Biliary tract 2011

第四十三章胆道疾第四十三章胆道疾病病

Diseases of the Biliary Tract

Liu BinLiu Bin Professor of surgeryProfessor of surgery

Director of the Dept. of Surgical oncologyDirector of the Dept. of Surgical oncologyXuzhou Medical College HospitalXuzhou Medical College Hospital

Tel: 13776791919Tel: 13776791919

(P535)(P535)


ANATOMY

• Intrahepatic Biliary Tract • Extrahepatic Biliary Tract • The gallbladder


ANATOMY

Intrahepatic Biliary Tract

毛细毛细

胆管胆管

小叶小叶

间胆间胆

管管

肝段肝段

胆管胆管

肝叶肝叶

胆管胆管

左右左右

肝管肝管

三级二级三级二级

一级一级

第四十三章胆道疾第四十三章胆道疾病病 Anatomy of the Biliary System

---Extrahepatic Biliary Tract

• The left and right hepatic ductsleft ： 2.5-4cm,right ： 1-3cm•Relationships between bile duct, artery and portal vein• The common hepatic duct2-4cm, diameter ： 0.4-0.6cm



• The common bile ductlength ： 7-9cm ，

• diameter ：0.4-0.8cm ， >1cm pathologic



Relationship between the CBD and portal vein

and hepatic artery


Anatomy of the Biliary System ---Extrahepatic Biliary Tract

The gallbladder（ fundus, body, and neck ）。

The cystic duct


Anatomy of the Biliary System ---Extrahepatic Biliary Tract

•Pouch of Hartmann•Valves of Heister•Triangle of CalotTriangle of Calot •Ampulla of Vater•Sphincter of Oddi


Triangle of CalotTriangle of Calot


ANATOMY

• Artery

• Vein• Lymph

tumor metastasis• Nerve

biliary-cardiac reflex


Biliary Physiology

• Secretion, composition and function of bile ： Secretion ： hepatic cells or bile cells?– amount?

800-1200ml per day


Biliary Physiology

Composition of bilewater (97%)Solids

Bile salt, chelesterol, lecithin

or phospholipid (90% of the solids in bile)

Bilirubin, fatty acids and inorganic salts.


Biliary Physiology

Functions of bile

Emulsification and absorption of fat,Emulsification and absorption of fat,

Inhibition of bacterial,

Stimulation of intestinal movement

Neutralization of gastric acid


Biliary Physiology

• Regulation of bile secretion CCK ： stimulation of fat 、 protein.

• Metabolism of bile ： Dissolution of cholesterol ：– Micro Micelles:– Vesicle

第四十三章胆道疾第四十三章胆道疾病病 Enterohepatic circulation of bile saltEnterohepatic circulation of bile salt


Metabolism Metabolism of bilirubinof bilirubin


Biliary Physiology

• Metabolism of bilirubin

Dissolution of bilirubin ： Bacteria are involved in their formation via secretion of beta glucuronidase and phospholipase

calcium bilirubinate


Biliary Physiology• Physiological function of bile duct---

regulation of bile discharge

1.18kPa

0.98kPa

3.83kPa

0.79kPa

1.18kPa

第四十三章胆道疾第四十三章胆道疾病病Storage and Secretion of Gallbladder Bile into the IntestinStorage and Secretion of Gallbladder Bile into the Intestin


• Physiological functions of gall bladder– Concentration and storage of bile– Discharge of bile– Secretion

What will happen to a patient if his gallblader is resected?

Biliary PhysiologyBiliary Physiology


第一节解剖生理概要重点内容

• 胆总管 : 直径：直径： 0.6-0.8cm0.6-0.8cm ，， >1cm>1cm 病理病理

• Triangle of CalotTriangle of Calot

• 胆汁的功能、胆囊的功能：

• 胆固醇、胆红素的溶解及成石机制


DIAGNOSTIC EXAMINATION DIAGNOSTIC EXAMINATION OF THE BILIARY TREEOF THE BILIARY TREE


Diagnostic Approaches

• US ： B-type Ultrasonography first choicefirst choice– Diagnosis of gallstone ：

highly echogenic focus with acoustic shadows – Differentiation of jaundice ：

dilatation of bile duct– Detection of gallbladder function– Other biliary illness

