Cedera Kepala

Created by dr. Doni Kurniawan

1

CEDERA KEPALA

I. PENDAHULUAN

Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan darah yangcukup untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya cedera otak sekundermerupakan pokok-pokok tindakan yang sangat penting untuk keberhasilankesembuhan penderita. Sebagai tindakan selanjutnya yang penting setelah primarysurvey adalah identifikasi adanya lesi masa yang memerlukan tindakan pembedahan,dan yang terbaik adalah pemeriksaan dengan CT Scan kepala.

Untuk rujukan penderita cedera kepala, perlu dicantumkan informasi penting berikutini :1. Umur penderita, waktu dan mekanisme cedera.2. Status respiratorik dan kardiovaskuler (terutama tekanan darah)3. Pemeriksaan minineurologis yang terdiri dari Glasgow Coma Scale (GCS)

terutama nilai respon motorik dan reaksi cahaya pupil.4. Adanya cedera penyerta serta jenis cedera penyerta .5. Hasil pemeriksaan diagnostik seperti pemeriksaan radiologis terutama CT Scan


2

II. ANATOMI

A. Kulit Kepala (Scalp)

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan (SCALP) :

1. Skin (kulit).2. Connective Tissue (jaringan penyambung).3. Aponeurosis (galea aponeurotika adalah jaringan ikat yang berhubungan

langsung dengan tengkorak).4. Loose areolar tissue (jaringan penunjang longgar).5. Perikranium.

Jaringan penunjang longgar memisahkan galea aponeurotika dari perikraniumdan merupakan tempat yang biasa terjadinya perdarahan subgaleal (hematomasubgaleal). Kulit kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga bilaterjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan menyebabkan banyakkehilangan darah terutama pada anak-anak atau penderita dewasa yang cukuplama terperangkap sehingga membutuhkan waktu lama untukmengeluarkannya.

B. Tulang Tengkorak (Kranium)

Terdiri dari kalvarium dan basis kranii (berbentuk tidak rata dan tidak teratursehingga cedera pada kepala dapat menyebabkan kerusakan pada bagian dasarotak yang bergerak akibat cedera akselerasi dan deselerasi.), dan di regiotemporal adalah tipis (dilapisi oleh otot temporalis).

Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior (tempat lobusfrontalis), fosa media (tempat lobus temporalis) dan fosa posterior (ruang bagibatang otak bawah dan serebelum).


3

C. Meningen

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak

1. durameter

Adalah selaput yang keras terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekaterat dengan tabula interna atau bagian dalam kranium. Duramater tidakmelekat dengan selaput araknoid dibawahnya, sehingga terdapat ruanganpotensial (ruang subdural : sering dijumpai perdarahan subdural).

Pada cedera kepala, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan padapermukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah ataudisebut Bridging Veins (dapat mengalami robekan dan menyebabkanperdarahan subdural). Pada beberapa tempat tertentu duramater membelahmenjadi 2 lapis membentuk sinus yang mengalirkan darah vena dari otak.Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dansinus sigmoideus. Sinus sigmoideus umumnya lebih dominan di sebelahkanan. Sinus-sinus ini dapat pecah pada cedera kepala dan mengakibatkanperdarahan hebat. Perdarahan sinus sagitalis superior pada 1/3 anteriordapat diligasi dengan aman bila diperlukan. Namun ligasi pada 2/3posterior sinus ini akan sangat berbahaya karena menyebabkan infark venapada otak dan kenaikan tekanan intra kranial yang refrakter yang sulitdiatasi.

Arteri-arteri meningea terletak antara duramater dan tabula internatengkorak (terletak pada ruang epidural). Jalannya arteri-arteri ini dapattampak pada foto polos tengkorak karena membuat alur pada tabulainterna tengkorak. Laserasi pada arteri-arteri ini dapat menyebabkanperdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arterimeningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).

2. araknoid

Terdapat di bawah duramater yang tipis dan tembus pandang

3. piamater

Melekat erat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebro spinalbersirkulasi diantara selaput araknoid dan piamater dalam ruangsubaraknoid. Bila terjadi perdarahan sub araknoid maka darah bebas akanberada dalam ruang ini (umumnya disebabkan oleh pecahnya aneurysmaintra kranial atau akibat cedera kepala).


4

D. Otak

Otak manusia terdiri dari serebrum, serebelum dan batang otak.

Serebrum terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falksserebri yaitu lipatan dura mater yang berada di inferior sinus sagitalissuperior. Pada hemisfer serebri kiri terdapat pusat bicara manusia yangbekerja dengan tangan kanan, namun juga pada 85% orang yang kidal.Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering disebut sebagai hemisferdominan. Lobus frontalis berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik danpada sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicfra (area bicara motorik).Lobus parietalis berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang.Lobus temporalis mengatur fungsi memori tertentu. Pada semua orang yangbekerja dengan tangan kanan dan sebagian besar orang kidal, lobus temporaliskiri tetap merupakan lobus yang dominan karena bertanggung jawab dalamkemampuan berbicara. Lobus temporalis yang non-dominan relatif tidakbanyak berfungsi aktif. Lobus oksipitalis berukuran lebih kecil dan berfungsidalam penglihatan.

Serebelum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangandan terletak dalam fosa posterior, berhubungan dengan medula spinalis batangotak dan kedua hemisfer serebri.

Batang otak terdiri dari mesensefalon (midbran), pons dan medula oblongata.Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistim aktivasi retikulasi yangberfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medula oblongata beradapusat vital kardiorespiratorik yang terus memanjang sampai medula spinalis dibawahnya.. Lesi yang kecil saja pada batang' otak sudah dapat menyebabkandefisit neurologis yang berat. Namun demikian lesi-lesi di batang otak seringtidak tampak jelas pada CT Scan kepala.

E. Cairan Serebrospinalis

Dihasilkan oleh pleksus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 30ml/jam. Pleksus khoroideus terletak terutama dalam ventrikel lateralis baikkanan maupun kiri, mengalir melalui foramen Monro ke dalam ventrikelketiga. Selanjutnya dalam ventrikel II melanjutkan diri melalui akuaduktusdari Sylvius menuju ventrikel ke-empat. Selanjutnya keluar dari sistimventrikel dan masuk ke dalam ruang subaraknoid yang berada di seluruhpermukaan otak dan medula spinalis. CSS akan diserap ke dalam sirkulasivena melalui granulasio araknoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior.Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio araknoid sehinggamengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial (hidrosefalus komunikans).


5

F. Tentorium

Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial(terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial(berisi fosa kranii posterior). Mesensefalon (midbrain) menghubungkanhemisfer serebri dan batang otak (pons dan medula oblongata) dan berjalanmelalui celah lebar tentorium serebeli yang disebut insisura tentorial. Nervusokulomotorius (saraf otak ke III) berjalan di sepanjang tentorium, dan saraf inidapat tertekan pada keadaan herniasi otak yang umumnya diakibatkan olehadanya masa supratentorial atau edema otak.

Serabut-serabut parasimpatik yang berfungsi melakukan konstriksi pupil mataberada pada permukaan nervus okulomotorius. Paralisis serabut-serabut iniyang disebabkan oleh penekanan akan mengakibatkan dilatasi pupil karenaaktivitas serabut simpatik tidak dihambat. Bila penekanan ini terus berlanjutakan menimbulkan paralisis total okulomotorik yang menimbulkan gejaladeviasi bola mata ke lateral dan bawah ("down and out").

Bagian otak besar yang sering mengalami herniasi melalui insisura tentorialadalah sisi medial lobus temporalis yang disebut Girus Unkus. HerniasiUnkus juga menyebabkan penekanan traktus piramidalis yang berjalan padaotak tengah. Traktus piramidalis atau traktus motorik menyilang garis tengahmenuju sisi berlawanan pada level foramen magnum, sehingga penekananpada traktus ini menyebabkan paresis otot-otot sisi tubuh kontralateral.Dilatasi pupil ipsilateral disertai hemiplegia kontralateral dikenal sebagaisindrom klasik herniasi tentorial. Jadi, umumnya perdarahan intrakranialterdapat pada sisi yang sama dengan sisi pupil yang berdilatasi, walaupuntidak selalu. Tidak jarang, lesi masa yang terjadi, menekan dan mendorongotak tengah ke sisi berlawanan pada tepi tentorium serebeli danmengakibatkan herniplegia dan dilatasi pupil pada sisi yang sama denganhematoma intrakranialnya (sindroma Lekukan Kernohan).


6

III. FISIOLOGI

A. Tekanan Intrakranial

Tekanan intrakranial yang tinggi dapat menimbulkan konsekuensi yangmengganggu fungsi otak dan tentunya mempengaruhi pula kesembuhanpenderita. Jadi, kenaikan intrakranial (TIK) tidak hanya merupakan indikasiadanya masalah serius dalam otak tetapi justru sering merupakan masalahutamanya. TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10 mm Hg (13b mm H20),TIK lebih tinggi dari 20 mm Hg dianggap tidak normal dan TIK lebih dari 40mm Hg termasuk dalam kenaikan TIK berat. Semakin tinggi TIK setelahcedera kepala, semakin buruk prognosisnya.

B. Doktrin Monro-Kellie

Adalah suatu konsep sederhana yang dapat menerangkan pengertian dinamikaTIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial selalu konstan,karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang tidak mungkinmekar.

TIK yang normal tidak berarti tidak adanya lesi masa intrakranial,karena TIKumumnya tetap dalam batas normal sampai kondisi penderita mencapai titikdekompensasi dan memasuki fase ekspansional kurva tekanan-volume.

