Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD

7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD

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Modulo 4

Un corretto approccio nutrizionale

per la prevenzione e il trattamentodelle lesioni da decubito

Giuseppe Bellelli

Ricercatore, Dipartimento di Scienze della Salute, Universit degli Studi Milano-Bicocca Geriatria A.. San Gerardo, Monza

Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia


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Definizione di malnutrizione

Malnutrizione: PEM, protein energy malnutrition

!er malnutrizione si intende un"alimentazione inadeguata rispetto ai #a$$isognidell"organismo, c%e pu& avvenire sia per una carente 'marasma, ipovitaminosi(c%e per una eccessiva introduzione di alimenti 'o$esit, aterosclerosi,ipertensione(

Bianc%etti et al. )"alimentazione dell"anziano, Masson *++


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Peso e mortalit

orrada et al. Am /pidemiol 01123*2'*1(4+5-6+3 !otter et al. Gerontol *+5536'(4M7+-2

Mortalitpredetta'8(

1

5

01

*6

*1

6

01 07 1 61 71BM '9g:m0(

01-6+ 71-7+ 21-2+

!asce d"et

;1-;+ 51-++

*5*2

*1

*0

2

0

677*7


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Elementi di epidemiologiadella malnutrizione

Frequency of Malnutrition in Older Adults: A MultinationalPerspective Using the Mini Nutritional AssessmentMatthias J. Kaiser, MD, Jrgen M. Bauer, MD, Christiane Rmsch, Dipl.-Biomath. (FH),Wolfgang Uter, MD, Yves Guigoz, PhD, Tommy Cederholm, MD, PhD, David R. Thomas, MD, Patricia S.Anthony, MS, RD, Karen E. Charlton, PhD, Marcello Maggio, MD, PhD, Alan C. Tsai, PhD, Bruno Vellas,MD, PhD, and Cornel C. Sieber, MD, for the Mini Nutritional Assessment International Group

*56(

Domicilio'n>*752(

Ria$ilitazione'n>67(

Dati com$inati'n>671;(

omunit'n>+26(

21

;1

71

1

*1#$,%

$&,'

'(,&

'),*

+',$

#',(

),$

'#,*

+,((,+

$#,)

+%,+

'#,%

$,)

)),(


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Malnutrizione nei soggetti ospedalizzati per riabilitazione

?urco et al. AGS 01**37+'6(4;20-

linical c%aracteristics o# *,** patients ne@l and consecutivel admitted to a departmento# re%a$ilitation, according to age classes


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-isc.i associati alla malnutrizione

?%omas et al. Gerontol A Biol Sci Med Sci 0111377'*0(4M;07-6


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/aratteristic.e individuali associate alle lesioni da decubito 0#1Among %ospitalizations principall #or pressure ulcers, common co-eisting diagnosesvaried $ age, 0112

Percenta

ge'8(

1

01

51

!aralsis Spinal cordinCur =utritionaldisorders Dementia

*5-66 ears 67-26 ears 27-56 ears

61

Dia$etes@it%outcomplications

luid andelectroltedisorders

AERF, enter #or Deliver, rganization, and Mar9ets, Eealt%care ost and Utilization !roCect, EU!net, =ation@ide npatient Sample, 0112

57H ears

21


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/aratteristic.e individuali associate alle lesioni da decubito 0)1

entre #or Deliver, rganization, and Mar9ets, Eealt%care ost and Utilization !roCect, EU!net, =ation@ide npatient Sample, 0112


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2a sarcopenia si associa a un aumentato risc.io di mortalitnel medio periodo negli anziani ospedalizzati

3opravvivenzacumulativa

1,2

1,5

*,1

1 01 21 *11

4empo al decesso 'giorni(

!azienti senza sarcopenia !azienti con diagnosi incerta !azienti con sarcopenia

1,+

1,;

