CARCINOMA DEL POLMONE Mario Caputi Ordinario di Malattie Respiratorie Dipartimento di Scienze...

CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE

Mario CaputiOrdinario di Malattie Respiratorie

Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE

1.1.EpidemiologiaEpidemiologia

2.2.Fattori di rischioFattori di rischio

3.3.MorfologiaMorfologia

4.4.Algoritmo diagnostico:Algoritmo diagnostico:ClClinica - Laboratorio – inica - Laboratorio – ImagingImaging

5.5.StadiazioneStadiazione

Nel Mondo:Nel Mondo: neoplasia più frequenteneoplasia più frequente- maschi 1° posto per frequenza- maschi 1° posto per frequenza- femmine 5° posto per frequenza- femmine 5° posto per frequenza

Incidenza:Incidenza: aumenta con l’etàaumenta con l’età- Italia 1990- Italia 1990 maschi più di 86.3 / 100.000maschi più di 86.3 / 100.000

femmine 12.6 / 100.000femmine 12.6 / 100.000 Mortalità ~ 85%Mortalità ~ 85%

- difficoltà diagnosi precoce- difficoltà diagnosi precoce- relativa inefficacia terapia- relativa inefficacia terapia

Possibilità di profilassiPossibilità di profilassi- 85% fumo di tabacco- 85% fumo di tabacco- 3-5% fumo passivo- 3-5% fumo passivo- ~4% radon- ~4% radon

Suscettibilità individualeSuscettibilità individuale

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEEpidemiologiaEpidemiologia

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEEpidemiologia - IncidenzaEpidemiologia - Incidenza

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

Maschi

Femmine

N°

dei

dec

edu

ti

25741

5168

1821

10933

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEEpidemiologia - MortalitàEpidemiologia - Mortalità

0 20 40 60 80 100

AustriaBelgio

FranciaGermania

GreciaItalia

PortogalloSpagna

SveziaUK

92,617,5

Maschi Femmine

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEEpidemiologia – Tasso Mortalità nell’UE: anno 1995Epidemiologia – Tasso Mortalità nell’UE: anno 1995

33%

1%

15%

5% 7% 3%

36%

Cavità Orale 2°Gastr.7284/864892°Gastr.7284/86489Digestivo

Respiratorio1°Polm. 28645/864691°Polm. 28645/86469

Osso, Connettivo, Cute,

UrinarioAltro Emopoietico

0%0%0%

9%21%

13%

7% 9% 1%

40%

Cavità Orale

Digestivo

Respiratorio4° Polm. 5168/615074° Polm. 5168/61507

Osso, Connettivo, Cute,1°Mammella 11328/615071°Mammella 11328/61507

UrinarioAltro Emopoietico

MA

SC

HI

FE

MM

INE

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEEpidemiologia – Percentuale di Mortalità per tipo di neoplasia in Italia: anno 1995Epidemiologia – Percentuale di Mortalità per tipo di neoplasia in Italia: anno 1995

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

>90

198919901991199219931994

Istituto Centrale di Statistica

0100200300400500600700800900

1000

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

>90

198919901991199219931994

Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’etàVariazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età nel 1989-94 - femminenel 1989-94 - femmine

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEEpidemiologia – Epidemiologia – Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’etàVariazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età

nel 1989-94 - maschinel 1989-94 - maschi

Andamento temporale dei tassi di mortalità standardizzati per 100.000 (popolazione di Andamento temporale dei tassi di mortalità standardizzati per 100.000 (popolazione di riferimento Censimento 1991) in Italia, in Campania e nel capoluogo Napoliriferimento Censimento 1991) in Italia, in Campania e nel capoluogo Napoli

0

20

40

60

80

100

120

1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94

Italia

Campania

Napoli

Carcinoma del polmoneCarcinoma del polmone

0

4

8

12

16

20

1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94

Italia

Campania

Napoli

MASCHIMASCHI FEMMINEFEMMINE

MaschiMaschiItaliaItaliaCampania Campania NapoliNapoli

MortiMorti121937121937

9082908251555155

MortiMorti128332128332

102751027557785778

FemmineFemmineItaliaItaliaCampania Campania NapoliNapoli

MortiMorti201372013711541154

681681

MortiMorti236032360314751475

891891

Cascioli R., Capocaccia R., Simonetti A., Rapporti ISTISAN 98/14Cascioli R., Capocaccia R., Simonetti A., Rapporti ISTISAN 98/14

Italia 1995 1996Italia 1995 1996Maschi Maschi 25741 25741 25778 25778Femmine 5168 5349Femmine 5168 5349

ISTAT 2001ISTAT 2001

Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone

Notevole riduzione mortalità per malattie Notevole riduzione mortalità per malattie infettiveinfettive

Aumento della durata media della vitaAumento della durata media della vita

Incremento fattori di rischioIncremento fattori di rischio

Cause aumento percentuale di Cause aumento percentuale di mortalitàmortalità

A cinque anni sopravvive circa il 10 - 15 % dei A cinque anni sopravvive circa il 10 - 15 % dei pazienti. Tale dato è invariato da 30 annipazienti. Tale dato è invariato da 30 anni

Non si conoscono presidi terapeutici non chirurgici Non si conoscono presidi terapeutici non chirurgici in grado di incidere in maniera significativa sulla in grado di incidere in maniera significativa sulla sopravvivenzasopravvivenza

SopravvivenzaSopravvivenza


Williams M.D., Sandler A.B. Cancer Treat. Res., 2001.Williams M.D., Sandler A.B. Cancer Treat. Res., 2001.

