But. Soc. Cat. Pediat., 40:163, 1980'

ASPECTOS INMUNOLÓGICOS DE LAS GASTRITIS,ILEITIS Y COLITIS CRÓNICAS

L. Amat (*) y F. Muñoz López (**)

A lo largo de todo el tubo digestivo, pueden asentar procesos inflama-torios con base inmunológica. En efecto, al constituir una auténtica ba-rrera entre el medio exterior (antígenos bacterianos, víricos, alimentarios,

etc.) y el medio interno, determina que las reacciones antígeno-anticuerpoasiente en ella preferentemente.

La integridad del epitelio que recubre el aparato digestivo, así comolas secreciones vertidas a su luz, el moco que lo tapiza, los factores inespe-cíficos de defensa (lisozyma, properdina, IgA secretoria, etc.) constituyenun primer obstáculo a la penetración de toda clase de antígenos. Los ma-crófagos ubicados en la lámina propia así como los polinucleares y eosinó-filos actuarían de verdadera segunda línea defensiva contra los agentesagresores procedentes del exterior. Cuando por cualquier circunstanciadichos antígenos no han sido neutralizados previamente por los dos siste-mas citados anteriormente, se pone en marcha un tercer sistema respon-sable del fenómeno inmunológico propiamente dicho. Esto último es posi-

ble por la existencia a nivel de la lámina propia de diferentes tipos decélulas con capacidad inmunológica (inmunocitos): linfocitos T y linfoci-tos B, responsables de la inmunidad celular y humoral respectivamente.

En determinadas ocasiones, ya sea por predisposición genética delindividuo (déficit global o selectivo de inmunidad), por la existencia de unagente infeccioso no determinado (agente infeccioso transmisible en laenfermedad de Crohn) o por convertirse las propias células del individuoen autoanüfgenos (autoinmunidad), la reacción inmunológica puede perpe-tuarse a nivel de la lámina propia y/o submucosa del tubo digestivo. Comoconsecuencia de ello pueden derivarse lesiones estructurales, evidenciableshistológicamente, que asienten en diferentes partes del aparato digestivo yentre otras en estómago, íleon o colon dando lugar a gastritis, ileitis ocolitis.

(*) Servicio Gastroenterología y Nutrición Infantil. Departamento de Pediatría(Prof. M. Cruz),Servicio de Inmunología y Alergia. Hospital Clínico.

163

La metodología diagnóstica de estas enfermedades, clásicamente ba-sadas en los estudios clínicos, radiológicos y analíticos, ha recibido ungran impulso a raíz de los progresos en la exploración gastroenterológica(fibroendoscopia) y de la inmunología clínica (técnicas de inmunohisto-quimia preferentemente).

Los estudios y trabajos sobre este tipo de enfermedades son muchomás frecuentes en la edad adulta, probablemente por la mayor frecuenciareal de las mismas y por haberse introducido con anterioridad en el mer-cado los fibroscopios tipo adulto. En este sentido cabe señalar los primerostrabajos de WOOD (1955), WILLIAMS (1956), DEBRAY y cols. )1957) porsus estudios sobre la gastritis crónica del adulto basándose en biopsias cie-gas sobre el cuerpo gástrico utilizando tubos endoscópicos rígidos. Utili-zando el mismo sistema de biopsias ciegas, EDWARS y COGHILL (1966)apuntaron una posible predisposición genética al observar que las gastritis

TABLA I:

Clasificación de las inmunodeficiencias primarias

Deficiencias en la producción de anticuerposDéficit selectivo de inmunoglobulinas (déficit de IgA)*Hipogammaglobulinemia de tipo variable "Hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma XHipogammaglobulinemia temporal de la infanciaAlteraciones funcionales de los anticuerpos con niveles normales de inmu-

noglobulinasSíndrome de la rubéola con hipogammaglobulinemiaMongolismo con alteración funcional de los anticuerposHipogammaglobulinemia con neutropenia y deficiencia pancreática exocrina*

Alteraciones de la inmunidad regida por las célulasDeficiencia tímica (p. ej., síndrome de Di George)Enanismo de miembros cortosLinfopenia familiarCandidiasis mucocutánea

Deficiencia mixta de la inmunidad humoral y regida por las célulasInmunodeficiencia combinada grave "Disgenesia reticularAtaxia telangiectásicaSíndrome de Wiskott-Aldrich

Alteraciones de los leucocitos neutró filos polimorfonuclearesProcesos granulomatosos crónicos *Alteraciones de la fagocitosis y de la quimiotaxis

Alteraciones del complemento

* Procesos acompañados de complicaciones gastrointestinales.

