ANALIZA NA SLU^AI OD...

$: ANALIZA NA SLU^AI OD IMUNOLOGIJATAiibhg.ukim.edu.mk/Obrazovanie/Knigi/AnalizaNaSluchaiImunologija2007.pdf · imunologija e da gi osposobi studentite po medicina imunolo{ki da razmisluvaat$
Spiroski M, Trajkov D, Petli~kovski A, Arsov T, Strezova A,Efinska-Mladenovska O, Hristomanova S, \uleji} E,

Sibinovska O, Petrov J

ANALIZA NA SLU^AI ODIMUNOLOGIJATA

Institut za imunobiologija i humana genetika,

Medicinski fakultet, Univerzitet “Sv. Kiril i Metodij”,Skopje, Republika Makedonija

Skopje, 2007

2 Institut za imunobiologija i humana genetika

Spiroski M i sorabotnici. ANALIZA NA SLU^AI OD IMUNOLOGIJATA

AVTORI

Prof. d-r Mirko Spiroski, asist. d-r Dejan Trajkov, asist. d-r Aleksandar Petli~kovski, asist. d-r TodorArsov, asist. d-r Ana Strezova, biotehnolog Olivija Efinska-Mladenovska, d-r Slavica Hristomanova,d-r Eli \uleji}, molekularen biolog Olgica Sibinovska, d-r Jordan Petrov, Institut za imunobiologijai humana genetika, Instituti, Medicinski fakultet, Univerzitet "Sv. Kiril i Metodij", Skopje.

CIP - Katalogizacija vo publikacijaNarodna i univerzitetska biblioteka "Sv. Kliment Ohridski", Skopje

612.017(076.5)(075.8)

ANALIZA na slu~ai od imunologijata / Spiroski M., Trajkov D., Petli~kovski A., Arsov T.,Strezova A., Efinska-Mladenovska O., Hristomanova S., \uleji} E., Sibinovska O., Petrov J. - Skopje :Institut za imunobiologija i humana genetika, 2007. - 141 str. : ilustr. ; 28 sm

Bibliografija: str. 141

ISBN 978-9989-2661-0-21. Spiroski, Mirko [avtor]. - I. Spiroski M. vidi Spiroski, Mirkoa) Imunologija - Visoko{kolski u~ebnici - Ve`bi, laboratoriskiCOBISS.MK-ID 70779146

© 2007 Institut za imunobiologija i humana genetika, Medicinski fakultet, Univerzitet "Sv. Kirili Metodij", Skopje

Site prava se za{titeni. Ovoj trud ne smee da bide preveden ili kopiran vo celina ili negov del bez potpi{anadozvola od izdava~ot (Institut za imunobiologija i humana genetika, Medicinski fakultet, Univerzitet "Sv.Kiril i Metodij", Skopje). Zabraneto e bilo kakvo skladirawe i arhivirawe, elektronsko prilagoduvawe, kom-pjutersko programirawe ili koristewe so nekoja sli~na ili razli~na tehnologija poznata do denes ili koja }e serazvie podocna.

Pe~ati: pe~atnica PROpoint grafi~ki centar, Skopje

Tira`: 500 primeroci

Spored misleweto na Ministerstvoto za kultura na Republika Makedonija za knigata Analiza naslu£ai od imunologijata se pla}a povlastena dano~na stapka.

3

SODR@INA

Institut za imunobiologija i humana genetika

PREDGOVOR

Edna od najzna~ajnite celi od modernizacijata na Medicin-skite fakulteti vo Evropskata Unija e obedinuvaweto nabazi~nite znaewa od predklini~kite predmeti so klini~kotoprosuduvawe i toa {to e mo`no porano (u{te vo prviotsemestar). Vo taa smisla se voveduvaat razli~ni novini vosodrìnite na predmetite i nivnoto povrzuvawe vo logi~nicelini.

Glavnata teìna {to ja ima imunologijata kako predmet zastudentite po medicina e kako da se sovladaat mnogute vidovikletki i nivnite specifi~ni soodnosi, u{te pogolemiot brojimunolo{ki mehanizmi, a osobeno vklopuvaweto na tie znaewavo imunolo{kite otstapuvawa. Najzna~ajna cel na predmetotimunologija e da gi osposobi studentite po medicinaimunolo{ki da razmisluvaat za da moàt uspe{no da giprimenat imunolo{kite soznanija koga }e se sretnat sokonkretna klini~ka sostojba. Toa se postignuva so analiza naslu~ai od imunologijata so cel na studentite da im se objasnatbazi~nite imunolo{ki znaewa i konkretno da gi povrzat soklini~kata praksa. Vo klini~kite predmeti se koristatprikazi na imunolo{ki slu~ai kade {to studentite sezapoznavaat so klini~kiot priod vo razre{uvawe na konkretniimunolo{ki zaboluvawa, po~nuvaj}i od anamneza, familnaanamneza, sega{na sostojba, klini~ki ispituvawa, labora-toriski i drugi dijagnosti~ki ispituvawa, diferencijalnadijagnoza, lekuvawe, rehabilitacija i prognoza.

Vo ovaa kniga se odbrani ve}e objaveni analizi na slu~ai odimunologijata od najkvalitetnite knigi koi se koristat zataa namena vo svetot, grupirani vo sedum bloka od po dvaslu~ai, kako {to se predvideni vo Imunolo{kiot praktikum.Imiwata na slu~aite se izmisleni za da moàt studentitepolesno da gi zapametat.

Iako o~ekuvam reakcii kon vakviot priod za obrazovanie nastudentite po medicina od strana na klini~ki orientiranitenastavnici, veruvam deka knigava }e bide dobro prifatena odstudentite i deka taa }e pottikne pi{uvawe na sli~ni ipodobri u~ebnici so vakov priod i za drugite predmeti naMedicinskiot fakultet vo Skopje.

Prof. d-r Mirko Spiroski

Oktomvri, 2007 godina

PREDGOVOR

5

SODR@INA


SODR@INA

PREDGOVOR .................................................................................................................................................3

SODR@INA ..................................................................................................................................................5

VRODEN IMUN SISTEM ....................................................................................................................... 7

Slu~aj 1: Hroni~na granulomatozna bolest (HGB).......................................................................... 9

Slu~aj 2: Postoperativna infekcija ................................................................................................ 15

IMUNI KLETKI ....................................................................................................................... 21

Slu~aj 3: T-kleto~en limfom .............................................................................................................. 23

Slu~aj 4: Iks vrzan te`ok kombiniran imun nedostatok (TKIN) ............................................. 31

IMUNOGLOBULINI ................................................................................................................................. 41

Slu~aj 5: Iks vrzana agamaglobulinemija (IVA) ............................................................................ 43

Slu~aj 6: Multipen mielom (MM) ...................................................................................................... 53

KOMPLEMENTEN SISTEM I CITOKINI ................................................................................... 59

Slu~aj 7: Hereditaren angionevrotski edem (HAE) ....................................................................... 61

Slu~aj 8: Toksi~en {ok sindrom (T[S) ..................................................................................................................69

TRANSPLANTACIJA ............................................................................................................................... 77

Slu~aj 9: Bubre`en kalem poradi komplikacija od avtoimuna

insulin zavisna {e}erna bolest ..................................................................................... 79

Slu~aj 10: Bolest kalem protiv doma}in (BKPD) ........................................................................... 87

PREOSETLIVOST ...................................................................................................................................... 93

Slu~aj 11: Alergiska astma .................................................................................................................. 95

Slu~aj 12: Hemoliti~ka bolest na novorodeno .............................................................................. 105

AVTOIMUNITET.......................................................................................................................................... 111

Slu~aj 13: Sistemski lupus eritematozus (SLE) ........................................................................... 113

Slu~aj 14: Ha{imotov tiroidit (HT) ..................................................................................................119

NORMALNI IMUNOLO[KI LABORATORISKI NAODI ................................................... 127

LITERATURA ......................................................................................................................................... 141

ANALIZA NA SLU^AISlu~aj 1: Hroni~na granulomatozna bolest (HGB)Slu~aj 2: Postoperativna infekcija

VRODEN IMUN SISTEM


Spiroski M i sorabotnici. ANALIZA NA SLU^AI OD IMUNOLOGIJA

9

Slu~aj 1: Hroni~na granulomatozna bolest


Hroni~na granulomatoznabolest (HGB)

Slu~aj 1

Fagocitite ne moàt da sozdavaatvodoroden peroksid i superoksid

Po opsonizacijata na mikroorganizmite so protivtelata i sokomplementot, fagocitite gi goltnuvaat (ingestiraat) i tievedna{ bivaat ubieni vnatre vo fagocitnata vakuola, ili vofagozomite (Slika 1.1). Mikrobicidnoto dejstvo na fagocitite,se prikaùva so pove}e mehanizmi (Slika 1.2). Eden od najva`nitemehanizmi, vklu~uva sozdavawe vodoroden peroksid i super-oksidni radikali, koi doveduvaat do zgolemuvawe na pH vofagozomite i so toa im ovozmoùva na enzimite koi seosloboduvaat, da gi napadnat goltnatite mikroorganizmi.Kompleksniot enzim, NADPH oksidaza, ja katalizira po~etnatareakcija, koja doveduva do sozdavawe superoksidni radikali.

