Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční
description
Transcript of Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční
![Page 1: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/1.jpg)
Ateroskleróza a
Stabilní ischemická choroba srdeční
Petr HájekKardiologická klinika 2. LF UK a FNM
![Page 2: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/2.jpg)
Ateroskleróza
• Definice: onemocnění tepen velkého a středně velkého průměru (aorta, koronární, karotické, končetinové, renální tepny). Hlavními patofyziologickými mechanismy vzniku a rozvoje aterosklerotického plátu jsou akumulace lipidů a chronický zánět ve stěně cévy.
![Page 3: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/3.jpg)
Patogeneze aterosklerózy I• ↑LDL cholesterolu v plazmě →
přestup LDL částic přes endotel do intimálního prostoru
• Absence mikrovaskulatury → omezené možnosti eliminace LDL cholesterolu → akumulace LDL → LDL se váže na proteoglykany extracelulární matrix → modifikace LDL - oxidace, degradace, agregace.
![Page 4: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/4.jpg)
Patogeneze aterosklerózy II
• Oxidací modifikované LDL částice se stávají signálními molekulami → aktivace endotelií a bb. hl. cévní sv. k expresi cytoadhezivních molekul (CAM).
• CAM poutají k tepenné stěně cirkulující monocyty a T-lymfocyty.
![Page 5: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/5.jpg)
Patogeneze aterosklerózy III
• Shluky oxidovaného LDL cholesterolu stimulují makrofágy k produkci chemotaktických cytokinů a aktivaci komplementu.
• Oba tyto stimuly indukují migraci monocytů a T-lymfocytů do subendoteliálního prostoru.
![Page 6: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/6.jpg)
Patogeneze aterosklerózy IV• Diferenciace monocytu v
makrofág - klíčovou buňku rozvoje aterosklerotického procesu.
• Makrofágy váží oxidovaný LDL pomocí uklízecích (scavenger) receptorů, pohlcují je a degradují v lysozymech.
• Volný cholesterol se hromadí v cytoplazmě a makrofág se mění v pěnovou buňku
![Page 7: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/7.jpg)
Od tukového proužku k aterosklerotickému plátu
• Tukový proužek – iniciální patologicko-anatomický projev aterosklerózy
• nahromadění pěnových buněk a extracelulárních lipoproteinů
• Bez klinického významu.
![Page 8: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/8.jpg)
Od tukového proužku k aterosklerotickému plátu
• Trvalá expozice artérie proaterogennímu prostředí vede k progresi tukového proužku do rozvinutého aterosklerotického plátu s nekrotickým jádrem a fibrózní čepičkou na povrchu plátu.
![Page 9: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/9.jpg)
Pokročilý aterosklerotický plátTCFA; thin-cap fibroatheroma
• Ruptura plátu - působením zánětu spolu s expresí metaloproteináz, nacházených na okrajích čepičky lipidy bohatého plátu.
• Excentrický růst plátu s kompenzatorním rozšířením lumen tepny (cévní remodelace)
• Neovaskularizace plátu cestou vasa vasorum s rizikem krvácení dovnitř plátu
• Expanze lipidového jádra.
![Page 10: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/10.jpg)
Rizikové faktory aterosklerózy
• NEOVLIVNITELNÉ• Věk• Pohlaví• Genetické faktory
• OVLIVNITELNÉ• Hyperlipoproteinémie• Kouření • Arteriální hypertenze• Diabetes mellitus• Nedostatek fyzické zátěže• Obezita• Zvýšení fibrinogenu a
homocysteinu
![Page 11: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/12.jpg)
Klinické důsledky aterosklerózy
• a. léze může způsobit ischemické příznaky (angina pectoris), obvykle však nevede k nekróze, pokud nedojde k trombóze na povrchu plátu.
• Hlavním úkolem th. aterosklerózy je stabilizace plátu.
![Page 13: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/13.jpg)
Epidemiologie KV onemocnění
• a. je příčinou cca 90% AMI a významné části CMP a isch. gangrén
• Úmrtnost na ICHS a CMP v rozvinutých zemích klesá, je stabilní na vysoké úrovni ve východních Evropě a patrně významně poroste z nízké úrovně v méně rozvinutých zemích.
