Volume 3
Number 1
Proceedings of ARMC Research Conference Vol. 3
Editor David Lanum, MD Co-Editor Edward W. Lee, MD, PhD Editorial Board Emily Ebert, MD, MPH Andrew Lowe, PharmD Dan Miulli, DO
3
- Preface -
    It  is  my  pleasure  to  welcome  you  to  Arrowhead  Regional  Medical       Center’s Third Annual Research Day.   My thanks to each one whose research  and commitment is illustrated in these Proceedings.  It is my sincere hope that  the  submissions  from  today  may  go  on  to  help  shape  and  focus  future            developments in medical care.    I encourage you to read through the Proceedings and engage the various au thors  in discussion.   Perhaps some of the articles will provide  inspiration  for  further studies and projects.   A special thanks, again, to Dr. Edward Lee who  has perpetually lent his expertise and enthusiasm to make this event a reality  for the past three years.  I am also grateful to the ARMC Foundation for their  financial support of this year’s endeavor. As we launch our third year of show casing  the  research  done  here  at  ARMC  by  our  residents,  I  salute  the             dedication and diligence exemplified by  those whose work  is demonstrated  on the following pages.      David Lanum, M.D.  Editor                        
4
- Contents -
  PREFACE…………….…………………………………………………..……………………………… 3    1.  Ajay Amin, WeiPing Lin, Guillermo J. Valenzuela  DELIVERY OUTCOME WHEN ESTIMATED FETAL WEIGHT OF > 4000G AND COM PARISON WITH DELIVERIES COMPLICATED BY SHOUDER DYSTOCIA  …………………………………..……………………………………………………….……………… 7 
  2.  Sarkis Arabian, Roozehra Khan, Kambiz Raoufi  A CASE REPORT AND REVIEW OF CARDIAC MANIFESTATIONS OF CHAGAS’ DIS EASE AFFECTING A HISPANIC MALE  ………………………………………..……………………………………………………….………… 7 
  3.  Sarkis Arabian, Joe Maissian, Kristina Angelo, Kambiz Raoufi  PREVALENCE OF METHAMPHETAMINE INDUCED CARDIOMYOPATHY  ………………………………………………..…………………………………….…………………… 8 
  4.  Shawn Couture, Martha Melendez WOUND CARE MANAGEMENT IN A PRIMARY CARE SETTING  …………………………………………..……………………………………………….……………… 8 
  5.  Phuongdoan L. Doan, Pooja Gupta  CASE REPORT: WEGENER’S GRANULOMATOSIS IN A 19YEAROLD MALE  …………………………………………………………..…………………………………….………… 9 
  6.  Khaled El Said, Mark Shiu  DIABETIC MYONECROSIS  ……………………………………..………………………………………………………….………… 9 
  7.  Pat Kouwabunpat, Elaine MillerKaras, Deborah Small  SOMATIC EXPERIENCING TREATMENT IN AN 8YEAR OLD BOY SUFFERING FROM  PTSD: A CASE REPORT  ………………………..………………………………………………………………………….……… 10    8.  Paul Wisniewski, Angelica Loza, Katie Huynh, Fariborz Lalezarzadeh   EVALUATION OF PREHOSPITAL AND EMERGENCY DEPARTMENT SYSTOLIC  BLOOD PRESSURE AS A PREDICTOR OF INHOSPITAL MORTALITY   ……………………………...…………………………………………………………………………… 10     
5
- Contents -
 
6
- Contents -
  17.  Stephanie L. Tang, Arthur B. Dublin INTRACRANIAL ARTERIAL FENESTRATION AND ASSOCIATION WITH ANEURYSM:  A CASECONTROL RETROSPECTIVE STUDY AND REVIEW OF LITERATURE  ……………………………………………….…..……………………………………………………… 15    18.  Jennifer D. Ward, Niren Raval THE EFFECTIVENESS OF THE FOUR COMPONENT STUDY PLAN ON RESIDENT  SCORES ON THE AMERICAN BOARD OF FAMILY MEDICINE INTRAINING EXAM. ……………………………………...….…………………..………………………….………………… 15    19.  Nanfei Zhang, JJ Peairs, P. Yang, J. Roberts, R. Kole and GJ Jaffe  THE IMPORTANCE OF BCLXL IN THE SURVIVAL OF HUMAN RPE CELLS  ……………………………………………….……………………………….………….……………… 16       
7
DELIVERY OUTCOME WHEN                ESTIMATED FETAL WEIGHT OF               > 4000G AND COMPARISON WITH     DELIVERIES COMPLICATED BY  SHOUDER DYSTOCIA  Ajay Amin, DO, MPH. WeiPing Lin, OMSIV. and                    Guillermo J. Valenzuela, MD, MBA     Department  of OB/GYN, Arrowhead  Regional Medical Center,  Colton, CA,  
Objective:  We decided to compare the characteristics of deliver ies in which the estimated fetal weight was known before delivery  versus deliveries in patients that suffered shoulder dystocia at the  time of delivery.  Material and Methods.   We reviewed medical records of all pa tients  delivered  in  a  10 months  period.  All  reported  cases  of  shoulder dystocia in four years were reviewed retrospectively for  comparison.  Results.    212  of  2442 deliveries  (8.68%) patients  received ultra sound with EFW within 1 week of delivery.   Fortyone patients  were found to have EFW >4000, and all were offered delivery by  cesarean section.   Nine patients went  through  trial of  labor, and  five (55.6%) failed.  Analysis of data showed EFW vs. actual birth  weight > 4000g has sensitivity of 65.6%, specificity of 89%, posi tive  predictive  value  of  51%,  and  negative  predictive  value  of  94.15%.    If  the  threshold  of  detection  is  changed  to  4500g,  the  sensitivity becomes 43%, specificity 97%, positive predictive value  33%, and negative predictive value 98%.  Of total of 12,965 deliv eries documented over a period of 4 years,  there were 58  cases  (0.45% National average is 0.5~1.5%) shoulder dystocia reported,  with associated 7 cases (0.054%) of clavicular fracture and 6 cases  (0.05%) brachial plexus injury.   Of the 58 cases of shoulder dysto cia only 7  (12.1%) received ultrasound with EFW within 1 week  before birth, despite some of them being diabetics.  Conclusions.  In patients that had an EFW > 4,000 g and chose to  have a trial of labor, none suffered shoulder dystocia.  The major ity of patients with shoulder dystocia had not an USEFW.   We  think that the knowledge of a large baby entering labor influenced  decision making process by which many of those who tried labor,  had a cesarean section  for  failure  to progress.   We changed our  policy to include an estimation of fetal weight in all patient with  diabetes mellitus and anyone with large fundal height (regardless  of maternal weight). 