NADPH + 2O2 → → → → → NADP+ + 2O2

- + H+

Superoksidnata dismutaza potoa ja katalizira sintezata navodorodniot peroksid:

2H+ + 2O2- → → → → → H2O2 + O2

NADPH oksidazata e golem enzimski kompleks vo fagozomnatamembrana, koja e sostavena od membranski i citozolski delovi,kako odgovor na fagocitnata stimulacija. Ne se site komponenti,od pove}epodedini~niot enzimski kompleks, jasno definirani,no za dve od niv, p47phox i p67phox, jasno e deka se nao|aat vocitoplazmata od nestimuliranite fagociti, dodeka, dve drugi sevklu~uvaat vo citohromskiot membranski kompleks b558. Dveteverigi od citohromot b558, se: te{kata veriga - gp91phox, i lesnata

ANALIZA NA SLUÂJ

Hroni~na granulomatoznabolest:

Slu~ajot na Dame Vidoevski,blisku do smrtta od retki

bakterii i gabi~ki.

Sodrìni povrzani so ovojslu~aj

Mikrobicidna aktivnostpovrzana so fagocitite

Hroni~no vospalenie

Dvièwe na belite kletki



veriga - p21phox, koi imaat kataliti~ko mesto (Slika 1.3). Genitekoi gi kodiraat, p47phox, p67phox i p21phox, se nao|aat na avtozomnitehromozomi, dodeka gp91phox e kodiran od kratkiot krak od Iks-hromozomot. êtiri razli~ni genetski defekti, vlijaat vrzrazli~ni komponenti od enzimot NADPH oksidaza, no site davaatzaboluvawe so sli~na forma, nare~eno hroni~na granulomatoznabolest (HGB). Naj~esta forma od ovaa bolest e Iks-vrzanataHGB, koja se javuva kako rezlutat na mutacija na genot koj gokodira gp91phox.Dijagnozata na HGB moè lesno da se utvrdi koristej}i gometabolniot defekt na fagocitite. Potrebna ni e nitro blutetrazolium (NBT) boja, koja e òlta i proyirna. Koga }e sereducira, taa stanuva nerastvorliva - matna i preminuva vovioletova boja. Za testiraweto za HGB, se zema kapka krvsuspendirana na predmetno staklo, se stava fagociten stimulus(na primer, forbol miristat acetat (FMA), aktivator naoksidazata), i se dodava kapka od NBT bojata. Neutrofilite,koise glavni fagociti vo krvta, }e ja goltnat i NBT bojata i FMA.Kaj normalna krv, NBT bojata e reducirana do temno violetova,nerastvorliv formazan, koj lesno se gleda vo fagocitite, dodekakaj HGB nema da nastane redukcija na bojata (Slika 1.4). Pokrajovoj kvalitativen test na NBP, postojat i kvantitativen test za

Slika 1.1: Aktivacija na fagocit.

Mikroorganizmite se goltnati (inge-stirani) od fagocitite, formiraatfagocitna vakuola i vleguvaat vofagozomot. Aktivirani od Tpo1 Li, imakrofagite se aktiviraat. Fago-zomot se soedinuva so lizozomot, kojsodrì mikrobicidni enzimi. Enzimitese osloboduvaat vo fagozomot, kade giubivaat i raspa|aat (degradiraat)mikroorganizmite.

Slika 1.2: Goltnuvaweto bakterijapottiknuva sozdavawe i osloboduvawemnogu baktericidni supstanci vofagocitite.

Pove}eto od ovie supstanci se nao|aati vo makrofagite i vo neutrofilite.Nekoi od niv se citotoksi~ni, drugi,kako laktoferinot, se vrzuvaat zaesencijalni hranlivi materii i gospre~uvaat nivnoto prezemawe odstrana na bakterijata. Istite sup-stanci moàt da se oslobodat i kogafagocitite se vo interakcija so golemipovr{ini obloèni so protivtela,kako {to se parazitarnite crvi ilitkivata od doma}inot.

11



NBT, mikrobiciden test, oksidativen prasok i drugi testovi zaprecizno opredeluvawe na fagocitnite mehanizmi.

Na Slika 1.5 se prikaàni mutaciite od pette podedinici naNADPH kompleksot. Za podedinicata gas 1/gas 2, osven deka senao|a vo citozolot, drugite podatoci ne se poznati. Moè da sezabeleì deka beta podedinicata od citohrom b558 (gp91phox) senasleduva Iks-vrzano, dodeka ostanatite tri genetski defektise prenesuvaat avtozomno recesivno. Lokacijata na genite za~etirite podedinici se nao|a na razli~ni hromozomi: za alfapodedinicata od citohrom b558 (p22phox) se nao|a na 16. hromozom(16q24), za beta podedinicata od citohrom b558 (gp91phox) se nao|ana Iks hromozomot (Xp21.1), za p47phox se nao|a na 7. hromozom(7q11.23), a za p67phox se nao|a na 1. hromozom (1q25). Najgolemafrekvencija imaat mutaciite na beta podedinicata od citohromb558 (okolu 65% od site bolni so HGB), sleduvaat mutaciite nap47phox (okolu 30% od site bolni so HGB), a mutaciite naostanatite dve podedinici imaat pomali frekvencii od 5%(Slika 1.5).

Slika 1.3: Kompleksot na NADPHoksidaza.

NADPH e golem pove}epodedini~enenzimski kompleks, ~ie {to spojuvawevo fagocitnata membrana e potti-knato so fagocitnata drazba. Tuka seprikaàni samo ~etiri komponenti:gp91phox i p21phox, koi zaedno formiraatmembranski kompleks poznat kakocitohrom b558, i p67phox i p47phox. Vomiruvawe del od komponentite se vomembranata (citohrom b558 i verojatnorap-1), dodeka drugite se vo cito-plazmata (p67phox , p47phox, NADPH vrzu-va~kata komponenta N i komponentataalfa). Posle fagocitoza citozolnitekomponentipatuvaat zaedno kon mem-branata, verojatno preku fosfori-lacija na p47phox. Koga ovie komponenti}e se doprat do membranata oksidazatastanuva kataliti¬ki aktivna i dopolni-telno go fosforilira p47phox.

Slika 1.4: Drazba na neutrofilite soforbol miristat acetat vo prisus-tvo na bojata nitro blu tetrazolium(NBT).

Levo gore se prikaàni dva normalnineutrofili violetovo oboeni. Dolulevo se neutrofili od pacient so HGB,koi ne uspeale da ja reduciraat NBTbojata. Desno se prikaàni neutrofiliod heterozigoten nositel na HGB.Polovina neutrofili ja reducirale, apolovina ne ja reducirale NBT bojata.



Slu~ajot na Dame Vidoevski: bliskudo smrtta od retki bakterii igabi~ki

Dame Vidoevski e 15-godi{en u~enik, koj preku leto rabotel vorasadnik. Negova zada~a bila da go rastura {talskoto |ubre nizrasadnite lei (rasadni parceli). Na krajot od avgust istoto letotoj naglo razvil ote`nato di{ewe, postojano ka{lawe i bolkivo gradite. Poradi raste~koto naru{uvawe na di{eweto, toj bilsmesten vo bolnica. Bilo napraveno radiolo{ko ispituvawe nagradniot ko{ od Dame i na rentgenografijata se pokaàloprisustvo na golemi “pamu~ni top~iwa” vo dvete belodrobija(Slika 1.6). Edno od ovie o{tetuvawa bilo bocnato so tenka iglai izvle~en primerok. Na oboeniot preparat bile videni brojniaspergilusni hifi (gabi~ni telca), a kulturata na primerokotpokaàla prisustvo na Aspergillus fumigatus.

Na Dame mu bil daden intravenski antibiotikot amfotericin Bi bil staven na ma{ina za ve{ta~ko di{ewe preku traheotomija(otvor na di{nikot). Toj postepeno se oporavuval vo tek naslednite dva meseci. Dodeka bil vo bolnica toj dobil u{te dvedopolnitelni di{ni infekcii so Pseudomonas aeruginosa iStreptococcus faecalis. Ovie infekcii bile soodvetno lekuvani.

Vo momentot na priem vo bolnica kaj Dame bile najdeni 11.5h109/L (normalno 4-11h109/L) beli kletki (leukociti). Diferen-cijalnata krvna slika pokaàla 65% neutrofili, 30%limfociti, i 5% monociti {to e vo granici na normalata.

Poradi infekciite kaj Dame, koi se neobi~ni za navidum zdravomom~e od 15 godini, bile izmereni koncentraciite naimunoglobulinite vo serumot. Nivoto na IgG bilo 16.50 g/L(gorna granica e 15.60 g/L), dodeka IgM i IgA bile na gornatagranica od normala so 0.25 odnosno 0.175 g/L. Bidej}i ne bilnajden nedostatok vo humoralniot imunitet, funkcijata na

Slika 1.5: Podatoci za molekulskatamasa, lokacijata, genite, vidot nanasleden defekt, procentualnatazastapenost i brojot vo OMIM zapodedinicite na NADPH oksidazniotkompleks (http://bioinf.uta.fi/BTKbase/index.html).

Slika 1.6: Radiografija naaspergilozna pnevmonija.Strelkite pokaùvaat “pamu~nitop~enca” karakteristi~ni za gabi~nainfekcija na belite drobovi.

