Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan Intervensi

1. Nyeri akut b/d agen injuri (fisik, kelainan muskulo skeletal dan system syaraf vaskuler

Batasan karakteristik :

Verbal

Menarik nafas pan-jang, merintih

Mengeluh nyeri

Motorik

- Menyeringaikan wajah.

- Langkah yang ter-seok-seok

- Postur yang kaku / tidak stabil

- Gerakan yang amat lambat atau terpaksa

Respon autonom

- Perubahan vital sign

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam nyeri berkurang / hilang dengan kriteria :

Tingkat nyeri (2102)

- Melaporkan nyeri ber-kurang / hilang

- Frekuensi nyeri berku-rang / hilang

- Lama nyeri berkurang

- Ekspresi oral berkurang / hilang

- Ketegangan otot berku-rang / hilang

- Dapat istirahat

- Skala nyeri berkurang / menurun

Kontrol Nyeri (1605)

- Mengenal faktor-faktor penyebab

- Mengenal onset nyeri

- Jarang / tidak pernah melakukan tindakan pertolongan

Manajemen nyeri (1400)

1. Lakukan pengkajian nyeri secara kom-prehensif (lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi).

2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.

3. Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien.

4. Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi respon nyeri.

5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.

6. Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa lampau.

7. Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.

8. Kontrol lingkungan yang dapat mempe-ngaruhi nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan)

9. Kurangi faktor presipitasi nyeri.

10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmokologi, non farmakologi dan inter-personal)

11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk me-nentukan intervensi.

12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.

13. Berikan analgetik untuk mengurangi

dengan non analgetik

- Jarang / tidak pernah menggunakan analgetik

- Jarang / tidak pernah melaporkan nyeri kepa-da tim kesehatan.

- Nyeri terkontrol

-

Tingkat kenyamanan (2100)

- Klien melaporkan kebu-tuhan istirahat tidur tercukupi

- Melaporkan kondisi fisik baik

- Melaporkan kondisi psikis baik

-

-

nyeri.

14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

15. Tingkatkan istirahat

16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil.

17. Monitor penerimaan klien tentang mana-jemen nyeri.

Andministrasi Analgetik (2210)

1. Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat nyeri sebagai pemberian obat.

2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan fekkuensi.

3. Cek riwayat alergi

4. Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu.

5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri.

6. Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan dosis optimal.

7. Pilih rute pemberian secara iv-im untuk pengobatan nyeri secara teratur

8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.

10. Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala (efek sampingan)

NANDA NOC NIC

RESIKO CIDERA

Definisi :

Suatu kondisi individu yang berisiko untuk mengalami cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berhubungan dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan.

Faktor Risiko :

1.      Eksternal :

      Biologis ( tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme)

      Kimia (misalnya, racun,polutan, obat-obatan, agen farmasi, alkohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna)

      Orang (agen nosokomial, pola pemupukan, pola-pola kognitif, afektif dan psikomotor)

      Jenis transportasi

      Nutrisi (vitamin, jenis makanan)

      Fisik (desain, struktur, dan penataan komunitas, bangunan, dan /perlengkapan)

2.      Internal :

Kriteria Hasil :

      Kontrol Risiko

      Perilaku Keamanan : Pencegahan Jatuh

      Perilaku Keamanan : Lingkungan Fisik Rumah

      Perilaku Keamanan : Pribadi

      Status Kemanan : Kejadian Jatuh

      Status Keamanan : Cedera Fisik

      Kontrol Gejala

PENCEGAHAN JATUH

Definisi : Pengadaan kewaspadaan khusus pada pasien yang berisiko cedera / jatuh.