Nilai TIK sendiri tidak dapat menunjukkan kedudukan pada garis datar padakurva berapa banyak volume lesi masanya.


7

gambar 1DOKTRIN MONRO-KELLIE

KOMPENSASI INTRAKRANIAL TERHADAP MASA YANGEKSPANSI

Doktrin Monro-Kellie : Kompensasi Intrakranial terhadap masa yang berkembang .Volume isi intrakranial akan selalu konstan. Bila terdapat penambahan masa sepertiadanya hematoma akan menyebabkan tergesernya CSF dan darah vena keluar dariruang intrakranial dengan volume yang sama, TIK akan tetap normal. Namun bilamekanisme kompensasi ini terlampaui maka kenaikan jumlah masa yang sedikit sajaakan menyebabkan kenaikan TIK yang tajam, seperti tampak pada gambar 2 KurvaVolume-Tekanan.

Karenanya semua upaya ditujukan untuk menjaga agar TIK penderita tetap pada garisdatar kurva volume-tekanan, dan tidak membiarkannya sampai melewati titikdekompensasi.


8

gambar 2KURVA VOLUME - TEKANAN

C. Tekanan Perfusi Otak (TPO)

Mempertahankan tekanan darah yang adekuat pada penderita cederakepala adalah sangat penting, dan ternyata dalam observasi selanjutnyaTekanan Perfusi Otak (TPO) adalah indikator yang sama pentingnyadengan TIK.

TPO mempunyai formula sebagai berikut:TPO = TA - TIK

(TAR = Tekanan Arteri Rata-rata ; Mean arterial pressure)

TPO kurang dari 70 mm Hg umumnya berkaitan dengan kesudahan yangburuk pada penderita cedera kepala. Pada keadaan TIK yang tinggiternyata sangat penting untuk tetap mempertahankan tekanan darah yangnormal. Beberapa penderita tertentu bahkan membutuhkan tekanan darahyang diatas normal untuk mempertahankan TPO yang adekuat.

Mempertahankan TPO adalah prioritas yang sangat penting dalampenatalaksanaan penderita cedera kepala berat.


9

D. Aliran Darah ke Otak (ADO)

ADO normal ke dalam otak kira-kira SOmL/100 gr jaringan otak permenit. Bila ADO menurun sampai 20-ZS mL/100 gr/menit maka aktivitasEEG akan hilang dan pada ADO Sml/100 gr/menit sel-sel otak mengalamikematian dan terjadi kerusakan menetap. Pada penderita non-trauma,fenomena autoregulasi mempertahankan ADO pada tingkat yang konstanapabila tekanan arteri ratarata 50-160 mm Hg. Bila tekanan arteri rata-ratadi bawah 50 mm Hg, ADO menurun curam dan bila tekanan arteri rata-rata di atas 160 mm Hg terjadi dilatasi pasif pembuluh darah otak danADO meningkat. Mekanisme autoregulasi sering mengalami gangguanpada penderita cedera kepala. Akibatnya, penderita-penderita tersebutsangat rentan terhadap cedera otak sekunder karena iskemia sebagai akibathipotevnsi yang tiba-tiba.

Sekali mekanisme kompensasi tidak bekerja dan terjadi kenaikaneksponensial TIK, perfusi otak sangat berkurang, terutama padapenderita yang mengalami hipotensi. Karenanya bila terdapathematoma intra cranial, haruslah dikeluarkan sedini mungkin dantekanan darah yang adekuat tetap harus dipertahankan.


10

IV. KLASIFIKASI

A. Mekanisme Cedera Kepala

Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor,jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan olehpeluru atau tusukan.

Adanya penetrasi selaput dura menentukan apakah suatu cedera termasukcedera tembus atau cedera tumpul.

B. Beratnya Cedera

Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan untuk kelainan neurologis dan dipakaisecara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala. Nilai GCSjuga dipergunakan balam menilai tingkat kesadaran penderita akibat berbagaipenyebab lain.

Koma didefinisikan bila penderita tidak mampu melaksanakan perintah, tidakdapat mengeluarkan suara dan tidak dapat membuka mata. Penderita yangmampu membuka kedua matanya secara spontan, mematuhi perintah danberorientasi mempunyai nilai GCS total sebesar 15, sementara pada penderitayang keseluruhan otot ekstremitasnya flaksid dan tidak dapat membuka matasama sekali nilai GCS-nya minimal atau sama dengan 3

Sebenarnya istilah koma tidak dapat dinyatakan dengan tepat apabilamemakai GCS. Namun sebanyak 90% penderita dengan nilai GCS sama ataukurang dari menilai secara kuantitatif 8 adalah dalam keadaan koma, dan tidaksatupun penderita dengan nilai GCS diatas 9 akan dalam keadaan koma, , bilamemakai definisi koma seperti tersebut di atas. Karenanya nilai GCS lebihkecil atau sama dengan 8 dianggap sesuai dengan definisi koma.

Berdasarkan nilai GCS maka penderita cedera kepala dengan nilai GCS 9-13dianggap sebagai cedera kepala sedang, dan penderita dengan nilai GCS 14-15 dianggap sebagai cedera kepala ringan. Hal penting dalam penilaian GCSadalah menggunakan nilai respons motorik pada sisi yang terbaik, namundicatat respons pada kedua sisinya.


11

C. Morfologi Cedera

CT scan secara dramatis merubah klasifikasi cedera kepala danpenatalaksanaannya. Penderita cedera kepala yang mengalami perburukanyang cepat, baik neurologis maupun hemodinamik dapat saja dioperasi tanpaCT scan, namun mayoritas penderita akan memerlukan CT scan sebelumtindakan operatif. Bahkan pemeriksaan CT scan yang berturut-turut (serial)sangatlah penting, karena penderita cedera kepala sering mengalamiperubahan-perubahan morfologis dalam waktu beberapa jam, hari atauminggu. Secara morfologis cedera kepala dapat dibagi atas Fraktur Kraniumdan Lesi Intrakranial.

1. Fraktur Kranium

Fraktur Kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak , dan dapatberbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. Frakturdasar tengkorak biasanya memerlukan pemeriksaan CT scan denganteknik "Jendela Tulang" (bone window)untuk memperjelas garisfrakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikanpetunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci. Tanda-tanda tersebut antara lain ekimosis periorbital (Raccoon eyes sign),ekimosis retro aurikuler (Battle's Sign), kebocoran CSS (rhinorrhea,otorrhea) dan paresis nervus fasialis. Sebagai patokan umum bila terdapatfragmen tulang yang menekan ke dalam, - lebih dart tebal tulang kalvaria,biasanya memerlukan tindakan pembedahan. Fraktur kranium terbukanyaatau komplikata mengakibatkan adanya hubungan antara laserasi kulitkepala dan permukaan otak karena robeknya selaput dura. Keadaan inimemerlukan tindakan pembedahan segera. Adanya fraktur tengkorakmerupakan petunjuk bahwa benturan yang terjadi cukup berat sehinggamengakibatkan retaknya tulang tengkorak. Pada penderita sadar, biladitemukan fraktur linier pada kalvaria, meningkatkan kemungkinanadanya perdarahan intrakranial sampai 400 kali. Pada penderita komakemungkinan ditemukannya perdarahan intra-kranial pada fraktur linieradalah 20 kali karena resiko adanya perdarahan intrakranial memangsudah lebih tinggi. Fraktur dasar tengkorak sering disertai dengankebocoran CSS baik melalui hidung (rhinorrhea) atau melalui telinga(otofrhea). Fraktur ini juga sering menyebabkan paresis nervus fasialisyang dapat terjadi segera setelah cedera atau timbul beberapa harikemudian. Umumnya prognosis pemulihan paresis nervus fasialis lebihbaik pada keadaan paresis yang terjadi beberapa waktu kemudian.


12

2. Lesi intrakranial

Lesi ini diklasifikasi dalam lesi fokal dan lesi difus

Cedera lesi fokal yaitu perdarahan epidural, perdarahan subdural dankontusio (atau perdarahan intra cerebral).

Cedera otak difus umumnya menunjukkan gambaran CT scan yangnormal namun keadaan klinis neurologis penderita sangat buruk bahkandapat dalam keadaan koma. Berdasarkan pada dalamnya dan lamanyakoma, maka cedera difus dikelompokkan menurut Kontusio Ringan,Kontusio Klasik dan Cedera Aksonal Difus (CAD).

a. Perdarahan epidural

Hematoma epidural terletak di luar dura tetapi di dalam ronggatengkorak dan cirinya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensacembung. Sering terletak di area temporal atau temporo-parietal yangdisebabkan oleh robeknya a.meningea media akibat retaknya tulangtengkorak. Gumpalan darah yang terjadi dapat berasal dari pembuluharteri, namun pada sepertiga kasus dapat terjadi akibat perdarahanvena, karena tidak jarang perdarahan epidural terjadi akibat robeknyasinus venosus terutama pada regio parieto oksipital dan pada fosaposterior.Perdarahan epidural bila ditolong segera pada tahap dini, prognosisnyasangat baik karena kerusakan langsung akibat penekanan gumpalandarah pada jaringan otak tidak berlangsung lama. Keberhasilan padapenderita perdarahan epidural berkaitan langsung dengan statusneurologis penderita sebelum pembedahan. Penderita denganperdarahan epidural dapat menunjukan adanya "Interval Lucid" yangklasik atau keadaan dimana penderita yang semula mampu bicara lalutiba-tiba meninggal (talk and die).