A CASE REPORT AND REVIEW OF  CARDIAC MANIFESTATIONS OF    CHAGAS’ DISEASE AFFECTING A   HISPANIC MALE  Sarkis Arabian D.O., Roozehra Khan, B.S., Kambiz  Raoufi M.D.  Department of Internal Medicine, ARMC   
Chagas’ Disease (CD) is a vector borne illness caused 
by the parasite Trypanosoma cruzi (T.cruzi), and can manifest as 
both acute and chronic illness.  CD has been a significant health 
concern in South and Central American countries, affecting 10 – 
12 million people worldwide.  In the chronic phase, morbidity 
and mortality is high from complications of cardiomyopathy 
such as heart failure, arrhythmias, and thromboembolism.  In 
United States, CD remains an exotic infectious disease, which can 
remain undiagnosed for many years.  However, increase in Latin 
American population over the recent decades requires physicians 
to be aware of the clinical features of this important infection. 
In this report, we describe the case of a 43yearold 
Hispanic male with history of multiple ischemic strokes and right 
bundle branch block, who presented with sudden cardiac arrest 
due to pulseless ventricular tachycardia.  Further diagnostic test
ing revealed a characteristic dilated left ventricle with poor sys
tolic function and an apical aneurysm on coronary angiography.  
Serologic evaluation confirmed the presence of anti Trypanosoma 
cruzi antibody. 
Chagas’ heart disease and its prevalence in Northern America. 
1  2 
8
PREVALENCE OF METH AMPHETAMINE INDUCED CARDIO MYOPATHY  Sarkis  Arabian  D.O.,  Joe  Maissian  D.O.,  Kristina  Angelo B.S., Kambiz Raoufi M.D.  Department of Internal Medicine, ARMC    Introduction:  It is well known that there is high prevalence of  methamphetamine abuse in San Bernardino County.  Chronic  methamphetamine use can induce dilated cardiomyopathy.   There have been no studies that we could find looking at extent  and prevalence of cardiomyopathy in this group of patients.  We  hypothesize that there is a significantly higher prevalence of  cardiomyopathy in chronic methamphetamine abusers leading to  heart failure contributing to increased morbidity and mortality in  this group of patients.     Methods:  This study is a retrospective review of methampheta mine abusers younger than 50 years old who were admitted to  Arrowhead Regional Medical Center between June 2005 and  December 2006.  The echocardiogram results were compared to a  control group during the same time period.  The 2 groups were  matched for other cardiac risk factors such as diabetes, hyperten sion, and renal failure.  Data was obtained through chart review,  echocardiogram logs, and computer records.      Results:  Total of 210 patients was chosen for analysis.  The aver age cardiac ejection fraction (EF) among methamphetamine abus ers and control group was 45% and 55% respectively.   Further more, methamphetamine abusers older than 35 years old were  more likely to have EF of less than 40% than those younger than  35 years old (29% vs. 14% respectively).    Conclusion: The results of this study support our hypothesis that  patients with methamphetamine abuse have lower ejection frac tions and significantly higher rates of cardiomyopathy compared  to the general population.  Older methamphetamine abusers  were more likely to have severe dilated cardiomyopathy.  Further  prospective data is needed to better understand the pathophysi ology and treatment of methamphetamine induced cardiomyopa thy.    