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Carcinoma Carcinoma del Polmonedel Polmone

Fattori ambientali Fattori ambientali occupazionalioccupazionali

Fumo di tabaccoFumo di tabacco

DietaDieta

Fattori geneticiFattori geneticiFattori ambientaliFattori ambientalinon occupazionalinon occupazionali

Radiazioni Radiazioni (Radon)(Radon)


Samet J et al. Am Rev Respir Dis, 1992

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischio – Familiarità per malattie resp.Fattori di rischio – Familiarità per malattie resp.

Polimorfismo Rischio relativo_________________________________________

CYP1A1 MspI 1.3 (0.9-1.8)

CYP1A1 Ile462Val 1.6 (0.9-2.8)

CYP2D6 rapidi metabolizzatori 1.3 (1.0-1.6)

NAT2 lenti acetilatori 1.0 (0.8-1.5)

GSTM1 nulli 1.3 (1.2-1.5)_________________________________________

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischio – Polimorfismi geneticiFattori di rischio – Polimorfismi genetici

““Fenotipo trasformato”Fenotipo trasformato”

Fattori geneticiFattori geneticiFattoriFattori

ambientaliambientali

Sequenze di alterazioni genicheSequenze di alterazioni genicheSequenze di alterazioni genicheSequenze di alterazioni geniche

Alterata apoptosiAlterata apoptosiAlterata regolazione Alterata regolazione

ciclo cellulareciclo cellulare


Abitudini di vitaAbitudini di vita

ApoptosiApoptosi: morte cellulare programmata

Geni pro – apoptosici Geni anti - apoptosiciGeni pro – apoptosici Geni anti - apoptosici– bax … - bcl 2 …– p53 - oncogeni


CromosomaCromosoma

3 p 14.23 p 14.2

9 p 219 p 21

17 p 1317 p 13

12 p 1212 p 12

16 q 12.216 q 12.2

GeneGene

FHITFHIT

p 16p 16

p 53p 53

K-rasK-ras

Rb2/p130Rb2/p130

IperplasiaIperplasia Displasia Ca in situ Ca Displasia Ca in situ Ca invasivoinvasivo

Cancerogenesi Cancerogenesi ““multistep”multistep”

Fumo di tabacco - altri cancerogeni Fumo di tabacco - altri cancerogeni ambientaliambientali


AlterazioniBiomolecolari

FATTORI ESOGENIFATTORI ESOGENI fumo di tabaccofumo di tabacco esposizioni lavorativeesposizioni lavorative inquinamento ambientaleinquinamento ambientale fumo passivo, inquinamento atmosferico, dietafumo passivo, inquinamento atmosferico, dieta

FATTORI ENDOGENIFATTORI ENDOGENI familiarità per malattie polmonarifamiliarità per malattie polmonari polimorfismi genici (enzimi)polimorfismi genici (enzimi) della funzione respiratoriadella funzione respiratoria stress ossidativostress ossidativo instabilità genomicainstabilità genomica

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischioFattori di rischio


Elevato rischio relativo Elevato rischio relativo fumatori/non fumatorifumatori/non fumatori Rischio proporzionale al Rischio proporzionale al numeronumero di sigarette fumate di sigarette fumate Accertata relazione tra Accertata relazione tra duratadurata del fumo di tabacco e del fumo di tabacco e

tempi di insorgenza del cancro del polmone tempi di insorgenza del cancro del polmone Per uno stesso livello di consumo di sigarette il rischio Per uno stesso livello di consumo di sigarette il rischio

cresce con cresce con l’etàl’età La relazione fumo di tabacco/carcinoma del polmone La relazione fumo di tabacco/carcinoma del polmone

soddisfa i criteri di causalità soddisfa i criteri di causalità

RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCORELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO

U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.


Relazione dose rispostaRelazione dose risposta Tipologia di confezione del tabaccoTipologia di confezione del tabacco Contenuto nicotina e catrameContenuto nicotina e catrame Periodo di tempo trascorso dalla cessazione del fumoPeriodo di tempo trascorso dalla cessazione del fumo Induttore e promotore della carcinogenesiInduttore e promotore della carcinogenesi

RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCORELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO

U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996. Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.

““85-90 % dei carcinomi polmonari è correlabile con il 85-90 % dei carcinomi polmonari è correlabile con il fumo di sigaretta”fumo di sigaretta”


Pochissime correlazioni epidemiologiche sono Pochissime correlazioni epidemiologiche sono significative come quella tra fumo di sigarette e significative come quella tra fumo di sigarette e carcinoma broncogenocarcinoma broncogeno11

Relazione pressoché lineare tra riduzione del numero di Relazione pressoché lineare tra riduzione del numero di sigarette pro capite ed incidenza del carcinoma del sigarette pro capite ed incidenza del carcinoma del polmonepolmone

Carcinoma squamoso ed a piccole cellule maggiormente Carcinoma squamoso ed a piccole cellule maggiormente associati al fumo di sigarette associati al fumo di sigarette

Sesso femminile a maggior rischio di quello maschileSesso femminile a maggior rischio di quello maschile Popolazione afro-americana più suscettibile della Popolazione afro-americana più suscettibile della

caucasicacaucasica

1) C.D.C. 2) Smith R.A., Glynn TJ. Radiol. Clin. North Am., 2000.1) C.D.C. 2) Smith R.A., Glynn TJ. Radiol. Clin. North Am., 2000.