13

b. Perdarahan subdural

Sering terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan yang terletakantara korteks serebri dan sinus venous tempat vena tadi bermuara,namun dapat juga terjadi akibat laserasi pembuluh arteri padapermukaan otak. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruhpermukaan hemisfer otak dan kerusakan otak dibawahnya lebih beratdan prognosis lebih buruk daripada perdarahan epidural.

c. Kontusio dan perdarahan intraserebral

Kontusio serebri hampir selalu berkaitan dengan perdarahan subduralakut. Kontusio serebri sangat sering terjadi di frontal dan lobustermporal, walaupun dapat terjadi juga pada setiap bagian otak,termasuk batang otak dan serebelum. Batas perbedaan antara kontusiodan perdarahan intra serebral traumatika memang tidak jelas. Kontusioserebri dapat saja dalam waktu beberapa jam atau hari mengalamievolusi membentuk perdarahan intra serebral.

d. Cedera difus

Cedera otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat cederaakselerasi dan deselerasi (bentuk yang sering terjadi pada cederakepala). Komosio serebri ringan adalah cedera dimana kesadaran tetaptidak terganggu namun terjadi disfungsi neurologis yang bersifatsementara dalam berbagai derajat.Bentuk yang paling ringan dari kontusio ini adalah keadaan bingungdan disorientasi tanpa amnesia (pulih kembali tanpa gejala sisa samasekali). Cedera komosio yang lebih berat menyebabkan keadaanbingung disertai amnesia retrograd dan amnesia antegrad (keadaanamnesia pada peristiwa-peristiwa sebelum dan sesudah cedera)Komosio serebri klasik adalah cedera yang mengakibatkanmenurunnya atau hilangnya kesadaran. Keadaan ini selalu disertaidengan amnesia pasca trauma dan lamanya amnesia ini merupakanukuran beratnya cedera. Hilangnya kesadaran biasanya berlangsungbeberapa waktu lamanya dan reversibel. Dalam definisi klasikpenderita ini akan kembali sadar dalam waktu kurang dari 6 jam.Banyak penderita dengan komosio serebri klasik pulih kembali tanpacacat neurologis selain amnesia terhadap peristiwa yang terjadi (padabeberapa penderita dapat timbul defisit neurologis untuk beberapa


14

waktu). Defisit neurologis itu misalnya kesulitan mengingat, pusing,mual, anosmia, dan depresi serta gejaa lainnya (gejala-gejala inidikenal sebagai sindroma pasca komosio yang dapat cukup berat).Cedera aksonal difus (Diffirse Axonal 1tjury, DAI) adalah keadaandimana penderita mengalami koma pasca cedera yang berlangsunglama dan tidak diakibatkan oleti suatu lesi masa atau serangan iskemia.Biasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam dan tetap komaselama beberapa waktu. Penderita sering menunjukan gejaladekortikasi atau deserebrasi dan bila pulih sering tetap dalam keadaancacat berat, itupun bila bertahan hidup. Penderita-penderita seringmenunjukan gejala disfungsi otonom seperti hipotensi, hiperhidrosisdan hiperpireksia dan dulu diduga akibat cedera batang otak primer.Membedakan antara cedera aksonal difus dan cedera otak karenahipoksia secara klinis tidak mudah, dan memang kedua keadaantersebut sering terjadi bersamaan


15

tabel 1KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

• Tumpul • Kecepatan tinggi(tabrakan mobil)

• Kecepatan rendah

(jatuh, dipukul)

• Tembus • Cedera peluru

• Cedera tembus lain.

• Ringan • GCS 14-15

• Sedang • GCS 9-13

• Berat • GCS 3-8

• Fraktur tengkorak • Kalvaria • Garis-bintang

• Depresi-non depresi• Terbuka-tertutup

• Dasar tengkorak • Dengan/tanpa kebocoranCSS

• Dengan/tanpa paresis N.VII

• Lesi intracranial • Fokal • Epidural• Subdural

• Difus • Intraserebral• Komosio ringan• Komosio kiasik• Cedera akson difus

Mekanime

Beratnya

Morfologi


16

tabel 2GLASGOW COMA SCALE (GCS)

Jenis pemeriksaan Nilai

Respon buka mata ((Eye opening, E)SpontanTerhadap suaraTerhadap nyeriTidak ada

4321

Respon motorik terbaik (M)Ikut perintahMelokalisir nyeriFleksi normal (menarik anggauta yang dirangsang)Fleksi abnormal (dekortikasi)Ekstensi abnormal (deserebrasi)Tidak ada (flasid)

654321

Respon verbal (V)Berorientasi baikBerbicara mengacau (bingung)Kata-kata tidak teraturSuara tidak jelasTidak ada

54321

Nilai GCS = (M+M+V), nilai terbaik = 15_ nilai terburuk = 3.


17

gambar 3CT SCAN PERDARAHAN INTRAKRANIAL

CT scan kepala normal Perdarahan epidural

Kontusio Fronto temporal Perdarahan subdural akutDisertai pergeseran Disertai pergeseran hebat


18

V. PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA RINGAN (GCS=14-15)

Kira-kira 80 % penderita yang dibawa ke UGD dengan cedera kepala akantermasuk dalam cedera kepala ringan. Penderita-penderita tersebut sadar namundapat mengalami amnesia terhadap hal-hal yang bersangkutan dengan cederayang dialaminya. Dapat disertai riwayat hilangnya kesadaran yang singkat namunsulit untuk dibuktikan terutama bila disertai minum alkohol atau di bawahpengaruh obat-obatan.

Sebagian besar penderita cedera kepala ringan pulih sempurna, walaupunmungkin ada gejala sisa yang sangat ringan. Namun sebanyak 3% mengalamiperburukan yang tidak terduga, dengan akibat disfungsi neurologis yang berat,yang seharusnya dapat dicegah dengan penemuan perubahan kesadaran yang lebihawal.

Idealnya semua penderita cedera kepala diperiksa dengan CT scan, terutama biladijumpai adanya kehilangan kesadaran yang cukup bermakna, amnesia atau sakitkepala hebat. Namun bila pemeriksaan CT scan tidak dapat dilakukan segera dankondisi penderita tanpa gejala neurologis dan sadar penuh maka penderita dapatdiobservasi selama 12-24 jam di rumah sakit. Dalam suatu penelitian terhadap658 penderita dengan cedera kepala ringan yang mengalami kehilangan kesadaransementara atau amnesia, dijumpai sebanyak 18% terdapat abnormalitas padapemeriksaan awal CT scan dan 5% diantaranya memerlukan tindakanpembedahan, sedangkan 40% penderita dengan GCS 13 mempunyai CT scanyang abnormal dan 10% memerlukan tindakan pembedahan, oleh karena itu GCS13 diklasifikasi sebagai cedera kepala sedang. Tidak seorangpun dari 542penderita dengan CT scan Kepala normal pada saat masuk rumah sakitmenunjukan perburukan neurologis ataupun memerlukan tindakan operatif.Walaupun demikian mungkin saja pada beberapa kasus dengan CT scan awalyang normal timbul lest masa beberapa jam kemudian.

Dewasa ini, pemeriksaan foto ronsen kepala hanya dilakukan pada cedera kepalatembus atau bila CT scan tidak tersedia. Bila pemeriksaan foto ronsen dilakukanmaka dokter harus menilai hal-hal berikut ini : (1) fraktur liner/depresi, (2) posisikelenjar pineal yang biasanya digaris tengah (bila terkalsifikasi), (3) batas udaraair pada sinus-sinus, (4) pneumosefalus, (5) fraktur tulang wajah, (6) benda asing.Pada cedera kepala ringan dijumpai adanya fraktur tengkorak pada 3% penderitasedangkan pada cedera kepala berat sampai 65%. Kalvaria 3 kali lebih seringmengalami fraktur daripada dasar tengkorak. Fraktur dasar tengkorak sering tidaktampak pada foto ronsen kepala, namun adanya gejala klinis seperti ekimosisperiorbital, rhinorea, otorea, hemotimpani atau Battle's sign merupakan indikasiadanya fraktur dasar tengkorak dan penderita harus dirawat dengan observasikhusus.


19

Foto ronsen servikal dilakukan bila penderita mengeluh nyeri atau rasa pegal dileher. Bila diperlukan dapat diberikan obat anti nyeri non narkotik seperti Kepalaacetaminophen, walaupun dapat juga diberikan kodein pada keadaan yang sangatnyeri. Suntikan toksoid tetanus secara rutin diberikan pada setiap luka terbukaBila tidak ada cedera lain, pemeriksaan darah rutin tidak perlu dilakukanPemeriksaan kadar alkohol dalam darah dan pemeriksaan zat-zat toksik dalamurine sangat berguna baik untuk diagnostik maupun untuk tujuan medikolegal.Penderita cedera kepala ringan yang memungkinkan untuk dibawa kembali kerumah sakit bila memburuk dapat dipulangkan dengan nasihat-nasihat yang perlubagi keluarganya. Pada keluarga penderita diberikan lembar observasi penderitaselama sedikitnya 12 jam dan bila terdapat tanda-tanda perburukan agar segeradibawa kembali ke rumah sakit (lihat Tabel 3, Lembar Instruksi Penderita CedeKepala di luar RS). Bila tidak ada keluarga yang dapat dipercaya untuk observasipenderita dan CT scan pun tidak tersedia, maka penderita sebaiknya tidakdilakukan observasi di rumah sakit selama beberapa jam dan dilakukan evaluasisecara periodik mengenai fungsi neurologisnya dan dibolehkan pulang bila tidakterdapat gejala perbutukan. Bila pada CT scan jelas terdapat lesi masa, makapenderita harus dirawat oleh seorang ahli bedah saraf dan mendapatpenatalaksanaan selama beberapa hari sesuai dengan perubahan status,neurologisnya. Bila ahli bedah saraf tidak ada di rumah sakit semula maka,penderita harus segera dirujuk ke rumah sakit yang memiliki seorang ahli bedahsaraf. Pemeriksaan CT scan ulang perlu dilakukan sebelum penderita pulang atausegera dilakukan bila keadaan memburuk.


