BASES DA CIRURGIA MODERNA · 2016-12-21 · perda de h + pelo trato digestivo ... sonda vesical -...
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BASES DA CIRURGIA MODERNA
� EXIGÊNCIAS
- DIAGNÓSTICO
- CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
AVALIAÇÃO CLÍNICA
CONHECIMENTO FISIOPATOLÓGICO
- CONDUTAS INTRA-OPERATÓRIAS
- ATENÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
� RISCOS OPERATÓRIOS
- RELACIONADOS À DOENÇA
- PROVOCADOS PELA ANESTESIA
- DETERMINADOS PELA OPERAÇÃO
- PRÓPRIOS DO DOENTE
- IDADE
- DOENÇAS ASSOCIADAS
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
� CARÁTER DA OPERAÇÃO
- EMERGÊNCIA – RISCO DE MORTE
- URGÊNCIA
- ELETIVA
� PORTE DA OPERAÇÃO
� CAPACITAÇÃO DA EQUIPE DE SAÚDE
� ESTRUTURA DE SUPORTE
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
� DIAGNÓSTICO DA DOENÇA ATUAL
� AVALIAÇÃO CLÍNICA� DOENÇAS ASSOCIADAS
� ASPECTOS NUTRICIONAIS
� CONDIÇÃO IMUNOLÓGICA
� MEDICAÇÃO EM USO
� ALERGIAS A DROGAS E PRODUTOS
PROBLEMAS PRÓPRIOS DA IDADE
� CRIANÇAS
- FACILIDADE DE DESIDRATAÇÃO
- TERMORREGULAÇÃO IMATURA
- MENOR EXPANSÃO DA CAIXA TORÁCICA
� IDOSOS
- DOENÇAS DEGENERATIVAS
- INTOLERÂNCIA ÀS ALT. HEMODINÂMICAS
- MAIOR FREQÜÊNCIA DE INFECÇÕES
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
� DESNUTRIÇÃO- INFECÇÕES MAIS FREQÜENTES- DIFICULDADE DE CICATRIZAÇÃO- INTOLERÂNCIA ÀS ALT. DA VOLEMIA
� OBESIDADE- DIABETE MAIS INCIDENTE- TENDÊNCIA A TROMBOEMBOLISMO- MENOR CAPACIDADE VENTILATÓRIA
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
� IMUNODEPRESSÃO
- DOENTES DEBILITADOS POR CÂNCER
- TOXEMIADOS POR INFECÇÃO GRAVE
- EM USO DE CORTICOTERAPIA
- NA VIGÊNCIA DE QUIMIOTERAPIA
- NECESSIDADE DE IMUNOSSUPRESSORES
- PORTADORES DE AIDS
IMUNODEPRIMIDOSIMUNODEPRIMIDOS
� MAIOR DIFICULDADE PARA ANESTESIA
� INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
� DIFICULDADE VENTILATÓRIA
� HIPOCOAGULAÇÃO - HEMORRAGIA
� MAIS RISCOS DE INFECÇÃO
� DIFICULDADES PARA CICATRIZAÇÃO
� OCORRÊNCIA DE INF. OPORTUNISTAS
RISCOS DA MEDICARISCOS DA MEDICAÇÇÃO USUALÃO USUAL
� HIPOGLICEMIANTES ORAIS
� HIPOTENSORES
� INIBIDORES DA MONOAMINOOXIDASE
� ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO
� ANTICOAGULANTES ORAIS
� CORTICOSTERÓIDES
� CARDIOTÔNICOS - DIGITÁLICOS
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO – ASA
ASA 1 - INDIVÍDUO NORMALASA 2 - DOENÇA SIST. CONTROLADAASA 3 - DOENÇA SIST. ACENTUADA, NÃO
INCAPACITANTEASA 4 - DOENÇA SIST. INCAPACITANTE,
COM RISCO DE MORTEASA 5 - DOENÇA GRAVE, PROGNÓSTICO
“FECHADO”
AVALIAÇÃO CLÍNICA
� ANAMNESE BEM FEITA
� INTERROGATÓRIO DETALHADO
- ANTECEDENTES PESSOAIS
- VÍCIOS E HÁBITOS
� EXAME FÍSICO MINUCIOSO
� AVALIAÇÃO LABORATORIAL CRITERIOSA
- GERAL E ESPECÍFICA
AVALIAAVALIAÇÇÃO LABORATORIALÃO LABORATORIAL
� ATÉ 40 ANOS, ASA 1
HEMOGRAMA E COAGULOGRAMA
� APÓS OS 40 ANOS, ASA 1
INCLUIR ECG, RX DO TÓRAX
GLICEMIA, URÉIA E CREATININA.