164

crónicas se daban de preferencia en clases sociales bajas y en los indivi-duos de piel clara y ojos azules. Posteriormente, GEAR, TRUELOVE yWITEHEAD (1971) al utilizar los instrumentos de fibra óptica que facilitanconsiderablemente la exploración y permiten tomar biopsias en diferentespuntos de la luz del tubo digestivo, mostraron claramente cómo las lesio-nes de gastritis crónicas suelen ser evolutivas y progresivas en el tiempo.Asimismo los trabajos de MYREN, SERCK-HANSSEN y SOLBERG (1976)ilustran sobre el gran interés de la fibrocolonoscopia en el diagnóstico dela colitis ulcerosa idiopätica, así como el valor de la interpretación delmaterial biópsico a pesar de la normal apariencia desde el punto de vistaendoscópico.

En la Tabla I, tomada de WEBSTER, se recogen las diferentes inmu-nodeficiencias y las señaladas con un asterisco las que suelen acompañarsede trastornos gastrointestinales. De todas ellas, el déficit selectivo de IgA esla que con mayor frecuencia predispone a las enfermedades atópicas yautoinmunes, entre las que pueden encontrarse las que nos ocupan.

Desde los primeros trabajos de CRABBE, CARBONARA y HERE-MANS (1965) y los posteriores de RUBIN y cols., han sido numerosos losautores que se han ocupado del es! udio inmunohistoquímico de la mucosadigestiva. En la tabla II, quedan reflejados algunos de dichos resultadostanto en mucosa normal como patológica.

Gastritis crónicas

Al igual que sucede en otros tramos del aparato digestivo, la mucosagástrica constituye una auténtica barrera para la penetración de antígenos,tóxicos externos (alimentarios, bacterianos, irritantes, etc.) o internos(C11{, pepsina). Los estudios de GRAEF y Davenport (1973) demostraronla existencia de: — una capa de moco, con función física lubricante yfunción química neutralizante (100 ml. de moco son capaces de neutralizar40 ml de C1H 0,1 N). Mediante separación con tricloroacético, la compo-sición de dicho moco se demostró que estaba compuesto por mucoproteí-uas (que disminuyen ostensiblemente en las gastritis atróficas) y muco-pol isacárridos (que aumentan en la circunstancia anterior) y,— una membrana epitelial, integrada por un mosaico de lipoproteínas.

Si se altera este equilibrio a nivel de la barrera gástrica, se pone enmarcha un mecanismo de retrodifusión de H desde el contenido gástricocon posibles reacciones en cadena, de liberación de histamina, erosiones yedema de mucosa con aumento de secreción ácida que cierran el círculocon liberación de iones Na, K, Cl desde los espacios intercelulares hacia laluz gástrica. Estas circunstancias facilitarían la penetración de antígenosY la posibilidad de presentarse fenómenos de hipersensibilidad o autoin-munidad a nivel de la pared gástrica.

Por los estudios embriológicos e histológicos practicados en fetos yrecién nacidos muertos (MILLER, 1941) pudo demostrarse que al final dela vida intrauterina existen ya infiltrados linfoicles en la lámina propia.Asimismo el recién nacido es capaz de secretar ácido, moco, pepsina y fac-tor intrínseco porque las células respectivas han adquirido el grado de ma-durez suficiente.