Aktivitas :

      Identifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang berpotensi untuk jatuh

      Identifikasi karakteristik lingkungan yang menungkatkan potensi jatuh ( seperti lantai yang licin )

      Monitor gaya, keseimbangan berjalan dan kelemahan daya ambulasi

      Berikan peralatan yang menunjang ( seperti alat bantu jalan ) untuk mengokohkan jalan

      Pertahankan penggunaan alat bantu jalan

      Tempatkan benda- benda di sekitar pasien untuk mudah dijangkau

      Instruksikan pasien untuk meminta bantuan dengan menggunakan gerakan

      Ajarkan pasien bagaimana

      Profil darah yang abnormal (leukositosis atau leukopenia, perubahan faktor penggumpalan darah, trombosiopenia, menurunnya kadar hemoglobin)

      Disfungsi biokimia

      Usia perkembangan (psikologis,psikososial)

      Disfungsi efektor

      Penyakit imun/ autoimun

      Disfungsi integratif

      Malnutrisi

      Fisik (kulit terkelupas, perubahan mobilitas)

      Psikologis (orientasi afektif)

      Disfungsi sensori

      Hipoksia jaringan

berpindah untuk meminimalisir trauma

      Pasang tanda- tanda untuk mengingatkan pasien untuk meminta bantuan jika ingin turun dari tempat tidur

      Gunakan tkhnik yang tepat untuk memindahkan pasien dari dank ke tempat tidur , toilet, kursi roda dan sebagainya

      Berikan tempat duduk tinggi dengan sandaran tangan dan punggung untuk memudahkan pemindahan

      Gunakan pengekangan fisik untuk mengurangi potensi gerakan tidak aman

      Berikan pasien untuk dependen alat bantu ( seperti: bel) ketika pemberi layanan kesehatan tidak ada

      Jawab call right dengan segera

      Berikan lampu malam disisi tempat tidur

      Berikan bathub yang tidak licin, lantai yang tidak licin, barang- barang yang mudah dijangkau

      Tempatkan area penyimpanan pada daerah yang terjangkau

      Tempatkan tanda untuk mengingatkan staf jika pasien sedang dalam resiko jatuh

      Kolaborasi dengan tim

kesehatan lain untuk mengurangi efek samping obat yang bisa mengakibatkan jatuh

MANAJEMEN LINGKUNGAN

Defenisi : monitor dan kondisikan lingkungan fisik untuk keamanan Aktifitas

       indentifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan level fisik dan fungsi koognitif serta riwayat kebiasaan sebelumnya.

       Indentifikasi benda-benda beresiko di lingkungan.

       Pindahkan benda-benda berbahaya dari lingkungan pasien

       Modifikasi lingkungan meminimalisir bahaya dan resiko

       Siapkan pasien dengan telfon emergency

       Beritahu pasien terhadap resiko individual dan kelompok mengenai bahaya dan resiko

       Kolaborasikan dengan petugas lain untuk meningkatakan keamanan lingkungan

B. PENJABARAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Pengetahuan : Keamanan Pribadi (1809)

Definisi : Tingkat penyampaian pemahaman tentang pencegahan cedera tak disengaja

Kriteria Hasil :

Pengetahuan : Keamanan Pribadi None Rendah Sedang Tinggi Sangattinggi

Indikator 1 2 3 4 5

180901

180902

180903

180904

180905

180906

180907

180908

180909

Deskripsi tindakan pencegahan mati lemas

Deskripsi tindakan mencegah jatuh

Deskripsi tindakan utk mengurangi risiko cedera kecelakaan

Deskripsi tindakan keamaan di rumah Deskripsi kewaspadaan keamanaan di air

Deskripsi tindakan pengamanan api

Deskripsi tindakan pencegahan terbakar Deskripsi pencegahan tersentrum

Deskripsi tindakan pencegahan keracunan

Deskripsi petunjuk keamanan bersepeda

Deskripsi keamanan pejalan kaki

Deskripsi keuntungan

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

5

5

5

180910

180911

180912

180913

180914

180915

180916

180917

180918

180919

180920

pemakaian helm

Deskripsi tindakan keamanan senjata api

Deskripsi tindakan melindungi orang berisiko cedera tak disengaja

Deskripsi tindakan keamanan mengendarai motor

Deskripsi prosedur emergensi

Deskripsi keamanan usia berisiko

Deskripsi perilaku pribadi berisiko tinggi

Deskripsi keamanan risiko kerja

Deskripsi keamanan komunitas berisko

Lainnya -------------

(menetapkan)