• Pokles mortality je důsledkem snížené incidence (částečně způsobené změnou životního stylu) a redukce výskytu fatálních příhod (zlepšená léčba).
![Page 14: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/14.jpg)
UZIS, akt. informace č. 24/2012
![Page 15: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/17.jpg)
Přetrvávající vysoká prevalence rizikových faktorů KV onemocnění v ČR na začátku 21. století (Cífková et al CorVasa 2011;53: 220-229).
![Page 18: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/18.jpg)
Ischemická choroba srdeční
• Onemocnění srdečního svalu vzniklé na podkladě nedostatečného krevního zásobení myokardu při postižení věnčitých tepen.
• Postižení věnčitých tepen:Stenoza ↔ spasmus ↔ tromboza
• Patogeneze ICHS = ATEROSKLERÓZA→remodelace • pozitivní (Glagovův fenomen) negativní (stenóza)
![Page 19: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/19.jpg)
Ischemická choroba srdeční - patofyziologie
Průtok Přísun O2
Ischemie ↓ ↓
Hypoxie norm ↓
Koronární tepny: 5% C0 (250ml), 12% celkové spotřeby O2, 75% průtoku v diastoleIschémie vzniká při nerovnováze mezi nabídkou a poptávkou 02, ischémie → nekróza
Ischemie x hypoxie Ischemická kaskáda
![Page 20: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/20.jpg)
Koronární průtok
• Velikost k. průtoku úměrná: přímo – perfuznímu tlakunepřímo – cévnímu odporu koronárních arteriolExtrakce 02 z krve je již v klidu téměř maximální→ dodávka 02 je regulována pouze ↑průtoku
![Page 21: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/21.jpg)
Ischémie myokardu
• > 70% stenóza epikardiální tepny/ > 50% stenoza kmene ACS.
• Stenóza → ↓ koronární rezervy• maximální průtok• Koronární rezerva = ------------------------ n. = 3-8• klidový průtok
![Page 22: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/22.jpg)
Klinické projevy ICHS• Chronické:
• Stabilní angina pectoris• Němá ischemie
• Variantní angina pektoris• Koronární syndrom X
• Stavy po infarktu myokardu• Stavy s ischemickou dysfunkcí levé komory srdeční
• Stavy s arytmiemi na ischemickém podkladě
• Akutní• Nestabilní angina pectoris
• Infarkt myokardu• Náhlá smrt
![Page 23: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/23.jpg)
Stabilní angina pectoris
• klinický syndrom charakterizovaný: bolestmi na hrudi, v dolní čelisti, rameni,
pažích, zádech, které se objevují při fyzické námaze, emočním stresu nebo působením chladu (stenokardie).
• Bolesti rychle ustupují po přerušení vyvolávajícího momentu, nejčastěji námahy, nebo po použití krátkodobě působícího sublingválního nitrátu.
![Page 24: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/24.jpg)
Němá ischemie
• Nebolestivé epizody ischemie• Projevy: nepřímé známky ischemie (EKG)• Prognostický význam je stejný jako u AP. • Často u nemocných s diabetes mellitus
![Page 25: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/25.jpg)
Koronární syndrom X
• Námahové stenokardie s průkazem zátěžové ischemie myokardu s chybějící pozitivní odpovědí na nitráty.
• Absence organické stenózy nebo koronárních spasmů
• Příčina: mikrovaskulární dysfunkce koronárního řečiště (porucha relaxace při zátěži nebo aterosklerotická léze prearteriol - mikrovaskulární angina)
• Dobrá prognóza
![Page 26: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/26.jpg)
Epidemiologie
• Prevalence stabilní AP • výrazně stoupá s věkem.• ♀ 45–54 let - 0,1–1 %; 65–74 let - 10–15 %• ♂ 45–54 let - 2–5 %; 65–74 let - 10–20 %• ČR - 200 000–400 000 nemocných se SAP
• Prevalence němé ischemie je asi poloviční
![Page 27: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/27.jpg)
Prognóza
• SAP jako první projev ICHS (Framingham): ♂ 2-roční incidence IM 14,3 %; úmrtí 5,5 % ♀ 2-roční incidence IM 6,2 %; úmrtí 3,8 %
• Novější data: 1-roční incidence IM 0,5–2,6 %; úmrtí 0,9–1,4 %(při dodržování zásad sekundární prevence)
• Individuální prognóza má velkou variabilitu !