WOUND CARE MANAGEMENT IN A  PRIMARY CARE SETTING  Shawn Couture, MD and Martha Melendez, MD  Department of Family Medicine, ARMC    An overall assessment, analysis, and summary of the literature  pertaining to wound care and management was performed and  reported in a concise, organized, and educational format.  The  details were arranged to pertain to a primary care setting.    Wound healing has been described by Sussman et al. as,  “a cascade of overlapping series of events that occurs in a rea sonably predictable fashion.”  These events can be classified into  phases; inflammation, epithelialization, proliferation, remodeling.   To properly treat and care for a wound, a comprehensive analysis  of intrinsic and extrinsic factors is necessary.  Such factors include  but are not limited to age, presence of chronic disease, tissue  perfusion, oxygenation, immunologic response, wound protec tion, medications, nutritional deficits, irradiation, chemotherapy,  wound necrosis, infection, quality of wound care, whole patient  care, etc.    Assessing the wound is a thorough and detailed step,  which guides any and all future treatment decisions.  There are  numerous methods and systems developed to classify wounds  based on either the level of tissue involvement or encompassing  specific wound etiologies (Sussman et al. p.89).  Examining and  describing the wound attributes include location, age of wound  (days/weeks/months), size (length and width), stage or depth,  evaluation for undermining or tunneling, presence or absence of  characteristics that would hinder or aid wound healing (eg. ne crotic tissue/escar, erythema, edema, infection, condition of  wound edges, granulation tissue, epithelialization, etc.), and a  description of exudate if present (color/type, volume, odor, con sistency).  One must not overlook the examination of the sur rounding tissue or periwound environment as this may provide  detailed clues that can identify the health of the skin, phase of  wound healing and the patient’s overall health status.  These  attributes include skin texture, scar tissue, callus, maceration,  edema, color, sensation, temperature, hair distribution, toenails,  and blisters.  The assessment should be updated on every en counter. 
Continuing with wound characterization, one must  determine the current stage of wound healing as well as clarify  the wound healing status.  This may be as simple as acute or  chronic terminology.  In addition, the etiology of a wound needs  to be uncovered to be able to treat the source of the wound.  Here,  one takes into consideration the need for additional testing to  assess woundhealing capabilities.  These tests can include the  anklebrachial index (ABI), continuous wave doppler, duplex  ultrasound, roentgenographs, magnetic resonance imaging/ angiography, and transcutaneous tissue oxygen measurements.   Finally, the decision for treatment can be made which includes  the utilization of referrals.  The goal of applying a dressing is to  improve the wound’s overall healing abilities by providing a  moist environment.    Wound management is a comprehensive, multidiscipli nary approach to care for the patient and the healing wound.   This includes a clear understanding and knowledge of wound 
(Abstract truncated due to its length)
3  4 
9
DIABETIC MYONECROSIS  Khaled El Said, MD, and Mark Shiu, DO  Department of Family Medicine, ARMC    Introduction: Diabetic Myonecrosis  is  an  uncommon  complica tion  of  (DM),  presenting with  severe  pain  in  the medial  thigh.  Diabetic myonecrosis  is  often misdiagnosed  as  a Neoplasm,  an  abscess,  or myositis.  Significant  proportions  of  patients  do  not  comply with their insulin regimen and as a result have poor dia betic control for 5 to 30 years (mean, 15 years).  Diabetic myonecrosis is unique as it occurs in young adult (Mean  age, 37 years) and is more common in Females. The etiology may  be   atheroembolism   or   Arteriosclerosis   obliterans.   The   patho physiologic Pathway of Diabetic myonecrosis is controversial.  Some  investigators propose, a compartmental Syndrome exacer bating Ischemia versus abnormalities in the clotting cascade or in  Fibrinolytic Pathways.     Case  Presentation:  Patient  is  a  46  y/o African American Male    with  h/o  longstanding Diabetes Mellitus  type  II  (HgA1c:  13.6)    With Retinopathy and Peripheral Neuropathy and HTN, present ing With  few months  history  of  right  leg  pain  and  swelling.  Movement Makes the pain worse, No associated trauma to the leg,  or fever &  Chills.    Conclusion: Diabetic Myonecrosis is an uncommon, missed sign  Of underlying chronic vascular disease. Most patients reported in  Literatures  are  relatively  young with  a mean  15  yr  history  of  diabetes  With poor chronic control.  The pathophysiology is not  understood yet.  With an appropriate clinical history and typical  MRI findings, a Diagnosis of DMI can often be made, permitting  conservative Management.  In  atypical  cases,  or where  clinical  doubt persists  Regarding the diagnosis, biopsy can be performed.   
CASE REPORT: WEGENER’S GRANU LOMATOSIS IN A 19YEAROLD MALE  Phuongdoan L Doan, DO, Pooja Gupta, DO  Department of Family Medicine, ARMC     
This is the case of a 19yearold male who presented  with newonset Wegener’s granulomatosis, a rare disease in  which delay in diagnosis would mean dire consequences for the  patient.  Advances in medicine have shed better understanding  on this disease and resulted in improved outcomes for patients  diagnosed with Wegener’s granulomatosis.   
5  6 
10
EVALUATION OF PREHOSPITAL AND  EMERGENCY DEPARTMENT               SYSTOLIC BLOOD PRESSURE AS A  PREDICTOR OF INHOSPITAL        MORTALITY   Paul Wisniewski,  DO,  Angelica  Loza, MD,  Katie  Huynh, MS4 and Fariborz Lalezarzadeh, DO  Department of Family Medicine, ARMC  Department of Surgery, ARMC   
Trauma patients need an organized team of profession als in a specialized trauma center to receive efficient medical care.  Trauma activation at Arrowhead Regional Medical Center  (ARMC) is well established and primarily focuses on mechanism  of injury, anatomy, and physiology. Hospitals nationwide typi cally follow the guidelines established by the American College  of Surgeons Committee on Trauma to create trauma activation  criteria. Some of these variables have been scientifically vali dated; however, they have not been studied as independent pre dictors of mortality. The present study focuses on prehospital  systolic blood pressure (SBP) with emergency room SBP as one  variable used to predict inhospital mortality at ARMC. The goal  is to assist in the triage and prognosis of trauma patients that fall  within the systolic blood pressure categories.  