Fumo di tabaccoFumo di tabacco


Nel fumo laterale (Nel fumo laterale (sidestream smokesidestream smoke) sostanze tossiche (inclusi ) sostanze tossiche (inclusi cancerogeni) a concentrazioni molto più elevate che nel fumo cancerogeni) a concentrazioni molto più elevate che nel fumo principale (principale (mainstream smokemainstream smoke))

Un Un gran numero di non fumatorigran numero di non fumatori inalano fumo laterale, inalano fumo laterale, frequentemente ed intensamente, per lunghi anni a casa e/o nel frequentemente ed intensamente, per lunghi anni a casa e/o nel luogo di lavoro luogo di lavoro

CComponentiomponenti del del fumo laterale nel sangue e nelle urinefumo laterale nel sangue e nelle urine di non di non fumatori esposti a fumo passivo (es. nicotina, CO-Hb nel sangue; fumatori esposti a fumo passivo (es. nicotina, CO-Hb nel sangue; cotinina, idroxiprolina e mutageni nelle urine) cotinina, idroxiprolina e mutageni nelle urine)

FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke (ETS)(ETS)

Hirayama T., 1984


Anormalità funzionaliAnormalità funzionali in particolare respiratorie e cardiocircolatorie in particolare respiratorie e cardiocircolatorie nei non fumatori esposti fortemente a fumo passivonei non fumatori esposti fortemente a fumo passivo

DannoDanno ed ostruzione del ed ostruzione del tessuto polmonaretessuto polmonare nei fumatori cronici nei fumatori cronici passivipassivi

Più alta incidenza di Più alta incidenza di selezionate patologieselezionate patologie nei non fumatori nei non fumatori esposti, pesantemente, al fumo passivo (polmonite, bronchite, esposti, pesantemente, al fumo passivo (polmonite, bronchite, asma, cardiopatia ischemica, carcinoma del polmone e dei seni asma, cardiopatia ischemica, carcinoma del polmone e dei seni paranasali)paranasali)

Evidenza sperimentaleEvidenza sperimentale

FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke (ETS)(ETS)

Hirayama T., 1984

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischio: Fattori di rischio: Relazione fra consumo annuo di sigarette e incidenza di cancro nei

maschi in USA

Amine Aromatiche4-aminobifenile2-naftilamina2-toluidina

Aldeidiacetaldeidecrotonaldeideformaldeide

Altri composti organiciacrilonitrilebenzeneetilcarbamatocloruro di vinile

Composti inorganiciarsenicocadmiocromonickelpolonio-210

Idrocarburi Policiclici Aromaticibenzo(a)antracenebenzo(b)fluorantenebenzo(j)fluorantenebenzo(k)fluorantenebenzo(a)pirenecrisenedibenzo(a,h)antracene5-metilcrisene

Aza-arenidibenzo(a,h)acridinadibenzo(a,j)acridina

N-NitrosamineN-nitrosodimetilaminaN-nitrosoetilmetilaminaN-nitrosodietilaminaN-nitrosopirrolidinaN'-nitrosonornicotina4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanone (NNK)N-nitrosomorfolina

SOSTANZE CANCEROGENE DEL FUMO DI TABACCO

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischioFattori di rischio

Noti Sospetti

asbesto acrilonitrilearsenico inorganico aria inquinataclorometileteri berilliocromo cadmiofumo di tabacco cloruro di vinileidrocarburi policiclici aromatici oli industrialinickel ossido ferricoradon piombo

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischio CancerogeniFattori di rischio Cancerogeni

(Pope CA III et Al. JAMA 2002; 287: 1132-1141)

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischio – Inquinamento ambientaleFattori di rischio – Inquinamento ambientale


• Ostruzione cronica delle vie aereeOstruzione cronica delle vie aeree

• Anamnesi familiare di carcinoma del polmoneAnamnesi familiare di carcinoma del polmone

Altri Fattori di RischioAltri Fattori di Rischio

• Pregresso carcinoma delle vie aeree e/o Pregresso carcinoma delle vie aeree e/o dell’apparato digerentedell’apparato digerente

Zang et al. 1996. Tockman et al. 1987.

Lesioni centrali (70-80%)Lesioni centrali (70-80%)

Lesioni periferiche (20-30%)Lesioni periferiche (20-30%)

Lesioni multifocali (1,5-2,5%)Lesioni multifocali (1,5-2,5%)

Adenocarcinoma 31%Adenocarcinoma 31%

Adenosquamoso 2%Adenosquamoso 2%

Squamocellulare 30%Squamocellulare 30%

Microcitoma 18%Microcitoma 18%

Bronchioloalveolare 2-10%Bronchioloalveolare 2-10%

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE3. Morfologia: Topografia3. Morfologia: Topografia

CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE3. Morfologia: Topografia3. Morfologia: Topografia

WORLD HEALTH ORGANIZATION HISTOLOGIC CLASSIFICATION WORLD HEALTH ORGANIZATION HISTOLOGIC CLASSIFICATION

- Squamous dysplasia/ carcinoma in situ- Squamous dysplasia/ carcinoma in situ - Adenosquamous carcinoma (1,5%)- Adenosquamous carcinoma (1,5%)- Atipical adenomatous hyperplasia- Atipical adenomatous hyperplasia- Diffuse idiopathic pulmonary- Diffuse idiopathic pulmonary - Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid or - Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid or neuroendocrine cell hyperplasianeuroendocrine cell hyperplasia sarcomatous elements sarcomatous elements

- - Carcinomas with spindle and/or giants cellCarcinomas with spindle and/or giants cell - - Squamous cell carcinoma (30%)Squamous cell carcinoma (30%)