13



negovite beli kletki bila ispituvana so kvalitativniot ikvantitativniot NBT test. Negovite beli kletki ne bile vomo`nost da go reduciraat NBT (negativen test).

Dame imal ~etiri postari sestri i dvajca bra}a. Kaj site niv enapraven kvalitativen i kvantitativen NBT test. Kaj Sime,edniot od negovite bra}a, so vozrast od 9 godini, bil dobiennegativen NBT test. Negovata majka raskaàla deka toj imalperirektalni abscesi (sobiroci gnoj okolu pravoto crevo) vodetstvoto, no inaku bil dobar.

Damevata majka i edna negova sestra imale me{ana populacijaneutrofili vo NBT testot - polovina ja reducirala bojata,drugata polovina ne ja reducirala (Slika 1.4). Negovite ostanatitri sestri i eden brat imale normalen NBT test.

Natamo{nite ispituvawa na Damevite i i Simevite granulocitipokaàle deka sozdavaweto na vodoroden peroksid bilo 1.61 i0.28 nmol*min-1*10-6 kletki (normalno e 6.35 nmol*min-1*10-6

kletki). Sodrìnata na citohrom b vo granulocite od bra}atabila pod 1.0 pmol*mg-1 protein (normalna vrednost e 101 pmol*mg-

1 protein). I dvete brat~iwa, Dame i Sime, bile staveni nalekuvawe so inekcii od interferon gama.

Hroni~na granulomatozna bolest(HGB)Kaj Dame i Sime Vidoevski, ima blaga forma na Iks-vrzanahroni~na granulomatozna bolest. Ma{kite deca pogodeni odovoj defekt, obi~no pokaùvaat preterana- nesoodvetna~uvstvitelnost kon vospalenija, vo prvata godina od ìvotot.Naj~esti infekcii se pnevmonija, zaboluvawe na limfnite jazli(limfadenitis), abcesi na koàta i vnatre{ni organi, kakocrniot drob. Koga mikroorganizmite se opsoniraat i ingestiraatod strana na fagocitite, doa|a do sozdavawe na granulomatozniformacii, no vospalenieto ne moè da se smiri. Upornataprezentacija na protivgenite od mikroorganizmite nafagocitite, induciraat kleto~no-posreduvan odgovor od KD4 iT-kletkite, koi regrutiraat drugi vospalitelni kletki isozdavaat hroni~no lokalno vospalenie nare~eno granulom. Ovamoè da se javi kaj normalni individui kako odgovor navnatrekleto~na bakterija koja gi kolonizirala makrofagite(Slika 1.7), i kaj HGB, kade vnatrekleto~nite mikrobicidnimehanizmi se defektni, i mnogu infekcii moàt da opstojuvaati da sozdadat hroni~na vospalitelna reakcija so formirawe nagranulomi. Bakteriite i gabite koj se naj~esto odgovorni zavospalenijata i formiraweto na granulom kaj HGB se predstavenivo Slika 1.8.

Slu~ajno-iskustveno e otkrieno deka interferon-gama japodobruva otpornosta kon infekcii, kaj maì so Iks-vrzanaHGB. Osnovata na ovoj efekt seu{te ne e poznat. Ona {to e

Slika 1.7: Granulomite se formiraatkoga vnatrekleto~en patogen ilinegovite komponenti nemoàt komple-tno da se eliminiraat.

Ilustriraniot patogen na ovaa slikae Mycobacterium tuberculosis. Na gornataslika e prikaàn, mikobakteriumot koje otporen na efektot na makrofagotaktiviran od Tpo1 KD4+ T- kletki.Dolu, e {ematski prikaz na granulomot,koj se formira kako rezultat nalokalizirana vospalitelna reakcija,koja pak se javuva zaradi postojanaaktivacija na hroni~no inficiranifagociti. Granulomot se sostoi odcentralno jadro so inficirani makro-fagi. Moè da ima i pove}ejadrenigigantski kletki, koi se soedinetimakrofagi, opkoleni so golemi makro-fagi ~esto narekuvani epiteloidnikletki. Ovie moàt da bidat opkoleniso T kletki, pove}eto od niv KD4+ T-Li. Vo HGB, ~esto se sozdavaat granu-lomi, bidej}i makrofagite ne se sposo-bni da gi uni{tat bakteriite koi gigoltnale i se nasobiraat inficiranimakrofagi.



poznato e deka citokinite ne ja zgolemuvaat produkcijata nasuperoksidnite radikali i vodorodniot peroksid kaj defektnitefagociti. Ostanuva da se utvrdi pozitivniot efekt koj defaktogo ima interferon-gama.

Pra{awa i diskusija1. Polovina neutrofili od Damevata majka ja reduciraleNBT bojata, a drugata polovina ne ja reducirale. Kako goobjasnuvate ova?

Inaktivacijata na Iks-hromozomot na Dameovata majka e slu~ajna.Zaradi toa, 50% od nejzinite neutrofili imaat normalen Iks-hromozom, a 50% imaat Iks-hromozom koj nosi HGB defekt.Polovinata od kletki koi go imaat Iks-hromozomot so HGBdefekt, ne ja reduciraat, dodeka drugata polovina koja imanormalen Iks-hromozom, ja reduciraat NBT bojata.

2. Decata so hroni~na granulomatozna bolest nemaat problemiso pnevmokokni infekcii. Moète li da pretpostavitezo{to?

Pnevmokokot, streptococcus pneumonie, ne sozdava katalaza, koja gopretvora vodorodniot peroksid vo voda i koslorod, i zatoa epomalku otporen na vnatrekleto~no ubivawe otkolku mikro-organizmite koi sozdavaat katalaza.

3. Nivoto na imunoglobulini vo serum bilo lesno zgolemeno.Kako go objasnuvate toa?

Poradi postojana stimulacija so protivgeni, kaj Dame se sozdavaatpove}e imunoglobulini (protivtela) otkolku kaj normalnali~nost. Vsu{nost, site hroni~ni vospalenija , kako malarija naprimer, doveduvaat do hipergamaglobulinemija.

4. Kako moè da se razlikuva hroni~nata granulomatoznabolest od leukocitniot adheziven nedostatok?

Kaj leukocitniot adheziven nedostatok (LAN) ima defekt vomobilnosta - podvi`nosta na leukocitite, taka da nivnatamigracija od cirkulacijata do mestoto na vospalenie e ote`nato.Mikrobicidniot kapacitet na fagocitite kaj leukocitenadheziven nedostatok (LAN) e besprekoren. Zatoa, kaj deca soLAN, nikoga{ ne doa|a do razvoj na vospalitelni lezii, koi sepredizvikani od aktiviranite fagociti, i se podednakvo~uvstvitelni kon pnevmokokni i drugi bakteriski infekcii(pogledni pra{awe br.2). Sprotivno od ova, leukocitite kajHGB, imaat normalna mobilnost i moàt da stignat do mestotona vospalenie, no tamu, ne moàt, efikasno da ja uni{tatbakteriskata infekcija i doa|a do sozdavawe na abscesi igranulomi.

Slika 1.8: Naj~estite bakteriski igabi~ni infektivni agensi, odgovorniza HGB.

15

Slu~aj 2: Postoperativna infekcija


Postoperativnainfekcija

Slu~aj 2

Imun odgovor kon bakterii nadvorod kletkite

Evolutivno ~ovekot razvil za{titni mehanizmi koi go {titatod ogromniot broj patogeni prisutni vo prirodata. Oviemehanizmi vklu~uvaat nespecifi~ni na~ini na odbrana, kako ivroden ili specifi~en imun odgovor. Mnogu pomal broj (-103)mikroorganizmi razvile komenzalna vrska so ~ovekot kakodoma}in i ja koloniziraat koàta ili sluzokoìte. Oviekomenzalni organizmi, generalno se so niska virulentnost(sposobnost da zarazat) i ne predizvikuvaat bolest, osven ako nese raboti za individui ~ij imun odgovor e seriozno namalen.

Relativno mal e brojot (-102) na mikroorganizmi koi evolutivnostanale virulentni i moàt da go zaobikolat ~ove~kiot imunsistem za kone~no da predizvikaat lokalna ili invazivna bolest.Nekoi od ovie mikroorganizmi ìveat nadvor od kletkite nadoma}inot, na primer ekskluzivnite humani patogeni Neisseriameningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae,Streptokoki od grupata A, Bordetella pertussis i drugi. Site oviese prenesuvaat od eden na drug ~ovek preku blizok kontakt. Drugiekstracelularni bakterii, kako Vibrio cholerae, Shigella dysenteriae,Bacillus anthracis i drugi, stignuvaat kaj ~ovekot preku hrana, vodaili drug kontakt so okolinata.

“Ekstracelularnite” bakterii obi~no predizvikuvaat akutnivospalitelni i gnojni (purulentni) infektivni bolesti, kakomeningit, pnevmonija, uretrit, dijarea ili absces. Ima i bolestikoi nastanuvaat po hroni~na kolonizacija so nekoi ekstra-celularni bakterii (na pr. Helicobacter pylori). Osetlivosta konekstra-celularni bakterii se zgolemuva so vrodeni ili steknatidefekti na epitelnata, humoralnata ili fagocitnata komponentana odbranata. Pokraj nespecifi~nite mehanizmi na odbrana koivklu~uvaat intaktna koà i sluzokoì, sekrecija na lizozim,prisustvo na normalna flora, va`na uloga vo borbata protiv

ANALIZA NA SLUÂJ

Postoperativna infekcija:Slu~ajot na Qubica Gora~inova

posle holecistektomija.