This is a retrospective observational analysis of all  trauma patients seen at ARMC over a 5year period. Patients who  were dead on arrival, those transferred to another facility for  higher level of care, or with incomplete data in the emergency  room were excluded.  A total of 6,964 patients were analyzed.  Patients were categorized into 4 different groups based on their  prehospital systolic blood pressure readings.  Severe hypoten sion, defined as SBP ≤ 80 mmHg; moderate hypotension, defined  as SBP 81100 mmHg; mild hypotension, defined as SBP 101120  mmHg; and normotension, defined as SBP >120 mmHg.  Each of  the 4 groups was further subcategorized based on whether the  patients were hypotensive or not in the emergency department,  defined as systolic blood pressure ≤ 90mmHg. The overall mor tality for patients with severe prehospital hypotension was  18.1%. Patients who had both severe prehospital hypotension as  well as ER hypotension had mortality of 50%. Odds ratio analysis  demonstrated that there was a 9fold increase in mortality in  patients with severe prehospital hypotension compared to all  other patients with a prehospital systolic blood pressure >80  mmHg.  
The data illustrated a physiologic expectation; a low  blood pressure in the field and a low blood pressure in the emer gency department is associated with poor prognosis. However,  this study elucidated the severity of the expected poor outcome.  The odds ratios consistently depict that prehospital hypotension  and ED hypotension show a decreased in hospital survival. This  information is important for the ARMC trauma team in order to  have a higher index of suspicion about the severity of a traumati cally injured patient based on severe prehospital hypotension.    
SOMATIC EXPERIENCING            TREATMENT IN AN 8YEAR OLD BOY  SUFFERING FROM PTSD: A CASE        REPORT  Pat Kouwabunpat, MD, Elaine MillerKaras, LCSW,  and Deborah Small, MD  Department of Family Medicine, ARMC    Somatic experiencing (SE) is an emerging therapeutic modality  that shows promise in being able to treat posttraumatic stress  disorder (PTSD).  PTSD is a debilitating condition that is com monly treated through two psychotherapy techniques called  cognitive behavioral therapy (CBT) and eye movement desensiti zation and reprocessing (EMDR).  However, preliminary obser vations suggest that SE may be an effective, singletreatment  option in lieu of the more extensive traditional therapies.  This  case report describes implementation of the SE technique in a  family medicine clinic setting, on an eight year old child suffering  from PTSD as a result of being bitten by a dog.  The outcome of  this SE implementation, occurring within a twenty minute office  visit, resulted in immediate and full resolution of symptoms.   This case report lends further evidence to the burgeoning SE  technique as a viable modality in trauma therapy alongside CBT  and EMDR.  Additionally, this case report demonstrates that SE  can be implemented effectively and in a timely manner in the  medical setting, including outpatient offices and emergency  rooms. 
7  8 
11
FONTANA HEALTH  CLINIC  PATIENT  SAFETY CULTURE SURVEY  Gerardo B. Martin, MD and Emily Ebert, MD  Department of Family Medicine, ARMC    Objective: The  survey  instrument used  in  this  study was  taken  from  the Agency  for Healthcare Research Quality  (AHRQ),  the  lead  Federal  agency  charged with  conducting  and  supporting  research to improve patient safety and health care quality for all  Americans.   The purpose of  the  study was  to gauge  the patient  safety mindset of the staff at the Fontana Health Clinic.  The sur vey was designed to1) provide a view of the current patient safety  climate at the clinic, 2) provide an assessment of employee opin ions,  attitudes,  and  concerns,  3)  communicate  key messages  to  employees  about what  is  important,  4)  document  frequency  of  events  reported,  5)  provide  a  release  valve  for  employees  (to  speak  their minds),6) communicate results  to clinic and hospital  administrators to determine areas of priority and improvement in  patient safety, 7) serve as a baseline survey and comparison  for  progress  over  time  against  opportunity  areas,  8)  compare  our  results to the AHRQ’s national database average.      RESULTS: In November, 2007, a total of 40 clinic staff at Fontana  Health Clinic participated  in the survey  instrument.   The results  of  the survey  items were  found  to populate  the desired positive  categories except for staffing.  Most of the people in the clinic feel  that there is not enough staff to handle the workload.  Nurses feel  that  their mistakes  are held  against  them  and  are  kept  in  their  personal  file.   Clinic  assistants  disagreed  to  the  statement  that  “staff feel free to question decisions or actions of those with more  authority”.   Resident  physicians  disagree  to  the  statement  that  “staff in this unit work longer hours that is best for patient care”.   Frequency  of  error  reporting was  also  an  area  of  concern  and  showed the clinic was below the national average.      CONCLUSION:   The survey  instrument educated  the  staff and  built awareness about issues of concern related to patient safety at  the  clinic. The  survey provided  a  glimpse  of  the patient  safety  culture at the Fontana Health Clinic and it also provided a release  valve for staff to voice out opinions.   It is intended to reduce any  “climate of blame” in the clinic and to encourage error reporting  which has been a constant problem according to literature.  There  is evidently a climate of blame  that exists at  the Fontana Health  Clinic  and  this  needs  to  be  improved  upon.    Staffing  is  also  a  major problem identified.  If staff feels that their mistakes are not  held against them, more errors would be reported, hence, safety  problems would  be  identified  and  actions  plans  can  be  imple mented to prevent patients from harm.  This survey would hope fully not be the end but the beginning of action planning to  im prove the safety culture in the clinic and would serve as baseline  for comparison for future surveys. 