- - Carcinoid tumor (1%)Carcinoid tumor (1%)- - SCLC (18,2%)SCLC (18,2%) - - Typical carcinoidTypical carcinoid - Combined small cell carcinoma- Combined small cell carcinoma - Atypical carcinoid - Atypical carcinoid

- - Adenocarcinoma (30,7%)Adenocarcinoma (30,7%) - - Carcinomas of salivary gland typeCarcinomas of salivary gland type - - AcinarAcinar - Mucoepidermoid carcinoma - Mucoepidermoid carcinoma - Papillary- Papillary - Adenoid cystic carcinoma - Adenoid cystic carcinoma - Bronchioloalveolar carcinoma- Bronchioloalveolar carcinoma - Others - Others - Solid adenocarcinoma with mucin formation- Solid adenocarcinoma with mucin formation - Mixed- Mixed - Unclassified carcinoma- Unclassified carcinoma - Varints- Varints

- Large cell carcinoma (9,4%)- Large cell carcinoma (9,4%) - - Large cell neuroendocrine carcinomaLarge cell neuroendocrine carcinoma - Basloid carcinoma- Basloid carcinoma - Lymphoepitelioma-like carcinoma- Lymphoepitelioma-like carcinoma - Clear cell carcinoma- Clear cell carcinoma - Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype- Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype

Chest 2000; 117:80S

Epithelial tumorsEpithelial tumors

Soft tissue tumorsSoft tissue tumors

Mesothelial tumorsMesothelial tumors

Miscellaneous tumorsMiscellaneous tumors

Lympho proliferative diseaseLympho proliferative disease

Istotipo fumatori non fumatori

Ca squamoso 98.0% 2.0%Adenocarcinoma 81.6% 18.4%Ca bronchiolo-alveolare 70.6% 29.4%Ca a piccole cellule 98.9% 1.1%Ca a grandi cellule 93.3% 6.7%

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE3. Morfologia – Istotipi3. Morfologia – Istotipi

Chest 2000; 117:80S

Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare

• Scarsa chemio-sensibilità

• Scarsa radio-sensibilità

• Minore tendenza alla diffusione metastatica

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEIstopatologia e comportamento biologico:Istopatologia e comportamento biologico:

NON A PICCOLE CELLULE: NSCLCNON A PICCOLE CELLULE: NSCLC

• Elevata chemio-sensibilità

• Elevata radio-sensibilità

• Tendenza alla diffusione metastatica (70% all’esordio malattia estesa)

A PICCOLE CELLULE: SCLCA PICCOLE CELLULE: SCLCMicrocitoma

ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:CLINICA CLINICA – LABORATORIO - IMAGING– LABORATORIO - IMAGING

StadiazioneStadiazione

- TC torace e quadranti sup. addomeTC torace e quadranti sup. addome- Ecografia addome (epatica) Ecografia addome (epatica) - TC SNCTC SNC- Scintigrafia osseaScintigrafia ossea- PETPET

Giudizio Resecabilità

Valutazione funzionale cardiopolmonare

Giudizio Operabilità

DiagnosiDiagnosi

- Rx ToraceRx Torace- Citologia espettoratoCitologia espettorato- Broncoscopia con biopsia e/o Broncoscopia con biopsia e/o

citologiacitologia- Agoaspirato TC guidatoAgoaspirato TC guidato- MediastinoscopiaMediastinoscopia- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza- Toracentesi e citologia delToracentesi e citologia del

versamento pleuricoversamento pleurico- VATS: VideotoracoscopiaVATS: Videotoracoscopia- ToracotomiaToracotomia


Espettorazione

RaucedineDisfagia 2%

TosseEmottisi

Dolore alla spalla

Dolore al torace

Dispnea

Anoressia

Astenia 10%Calo ponderale

ANAMNESI ESAME OBIETTIVO

S. di Horner

Febbre 15-20%

Ippocratismodigitale 20%

Versamentopericardico

Paralisi diaframmatica

Versamentopleurico

Ronchi

Sibili e stridore 2%

Consolidamento lobare

S. della venacava superiore 4%

75%

68%

58-60%

45-49%

29-35%

Dolore osseo 25%

Clinica: Sintomi e segni di esordio

Stadio pre-clinico Stadio clinico

Sindromi paraneoplastiche


ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:CLINICACLINICA – – LABORATORIOLABORATORIO - IMAGING - IMAGING






DiagnosiDiagnosi





- LABORATORIO

• Esami di chimica clinica routinari: VES, emocromo, etc.

• Markers circolanti di proliferazione cellulare

• Markers tessutali di prognosi


Marcatori Tumorali Circolanti (M. T. Marcatori Tumorali Circolanti (M. T. C.)C.)

Non specificitàNon specificità Rilievo incostanteRilievo incostante

• CEA: Antigene CarcinoembrionarioCEA: Antigene Carcinoembrionario ++++++

• TPA: Antigene Polipeptidico TissutaleTPA: Antigene Polipeptidico Tissutale ++++++

• NSE: Enolasi neurone specifica SCLCNSE: Enolasi neurone specifica SCLC +++ +++ SCLCSCLC

• LDHLDH ++++++

• aa11 fetoproteina fetoproteina ++ - - - -

• CYFRA 21.1: Frammento citocheratina 19CYFRA 21.1: Frammento citocheratina 19 ++++++

• Ca 125: Cancer AntigenCa 125: Cancer Antigen f. polm. sec.f. polm. sec.


