1

BỆNH HOẠI TỬ VÔ MẠCH CHỎM XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Biên sọan: Trịnh Xuân Lê

1/ Định nghĩa: Bệnh hoại tử vô mạch (Avascularnecrosis, viết tăt AVN) chỏm xương đùi là một bệnh lý mạch máu gây hoại tử mô xương do giảm máu cung cấp, tiến triển dần gây hư hại toàn bộ khớp hông.

2/ Nguyên nhân chưa rõ ràng nhưng có các yếu tố nguy cơ: - Các bệnh hệ thống (Ví dụ: Bệnh về máu, bệnh Lupus, bệnh Gaucher…)

- Rối loạn chuyển hoá chất khoáng và tắc mạch do Corticoid nội và ngoại sinh - Chấn thương (gãy cổ xương đùi, trật khớp háng) - Do rượu (Theo Matsuo, Sugioka nguy cơ sẽ tăng nếu uống trên 400ml mỗi tuần)

- Vô căn. Liên quan đến rượu và Corticoid chiếm 90%

3/ Cơ chế bệnh sinh: Bệnh biểu hiện băng những bè xương chết, thay đổi ở tủy xương lan dần đến dưới sụn, thường ở vùng trước ngoài của chỏm xương đùi. Tổn thưong thường có dạng hình nêm. Dấu hiệu tiêu xương trên nền tạo xương, không tạo xương ở trung tâm mà có tạo xương

không hoàn toàn ở ngoại biên, xương chết sẽ dần được thay thế băng mô sợi và mô hạt. Do sự lắng đong của xương mới lên trên xương chết làm bè xương dày lên tạo hình ảnh trên XQ xương

chai và nang. Nếu vùng tổn thương lớn thường lưu thông máu sẽ không hồi phục, tổn thương tiến triển dần xương hoại tử và gãy các bè xương cho đến khi bẹp chỏm và hư hại toàn bộ khớp hông (chỏm và ổ cối) chiếm 90% các trường hợp. Chỉ 10% có thể tự lành để lại một san thương

nhỏ ổn định. 4/ Phân loại:

Phân loại dựa trên XQ theo Ficat và Arlet gồm 4 giai đoạn Giai đoạn I:

Khe khớp bình thường

Chỏm xương đùi bình thường

Bè xương trong chỏm bình thường hoặc loãng xương nhẹ

Không thể chẩn đoán bằng XQ, chẩn đoán bằng xạ hình xương, MRI.

Giai đoạn II:

Khe khớp bình thường

Chỏm xương đùi bình thường

Bè xương trong chỏm loãng xương rỏ, trộn lẫn với xương xơ chai, nang xương (mô hạt)

Chẩn đoán có thể dựa trên XQ nhưng cần xác định bằng sinh thiết . Giai đoạn III:

Khe khớp bình thường

Chỏm xương đùi bị xẹp lún, thiếu máu dưới sụn gây sụp.

Bè xương có xương chết

Giai đoạn này có thể chẩn đoán bằng XQ dễ dàng. MRI giúp chẩn đoán mức độ và vị trí

tổn thương. Giai đoạn IV:

Khe khớp hẹp, chỏm sụp nặng, hư hoàn toàn, bè xương bị phá huỷ ở vùng cực trên. Có cả nang xương, chồi xương, hủy sụn ở chỏm và ổ cối.

Chẩn đoán bằng XQ khó khăn vì khó phân biệt giữa thoái hoá khớp, viêm khớp và hoại tử

chỏm ở giai đoạn này. Đôi khi phải sinh thiết để chẩn đoán.

2

Khi có MRI, HUNGERFORD và LENOX đưa ra hệ thống phân loại Ficat cải tiến gồm: 0, I, II, III, IV.

Giai đoạn 0: chỉ thấy trên MRI cho hình ảnh đường đôi (Double-line) bệnh nhân không có triệu chứng.