Imun odgovor kon bakteriinadvor od kletkite

Lokalno i sistemskovospalenie

Postoperativna infekcija

Sepsa

Citokini



ekstracelularnite bakterii imaat intraepitelnite limfociti,tkivnite makrofagi i polimorfonuklearnite kletki. Oviekletki moàt da bidat regrutirani vo mukozata i koàta, aosobeno se efikasni koga se prisutni i specifi~ni protivtelai aktivirani komponenti od komplementniot sistem. Tiesekretiraat razli~ni peptidi koi se sintetiziraat konsti-tutivno (alfa-defenzini od neutrofilite) ili pak nivnatasinteza se inducira vo razli~ni epitelni kletki (na pr. Panet-ovi kletki od tenkoto crevo). Od druga strana, bakteriite moàtda go izbegnat baktericidnoto dejstvo na fagocitnite kletki sonivnite jaglenohidratni kapsuli, proteoliti~ni leukocidiniili pak C5a peptidaza.

Defektite vo imuniot sistem moàt orientaciono da sedefiniraat spored vidot na infekcijata vo ~ovekoviot organizam(Slika 2.1).

Imun odgovor kon lokalna ilisistemska invazija od bakteriskipatogeni

Bakteriite koi }e uspeat da ja probijat ko`nata/sluzoko`natabariera i stignuvaat do podlabokite tkiva i/ili krvtapredizvikuvaat pove}e imunolo{ki reakcii. Tie vklu~uvaataktivacija na fagociti, komplement, sozdavawe protivtela ilokalna i sistemska indukcija na vospalitelnata skala (kaskada).Taa se karakterizira so promeni vo koncentraciite na pove}eproteini od akutnata faza (pozitivna ili negativna), na primerna manoza-vrzuva~kiot protein, fibronektin, haptoglobin,transferin, C-reaktiven protein, alfa-1 antitripsin, alfa-2makroglobulin i drugi. Tie predizvikuvaat treska, gozgolemuvaat katabolizmot na muskulnite proteini, go smaluvaatraspolo`livoto èlezo, gi zgolemuvaat brojot i funkcijata nafagocitite i go olesnuvaat nasobiraweto na humoralni ikleto~ni komponenti vo mestoto na bakteriskata invazija.

Slika 2.1: Defekti na imuniot sistemspored vidot na bakteriskata infek-cija.

17



Slu~ajot na Qubica Gora~inova:postoperativna infekcija po hole-cistektomija

Trieset i devetgodi{na èna bila primena vo bolnica zaradiholecistektomija. Patela od hroni~en holecistit, a naposlednata rendgenska snimka se gledale nekolku kam~iwa voòl~kata i eden pogolem kamen vo òl~niot kanal (Slika 2.2).Kamewata bile otstraneti so hirur{ka intervencija, za vremena koja bil napraven holangiogram. Ne bila videna opstrukcijana hepati~nite ili zaedni~kite bilijarni kanali i se o~ekuvalonormalno postoperativno oporavuvawe. Sepak, eden den pointervencijata, pacientkata stanala febrilna. êtirieset iosum ~asa po operacijata i bila zemena krv za kompletna krvnaslika i C-reaktiven protein (Slika 2.3). Sedmiot den po

Slika 2.2: Gore desno, ultrazvu~en naod;gore desno, patoanatomski naod; dolulevo, kontrastna rentgenografija odnormalno òl~no kese; dolu desno,kontrastna rentgenografija na òl-~no kese polno so kamewa.

operacijata, pacientkata po~uvstvuvala abdominalna bolka ipo~nala da povra}a. Povtorno bile pobarani kompletna krvnaslika, sedimentacija na eritrociti, CRP, i hemokultura. Bilazapo~nata terapija so antibiotik so {irok spektar i pacientkatabila ispi{ana vo dobra op{ta sostojba 13 dena po operacijata.



Laboratoriski naod: êtirieset i osum ~asa po operacijatanaodot od kompletnata krvna slika bil ureden, a koncentracijatana CRP bila 11 g/L. Na povtoreniot test za koncentracija naCRP na {estiot den od operacijata bila izmerena koncentracijaod 7 g/L. Rezultatite dobieni po epizodata na abdominalna bolkapokaàle normalna krvna slika i sedimentacija na eritrocitii vrednost od 15 g/L za CRP. Hemokulturata bila pozitivna zaPseudomonas sp.

Sepsa

Septikemijata pretstavuva bakteriska infekcija na krvtapredizvikana od Gram-pozitivni ili Gram-negativni bakterii ie edna od vode~kite pri~ini za smrt duri i vo razvienite dràvi.Kako rezultat na pregolema stimulacija na proinflamatorniotodgovor nastanuva septi~en {ok koj se karakterizira sohipotenzija i otkaùvawe na razli~ni organi, {to moè dadovede do smrt (Slika 2.4).

Osnoven biolo{ki znak za vospalenie e zabrzuvawe nasedimentacijata na eritrocitite, a dobar indikator za lokalnavospalitelna aktivnost e i koncentracijata na grupa plazmatskiproteini nare~eni proteini na akutna faza (Slika 2.5). Siteproteini na akutnata faza se sintetiziraat vo odgovor nao{tetuvawe na tkivoto. Pove}eto od niv imaat poluìvot od 2do 4 dena, a za CRP toj iznesuva 5 do 7 ~asa, no promenite vokoncentracijata na oddelni proteini ne se odvivaat vo paralela.Od site niv, CRP pokaùva najgolem porast vo uslovi na akutnainfekcija (do 100 pati) i bidej}i najbrzo reagira toj e prv izborza skrining na vospalitelni sostojbi, maligni organski bolestiili pak monitorirawe na odgovorot na terapijata kaj nekoi

Slika 2.3: Nivoto na C-reaktivenprotein posle holecistektomija.

19



vospalitelni bolesti. Zgolemuvawe na koncentracijata na CRPpostoi kaj 70-tina sostojbi, vklu~itelno bakteriski infekcii,virusni infekcii, miokarden infarkt, maligni tumori irevmatska bolest. Ovoj test {iroko se upotrebuva za otkrivaweinfekcii vo okolnosti kade e te{ko da se izvede mikrobiolo{kadijagnoza. Sepak, nedostatokot na specifi~nost ja ograni~uvaprimenata na CRP kako dijagnosti~ki test.

Pra{awa i diskusija

1. Koj test e najbrz i naj~uvstvitelen indikator za infekcija?

CRP e najsenzitivniot indikator za infekcija, a vo isto vremetoj bil konzistenten so febrilnata sostojba na pacientkata.Nitu brojot na belite krvni kletki, nitu sedimentacijata naeritrocitite ne otstapuvale od normalata.

2. Dali CRP e dijagnosti~ki test?

Ne, CRP uka`uva na vospalenie i/ili infekcija, no toj ne edijagnosti~ki test. Rasteweto na Pseudomonas sp. vo krvna kulturabil dijagnosti~ki znak za sepsa.

- Treska, branovi na hipotermija (<36O

C).

- Tahikardija, hiperventilacija.

- Bledilo (poradi periferna vazokon-strikcija) i akrocijanoza, no 10-20%od pacientite se vcrveneti.

- Nauzea, povra}awe, dijarea.

- Hipotenzija (<90 mmHg, ili nama-luvawe na osnovniot krven pritisokza >40 mmHg).

- Namalena sistemska vaskularnarezistencija.

- Ko`ni znaci: petehii, palpabilnapurpura, gangrenozen eritem.

- Promeni vo mentalniot status.

- Zgolemen broj na leukociti >12000/mm3 ili namalen broj na leukociti<4000/mm3, od koi >10% se nezreliformi.

Slika 2.5: Znaci za septikemija.

Slika 2.4: Vospalitelna skala kojazapo~nuva za vreme na sepsa.



3. Zo{to koncentracijata na CRP bila zgolemena neposrednopo hirur{kata intervencija?

CRP bil zgolemen posle hirur{ka operacija, zatoa {to sekoetkivno o{tetuvawe predizvikuva negovo zgolemuvawe. Nivotona aktuno faznite belkovi, kako {to e CRP, bi trebalo da senamalat nekoku dena posle operacija.

ANALIZA NA SLU^AISlu~aj 3: T-kleto~en limfom

Slu~aj 4: Iks vrzan te`ok kombiniran imun nedostatok (TKIN)

IMUNI KLETKI

23

Slu~aj 3: T-kleto~en limfom


T-kleto~en limfom

Slu~aj 3

Malignitet na funkcionalnite T-limfociti

T kleto~niot limfom se sozdava od zrelite T kletki ili nivniteprekurzori vo timusot koi pretrpuvaat maligno pretvoruvawe(transformacija) i klonalno pro{iruvawe (ekspanzija). Se ~inideka ovie tumori pretstavuvaat zatvoreni (prekinati) stadiumi(fazi) od normalna diferen-cijacija i prikaùaat molekulivrz nivnata povr{ina koi normalno se prikaàni vrz T kletkitevo razli~ni stadiumi od sozrevawe (Slika 3.1). Povremeno (voretki slu~ai), T kleto~nite limfomi moàt da gi imitiraatimunolo{kite efektorni funkcii na nivnite netransfor-mirani normalni kopii.