DRESS SYNDROME AFTER THERAPY  WITH LITHIUM  Janiene Luke, MD  Department of Family Medicine, ARMC    Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms  (DRESS),  also  known  as Hypersensitivity  Syndrome  is  a  severe  adverse  drug  reaction  clinically  characterized by  fever,  cutaneous mani festations  that range  from a morbilliform eruption  to exfoliative  dermatitis, eosinophilia,  lymphadenopathy and visceral  involve ment most commonly being hepatitis, but can include myocarditis,  nephritis, pneumonitis and thyroiditis. The differential diagnosis  includes: other cutaneous drug eruptions, acute viral  infections,  idiopathic  hypereosinophic  syndrome,  lymphoma  and  pseudo lymphoma. Removal of  the offending  agent  and  corticosteroids  are firstline therapy for DRESS syndrome, however, milder cases  can be treated topically with a highpotency corticosteroid.    This case report describes an 18 year old female with manifesta tions of DRESS syndrome soon after initiating therapy with lith ium  for  Bipolar  disorder. Although DRESS  syndrome  is  com monly  reported  in patients after use of anticonvulsants  such as  carbamazepine, phenytoin, and phenobarbital, to my knowledge  there  have  been  no  reports  of DRESS  syndrome  in  association  with lithium use. 
9  10 
12
ULNATOSTATURE RATIO AS A PRE DICTOR OF BREAST CANCER  Wildred Rico, MD, James Martin, COMP and Vivian  Davis, DO  Department of Family Medicine, ARMC  Department of Surgery, ARMC    Introduction: Recent epidemiologic studies have investigated the  possibility  that  exposure during  very  early  life  to hormones  or  their  analogues  increases  adult  cancer  risk. A highly  estrogenic  intrauterine  environment may  lead  to  a  greater  risk  for  breast  cancer in adulthood.    Objectives: Estrogens and androgens are two of several hormone  groups  that  regulate  long  bone  growth  during  childhood  and  adolescence. Rising estrogen levels at the onset of adolescence are  thought to stimulate long bone growth in girls. Later at the end of  adolescence, an estrogen signal is responsible for the end of long  bone growth. Some portion of  the variance  in  long bone  lengths  may be due to variable amounts of estrogen exposure. Long bone  to stature ratios have not been systematically examined in breast  cancer patients. We propose to examine women with breast can cer to determine if they have ulna to stature ratios and other an thropometric traits that differ from control populations.  Methods: We  conducted  a  retrospective  study  recruiting breast  cancer patients (n=138) and control subjects (n=192). Women over  18 and under 75 years of age were enrolled from white, black, and  Hispanic ethnic groups from 5 local Southern California hospitals.  Subjects designated as  the breast cancer group or control group  were recruited from a pool of inpatients, outpatients and visitors.  Ulna length was determined using an osteometric board with the  elbow seated against the back of the board; the edge of the styloid  process was marked  on  a  paper  recording  sheet  on  the  board.  Measurements were made in triplicate to the nearest 0.1 mm.  Results: We  performed  an ANOVA  analysis  to  compare  ulna stature ratio  in breast cancer versus control  in Hispanics, whites  and blacks.  In  the black population,  the ulnastature ratio  in  the  breast cancer group was significantly higher  than  in  the control  group with p= .04. A similar trend was observed in whites, p > .05.  However,  in Hispanics,  the breast cancer group was not signifi cantly different from the control group, p > 10. In all ethnic groups  breast  cancer  patients were  older  than  controls.  This  raises  the  question of whether age might be a  factor  in any difference ob served between groups. A  regression  analysis of  age  and ulna stature  ratios  showed  no  significant  difference  between  breast  cancer  and  control  groups  for  any  of  the  three  ethnic  groups.  Other factors might also have contributed to variation in the ulna  to stature ratio. Since the maternal gestational hormone environ ment may vary systematically for different sibship positions, we  examined how birth order may potentially influence ulna to stat ure  ratio  in  breast  cancer  and  controls. Over  all  ethnic  groups,  birth order was a significant source of variation in ulna to stature  ratios (F3,256 = 3.95, p = .0089). However, the interaction of birth  order and disease was not significant.  Conclusion: The results of this study do not provide strong evi dence to support the hypothesis that increased estrogen exposure  early in life can lead to future development of breast cancer. If one 
assumes that ulna:stature ratios are inversely  related to early  
A RETROSPECTIVE STUDY OF           MATERNAL ICU ADMISSION IN A  COUNTY HOSPITAL SETTING FROM  20042007 AND REVIEW OF                   LITERATURE  Lauren  Prewitt,  DO,  Lony  Castro, MD  and Nina  Agarwal, BS  Department of OB/GYN, ARMC    Objectives:  Pregnancy increases a woman’s chance of morbidity  or death.    We used maternal ICU admissions as a proxy for  severe maternal morbidity.  Our goals were to describe the major  diagnoses and hospital course leading to a maternal ICU admis sion in a county hospital setting.    Methods:  We performed a retrospective review of all ICU ad missions involving pregnant or postpartum women at a subur ban county hospital over a 3 year period (20042007).  Charts  were abstracted and underwent a two tier review.  Each case was  summarized.  We focused on outpatient and inpatient medical  care, in addition to the hospital course once in critical care.    Results:   We identified 50 cases (1 maternal ICU admission/ 200  deliveries).  The main diagnostic categories are listed in the table  below.  There was one maternal death from cardiac disease (non preventable) and 3 cases of longterm major morbidity.   80% of  patients had either one or more contributing comorbidities  (maternal substance use, chronic hypertension, diabetes, obesity,  renal disease, pancreatitis, previous cesarean, psychiatric disease  and cardiac disease predominated).  70% of these ICU admissions  involved morbidity which was directly pregnancy related.  30%  involved severe medical complications which were only indi rectly related to the pregnancy. 
