BPCO: Raccomandazioni BPCO: Raccomandazioni G.O.L.D. 2008G.O.L.D. 2008

Prof. Giuseppe Di MariaProf. Giuseppe Di MariaDirettore della Scuola di Specializzazione di Direttore della Scuola di Specializzazione di

Malattie RespiratorieMalattie Respiratorie

Il Sistema GRADEIl Sistema GRADELivelli dell’evidenza prodotta dagli studi randomizzati e controllatiLivelli dell’evidenza prodotta dagli studi randomizzati e controllati

Definizione di BPCO

La broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è (BPCO) è una malattia eterogenea e complessa una malattia eterogenea e complessa delle vie aeree e del parenchima polmonare il cui delle vie aeree e del parenchima polmonare il cui quadro nosologico è caratterizzato dalla quadro nosologico è caratterizzato dalla ostruzione del flusso aereo poco reversibileostruzione del flusso aereo poco reversibile

Questa riduzione del flusso è di solito Questa riduzione del flusso è di solito progressiva e dipende dalla risposta progressiva e dipende dalla risposta infiammatoria e rimodellamento delle vie aeree a infiammatoria e rimodellamento delle vie aeree a seguito dell’inalazione di particelle o sostanze seguito dell’inalazione di particelle o sostanze irritantiirritanti

Classificazione spirometrica della BPCOClassificazione spirometrica della BPCO

Rischio di BPCORischio di BPCO

Asma vs BPCOAsma vs BPCO

Stadio IStadio I

Stadio IIStadio II

Stadio IIIStadio III

Stadio IVStadio IV

Gravità della BPCO e Distribuzione dei CostiGravità della BPCO e Distribuzione dei Costi

BPCO: Raccomandazioni G.O.L.D. 2008

• Per ulteriori info e approfondimento consultare il sito WEB:

http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=1676

BPCO: Malattia composita con più fenotipi

BRONCHITEBRONCHITECRONICACRONICA

ENFISEMAENFISEMAPOLMONAREPOLMONARE

OSTRUZIONE DEL FLUSSO AEREOOSTRUZIONE DEL FLUSSO AEREO

BPCOBPCO

Fumo Fumo Inquinamento Inquinamento

Altre esposizioniAltre esposizioni

++

Suscettibilità Suscettibilità individualeindividuale

Sintomi Alterazioni funzionali

Qualità vita

Riacutizzazioni

Insufficienza respiratoria

cronica

Storia naturale della BPCOStoria naturale della BPCO

Dai fattori di rischio all’invalidità respiratoriaDai fattori di rischio all’invalidità respiratoria

INV

AL

IDIT

A’

INV

AL

IDIT

A’

Paziente A: ha fumato 10 sigarette al g. per 40 Paziente A: ha fumato 10 sigarette al g. per 40 annianni10/20 10/20 x 40 = 0.5 x 40 = 20 pacchetto/x 40 = 0.5 x 40 = 20 pacchetto/annianni

Paziente B: ha fumato 20 sigarette al g. per 20 Paziente B: ha fumato 20 sigarette al g. per 20 annianni20/20 20/20 x 20 = 1.0 x 20 = 20 pacchetto/x 20 = 1.0 x 20 = 20 pacchetto/annianni

Paziente C: ha fumato 5 sigarette al g. per 80 Paziente C: ha fumato 5 sigarette al g. per 80 annianni

5/20 5/20 x 80 = 0.25 x 80 = 20 pacchetto/x 80 = 0.25 x 80 = 20 pacchetto/annianni

Calcolo dell’esposizione cumulativa al fumo(~ numero di anni di fumo di 1 pacchetto/giorno)

Deficit di 1-antitripsina

Fenotipo omozigote PiZZ:Aumentato rischio di enfisemaTendenza a presentare sintomi 10 anni primaEffetto accelerato dal fumo di sigaretta

Fenotipo eterozigote PiMZ:Maggiore rischio di enfisema (?)Uno studio (Tarjàn et al. Eur Respir J 1994) dimostra un più rapido deterioramento della compliance polmonare