T kletkite se razvivaat vo timusot, koga prethodnicite(prekurzorite), koi doa|aat od koskenata srecevina, }e vlezat vofaza na intenzivna proliferacija. Kako {to timocititeproliferiraat i sozrevaaat vo T kletki, tie minuvaat niz serijaod razli~ni fazi (Slika 3.2).

Ovie se odbeleèni so promenite vo statusot na genite na Tkleto~niot receptor i so prikaùvaweto na T kleto~nitereceptorski proteini vrz povr{inata od T kletkite, i sopromenite vo ko-receptorskte molekuli KD4 i KD8. Posebnakombinacija od ovie molekuli vrz povr{inata na kletkite moèda bide koristena kako obeleùva~i za T kletkite vo razli~nistadiumi od diferencijacijata.

Koga progenitorskata T kletka }e vleze za prv pat vo timusot odkoskenata srcevina, nejzinite receptorski geni se neizmeneti iim nedostigaat najgolem del od povr{inskite molekulikarakteristi~ni za zrelite T kletki. Interakcijata so stromatavo timusot pottiknuva (predizvikuva) brza kleto~na proli-feracija i prikaùvawe na prvata T kleto~na specifi~napovr{inska molekula, KD2. Na krajot od ovaa faza, nesozreanite(nezrelite) timociti nosat specifi~ni obeleùva~i za T

ANALIZA NA SLUÂJ

T-kleto~en limfom:Slu~ajot na Donka Momirovska,posledica od nezadr`liv rast na

citokin sozdava~ki klon od T-limfociti.


Razvoj na T-limfociti

T-kleto~ni tumori

Uloga na citokinite voizotipskoto prevklu~uvawe i

sozdavaweto beli kletki



kleto~nata razvojna linija, kako {to e KD25, no ne prikaùvaatnitu eden od trite obeleùva~i vrz kleto~nata povr{ina koi sekarakteristi~ni za zrelite T kletki, odnosno T kleto~niotreceptorski kompleks (prikaàn kako KD3), KD4 ili KD8.Bidej}i im nedostiga KD4 i KD8, vakvite kletki se narekuvaatdvojno negativni timociti (KD4- KD8-).

Nekoi dvojno negativni kletki (pretstavuvaat okolu 20% odsite dvojno negativni kletki vo timusot) gi prikaùvaat genitekoi go kodiraat retkiot gama/delta receptor; ovie kletkipretstavuvaat oddelna (posebna) razvojna linija na KD4- KD8-

timociti. Druga dvojno negativna populacija prikaùva pre-Treceptor; i ovie T kletki sozrevaat vo dvojno pozitivni (KD4+

KD8+) timociti. Otkako }e sozreat, se prikaùva alfa verigataod T kleto~niot receptor, ovie brzo proliferira~ki kletki gofosforiliraat RAG-2 proteinot i go degradiraat (ras~lenuvaat);i kako rezultat na toa nema natamo{no gensko preureduvawe.

Malite dvojno pozitivni timociti prikaùvaat samo niskinivoa T kleto~niot receptor, i najgolem del od niv (pove}e od95%) se predodredeni da propadnat. Ovie kletki prikaùvaatreceptori koi nemoàt da go prepoznaat sopstveniot GTSK iporadi toa propa|aat pri pozitivnata selekcija vo timusot.Dvojno pozitivnite kletki koi go prepoznavaat sopstveniotGTSK, sozrevaat i prikaùvaat visoki nivoa na T kleto~enreceptor i podocna prestanuvaat da prikaùvaat edna ili drugaod dvete ko-receptorski molekuli, pri toa stanuvaj}i ili KD4ili KD8 edine~no pozitivni timociti. Timocitite podleàt ina negativna selekcija vo tek na dvojno-pozitivnata faza. Onie

Slika 3.1: T kleto~nite tumoripretstavuvaat monoklonski razras-toci od normalnata kleto~na popu-lacija.Sekoj poseben T kleto~en tumor imanormalen ekvivalent, {to isto takase gleda i kaj B kleto~nite tumori, izadrùva mnogu od svojstvata (osobi-nite, odlikite) na kletkite od koi serazviva. Za razlika od B kleto~nitetumori, kaj T kleto~nite tumori imanedostig od posrednik vo T kleto~niotrazvoj. Nekoi od ovie tumori pretsta-vuvaat masiven razrastok na redok tipkletka. Na primer, akutnata limfo-blastna leukemija poteknuva od limfo-idnata progenitorna kletka. Timo-mite poteknuvaat od stromata natimusot ili od epitelnite kletki.Moàt da se vidat nekoi karakteris-ti~ni obeleùva~i vrz povr{inata nakletkata od sekoja faza. Na primer,KD10 (protivgen kaj akutnata limfo-blastna leukemija ili CALLA) e {irokoupotrebuvan obeleùva~ za akutnalimfoblastna leukemija. Da se obrnevnimanie na toa deka kletkite vo Tkleto~nata hroni~na limfocitnaleukemija (CLL) prikaùvaat KD8,dodeka kaj drugite spomenati tumorise prikaùvaat KD4. T kleto~nataleukemija kaj vozrasnite e predizvikanaod retrovirusot HTLV-1.

25



{to }e ja preìveat ovaa dvojna selekcija sozrevaat vo edine~no-pozitivni T kletki koi brzo izleguvaat od timusot, odat voperiferniot krvotek i go sozdavaat T kleto~noto razli~ie(repertoar) (Slika 3.2).

Ovoj slu~aj se odnesuva na devoj~e so malignen monoklonskitumor na dvojno-pozitivni nezreli T kletki so nepravilna(abnormalna) funkcija.

Slu~ajot na Donka Momirovska:posledica od nezadr`liv rast nacitokin sozdava~ki klon od T-limfociti

Donka Momirovska bilo zdravo osumgodi{no devoj~e koga dobilabolki vo gradite, ka{lica i nedostatok od vozduh. Posle trimeseci od pojavata na ovie znaci, nejzinite roditeli dobilesovet od nivniot mati~en lekar.

Na fizi~ki pregled Donka bila slaba (28 kg te{ka) i visoka (129sm). Taa imala tapost na leviot graden ko{, nemala znaci zadi{ewe od levata strana i imala smaleni di{ni zvuci na desnatastrana od gradniot ko{. Vratnite, podpazuvnite i preponskitelimfni jazli bile lesno zgolemeni. Crniot drob i slezinatabile zgolemeni, nivnite ivici bile 5 sm pod rebreniot rab (lak).

Radiografijata na nejziniot graden ko{ pokaàla celosnozamatuvawe na levata polovina od gradniot ko{ i medijastinalno

Slika 3.2: Timocitite vo tek narazvojot pominuvaat niz nekolkurazli~ni fazi, koi moàt da serazlikuvaat preku prisustvoto iliotsustvoto na odredeni proteini vrzpovr{inata od kletkite.Kletkite koi najrano vleguvaat votimusot se dvojno-negativni timo-citi na koi im nedostiga T kleto~niotreceptor (prepoznaen kako KD3), i ko-receptorite KD4 i KD8. Kako {to oviekletki proliferiraat i zreat vodvojno-pozitivni timociti, nosej}iKD3 i dvata KD4 i KD8, navleguvaatdlaboko vo korteksot na timusot. Nakrajot, medulata sodr`‘i samo zreliedine~no pozitivni T kletki, koi gonapu{taat timusot i navleguvaat vokrvta.



pomestuvawe kon desno. Kompjuteriziranata tomografija (KT)prikaàla soliden tumor koj ja ispolnuva levata strana odgradniot ko{. Vo plevralnata te~nost, dobiena od levatapolovina na gradniot ko{, bile najdeni mno{tvo eozinofili inekolku limfociti, no nemalo maligni kletki. Biopsijata natumorot pokaàla deka 98% od tumorskite kletki prikaùvaatKD3, KD4, i KD8 {to sugerira deka tumorot ima poteklo oddvojno pozitivni KD4+KD8+ timociti.

Pri priemot vo Detska klinika na Medicinskiot fakultet voSkopje, kaj Donka se najdeni 11.4 h 109 beli kletki (lesno zgolemenivo sporedba so normalata), so 67% eozinofili, 31% neutrofili,7% limfociti i 5% monociti. Aspiracijata od koskenatasrcevina pokaàla pregolem broj kletki so zgolemen brojeozinofilni prethodnici (prekurzori). Ne bile najdeni malignikletki vo razmaskite od perifernata krv, nitu od koskenatasrcevina.

Bidej}i bile najdeni zgolemen broj eozinofili vo krvta i vokoskenata srcevina, bila merena koncentracijata na IgE i bilonajdeno deka iznesuva nad 10.000 IE/mL. Taa nemala li~ni ilifamilni podatoci za alergiski zaboluvawa. Bile napraveniko`ni testovi na 24 di{ni alergeni, no site bile negativni,kako i povtorenite ispituvawa na izmetot za prisustvo naparaziti i nivni jajca (koi isto taka bile negativni). IgG bil17.88 g/L (normalno 6.3 do 15.0 g/L), IgA bil 1.23 g/L (normalno0.46 do 2.51 g/L), IgM bil 0.84 g/L (normalno 0.60 do 2.20 g/L).

