ANTIARRITMICOS.pdf

8/17/2019 ANTIARRITMICOS.pdf

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ANTIARRÍTMICOSANTIARRÍTMICOS

ProfaProfa.. ChristianneChristianne BrêtasBrêtas VieiraVieira ScaramelloScaramello



3

Objetivos do tratamento

Término da arritmia

Prevenção da arritmia



5

Estratégia geral de ação de

fármacos antiarrítmicos

Bloqueio do fluxo através de canais iônicos

específicos

Alteração da função autonômica



6

Critérios para utilizaçãoDiagnóstico - Anamnese, auscutação, ECG

Origem da arritmia - automatismo ou condução

anormal / supraventricular ou ventricular

Riscos x benefícios - posologia, efeitos indesejados,

interações medicamentosas, resposta do paciente



7

NSA

P

QRS

T

Músculoventricular

AtrioNAV

Purkinje

Ritmo normal:

Resultado do comportamento altamenteintegrado de múltiplos produtos genéticos nascélulas cardíacas

ELETROFISIOLOGIA CARD ACA



8

POTENCIAL DE REPOUSO

ZERO Automatismo

células de resposta lenta: nodos

Condução

células de resposta rápida:

átrios, ventrículos e feixes de conduçãomV



9

Receptores:Adrenérgicos

CÉLULAS DE RESPOSTA RÁPIDA

Na+ Na+

140mM 10mM

K+ K+

135mM4mM

2K+

3Na+ Na+

Ca+2

Ca+2

Ca+2

2mM

Receptores:Muscarínicos

AdenosinaOBS: átrios somente

-90 mV0 mV

GsGi

AMPc iCa2+

AMPc iCa2+

iK+

ATP

ADP + Pi

Período refratário : efetivo (PRE) x relativo (PRR)



10

Na+ Ca2+Na+ Na+ Na+ Ca2+

K+

K+ K+

ATP

0 mV

-85 mV

Externo

Interno

membrana

Correntes de canais Bomba Trocador

Ca2+

Correntes decanais diastólicas

0

1 2

3

4



11

Receptores:Adrenérgicos

CÉLULAS DE RESPOSTA LENTA

Na+ Na+

140mM 10mM

K+ K+

135mM4mM

2K+

3Na+ Na+

Ca+2

Ca+2

Ca+2

2mM

Receptores:Muscarínicos

Adenosina

-70 mV0 mV

GsGi

AMPc iCa2+

AMPc iCa2+

iK+

ATP

ADP + Pi



12

Ca2+Na+ Na+ Na+ Ca2+

K+

K+ K+

ATP

0 mV

-65 mV

Externo

Interno

membrana

Correntes de canais Bomba Trocador

Ca2+

Correntes decanais diastólicas

0

3

4



13

Mecanismos de

arritmogenicidade



14

simpático

normal

Vagal20

0

- 20

- 40

- 60

- 80Segundos

m V

Distúrbios no automatismo: Alteração na freqüência do marcapasso sinusal



15

Atividade anormal: pós despolarização precoce (PRR)

Pós-despolarização precoce(origina-se da estabilização)

Estabilização prolongada

Ex: taquicardia ventricular polimórfica

Distúrbios na formação dos impulsos



16

Sobrecargade cálcio

Pós-despolarizaçãoretardada (origina-se dopotencial de repouso)

Atividade anormal: pós despolarização retardada

Distúrbios na formação dos impulsos



17

Distúrbios na condução dos impulsos

Ramificação

Condução normal



18


Impulso para dianteobstruídoe extinto

Região deprimida

Condução decrescente e bloqueio do impulso anterógrado



19


Impulso retrógrado

Região deprimida

Impulso retrógrado conduzido através da região deprimida



21

CLASSIFICAÇÃO DOSCLASSIFICAÇÃO DOS

ANTIARRÍTMICOSANTIARRÍTMICOSSegundoSegundo VaughanVaughan-- WilliamsWilliams

(1985)(1985)



22

Classes Mecanismo de Ação Fármacos

IA

B

C

Bloqueador Na+

Vc / PRE

Vc / PRE

Vc / PRE

Quinidina (Quinidex), Procainamida(Pronestyl), Disopiramida (Norpace)Lidocaína (Xylocaine), mexiletina

(Mexitil)Propafenona (Rythmol)

II Antagonista dereceptores 1adrenérgicos

Propranolol (Inderal)Esmolol (Brevibloc)

III Bloqueador canal K+ Amiodarona (Cordarone)Sotalol (Betapace)

IV Bloqueador canal Ca2+ Verapamil (Isoptin)Diltiazem (Cardizem)



23

Outros agentes antiarrítmicos

Glicosídeos cardíacos (Digoxina - Lanoxin)

Adenosina (Adenocard)

