【事例】70歳男性2012年8月大家から地域包括支援センターに相談あり、自宅訪問。自宅内に大量のゴミ・酒瓶・瓶に入ったし尿・金銭などが散乱している状態であった。本人に記憶障害や歩行障害がみられており、当初は医療機関受診を拒否していたが、8月31日地域包括の職員に連れられて当院を受診した。【既往歴】高血圧、下腿創部感染【飲酒】正確な飲酒量は不明（CAGE陽性）【喫煙】現在はなし【家族構成】10人兄弟の三男、過去２回の結婚歴あり（前妻は死去）同居家族：なし非同居家族：前妻との間に長男・長女、離婚した後妻（いずれも交流なし）【仕事】40歳まで都営バス運転手、その後69歳までタクシー会社勤務【経済的基盤】年金 12万円/月、貯金約200万円【サポート】フォーマル：介護保険申請中、インフォーマル：なし

【Problem List】（初診時）#1 認知症（病型不明）：HDS-R 12/30,MMSE 21/30#2 アルコール依存症#3 アルコール性肝障害#4 廃用症候群・易転倒性#5 低栄養#6 医療・介護への抵抗#7 大家とのトラブルによる心理的苦痛#8 独居、非同居家族との連絡不能#9 自宅ゴミ屋敷

青木拓也

日本医療福祉生活協同組合連合会 家庭医療学開発センター、東京ほくと医療生活協同組合 北足立生協診療所

生物医学的要因に加えて心理的・社会的に個別性の高い要因をもつ患者など、家庭医は複雑な問題を抱える症例に対応する機会が多い。そのため臨床問題を、従来の疾患重症度等といった視点に基づいて表現するだけでは不十分であり、むしろ臨床問題の複雑性(complexity)から記述することが必要と考えられる。今回プライマリケア領域での複雑性評価を目的に作成されたMinnesota Complexity Assessment Method(MCAM)を用いて、複雑性の高い困難事例に介入を行ったため、その内容を報告する。

NEXT STEP

Chaotic caseに対応するためには、地域の介護・保健・福祉リソースや行政機関との連携

が不可欠である。そのため日頃から具体的なネットワーク形成を強化しておく必要がある。

参考文献1）藤沼康樹：新・総合診療医学 家庭医療学編，カイ書林，2012

2）Martin C, Sturmberg P : General practice — chaos, complexity and innovation. Med J Aust 2005; 183 (2): 106-109.

3）Baird MA et al : Primary care for patient complexity, not only disease. Fam Syst Health. 2009 Dec;27(4):287-302.

考察本事例はChaotic caseであったため、複雑性評価を経時的に実施しながら多職種カンファレンスを反復することで、特に優先度の高い要因に対して介入し、結果的にStabilizingが可能となった。MCAMは短時間で複雑性評価が可能なツールであり、複雑性の高い患者の抽出や要因の判別、介入計画の作成に有用と考えられる。

Illness1.Symptom severity

2.Diagnostic challenge

・認知機能低下、低栄養、下肢筋力低下による機能障害.

・中等度認知症（病型不明）、アルコール依存症、廃用症候群と診断.

Complexity level 5

・経口栄養剤により栄養状態や下肢筋力は改善傾向.

・Treatable dementiaの除外、病歴や心理検査よりアルツハイマー型認知症と診断.

Complexity level 3

・歩行安定、外出頻度増加.

・アルコール摂取量減少により、認知機能・運動機能に一定の改善を認めた.

Complexity level 2

Readiness to engage3.Distress,distraction,preoccupation

4.Readiness for treatment and change

・アパート大家とのトラブル多く、不安や苦悩あり.

・当初は病識なく受診拒否.

Complexity level 5

・大家とのトラブルが心理的増悪要因となり飲酒量増加.

・当院受診継続の必要性を了承し定期通院.

Complexity level 5

・Socialへの介入により、大家との関係性が一部修復.

⇒心理的苦痛が軽減.

・当院通院は再度自己中断.

Complexity level 4

Social5.Home/residential safety,stability

6.Participation in social network

・室内はゴミ屋敷の状態.

し尿の入った空き瓶が散乱.

・家賃滞納・室内の状況より大家から退去要請あり.

Complexity level 6

・ゴミ処理業者が入り清掃.

ヘルパー導入し衛生維持.

・依然大家からの退去要請.

保証人おらず転居も困難.

Complexity level 4

・家賃支払いに管理会社を仲介させることで滞納防止.

⇒大家が退去保留を了承.

・親族調査の上、区長申し立てによる後見人申請の方針.

Complexity level 3

Health system7.Organization of care

8.Patient-clinician relationships

・地域包括支援センターと当院が介入.

・医師・患者関係が未構築であり受診拒否.

Complexity level 4

・介護保険認定がおり、ヘルパー・ディサービスを導入.

権利擁護・保健師も介入.

・医師・患者関係が構築され定期通院可能に.

Complexity level 4

・後見人や住居問題等の方針を協議するため、基幹型包括支援センターも介入.

・再度受診拒否.

Complexity level 5

Resource for care9.Shared language with providers

10.Adequacy of insurance for care

・言語の共通性に問題なし.

・年金収入が12万円/月、貯金もあることから一般的な医療・介護利用に際して経済的支障はない.

Complexity level 0

当院初診第１回多職種カンファレンス医師、看護師、地域包括、CM、

ヘルパー、権利擁護センター、保健師

第２回多職種カンファレンス医師、看護師、地域包括、CM、ヘルパー、権利擁護センター、保健師、基幹型地域包括

【Minnesota Complexity Assessment Method】Domain

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定化）

【Minnesota Complexity Assessment Method(MCAM)とは】外来で簡便に利用できる複雑性(Complexity)の評価尺度として、ミネソタ大学Bairdらが開発。「Illness」「Readiness」「Social」「Health System」「Resources for Care」の5要因を客観的評価。（各要因をComplexity level 0〜6で評価）

モデル：家庭医が扱う臨床問題の分布⇒（面積：頻度）

Simple problems

Complicated problems

Complex problems

Chaos

Complexit

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