Trauma Vesical

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Katherine Henríquez UROLOGÍA Panamá, mayo 2012

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Etiologia, lesiones asociadas, clasificacion, manifestaciones clinicas, cistografia vs cistoCT, manejo, complicaciones

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Page 1: Trauma Vesical

Katherine HenríquezUROLOGÍA

Panamá, mayo 2012

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Trauma Vesical

Epidemiología

En 2% de las reparaciones por lesión

abdominal

Mortalidad

Global 17-22%

En lesiones múltiples 8-44%

Ruptura vesical combinada hasta 60%

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Trauma Vesical

Etiología

Impacto directo por colisión

vehículo motor (87-90%)

Rápida desaceleración en

caídas (7%)

En asaltos por golpe al

abdomen inferior (6%)

Por arma de fuego (85%) o

punzocortante (15%)

Complicaciones quirúrgicas

yatrogénicas

Contuso o Cerrado

67-86%

Penetrante

14-33%

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Trauma Vesical

Etiología

Cirugía abdominal abierto o pélvica 85%

cirugía vaginal anterior 9%

laparoscopia 6%

Grado III-IV 92%

Cirugía gineco-obstétrica 52-61%

Urológica 12-39%

General 9-26%

Iatrogénico

Armenakas NA, Pareek G, Fracchia JA. Iatrogenic bladder perforations: longterm followup of 65 patients.

J Am Coll Surg 2004 Jan;198(1):78-82.

Dobrowolski ZF, Lipczyñski W, Drewniak T, et al. External and iatrogenic trauma of the urinary bladder: a

survey in Poland. BJU Int 2002 May;89(7):755-6.

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Trauma Vesical

Etiología

La vejiga es el órgano

más frecuentemente

lesionado durante

cirugía pélvica

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Trauma Vesical

Lesiones Asociadas

Más común: fractura pélvica (70-97%)

5-10% de las fracturas pélvicas tienen ruptura vesical

> 50% en rama púbica

Mecanismo

○ Perforación directa por fragmentos óseos (pared postero-

lateral)

○ Fuerza de cizallamiento por deformidad del anillo pélvico

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Trauma Vesical

Lesiones Asociadas

10-29% ruptura vesical con trauma uretral posterior

Por mecanismo de trauma

Arma de fuego lesión intestinal 83%

Punzocortante lesión colon 33%

Penetrante lesión vascular hasta 82%

Hay 88-94% de lesiones no urológicas en trauma

vesical contuso externo

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Trauma Vesical

Etiología

Mecanismo de ruptura intraperitoneal

Domo vesical: menos soporte, más débil, fibras

musculares más delgadas, cubierto por

peritoneo

↑ súbito de presión intravesical causa

desgarro horizontal

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Trauma Vesical

Clasificación

Extraperitoneal 50-71%

Intraperitoneal 25-43%

Combinada 2-20%

Brown SL, Persky L, Resnick MI. Intraperitoneal and Extraperitoneal. Atlas of Urol

Clin of N Amer. 1998;6:59-70.

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Trauma Vesical

Clasificación

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Trauma Vesical

Clínica Tríada

Hematuria macroscópica (98%)

○ 2-10% microhematuria o no hematuria

Dolor en hipogastrio

Síntomas de vaciado vesical

Equimosis en abdomen inferior

Distensión abdominal, defensa y rebote

Movimiento anormal de hueso pélvico

Uretrorragia

Signos de irritación peritoneal y ausencia de

ruidos hidroaéreos indican ruptura intraperitoneal

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Trauma Vesical

Imagenología

Indicaciones

○ Absoluta

Trauma penetrante en glúteos, pelvis y abdomen inferior

Macrohematuria con Fx pélvica → 29% ruptura vesical

○ Relativa

Macrohematuria sin Fx pélvica

Microhematuria con Fx pélvica → 0.6% ruptura vesical

Cistografía Retrógrada o de Estrés

Procedimiento de diagnóstico estándar con

tasa de precisión 85-100%

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Trauma Vesical

Cistografía Retrógrada

3 placas radiográficas Previo a administración del contraste

AP con vejiga llena

○ Placa oblicua, lateral y a la mitad del llenado vesical es opcional

○ Mínimo 350 ml de contraste diluido con SSN o agua 1:1

AP luego de vaciado

○ Identifica 10% lesiones vesicales

Extravasación de contraste Forma de llama y en espacio perivesical

→ ruptura extraperitoneal

Entre asas intestinales y correderas parietocólicas→ ruptura intraperitoneal

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Trauma Vesical

Cistografía Retrógrada

Cantidad de extravasación no siempre es proporcional

a extensión de lesión vesical

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Trauma Vesical

Imagenología

Dilución del contraste a 2-4% (6:1 con SSN)

Ocluir el catéter uretral para distensión

anterógrada vesical con contraste IV es

inadecuado para el diagnóstico

Requiere llenado retrógrado

Cisto CT

Horstman WG, McClennan BL, Heiken JP. Comparison of computed tomography and conventional

cystography for detection of traumatic bladder rupture. Urol Radiol. 1991;12(4):188-93.