![Page 28: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/28.jpg)
Ischémie = zásadní rizikový faktor prognózy
Hachamovitch et al. Circulation 1998;97:535-43
![Page 29: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/29.jpg)
Klinický obraz• bolest na hrudi
• Typicky: retrosternální tlak, pocit tíhy, pálení nebo svírání s propagací do krku, dolní čelisti, levého ramene nebo levé paže, nepřesně lokalizovatelná (zaťatá pěst nebo otevřená dlaň položená na sternum (Levineův příznak).
• Atypicky (nikoliv vzácně) - do nadbřišku, pravého ramene nebo pravé paže, do zad mezi lopatky .
• Vyvolávána fyzickou zátěží, ale chladem, psychickou zátěží, emočním stresem, vzácněji se po jídle. Trvá obvykle jen několik málo minut.
• Mizí po přerušení námahy nebo po aplikaci krátkodobě působícího nitrátu, nejdéle do pěti minut.
• Někdy se jako průvodní potíže mohou objevit dušnost nebo pocit úzkosti.
![Page 30: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/30.jpg)
Klasifikace klinické závažnosti anginy pectoris podle Canadian Cardiology Society (CCS)
Stupeň I - Stenokardie je vyvolána jen mimořádně velkou námahou.
Stupeň II - Stenokardie je vyvolána větší, ale v běžném životě obvyklou námahou, např. výstupem do vyššího než 2. podlaží, chůzí do kopce apod.
Stupeň III - Stenokardie je vyvolána již malou námahou, např. chůzí po rovině, výstupem do nižšího než 2. podlaží apod.
Stupeň IV - Stenokardie se objevuje při minimální zátěži nebo v klidu.
![Page 31: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/31.jpg)
Diferenciální diagnóza bolesti při záchvatu AP a akutním koronárním syndromu
Anginózní bolest na hrudi SAP AKS
Začátek při zátěži zpravidla v klidu
Trvání do 5 min do 20 a více min či opakovaně po kratší dobu
Intenzita obvyklá Intenzivní, krutá až šokující
Průvodní potíže obvykle žádné Dušnost, vegetativní projevy
Reakce na nitroglycerin Ano Nebývá
![Page 32: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/32.jpg)
Fyzikální nález
• může být zcela normální• příznaky aterosklerózy na periferních tepnách
(šelesty nebo absence pulsací).• přítomnost rizikových faktorů ICHS : - Hypertenze- Nadváha - Klinické projevy dyslipidemie (arcus lipoides
corneae, xantelasma na očních víčkách nebo šlachové a subperiostální xantomy)
![Page 33: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/33.jpg)
Diagnostika
Cíle:
a) stanovit či potvrdit diagnózu
b) odhadnout prognózu tj. stratifikovat nemocného podle rizika
c) určit rozsah aterosklerotického postižení koronárního řečiště
d) rozhodnout o optimálním způsobu léčby (medikamentózní, koronární revaskularizaci katetrizační nebo chirurgické).
![Page 34: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/34.jpg)
Neinvazivní diagnostické metody
• Laboratorní testya) přítomnost nekrózy myokardu (MB-frakce
kreatinkinázy, troponiny I/T) b) posouzení KV rizikových faktorů a přidružených onemocnění (celkový cholesterol, LDL, HDL, triglyceridy, glykemie)c) informaci o možné nekardiální příčině ischemie (KO, TSH, kreatinin)
![Page 35: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/35.jpg)
BLRT
Patologické Q
Klidové ekg u ICHS
Negativní T
![Page 36: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/36.jpg)
Zátěžové testy používané při diagnostice ICHS
Projevy ischemie myokardu
Způsob detekce
Porucha perfúze Scintigrafie myokardu thalliem-201
Porucha diastolické funkce
Dopplerovská echokardiografie
Porucha kontraktility Dvourozměrná echokardiografie
Změny elektrických vlastností
Elektrokardiografie
Ischemická kaskáda
![Page 37: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/37.jpg)
Diagnostická spolehlivost zátěžových testů
Senzitivita (%) Specificita(%)
Zátěžová EKG 60–75 70–80
Zátěžová perfúzní scintigrafie myokardu 85–90 70–75
Dobutaminová zátěžová echokardiografie 40–100 62–100
Bayesův teorém - diagnostická spolehlivost testu je tím vyšší, čím vyšší je předtestová pravděpodobnost přítomnosti hledané choroby či znaku.