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

180921 1 2 3 4 5

Kontrol Risiko (1902)

Definisi : Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan yang aktual, pribadi dan dapat dimodifikasi

Kriteria Hasil :

Kontrol Risiko Tidak pernah ditunjukkan

Jarang Ditunjukkan

Kadang2 ditunjukkan

Sering Ditunjukkan

Konsisten ditunjukkan

Indikator 1 2 3 4 5

190201

190202

190203

190204

190205

190206

190207

Menyatakan risiko

Memantau faktor risiko lingkungan

Memantau faktor risiko perilaku pribadi

Mengembangkan strategi kontrol risiko yg efektif

Menyesuaikan strategi kontrol risiko yg dibutuhkan

Melakukan strategi kontrol risiko

Mengikuti strategi kontrol risiko yg dipilih

Modifikasi gaya hidup utk mengurangi risiko

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

5

190208

190209

190210

190211

190212

190213

190214

190215

190216

190217

Menghindari terpapar ancaman kesehatan

Berpartisipasi dlm skrining untuk masalah kesehatan yg berhubungan

Berpartisipasi dlm skrining utk mengidentifikasi risiko

Mendapatkan imunisasi yg sesuai

Menggunakan yankes yg sesuai kebutuhan

Menggunakan sistem dukungan pribadi utk mengontrol risiko

Menggunakan sumber komunitas utk mengontrol risiko

Mengenal perubahan status kesehatan

Pantau perubahan status kesehatan

Lainnya------------

(menetapkan)

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

190218 1 2 3 4 5

Perilaku Keamanan : Pencegahan Jatuh (1909)

Definisi : Tindakan individu untuk meminimalkan faktor risiko yang memungkinkan pencetus jatuh

Kriteria Hasil :

Perilaku Keamanan : Pencegahan Jatuh

Tidak adekuat

Rendah Adekuat Sedang

Adekuat Tinggi

Adekuat total

Indikator 1 2 3 4 5

190901

190902

190903

190904

190905

190906

190907

190908

Penggunaan alat bantu yang benar

Tersedianya asisten pribadi

Tempatkan pelindung mencegah jatuh Gunakan penahan bila perlu

Tempatkan susuran tangga bila perlu

Hilangkan benda kusut, kesilauan dari lantai

Bentangkan permadani

Pengaturan pemindahan es dan salju dari permukaan jalan

Penggunaan tangga/sandaran yg tepat

Pasang tali sepatu dg

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

5

5

190909

190910

190911

190912

190913

190914

190915

190916

190917

190918

benar

Sesuaikan tinggi toilet bila perlu

Sesuaikan ketinggian kursi bila perlu

Sesuaikan ketinggian tempat tidur bila perlu

Gunakan keset karet di bak mandi

Gunakan pemegang batangan

Kontrol agitasi dan kurang istirahat

Kewaspadaan minum obat yg meningkatkan risiko jatuh

Gunakan alat pengoreksi penglihatan

Gunakan prosedur pemindahan yg aman

Kompensasi pembatasan fisik

Lainnya------------

(menetapkan)

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

190919

190920

190921

1

1

1

2

2

2

3

3

3

4

4

4

5

5

5

Perilaku Keamanan : Lingkungan Fisik Rumah (1910)

Definisi : Tindakan individu atau pemberi pelayanan untuk meminimalkan faktor lingkungan yang mungkin menyebabkan bahaya fisik atau cedera di rumah.

Kriteri Hasil :