Sensibilidad 95%

Especificidad 100%

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Trauma Vesical

cisto CT

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Trauma Vesical

Diagnóstico: Recomendaciones

EAU

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Trauma Vesical

Manejo

Conservador

Drenaje uretral con catéter foley 22 Fr

Cistografía a 10-14 días post trauma

○ 85-87% cicatrización

Antibióticos por 7 días

○ Previene infección de hematoma pélvico

Tasa de éxito 90%

Extraperitoneal / Trauma cerrado

Corriere JN Jr, Sandler CM. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with

111 cases. J Trauma. Sep 1986;26(9):830-3.

Cass AS, Luxenberg M. Management of extraperitoneal ruptures of bladder caused by external

trauma. Urology. Mar 1989;33(3):179-83.

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Trauma Vesical

Manejo

Reparación abierta temprana

En compromiso del cuello vesical, presencia de fragmentos

óseos y atrapamiento de pared vesical

Transoperatorio durante laparotomía o fijación interna de

fractura pélvica

Previene complicaciones (5% vs 12% conservador)

Fístula

Absceso

Fuga prolongada

Extraperitoneal / Trauma cerrado

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Trauma Vesical

Manejo

Lesión más extensa a lo sugerido por cistografía

No cicatrización con solo cateterización uretral prolongada

Fuga de orina continua produce peritonitis química

Lesiones penetrantes e intraperitoneales por

trauma externo requieren reparación

quirúrgica inmediata

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Trauma Vesical

Manejo

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Trauma Vesical

Manejo

Incisión línea media infraumbilical

Inspección de órganos pélvicos, uréteres, intestinos y

vasos sanguíneos

No manipular hematoma pélvico

Inspección del interior de la vejiga Retiro de cuerpo extraño

Debridar tejido no viable

Verificar integridad ureteral

Reparación Abierta

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Trauma Vesical

Manejo

Evaluar uréteres

Identificar meatos y flujo de salida de orina

Administrar índigo carmín o azul de metileno IV

Pasaje retrógrado de catéter ureteral

Reimplante ureteral en lesión meatal o intramural

Reparación Abierta

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Trauma Vesical

Manejo

Rafia vesical En 3 capas con sutura absorbible

Drenaje

○ Perivesical por 48-72h

○ Uretral

Con suprapúbica en lesiones complejas

Cistograma 10-14 días postoperatorios previo retiro de sonda uretral

Reparación Abierta

Drenaje suprapúbico no

ofrece beneficio sobre el

drenaje uretral solo

Volpe MA, Pachter EM, Scalea TM. Is there a difference in outcome when treating traumatic

intraperitoneal bladder rupture with or without a suprapubic tube?. J Urol. Apr 1999;161(4):1103-5.

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Trauma Vesical

Reparación abierta

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Trauma Vesical

Reparación abierta

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Trauma Vesical

Manejo

Lesión rectal y vaginal asociada

Separación de paredes

Evitar sobreposición de líneas de suturas

Interposición de tejido viable

Reparación Abierta

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Trauma Vesical

Tratamiento: Recomendaciones

EAU

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Trauma Vesical

Complicaciones

Postoperatorias

Extravasación urinaria

Deshiscencia de herida

Hemorragia

Absceso pélvico

Vejiga de pequeña capacidad

Incontinencia urinaria de urgencia

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Trauma Vesical

Complicaciones

Manifestación de lesiones vesicales no

reconocidas

Acidosis

Azoemia

Fiebre y sepsis

Oliguria / anuria

Peritonitis

Íleo

Ascitis urinaria

Insuficiencia respiratoria

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Trauma Vesical

Complicaciones

Lesión de cuello vesical, vaginal y rectal

no reconocida

Incontinencia urinaria

Fístula

Estrechez

Dificultad en la reconstrucción tardía mayor

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