Sulfato de magnésio



24

Classe I

Bloqueadores de canais de Na+

Classes IA, IB e IC

Fibras de Purkinje e feixe de His; Ventrículos



25

Grupo IA

Taxa de associação intermediária

Grupo IA

Na+ Ca2+

K+ K+

Na+ Ca2+extracelular

intracelular

Períodorefratárioefetivo

- 85 mV

0 mV

Fase 0

Sem fármaco

INa

Fase 3IK

Taxa máxima de

despolarização

Duração do potencialde ação

Período refratário

efetivo

Condução AV

Contratilidade



27

Efeitos indesejados

GI: Diarréia, naúseas, cefaléia, tonteira

Vasodilatação (efeito direto + bloqueio 1) e depressão do miocárdio

Hipersensibilidade: febre, rash cutâneo, trombocitopenia, agranulocitose

Pró-arritmias: bloqueio AV e intraventricular, taquicardia ventricular (Síncope da

Quinidina), Torsades de Pointes

Cinchonismo: tinido, perda audição,distúrbios visuais, confusão, delírio, psicose.

Precauções

Idosos ;QRS (>50%); QT (>500 ms)

Contra indicações

Administração parenteral

Bloqueio AV, indivíduos com QT longo, hiperpotassemia, trombocitopenia

Uso concomitante com fámacos QT, intoxicação digitálica

ICC; hipotensão, insuficiência renal; miastenia



28

Farmacocinética

•Faixa terapêutica = 2 – 4 g/ml

•Biodisponibilidade = 80 %

•t1/2 = 7 - 9 h

•Eliminação renal (10 – 50 % inalterada)

•Metabolismo hepático (metabólito ativo)



29

Grupo IB

Taxa de associação rápida

Taxa máxima

de despolarização

Duração do potencialde ação

Período

refratário efetivo

Condução AV

Contratilidade

Grupo IB

Na+ Ca2+

K+ K+


intracelular


Fase 0INa

Fase 3

IK

INa

Semfármaco

- 85 mV

0 mV



30

Lidocaína

Age preferencialmente em tecido isquêmico

Não altera PR, QRS ou QT (encurtado em alguns pacientes)

Indicações terapêuticas

Taquicardia ventricular (cirurgia cardíaca, anestesia geral, IAM)

Intoxicação digitálica



31

Efeitos indesejados

Sonolência, tontura, dislalia

Parestesia, confusão mental, contraturas musculares Convulsão, depressão respiratória, psicoses

Bradicardia, hipotensão

Febre, rash cutâneo, choque anafilático

Contra indicações

Idosos

Insuficiência hepática ou renal grave

Hipersensibilidade

Bloqueio AV severo

Profilaticamente ou em caso de bradicardia associadas a taquiarritmia

ventricular (atropina ou marcapasso)



32

Farmacocinética

Faixa terapêutica = 1,5 - 5g/ml (> 9 g/ml tóxico)

Biodisponibilidade = 30 – 40 %

Ligação a proteínas plasmáticas = 60 %

t1/2 = 1 - 2 h

Eliminação renal (10 % inalterada)

Metabolismo hepático



33

Grupo IC

Taxa de associação lenta

Taxa máxima de

despolarização

Duração dopotencial de ação


efetivo

Condução AV

ContratilidadeNa+ Ca2+

K+ K+


intracelular

Grupo IC


- 85 mV

0 mV

Fase 0

Semfármaco

INa

Fase 3IK



34

Propafenona

Bloqueio canal de K+ e receptor adrenérgico

Efeito inibitório sobre condução His - Purkinje, com alargamento de PR e

QRS deixando inalterada aquela do miocardio circunvezino

Os efeitos pró-arrítmicos limitam o uso


Taquicardia ventricular e supraventricular (Síndrome Wolf-Parkinson-White e

fibrilação atrial) com risco de vida na ausência de cardiopatia estrutural



35

Efeitos indesejados

Tonteira, delírio, gosto metálico

Náuseas e vômitos

Bradicardia sinusal, broncoespasmo (derivado de bloqueio de receptor )

Aumento da frequência/intensidade de TV reentrante

Agravamento da arritmia ventricular em pacientes com flutter atrial

Contra indicações

TV ou TSV sem risco de vida

ICC grave ou não controlada, choque cardiogênico

Transtorno de condução SA, AV e intraventricular

Síndrome de doença sinusal

Bradicardia grave, hipotensão, DPOC

Insuficiência renal e hepática



36

Farmacocinética

Faixa terapêutica = < 1g/ml

Biodisponibilidade = quase completa

t1/2 = 2 - 10 h

Metabolismo hepático (CYP2D6) – metabolismo rápido x lento

Eliminação pp renal (18 – 38 % inalterada)



37

Classe II

Bloqueadores adrenérgicos

Principalmente nodo AV



38

Taxa máxima

de despolarização

Duração do

potencial de ação

Período

refratário efetivo

Condução átrio,

AV

Contratilidade

normal

Bloqueio simpático20

0

-20

-40

-60

-80

Segundos

Marcapasso sinusal

Atividade estabilizadora de membrana (bloqueio canal de Na+) responsável pela efetividade antiarrítmica?