Deficit di 1-antitripsina

Fenotipo omozigote PiZZ:Aumentato rischio di enfisemaTendenza a presentare sintomi 10 anni primaEffetto accelerato dal fumo di sigaretta

Fenotipo eterozigote PiMZ:Maggiore rischio di enfisema (?)Uno studio (Tarjàn et al. Eur Respir J 1994) dimostra un più rapido deterioramento della compliance polmonare

Riacutizzazione della BPCORiacutizzazione della BPCO

DEFINIZIONE:DEFINIZIONE:Peggioramento acuto del quadro clinico Peggioramento acuto del quadro clinico

caratterizzato da:caratterizzato da:• aumento della tosseaumento della tosse• aumento del volume di espettoratoaumento del volume di espettorato• cambiamenti dell’espettorato verso la cambiamenti dell’espettorato verso la

purulenzapurulenza• aumento della dispnea e peggioramento aumento della dispnea e peggioramento

della cenestesidella cenestesi

Nella pratica clinica si definisce riacutizzazione della BPCO qualsiasi peggioramento prolungato e/o

grave delle condizioni del paziente rispetto al suo stato di stabilità clinica (che va oltre la consueta

variabilità giornaliera).La riacutizzazione è caratterizzata da aumento della

tosse e dell’espettorazione, cambiamento dello sputo verso la purulenza e aumento della dispnea. Insorge acutamente, e richiede aggiustamenti della terapia di diverso tipo e intensità fino al ricovero in

ospedale

Riacutizzazione della BPCO

FarmaciFarmaci

4242

1616

4242

Visite e prove Visite e prove diagnostichediagnostiche

OspedalizzazioneOspedalizzazione

Miravitlles et al. Chest 2003; 123: 784-791

Costi della BPCO

SpirometriaSpirometria

Si esegue con uno spirometro che misura le velocità di flusso o i volumi di aria mobilizzata dal paziente. Lo spirometro è generalmente collegato a un computer che trasforma il segnale in valori numerici ed immagini grafiche.

SpirometriaSpirometriaParametri misuratiParametri misurati

La spirometria di base, eseguibile con una semplice manovra di espirazione forzata, misura i due parametri fondamentali per l’individuazione dei pazienti con BPCO:FVC (Capacità Vitale Forzata): il massimo volume di aria mobilizzabile a partire da un’inspirazione massimaFEV1 (Volume Espiratorio Forzato nel 1° sec): volume di aria espirata nel primo secondo della manovra di FVCIl rapporto FEV1/FVC rappresenta la frazione di capacità vitale che il soggetto riesce ad espirare nel primo secondo di espirazione forzata.

NormaleNormale Ostruzione RestrizioneOstruzione Restrizione

CRF

VRI

VR

VRE

Vt

CV

CPT

CI

CRF

VRI

VR

VRE

VtCV

CPT

CI

CRF

VRI

VR

VRE

Vt CV

CPT

CI

Distribuzione dei volumi polmonariDistribuzione dei volumi polmonari

Volumi polmonari Volumi polmonari dinamicidinamici

Curve Flusso-Volume MassimaliCurve Flusso-Volume Massimali

FVC, Litri

FL

US

SO

, Litr

i/se

c4

2

0

-2

-4

4

2

0

-2

-43 2 1 0 3 2 1 0

Normale BPCO lieve/moderata

3 2 1 0 3 2 1 0

BPCO grave Restrizione4

2

0

-2

-4

4

2

0

-2

-4

Test di Reversibilità Test di Reversibilità dell’Ostruzionedell’Ostruzione

Consiste nella misurazione del FEV1 prima e 15 minuti dopo inalazione di un broncodilatatore (salbutamolo 400 mcg = 4 spruzzi).

L’ostruzione delle vie aeree viene considerata reversibile se il FEV1 aumenta di almeno il 12% rispetto a quello ottenuto prima in condizione basale con una differenza netta di almeno 200 ml.