� CASO DOENÇA OU QUEIXA ASSOCIADA
SOLICITAR EXAMES ESPECÍFICOS
CONTRAINDICAÇÕES
� HEMOGLOBINA INFERIOR A 10 mg/dl
� TEMPO DE PROTROMBINA < 70%
� PLAQUETAS INFERIORES A 90.000/mm3
� LEUCÓCITOS INFERIORES A 1.000/mm3
� GLICEMIA SUPERIOR A 200 mg/dl
� CORONARIOPATIAS
� PNEUMOPATIAS AGUDAS
CONDUTA NA EMERGÊNCIA
� DIAGNÓSTICO RÁPIDO
� ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA
� OBTER VIA VENOSA CALIBROSA
� REPOSIÇÃO COM CRISTALÓIDES
� CATETERIZAÇÃO
- URINÁRIA
- NASOGÁSTRICA
CONDUTA NA URGÊNCIA
� CORRIGIR VOLEMIA
- CRISTALÓIDES
- HEMODERIVADOS
� CORRIGIR DISTÚRBIOS SALINOS
� CATETERIZAÇÃO DO DOENTE
� EXAMES COMPLEMENTARES
� TERAPIA MEDICAMENTOSA PRÉVIA
CONDUTA NA ELETIVA
� AVALIAÇÃO CLÍNICA
� PREPARO DO ESTADO FÍSICO
� CORREÇÃO NUTRICIONAL
� CUIDADOS COM MEDICAÇÃO EM USO
� SUGERIR A SUSPENÇÃO DO TABACO
� SUPORTE PSICOLÓGICO
� ORIENTAÇÃO PARA O PÓS-OPERATÓRIO
CUIDADOS NO DIA ANTERIOR
� CONFERIR PRONTUÁRIO
� CHECAR EXAMES LABORATORIAIS
� EXAME FÍSICO MINUCIOSO
� LEVAR O TCLE AO DOENTE
� ORIENTAR DOENTE QTO À OPERAÇÃO
� PRESCREVER JEJUM
� PREPARO DO INTESTINO (S/N)
NO DIA DA OPERANO DIA DA OPERAÇÇÃOÃO
� CONFERIR JEJUM E PREPARO
� PEDIR PARA ESVAZIAR A BEXIGA
� REALIZAR TRICOTOMIA
� COLOCAR MEIAS ELÁSTICAS
� CONSEGUIR ACESSO VENOSO
� INICIAR ANTIBIOTICOPROFILAXIA
� MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
NA SALA DE OPERAÇÕES
� POSICIONAR O DOENTE NA MACA
� EVITAR ESTIRAMENTO DE MEMBROS
� SONDAGEM VESICAL (S/N)
� MONITORAÇÃO DO DOENTE
� SONDAGEM NASO-GÁSTRICA (S/N)
� MANTER TEMPERATURA CORPÓREA
� ASSEPSIA E ANTISSEPSIA
DURANTE A OPERAÇÃO
� EVITAR A HIPERIDRATAÇÃO
� HEMOSTASIA CUIDADOSA
� EVITAR C.E. NO CAMPO OPERATÓRIO
� DRENAR ÁREAS DE DESCOLAMENTO
� NA SÍNTESE TROCAR LUVAS E CAMPOS
� ANTIBIOTICOPROFILAXIA
� PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO
PÓS-OPERATÓRIO
� PREVENIR NÁUSEAS E VÔMITOS� INFECÇÕES
- DA FERIDA OPERATÓRIA- PULMONAR- DO SISTEMA URINÁRIO
� TROMBOEMBOLISMO� DESNUTRIÇÃO� HÉRNIAS INCISIONAIS
PÓS-OPERATÓRIO
� PRESCRIÇÃO ADEQUADA
� CURATIVOS
� CUIDADOS COM DRENOS
� RETIRADA DAS SONDAS
� RE-INTRODUÇÃO DA ALIMENTAÇÃO
� MOVIMENTAÇÃO ATIVA NO LEITO