Osum nedeli posle tretiraweto so citotoksi~ni lekovi nemaloklini~ki ili radiolo{ki znaci za tumorot. Serumskiot IgE votoa vreme bil 7.67 g/L. Serumskite IgG, IgA, i IgM ostanaleskoro nepromeneti. Pet meseci podocna nemalo nikakvi znaci zabolesta, a koncentracijata na IgE kaj Donka iznesuvala 2.00 g/L.

Dva meseci podocna bilo najdeno lesno zgolemuvawe na levatastrana od medijastinumot na radiografijata. Podocna, posle 3meseci, masata vo leviot medijastinum jasno se gledala i rastela,nezavisno od postojanoto davawe citotoksi~ni lekovi.Tumorskiot rast bil pridruèn so porast na koncentracijata naIgE vo serumot (do 39.00 g/L). Bile dadeni novi citostatskilekovi citozin arabinoza i VP16. Ova lekuvawe dovelo do nagolpad na serumskiot IgE od 39.00 do 7.46 g/L vo rok od osum dena.

Eozinofilijata vo krvta, koja bila prisutna vo po~etokot, naglose podobrila posle lekuvaweto so prednizon (glikokortikoidenhormon). Me|utoa, so rastot na tumorskata masa brojot naeozinofilite vo krvta silno se zgolemuval. Iako vo toa vremeneutrofilite se zgolemile za 2.5 pati, eozinofilite se zgolemileod 1.00 na 68.00 h109/L. Supernatantot od kulturata na tumorskitekletki sodrèla interleukin 4 (IL-4) i pottiknala (inducirala)sinteza na IgE, koga }e se dodade vo kultura od normalniperiferni ednojadreni kletki. Sintezata na IgE bila blokiranaso dodavawe na protiv IgE monoklonski protivtela. Istiotsupernatant pottiknal diferencirawe na ednojadrenite kletkiod papo~nata vrvca vo eozinofili posle trinedelna kultura.

27



Diferencijacijata bila blokirana so dodavawe protiv IL-5monoklonski protivtela.

T-kleto~en limfomVisokoto nivo na zreli limfociti zaedno so mehanizmite naDNK za rekombinacija, koi se odgovorni za sozdavawe(generirawe) na protivgen receptorsko razli~ie, ovozmoùvaatplodno (obilno) tlo za maligna transformacija i sozdavawe naT-kleto~ni limfomi. Terminalno izdiferenciranite T kletkigo zadrùvaat kapacitetot da proliferiraat kako odgovor nasoodveten stimul i poradi toa tie potencijalno ja imaatsposobnosta da sozdadat neoplazma. Edna{ transformirani, ovieT kletki ili nivnite prekursori dosta ~esto go zadrùvaatmodelot za prikaùvawe vrz povr{inskiot protivgen ifunkcijata na netransformiranite limfociti na isto razvojnonivo.

Neoplasti~nata transformacija na razli~ni nivoa od T-kleto~niot razvoj doveduva do leukemii i limfomi so osobeniklini~ki karakteristiki. Akutnite limfoblastni leukemii(C-ALL ili B-ALL) poteknuvaat od ranite limfoidni prekursorii ne prikaùvaat KD3, KD4, KD8 ili bilo koi T kleto~nireceptorski geni. T-kleto~nata akutna limfoblastna leukemija(T-ALL) i limfoblastniot limfom moè da se rezultat odtransformacijata na bilo koe nivo od T kleto~nata diferen-cijacija, vklu~uvaj}i gi i dvojno-negativnite (KD4- i KD8- ) ilidvojno-pozitivnite (KD4+ i KD8+ ) prekursori na zreli edine~no-pozitivni (KD4+ ili KD8+) T- kletki. Neoplazmi na zreli KD4pomaga~ki T limfociti vklu~uvaat limfom na golemite kletki,zrela T kleto~na leukemija/ limfom (inducirana od retrovirusHTLV-1), koèn T-kleto~en limfom ili Sezary Sindrom, ileukemija na vlaknestite kletki. Transformacijata na zrel KD8edine~no-pozitiven fenotip se zabeleùva kaj nekoi limfomina golemite kletki (Slika 3.1).

Golemo razli~ie na imunolo{ki abnormalnosti moè da sezabeleì kaj pacienti so limfom i toa se odrazuva vrzfunkcionalnite efekti na transformiranite kletki. Nekoi T-kleto~ni limfomi ja zadrùvaat funkcijata: posebno, kletkitena ko`niot T kleto~en limfom (Sezary Sindrom) moàt daprikaàt pomaga~ka aktivnost, moàt da gi induciraatnormalnite B kletki, tie da pretrpat izotipsko prevklu~uvawei da sozdavaat imunoglobulini. Za razlika od normalnite Tkletki, transformiranite limfociti vo Sezary Sindromot giizveduvaat ovie pomaga~ki funkcii bez da prikaùvaatreceptori za interleukin 2 i nemaat potreba od IL-2 za nivnaproliferacija.

Drug slu~aj vo koj se javuva transformacija na zreli KD4+

pomaga~ki T kletki e bolest asocirana so humana T kleto~naleukemija/limfom predizvikan od virus (HTLV). Oviemaligniteti, koi isto taka se odnesuvaat i na zrela T kleto~na



leukemija (ATL), imaat osobeno visoka prevalenca vo nekoidelovi od Japonija. Tie se inducirani od HTLV-1 retrovirusot;Kletkite prikaùvaat KD3 i KD4 protivgeni no ne i KD8, vosklad so fenotipot na zreli T pomaga~ki kletki. Za razlika oddrugi T kleto~ni maligniteti, ovie HTLV1 transformiranilimfociti prikaùvaat visoki nivoa na IL-2 receptori i imaatpotreba od IL-2 za nivnata proliferacija i funkcija.

Limfomot koj e opi{an kaj Donka pretstavuva slu~aj zatransformacija na kletki so nekoja imunolo{ka funkcija.Nivniot model na prikaùvawe na povr{inskiot protivgen -KD3+KD4+ i KD8+ - potsetuva na dvojno pozitivni kletki koi goso~inuvaat najgolemiot del od timusot i ovoj limfom se razlikuvaod Sezary Sindromot i od HTLV-1 neoplazmite.

Dvojno pozitivnite timociti se vo proces na tekovna selekcijavrz baza na nivnata specifi~nost za T kleto~niot receptor predda sozreat vo edine~no pozitiven KD4+ ili KD8+ fenotip i senosat do perifernite organi.

Tipi~no, vakvite kletki ne se nao|aat vo periferijata, ne la~atcitokini i ne izvr{uvaat imunolo{ki efektorni funkcii.Ovoj dvojno pozitiven limfom la~i i IL-4 i IL-5, a toa esvojstvo (osobina) koja e zdruèna (asocirana) so KD4+ T kletkitediferencirani vo Tpo2 fenotip.

Diskusija i pra{awa

1. Tumorskite kletki od Donka la~ele IL-4 i IL-5. Koi drugicitokini bi moèle da se la~at od tumori koi isto takadoveduvaat do eozinofilija i zgolemena koncentracija naserumski IgE?

IL-13 ima svojstvo za vkrstuvawe (preklopuvawe) so IL-4. Oviedve molekuli, koi se sozdavaat od aktivirani KD4+ ili KD8+ Tkletki, strukturno se mnogu sli~ni, i najverojatno poteknuvaatod gensko duplirawe. I dvata citokina pottiknuvaat sinteti-zirawe na IgE, B kleto~na proliferacija i gensko prikaùvawena klasa 2 od GTSK. No ima i nekoi va`ni razliki pome|u niv.IL-13 se sozdava vo sli~ni koncentracii od strana na Tpomaga~kite kletki od Tpo0, Tpo1 i Tpo2 tipovite i se sozdavadosta brzo po T kleto~nata aktivacija, dodeka IL-4 e primarnoprodukt od Tpo2 kletkite i se pojauvava podocna vo odgovorot.IL-13 ja nema Tpo2-promovira~kata aktivnost na IL-4, i zarazlika od IL-4, ne ja inducira T kleto~nata proliferacija.IL-13 go promovira preìvuvaweto i regrutiraweto naeozinofilite.

2. Serumskiot IgG na Donka bil zgolemen. Kako go objasnuvatetoa?

IL-4 inducira izotipsko prevklu~uvawe na IgE i IgG4 vohumanite B kletki. Pokraj toa, IL-4 ja potiknuva T kleto~nata

29



diferencijacija vo Tpo2 fenotipot. Tpo2 kletkite sozdavaatu{te pove}e IL-4, so {to ponatamu gi zasiluvaat humoralniteimunolo{ki odgovori. Kako dodatok, Tpo2 kletkite sozdavaatIL-5, IL-6, IL-10 i IL-13 koi promoviraat B kleto~na ekspanzijai sinteza na imunoglobulini.