20

algoritme 1PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA RINGAN

Definisi : Penderita sadar dan berorientasi (GCS 14-15)Riwayat :• Nama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan• Mekanisme cedera• Waktu cedera• Tidak sadar segera setelah cedera

Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik.Pemeriksaan neurologis terbatas.Pemeriksaan ronsen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi.Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urine.Pemeriksaan CT scan kepala sangat ideal pada setiap penderita ringan, kecuali bilamemang sama sekali asimtomatik dan pemeriksaan neurologis normal.

Observasi atau dirawat di RS• CT scan tidak ada• CT scan abnormal• Semua cedera tembus• Riwayat hilang kesadaran,• Kesadaran menurun• Sakit kepala sedang-berat• Intoksikasi alkohoUobat-obatan• Fraktur tengkorak• Rhinorea-otorea• Cedera penyerta yang bermakna• Tak ada keluarga di rumah• Tidak mungkin kembali ke RS segera• Amnesia

(Dipetik dengan ijin dari Valadka AB, Narayan RK : Emergency room managementof the head injured patient, in Narayan RK. Willberger JE. Povlishock TT (eds) :Neurotrauma, New York. Mc.Graw-Hill. 1996, p.123)

• Tingkat kewaspadaan• Amnesia: Retrograde, Antegrade• Sakit kepala : ringan, sedang, berat• Kejang

Dipulangkan dari RS• Tidak memenuhi kriteria rawat.• Diskusikan kemungkinan kembalike bila memburuk dan berikanlembar observasi.

• Jadwalkan untuk kontrol ulang dipoliklinik biasanya setelah jminggu


21

tabel 3INSTRUKSI BAGI PENDERITA CEDERA KEPALA DI LUAR RS

KAMI TELAH MEMERIKSA DAN TERNYATA TIDAK DITEMUKAN INDIKASI BAHWACEDERA KEPALA ANDA SERIUS. NAMUN GEJALA-GEJALA BARU DAN KOMPLIKASIYANG TIDAK TERDUGA DAPAT MUNCUL DALAM BEBERAPA JAM ATAU BEBERAPAHARI SETELAH CEDERA. 24 JAM PERTAMA ADALAH WAKTU YANG KRITIS DAN ANDAHARUS TINGGAL BERSAMA KELUARGA ATAU KERABAT DEKAT ANDA SEDIKITNYADALAM WAKTU ITU. BILA KELAK TIMBUL GEJALA-GEJALA BERIKUT SEPERTITERTERA DI BAWAH INI MAKA ANDA HARUS SEGERA MENGHUBUNGI DOKTER ANDAATAU KEMBALI KE RS.

1. Mengantuk berat atau sulit dibangunkan (penderita harus dibangunkan setiap 2 jamselama periode tidur).

2. Mual dan muntah.3. Kejang.4. Perdarahan atau keluar cairan dari hidung atau telinga.5. Sakit kepala hebat.6. Kelemahan atau rasa baal pada lengan atau tungkai.7. Bingung atau perubahan tingkah laku.8. Salah satu pupil mata (bagian mata yang gelap) lebih besar dari yang lain, gerakan-

gerakan aneh bola mata, melihat dobel atau gangguan penglihatan lain.9. Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat, atau pola nafas yang tidak biasa.

Bila timbul pembengkakan pada tempat cedera, letakkan kantung es diatas selembarkain/handuk pada kulit tempat cedera. Bila pembengkakan semakin hebat walau telah dibantudengan kantung es, segera hubungi RS.

Anda boleh makan dan minum seperti biasa namun tidak diperbolehkan minum minumanyang mengandung alkohol sedikitnya 3 hari setelah cedera.

Jangan minum obat tidur atau obat penghilang nyeri yang lebih kuat dari Acetaminophensedikitnya 24 jam setelah . cedera. Jangan minum obat mengandung aspirin.Bila ada hal yang ingin anda tanyakan, atau dalam keadaan gawat darurat, kami dapatdihubungi di nomor telepon : ........................Nama dokter : .......................... . ...................


22

VI. PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA SEDANG (GCS 9-13)

Sepuluh persen dari penderita cedera kepala di UGD menderita cedera kepalasedang. Mereka umumnya masih mampu menuruti perintah-perintah sederhana,namun biasanya mereka tampak bingung atau mengantuk dan dapat disertaidefisit neurologis fokal seperti hemi paresis. Sebanyak 10-20% dari penderitacedera kepala sedang mengalami perburukan dan jatuh dalam koma. Karena itu,penderita-penderita cedera kepala sedang harus diperlakukan sebagai 'penderitacedera kepala berat, walaupun tidak secara rutin dilakukan intubasi. Namundemikian airway harus selalu diperhatikan dan dijaga kelancarannya.

Pada saat diterima di UGD, dilakukan anamnesis singkat dan segera dilakukanstabilisasi kardiopulmoner sebelum pemeriksaan neurologis dilaksanakan. CTscan kepala selalu dilakukan pada setiap penderita cedera kepala sedang (dalampenelitian terhadap 341 penderita dengan GCS 9-13, ternyata 40% kasusmenunjukan gambaran abnormal pada CT scan inisial ini dan 8% diantaranyamemerlukan tindakan pembrdahan). Penderita harus dirawat untuk observasiwalaupun gambaran CT scan-nya normal. Bila status neurologis penderitamembaik dan CT scan berikutnya tidak menunjukan adanya lesi masa yangmemerlukan tindakan pembedahan maka penderita dapat dipulangkan beberapahari kemudian. Tetapi bila penderita jatuh dalam koma, maka prinsippenatalaksanaanya menjadi sama dengan penatalaksanaan penderita dengancedera kepala berat.


23

algoritme 2PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA SEDANG

Definisi : Penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masihmampu menuruti perintah-perintah sederhana (GCS : 9-13).Pemeriksaan awal :• Sama dengan untuk cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah sederhana• Pemeriksaan CT scan kepala• Dirawat untuk observasi

Setelah dirawat :• Pemeriksaan neurologis periodik• Pemeriksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita

akan dipulangkan.

Bila kondisi membaik (90%) Bila kondisi memburuk (10%)• Pulang • Bila penderita tidak mampu melakukan• Kontrol di poliklinik. perintah-perintah lagi, segera lakukan

pemeriksaan CT scan ulang dan penatalak-sanaan sesuai protocol cedera kepala berat.


24

VII. PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA BERAT (GCS: 3-8)

Penderita dengan cedera kepala berat tidak mampu melakukan perintah-perintah sederhana walaupun status kardiopulmonernya telah distabilisasi.Walaupun definisi ini mencakup berbagai jenis cedera kepala, tetapimengidentifikasikan penderita-penderita yang mempunyai resiko besarmenderita morbiditas dan mortalitas yang berat. Pendekatan "Tunggu dulu"pada penderita-penderita cedera kepala berat sangat berbahaya, karenadiagnosis serta terapi yang cepat sangatlah penting.

A. Primary survey dan Resusitasi

Cedera otak sering diperburuk akibat cedera sekunder. Dalam suatupenelitian terhadap 100 penderita yang berurutan dengan cedera kepalaberat yang dilakukan evaluasi pada saat tiba di UGD diperoleh data 30%penderita dengan hipoksemia (P02 < 65 mm Hg atau 8,7 kPa), 13%dengan hipotensi (tekanan darah sistolik < 95 mm Hg), dan 12% anemia(Ht < 30%). Penderita cedera kEpala berat dengan hipotensi mempunyaimortalitas 2 kali lebih banyak dart pada penderita tanpa hipotensi (60% vs27%). Adanya hipoksia pada penderita yang disertai dengan hipotensiakan menyebabkan mortalitas mencapai 75%. Oleh karena itu tindakanstabilisasi kardiopulmoner pada penderita cedera kepala berat harusdilaksanakan secepatnya.

1. Airway dan BreathingPada cedera kepala sering terjadi gangguan terhentinya pernafasan yangsementara. Apnea yang berlangsung lama sering merupakan penyebabkematian langsung di tempat kecelakaan.

Aspek yang sangat penting pada penatalaksanaan segera penderitacedera kepala berat ini adalah Intubasi endotrakeal. Penderitamendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh hasilpemeriksaan analisis gas darah dan dapat dilakukan penyesuaian yangtepat terhadap Fio2.

Tindakan hiperventilasi harus dilakukan secara hati-hati pada penderitacedera kepala berat. Walaupun hal ini dapat digunakan sementara untukmengkoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderitadengan pupil yang telah berdilatasi, tindakan hiperventilasi ini tidak selalumenguntungkan (Lihat VIII.B, Hiperventilasi), Hiperventilasi dapat dilakukan secara hati-hati pada penderita cedera kepala berat yangmenunjukkan perburukan GCS atau timbulnya dilatasi pupil. pCO2harus dipertahankan antara 25-35 mm Hg (3,3 - 4,7 kPa).


25

2. Sirkulasi

Seperti telah diuraikan di atas, hipotensi dan hipoksia adalah penyebabutama terjadinya perburukan pada penderita cedera kepala berat.Karenanya bila terjadi hipotensi maka harus segera dilakukan tindakanuntuk menormalkan tekanan darahnya. Hipotensi biasanya tidakdisebabkan oleh cedera otak itu sendiri kecuali pada stadium terminaldimana medula oblongata sudah mengalami gangguan.