Conclusions:   Our rate of ICU admissions is similar to other  estimates (approx 1/200) of severe maternal morbidity in preg nancy.   The major diagnoses are also consistent with the litera ture.  The presence of multiple comorbidities contributed to the  severity of illness and created diagnostic and therapeutic chal lenges for the managing physicians.  Attempts at decreasing  severe morbidity in patients like these require frequent and com prehensive evaluations. 
14 cases of postpartum hemorrhage    12 cases of severe preeclampsia/HELLP                8 cases of pulmonary disease    4 cases of CNS morbidity   4 cases of sepsis   3 cases endocrine/metabolic disorders    3 cases of cardiac disease   2 cases of adverse drug reactions  
11  12 
13
SENSITIVITY OF ULTRASOUND IN  SCREENING FOR ENDOMETRIAL       PATHOLOGY IN PATIENTS WITH      ABNORMAL UTERINE BLEEDING  Dawn  RileyCavner,  DO  and  Guillermo  J.  Valenzuela, MD, MBA  Department of OB/GYN, ARMC    Objective:  The purpose of this study was to evaluate whether  determination of endometrial thickness and endometrial biopsy  are both necessary to adequately assess patients with abnormal  uterine bleeding.  The null hypothesis is that endometrial biopsy  is not necessary if the endometrial thickness is normal on ultra sound examination.  The alternative hypothesis is that abnormal  endometrial thickness will detect endometrial abnormalities,  making biopsy unnecessary.  Material and Methods:  Medical records from patients that un derwent endometrial biopsy and their concomitant endometrial  thickness measured by ultrasound were reviewed.  A total of 402  charts met inclusion criteria (abnormal uterine bleeding, pelvic  sonogram, pathology report).  Data collected included age, endo metrial thickness expressed in millimeters, and endometrial bi opsy results (stratified into benign, atypical, insufficient, and  malignant).   Results are expressed in the table below:  
           
Endo metrial  thickness  + std error
41 + 5 42 + 3 23 + 4 29 + 7
Atypical  or   Malig nant (%)
1.2 2.5 1.2 8.6
N 83 199 84 35
EFFICIENCY OF ANTEPARTUM NON STRESS TESTING AT ARROWHEAD  REGIONAL MEDICAL CENTER  Kristina Roloff, DO, and Guillermo J. Valenzuela,  MD, MBA  Department of OB/GYN, ARMC    Objective. The purpose of this study was to establish the average  time to fetal heart rate reactivity and whether present resources  utilization are maximized.       Methods. To assess the time interval between an NST becoming  reactive and the interval at which the NST was discontinued, a  prospective review of chart, not randomized, was performed in a  prospective manner (as not to be influenced by outcome).    The  time to reactivity, defined as the length of time for fetal heart rate  tracing to demonstrate two 15 beat by 15 second duration accel erations, was measured. Additionally, total time monitored, ges tational age, indication for NST, amniotic fluid index (AFI), pres ence of contractions, and presence of fetal heart rate decelerations  were noted.    Results.  The average time interval from reactive to discontinua tion of NST was 19.1 min + 1.2 (SEM).  There was no trend no ticed in the time of the day and the length to discontinuation of  the test.    Conclusion.  From this sample is seems that there is opportunities  to become more efficient with the performance of NST.  This  could contribute to overall patient satisfaction 
13  14 
14
DO INCREASED AMOUNT OF OMEGA 3 FATTY ACIDS IMPROVE             SYMPTOMS OF  DEPRESSION?  Dannette Saguan, DO and Martha Meledez, MD  Department of Family Medicine, ARMC 
  Objective  In patients with Major Depressive disorders (MDD),  lower serum levels of eicosapentaenoic acid (EPA) were found  compared to controls [1, 9].  Moreover, most of the EPAs in the  brain are of the 3 type and its deficiency was observed to be  related to the serotonergic or catecholaminergic disturbances in  MDD [8].  The objective of this study is to compare the symptoms  of depression at baseline and the same after increasing oral intake  of foods high in Omega3 FA.    Study Design  A prospective clinical study in a group practice  county Family Health Clinic setting.    Results  In more than 50% of the patients with Major Depressive  Disorder assessed over at least a 24 month period, 24 symptoms  were reported to have improved after increased intake of foods  high in Omega3 FA.  Statistical significance is still to be deter mined.    Conclusion  Although there may have been a subjective improve ment in the symptoms of depression, many other factors can  confound this simple correlational relation.  The number of sub jects, the amount of Omega3 FA intake, and the use of anti depressant medications alls  need to be accounted for.  The exact  benefit of an increased intake of foods high in Omega3 FA re mains to be determined. 