Perilaku Keamanan : Lingkungan Fisik Rumah

Tidak adekuat

Rendah Adekuat Sedang

Adekuat Tinggi

Adekuat total

Indikator 1 2 3 4 5

191001

191002

191003

191004

191005

191006

Pencahayaan yang tepat

Penempatan susuran tangga

Pertahanan deteksi asap

Gunakan sistem alarm pribadi

Telepon yang tepat dijangkau

Penempatan tanda bahaya yang tepat

Buang obat yang tidak digunakan

Alat bantu yg tepat di lokasi yang terjangkau

Peralatan yg tepat memenuhi standar

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

191007

191008

191009

191010

191011

191012

191013

191014

191015

191016

191017

keamanan

Penyimpanan senjata api utk menghindari kecelakaan

Penyimpanan benda berbahaya utk mencegah cedera

Amankan pembuangan benda2 berbahaya

Pengaturan perabotan utk mengurangi risiko

Ketepatan area bermain yang aman

Tutup kulkas dan pintu pendingin saat tak digunakan

Koreksi petunjuk risiko bahaya

Ketepatan permainan sesuai umur

Gunakan penutup stopkontak

Pengaturan suhu ruangan

Menghilangkan tingkat kebisingan yg berbahaya

Tempatkan pengaman jendela, bila perlu

Lainnya------------

(menetapkan)

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

191018

191019

191020

191021

191022

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

Perilaku Keamanan : Pribadi (1911)

Definisi : Usaha individu atau pemberi pelayanan untuk mengontrol perilaku yang mungkin menyebabkan cedera fisik.

Kriteria Hasil :

Perilaku Keamanan : Pribadi Tidak adekuat

Rendah Adekuat Sedang

Adekuat Tinggi

Adekuat total

Indikator 1 2 3 4 5

191101

191102

Keseimbangan tidur dan istirahat dengan aktivitas

Penyimpanan makanan utk menghindari penyakit

Penyiapan makanan utk menghindari penyakit

Gunakan helm bila

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

191103

191104

191105

191106

191107

191108

191109

191110

191111

191112

191113

diperlukan

Penggunaan sabuk pengaman atau kursi yg aman

Pemilihan pakaian yg tepat utk beraktivitas

Kebenaran penggunaan alat bantu

Mengembangkan permainan dan kebiasaan waktu luang yang nyaman

Praktik perilaku seksual yang aman

Penggunaan alat yg benar

Penggunaan mesin yang aman

Penggunaan alat pelindung yang benar

Hindari obat2 penenang

Pengaturan lingkungan hidup yang aman

Kewaspadaan saat minum obat yg dapat merubah pikiran

Ketepatan lingkungan hidup yg aman

Hindari produk tembakau/hasil sampingannya

Hindari penyalahgunaan alkohol

Hindari perilaku yg

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

191114

191115

191116

191117

191118

191119

191120

191121

berisiko tinggi

Ketaatan dalam membatasi kecepatan berkendaraan

Lainnya------------

(menetapkan)

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

5

5

12). Status Kemanan : Kejadian Jatuh (1912)

Definisi : Jumlah kejadian jatuh minggu lalu

Kriteria Hasil :

Status Kemanan : Kejadian Jatuh >9 7-9 4-6 1-3 Tdk ada

Indikator

TOTAL KEJADIAN JATUH PER MINGGU

1 2 3 4 5

191201

191202

191203

191204

191205

191206

191207

191208

Jumlah jatuh saat berdiri

Jumlah jatuh saat berjalan

Jumlah jatuh saat duduk

Jumlah jatuh dari tempat tidur

Jumlah jatuh saat pindah tempat

Jumlah jatuh saat memanjat

Jumlah jatuh saat turun

Lainnya -------------

(menetapkan)

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

5

5

13) Status Keamanan : Cedera Fisik (1913

Definisi : Kekerasan cedera dari kecelakaan dan trauma

Kriteria hasil

Status Keamanan : Cedera Fisik Keras Kuat Sedang Ringan Tdk ada

1 2 3 4 5

191301

191302

191303

191304

191305

191306

191307

191308

191309

191310

191311

191312

191313

191314

191315

191316

191317

191318

Kulit lecet

Memar

Terkoyak

Terbakar

Keseleo alat gerak

Keseleo punggung Fraktur alat gerak

Fraktur pelvis

Fraktur panggul

Fraktur spinal

Fraktur tengkorak

Fraktur tulang wajah

Cedera gigi

Cedera kepala terbuka

Cedera kepala tertutup

Terganggunya mobilitas

Terganggunya kesadaran

Lainnya------------

(menetapkan)

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

 

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book

Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd