2015

11

Viêm gan virus B mạn: vài nét tổng quan

350 triệu người viêm mạn tính

2 tỷ người đã nhiễm hoặc đang nhiễm

World Health Organization. Hepatitis B Fact Sheet. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health

Information for International Travel 2012. New York: Oxford University Press; 2012.

Prevalence of HBsAg

High ≥ 8%

Intermediate 2% to 7%

Low < 2%

12/1/2015

12

Đánh giá kết quả xét nghiệm huyết thanh viêm

gan virus B mạn

Kết quả xét nghiệm huyết thanh

HBsAg

Total Anti-HBc

IgM Anti-HBc

Anti-HBs

Chẩn đoán

- - - - Chưa từng nhiễm và chưa có miễn dịch bảo vệ

+ + + - Viêm gan B cấp

+ + - - Viêm gan B mạn

- + - - Đã nhiễm, dương tính giả hoặc còn nhiễm mạn tính

- + - + Đã nhiễm và khỏi bệnh

- - - + Có miễn dịch (do tiêm ngừa)

Modified from Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.

12/1/2015

13

Diễn tiến tự nhiên của viêm gan virus B mạn

Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181.

HBeAg+ HBeAg- HBeAb+

Thải trừ miễn dịch Dung nạp miễn dịch

ALT

HBV DNA

Kiểm soát miễn dịch

(virus không nhân lên)

HBsAg+ HBsAg- HBsAb+

Nhiễm virus

5-30 năm

12/1/2015

14

Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181.


Thải trừ miễn dịch Dung nạp miễn dịch

ALT

HBV DNA

Mos-Yrs

HBsAg+ HBsAg- HBsAb+

Nhiễm virus

5-30 năm

Diễn tiến tự nhiên của viêm gan virus B

mạn

Phần lớn bệnh nhân

ALT bình thường

HBV-DNA thấp hoặc âm tính HBsAg+ và HBeAg-

hoặc HBsAg-, anti-HBc+

Kiểm soát miễn dịch

(virus không nhân lên)

12/1/2015

15

Tái hoạt viêm gan virus B

5-30 năm Nhiều năm Nhiễm virus

Dung nạp miễn dịch

Thải trừ miễn dịch


Nhiều năm

ALT

HBV DNA

HBeAg+

Hoofnagle JH. Hepatology. 2009;49(5 suppl):S156-S165.

12/1/2015

16


5-30 năm Nhiều năm Nhiễm virus




Nhiều năm

ALT

HBV DNA

HBeAg+

Ức chế miễn dịch


12/1/2015

17


Nhiễm virus




ALT

HBV DNA

HBeAg+

Ức chế miễn dịch Tái lập miễn dịch


5-30 năm Nhiều năm Nhiều năm

12/1/2015

18


Định nghĩa

Mất sự kiểm soát miễn dịch đối với HBV trên bệnh nhân viêm gan B

không hoạt động hoặc đã “khỏi bệnh”

Tái xuất hiện đột ngột hoặc gia tăng sự nhân lên của virus kẻm theo tổn thương gan trong hoặc theo sau sự tái lập miễn dịch

Lâm sàng

Từ mức độ dưới lâm sàng cho đến viêm gan nặng, có thể tử vong

Gia tăng HBV DNA ± HBeAg dương tính trở lại

Tăng ALT (từ nhẹ đến rất cao)

Có thể diễn tiến đến suy gan và tử vong mặc dầu đã điều trị


12/1/2015

19

Các thuốc được báo cáo có thể gây tái

hoạt viêm gan B

Yeo W, et al. Hepatology. 2006;43:209-220.

Lớp Thuốc

Corticosteroids Dexamethasone, methylprednisolone, prednisolone

Kháng sinh chống u Actinomycin D, bleomycin, daunorubicin, doxorubicin,

epirubicin, mitomycin-C

Alkaloids Vinblastine, vincristine

Chất Alkyl hóa Carboplatin, chlorambucil, cisplatin, cyclophosphamide,

ifosfamide

Chống chuyển hóa Azauridine, cytarabine, fluouracil, gemcitabine,

mercaptopurine, methotrexate, thioguanine

Kháng thể đơn dòng Alemtuzumab, rituximab

Khác Colaspase, docetaxel, etoposide, fludarabine, folinic

acid, procarbazine

12/1/2015

20

Hậu quả của việc chẩn đoán chậm trễ tái

hoạt viêm gan B

Viêm gan

Nặng thậm chí tối cấp

Thỉnh thoảng có thể không phát hiện tăng HBV DNA do HBV DNA có thể giảm khi ALT tăng lên