5161

erri A! et al, su$mitted

p I1,11*


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/riteri per la diagnosi clinica di cac.essia

alo ponderale J78 in *0 mesi in presenza di malattia 'in alternativa BM I01(

a. Riduzione della #orza muscolare$. atica

c.Anoressiad. Riduzione della massa magrae.Alterazione di parametri $ioc%imici

K Aumento degli indici di in#iammazione '!R L7 mg:l3 )-2 L6 pg:ml(

K AnemiaK poal$uminemia 'I,0 g:dl(

5

/@ans. lin =utr 011530;4;+-+

n presenza di patologie sottostanti

1

3


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Disturbi dell6alimentazione e calo ponderale

Ber9%out et al. Age Ageing *++530;'7(42;-6*

Relations%ip $et@een #eeding di##iculties and average @eig%t in t%e *++ eisting #emale residentsat t%e start o# t%e stud and t%e *+6 ne@l admitted #emale su$Cects on admission

E7tend of disability

Difficulty 8 group

9one Partial 4otal

!test;


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Malnutrizione e lesioni da decubito in ospedali e case di curaMultiple logistic regression model #or malnutrition indicators associated '!I1.17(@it% pressure ulcers in t%e nursing %ome

S%a%in et al. =utrition 01*1 02'+(4552-+

B 3>E> 3ig> ?- *+>%; /

Probably inade@uate intaAe 1.6+ 1.*0; 1.112 *.6*5 *.*12 *.5*5

Poor nutritional intaAe 1.+0+ 1.605 1.11 0.70 *.1+6 7.520

BM #(>+ 1.+0+ 1.02; I1.11* 0.761 *.716 6.05+

Undesired =eig.t loss +#%; *.270 1.60* I1.11* 7.01 0.0+0 **.+6

Undesired =eig.t loss #%; *.21* 1.;50 1.16* 6.+21 *.1;* 00.+26


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nfluenza della demenza sul supporto nutrizionalenel contesto perioperatorio

oss et al. Age Ageing 011;32475-6

Cverage energy intaAe'da *- a#ter surger(

#%%; of BM-univariate analysis

*+; /

#%%; of BM-multivariate

analysis *+; /?ddsratio Upper 2o=er P

?ddsratio Upper 2o=er P

(+ years *.50 *.1; .15 1.1 *.;1 1.+* .*5 1.1+

!emale se7 1.;2 1.6* *.66 1.61 1.5+ 1.62 *.+7 1.5+

C3C score 8 *.+ 1.57 0.0+ 1.*+ 1.50 1.66 *.76 1.76

Dementia .* *.;7 2.02 I1.1* 0.26 *.*1 2.7 1.1Prefracture 9M3 %+ *.5 *.** .10 1.10 *.*0 1.7; 0.01 1.;7

BM )% 1.6 1.*+ 1.2* I1.1* 1.0* 1.*1 1.60 I1.1*

9ursing .ome residence 6.01 *.+7 +.16 I1.1* 0.20 1.+; ;.12 1.12

Perioperative medical complication 0.+ *.0+ 6.67 1.11 .*+ *.61 ;.02 I1.1*

Delirium *.66 1.56 0.62 1.*5 *.72 1.;6 .0+ 1.06

Clbumin '+ g8l 1.;1 1.6* *.*+ 1.*+ *.16 1.77 *.+7 1.+*L*118 o# BMR indicates an average energ consumption less t%an t%e patients calculated $asic meta$olic rate #or t%e #irst t%reepostoperative das.


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-elazione tra disfagia e malnutrizione

Eudson et al. Dsp%agia 01113*7'*(4*-5

?%e interdependenc o# protein-energ malnutrition '!/M(, aging, and dsp%agia

PEM

Dysp.agia

Elderly


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Effetti della disfagia e del deterioramento cognitivosul risc.io di malnutrizione

Malnutrition =as ' to +times more prevalent in residents @it% dsp%agiaand cognitive impairment t%an in t%ose @it%out


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3creening e assessment della malnutrizione

ata$e et al. Am Geriatr Soc 01*32*'*1(4*2+5-;16

Receiver operatingc%aracteristic 'R( curveanalsis o# t%e Mini=utritional Assessment'M=A3 =>600( and BradenScale '=>0+( #or pressureulcer prediction. AU>areaunder t%e R curve

1

61

*11

01

21

51

#%%; 3pecificity;