Marcatori Tumorali Marcatori Tumorali MolecolariMolecolari (M. (M. T. M.)T. M.)

Sono la conseguenza dell’espressione clonale Sono la conseguenza dell’espressione clonale di cellule trasformate, che presentano di cellule trasformate, che presentano alterazioni di uno o più genialterazioni di uno o più geni, , per lo più di per lo più di tipo acquisito per interazione cellula – tipo acquisito per interazione cellula – ambiente esternoambiente esterno


CromosomCromosomaa

3 p 14.23 p 14.2

9 p 219 p 21

17 p 1317 p 13

12 p 1212 p 12

16 q 12.216 q 12.2

GeneGene

FHITFHIT

p 16p 16

p 53p 53

K-rasK-ras

Rb2/Rb2/p130p130

IperplasiaIperplasia Displasia Ca in situ Ca Displasia Ca in situ Ca invasivoinvasivo

Cancerogenesi Cancerogenesi ““multistep”multistep”

Fumo di tabacco - altri cancerogeni Fumo di tabacco - altri cancerogeni ambientaliambientali


ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:CLINICACLINICA – LABORATORIO - – LABORATORIO - IMAGINGIMAGING






DiagnosiDiagnosi





• radiografia del torace• TC del torace

a) ingrandimento ilare

ImagingCARCINOMA DEL CARCINOMA DEL

POLMONEPOLMONE

• radiografia del torace

b) lesione periferica


POLMONEPOLMONE

c) lesione periferica ed ingrandimento ilo-omolat.

d) atelettasia

e) atelettasia e versamento pleurico associato

f) lesione periferica con versamento pleurico


POLMONEPOLMONE

• Prevalente sviluppo centrale in sede ilare

• Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali

• Precoce diffusione metastatica


A PICCOLE CELLULE: SCLCA PICCOLE CELLULE: SCLCImaging: MicrocitomaImaging: Microcitoma

• Prevalente sviluppo centrale• Sviluppo endoluminale con stenosi

bronchiale: atelettasiaatelettasia• Possibile necrosi centrale con

formazione di cancro ascesso• Velocità di accrescimento relativamente

bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni


NON A PICCOLE CELLULE: NSCLCNON A PICCOLE CELLULE: NSCLCImaging : Carcinoma squamocellulareImaging : Carcinoma squamocellulare

• Prevalente sviluppo periferico

• Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace)

• Possibili micrometastasi nei linfonodi


NON A PICCOLE CELLULE: NSCLCNON A PICCOLE CELLULE: NSCLCImaging: AdenocarcinomaImaging: Adenocarcinoma

Forma Forma multicentrica con multicentrica con interessamento interessamento bilaterale diffuso bilaterale diffuso (36%)(36%)

Nodulo polmonare Nodulo polmonare solitario (41%)solitario (41%)

Consolidamento Consolidamento parenchimale parenchimale localizzato (22%)localizzato (22%)


NON A PICCOLE CELLULE: NSCLCNON A PICCOLE CELLULE: NSCLCAdenocarcinoma Bronchiolo-alveolare: RadiologiaAdenocarcinoma Bronchiolo-alveolare: Radiologia







DiagnosiDiagnosi

- Rx ToraceRx Torace- CitologiaCitologia espettorato espettorato- Broncoscopia con biopsia e/o Broncoscopia con biopsia e/o

citologiacitologia- Agoaspirato TC guidato: Agoaspirato TC guidato:

CitologiaCitologia- MediastinoscopiaMediastinoscopia- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza- Toracentesi e Toracentesi e citologiacitologia del del



– Citologia espettorato: 3 giorni Citologia espettorato: 3 giorni consecutiviconsecutivi• Basso costoBasso costo• Elevata % falsi negativi, influenzati da Elevata % falsi negativi, influenzati da

tipo istologico (squamocellulare) e tipo istologico (squamocellulare) e dalla sede della lesione (centrale: 80%, dalla sede della lesione (centrale: 80%, periferica e <3 cm:20%)periferica e <3 cm:20%)

– Citologia broncoaspirato-brushingCitologia broncoaspirato-brushing– Citologia ago-aspirato tc-guidatoCitologia ago-aspirato tc-guidato– Citologia del versamento pleuricoCitologia del versamento pleurico

Diagnosi citologica








DiagnosiDiagnosi

- Rx ToraceRx Torace- Citologia espettoratoCitologia espettorato- BroncoscopiaBroncoscopia con biopsia e/o con biopsia e/o


CitologiaCitologia- MediastinoscopiaMediastinoscopia- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza- Toracentesi e citologia delToracentesi e citologia del



Lesioni centrali (70-80%)Lesioni centrali (70-80%)

Lesioni periferiche (20-30%)Lesioni periferiche (20-30%)

Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%)Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%)

Broncoscopia con biopsia bronchialeBroncoscopia con biopsia bronchiale

Broncoscopia con biopsia Broncoscopia con biopsia transbronchiale transbronchiale

VATSVATS

Ca bronchiolo-alveolare, lesioni ripetitive: Ca bronchiolo-alveolare, lesioni ripetitive: Biopsia transbronchiale, VATSBiopsia transbronchiale, VATS

Diagnosi istologica Citologia

Ago-aspiratoAgo-aspiratopercutaneopercutaneotranstoracicotranstoracico

BAL,BAL, Ago-aspirato Ago-aspiratoTC guidato.TC guidato.