– Điều này có thể dẫn đến chẩn đoán sai và hậu quả là bùng phát viêm gan B

Khi ALT tăng cao . . . Có thể đã quá trễ để kiểm soát tình hình

Ngưng hóa trị liệu

Hậu quả xấu đối với bệnh ung thư


12/1/2015

21

Tỷ lệ tái hoạt viêm gan B: U đặc

Bệnh nhân ung thư vú được hóa trị có HBsAg dương tính

– Tỷ lệ viêm gan cấp do tái hoạt viêm gan B: 21%[1]

– Nếu theo dõi chặt chẽ HBV DNA, tỷ lệ tái hoạt có thể lên đến 41%[2]

– HBV DNA có thể âm tính khi ALT tăng đến đỉnh

Số liệu hạn chế liên quan đến các u đặc khác

Trong số những bệnh nhân bị bùng phát viêm gan B[2]:

35% phải ngưng hóa trị

35% phải chấm dứt sớm

1. Kim MK, et al. Korean J Intern Med. 2007;22:237-243.

2. Yeo W, et al. J Med Virol. 2003;70:553-561.

12/1/2015

22

Bệnh lý ác tính huyết học: Nguy cơ lớn

nhất

HBV

Tái hoạt

Vàng da Suy gan

không tử vong

Tử vong

100 bệnh nhân NHL điều trị CHOP; 27 HBsAg dương tính

Lok AS, et al. Gastroenterology. 1991;100:182-188.

Bệ

nh

nh

ân

HB

sA

g (

%)

100

80

60

40

20

0

48

22

4 4

12/1/2015

23

Nguy cơ tái hoạt viêm gan B

Bệnh lý ác tính

– NHL: 40% đến 58% trong số HBsAg dương tính

– Ung thư vú: 41% trong số HBsAg dương tính

Hóa trị liệu

– Prednisone, anthracyclines, rituximab làm tăng nguy cơ

– “Tác dụng ức chế MD”

HBV DNA

– HBV DNA > 3 × 105 copies/mL

– Nguy cơ cao nếu HBeAg dương tính

Giới tính

– Nam > Nữ


12/1/2015

24

Steroids làm tăng nguy cơ tái hoạt HBV

50 bệnh nhân NHL, HBsAg dương tính được điều trị lựa chọn ngẫu nhiên với

epirubicin, cyclophosphamide và etoposide (ACE) ± prednisolone (P)

Cheng AL, et al. Hepatology. 2003;37:1320-1328.

HBV

Tái hoạt

Vàng da Sống còn

sau 4 năm

ALT

> 10 x ULN

Hồi phục

hoàn toàn

*

*P < .05

Prednisolone làm tăng nguy cơ và mức độ

nghiêm trọng của tái hoạt viêm gan B

Bệ

nh

nh

ân

HB

sA

g

(%) 100

80

60

40

20

0

38

73*

13

44*

4

28* 35

46 36

68

ACE PACE

12/1/2015

25

Ai cần phải tầm soát ?

Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

AASLD khuyến cáo tầm soát những bệnh nhân có nguy cơ cao[1]

– Người nhập cư

– Con của người nhập cư

– Đồng tính nam

– HIV/HCV dương tính

– Tiền căn sử dụng ma túy

– Bệnh nhân chạy thận nhân tạo

12/1/2015

26

Ai cần phải tầm soát ?

Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

AASLD khuyến cáo tầm soát những bệnh nhân có nguy cơ cao[1]

– Người nhập cư

– Con của người nhập cư

– Đồng tính nam

– HIV/HCV dương tính

– Tiền căn sử dụng ma túy

– Bệnh nhân chạy thận nhân tạo

12/1/2015

27

Chiến lược tầm soát tối ưu ?

Tầm soát tất cả bệnh nhân sẽ mang lại hiệu quả kinh tế nhất

Cần xét nghiệm HBsAg trên tất cả bệnh nhân, nếu HBsAg dương tính cần phải làm thêm HBV-DNA

Vai trò của xét nghiệm anti-HBc còn chưa rõ ràng; khuyến cáo của các hiệp hội chuyên môn

– EASL: HBsAg và anti-HBc[1]

– AASLD: HBsAg và anti-HBc[2]

– CDC: HBsAg, anti-HBc và anti-HBs[3]

– ASCO: Chỉ xét nghiệm HBsAg[4]

1. EASL. J Hepatol. 2012;57:167-185. 2. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662. 3. Weinbaum CM,

et al. Hepatology. 2009:49(suppl 5):S35-S44. 4. Artz AS, et al. J Clin Oncol. 2010;28:3199-3202.