• Intraoperative US ： less interference


a highly echogenic focusa highly echogenic focus

acoustic shadows


Endoscopic US---EUS



• Conventional Radiology– KUB film ： 15% radiopaqueporcelain gallbladder


Porcelain GallbladderPorcelain Gallbladder


Diagnostic Approaches• Conventional Radiology

– Oral cholecystography ： function of gallblandder

– Veinal cholangiography ：



• Special Radiology–PTC ： jaundice 、 PTCD –ERCP ：

–CT 、 MRI （ MRCP ）–Intra- or postoprative

cholangiography


Percutaneous transhepatic cholangiographyPTC


PTCD


ERCP


Computed tomography (CT)


BUS

CT

PTC

STONE


Computed tomography (CT)


MRCP


Intra- or postoprative cholangiographyIntra- or postoprative cholangiography



Endoscopic Examinations • Biliary endoscope

intro- or post-operatiion– Diagnosis and treatment


CholangioscopyCholangioscopy


第二节特殊检查第二节特殊检查重点内容

• 胆道疾病的首选检查方法

• BUS 、 CT 、 PTC 、 PTCD 、 ERCP 、MRI 、 MRCP


Liu BinDivision of General Surgery


Cholelithiasis• 常见病、多发病：普通外科病人 11.5%• 结石分类

– 胆固醇结石 (Cholesterol Gallstones) ： 80%位于胆囊

– 胆色素结石 (Pigment Gallstones) ：• 黑色结石：黑色胆色素多聚体 + 钙盐 + 粘液糖蛋白。胆囊内，见于溶血性贫血、肝硬化等病人。

• 棕色结石：含胆汁酸、细菌，主要发生于胆管

– 混合性结石：胆红素 + 胆固醇 + 钙盐胆囊60% 、胆管 40%


胆胆

石石

分分

类类

、、

部部

位位


Cholecystolithiasis 、 Gall stone

• 结石性质• 发病年龄、性别 "4F: Female, fat, fertile forties."

+ 5F family

• 发病机制：– 胆汁胆固醇过饱和– 促成核因子：均相成核、异相成核– 胆囊功能



Clinical presentationsClinical presentations ：：• 静止性结石（ silent stone , asymptomatic )• 有症状性结石

– 胃肠道症状

– 胆绞痛 : 典型症状

– Mirrizi syndrome


Mirrizi syndrome



Clinical presentationsClinical presentations ：：– 胆囊积液

– 其他：继发性胆管结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻、癌变。



Diagnosis• 病史体征

• 影像学确诊 :• 首选 BUS 诊断率 96% 以上强回声光团 + 声影 + 移动性 .

• CT 、 MRI 、胆囊造影



Treatment 首选胆囊切除

• 指征：有症状、有并发症

• 无症状者，可观察，其手术指征为：– 恶变可能 ( 结石较大 >3cm 、壁厚、合并胆囊息肉、瓷化胆囊、病史久 >10 年）、老年人心肺功能不良、合并糖尿病、儿童、合并其它腹部手术、边远地区……



Treatment 手术方法

• 腹腔镜手术 (Laparoscopic cholecystectomy) 首选

• 开腹手术 (Open Cholecystectomy) 胆管探查指征

• 术前：发现胆管梗阻、结石或其他病变，有反复胆绞痛、胆管炎、胰腺炎表现

• 术中：证实胆管病变，结石、增厚、扩张、胆汁异常。

非手术治疗：碎石、溶石、排石。


胆胆

囊囊

切切

除除

术术


Laparoscopic CholecystectomyLaparoscopic Cholecystectomy


肝外胆管结石Choledocholithiasis

• 原发性：胆色素或混合性结石

• 继发性：胆固醇结石

• 肝外胆管结石： CBD 远端

• 肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见


肝外胆管结石

Etiology:Etiology: 梗阻 + 感染 + 异物

PathologyPathology ：

• 胆管梗阻：不全性、完全性近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞

• 继发感染：组织充血、水肿、化脓、糜烂、溃破，脓毒症

• 肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化

• 胆源性胰腺炎


肝外胆管结石

Clinical presentationsClinical presentations• Charcot 三联症（ Clinical triad of

Charcot ）– 腹痛：部位、性质

– 寒战高热：合并胆管炎

– 黄疸：间歇性、波动性影响因素：梗阻程度、感染、有无胆囊

• 体征：右上腹深压痛、腹膜刺激征、胆囊肿大


肝外胆管结石

• Lab examinations ：– WBC 、 Bilirubin 、 SGPT 、 AKP

• Radiology Findings ：– BUS 首选，

– CT 、 MRI– PTC– ERCP


肝外胆管结石

• DiagnosisDiagnosis– Charcot 三联症 + 影像学检查

• DifferentiationDifferentiation– 壶腹癌和胰头癌

– 肾绞痛

– 肠绞痛


肝外胆管结石

ManagementManagement • 手术治疗为主

• 手术原则手术原则– 取尽结石

– 解除梗阻

– 通畅引流


肝外胆管结石—非手术方法

• 抗生素

• 解痉

• 利胆

• 水电、酸碱平衡

• 营养支持• 护肝、纠正凝血功能异常


肝外胆管结石 -- 手术方法

CBD 切开取石 +T 管引流术

• 适应症：胆管无狭窄

• 术中检查：造影、 BUS 、胆道镜

• 术后注意事项– 妥善固定

– 引流通畅

– 拔管指征：时间、临床症状、引流情况、造影、夹管试验

– 疑有残石：术后 6周后行纤维胆道镜检查及取石


T T 型管、型管、 YY 型型

管管



胆肠吻合术：少用

• 适应症： CBD 扩张、远端狭窄– Roux-en-Y吻合术（ +抗返流措施）

– CBD 十二指肠吻合术


Roux-en-Y choledochojejunostomy



Oddi 括约肌成型术： CBD 扩张轻



经内镜下括约肌切开取石术 (EST) ：


Hepatolithiasis

Etiology • 感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫

Pathology– 部位：左叶、右后叶多见

• 肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张

• 胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性

• 肝胆管癌


Hepatolithiasis

Clinical presentationsClinical presentations• 合并肝外胆管结石表现

• 无症状或肝区不适

• AOSC 、黄疸不显

• 胆源性肝脓肿

• 胆管支气管瘘

• 胆汁性肝硬化、胆管癌


Hepatolithiasis

DiagnosisDiagnosis• BUS• CT• PTC 特征

– 狭窄、扩张、结石影

– 部分胆管不显影


Hepatolithiasis

ManagementManagement ：：手术为主

• 原则：原则：取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流、防止复发– 高位胆管切开及取石术

– + 胆肠内引流术适应症：结石取不尽、 Oddi括约肌功能丧失、胆管囊状扩张、建立皮下盲袢、 CBD-十二指肠吻合术后返流性胆管炎


Hepatolithiasis

– + 肝叶切除术适应症：区域性肝萎缩、难以取净的肝叶段结石、合并出血、癌变、囊状扩张

• 中西结合治疗

• 残石的处理：胆道镜、激光、微爆破、溶石


本节重点内容

• 胆石分类及部位

• 胆囊结石的临床表现、典型表现

• 胆囊结石手术指征及胆总管探查指征

• 肝外胆管结石的典型表现： Charcot 三联症

• 肝内外胆管结石的手术原则及方法、适应症

• T 型管的观察及拔除指征。


Infection of biliary tract

Liu BinDivision of HPB Surgery


Infection of biliary tract

• 胆囊炎 Cholecystitis 、胆管炎 Cholangitis

• 急性、亚急性、慢性，常与胆石合并存在、互为因果

• 急性胆囊炎 Cholecystitis – Acute calculous cholecystitis 95%– Acute acalculous cholecystitis 5%


Acute Calculous Cholecystitis

Etiology• 胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激

• 细菌感染： G-、厌氧菌

Pathology• 急性单纯性胆囊炎

• 急性化脓性胆囊炎

• 坏疽性胆囊炎

• 胆囊穿孔

• 并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻



• Clinical presentations– 女性多见

典型表现：

– 疼痛：突发性、诱因、阵发性 -持续性、放射性痛、夜间痛

– 寒战高热

– （黄疸）

– 体征：腹膜刺激征、 Murphy sign(+) 、肿大的胆囊



Laboratory examination• WBC 、 SGPT 、 AKP 、 Bilirubin 、 am

ylase

Radiological examination • BUS: 胆囊增大、壁增厚（双边、夹层）胆囊内结石光团

• CT 、 MRI



Diagnosis and differentiation• 胃十二指肠穿孔

• 急性胰腺炎

• 高位阑尾炎

• 肝脓肿

• 结肠肝曲癌

• 右侧肺炎、胸膜炎



Treatment

非手术治疗

• 禁食• 输液、纠正水、电解质及酸碱平衡

• 抗生素：广谱、联合

• 解痉止痛：

• 并存病处理、术前准备



Operative treatment• 时机：

– 发病 72 小时内

– 非手术治疗无效且病情恶化

– 有并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎

• 手术方法：胆囊切除、部分切除、胆囊造口、经皮经肝胆囊穿刺引流术– 手术指征：局部、全身情况、术者技术


Chronic cholecystitis

• Etiology– 急性胆囊炎的结果

– 结石的反复刺激

• Pathology– 炎性细胞浸润

– 纤维组织增生

– 增厚、萎缩、瘢痕



Clinical presentations• 不典型

• 胆绞痛史

• 消化道症状

• 右上腹和肩背部隐痛

• Signs: 胆囊区轻压痛



• Diagnosis– BUS: 胆囊缩小、壁增厚，排空功能减退或消失。胆囊内结石。

– 口服胆囊造影：显影差、收缩功能降低

• Differentiations– 胃十二指肠溃疡

– 胃炎

– 肝病



• Treatment• 首选胆囊切除术

• （除外其他疾病）

• 不能耐受手术者：非手术治疗

• 溶石、利胆、碎石


Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC

Acute Cholangitis of Severe Type ， ACSTEtiology• 最常见原因：胆管结石， 76-88.5%• 胆管狭窄， 8.7-11%• 胆管、壶腹部肿瘤

• 原发性硬化性胆管炎

• 胆肠吻合术后、经 T 管造影、 PTC 术后



Pathology• 基本病理改变：

– 胆道梗阻 + 胆管内化脓性感染

• 胆管：内压升高、胆管扩张、管壁增厚、炎性细胞浸润、糜烂、溃疡

• 肝脏：充血肿大、细胞肿胀变性、淤胆、肝细胞坏死、多发性肝脓肿

• 全身性化脓性感染、多器官功能损害胆血反流：胆内压 >1.96kPa(20cmH2O)



Clinical presentations

Reynolds Reynolds 五联症五联症： Charcot 三联症 +休克、中枢神经系统受抑制表现

• 畏寒、发热： 39-40°C 或以上

• 疼痛：依梗阻部位而异

• 黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现

• 神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷

• 休克：



Clinical presentations• T>39-40 °C 、 P>120次 / 分、 BP下降• 腹膜刺激征、肝肿大、压痛

• WBC>20×109/L、 PL降低、 PT延长、肝肾功能损害、体液失衡

• BUS ：梗阻部位、性质

• CT 、 MRI （ MRCP ）



Treatment• 原则：原则：立即解除胆道梗阻并引流、及早而有效地降低胆管内压力非手术治疗：治疗手段（观察 6h) 及术前准备

– 抗生素：足量、有效、广谱

– 纠正水、电解质紊乱

– 纠正休克、低氧血症

– 对症治疗



Treatment• 手术治疗：简单、有效

– 胆总管切开减压、 T 管引流

– 肝脓肿处理

– 单纯胆囊造口不宜采用

• 非手术方法置减压引流– PTCD– ERCP--ENBD （ endoscopic nasobiliary drainage)


本节重点内容

• 急性胆囊炎的诊断及鉴别诊断

• 急性胆囊炎的手术时机及方法选择

• AOSC 的典型表现及治疗原则


Tumor of biliary tract

胆囊息肉样病变 (polypoid lesions of gallbladder)- 微小隆起性病变

• 肿瘤性：腺瘤、腺癌，其他少见

• 非肿瘤性；炎性、胆固醇性、腺肌性增生

• 诊断： BUS• 手术指征：疑为恶性或有明显临床症状


Tumor of biliary tract

• Differentiation of benign and malignant tumor

良性恶性

大小小于 1cm 大于 1cm

增长速度慢快

数目多发单发

形状乳头状、蒂细长不规则、基底宽

BUS 强回声低回声

胆固醇息肉胆固醇息肉声像图特征为： 1 ，呈球形、桑葚状或乳头状，有蒂或基底较窄；2 ，一般多发，可见于胆囊任何部位； 3 ，体积小，通常内径小于 10mm ， 4 ，多为强回声表现，不随体位而移动。

胆囊腺肌瘤样增生（胆囊腺肌瘤样增生（ adenomyomatous hyperplasiaadenomyomatous hyperplasia ））

胆囊粘膜上皮及其平滑肌层增生，肌肉间可见多数由柱状细胞构成的大小腺腔，细胞无异型性。 HE×100


Carcinoma of Gallbladder

胆道系统常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的25% ，胆囊切除的 1% 左右– 女性多见，男：女 =1:1.98– 发病高峰年龄 60-70岁

Etiology– 70-98% 合并胆囊结石

– 腺瘤恶变

– 腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊



Pathology• 体、底部多见

• 80% 为腺癌，其他：未分化癌、鳞状细胞癌、混合性癌

• 转移途径：

• 淋巴、静脉、种植、神经、胆管



Classification

Nevin 分期

I 期：粘膜内原位癌

II 期：侵犯粘膜和肌层

III期：侵犯胆囊壁全层

IV期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移

V 期：侵犯肝和（或）转移至其他脏器



Classification of UICC I期：侵犯粘膜或肌层（ T1N0M0）

II期：侵犯囊壁全层（ T2N0M0）

III期：侵犯肝 <2cm, 区域淋巴结转移（ T3N1M0）

IVA期：侵犯肝>2cm （ T4N0M0， TXN1M0）

IVB期：远处淋巴或脏器转移（ TXN2M0，TXN0M1）



Clinical presentations and classification• 早期：非浸润期，未穿透胆囊壁——无特殊症状

• 中期：早期浸润，侵犯浆膜或胆囊床可发生淋巴结转移——腹痛或放射痛

• 晚期：晚期浸润，广泛转移——腹痛、黄疸、腹部包块、腹水



Lab examinations• CEA 、 CA-19-9CA-19-9 、 CA-125 可阳性，无特异性

Radiological examination • BUS 、 CT ：胆囊壁不均匀增厚，腔内不均质肿块，肝转移、淋巴转移征象


胆囊癌（结节型）。 CT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。

胆囊癌（厚壁型）。 CT增强示胆囊壁广泛不规则增厚。

胆囊癌超声图像

http://www.37c.com.cn/literature/library/theory/010/0100301407.jpg


胆囊癌超声图像


胆囊癌（肿块型）。胆囊内不规则肿块，邻近肝脏受累。



Treatment• 手术为主，方法根据病期

• 单纯胆囊切除术： Nevin I期、 UICC I期

• 胆囊癌根治术： Nevin II 、 III 、 IV期、UICC I期局部肝切除 +淋巴清扫

• 扩大根治术：肝切除、胰十二指肠切除门静脉切除重建

• 姑息性手术：晚期伴有黄疸者



Prognosis • 生存期：多数 <6个月， 1 年生存期

11.8%,五年生存期为 4.1%Precaution• 早期胆囊切除

• 中年以上、萎缩性胆囊炎、有症状的胆囊结石、结石较大、疑有恶变的胆囊息肉


Carcinoma of Bile Duct

——指肝外胆管癌

Etiology• 胆管结石

• 原发性硬化性胆管炎

• 先天性胆管扩张症

• 华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病



Pathology• 上 1/3占 50-75% ，中 1/3占 10-25% ，下

1/3占 10-20%• 大体形态：

• 乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌

• 组织学类型：腺癌（高、中、低分化）、鳞状

The modified Bismuth-Corlette Classification

Type I

Type IVType IIIb

Type IIIaType II



Clinical presentations and diagnosis• 60岁以上多发

• 黄疸： 90% 以上病人，无痛性、进行性，少数呈波动性

• 皮肤瘙痒• 尿色深黄、大便呈陶土色

• 右上腹隐痛

• 胆管炎症状



Signs• 肝肿大、触痛

• 脾肿大、腹水——门静脉受侵犯

• 胆囊肿大——胆囊管开口以下


Clinical findingsClinical findings


Lab examinations

• AKP 、 SGPT 、 BIL升高、 CA19-9 、 CA125 、 CEA升高

• BUS 、 CT 、 MRI 、 PTC 、 ERCP


MRCPMRCP



Treatment手术治疗

• 上段胆管癌：切除后行胆肠吻合术切除范围：肝外胆管、胆囊及胆囊管、肝十二指肠韧带内脂肪及淋巴结，（部分肝脏）。

• 中段胆管癌：切除后行胆肠吻合术

• 下段胆管癌：胰十二指肠切除术



姑息治疗

• 梗阻以上胆管 -空肠 Roux-en-Y吻合

• 置管胆肠转流术

• 通过肿瘤置支撑管引流术

• 经 PTC 、 ERCP置入内支架

放疗和化疗 : 疗效不佳


Palliative therapyPalliative therapy


本节重点内容

• 胆囊息肉的手术指征

• 胆囊癌、胆管癌的临床诊断

Biliary tract 2011

Health & Medicine

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