Yang lebih sering terjadi adalah bahwa hipotensi merupakan petunjukadanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. (LihatTabel 5, Lokasi yang sering terjadi kehilangan darah pada CederaMultipel). Penyebab lainnya adalah Trauma Medula Spinalis (Tetraplegiaatau Paraplegia), kontusio jantung atau tamponade jantung dan tensionpneumothorax.Sementara penyebab hipotensi dicari, segera lakukan pemberian cairanuntuk mengganti volume yang hilang. Lavase Peritoneal Diagnostik(Diagnostik Peritoneal Lavage, DPI) atau pemeriksaan ultrasonografi(bila tersedia) merupakan pemeriksaan rutin pada penderita hipotensi yangmengalami koma dimana pemeriksaan klinis tidak mungkin menentukantairda-tanda adanya akut abdomen. Menentukan prioritas antarapemeriksaan~DPL dan CT Scan kepala kadang-kadang menimbulkankonflik antara ahli bedah trauma dan ahli bedah saraf. Karenanya perludibuat kebijakan yang memudahkan membuat keputusan yang tepat (LihatAlgoritme 3, DPL Versus CT Scan pada Penderita Cedera Kepala). Perludiketahui bahwa pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidakdapat dipercaya kebenarannya. Penderita hipotensi yang tidakmenunjukkan respons terhadap stimulasi apapun, 5'/ternyata menjadinormal kembali segera setelah tekanan darahnya normal.

B. Secondary Survey

Penderita dengan cedera kepala sering disertai cedera multipel. Dalamsatu penelitian penderita cedera kepala, lebih dari 50% disertai. cederasistemik mayor yang memerlukan bantuan konsultasi dokter ahli lain.(Lihat Tabel 6, Cedera Sistemik pada 100 Penderita dengan cedera kepalaberat).


26

C. Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan neurologis langsung dilakukan segera setelah statuscardiovaskular penderita stabil. Pemeriksaan ini terdiri dari pemeriksaanGCS dan refleks cahaya pupil. Gerakan bola mata (Doll's eye Phenomena,refleks okulosefalik), Test Kalori (refleks okulo vestibuler) dan reflekskornea ditunda sampai kedatangan ahli bedah saraf. Walaupun hasilpemeriksaan neurologis yang akurat dipengaruhi oleh berbagai faktorseperti hipotensi, hipoksia atau intoksikasi, data tersebut tetap diperlukanuntuk membantu ahli bedah saraf.

Yang sangat penting adatah melakukan pemeriksaan minineurologiksebelum penderita dilakukan sedasi atau paralisis. Karenanya pada cederakepala berat,tidak dianjurkan menggunakan obat-obat paralisis yangjangka panjang. Yang dianjurkan adalah succinyl choline, vecuronium,atau dosis kecil pancuronium. Bila diperlukan analgesia pada cederakepala berat, sebaiknya digunakan morfin dosis k&il dan diberikan secaraintravena (4-6 mg).

Pada penderita koma, respon motorik dapat diperoleh dengan memijitkuku atau papila mama. Bila penderita menunjukkan respon motorik yangbervariasi maka yang dinilai adalah respon motorik terbaik, karenamerupakan indikator prognosis yang lebih tepat.

Namun untuk dapat mengikuti perkembangan penderita sebaiknya dicatatrespon yang terbaik maupun yang terburuknya. Dengan perkataan lainrespon motorik ekstremitas kanan dan kiri harus dicatat terpisah.Pemeriksaan serial harus terus dilakukan karena respon penderita akanbervariasi menurut jalannya waktu. Hal ini juga merupakan masukan yangbaik bagi pemeriksa akan kestabilan penderita sehingga dapat dideteksiadanya suatu perburukan sedini mungkin. Sebagai tambahan penilaianGCS, dicatat pula respon reaksi pupilnya.

Pemeriksaan yang teliti tentang respon reaksi cahaya pupil dan ukurandiameter pupil sangatlah penting dilakukan pada tahap awal pemeriksaanpenderita dengan cedera kepala berat (Lihat Tabel 7, InterpretasiPemeriksaan Pupil pada Cedera Kepala) Tanda awal suatu Herniasi LobusTemporalis adalah dilatasi ringan pupil atau reaksi cahaya papil yangmelambat.


27

D. Prosedur-Prosedur Diagnosis

Pemeriksaan CT Scan hatus segera diperoleh secepat mungkin, idealnyadalam waktu 30 menit setelah cedera. Dan pemeriksaan CT Scan ulangharus juga dapat dikerjakan bila terjadi perubahan status klinis pendelita.

Dalam interpretasi CT Scan kepala harus dilakukan secara sistematik agartak ada yang terlewatkan. Kulit kepala pada tempat benturan biasanyamengalami pembengkakan atau dijumpai hematoma subgaleal. Retak ataugaris fraktur dapat tampak jelas pada pemeriksaan teknik bone window ,walaupun kadang.

Advanced Trauma Life Support kadang dapat tar.ipak juga pada CT Scanteknik iaringan lunak. Penemuan penting dalam CT Scan kepala adalahadanya perdarahan intra kranial dan pergeseran garis tengah (efek masa)(Lihat Gambar 3, CT Scan pada hematoma intra-kranial). Septumpelusidum yang terletak di antara kedua ventrikel lateralis seharusnyaterletak di tengah-tengah. Garis tengah dapat ditarik antara krista galli dibagian anterior dan Inion di bagian posterior. Derajat pergeseran septumpelusidum terhadap garis tengah harus dicatat dan dihitung menurut skalayang tertera di samping hasil scan. Pergeseran aktual 5 mm atau lebihumumnya dianggap cukup bermakna pada penderita cedera kepala danbiasanya merupakan indikasi tindakan pembedahan (Lihat Apendiks 4,Pemeriksaan Radiologis).

Walaupun tidak selalu dapat dibedakan antara perdarahan epidural dansubdural pada CT Scan, namun yang khas pada perdarahan epiduralgumpalan darah tampak berbentuk bikonveks atau menyerupai lensacembung, karena perdarahan terletak di antara dura dan tabula internayang melekat erat yang mencegah perdarahan melebar. Sebanyak 20%dari perdarahan ekstra serebral dijumpai adanya gumpalan darah baik padaepidural maupun pada ruang subdural. Pada hakekatnya membedakanperdarahan epidural dan subdural lebih bersifat akademis karena keduanyamemerlukan tindakan operatif bila terdapat pergeseran struktur garistengah yang bermakna. Perdarahan subdural dibedakan atas perdarahanakut, subakut dan kronik. Riwayat penyakit pada tiap penderita membantudalam membedakan keduanya. Pada CT Scan perdarahan subdural akuttampak gambaran lesi hiperdens dan perdarahan subdural subakut tampaksebagai lesi yang isodens atau densitas campuran, sedangkan padaperdarahan kronik gambaran lesinya adalah hipodens, dibandingkandengan densitas jaringan otak.


28

Perdarahan intraserebral traumatika biasanya terletak di lobus frontalisdan lobus temporalis anterior, walaupun dapat terjadi di lokasi lain.Perdarahan ini umumnya terjadi segera setelah cedera, walaupun jenisperdarahan yang terjadi kemudian sering juga dijumpai, biasanya dalamminggu pertama. Pada CT Scan tampak sebagai tesi yang hiperdens yangbiasanya dikelilingi oleh zona berdensitas rendah. Hematoma kecil yangmultipel biasanya disebut sebagai kontusio jaringan otak dan ciri-cirinya.pada CT Scan adalah gambaran menyerupai "garam dan merica" (salt andpepper appearance).

Perdarahan intraventrikular traumatika, biasanya dianggap sebagaifenomena yang mempunyai prognosis buruk, namun anggapan itu ternyatatidak benar. Perdarahan ini kerap disertai dengan perdarahan parenkimal.Darah akan menjadi isodens secara relatif cepat dan tidak tampak samasekali dalam beberapa minggu. Dengan tindakan ventrikulostomi makaCSS akan mengalir keluar sehingga tekanan intra kranial menurun danperdarahan akan berhenti.

Hidrosefalus obstruktif akut pasca trauma dapat terjadi sekunderakibat adanya perdarahan pada fosa posterior yang menyumbat saluranventrikel. Sedangkan hidrosefalus komunikans biasanya terjadi akibatperdarahan subaraknoid.Sebelum era CT Scan, pemeriksaan ventrikulografi udara dan angiografiserebral merupakan cara diagnostik penting dalam evaluasi penderitacedera kepala yang koma. Namun kini prosedur ini sudah jarang dilakukandi Amerika Utara. Ventrikulografi memberikan 2 informasi penting yaitu(1) Beratnya pergeseran garis tengah supratentorial dan (2) pengukurantekanan intra kranial. Bila prosedur ini dilakukan dengan hati-hati menurutprotokol baku maka ventrikel biasanya dapat dikanulasi untukmemudahkan mengukur TIK.Kira-kira 5-10 ml CSS dikeluarkan dan dimasukkan udara steril denganjumlah yang sama. Kemudian dibuat foto polos kranium dalam proyek-iAP dan diukur derajat pergeseran garis tengahnya.Pergeseran lebih dari 5 mm merupakan indikasi adanya lesi masa yangmemerlukan tindakan pembedahan. Ventrikulografi juga dapat dilakukansecara darurat dikamar operasi bila penderita sedang menjalani operasiuntuk cedera lain.