Desde el punto de vista pediátrico, las citas bibliográficas, referentesa la gastritis crónica, son escasas. Sin embargo, cabe destacar entre las

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TABLA II: Distribución de las células que contienen Ig en la mucosa delileon y del intestino grueso, según distintos autores a

IgA( %) IgM( %) IgG( %)

Ileon normal

Persson y Danielsson (1973) 66,1 18,0 15,9Brandtzaeg y Baklien 83,1 11,4 5,4

Enfermedad de Crohn del ileonPersson y Danielsson (1973) 33,1 (2,5) b 15,6 (5,2) 51,3 (24,0)Brandtzaeg y Baklien 57,5 (2,5) 14,7 (3,3) 27,7 (16,9)

9,0 d 12,0 60,9

Colon normal

Crabbé y Heremans (1966a) 91,5 4,5 4,0Brandtzaeg y Baklien 90,8 5,6 3,6

Recto normal

Crabbé y Heremans (1966a) 85,2 9,3 5,5Gelzayd, Kraft y Kirsner (1968) 90,3 6,7 3,0Savilahti (1972a) e 77,1 17,5 5,4Söltoft, Binder y Gudmand-H. (1973) 65,7 17,5 16,8Skinner y Whitehead (1974) 92,6 2,9 4,5Brandtzaeg y Baklien 89,3 5,3 5,5

Enfermedad de Crohn del colonSkinner y Whitehead (1974) 87,0 (5,3) b 4,5 (8,8) 8,5 (10,6)Brandtzaeg y Baklien 62,3 (1,0) 10,4 (2,4) 27,2 (14,7)

2,0 d 4,8 28,6

Colitis ulcerosaGelzayd y cols. (1968) 83,4 (0,5) b 13,3 (0,9) 3,3 ( 0,5)Söltoft, Binder y Gudmand-H. (1973) 52,8 (1,3) 11,8 (1,1) 33,5 ( 3,4)Skinner y Whitehead (1974) 79,2 (2,9) 7,5 (8,7) 13,3 ( 9,7)Brandtzaeg y Baklien 52,1 (1,0) 4,4 (1,3) 43,3 (18,2)

1 ,7c 2,1 30,7

a Tomado de Brandtzaeg y Baklien (1976). Los datos procedentes de otros labo-ratorios han sido obtenidos de nuevo para su comparación.

b En paréntesis se indica el número de veces que aumenta la densidad celular encomparación con los individuos normales; los datos de los autores de esteartículo se basan en observaciones de la «unidad mucosa total» de la láminapropia (altura total de la mucosa), y no zonas seleccionadas.

c Mucosa marcadamente inflamada, con persistencia de las glándulas en puntoslejanos a la fisura o la úlcera.

d Número de veces que aumenta el número total de células por «unidad de tejidomucoso».

e Estudios en niños.

166

primeras las de JOSKE y cols. (1955) que en una dilatada serie de 1000biopsias establecen 7 grados de afectación:

— gastritis superficial leve— gastritis superficial moderada— gastritis superficial grave— gastritis superficial con atrofia— gastritis atrófica— gastritis atrófica severa— atrofia gástrica.

Después de los descubrimientos de LOWENSTEIN y cols. )1961) enque se aislan los anticuerpos anti-factor intrínseco, y los de TAYLOR ycols (1962) e IRVINE (1963) que demuestran la presencia de anticuerposanticélulas parietales, aparece la primera revisión de Anemia perniciosaen la infancia por McINTYRE y cols (1965) que recogen 25 casos hasta esafecha.

En el ario 1966, TEVELDE, introduce un nuevo elemento, distinto alos puramente morfológicos, basado en la presencia o ausencia de anti-cuerpos anticélulas parietales. En base a ésto, establece la siguiente cla-sificación:

— gastritis superficial— gastritis crónica multifocal sin anticuerpos— gastritis atrófica difusa con anticuerpos— atrofia gástrica

Con posterioridad, SEDLACKOVA y BEDNAR (1967) sobre una ca-suística de 131 pacientes comprendidos entre 2 y 18 arios establecen, desdeel punto de vista morfológico, una frecuencia de 28 % de enfermos afectosde Gastritis Crónica. WATERLAWS (1969) publica dos casos de Atrofiagástrica en niños de 10 arios.

Resulta de interés la casuística aportada por APOSTOLOV y MISHAE-VA (1973) que demuestra los siguientes hallazgos de gastritis infantil segúnel grado de afectación de la mucosa:

- gastritis sin atrofia glandular (67,8 0/0)— gastritis atrófica incipiente (27,8 %)— gastritis atrófica establecida (4,4 %).

SIURALA y cols. (1974) establecieron un tiempo promedio de unos1 8 arios para que una gastritis superficial pase a convertirse en una gas-tritis atrófica. De esta manera, sentó la base, aceptada por la mayoría delos autores, de que la GASTRITIS CRONICA es un proceso dinámico quesuele comenzar como gastritis superficial y evolucionando por los estadiosintermedios llega al estado final de atrofia gástrica.

Entre nosotros, M. V. CUSI, en su tesis doctoral sobre Histopatologíade la Gastritis Crónica en la Infancia (Barcelona, mayo 1979) encuentra,entre 114 casos de abdominalgias recidivantes sin otra patología y com-prendidos entre O y 15 años, un 34 % de pacientes catalogables de GastritisCrónica, según los criterios morfológicos de WHITEHEAD (1972). De dichoPorcentaje, en 25 casos se trataba de gastritis superficial y 15 con gastritisatrófica.

167

Para STRICKLAND (1971) y de acuerdo con la opinión de COGHILL,existirían diferentes factores etiológicos productores de Gastritis Crónica.Entre dichos factores, los mecanismos autoinmunes pueden adquirir granimportancia en determinadas gastritis. En este mismo sentido, Mc INTYREy cols (1965) y MILLER y cols (1966), distinguen •en la infancia dos tiposde Anemia Perniciosa claramente diferenciadas: A. Perniciosa Juvenil sinevidencia de gastritis y sin anticuerpos anticélulas parietales y antifactorintrínseco y la A. Perniciosa Tipo Adulto con lesiones de gastritis, fre-cuente presencia de anticuerpos, disminución de la secreción acidopépsicay a menudo asociadas a otras enfermedades autoinmunes (tiroiditis deHashimoto, lupus, Addison, etc.).

En la tabla III, de Roy y Dubois, quedan sintetizadas las caracterís-ticas diferenciales anteriormente citadas.

TABLA III: Características diferenciales de las anemias perniciosa infantiles

entidad edad comienzo síntesisfactorintrínseco

secreciónClH ypepsina

Antic. antiFc. intris.y anticel.parietales

Histología

A. Pernic.Juvenil 4 a 8 meses Ausente Normal Ausente Normal

A. Pernic. G. atróficotipo adulto 2.a década Ausente disminuida Presentes Enferm.

autoinnranesa sócirá!:1 a s

Los estudios inmunolágicos se han ocupado preferentemente de lasformas más graves de gastritis:

— gastritis asociada a A. perniciosa— gastritis asociada a A. perniciosa latente— gastritis asociada a déficit de hierro.En la A.P. y en la A.P.L. el cuerpo y fundus gástricos suelen mostrar

gastritis atrófica o atrofia gástrica mientras que el antro acostumbra aestar indemne. La incidencia familiar de estas enfermedades queda de-mostrada por la aparición de las mismas en un 20 % de los parientes deprimer grado. La existencia de mecanismos inmunitarios viene refren-dada por la mejoría de las lesiones histológicas, de la función gástrica eincremento de la síntesis de factor intrínseco tras administración de deri-vados corticoideos (SLEISENGER, 1966) y el uso de azatioprina (JORGEy SANCHEZ, 1973); Han sido descritos dos tipos de anticuerpos en lasgastritis crónicas: Ac. del F. intrínseco (FI) y Ac. del citoplasma de lascélulas gástricas parietales (CGP). A su vez se han aislado, dentro de losAc FI, dos subtipos: tipo I de bloqueo que inhibe la unión FI a B12 y tipoII o de enlace (ABELS y cols, 1963; SCHADE y cols, 1966) que reaccionancon el complejo FI B12 lejos de la unión de ambas moléculas. El Ac tipo I

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se puede demostrar en un 50 a 70 % de los individuos afectos a A. perni-ciosa. Ambos tipos de Ac antifactor intrínseco corresponden general-mente a inmunoglobulinas de la clase IgG y más raramente a las de IgA.El antígeno de las células parietales gástricas (Ag CGP) es probablementeuna lipoproteína asociada a la membrana lisa del citoplasma y es órgano-específico pero no es especie-específico. Mdiante técnicas de inmunofluo-rescencia indirecta se han podido detectar Ac CGP en un 80 a 90 % delos pacientes con AP. No obstante no adquieren el grado de especificidadde los Ac anti FI que se detectan incluso en los individuos aparentementesanos.

Algunos autores como GOLDBERG y BLUESTONE (1970) logran ais-lar autoanticuerpos contra FI y CGP en el jugo gástrico de pacientesafectos de A. perniciosa. Pertenecen más frecuentemente a las inmuno-globulinas IgA (STRICKLAND, 1971) y algunos como TAYLOR (1972) con-sideran que los Ac sericos y del jugo gástrico se producen en diferentelugar de la mucosa gástrica y de los ganglios filtrantes vecinos.

La anemia sideropénica crónica puede ocasionar aclorhidria y gastritisY un 5 % de aquellos enfermos acaban, a la larga, desarrollandci una ane-mia perniciosa. Existe asimismo un incremento en la incidencia de AcCGP en los pacientes con A. sideropénica en comparación con individuostestigos.

También ha sido demostrada alteración de la inmunidad regida porcélulas en los pacientes afectos de AP. En efecto, autores como TAI yMcGUIGAN (1969) desarrollaron "in vitro" una transformación específicade los linfocitos de los pacientes de AP enfrentados a diversos antígenosgástricos (jugo gástrico, factor intrínseco puro, homogeneizado de mucosagástrica, etc.).

La llamada Gastritis Eosinófila (Navab y cols, 1972) cuya caracterís-tica diferencial es el tipo de infiltrado (predominio de eosinófilos) queafecta preferentemnte a región antropilórica cursa en un 10 a 20 % coneosinofilia periférica y con manifestaciones alérgicas extradigestivas. Suetiopatogenia no ha sido perfectamnte dilucidada. Para algunos autoresComo KUIPERS y ROSKA1V1 se debería a la ingestión de huevos o larvasde un parásito llamado Eustoma Rotundatum, mientras que para otros setrataría más probablemente de un proceso auto-perpetuado sintomática-mente agravado por diferentes alimentos antes que una simple reacciónalérgica reversible ante alimentos específicos. En todo caso, las formasdifusas responden de forma muy ostensible a la terapéutica corticoidea.

En la Gastritis Hipertrófica de Menetrier, de rarísima presentacióndurante la infancia, los posibles aspectos inmunológicos son fuertementecontrovertidos. Es de esperar que próximos progresos científicos permitanaclarar la etiopatogenia precisa de esta entidad, bien definida por otraParte desde el punto de vista histológico.

Colitis ulcerosa y ileitis regional

La colitis ulcerosa y la enteritis regional, terminal, enfermedad gra-nulomatosa crónica o enfermedad de Crohn, son dos entidades que secaracterizan por manifestarse como un proceso inflamatorio crónico delintestino, en distinta localización, de etiología desconocida, pero que sehan estimado incluso como dos fases distintas de una misma entidad eh-

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nica, o una distinta respuesta a un mismo agente etiopatogénico. No obs-tante tanto desde el punto de vista clínico, como en ciertos aspectos de lasinvestigaciones etiopatogénicas, especialmente, de la inmunidad, han po-dido señalarse diferencias destacables. Las diferencias clínicas se recogenen la Tabla IV, según Silverman y cols.

En la infancia son procesos relativamente poco frecuentes, pero con-cretamente, la enfermedad de Crohn ha podido detectarse incluso en elpequeño lactante, comenzando en un 15 % de los casos antes de los 16 arios.

Los intentos de encontrar un agente infeccioso responsable de loscuadros de colitis ulcerosa, y también de la enfermedad de Crohn, hasta elpresente han sido infructuosos, habiéndose basado para sospechar estaetiología el hecho de la similitud de aquella entidad con la enteritis disen-térica y la respuesta favorable, en ciertos casos, a la terapéutica con sulfo-namidas. No obstante, no ha podido encontrarse el agente causal, habién-dose sospechado algún virus (citomegalovirus, sobre todo), hongos, bacte-rias u otros.

Ante este fracaso, la sospecha de que exista un factor inmunológicocomo base patogénica en ambos procesos, es la que goza de mayor acepta-ción, si bien tampoco ha podido demostrarse plenamente. En términos ge-nerales, se ha propuesto una triple posibilidad; de una parte se consideranestos procesos como enfermedades autoinmunes, de otra, determinadas al-teraciones de la respuesta inmunitaria se han destacado, como posible pre-disposición por inmunodeficiencia, y, finalmente, se ha sospechado desdeantiguo la existencia de un estado de hipersensibilidad a determinadosantígenos alimentarios.

Autoinmunidad

Mediante un extracto hidro-fenólico de colon fetal adherido a hematíes,Groberger y Perlmann han demostrado la existencia de anticuerpos anti-mucoa cólica en un elevado número de niños afectos de colitis ulcerosa, encontraste con niños normales, siendo menos frecuente en adultos pade-ciendo la misma enfermedad. Por existir gran cantidad de antígenos bacte-rianos en la mucosa cólica en niños y adultos, frente a los cuales el suerode los mismos sujetos posee elevada cantidad de anticuerpos, los estudiosllevados a cabo con extractos cólicos no fetales carecen de valor.

El hallazgo de dichos anticuerpos induce a considerar tanto la colitisulcerosa como la enteritis regional como enfermedades autoinmunes, si bienno está claro si los antígenos cólicos determinan de forma primaria la for-mación de anticuerpos frente a ellos, o si estos se producen después quela lesión histológica primaria ha tenido lugar ,siendo entonces consecuenciade la misma y no causa de la enfermedad. A favor del primer supuesto,está el hecho de haberse encontrado (Lagercrantz y otros) auto-anticuerposen cantidad considerable en los familiares en primer grado de los pacientes,lo que induce a pensar en la posible influencia de un trastorno primario dela inmunidad dando origen a la formación de anticuerpos anómalos.

El antígeno cólico se ha localizado, mediante técnicas de inmunofluo-rescencia, en el citoplasma de las células epiteliales de la mucosa y en elmismo moco, habiéndose encontrado igualmente en otras estructuras, comoen las células calici formes del intestino delgado y en los conductos biliares.

170

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171

Perleman demostró que el antígeno cólico muestra una reacción cru-zada con un lipopolisacárido procedente del E. coli 014, habiendo discor-dancia entre los autores, acerca de la misma circunstancia referida a otrosantígenos procedentes del mismo coli o de otras cepas del mismo o deotras bacterias intestinales. De hecho, está demostrada la inhibición de lasreacciones de hemaglutinación con el antígeno anti-cólico, cuando se inter-cala en el sistema un extracto hidro-fenólico del E. coli 014, en 30 % de loscasos. Todo ello podría apoyar la responsabilidad de esos u otros agentesbacterianos en el determinismo del proceso inflamatorio intestinal, si bienestá por demostrar. Por el contrario hay concordancia entre los trabajosde distintos autores, confirmando que los anticuerpos anticolon no sonlesivos para las células de colon fetal humano puestas en cultivo; por lo quehan llegado a considerarse como isoanticuerpos naturales (Zwicbaum ySteudler).

TABLA V: Enfermedades autoinmunes relacionadas con la colitis ulce-rativa

Enfermedad Autores

Lupus eritematoso sistémico

Hepatitis crónica activa

Anemia hemolítica autoinmune

Brown, Shirley y Haserick (1956)Zetterström y Berglund (1956)Kurlander y Kirsner (1964)Alarcón-Segovia y cols. (1965)Gray y cols. (1958)Mackay y Wood (1962)Olsson y Hulten (1975)Soloway y cols. (1972)Lorber, Sehwartz y Wasserman (1955)Balint, Hammack y Patton (1962)Fong, Fudenberg y Perlmann (1963)Goldstone (1974)Brearley y Spiers (1962)Galbraith, Summerskill y Murray (1964)Tan (1974)Perillie y Nagler (1959)Edwards y Truelove (1964)

Tiroiditis de HashimotoMiastenia grave

Anemia perniciosa

De otra parte, el nivel sérico de tales anticuerpos no está en relacióncon la gravedad o duración del proceso, no pudiendo considerarse como undato valioso para emitir un pronóstico. Cualquiera de las tres inmunoglo-bulinas más comunes pueden soportar al autoanticuerpo cólico.

En apoyo de la teoría de la autoinmunidad •se ha tratado de buscaranticuerpos frente a otras estructuras orgánicas, como mucosa gástrica otiroides, habiendo sido infructuosas las investigaciones. No obstante, el he-cho de que estos pacientes muestran por lo común otros procesos asociados,especialmente en adultos, tales como uveítis, espondilitis, artritis, derma-titis, anemia hemolítica autoinmune, 'hepatitis crónica activa, miasteniagravis, etc., no puede descartarse la posible implicación de otros fenómenosautoinmunes.

172

Alteraciones de la inmunidad

Se han descrito casos de niños afectos de cualquiera de estos procesospadeciendo diversos tipos de inmunodeficiencias, tales como alinfoplasiatimica, hipogammaglobunemia y, sobre todo, déficit selectivo de IgA. Di-versos autores han señalado tanto la elevación como la disminución de lasdiversas inmunoglobulinas sin que este hecho parezca tener relación conla etiopatogenia del proceso.

TABLA VI: Comparación de los resultados de las inmunoglobulinas y auto-anticuerpos en los enfermos de colitis ulcerativa y de padecimiento de Crohn

Colitis ulcerativa Enfermedad de Crohn

N.° deenfermos

exami-nados

Posi-tivosNúm. (%)

N.° de en-fermosexami-nados

Posi-tivosNúm. (%)

Contra colon humano 197 25 (13) 86 2 (2)Anticuerpo contra músculo liso

(AML) 281 12 (4) 95 3 (3)Anticuerpo contra mitocondrias 280 3 (1) 94 0 (0)Anticuerpos contra el citoplasma

de células del tiroides 281 9 (3) 95 0 (0)Anticuerpos contra las células

parietales gástricas 281 11 (4) 95 0 (0)Factor antinuclear (FAN) 281 25 (9) 95 9 (10)Anticuerpos contra la reticulina 106 8 (8) 59 15 (25)Inmunoglobulinas: IgG 247 Normal 91 Normal

IgA 219 Normal 91 NormalIg15/1 233 Normal 91 Bajo

Según Perrett y col. (1971).

Por el contrario, se han encontrado alteraciones significativas en cuantoa la inmunidad mediada por T-linfocitos, especialmente manifiestas en laenfermedad de Crohn. En efecto, se ha demostrado la actividad citotóxicade los T-linfocitos de estos pacientes frente a la mucosa cólica, al contrarioque con el suero (anticuerpos) de los mismos, como ya se ha comentado.Esta citotoxicidad no tiene lugar, por el contrario, frente a la mucosa deotros órganos digestivos (estómago, íleon) ni frente al colon de pacientesafectos de otros procesos inflamatorios o tumorales de la pared cólica. Porel contrario, puede inducirse la citotoxicidad a linfocitos procedentes de su-jetos normales, cuando se incuban con el lipopolisacárido procedente delE. coli 0:119 B14. También se ha demostrado que los linfocitos de los en-fermos de enteritis regional tienen disminuida su respuesta al mitógenofitohemaglutinina cuando se ponen en cultivo (transformación linfoblástica).

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Asimismo la respuesta frente al antígeno tuberculínico está disminuidao es nula, y el extracto cólico de estos mismos pacientes no es capaz deprovocar la inhibición de la migración de los leucocitos (falta de respuestalinfocitaria) en el test de inhibición de la migración (Bendixen), al contrariode lo que sucede con el extracto de colon de enfermos de colitis ulcerosa.