� DEAMBULAÇÃO PRECOCE
PRESCRIÇÃO
� MANTER EQUILÍBRIO HIDROSSALINO� REPOSIÇÃO CALÓRICA� ANALGESIA EFICAZ� MEDICAÇÃO ANTI-EMÉTICA� ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS� PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO� MOBILIZAÇÃO NO LEITO� FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
HIDRATAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
� NECESSIDADES BÁSICAS DIÁRIAS
NORMAL DEBILITADO OBESO/IDOSO
ÁGUA 35 ml/kg 30 ml/kg 25 ml/kg
Na+ 1-2 mEq/kg menos, até zero
K+ 0,5-1 mEq/kg 40 mEq ou menos
HC 400 Kcal 600 Kcal 400 Kcal
SOLUÇÕES HIDROSSALINAS
� KCl 19,1% - 2,5 mEq/ml de K+ e de Cl-
� NaCl 10% - 1,7 mEq/ml de Na+ e de Cl-
� NaCl 20% - 3,4 mEq/ml de Na+ e de Cl-
� SG 5% - 100 Kcal de glicose
� Glicose 50% - 2 Kcal/ml
� NaCl 0,9% - 154 mEq/l de Na+
� NaHCO3 8,4% - 1 mEq/ml de Na+ e de HCO3
HIDRATAÇÃO
� DOENTE COM 70 KGSOLUÇÃO GLICOSADA 5% 2450 ml
(490 Kcal)
NaCl 10 % 40 ml(68 mEq)
KCl 19,1% 20 ml(50 mEq)
SORO DE MANUTENÇÃO
� VERIFICAR LÍQUIDOS EV INTRA-OP.(10 ml/kg 1ª h 7 ml/kg nas demais)
� CONSIDERAR: IMC - IDADE DO DOENTE- ESTADO NUTRICIONAL- DOENÇA DE BASE
� AVERIGUAR DIURESE (50 ml/h)� BASEAR-SE NO BALANÇO HÍDRICO
BALANÇO HÍDRICO
� GANHOS
- LÍQUIDOS
CRISTALÓIDES
COLÓIDES
INGERIDOS
- ÁGUA ENDÓGENA
200 ml/dia
� PERDAS
- SUDORESE (100 ml)
- FEZES (100 ml)
- DIURESE (0,5 A 20 l)
- PERDA INSENSÍVEL
(resp. + evap. = 700 ml)
- DRENOS, SONDAS
FÍSTULAS
EQUILIBRIO EQUILIBRIO ÁÁCIDOCIDO--BBÁÁSICOSICO
�� pH 7,35 a 7,45 para reapH 7,35 a 7,45 para reaçções enzimões enzimááticasticas�� 15.000 15.000 mEqmEq/dia de H/dia de H++
�� Mecanismos de tamponamento:Mecanismos de tamponamento:-- HCOHCO33 –– 25%25%-- hemoglobina hemoglobina –– 25%25%-- tecidos e ossos tecidos e ossos –– 50%50%
�� Mec. renais Mec. renais –– reabsorve HCOreabsorve HCO33-- e excreta He excreta H++
�� RegulaRegulaçção respiratão respiratóória ria –– eliminaeliminaçção de COão de CO22
EQUILIBRIO EQUILIBRIO ÁÁCIDOCIDO--BBÁÁSICOSICO
HCOHCO33-- + H+ H++ = H= H22O + COO + CO22
�� DISTDISTÚÚRBIOS:RBIOS:
-- ACIDOSE OU ALCALOSEACIDOSE OU ALCALOSE
�� ORIGEMORIGEM
-- RESPIRATRESPIRATÓÓRIA OU METABRIA OU METABÓÓLICA.LICA.