1 01 61 21 51 *111

61

*11

01

21

1

#%%; 3pecificity;

01 61 21 51 *11

3ensitivity;

51

Mini =utritional Assessment as a use#ul met%od o# predicting t%e development o# pressure ulcersin elderl inpatients

/ut?ff 3ensitivity 3pecificityPositive

predictive value9egative

predictive value

3ubective global assessment moderately toseverely malnouris.ed plus Braden 3cale score #+

1.7; 1.;5 1.*2 1.+2

M9C ( 1.+; 1.60 1.** 1.++

3ensitivity;

M9C Braden 3cale

Predictive values of t.e Braden 3cale and Mini 9utritional Cssessment 0M9C1

AU> 1.;6;6pI1.11*

AU> 1.2557p>1.11*


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Mini 9utritional Cssessment e stato funzionale come predittoridello sviluppo di 2DD in anziani ricoverati in ospedale per acuti

Mazzone et al. Am Geriatr Soc 01*6320';(4*+7-2

/.aracteristic 9o PU, nH )$ PU, nH $& Palue

Cge, mean I 3D 56. N 2.+ 57.7 N 2.2 1.0

!emale, n '8( 27 '75.7( 0+ '2*.;( 1.+

Dementia, n '8( 015 '.( 0; '7;.6( 1.11*

MM3E score, mean I 3D 'range 1-1( *+.7 N ;.+ * N +.0 I1.11*

M9C3! total score, mean I 3D 'range 1-*6( 5.; N . 2.6 N .6 I1.11*

Malnutrition, n '8( 0 ';.( 05 '7+.2( 1.110

Jatz activity of daily living score, mean I 3D '1-2( .* N 0. *. N *.; I1.11*Delirium on admission *6; '0.2( 07 '7.0( I1.11*

3e@uential organ failure assessment score onadmission, mean I 3D 'range 1-06( *.+ N 0.1 0.; N 0. 1.10

Clbumin serum levels on admission, mean I 3D .6 N 1.7 0.5 N 1.7 I1.11*

/reactive protein on admission, mean I 3D 2.0 N ;.2 *1.+ N +.5 1.110

/reatinine serum levels on admission, mean I 3D *. N 1.+ *.6 N *.* 1.2+Blood urea nitrogen on admission, mean I 3D 27.0 N 6.; ;;.6 N 2*.6 1.15


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Management nutrizionale delle 2DD

pazienti con 2DD:

presentano un aumento del fabbisogno energetico'con conseguente sottostima dei #a$$isogni mediante le normali metodic%e(

non soddis#ano i #a$$isogni energetici con la normale alimentazione'un de#icit di circa 611 9cal:die per un individuo di 71 9g(

ereda et al. Am Diet Assoc 01**3***'*0(4*525-;2

ndicazione indiretta al supporto nutrizionale proteicoenergetico

Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers:A Systematic Review and Meta-Analysis ofObservational StudiesEmanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, MariangelaRondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD

American Dietetic Association RESEARCH

Review


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Perdita proteica associata alle 2DD

iza9a et al. =utrition 01*1302'+(45+1-7

Patients C B / D

Protein loss 'g:da( 0.1 0.* *.7 *.+


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ntegrazione della dieta con supplementi orali ad altocontenuto proteico e calorico

Stratton et al. Ageing Res Rev 011736'(4600-71


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!abbisogni calorico e proteico in soggetti con 2DD

Macronutrienti

Apporto calorico4 7-61 9cal:9g:die '=!UA!(

Apporto proteico4*,0-*,7 g:9g:die '=!UA!( - 0,1 g:9g:die AERF

Arginina4 non esistono indicazioni precise sulla dose ottimale

Dole. =utr lin !ract 01*1307471-21


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PunteggioPU3K

1

5

*0

1

6

* 0

4empo 'settimane(

Dieta A Dieta B Dieta

*1

2

0

ntegrazione della dieta con supplementidi arginina, vitamina / e zinco

A> dieta ospedaliera standardB> dieta ospedaliera standard H 0 tetrapa9 'alte proteine, elevato supplemento calorico, 711 9cal addizionali, *5 g di proteine,1 g di grassi, ;0 mg di vitamina e ;,7 mg di zinco(> dieta ospedaliera standard H 0 tetrapa9 'supplemento di arginina presta$ilito, 711 9cal addizionali, 0* g di proteine, 1 g di grassi,711 mg di vitamina , 1 mg di zinco e + g di arginina(