39

Antagonistas β adrenérgicos

Prolongam PR, não alteram QRS, podem encurtar QT


Taquicardias sinusais por ansiedade, feocromocitoma ou tireotoxicose

Controle da frequência ventricular em taquiarritmias atriais

Arritmias ventriculares induzidas pelo exercício

Síndrome congênita de QT longo



40

Efeitos indesejados

Inotropismo negatico, cronotropismo negativo, bradicardia sinusal,

bloqueio AV

Broncoespasmo

Fadiga, depressão, sonolência, pesadelos, alucinações

Pode precipitar angina, IAM, hipertensão (retirada gradual x supra-

regulação)

Contra indicações

ICCAsma

Bradicardia sinusal severa, bloqueio AV

Diabetes, hipoglicemia, insuficiência renal ou hepática



41

Farmacocinética

Propranolol

Faixa terapêutica = 0,02 - 1g/ml

Biodisponibilidade = 30 - 40 %

t1/2 = 3 - 5 h

Metabolismo hepático

Eliminação pp renal



43

Grupo III

Na+ Ca2+

K+ K+


intracelular


- 85 mV

0 mV

Fase 0

Sem

fármaco

INa

Fase 3

IK

Taxa máxima de

despolarização

Duração do

potencial de ação

Período

refratário efetivo

Condução AV

/ ContratilidadeAmiodarona / Sotalol



45

Efeitos indesejados

Hepatite, exacerbação da arritmia, piora ICC, disfunção tireoidiana,

fibrose pulmonar

Microdepósitos corneanos (10 % halos / visão turva)

Fotossensibilização (cor azul-acinzentada)

Sintomas neurológicos: tremores, distúrbios do sono, ataxia, abalos,

neuropatia

Baixo risco de Torsade de Pointes

Contra indicações

Síndrome da doença sinusal



46

Farmacocinética

Faixa terapêutica = 0,5 - 2g/ml


t1/2 = 2 – 10 dias

Metabolismo hepático (CYP3A4 - metabólito ativo)

Eliminação pp biliar



47

Classe IV

Bloqueadores de canais de Ca2+

Principalmente nodos SA e AV



48

Grupo IV

Sem fármaco

Taxa máxima de

despolarização

Duração do

potencial de ação


efetivo

Condução AV

Contratilidade



49

Bloqueadores de canais de cálcio

Prolongam intervalo PR


Mais eficazes em arritmiais atriais do que ventriculares

Taquicardia supraventricular reentrante

Redução da frequência ventricular nas taquiarritmiais atriais (flutter /

fibrilação, não na SWPW)

Taquicardia ectópica

Taquicardia ventricular esquerda idiopática



50

Efeitos indesejados

Cefaléia, constipação (Verapamil)

Hipotensão, bloqueio AV, edema, redução do inotropismo

Contra indicações

Disfunção ventricular esquerda

Hipotensão

Falência cardíaca

Bloqueio AV severo



51

Farmacocinética

Verapamil

Faixa terapêutica = 0,125 – 0,4 g/ml


t1/2 = 2,8 – 7,4 h

Metabolismo hepático (metabólito ativo)

Eliminação renal (30 % inalterado)



52

Outros antiarrítmicos

Adenosina

Digitálicos



53

normal Adenosina20

0

- 20

- 40

- 60

- 80 Segundos

AdenosinaInibe nodos SA e, pp, AV

potencial de repouso (fase 4) duração do PA

automatismo normal

Indicações terapêuticas Taquicardiasupraventricular:taquicardia reentrante nodal AVtaquicardias AV na SWPW

Efeitos indesejadosBaixa toxicidade Rubor, dor no peito, dispnéia Hipotensão Broncoespasmo

Assístole transiente Fibrilação atrial (rara)

Contra indicações Bloqueio AV Asmáticos

FarmacocinéticaAdministração em bolus rápida Faixa terapêutica = não aplicável Biodisponibilidade = não medida t 1/2 < 10 s Metabolismo pelas hemácias Eliminação renal (metabólitos inativos)



Glicosídeos digitálicos potencial de repouso (fase 4) nodos

duração do PA nodos

automatismo normal nodos

refratariedade do nodo AV

potencial de repouso dos ventrículos

marcapasso ectópico

PR

Efeitos limitados com alto tônus

simpático (IC avançada)

normal

vagal20

0

- 20

- 40

- 60

- 80 Células de resposta lenta

Células de resposta rápida

Sobrecargade cálcio

Pós-despolarizaçãoRetardada

Células de resposta rápida



55


Arritmias de reentrada envolvendo nodo AV

Controle de resposta ventricular em pacientes com fibrilação atrial

Efeitos indesejados

Distúrbios visuais

Arritmias (bradicardia sinusal, bloqueio AV, arritmias ventriculares)

Náuseas

Distúrbios da função cognitiva

Contra indicações

Bloqueio AV

Farmacocinética

Digoxina

Biodisponibilidade = 75 % tabletes; 90 % cápsulas

Faixa terapêutica = 0,5 – 2 ng/ml / t1/2 = 36 h / Eliminação renal< 80 % (inalterada)

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