DiagnosiDiagnosi

- Rx ToraceRx Torace- Citologia espettoratoCitologia espettorato- Broncoscopia Broncoscopia con biopsia e/o con biopsia e/o





Ispettiva

Biopsia transbronchiale

Biopsia endobronchiale

Spazzolamento

Lavaggiobronchiale

Agoaspiratotransbronchialesotto fluoroscopia

Agoaspiratotransbronchialedi linfonodi

BroncoscopiaCARCINOMA DEL CARCINOMA DEL

POLMONEPOLMONE

BRONCOSCOPIABRONCOSCOPIA : INDICAZIONI : INDICAZIONI Diagnosi:Diagnosi:

Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed indiretti)indiretti)Estensione localeEstensione localeDiagnosi di certezzaDiagnosi di certezza e tipizzazione cito-istologicae tipizzazione cito-istologica

Stadiazione clinica:Stadiazione clinica:T:T:Coimvolgimento carena Coimvolgimento carena Distanza dalla carenaDistanza dalla carena ( >/< 2 cm)( >/< 2 cm)Lesioni controlateraliLesioni controlateraliN: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA)N: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA)

- - linfonodo adiacente alla via aerealinfonodo adiacente alla via aerea- il campionamento di N deve precedere quello - il campionamento di N deve precedere quello bronchiale bronchiale- punti di repere- punti di repere








DiagnosiDiagnosi






AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: INDICAZIONIAGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: INDICAZIONI

Nodulo ( periferico e Nodulo ( periferico e >> 2 cm) o massa polmonare isolata 2 cm) o massa polmonare isolata Massa ilare o mediastinica o adenopatiaMassa ilare o mediastinica o adenopatia

- Prima diagnosi- Prima diagnosi

- Stadiazione del carcinoma polmonare o di - Stadiazione del carcinoma polmonare o di lesione lesione maligna extratoracica maligna extratoracica

Massa pleurica o della parete toracicaMassa pleurica o della parete toracica Ispessimento pleurico diffusoIspessimento pleurico diffuso Opacità focali o multifocali in pazienti Opacità focali o multifocali in pazienti

immunocompromessiimmunocompromessi


PNX ( 30 %) PNX ( 30 %) Emorragia ( 5% )Emorragia ( 5% ) Reazione vaso-vagaleReazione vaso-vagale Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara)Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara) InfezioniInfezioni Embolia gassosa (rara)Embolia gassosa (rara)

- Stroke- Stroke- Infarto miocardico/aritmie- Infarto miocardico/aritmie

Pericardite (rara)Pericardite (rara) Mortalità (rara)Mortalità (rara)

AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: COMPLICANZEAGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: COMPLICANZE








DiagnosiDiagnosi






MEDIASTINOSCOPIAMEDIASTINOSCOPIA

Anestesia generaleAnestesia generale Inserimento del Inserimento del

mediastinoscopio attraverso mediastinoscopio attraverso una incisione della cute subito una incisione della cute subito sopra il linfonodo sopra il linfonodo soprasternalesoprasternale

Indicazione assoluta: presenza Indicazione assoluta: presenza di linfonodi mediastininici di linfonodi mediastininici ingranditi alla TC > 1 cm.ingranditi alla TC > 1 cm.

CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEMediastinoscopiaMediastinoscopia







DiagnosiDiagnosi






VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY)VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY)

Esplorazione visivaEsplorazione visiva Valutazione con sonde della Valutazione con sonde della

consistenza della massaconsistenza della massa Ago-aspirato (Citologia, Ago-aspirato (Citologia,

Batteriologia)Batteriologia) Biopsia (Istologia, Batteriologia)Biopsia (Istologia, Batteriologia)

AortaLinfonodisubaortici


Versamenti pleurici idiopatici o maligniVersamenti pleurici idiopatici o maligni Valutazione di adenopatie mediastinicheValutazione di adenopatie mediastiniche Nodulo polmonare indeterminatoNodulo polmonare indeterminato

non calcificato, diametro < 3 cmnon calcificato, diametro < 3 cm eziologia indeterminata dopo eziologia indeterminata dopo

appropiato work-upappropiato work-up localizzato nel 3° esterno del polmonelocalizzato nel 3° esterno del polmone esclusa qualsiasi compromissione esclusa qualsiasi compromissione

endobronchiale endobronchiale Wedge resection in pz stadio I con Wedge resection in pz stadio I con

funzioni cardiopolmonari compromessefunzioni cardiopolmonari compromesse VATS lobectomiaVATS lobectomia

VATS: INDICAZIONIVATS: INDICAZIONI








DiagnosiDiagnosi






TORACOTOMIA DIAGNOSTICATORACOTOMIA DIAGNOSTICA

Indicata nei pazienti con massa Indicata nei pazienti con massa polmonare sospetta, in assenza di polmonare sospetta, in assenza di altre lesioni che controindicano altre lesioni che controindicano l’intervento, quando hanno fallito l’intervento, quando hanno fallito le altre procedure, meno invasive, le altre procedure, meno invasive, di diagnosi istologica di diagnosi istologica


Momento decisionaleMomento decisionale

Conclusione del percorso diagnosticoConclusione del percorso diagnostico Valutazione delle indagini diagnosticheValutazione delle indagini diagnostiche

STADIAZIONESTADIAZIONE

Indicazione al trattamento elettivo


STADIAZIONE: STADIAZIONE: SistemaSistema TNM TNM

MT NTUMORTUMOR

EELINFONODILINFONODI METASTASIMETASTASI

Database per la revisione del TNM: 5319 Database per la revisione del TNM: 5319 pazientipazienti

Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni5 anni

Dati disponibili fino al decesso o sopravvivenza di Dati disponibili fino al decesso o sopravvivenza di almeno 5 annialmeno 5 anni

Stima dello stadio : clinica ed istologicaStima dello stadio : clinica ed istologica Dati dal 1975 al 1988Dati dal 1975 al 1988

““Sopravvivenza correlata con l’estensione anatomica del Sopravvivenza correlata con l’estensione anatomica del

tumore”tumore”C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17


StadioStadio

(1986)(1986)

TNMTNM Sopravvivenza a Sopravvivenza a 5 anni %5 anni %

TNM: Nuova TNM: Nuova Stadiazione*Stadiazione*

II T1N0M0T1N0M0

T2N0M0T2N0M0

6060

3838

IAIA

IBIB

IIII T1N1M0T1N1M0

T2N1M0T2N1M0

3434

2424

IIAIIA

IIBIIB

IIIAIIIA T3N0M0T3N0M0

T3N1M0T3N1M0

T1-3N2M0T1-3N2M0

2222

99

1313

IIBIIB

IIIAIIIA

IIIAIIIA

IIIBIIIB T4N0-2M0T4N0-2M0

T1-4N3M0T1-4N3M0

77

33

IIIBIIIB

IIIBIIIB

IVIV Ogni T,N,Ogni T,N,

M1M1

11 IVIV

*C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17*C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17


Stadiazione: fattore T (tumore primitivo)

Tx Il tumore può non essere localizzabile; la sua presenza è provata dal riscontro di cellulemaligne nello sputo o nel lavaggio bronchiale ma non è visualizzabile né da tecnicheradiologiche né endoscopiche

T0 Nessuna evidenza del tumoreTis Carcinoma in situT1 Tumore < 3 cm, circondato da parenchima o dalla pleura viscerale, il cui interessamento

bronchiale non si estende prossimalmente oltre un bronco lobareT2 Tumore con una delle seguenti caratteristiche di dimensioni o estensione:

• > 3cm nel suo diametro massimo• coinvolgente il bronco principale ad una distanza > 2 cm dalla carena• infiltrante la pleura viscerale• associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva che non coinvolge l’intero polmone

T3 Tumore di ogni diametro che invade direttamente una delle seguenti strutture: paretetoracica, diaframma, pleura mediastinica, n. frenico, pericardio parietale, o tumorecoinvolgente un bronco principale ad una distanza < 2 cm dalla carena ma senza il suointeressamento

T4 Tumore di ogni dimensione che invada una delle seguenti strutture: mediastino,n. ricorrente, cuore, grandi vasi, carena e trachea, esofago, corpi vertebrali; o tumore

chesi associ a versamento pleurico o pericardico maligno; o tumore con nodulo (i) satelliteall’interno del lobo di origine


T1

Dimensione massima fino a 3 cm, circondato da polmone o pleura viscerale (1)

•Tumore endobronchiale senza segni endoscopici di invasione prossimale di un bronco lobare (2)

1

2


1

T2

2

•Dimensione massima superiore a 3 cm (1)•Estensione prossimale in un bronco lobare o in un bronco principale a più di 2 cm di distanza dalla carena (2)

•Tumore di ogni dimensione che invade la pleura viscerale (3)•Tumore che provoca atelettasia o polmonite ostruttiva, che non interessa tutto il polmone (4)

4

3


T3T3

•Tumore di ogni dimensione che invade direttamente alcune delle strutture adiacenti: -parete toracica (tumore del solco superiore) (1)

-pleura mediastinica

-diaframma

-pericardio laterale, senza coinvolgimento del cuore

-rami più distali dei vasi polmonari

-nervo frenico

•Tumore del bronco principale a meno di 2 cm dalla carena, senza interessamento della stessa (4)

•Tumore con atelettasia o polmonite ostrutiva dell’intero polmone (3)

1

(2)23

4

Caratterizza con N1-2 lo stadio IIIA; con N0 lo stadio IIB


T4T4

Invasione diretta di: (1)–Mediastino–Cuore–Grossi vasi–Trachea–Corpi verteb.–Esofago–Nervo vago–Carena–N. laringeo ricorrente

•Tumore con versamento pleurico maligno,con citologia positiva (3)

•Ostruzione della vena cava superiore con sindrome mediastinica (1)

•Tumore con versamento pericardico, con citologia positiva (2)

1

2

3

Caratterizza lo stadio IIIB


T4T4

•Localizzazioni tumorali presenti sulla superficie della pleura parietale o viscerale senza una diretta invasione pleurica(1)

•Tumore primitivo (T) con altro/i nodulo/i nello stesso lobo(2)

•Interessamento del corpo vertebrale nel tumore di Pancoast

•Tumore del solco superiore con sindrome di Pancoast o di Horner per interessamento del plesso brachiale e del nervo simpatico (3)

T

2

1

3



NXNX

I linfonodi regionali non possono essere definiti

N0N0 Non presenza di metastasi nei linfonodi regionali

Stadiazione: fattore N (linfonodi)


N1N1

•Metastasi ai linfonodi ilari (N)

omolaterali al tumore (T)

•Metastasi ai linfonodi peribronchiali omolaterali al tumore polmonare compresa la estensione diretta

-Interlobari

-Lobari

-Segmentali

-Subsegmentali

T

N

Caratterizza con T1-2 lo stadio II


N2N2

•Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali al tumore polmonare (T)

•Mediastinici superiori (1)

•Paratracheali superiori (2)

•Pre e retrotracheali (3)