TABLA VII: Respuesta frente a la PHA en los procesos intestinales infla-matorios

RespuestaEnfermedad a la PHA Autor

Enfermedad de Crohn Normal McHattie y cols. (1971)Geffroy y cols. (1971)Aas y cols. (1972)Ropke (1972)Asquith, Kraft y Rothberg (1973)Bird y Britton (1974)Bolton y cols. (1974)Richens y cols. (1974a)Meuwissen y cols. (1975)

Enfermedad de Crohn Disminuida Walker y Greaves (1969)Brow y cols. (1970)Parent, Barrett y Wilson (1972)Guillou, Brennan y Giles (1973)Sachar y cols. (1973)

Colitis ulcerativa Normal Hinz, Perlmann y Hammarstrom (1967)Stefani y Fink (1967)Walker y Fink (1969)McHattie y cols. (1971)Parent, Barret y Wilson (1971)Aas y cols. (1972)Asquith, Kraft y Rothberg (1973)Bolton y cols. (1974)

Colitis ulcerativa Disminuida Hunt y Trotter (1973)Sachar y cols. (1973)

Hipersensibilidad

Andersen en 1925 encontró un paciente afecto de colitis ulcerosa en elque pudo demostrar que su proceso se debía a un hipersensibilidad a lasproteínas de la leche de vaca, desapareciendo la sintomatología al someterlea una dieta libre de productos lácteos, mientras que volvió a recaer al serreintroducidos. Posteriormente otros alimentos se han sospechado comoresponsables, tales como el trigo, ovoalbúmina, tomate, naranja, pescado.Aproximadamente en una quinta parte de los niños afectos de colitis ulce-rosa se produce una mejoría evidente al eliminar la leche de la dieta, empeo-rando al reintroducirla, lo que no ocurre en los enfermos de Crohn. Un nivel

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elevado de anticuerpos frente a la leche de vaca se puede demostrar en esosniños, pero ello puede ser consecuencia del estímulo antigénico por unaentrada masiva de antígeno a través de la mucosa intestinal lesionada, yaque se encuentra en otros procesos en que ocurre igual circunstancia.

En la mucosa rectal de algunos pacientes se ha demostrado una evi-dente elevación de inmunocitos IgE formadores, si bien no han podidodemostrarse reaginas séricas (IgE) específicas frente a las fracciones pro-teicas de la leche de vaca.

En no pocos pacientes puede demostrarse una elevación de la cifra deeosinófilos sanguíneos en correlación con las recaídas del proceso, así comose han encontrado aumentados en mucosa rectal y exudados digestivos.

La aplicación local de leche y de otros alimentos, en determinados ca-sos, se ha seguido de reaparición o agravación del proceso, así como ha me-jorado al administrar, tanto localmente como por ingestión, cromoglicatodisódico, que como es sabido, es capaz de inhibir las reacciones de hiper-sensibilidad inmediata o anafiláctica, lo que iría en favor la teoría alérgicade la colitis ulcerosa en aquellos casos, igual que la citada elevación de loseosinófilos.

Sin embargo, la posible influencia de estas reacciones de hipersensi-bilidad, en el momento presente no pasan de ser una hipótesis más, entrelas que tratan de explicar la etiopatogenia de ambos procesos comentados.

Conclusiones

Existen muy pocos trabajos en la literatura médica pediatrica que haganreferencia al estudio de las gastritis, colitis, e ileitis crónicas desde el puntode vista inmunológico.

La presente comunicación no pretende ser más que una revisión deltema al carecer de experiencia personal sobre el mismo.

A la luz de las investigaciones de los diferentes autores que se han ocu-pado de esta problemática, no se ha encontrado, hasta el momento actual,una etiopatogenia concreta de cada una de las entidades citadas.

La introducción de los endoscopios de fibra óptica y los progresos dela ciencia inmunológica han dado un gran impulso en el conocimiento dedichas enfermedades.

El estudio morfológico de las lesiones, macro y microscópicas, hapermitido distinguir estas afecciones de otras, muy parecidas con los mé-todos convencionales de diagnóstico, como la disenteria bacilar o amebiana(confundible con colitis ulcerosa idiopätica), la tuberculosis o sarcoidosisintestinal (similitud clínico-radiológica con enf. Crohn) o la amilodosis gás-trica (remedando gastritis crónica).

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