Angiografi dapat dilakukan pada penderita cedera kep4la akut bila CTScan tidak ada. Lesi masa supratentorial biasanya menyebabkanpergeseran ke kontra lateral arteri serebri anterior dan vena serebri interna.Vena serebri interna berada dekat titik tengah kranium. Karenanya venaini tidak terpengaruh oleh rotasi kranium yang sering menjadi masalahpada pergerakan kepala. Lesi masa infra tentorial sangat sulit dideteksidengan angiografi.


29

Karena sekarang ini CT Scan hampir terdapat di mana-mana, makaprosedur ini sudah sangat jarang dilakukan pada penderita cedera kepala.Namun bila CT scan tidak ada dapat dilakukan direct stick angiografi(langsung menusuk arteri karotis komunis). Angiografi dikerjakanterutama bila terdapat cedera vaskuler seperti misalnya diseksi arterikarotis traumatika.


30

tabel 4PENATALAKSANAAN AWAL CEDERA KEPALA BERAT

Definisi : Penderita tidak mampu melakukan perintah-perintah sederhana karenakesadaran yang menurun (GCS 3-8)Pemeriksaan dan penatalaksaan• ABCDE• Primaty Survey dan resusitasi• Secondary Survey dan riwayat AMPLE• Re-evaluasi neurologis

• Respon buka mata • Reaksi Cahaya pupil• Respon motorik • Refleks Okulo sefalik (Doll's eyes) ±• Respon verbal • Refleks Okulovestibuler (Test Kalori) ±

• Obat-obatan• Manitol • Antikonvulsan• Hiperventilasi sedang

• Tes Diagnostik (sesuai urutan)• CT Scan (semua penderita)• Ventrikulografi udara• Angiogram

tabel 5LOKASI KEHILANGAN DARAH YANG SERING TERJADI PADA

PENDERITA CEDERA MULTIPEL

Terlihat Tertutup

1. Laserasi kulit kepala2. Cedera Maksilofasial3. Fraktur Terbuka4. Cedera jaringan lunak lain

l. Intra / retro peritoneal2. Hematotoraks3. Hematoma pelvis4. Perdarahan pada fraktur tulang tulang

panjang5. Perdarahan subgaleal atau ekstra dural

pada bayi6. Raptur aorta traumatik


31

algoritme 3DPL - ULTRASONOGRAFI - CT SCAN PADA CEDERA KEPALA

Penderita Cedera Multipel dalam Koma

Resusitasi Cairan (1)

TDS (2) Lmal (>100 mm Hg) TDS (3,4) 1 abnormal (< 100 mm Hg)

Tidak terdapat Terdapat

tanda-tanda : tanda-tanda

- dilatasi pupil -dilatasi pupil

- refleks cahaya (-) - refleks cahaya (-)- hemiparesis - hemiparesis

CT Scan kepala CT Scan Kepala

dan Abdomen

DPL / CT Abdomen

Pada kasus borderline misalnya TDS dapat dikoreksi sementara tetapi cenderung untuk menurun,harus diupayakan memperoleh hasil CT Scan kepala sebelum penderita dibawa ke kamar operasi untukseliotomi. Kasus seperti ini memerlukan keputusan klinis dan kerja sama yang baik antara ahli bedahtrauma dan ahli bedah saraf.

Catatan Algoritme 3 :1. Semua penderita cedera kepala berat yang koma harus dilakukan resusitasi (ABCDE) saat tiba di

UGD2. TDS=Tekanan Darah Sistolik. Segera setelah TD normal, lakukan pemeriksaan minineurologis

(GCS & Reaksi cahaya pupil). Bila TD tidak dapat dinormalkan. catat hasit pemeriksaanmiruneurologik dan tekanan darahnya.

3. Bila TDS tidak dapat diperbaiki sampai diatas 100 mm Hg walaupim telah dilakukan resusitasicairan secara agresif; prioritasnya sekarang adalah mencari penyebab hipotensinya; dan evaluasineurosirurgis merupakan prioritas kedua. Pada kasus ini penderita dilakukan DPL dan ultrasounddi UGD atau langsung ke kamar operasi untuk seliotomv. Dan CT scan kepala dilakukan setelahseliotomy. Bila timbul tanda-tanda klinis suatu masa intra kranial maka dilakukan ventrikulografiudara. Eksplorasi lubang bor atau craniotomy di kamar operasi sementara seliotomy sedangberlangsung.

4. Bila TDS > 100 nun Hg setelah resusitasi dan terdapat gejala-gejala suatu lesi masa intrakranial(pupil anisokor, hemip4esis) maka prioritas pertama adalah CT Scan kepala. DPL dapat dilakukandi UGD, yang CT Scan atau kamar operasi namun evaluasi neurologis dan tindakannva tidakboleh tertunda

DPL segera perlu atau seliotomi(neurologi prioritas kedua) Biladalam pembedahan timbuldilatasi pupil, pertimbangkanmelakukan ventrikulografiudara atau eksploratosi lubangbor, atau CT Scan setelahseliotomi.


32

tabel 6CEDERA SISTEMIK PADA 100 KASUS CEDERA KEPALA BERAT

Jenis Cedera Insidens (%)

Fraktur tulang panjang atau pelvis 32

Fraktur maksila atau mandibula 22

Cedera dada berat 23Cedera organ intra-abdomen 7

Cedera spinal 2

Bila herniasi semakin memburuk, dilatasi pupil akan diikuti dengan ptosis dan paresismusculus rektus medialis dan muskulus okulus lainnya yang mendapat persarafan olehnervus kranialis ketiga. Sehingga penderita akan menunjukkan gejala klasik Paresis N. IIIyaitu mata menjadi jatuh dan berputar keluar.

Keadaan dilatasi pupil bilateral dan pupil yang tidak bereaksi terhadap cahaya dapatdisebabkan oleh perfusi otak yang tidak mencukupi atau yang lebih jarang adalah Paresis N.III bilateral. Bila perfusi otak kembali normal maka gejala-gejala tersebut akan hilang. Pupilyang tidak bereaksi dengan cahaya langsung tetapi bereaksi terhadap cahaya pada mata sisiyang lain (pupil Marcus-Gunn) adalah gejala klasik cedera pada Nervus optikus. Pupil yangkecil bilateral merupakan gejala efek obat-obat (terutama derivat opiat), ensepalopatimetabolik atau lesi destruktif pada pons. Pada keadaan ini untuk memeriksa reaksi cahayapupil digunakan lensa dengan dioptri 20+ pada alat optalmoskop.

Paresis N. III traumatika adalah suatu diagnosis pada penderita dengan riwayat pupil dilatasiyang terjadi segera setelah cedera, tingkat kesadaran yang membaik dan kelemahan otot bolamata yang sesuai. Pupil mata yang berdilatasi lebar tidak jarang disebabkan oleh cederalangsung pada bola mata. Midriasis traumatika ini biasanya ditemukan pada satu sisi dantidak disertai paresis otot bola mata lainnya. Bila terjadi Paresis N. VI dimana musculusrektus lateralis menjadi lumpuh maka bola mata akan berdeviasi ke medial pada saat tesDoll's eye atau tes kalori dilakukan. Paresis N.IV tidak dapat.dideteksi pada penderita koma.


33

tabel 7INTERPRETASI PEMERIKSAAN PUPIL PADA PENDERITA CEDERA

KEPALA

Ukuran Pupil Reaksi Cahaya Interpretasi

Dilatasi unilateral Lambat atau Paresis N.III akibatnegatif kompresi sekunder

herniasi tentorialDilatasi bilateral Lambat atau Perfusi otak tidak cukup

ne atif Paresis N.III bilateralDilatasi unilateral Reaksi Cedera N. Optikusatau ekual menyilang

Marcus-Gunn

Konstriksi bilateral Sulit dilihat - Obat (opiat)- Ensefalopati Metabolik- Lesi pons

Konstriksi Positif Cedera saraf simpatik :

unilateral mis. cedera sarun karotis


34

VIll. TERAPI MEDIKA MENTOSA

Tujuan utama perawatan intensif ini adalah mencegah terjadinya cederasekunder terhadap otak yang telah mengalami cedera.

Prinsip dasarnya adalah bila sel saraf diberikan suasana yang optimal untukpemulihan maka diharapkan dapat berfungsi normal kembali, sebaliknya bilasel saraf dalam keadaan tak memadai maka sel akan kehilangan fungsi sampaimengalami kematian.

A. Cairan intravena

Cairan intravena diberikan secukupnya untuk resusitasi penderita agartetap normovolemia. Tindakan dehidrasi yang dulu dianggap sebagaikonsep terapi bagi cedera kepala, kini ternyata justru merupakan tindakanyang membahayakan bagi penderita.

Namun, perlu diperhatikan untuk tidak memberikan cairan berlebih.Jangan berikan cairan hipotonik pada penderita cedera kepala.Penggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkanhiperglikemia yang berakibat buruk pada otak yang cedera. Karena itucairan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah larutan garam fisiologisatau Ringer's Lactate.

Kadar Natrium atau serum juga harus dipertahankan dalam batas normal.Keadaan hiponatremia sangat berkaitan dengan timbulnya edema otakyang, harus dicegah atau diobati secara agresif bila terjadi.

C. Hiperventilasi

Hiperventilasi bekerja dengan menurunkan PC02 dan menyebabkanvasokonstriksi pembuluh darah otak. Penurunan volume intra kranial iniakan menurunkan TIK.