EXTRACRANIAL CAROTID ARTERY  ANEURYSMS: A CASE REPORT  Ravi Shah, DO, and Jeffrey Hsu, MD  Department of Surgery, ARMC  Department of Surgery, Kaiser Permanente, Fontana, CA    Introduction 
Extracranial carotid artery (ECA) aneurysms are ex tremely rare, as only about 2600 of them have been reported.  Therefore it is impossible to define their true incidence and infor mation about immediate and long term results of surgical ther apy is sparse.  However, with the increasingly widespread use of  technology, such as ultrasound, angiography, and other modali ties, ECAs are recognized more often than before.  The etiology of  these aneurysms include atherosclerotic disease, trauma  (penetrating and blunt), infection, congenital aneurysms, and  pseudoaneurysms resulting from prior carotid surgery. The pri mary complications of untreated ECAs are rupture, thrombosis,  and embolism, resulting in vast array of neurologic deficits.   Treatment includes surgical resection of the aneurysm and resto ration of arterial continuity.    Case Report 
A 79 year old male with HTN, hyperlipidemia and a  right carotid bruit underwent a screening carotid ultrasound.  He  had no history of strokes, weakness, numbness or tingling.  The  ultrasound showed bilateral internal carotid artery stenosis of 50 79%, and a small focal outpouching of the proximal left internal  carotid bulb.  A CT angiogram of the neck depicted a saccular  aneurysm (12x9x8 mm) of the proximal left internal carotid artery  just above the bifurcation.  Due to the risk of neurologic events  and rupture, the patient underwent successful left carotid en darterectomy with patch angioplasty and excision of carotid  aneurysm.  There were no operative complications and the pa tient was discharged home the following day.    Conclusion 
Satisfactory longterm results with surgery have been  reported in the current literature, and due to the potential risks of  cerebral ischemia and rupture, surgical repair is warranted in the  treatment of ECA aneurysms. 
15  16 
15
INTRACRANIAL ARTERIAL FENES TRATION AND ASSOCIATION WITH  ANEURYSM: A CASECONTROL RET ROSPECTIVE STUDY AND REVIEW OF  LITERATURE  Stephanie L. Tang, DO and Arthur B. Dublin, MD  Department of Family Medicine, ARMC and UC Davis Medical  Center, Sacramento, CA    BACKGROUND AND PURPOSE: Cerebral artery fenestration is  rare but wellrecognized congenital anomaly that can occur any where  in  the anterior and posterior  cerebral arterial  circulation.   Fenestration is believed to be a consequence of incomplete fusion  of bilateral primitive longitudinal neural arteries during the fetal  period [Padget et al].  Their clinical significance lies in their possi ble  association with  arterial  aneurysms  either  at  the  site  of  the  fenestration or in a separate location.  Although their association  has  been  frequently mentioned  in many  case  reports,  there  are  only a small number of published studies done to evaluate their  association.  The majority of published reports detected fenestra tions  using  cerebral  angiograms.    There  are  very  few  reports  studying the association of fenestration using CTA or MRA.  This  is clinically  important as convention moves away  from cerebral  angiograms to MRA and CTA as the imaging modality of choice  of  initial evaluation of  the  cerebral vasculature.   To our knowl edge, this is the first casecontrol retrospective study on cerebral  artery fenestration and their association with aneurysm evaluated  by one of or  in any combination of  the  following: cranial MRA,  CTA and cerebral angiography.  METHODS:  We compiled a database of cerebral MRA, CTA, and  Angiography reports containing the key words fenestration and/ or aneurysm from July 1, 2001 to February 5, 2007.  Each fenestra tion case was retrospectively reviewed by a board certified radi ologist for confirmation of fenestration  location and aneurysm  if  present. The  incidence and odds  ratio was  then calculated  from  this study population.  RESULT:  Our study found the incidence of cerebral artery fenes tration  to  be  0.60%.    The  highest  incidence  of  fenestration  oc curred in the basilar artery (0.36%), followed by anterior commu nicating  artery  (0.13%),  anterior  cerebral  artery  (0.07%), Middle  cerebral artery and vertebrobasilar junction (0.04%) and Posterior  cerebral artery (.02%) accordingly.  We did not find any fenestra tion along the internal carotid arteries.  The odds ratio of a patient  with cerebral artery fenestration also having aneurysm was 1.18.   Of  the  36  patients with  fenestration(s),  twentyone was  female  and  fifteen were male.    The  percentage  of  female  fenestration  patients with aneurysm was 19% and male  fenestration patients  with aneurysm were 20%.   The odds ratio of  fenestration occur ring with aneurysm is 1.18.  DICUSSION:  As a tertiary referral center for stroke, trauma, and  oncology, we expected  to  find a higher  incidence of cerebral ar tery fenestration then other institutions.  However, our incidence  was within the wide range of incidence reported in literature.  The  incidence of  fenestration occurring with  aneurysm  either  at  the  same site of fenestration or at a satellite location was only 0.12%.    (Abstract truncated due to its length) 
THE EFFECTIVENESS OF THE FOUR  COMPONENT STUDY PLAN ON      RESIDENT SCORES ON THE         AMERICAN BOARD OF FAMILY    MEDICINE INTRAINING EXAM. Jennifer Ward, MD and Niren Raval, DO  Department of Family Medicine, ARMC    In an attempt to determine why some residents reach the mean  on the annual ABFM InTraining Exam (ITE) and others do not, a  survey was conducted to determine whether the number of com ponents used of a Four Component Study Plan made a difference  in resident scores, and ultimately whether residents using the  Plan met the mean on the ITE or not. The survey found no signifi cant difference in study components used between residents. The  data is inconclusive, though, as to whether the Four Component  Study Plan makes a difference on ITE scores. This is secondary to  faults in the survey design, which are discussed below. If, on  future surveys, it is found that the Four Component Study Plan  influences whether or not a resident does well on the ITE, it will  provide guidance as to how to set up study plans for residents on  the PIP. 