Giai đoạn I: có triệu chứng, XQ âm tính, MRI dương tính, xạ hình + Giai đoạn II, III, IV: giống phân lọai Ficat

STEINBERG mở rộng hệ thống Ficat và Arlet thành 6 giai đoạn: Trong đó có đưa thêm tổn thương ổ cối vào:

Giai đoạn I: XQ bình thường, có loãng xương hoặc chai xương Giai đoạn II: XQ hình ảnh tiêu xương dưới sụn tạo hình lưỡi liềm Giai đoạn III: XQ bắt đầu có ảnh hưởng đến chỏm, sụp nhẹ, mức độ tổn thương 15%

Giai đoạn IV: Tổn thương chỏm, sụp vừa 15%-30% chưa có tổn thương ổ cối Giai đoạn V: Tổn thương chỏm nặng trên 30%, bắt đầu có tổn thương ở ổ cối, thoái hoá

tiêu xương loãng xương, khe khớp hẹp Giai đoạn VI: Tổn thương toàn bộ chỏm và ổ cối, mất khe khớp đôi khi dính khớp

Các bác sĩ Nhật và Pháp đưa ra phân loại quốc tế cho hoại tử chỏm (international classification): Phân loại dựa trên vị trí tổn thương trên XQ .

Giai đoạn 0: Tất cả các tests bình thường chỉ có sinh thiết cho thấy hình ảnh hoại tử vô mạch. Giai đoạn I: XQ bình thường, xạ hình MRI +, tổn thương chia thành:

IA/ 15% tổn thương phía trong

IB/ 15%-30% tổn thương trung tâm

IC/ 30% tổn thương bên ngoài

Giai đoạn II :XQ bất thường hình ảnh mối ăn , chai xương , nang yếu xương . chưa sụp

IIA/ 15% tổn thương phía trong

IIB/ 15%-30% tổn thương trung tâm

IIC/ trên 30% Giai đoạn III: có tổn thương hình lưỡi liềm, có lún mặt khớp, chưa tổn thương ổ cối

IIIA/ Lưỡi liềm chiếm 15%, lún dưới 2mm

IIIB/ Lưỡi liềm 15%-30%, lún 2mm-4mm ở trung tâm

IIIC/ Lưỡi liềm trên 30%, lún >4mm ở phía ngoài của chỏm. Dấu lâm sàng và chẩn đoán:

Dấu hiệu lâm sàng: Bệnh nhân đến khám vì đau khớp hông, đôi khi đau ở mông hoặc gối. Đau sâu có cảm giác nhịp đập, đau dai dẳng, đau thường khởi phát từ từ, đau tăng lên khi cử

động khớp hông có chịu lực, đặc biệt là khi xoay trong. (Đôi khi bị cả 2 bên, chiếm 50%-80%) Muộn hơn bệnh nhân sẽ có dáng đi khập khiển. Cận lâm sàng:

1/ XQ: Phim thẳng trước sau : Thường cho thấy 1 vùng liên quan chính; nhưng vì bờ của ổ chảo hay trùng lấp 1 phần chỏm trên nên những hình ảnh mới nhẹ của xơ chai xương có thể bỏ

sót. do đó XQ tư thế chân ếch (frog leg) rất quan trọng giúp thấy rõ vùng nầy. Phim nghiêng thường không cho kết quả tốt vì phần mềm nhiều (nhưng giúp cho đánh giá giai đoạn bệnh vì phần trước chỏm bị trước).

3

2/ Xạ hình xương: Dùng Tc99 Cho thấy vùng phản ứng quanh chổ thiếu máu tăng lấy đồng vị phóng xạ trên một phim chậm (do đó cho thấy 1 vùng bắt xạ kém được bao quanh bởi 1

vùng tăng bắt xạ). Xạ hình sẽ khó nhận ra khi bị 2 bên ở giai đoạn sớm. Vì vậy chỉ định xạ khi XQ (-) không có yếu tố nguy cơ và bị đau 1 bên. Nếu xạ (-) cần theo dõi.

3/ MRI: Một số tác giả cho rằng MRI là chính xác nhất để chẩn đoán hoại tử vô mạch. Dấu hiệu sớm nhất là:

- 1 đường đậm (trên T1 weighted) (cho rằng là ranh giới phân biệt xương lành và xương

hoại tử). - Dấu đường đôi: (1 đường nằm trên đường đậm trên T2 weighted do mô hạt tăng mạch

máu). Ngoài ra MRI còn cho thấy rõ ranh giới của tổn thương và cho thấy những thay đổi tái lập mạch và đáp ứng trong điều trị, cho phép chẩn đoán những tổn thương chưa có triệu chứng mà XQ (-).