3. Koj test definitivno }e potvrdi deka Donkiniot tumorpokaùva monoklonska ekspanzija na klon od T-limfociti?

Dokazot deka site tumorski kletki prikaùvaat ist T kleto~enreceptor. Proliferacijata na T kletkite moè da proizlezeili kako rezultat na klonalna maligna transformacija(leukemija/limfom) ili od poliklonska ekspanzija predizvikanaod strana na protivgenot ili kako rezultat na nereguliranataproliferacija. T kletkite potiknati od protivgen sepoliklonalno zgolemeni. Kako rezultat na toa, tie prikaùvaatheterogena populacija od T kleto~ni receptori so razli~niosobenosti na nivnata kleto~na povr{ina. Ovie receptori sesozdavaat za vreme na razvojot na T kletkite so slu~ajnosostavuvawe na genomskite V, D i J segmenti. Bidej}i nepolazmitese klonalni, T kleto~nite leukemii i limfomi prikaùvaatsamo eden T kleto~en receptor (Slika 3.3).

4. Vnesuvaweto glikokortikoidi (na primer prednizon)doveduva do naglo smaluvawe na eozinofilite vo perifernatakrv i vo tkivata (koe isto taka se gleda kaj alergiskitesostojbi posle glikokortikoidno lekuvawe). Objasnete gomehanizmot na ovoj efekt.

Poznato e deka kortikosteroidite ja inhibiraat transkripcijatana golem broj citokini asocirani so alergii, vklu~uvaj}i gi iIL-4, IL-5 i GM-KSF (granulocitno-monocitno koloniistimulira~kiot faktor). Kortikosteroidite funkcioniraatpreku interakcija so citozolnite receptori, predizvikuvaj}iprisposobuva~ka promena na tie receptori koja onevozmoùvakompleksot steroid:receptor da reagira kako faktor zatranskripcija i se vrzuva za specifi~ni sekvenci poznati kakoglikokortikoidni elementi na odgovor (glucocorticoid responseelements – GREs) vo promotor za odredeni geni vo jadroto (Slika3.4). Pome|u genite koi sodràt GREs vo nivnite promotori e iprotiv-vospalitelnata (anti-inflamatornata) genska familijaIκBα (se ~ita: I kapa Beta alfa). Normalno, IκB proteinot sevrzuva so NFkB (se ~ita: EnEfKapaBe) transkripciskitefaktori vo citozolot, so {to ja onevozmoùva nivnatatranslokacija do jadroto kade {to tie ja pottiknuvaattranskripcijata na brojni pro-inflamatorni geni ( vklu~uvaj}igo i GM-KSF). Po regulacijata na IkB inducirana sokortikosteroidi, NFkB - reguliranata genska transkripcija sesuprimira i produkcijata na golem broj na pro-inflamatornicitokini se namaluva.

5. Osven KD4+ TpoLi, koi drugi timusni populacii moàt dabidat potencijalen izvor za IL-4?

Slika 3.3: Edinstvenata promena vosekoja T kletka moè da se koristi dase identifikuva tumor na T kletkite.

Tumorite se rezultat od edine~natransformirana kletka. Kako rezul-tat na toa sekoja kletka vo tumorotima identi~en model od izmeneti Tkleto~ni receptorski geni. Na slikatae prikaàna gel elektroforeza od DNKfragmenti koi sodràt neizmenetipodra~ja na beta-verigite od T kleto~-niot receptor. Primerokot od DNK ezemen ili od placentata (linija P), odtkivo vo koe T kleto~nite receptorskigeni ne se izmeneti, ili od limfocitiod periferna krv od dva pacienta koiimaat T kleto~ni tumori (linii T1 iT2). Trakite koi {to se sovpa|aat sonepromenetite Cbeta1 i Cbeta2 genimoàt da se vidat vo site linii.Dodatni traki koi se sovpa|aat sospecifi~ni promeni (pokaàni sostrelki) moàt da se vidat vo siteprimeroci od tumori, {to ukaùva natoa deka golem del od kletkite voprimerokot imaat identi~ni genskipromeni. Da se zabeleì deka ova seedinstvenite dodatni traki koimoàt da se vidat vo ovie primeroci;trakite koi proizleguvaat od izme-netite geni vo normalnite limfocitise isto taka prisutni vo serum odpacientot i moàt da se vidat, nonitu edna promeneta traka ne e prisut-na vo dovolna koncentracija za da seotkrie so ovoj metod.



Iako KD4 Tpo2 limfocitite pretstavuvaat najgolem izvor zaIL-4, ima i drugi kletki za koi se znae deka go sozdavaat ovoj IL.Kaj gluvci, retka populacija od timociti koi imaat na kleto~natapovr{ina protivgen NK1.1 moè da pretstavuvaat izvor za IL-4 i toa rano vo imunolo{kiot odgovor. NK1.1+T kletkiteprikaùvaat nevoobi~aeno ograni~en (zatvoren) model naalfa:beta T-kleto~ni receptori ( Valfa24, JalfaQ7:Vbeta11) iodgovaraat so protivgen prezentira~kite kletki koi ja imaatKD1 molekulata od klasa 1 na GTSK (Slika 3.5). Za razlika odKD4 Tpo2 kletkite, tie osloboduvaat golemi koli~ini na IL4vo rok od 30-90 minuti od primarnata stimulacija. Osven oviekletki koi poteknuvaat od timusot, i mastocitite i bazofilitemoàt da sozdavaat IL4.

Transgeni~nite gluvci koi prikaùvaat NK1.1-tip na T kleto~enreceptor imaat zna~ajna tendencija kon sozdavawe IL-4 i IgE,{to sugerira kon potencijalna uloga na ovaa populacija kletkivo alergiiite. Kako i da e, gluvcite vo koi beta2-mikroglo-bulinskiot gen e isklu~en i poradi toa ne moàt da prikaùvaatKD1 i imaat nedostatok za NK1.1 timociti, razvivaat normalnonivo na IgE i Il4 odgovor kon alergiski stimulus i infekcijaso paraziti. Ova ukaùva deka NK1.1+T kletkite ne se esencijalniza ovie odgovori.

Slika 3.4: Mehanizam na steroidnodejstvo.

Kortikosteroidite se liposolubilnimolekuli koi vleguvaat vo kletkitepreku difuzija niz plazma membranatai se vrzuvaat za receptorite vocitozolot. Vrzuvaweto na kortiko-steroidite za receptorot doveduva doistisnuvawe na dimer na toplotniot-{ok protein (heat-shock protein) nare~enHsp90, so {to go izloùva DNK-vrzuva~koto podra~je na receptorot.Potoa kompleksot receptor:steroidvleguva vo jadrioto i se vrzuva zaspecifi~ni DNK sekvenci vo promo-torskite podra~ja od steroid-odgovor-nite geni. Kortikosteroidite giprikaùvaat svoite efekti prekumodulirawe na transkripcijata nagolem broj geni.

Slika 3.5: NK1.1+ T kletkite sozda-vaat IL-4 po stimulacija.

IL-4 se la~i rano vo nekoi imunolo{kiodgovori od mal broj KD4T (NK1.1+ KD4Tkletki) koi stapuvaat vo reak-cija soprotivgen-prikaùva~kite kletki koiimaat ne-klasi~na klasa 1 molekula odGTSK-KD1. Naivnite T kletki, koga zaprvpat }e se sretnat so protivgen, sediferenciraat vo Tpo2 kletki koisozdavaat IL-4. Ovie mehanizmi sekarakteristi~ni za gluvci. Se u{te nese znae dali istite modeli postojat ikaj lu|eto.

31



Iks vrzan teòkkombiniran imunnedostatok (TKIN) Slu~aj 4

Zreewe na T-limfociti

@ivotot ne e vozmoèn bez T limfociti. Otsustvoto na Blimfociti e kompatibilno so normalen ìvot se dodeka sedavaat infuzii od imunoglobulin G. Koga se ra|a dete bez Tlimfociti, toa izgleda normalno vo prvite nekolku nedeli donekolku meseci. Toga{ toa po~nuva da razviva oportunisti~kiinfekcii i naj~esto umira u{te vo detska vozrast. Otsustvo nafunkcionalni T kletki predizvikuva teòk kombiniran imunnedostatok (TKIN). Teòk e bidej}i e fatalen, a kombiniran ebidej}i kaj lu|eto, B kletkite ne moàt da funkcioniraat bezpomo{ od T-pomaga~kite kletki, pa taka iako B kletkite ne sedirektno o{teteni od defektot, ne funkcioniraat nituhumoralniot nitu kleto~niot imunitet. Za razlika od Iks-vrzanata agamaglobulinemija, koja e rezultat na ednogenskidefekt, TKIN e edine~en fenotip koj e rezultat od nekolkurazli~ni genski defekti. Incidencijata na TKIN e 3 patipogolema kaj ma{ki otkolku kaj ̀ enski, a ova se dolì na faktotdeka naj~estata forma na TKIN e Iks-vrzanata forma. Okolu55% od slu~aite na TKIN otpa|aat tokmu na Iks-vrzanata forma.