Hiperventilasi yang berlangsung lama dan agresif dapat menyebabkaniskemia otak karena terjadinya vasokonstriksi serebri berat yang padaakhirnya menurunkan perfusi otak. Terutama bila PC02 turun sampai dibawah 25 mm Hg (3,3 kPa)Umumnya, PC02 dipertahankan pada 30 mm Hg (4 kPa) atau sedikit diatas. Nilai PC02 antara 25-30 mm Hg (3,3-4 kPa) dapat dipertahankanpada keadaan TIK yang tinggi. Tetapi yang penting hiperventilasi harusdicegah bila PCO2 < 25 mm Hg.


35

C. Manitol

Cedera Manitol digunakan secara luas untuk menurunkan TIK, biasanyadengan Kepala konsentrasi cairan 20%. Dosis yang biasanya dipakaiadalah 1 gram / kg BB diberikan secara bolus intra vena. Dosis tinggimanitol tidak boleh diberikan pada penderita hipotensi karena akanmemperberat hipovolemia. Indikasi yang jelas penggunaan manitol adalahpada penderita koma yang semula reaksi cahaya pupilnya normal tetapikemudian timbul dilatasi pupil dengan atau tanpa hemiparesis. Padakeadaan ini pemberian bolus manitol (1 g/kg) harus dihabiskan secaracepat (sampai 5 menit) dan peaderita segera dibawa ke CT Scan ataulangsung ke kamar operasi.Manitol juga diberikan pada penderita-penderita dengan pupil dilatasibilateral dan reaksi cahaya pupil negatif namun tidak hipotensi. Indikasipemberian manitol untuk penderita-penderita cedera kepala tanpa defisitneurologis fokal atau tanpa perburukan neurologis tidaklah jelas.

D. Furosemide (Lasix ®)

Obat ini diberikan bersama manitol untuk menurunkan TIK. Penggunaankombinasi kedua obat ini akan meningkatkan diuresis. Dosis yang lazimadalah 0,3-0,5 mg/kg BB, diberikan secara intra vena. Penggunaan obat iniharus sepengetahuan ahli bedah saraf.

E. Steroid

Steroid tidak bermanfaat, baik dalam mengendalikan kenaikan TIKmaupun memperbaiki hasil terapi penderita dengan cedera kepala berat.

F. Barbiturat

Barbiturat bermanfaat untuk menurunkan TIK yang refrakter terhadapobat-obat atau prosedur yang biasa. Namun tidak boleh diberikan bilaterdapat hipotensi, karena barbiturat sendiri juga menurunkan tekanandarah (tidak boleh diberikan pada fase akut resusitasi).


36

G. Antikonvulsan

Epilepsi pasca trauma terjadi pada S% penderita yang dirawat di RS dengancedera kepala tertutup dan 15% pada cedera kepala berat. Terdapat 3 fakorutama yang berkaitan dengan epilepsi (1) kejang awal yang terjadi dalamminggu pertama, (2) perdarahan intra kranial, dan (3) fraktur depresi.Penelitian terakhir menunjukkan bahwa penggunaan antikonvulsan profilaktiktidak bermanfaat mencegah terjadinya epilepsi pasca trauma, tetapi dalampenelitian uji buta ganda tzrnyata phenytoin bermanfaat dalam mengurangiinsidens terjadinya kejang dalam minggu pertama cedera namun tidak setelahitu. Penelitian ini menganjurkan untuk menghentikan antikonvulsanprofilaktik setelah minggu pertama. Phenobarbital dan phenytoin seringdipakai dalam fase akut ini.Obat lain yang juga bermanfaat untuk antikonvulsan dalam fase akut adalahdiazepam dan lorazepam.


37

IX. PENATALAKSANAAN PEMBEDAHAN

A. Luka Kulit Kepala

Penyebab utama infeksi luka kulit kepala adalah pencucian luka dandebridement yang tidak adekuat. Luka kulit kepala dapat menyebabkankehilangan darah yang cukup ekstensif terutama pada anak-anak.Pada penderita dewasa, perdarahan akibat luka kulit kepala jarangmenyebabkan syok. Perdarahan dari laserasi kulit kepala yang dalam dapatdihentikan dengan penekanan lokal langsung, kauterisasi atau ligasi pembuluhbesar, kemudian dilakukan penjahitan luka. Hal penting yang harus dilakukanadalah inspeksi secara cermat untuk menentukan adanya fraktur tengkorakatau benda asing. Terdapatnya CSS pada luka menunjukkan adanya robekandura.Tidak jarang, perdarahan subgaleal teraba seperti fraktur depresi. Dalamkeadaan ini diperlukan pemeriksaan foto polos tengkorak atau CT Scan.Luka kulit kepala yang berada di atas daerah sinus sagitalis superior atau sinusvenosus lainnya harus ditolong oleh seorang ahli bedah saraf di kamaroperasi.

B. Fraktur depresi Tengkorak

Umumnya fraktur depresi yang memerlukan koreksi secara operatif adalahbila tebalnya depresi lebih besar dari ketebalan tulang didekatnya.Pemeriksaan CT Scan dapat menggambarkan secjara jelas beratnya depresitulang dan yang lebih penting menentukan ada tidaknya perdarahan intrakranial atau adanya suatu kontusio.


38

C. Lesi-lesi Masa Intra kranial

Dalam keadaan itu tindakan trepanasi darurat (emergency burr holes) dapatdikerjakan oleh seorang ahli bedah yang pernah dilatih untuk melakukanprosedur itu.

Tujuan melakukan trepanasi darurat ini adalah untuk mencegah kematiandengan mengeluarkan hematoma intra kranial. Prosedur, ini. terutama pentingpada penderita yang mengalami perburukan secara cepat dan tidakmenunjukkan respon yang baik dengan terapi yang diberikan.

Tindakan trepanasi darurat harus dipertimbangkan dengan hati-hati :1. Sebagian besar penderita cedera kepala yang koma tidak menunjukkan

adanya perdarahan intra kranial2. Lubang bor yang dibuat sejauh 2 cm dari hematoma mungkin tidak akan

menemukan perdarahan itu.3. Hanya sedikit hematoma saja yang dapat dikeluarkan melalui lubang bor.

Karena darah telah menggumpal dan tidak mudah dikeluarkan.4. Lubang bor sendiri dapat menyebabkan kerusakan otak atau menyebabkan

per-darahan intra kranial.5. Evakuasi hematoma melalui lubang bor tidak selalu dapat menyelamatkan

jiwa penderita, walaupun itu suatu perdarahan epidural.6. Membuat lubang bor mungkin membutuhkan waktu yang lebih lama

dibandingkan membawa penderita ke ahli bedah saraf.


39

X. PROGNOSIS

Semua penderita mendapat terapi agresif menurut konsultasi seorang ahli bedahsaraf. Terutama pada penderita anak-anak yang biasanya memiliki Oayapemulihan yang baik. Penderita berusia lanjut biasanya mempunyai kemungkinanyang lebih rendah untuk pemulihan dari cedera kepala.

X. RINGKASANA. Pada penderita dalam koma, amankan dan pertahankan airway dengan

intubasi endotrak_eal.B. Hiperventilasi moderat untuk mengembalikan hiperkarbia, pertahankan PC02

antara 25-35 mm Hg (3,3 - 4,7 kPa)C. Atasi syok secara agresif dan cari penyebabnya.D. Resusitasi dengan larutan garam fisiologis, RL atau larutan isotonik yang

sejenis yang tidak mengandung dekstrosa. Jangan menggunakan larutanhipotonik.

E. Hindari hipovolemia dan overhidrasi. Tujuan dalam cedera kepala adalahtercapainya keadaaan nomovolemi. Hindari penggunaan obat paralisis yangberefek lama. Lakukan pemeriksaan minineurologis setelah tekanan darahsebelum melakukan paralisis penderita. Cari adanya cedera lain. Singkirkanadanya cedera servikal secara radiologis dan klinis. Bila dibuat beberapa fotoronsen.

F. Hubungi ahli bedah saraf secepat mungkin, bila mungkin sebelum penderita,tiba di UGD. Bila ahli bedah saraf tidak ada di fasilitas anda, segera rujuksemua penderita cedera kepala berat dan cedera kepala sedang

G. Lakukan pemeriksaan dan evaluasi status neurologis penderita secaraperiodik.


40

Skills Station IXPENATALAKSANAAN DAN PEMERIKSAAN

CEDERA KEPALA DAN LEHER

PERALATAN DAN SARANA YANG DIPERLUKAN

1. Mr. HURT (Manikin Cedera Kepala)2. Helm pengendara motor atau helm pemain sepak bola, yang terpakai pada

manikin cedera kepala.3. Manikin trauma seluruh tubuh dan model penderita (optional). Meja, tandu atau

brankar.4. Bantal (bila manikin tidak dipakai).5. Kolar servikal semirigid, terpakai pada manikin. Otoskop dan oftalmoskop6. Kartu GCS7. Kotak foto ronsen8. CT Scan film (disediakan dari Divisi ATLS, ACS).

TUJUAN

Setelah menyelesaikan latihan dalam stasiun ini seorang peserta akan mampu untuk:1. Mendemostrasikan pemeriksaan dan keterampilan mendiagnosis dalam

menentukan enis dan beratnya cedera pada Mr. HURT (Manikin cedera kepala).2. Menyebutkan pentingnya tanda-tanda klinik dan gejala-gejala cedera kepala

yang dijumpai dari pemeriksaan penderita.3. Menentukan prioritas penatalaksanaan primer penderita cedera kepala4. Memilih pemeriksaan diagnostik lain yang diperlukan untuk menentukan area

cedera otaknya dan luasnya cedera.5. Mendemonstrasikan cara melepas helm sambil melindungi vertebra servikal

penderita.6. Melakukan pemeriksaan secondary survey dan menentukan nilai GCS melalui

skenario dan dialog interaktif dengan instruktur.7. Membaca CT Scan normal dan abnormal pada penderita cedera kepala dan

menentukan pola cederanya.