•Paratracheali inferiori (4), compresi quelli della vena azygos

1122

3344 T

Caratterizza lo stadio IIIA


N3N3

•Metastasi a:

-linfonodi mediastinici (5) controlaterali al tumore polmonare (T)

-linfonodi ilari controlaterali (6)

-linfonodi scalenici o sovraclaveari omolaterali, e/o controlaterali (7)

11

223344 T

56

7



Stadiazione: fattore N (coinvolgimento linfonodale)

Nx Il coinvolgimento dei linfonodi regionali non può essere stabilitoN0 Nessuna metastasi nei linfonodi regionaliN1 Metastasi nei linfonodi peribronchiali e/o ilari ipsilaterali, e

linfonodi intrapolmonari coinvolti direttamente dall’estensionedel tumore primitivo

N2 Metastasi ai linfonodi mediastinici ipsilaterali e/o subcarenaliN3 Metastasi ai linfonodi mediastinici e/o ilari controlaterali, ai

linfonodi prescalenici ipsi e/o controlaterali, o ai linfonodi sopraclaveari


MXMX

Assenza di requisiti per definire la presenza di metastasi a distanza

M0M0Non evidenziabili metastasi a distanza

M1M1Presenza di metastasi in organi a distanza

Stadiazione: fattore M (metastasi )


SNC 20-30%

Linfonodi Cervicali 15-60%

Linfonodisopraclavearicontrolaterali

Polmone controlaterale

Surrene 2-22%Rene 10-15%Tratto gastro-intestinale 12%

Fegato 1-35%

Ossa 25%

Pericardio eCuore 20%

Pleura 8-15%Cute e tessuti

molli 1-3%

Coroide 0-5%

Metastasi a distanza


Stadiazione del cancro del polmoneStadiazione del cancro del polmone

C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17

TNM: Nuova StadiazioneTNM: Nuova Stadiazione

IAIA

IBIB

T1N0M0T1N0M0

T2N0M0T2N0M0

IIAIIA

IIBIIB

T1N1M0T1N1M0

T2N1M0T2N1M0

IIBIIB

IIIAIIIA

IIIAIIIA

T3N0M0T3N0M0

T3N1M0T3N1M0

T1-3N2M0T1-3N2M0

IIIBIIIB

IIIBIIIB

T4N0-2M0T4N0-2M0

T1-4N3M0T1-4N3M0

IVIV Ogni T,N,Ogni T,N,

M1M1


1

2

T1T1 Stadio IA: Stadio IA: T1T1N0M0N0M0


1

T2T2

2

4

3

Stadio IB: Stadio IB: T2T2N0M0N0M0


N1N1T

N

Stadio IIA: T1Stadio IIA: T1N1N1M0M0

Caratterizza con T1-2 lo stadio II

T

N Stadio IIB: T2Stadio IIB: T2N1N1M0 - M0 - T3T3N0M0N0M0

T3T31

23

4

N1N1


N2N2

1122

3344 T

Caratterizza lo stadio IIIA

Stadio IIIA: T1-3Stadio IIIA: T1-3N2N2M0 - T3N1M0M0 - T3N1M0


Stadio IIIB: T1-4Stadio IIIB: T1-4N3N3M0 - M0 - T4T4N0-3M0N0-3M0

11

223344 T

56

7

T4T4

T2

1

3

N3N3


Malattia localizzata ad un solo emitorace compresoil coinvolgimento dei linfonodi ilari, mediastinici e sovraclaveari omolaterali ,con o senza la presenza di versamentopleurico omolaterale

Stadiazione Small Cell Lung Stadiazione Small Cell Lung CancerCancerMalattia LimitataMalattia Limitata


SNC

Linfonodi cervicali

Cute

Linfonodisopraclavearicontrolaterali

Polmone controlaterale

SurreneFegato

Ossa

Metastasi a distanza

•La prognosi è correlatacon il numero e la sededi metastasi (fegato e midollo osseo)

•Se l’encefalo è l’unica sedesopravvivenza simile a ML

Stadiazione Small Cell Lung Stadiazione Small Cell Lung CancerCancerMalattia EstesaMalattia Estesa


Small Cell Lung Cancer (S.C.L.C)Small Cell Lung Cancer (S.C.L.C)

• Incidenza 18.2 %Incidenza 18.2 %

• Indicazione chirurgica 5 % Indicazione chirurgica 5 % 11 (85 % stadio III (85 % stadio III TNM) TNM) 11


• Malattia estesaMalattia estesa

• Malattia Malattia limitatalimitata

Chemio Chemio ++ Radio-Terapia Radio-Terapia

• 55 %55 % R. R.22 20 - 25 20 - 25

%%

• 45 % 45 % R. R.22 40 - 45 40 - 45

%%

S. S. 33 mediana a 2 a 5 mediana a 2 a 5

annianni

• 8/8/99 mesi mesi

• 14/14/1818 mesi mesi

10 %10 %

44

4 %4 %

1) All’atto della diagnosi 2) Responders 85 % 3) 1) All’atto della diagnosi 2) Responders 85 % 3) SopravvivenzaSopravvivenza 4) 10 - 20 % di essi non 4) 10 - 20 % di essi non

liberolibero da malattiada malattia


N.C.I. - SEER 1983 - 1987N.C.I. - SEER 1983 - 1987 Simon G.R., Wagner H.; Chest 123:259S 271S 2003

CARCINOMA DEL POLMONE Mario Caputi Ordinario di Malattie Respiratorie Dipartimento di Scienze...

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