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Desneves et al. lin =utr 01173764+;+-5;

2imiti dello studio

Dieta C Dieta B Dieta /

9umero di pazienti 2 7 7

Et 'anni( 2,1 N +,+ ;7,2 N 7,+ 5,0 N *,*

BM '9g:m0( 06,6 N *,1 07,2 N 1,5 01,2 N *,7

Peso '9g( 2,1 N 0,2 25,5 N 7,5 7+,7 N 5,;

3tadio iniziale delle 2DD

Stadio 0 6 7

Stadio 0 *

Stadio 6 *

Descrizione e caratteristic%e clinic%e dei pazienti per ogni gruppo di trattamento

Dieta C Dieta B Dieta /

Energia '9( 26; N 271 2*5 N 6+ 2255 N 0;6

-ic.iesta energetica stimata '9:die( 5*11 N 2;0 ;*21 N 775 2;51 N 75+

Proteine 'g( 2+,2 N 5,0 21,5 N 2,* ;6,6 N 6,2

ntorito proteico raccomandato 'g:die( 55,0 N ,2 +2,0 N 5,0 51,7 N *6,1

Crginina 'g( ,7 N *,* 6,6 N *,; *1,6 N 1,0itamina / 'mg( **1,; N ;,1 *0,7 N *,7 7;,+ N *,;

Linco 'mg( 5,; N 1,5 *,; N 1,; ;,* N 1,7

ntroito calorico medio Ouotidiano durante il periodo di studio rispetto alle ric%ieste caloric%e e proteic%e Ouotidianestimate


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Crginina

3timola l"anabolismo proteico 'increzione di GE( Azione antiossidante 9ecessaria per la sintesi di 9? 'vasodilatatore, mediatore della risposta immunitaria,

neuro-trasmettitore, tossico per i $atteri(

Linco

Stimola il sistema immunitario Stimola l"espressione genica 3timola la sintesi proteica 'tra cui il collagene( Stimola la proli#erazione cellulare

itamina /

9utriente essenziale per la sintesi del collagene

avorisce la proli#erazione dei #i$ro$lasti avorisce la #ormazione dei capillari avorisce l"attivit citotossica dei neutro#ili Cntiossidante

-ame, selenio,manganese

Cttivit antiossidante 'per catalisi enzimatica(

3elenio Metionina, glutammina, cisteina, lisina e prolina

Pitamina /, vitamina A4 sintesi proteica, attivit antiossidante, proli#erazione cellulare

!armaconutrizione: nutrienti essenziali e ruoli


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Crginina Aumenta la deposizione di collagene 'Sc%oll and )ang9amp-Een9en, 011*3 !atel, 0117( Migliora la funzione immunitaria 'azione sui lin#ociti ?( 'Bar$ul et al, *++13


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-accomandazioni attuali

2e attuali linee guida raccomandano:

un apporto calorico di 1-7 9cal:9g:die

un apporto proteico di *,7 g:9g:die

4uttavia, il supporto nutrizionale pu& essere veramente una terapia aggiunta

Q possi$ile #are molto di pi oltre a #ornire unadeguata Ouantit di calorie'farmaconutrizione(

nternational Guidelines '011+(


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/onclusioni

pazienti con ulcere da pressione presentano un aumento del fabbisognoenergetico e proteico e non soddis#ano tali #a$$isogni con la normalealimentazione3 vi T pertanto un indicazione al supporto nutrizionale

!armaconutrizione4 T necessario #ornire non soltanto un"adeguata Ouantit

di calorie e proteine al paziente con lesione da pressione ma anc%e unmaggior introito di aminoacidi e micronutrienti speci#ici 'arginina, zinco evitamina /(

mportanza della supplementazione di speci#ici nutrienti per la guarigionedelle lesioni da pressione, in particolar modo se gravi

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