![Page 38: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/38.jpg)
Klidová echokardiografie
• Hodnocení funkce levé komory
• Vyloučení jiných abnormalit, které mohou být příčinou AP (AS, HKMP).
![Page 39: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/39.jpg)
Zobrazení koronární anatomie
Koronární angiografie CT koronární angiografie
![Page 40: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/40.jpg)
Další možnosti hodnocení koronárních stenóz
Intrakoronární ultrazvuk Měření frakční průtokové rezervy
![Page 41: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/41.jpg)
Léčba ICHS• Hlavní rizika ICHS: akutní uzávěr věnčité tepny porucha srdečního rytmu vývoj dysfunkce levé komory.
• Cíle léčby ICHS:• - zabránění uzávěru věnčité tepny trombem (antitrombotika) - stabilizace a zabránění progrese sklerotického plátu (hypolipidemika, zejména
statiny) - prevence vzniku arytmi í či léčbě již přítomných poruch rytmu (beta-blokátory,
antiarytmika) - zamezení remodelace komory a vývoje srdeční insuficience (blokátory systému
renin-angiotensin-aldosteron, léčba hypertenze) - prevence myokardiální ischemie (bradykardizující, vasodilatační a eventuálně
metabolickou léčbou).
![Page 42: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/42.jpg)
Farmakoterapie ovlivňující prognózu
• Zabránění uzávěru tepny trombem - protidestičková léčba (antiagregancia)
• Úprava endoteliální dysfunkce, stabilizace plátu, zástava aterogeneze (statiny, ACEI a sartany)
• Prevence poruch srdečního rytmu (beta-blokátory)
![Page 43: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/43.jpg)
Farmakoterapie ovlivňující symptomy a ischémii
• Léčba anginózního záchvatu – krátkodobě působící nitráty (nitroglycerin, isosorbid 2,4-dinitrát)
• Profylaktická antianginózní léčba - neovlivňuje prognózu (kromě beta-blokátorů) a) bradykardizující léčba – beta-blokátory nebo ivabradin, b) vasodilatační léčba – blokátory kalciových kanálů nebo nitráty, c) metabolická léčba – trimetazidin nebo ranolazin
![Page 44: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/44.jpg)
Revaskularizační léčbaChirurgická implantace aortokoronárních bypassů (CABG) Perkutánní koronární intervence (PCI)
![Page 45: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/45.jpg)
CABG vs. medikamentózní léčba
• chirurgická revaskularizace : zlepšuje prognózu u nemocných se středním
nebo vysokým rizikem při specifickém typu koronárního postižení (viz indikace CABG)
• účinná v odstranění nebo zmírnění symptomů AP bez ohledu na prognostickou závažnost koronárního nálezu.
![Page 46: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/46.jpg)
OMT Alone(n = 339)
OMT + PCI(n = 352)
HR (95% CI) P
Urgent Revascularization
6.0% 0.6% 11.2 (2.62-47.9) < 0.0001
Any Revascularization
12.1% 1.7% 7.63 (3.24-18.0) < 0.0001
FAME II: Preliminary Results in the Randomized Cohort at 1 Year (late-breaking session at EuroPCR on Tuesday, May 15, 2012)
Srovnání PCI vs. medikamentózní léčba
![Page 47: Ateroskleróza a Stabilní ischemická choroba srdeční](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/56816581550346895dd81f91/html5/thumbnails/47.jpg)
CABG vs. PCI
Při volbě vhodné revaskularizační strategie rozhoduje rozsah a komplexnost postižení koronárního řečiště. Chirurgie zůstává zlatým standardem revaskularizace u nemocných s komplexním postižením všech tří věnčitých povodí a komplexním postižením kmene levé věnčité tepny.