41

Prosedur Keterampilan InteraktifPENATALAKSANAAN DAN PEMERIKSAAN

CEDERA KEPALA DAN LEHER

I. PRIMARY SURVEYA. ABCDEB. Imobilisasi dan Stabilisasi ServikalC. Pemeriksaan Neurologis Singkat

1. Reaksi Cahaya Pupil2. AVPU atau lebih disukai nilai GCS

II. SURVEY SEKUNDER DAN PENATALAKSANAAN

A. Inspeksi keseluruhan kepala, termasuk wajah1. Laserasi2. Adanya CSS dari lubang hidung dan telinga

B. Palpasi keseluruhan kepala, termasuk wajah1. Fraktur2. Laserasi dengan fraktur di bawahnya

C. Inspeksi semua laserasi Wit kepala1. Jaringan otak2. Fraktur tengkorak depresi3. Kotoran4. Kebocoran CSS

D. Pemeriksaan Minineurologis dan menilai GCS1. Respon buka mata2. Respon motorik terbaik3. Respon verbal4. Reaksi pupil

E. Pemeriksaan vertebra serfikalis1. Palpasi adanya rara pegaUnyeri dan pakaikan kolar semirigid bila perlu.2. Pemeriksaan foto ronsen vertebra servikalis proyeksi lateral bila perlu.

F. Penilaian luasnya cedera

G. Pemeriksaan ulang secara kontinyu - observasi tanda-tanda suatuperburukan1. Frekuensi2. Parameter yang dinilai3. Ingat, pemeriksaan ulang ABCDE


42

III. EVALUASI CT SCAN KEPALA

Harap diingat, pemeriksaan CT Scan kepala tidak berarti kita menundatindakan resusitasi atau transfer penderita ke suatu pusat trauma.

1. Proses penilaian awal CT Scan kepala1. Yakinkan bahwa gambar CT Scan tersebut adalah betul milik penderita

yang diperiksa.2. Perhatikan apakah CT Scan dibuat tanpa kontras intra vena.3. Cocokan gejala klinis penderita dengan gambaran CT Scan dan sebaliknya

cocokan gambar penemuan patologis CT Scan dengan gejala klinispenderita.

2. Kulit kepalaEvaluasi bagian kulit kepala akan adanya suatu kontusio atau pembengkakanyang mecupakan petunjuk tempat benturan/trauma.

A. TengkorakPerhatikan adanya fraktur tengkorak1. Garis sutura, sambungan antara tulang-tulang kranium dapat menyerupai

suatu fraktur.2. Fraktur tengkorak depresi (tebalnya tengkorak) yang memerlukan konsultasi

bedah saraf.3. Fraktur terbuka harus dikonsultasikan ke bedah saraf. Luka tembus peluru

tampak menunjukkan gambaran jalannya pergerakan peluru dalam jaringanotak berupa jaringan berdensitas rendah.

B. Girus dan SulkusPelajari simetri girus dan sulkus antara kiri dan kanan. Bila terdapat keadaanasimetris agar dicatat sebagai diagnosis.

1. Perdarahan epidural akuta. Yang khas berbentuk lensa cembung bikonveks berdensitas tinggib. Terletak di dalam rongga tengkorak dan menekan girus dan sulkus di

bawahnya.c. Sering terletak di regio temporalis atau temporo-parietalis.

2. Hematoma subdural akuta. Yang khas adalah gambaran hiperdensitas yang menyelubungi dan

menekan girus dan sulkus ke semua hemisfer otak.b. Terletak di dalam rongga tengkorak.c. Dapat menyebabkan pergeseran ventrikel melawati garis tengah. Lebih

sering terjadi daripada perdarahan epidurald. Dapat disertai denga.n kontusio serebri dan hematoma intra serebral.e.


43

C. Hemisfer Serebri dan Serebeli1. Bandingkan kedua sisi hemisfer serebri dan serebeli, densitasnya dan

Simetrinya.2. Hematoma intra serebral tampak sebagai area hyperdensitas. Kontusio

serebri tampak sebagai area berbercak-bercak yang hiperdens.3. Pada cedera aksonal difus (DAI) tampak gambaran CT Scan yang normal

atau beberapa area kontusio serebri kecil yang tersebar dari beberapa areahipodensitas

D. Ventrikel4. Perhatikan ukuran dan simetri dari ventrikel5. Lesi masa yang cukup bermakna akan menekan dan merubah bentuk

ventrikel, terutama ventrikel lateralis.6. TIK yang cukup bermakna sering disertai dengan gambaran ukuran

ventrikel yang menyempit.7. Perdarahan intra ventrikuler tampak sebagai regio-regio hiperdensitas

(titik yang cerah) dalam rongga ventrikel.

E. Pergeseran

Pergeseran garis tengah dapat terjadi akibat suatu hematoma atau edema yangmenekan septum pelusidum yang terletak diantara ventrikel lateralis, bergesermenjauhi garis tengah. Garis tengah adalah garis yang menghubungkan l:ristaGalli di anterior dan Inion yaitu proyeksi posterior puncak tentorium serebeli.Setelah mengukur jarak pergeseran antara septum pelusidum dan garis tengahmaka untuk memperoleh nilai mutlaknya,dilakukan koreksi dengan skala pada film CT Scan. Pergeseran lebih dari 5mm merupakan petunjuk adanya lesi masa dan perlunya suatu tindakanpembedahan dekompresi.

F. Maksilofasial8. Periksa tulang-tulang wajah terhadap adanya krepitus akibat fraktur.9. Periksa sinus-sinus dan udara dalam sinus mastoideus akan adanya

gambaran batas udara-air.10. Fraktur tulang wajah, fraktur sinus, dan gambaran batas udara-air dalam

sinus mastoideus merupakan indikasi suatu fraktur dasar tengkorak.

G. Empat ciri "C" pada hiperdensitas.1. Contrast (Kontras)2. Clot (Bekuan darah)3. Celhdarity (Tumor / Masa)4. Calsifrcation (Glandula Pinealis, Plexus Choroideus)


44

IV. CARA MELEPAS HELM

Penderita yang memakai helm dan memerlukan penatalaksanaan jalan napasharus dijaga kedudukan kepala dan leher dalam posisi netral dan melepas helmo(eh 2 penolong. Catatan : Suatu poster bertuliskan "Tehnik Melepas Helm padaPenderita Cedera" tersedia dari ACS Departemen Trauma. Poster ini bergambardan berisi instruksi cara melepas helm dengan aman.

A. Satu orang menstabilkan kepala dan leher penderita dengan meletakkanmasing-masing tangan pada helm dan jari-jari pada rahang bawah penderita.Posisi ini mencegah tergelincirnya helm bila tali pengikat lepas.

B. Penolong kedua memotong atau melepaskan tali helm pada cincin Dnya. :

C. Penolong kedua meletakkan satu tangan pada . angulus mandibula denganibu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada sisi lain. Sementara tanganyang lain melakukan penekanan dibawah kepala pada regio oksipitalis.Manuver ini mengalihkan tanggung jawab imobilisasi lurus kepada penolongkedua.

D. Penolong pertama kemudian melebarkan helm ke lateral untuk membebaskankedua daun telinga dan secara hati-hati melepas helm. Bila helm yangdigunakan mempunyai penutup wajah, maka penutup ini harus dilepaskandulu. Bila helm yang dipakai mempunyai penutup wajah yang sangatlengkap, maka hidung penderita dapat terhimpit dan menyulitkanmelepaskan helm. Untuk membebaskan hidung, helm harus dilipat kebelakang dan dinaikan ke atas melalui hidung penderita.

E. Selama tindakan ini penolong kedua harus tetap mempertahankan imobilisasidari bawah guna menghindarkan menekuknya kepala.

F. Setelah helm terlepas, imobilisasi lurus manual dimulai dari atas, kepala danleher penderita diamankan selama penatalaksanaan pertolongan jalan napas.

G. Bila upaya melepaskan helm menimbulkan rasa nyeri dan parestesia makahelm harus dilepas dengan meni;wnakan gunting gips. Bila dijumpai tanda-tanda cedera vertebra servikalis pada foto ronsen, maka melepaskan helmharus menggunakan gunting gips. Pada kepala dan leher tetap dilakukanimobilisasi dan stabilisasi selama prosedur ini, yang biasanya dikerjakandengan memotong helm pada bidang koroner melewati kedua daun telinga.Lapisan luar yang kaku dapat dilepaskan dengan mudah di lapisan dalamyang terbuat dari styrofocrm kemudian disayat dan dilepaskan dari depan.Sementara kepala dan leher tetap dipertahankan dalam posisi netral, bagianposterior helm dilepaskan.


45

GLASGOW COMA SCALE

Variabel Nilai I

Respon buka mata (M) Spontan 4

Terhadap suara 3

Terhadap nyeri 2

Tidak ada 1

Respon Motorik Terbaik (M) Menuruti perintah 6

Melokalisir nyeri 5

Fleksi normal (menarik dari nyeri) 4

Fleksi Abnormal (dekortikasi) 3

Ekstensi Abnormal 2

Tidak ada 1

Respon Verbal (V) Berorientasi 5

Bicara membingungkan 4

Kata-kata tak teratur 3

Suara tak jelas 2

Tidak ada 1

Cedera Kepala

Documents

Transcript of Cedera Kepala