12/1/2015

28

Điều trị và phòng ngừa tái hoạt

viêm gan virus B mạn

12/1/2015

29

Lựa chọn thuốc kháng virus và theo dõi

Lựa chọn thuốc tùy thuộc tải lượng HBV DNA

– HBV DNA < 2000 IU/mL: có thể sử dụng bất kỳ thuốc nào (kể cả lamivudine)

– HBV DNA > 2000 IU/mL: entecavir hoặc tenofovir

Lựa chọn thuốc tùy thuộc thời gian hóa trị

– > 12 tháng: entecavir hoặc tenofovir

HBV DNA và ALT cần xét nghiệm mỗi 3 tháng

EASL. J Hepatol. 2012;57:167-185. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

12/1/2015

30

Thời gian dùng thuốc kháng virus

Khi nào bắt đầu ?

– Trước hoặc bắt đầu cùng lúc với hóa trị

– Không nên trì hoãn hóa trị

Khi nào kết thúc ?

– Nếu HBV DNA nền > 2000 IU/mL: nguy cơ cao bùng phát khi ngưng thuốc

– Nếu HBV DNA nền HBV DNA < 2000 IU/mL

– 6-12 tháng sau khi kết thúc điều trị

Theo dõi ALT mỗi tháng để tầm soát viêm gan bùng phát

EASL. J Hepatol. 2012;57:167-185. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

12/1/2015

31

Kết luận: Xét nghiệm tầm soát và kết quả

Test Ý nghĩa Xử trí

HBsAg(+) Nhiễm HBV Điều trị phòng ngừa

Anti-HBs(+) Miễn dịch với HBV Không

Anti-HBc (+)

đơn thuần

Đã phơi nhiễm HBV Định lượng HBV-DNA

Nếu HBV-DNA dương tính:điều

trị phòng ngừa

HBV DNA

< 2000 IU/mL

≥ 2000 IU/mL

HBV DNA thấp

HBV DNA cao

Có thể dùng Lamivudine

Tenofovir hoặc Entecavir

12/1/2015

32

Kết luận

Viêm gan B bùng phát là vấn đề thường gặp trên bệnh nhân có HBsAg(+) khi hóa trị

Viêm gan virus B tái hoạt có thể xảy ra ngay cả khi bệnh nhân đã khỏi bệnh (HBsAg âm tính, anti-HBc dương)

Nguy cơ cao nhất đối với bệnh nhân dùng rituximab, ghép tế bào gốc

Có thể phòng ngừa hữu hiệu viêm gan virus B bùng phát bằng cách điều trị dự phòng thuốc kháng virus

Tầm soát viêm gan virus B trên tất cả bệnh nhân hóa trị liệu hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch

12/1/2015

33


Bệnh nhân viêm gan virus B mạn có chỉ định hóa trị liệu cần phải được :

A. Theo dõi sát men gan trong quá trình điều trị

B. Theo dõi sự chuyển đổi huyết thanh của HBeAg

C. Theo dõi sự chuyển đổi huyết thanh của HBsAg

D. Theo dõi tải lượng virus HBV-DNA

E. Điều trị dự phòng chứ không nên chỉ theo dõi diễn tiến bệnh

12/1/2015

34


Thuốc nào sau đây không được dùng để điều trị viêm gan virus B tái hoạt ?

A. Lamivudine

B. Peg-Interferon

C. Entecavir

D. Tenofovir

12/1/2015

35


Bệnh nhân cần phải được điều trị viêm gan virus B

A. trước khi hóa trị liệu

B. trong khi hóa trị liệu

C. sau khi hóa trị liệu

D. trong thời gian ngắn 1-3 tháng để làm giảm tải lượng virus

E. trong thời gian dài nhiều năm để phòng ngừa tái hoạt

CA LÂM SÀNG VIÊM GAN VIRUS B BÙNG PHÁThasld.org/images/gianhang/document/item_l66.pdf ·...

Documents

Transcript of CA LÂM SÀNG VIÊM GAN VIRUS B BÙNG PHÁThasld.org/images/gianhang/document/item_l66.pdf ·...