ACIDOSE METABACIDOSE METABÓÓLICALICA
HCOHCO33-- + + HH++ = H= H22O + COO + CO22
-- pH, HCOpH, HCO33-- e pCO2 diminueme pCO2 diminuem
-- ReabsorReabsorçção renal de HCOão renal de HCO33-- e excree excreçção de Hão de H++
-- Aumenta a eliminaAumenta a eliminaçção de COão de CO22 pelos pulmõespelos pulmões
-- Sinal: Sinal: taquipntaquipnééiaia
-- Tratamento: da causa de baseTratamento: da causa de base
reposireposiçção de HCOão de HCO33
ACIDOSE METABACIDOSE METABÓÓLICALICA
�� CetoacidoseCetoacidose diabdiabééticatica�� Acidose lAcidose lááctica da ctica da sepsesepse, m, máá perfusão ou choqueperfusão ou choque�� Induzida por drogas: Induzida por drogas: salicilatossalicilatos, etanol, etanol�� Perda de bicarbonato: diarrPerda de bicarbonato: diarrééiasias
ffíístulas do delgadostulas do delgadoffíístulas pancrestulas pancreááticasticas
�� UreterossigmoidostomiaUreterossigmoidostomiaPara repor o HCOPara repor o HCO33-- peso x BE x 0,3peso x BE x 0,3
ALCALOSE METABALCALOSE METABÓÓLICALICA
HCOHCO33-- + H+ H++ = H= H22O + COO + CO22
-- pH, HCOpH, HCO33-- e pCO2 aumentame pCO2 aumentam
-- ExcreExcreçção renal de HCOão renal de HCO33-- e retene retençção de Hão de H++
-- Se Se hipopotassemiahipopotassemia, h, háá excreexcreçção renal de Hão renal de H++
-- Sinal: cianose de extremidades e Sinal: cianose de extremidades e hipoventilahipoventilaççãoão
-- Tratamento: da causa bTratamento: da causa báásica e reposisica e reposiçção de Kão de K++..
-- Suporte Suporte ventilatventilatóóriorio e cloreto de amônio. e cloreto de amônio.
ALCALOSE METABALCALOSE METABÓÓLICALICA
�� Perda de HPerda de H++ pelo trato digestivo pelo trato digestivo (vômitos e sondas)(vômitos e sondas)
�� ExcreExcreçção renal de Hão renal de H++
-- hipoparatireroidismo hipoparatireroidismo -- excesso de excesso de mineralocorticmineralocorticóóidesides
�� Entrada de HEntrada de H++ para o espapara o espaçço intracelularo intracelular-- hipopotassemiahipopotassemia-- exagero na administraexagero na administraçção de HCOão de HCO33
--
-- transfusão de grandes volumes de sanguetransfusão de grandes volumes de sangue
ACIDOSE RESPIRATACIDOSE RESPIRATÓÓRIARIA
HCOHCO33-- + H+ H++ = H= H22O + O + COCO22
�� pHpH diminui, pCOdiminui, pCO22 e Ke K+ + ssééricorico aumentamaumentam
�� Mecanismos renais são lentos na compensaMecanismos renais são lentos na compensaççãoão
�� Sempre associada Sempre associada àà hiphipóóxiaxia
�� Sinal: cianoseSinal: cianose
�� Tratamento: da causa bTratamento: da causa báásicasica
ventilaventilaçção (ão (intubaintubaççãoão orotraquealorotraqueal))
ACIDOSE RESPIRATACIDOSE RESPIRATÓÓRIARIA