17  18 
16
 
1st Place
(Transitional Year)
2nd Place "A Prospective Study To Evaluate The Depth Of Sedation
In Patients Undergoing Procedural Sedation" Jonathan Kelling, M.D.
(Transitional Year)
3nd Place “Retrospective Study of Second Trimester Intrauterine Fetal Demise (IUFD):
Methods of Induction” Lisa Barden, DO
(Department of OB/GYN)
1st Place
"Effectiveness of ARMC’s “Quit Clinic” for Smoking Cessation" Hansie Wong, MD
(Department of Family Medicine)
2nd Place "Incidence of Abnormal Blood Gases Among Patients Undergoing
Elective Cesarean Section" Nicole Adair, DO
(Department of OB/GYN)
3nd Place “Utilization of the Rapid HIV Test in the Emergency Department”
Patricia Kahn, DO (Department of Emergency Medicine)
19
Dan Miulli, DO Ms. Rebecca Rivera
Departments of Anesthesiology
Surgery
<< /ASCII85EncodePages false /AllowTransparency false /AutoPositionEPSFiles true /AutoRotatePages /None /Binding /Left /CalGrayProfile (Dot Gain 20%) /CalRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1) /CalCMYKProfile (U.S. Web Coated \050SWOP\051 v2) /sRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1) /CannotEmbedFontPolicy /Error /CompatibilityLevel 1.4 /CompressObjects /Tags /CompressPages true /ConvertImagesToIndexed true /PassThroughJPEGImages true /CreateJobTicket false /DefaultRenderingIntent /Default /DetectBlends true /DetectCurves 0.0000 /ColorConversionStrategy /CMYK /DoThumbnails false /EmbedAllFonts true /EmbedOpenType false /ParseICCProfilesInComments true /EmbedJobOptions true /DSCReportingLevel 0 /EmitDSCWarnings false /EndPage -1 /ImageMemory 1048576 /LockDistillerParams false /MaxSubsetPct 100 /Optimize true /OPM 1 /ParseDSCComments true /ParseDSCCommentsForDocInfo true /PreserveCopyPage true /PreserveDICMYKValues true /PreserveEPSInfo true /PreserveFlatness true /PreserveHalftoneInfo false /PreserveOPIComments true /PreserveOverprintSettings true /StartPage 1 /SubsetFonts true /TransferFunctionInfo /Apply /UCRandBGInfo /Preserve /UsePrologue false /ColorSettingsFile () /AlwaysEmbed [ true ] /NeverEmbed [ true ] /AntiAliasColorImages false /CropColorImages true /ColorImageMinResolution 300 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleColorImages true /ColorImageDownsampleType /Bicubic /ColorImageResolution 300 /ColorImageDepth -1 /ColorImageMinDownsampleDepth 1 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeColorImages true /ColorImageFilter /DCTEncode /AutoFilterColorImages true /ColorImageAutoFilterStrategy /JPEG /ColorACSImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /ColorImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /JPEG2000ColorACSImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 30 >> /JPEG2000ColorImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 30 >> /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /GrayImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /JPEG2000GrayACSImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 30 >> /JPEG2000GrayImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 30 >> /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict << /K -1 >> /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False /CreateJDFFile false /Description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> /CHS <FEFF4f7f75288fd94e9b8bbe5b9a521b5efa7684002000410064006f006200650020005000440046002065876863900275284e8e9ad88d2891cf76845370524d53705237300260a853ef4ee54f7f75280020004100630072006f0062006100740020548c002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000204ee553ca66f49ad87248672c676562535f00521b5efa768400200050004400460020658768633002> /CHT <FEFF4f7f752890194e9b8a2d7f6e5efa7acb7684002000410064006f006200650020005000440046002065874ef69069752865bc9ad854c18cea76845370524d5370523786557406300260a853ef4ee54f7f75280020004100630072006f0062006100740020548c002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000204ee553ca66f49ad87248672c4f86958b555f5df25efa7acb76840020005000440046002065874ef63002> /CZE <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> /DAN <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> /DEU <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> /ESP <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> /ETI <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> /FRA <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> /GRE <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a stvaranje Adobe PDF dokumenata najpogodnijih za visokokvalitetni ispis prije tiskanja koristite ove