Nhiều nghiên cứu thấy MRI chích xác 93%-97%, nghĩa là 3%-7% trường hợp MRI (-) nhưng sinh thiết cho thấy tổn thương avascular (Koo report)

4/ Đánh giá chức năng xương: (Có tính cách lịch sử hiện nay không sử dụng nữa) Đo áp lực tủy xương, chụp tĩnh mạch, sinh thiết . Test này cho nhạy cảm và đặc hiệu cao. Tuy nhiên đây là thủ thuật xâm lấn, dùng kim 3mm chọc vào chỗ chỏm cổ đo áp lực (bình thường < 30

mmHg) . Nếu tăng cao sau 5’ chọc kim (trung bình 42,3 + - 6,8 mmHg là có hoại tử vô mạch. Làm stress test bằng cách bơm thêm 5ml nước muối sinh lý và áp lực tăng thêm hơn 10 mmHg là

có ý nghĩa chẩn đoán . Sau đó bơm thuốc cản quang và chụp hệ tĩnh mạch , bình thường thì 4 tĩnh mạch hiện rõ nhanh sau 5’ và thuốc cản quang sẽ đi hết trong 5’ . 5/ Sinh thiết: Nghiên cứu mô học cho thấy bè xương với những lỗ trống giúp chẩn đoán

hoại tử xương. Tuy nhiên phương pháp này là can thiệp trên bệnh nhân, hơn nữa khi ta lấy sai chỗ tổn thương sẽ cho kết quả (-).

6/ CT scan: đắc tiền, ăn tia, không cần thiết. Tuy nhiên dùng để phân biệt gđ II và gđ III (gđ bắt đầu lún chỏm và gđ trễ của lún chỏm)

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Tiêu chuẩn đặc hiệu:

- Lún chỏm - Dấu giảm của quanh vùng dưới sụn - Huỷ xương trước ngoài

- Xạ hình có bao quanh bởi vùng tăng xạ - Dải đồi trên T2 MRI

- Sinh thiết (+) xương chết những lỗ trống ở xương Tiêu chuẩn không đặc hiệu:

- Lún chỏm và hẹp khe khớp

- Dấu mối ăn tạo nang, đặc xương một vùng - Tăng hoạt động trên bone scan

- MRI thay đổi có phù và xơ hoá - Đau khi vận động háng, hạn chế vận động khép và xoay trong. Có tiền sử uống rượu,

corticoid.

- Bất thường trên sinh thiết thấy: tuỷ xương phù nề và xơ hoá

5/. Điều trị:

4

Không mổ: Theo dõi và không chịu lực. Thường nghiên cứu cho thấy tiên lượng thường xấu với bệnh này. Khoảng >85% xẹp chỏm sau 2 năm từ khi có triệu chứng ở giai đoạn I, II nếu

không điều trị. Thường chỉ định khi bệnh nhân không thể phẩu thuật, tổn thương nhỏ <15% nằm ở vùng ít hoặc không chịu lực.

PHẨU THUẬT :

1. Ghép xương cứng không có mạch nuôi: Thường dùng xương mác. Kết quả tốt, sau 5 năm thay đổi từ 50-80%

2. Ghép xương không mạch nuôi trực qua chỏm cổ: Kết quả tương tự như trên. 3. Ghép xương có mạch nuôi:

- Ghép xương mác có cuống mạch nuôi bằng vi phẫu thuật.

- Ghép xương mào chậu có cuống mạch nuôi cùng bên. Cả 2 phương pháp ghép xương có mạch nuôi đều cho kết quả rất tốt, trường hợp tổn thương ở

giai đoạn sớm cho kết quả tốt sau 15-20 năm là trên 90% với điều kiện phẩu thuật ở giai đoạn sớm, chỏm chưa biến dạng, sụn chỏm chưa hư. 4. Đục mở xương chuyển vị trí chịu lực (osteotomy): kết quả tốt thay đổi từ 50-70%.

Nhưng có vấn đề là khi cần thay khớp thường gây khó khăn do dính của phẫu thuật trước. 5. Thay chỏm toàn phần: áp dụng cho những trường hợp đến muộn, tổn thương phá hủy cả

chỏm và ổ cối. Hoặc cho những trường hợp điều trị bằng các phương pháp trên thất bại.