�� InibiInibiçção do centro respiratão do centro respiratóório por drogasrio por drogas-- opiopiááceosceos, anest, anestéésicos, curaressicos, curares
�� Lesões do SNC e parada cardLesões do SNC e parada cardííacaaca�� DistDistúúrbios dos mrbios dos múúsculos respiratsculos respiratóórios rios
da parede torda parede toráácicacicana troca gasosa : DPOCna troca gasosa : DPOC
edema pulmonaredema pulmonarasma brônquicaasma brônquica
ALCALOSE RESPIRATALCALOSE RESPIRATÓÓRIARIA
HCOHCO33-- + H+ H++ = H= H22O + O + COCO22
�� pH aumenta e diminui a pCOpH aumenta e diminui a pCO22 e o HCOe o HCO33--
�� Aumenta a retenAumenta a retençção renal de Hão renal de H++
�� Sinal: Sinal: taquipntaquipnééiaia
�� Tratamento: da causa bTratamento: da causa báásicasica
repor HCOrepor HCO33 se pH < 7,3se pH < 7,3
intubaintubaççãoão se pOse pO22 < 50 e/ou pCO< 50 e/ou pCO22 > 50> 50
ALCALOSE RESPIRATALCALOSE RESPIRATÓÓRIARIA
�� HipoxemiaHipoxemia da embolia pulmonarda embolia pulmonar
altitudes elevadasaltitudes elevadas
cardiopatia congênitacardiopatia congênita
insuficiência cardinsuficiência cardííaca aca congestivacongestiva
�� DistDistúúrbios do SNC : hemorragia rbios do SNC : hemorragia subaracnsubaracnóóideide
hiperventilahiperventilaççãoão psicogênicapsicogênica
estados estados hipermetabhipermetabóólicoslicos
(cirrose, (cirrose, tireotoxicosetireotoxicose, ventila, ventilaçção assistida, ão assistida, sepsesepse))
NÁUSEAS E VÔMITOS
� CAUSAS MAIS COMUNS- DOR INTENSA E CONTÍNUA- DISTENÇÃO GÁSTRICA- TIPO DE ANESTESIA - MEDICAÇÃO USADA- OPERAÇÃO ABDOMINAL- MULHERES COM MENOS QUE 60 ANOS- QUADRO ANTERIOR SEMELHANTE
FEBRE PÓS-OPERATÓRIA
� SUGERE INFECÇÃO
- 24 HS – PROCESSO INFLAMATÓRIO
- 48 HS – PNEUMOPATIA
- 3 A 5 DIAS – INFECÇÃO URINÁRIA
- 5 OU + DIAS – INFECÇÃO DA FERIDA
� EXAME FÍSICO MINUCIOSO
� EXAMES SUBSIDIÁRIOS INDICADOS
CUIDADOS COM DRENOS
� OBSERVAR VOLUME E ASPECTO
� MANTER ISOLADO DA FERIDA
� DRENAGEM DE LÍQUIDOS ACUMULADOS
- MANTER DURANTE 24 A 48 HS
� DRENAGEM SENTINELA
- MANTER ATÉ O SEXTO DIA
- TRACIONAR NA AUSÊNCIA DE DÉBITO
CUIDADOS COM SONDAS
� SONDA VESICAL
- MANTER SISTEMA FECHADO DE COLETA
- RETIRAR EM 24 HS
� SONDA NASOGÁSTRICA
- OBSERVAR VOLUME E ASPECTO
- CUIDADO COM FIXAÇÃO NA NARINA
- RETIRAR QUANDO DÉBITO < 500 ML
REINTRODUÇÃO DA DIETA
� DOENTE EM BOM ESTADO
� SEM QUEIXA DE DOR ABDOMINAL
� AUSÊNCIA DE NÁUSEAS E VÔMITOS
� POUCO DÉBITO POR SNG OU SNE
� PERISTALTISMO PRESENTE
� ELIMINAÇÃO DE GASES E FEZES
� RADIOGRAFIA SEM FÍSTULA OU SINUS
CUIDADOS COM CURATIVOCUIDADOS COM CURATIVO
� CURATIVO LIMPO E SECO- MANTER 24 A 48 HS
� FERIDA INFECTADA- COLHER MATERIAL PARA CULTURA- TROCAR QUANDO NECESSÁRIO- EVITAR MOLHAR A ROUPA- USAR ANTISSÉPTICOS E DEBRIDANTES- ANTIBIOTICOTERAPIA SISTÊMICA