Cause di limitazione del flusso aereo Cause di limitazione del flusso aereo nella BPCOnella BPCO

NON REVERSIBiLINON REVERSIBiLI• Fibrosi/Restrizione delle pareti delle vie aereeFibrosi/Restrizione delle pareti delle vie aeree• Distruzione di attacchi alveolari nelle piccole vie aeree Distruzione di attacchi alveolari nelle piccole vie aeree

sprovviste di cartilaginesprovviste di cartilagine• Riduzione del richiamo elasticoRiduzione del richiamo elastico

REVERSIBILIREVERSIBILI• Essudazione plasmatica/edema delle pareti delle vie Essudazione plasmatica/edema delle pareti delle vie

aereeaeree• Ipertrofia delle ghiandole/ipersecrezione di mucoIpertrofia delle ghiandole/ipersecrezione di muco• Contrazione del muscolo liscioContrazione del muscolo liscio• Iperinflazione dinamica (esercizio)Iperinflazione dinamica (esercizio)

Test di reversibilità Test di reversibilità dell’ostruzionedell’ostruzione

FEV1

basale

2.12 (L)

FEV1

“post”

2.56 (L) +22%>200 ml

FEV1

basale

1.25 (L)

FEV1

“post”

1.41(L) +12.8%

Esempio 1:

Esempio 2:

FEV1

basale

0.63 (L)

FEV1

“post”

0.81 (L) +28.6%

Esempio 3:

La La diagnosi di BPCOdiagnosi di BPCO si basa su una storia di si basa su una storia di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una di una riduzione del flusso aereoriduzione del flusso aereo espiratorio non espiratorio non completamente reversibile, completamente reversibile, con o senza con o senza presenza di sintomipresenza di sintomi

I soggetti che presentano tosse cronica, I soggetti che presentano tosse cronica, espettorato e una storia di esposizione a fattori espettorato e una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere sottoposti a di rischio dovrebbero essere sottoposti a valutazione della funzione polmonarevalutazione della funzione polmonare, anche se , anche se non riferiscono dispneanon riferiscono dispnea

Diagnosi di BPCO

EsercitazionePolo A

Cognome _____________________

Nome ________________________

Matr. ________________________

Risposta ______________________

ISTRUZIONI: dopo avere risposto alla richiesta di informazioni e alle domandeDelle diapositive 30-34 create un file con le stesse diapositive modificate e inviateloAll’indirizzo: esamirespiratorio@tiscali.it

Esercitazione:Maschio di 74 anni, ex agricoltoreFattori di rischio ed esposizioni: Fumatore dall’età di 15 all’età di 54 anni (media di 7-8 sigarette al giorno). Lavoro in serra e uso di pesticidi per 22 anni.

SPIROMETRIA Valore misurato Valore predetto %pred

FVC (Litri) 2,65 3,15 ….?

FEV1 (Litri) 1,18 2,44 ….?

Indice di Tiffeneau …. 77,4%

PEF 3,8 7,25 ….?

1. Calcolate il %pred di ciascun parametro e l’indice di Tiffeneau.dite se questa spirometria è:a) Normaleb) Ostruttivac) Restrittiva

2. Calcolate l’esposizione cumulativa al fumo espressa in pacchetto-ANNI _______

Enfisema PolmonareEnfisema PolmonareCorrelazione anatomo-radiologicaCorrelazione anatomo-radiologica

Descrivete nello spazio sottostante dedicatoalle note le caratteristiche radiologicheDell’enfisema polmonare

Normale BPCO-Enfisema

Compito assegnato:Descrivete nello spazio sottostante dedicato alle note le caratteristiche chedifferenziano la curva BPCO-Enfisema da quella Normale.

B

C

Pressionepleurica

VolumePolm.

A

Quale di queste tre curve pressione-volume corrisponde al polmone con ELASTANZA più alta?A, B, oppure C?Definite l’elastanza e fornite una spiegazione della vostra risposta scrivendo nello spazio destinato alle note della diapositiva