Prethodnicite (prekursorite) na T kletkite migriraat votimusot za da sozreat, prvo od òl~noto kese na embrionot, apotoa od fetalniot crn drob i koskenata srcevina (Slika 4.1).Rudimentiraniot timus e epitelijalna tvorba koja poteknuva odtretata i ~etvrtata faringealna brazda. Vo {estata gestaciskanedela nadoa|aweto na prethodnicite na T kletkite, steblestite(dendriti~nite) kletki i makrofagi, ja pretvoraat ̀ lezdata voprimaren limfoiden organ (Slika 4.2). T-kleto~nite prethod-nici brzo po~nuvaat da sozrevaat vo timusot (Slika 4.3) poradi{to timusot e mesto so najgolema mitotska aktivnost vo fetusotkoj se razviva. Vo 20-tata gestaciska nedela zrelite T limfocitipo~nuvaat da patuvaat od timusot vo sekundarnite limfoidniorgani. Vo site poznati formi na TKIN, timusot nema funkcijana primaren limfoiden organ. Mal i displasti~en timus, otkrien


Defektite vo T-limfocitnatafunkcija doveduvaat do te{kikombinirani imunonedostatoci

Razvoj na T-limfociti votimusot

Ispituvawe T-limfocitenodgovor so poliklonski

mitogeni

Prenos na signali niz T-limfocitniot receptor

Receptori za IL-2

ANALIZA NA SLUÂJ

Iks vrzan teòk kombiniranimun nedostatok (TKIN):

Slu~ajot na Martin Delivanov,bez T-Li ìvotot ne moè da se

odrì.



so biopsija sluè{e za potvrduvawe na dijagnoza TKIN.Genetskiot defekt odgovoren za Iks-vrzanata forma na TKINe mapiran na dolgiot krak od Iks-hromozomot na Xq11. Od ovojregion e kloniran gen koj ja kodira gama verigata na receptorotza Il-2 i otkrieno e deka toj e mutiran kaj bolni od TKIN.

Slika 4.1: T-kleto~nite prethodnicimigriraat vo timusot za sozrevawe.

T kletkite poteknuvaat od mati~nitekletki vo koskenata srcevina koi sepreseluvaat vo timusot (levo). ZreliteT limfociti go napu{taat timusot irecirkuliraat od krvotokot vo sekun-darnite limfoidni organi (desno) kakona primer limfni jazli, slezina iliPajer-ovi plo~i, kade moè da sretnatprotivgen.

Slika 4.2: Kleto~na organizacija natimusot.

Timusot, koj e smesten centralno, nadsrceto, e izgraden od nekolku lobusi, asekoj od niv e sostaven od diskretenkortikalen (nadvore{en) del i medula-ren (centralen) del. Korteksot sodrìnezreli timociti, razgraneti korti-kalni epitelni kletki so koi korti-kalnite timociti se vo blizok kon-takt i makrofagi koi se vklu~eni voras~istuvaweto na apoptoti~nitetimociti. Medulata se sostoi od zrelitimociti i medularni epitelni klet-ki, kako i makrofagi i steblestikletki koi poteknuvaat od koskenatasrcevina. Hasal-ovite telca verojatnose mesta za kleto~no uni{tuvawe.Timocitite vo nadvore{niot korti-kalen del se proliferira~ki nezrelikletki, dodeka podlabokite korti-kalni timociti glavno se podloènina timusna selekcija. Prikaàn e presekna timus od zdrav ~ovek oboen sohematoksilin/eozin (B)i timus od bolenso TKID (V). Ne postoi kortikome-dularna diferencijacija, mnogu nizokbroj timociti i nema Hasal-ovi telca.

33



Slu~ajot na Martin Delivanov: bezT-Li ìvotot ne moè da se odrì

G-din i g-|a Delivanovi imale }erka tri godini poslenivnoto ven~avawe. Dve godini podocna tie dobile sin i gokrstile Martin. Pri ra|awe toj teèl 3.5 kg i izgledalsosema zdravo. Na tri mese~na vozrast, Martin razvilte~ewe od noseto i postojana suva ka{lica. Edna nedelapodocna toj razvil infekcija na srednoto uvo (otitismedia) i negoviot detski lekar go lekuval so amoksicilin.Na 5 mese~na vozrast Martin povtorno razvil vospaleniena srednoto uvo. Negovata ka{lica ne se gubela i naradiolo{ko ispituvawe na negoviot graden ko{ bilanajdena pnevmonija na dvete belodrobija. Toj bil lekuvanso drug antibiotik, klaritromicin. G-|a Delivanovazabeleàla deka Martin ima naslagi (Candida spp.) vonegovata usta i obemno crvenilo vo podlabokite delovi odusnata praznina (Slika 4.4). Toj prestanal da dobiva nateìna (toj bil vo 50-ta percentila za teìna na vozrast od4 meseci), no vo 6-ot mesec padnal na 15-ta percentila.Negoviot detski lekar mu dal preku usta vakcina od polio(detska paraliza) na vozrast od 4 i 5 meseci i vo isto vremeinekcii od vakcina za difterija-tetanus-pertusis(DiTePer).

Detskiot lekar go upatil Martin vo Detska klinika zanatamo{no ispituvawe. Pri priemot vo bolnica, bilonajdeno deka e toj nadrazlivo ma{ko dete so zabrzanodi{ewe (tahipnea). Bil najden crven isip vo dlabokitedelovi od usnata praznina, kako i beli naslagi na jazikot ivnatre{nata strana od obrazite. Negovite krajnici(tonzili) bile mnogu mali. Toj imal silno te~ewe od nosetoi kulturata na nosnata te~nost pokaàla rast naPseudomonas aeruginosa. Grubi svireì bile slu{nati vodvata dela od belite drobovi. Negoviot crn drob bil lesnozgolemen.

Belite kletki kaj Martin bile 4.8h109/L (normalno 6.4 do11.0h109/L), a apsolutniot broj na limfociti iznesuval 0.7kletki h 109/L (normalno 2.7 do 5.4h109/L). Nieden od negovitelimfociti ne ragiral so protiv KD3 i bilo zaklu~eno dekanema T-Li. Devedeset i devet procenti od negovitelimfociti vrzuvale protivtela kon B-Li molekula KD20,a 1% bile kletki prirodni ubijci koi reagirale kon protivKD16. Negoviot serum sodrèl IgG vo koncentracija od 0.3g/L, IgA 0.27 g/L, a IgM 0.42 g/L (IgG normalno iznesuva 2.0do 5.4 g/L, dodeka IgA i IgM bile vo granici na normala za

Slika 4.3: Promeni vo molekulite nakleto~nata povr{ina ovozmoùvaatrazlikuvawe razli~ni stadiumi vosozrevaweto timociti.

Ranite kleto~ni populacii vo timu-sot ne prikaùvaat nitu eden od T-kleto~nite receptori i se narekuvaatdvojno negativni timociti. (Na gama-delta T kletkite od timusot istotaka im nedostiga CD4 ili CD8, notie pretstavuvaat minorna popu-lacija.) Za sozrevaweto, alfa/beta Tkletkite minuvaat niz faza kogatimocitot gi prikaùva i CD4 i CD8molekulite istovremeno, zaedno so pre-T-kleto~niot receptor, a pokasno soniski nivoa na T kleto~niot receptor.Ovie alfa/beta kletki se poznati kakodvojno pozitivni timociti. Pove}etotimociti (97%) umiraat vo timusototkako }e stanat mali, dvojno pozi-tivni kletki. Onie kletki ~ii recep-tori vrzuvaat sopstveni GTSK mole-kuli prestanuvaat da prikaùvaat iliCD4 ili CD8 i go zgolemuvaat nivotona prikaùvawe na T kleto~niotreceptor. Rezultat od ovoj proces esozdavawe na edine~no pozitivnitimociti, koi po sozrevaweto gonapu{taat timusot kako zreli, edine-~no pozitivni T kletki.



negovata vozrast). Negovite ednojadreni kletki od krvtavoop{to ne reagirale kon fithemaglutinin, konkavalinA, i pokvid mitogen, kako ni kon specifi~nite protivgenikon koi bil prethodno izloèn so imunizacijata koninfekcii (tetanusen i difteri~en toksoid i kandida).Negovite crveni kletki sodrèle normalno koli~estvoadenozin deaminaza i nukleozid fosforilaza. Negovite B-Li ne reagirale so protivtela kon gama verigata odreceptorot za Il-2 (Il-2Rgama). Kulturata od iska{lokotza prisustvo na bakterii i virusi pokaàlo ogromnoprisustvo na respiratoren sincicijalen virus (RSV).

Vo toj moment bila zemena krv od Martinovata majka za dase ispita dali nejzinite T-Li imaat slu~ajna inaktivacijana Iks-hromozomot. Bilo najdeno deka nejzinite T-Lipokaùvaat celosna neslu~ajna inaktivacija na Iks-hromozomot. HLA molekulskata genotipizacija naMartinovata sestra pokaàla prisustvo na razli~ni aleli,a negoviot tatko, kako {to se o~ekuva, imal eden haplotipidenti~en so Martin.

Martin bil tretiran so intravenski gama globulini vodoza od 2 g/kg telesna masa i koncentracijata na negoviteimunoglobulini se odrùvala na 6.0 g/L so posledovatelniinfuzii IgG. Mu bile dadeni aerosoli so ribavirin za dase kontrolira infekcijata so RSV i intravensko vnesuvawetrimetoprim-sulfametoksazol kako profilaksa zaPneumocystis carinii. Bez prethodna priprema, na Martin mubile dadeni 500h106 kletki od koskenata srcevina nanegovata majka. Kletkite od koskenata srcevina bileoslobodeni od zrelite T-Li so nivno tretirawe somonoklonski protivtela kon T-Li i komplement. Posletransplantacijata na koskenata srcevina od negovata majka,na Martin mu bile davani ciklosporin i prednizon za da sespre~i razvojot na bolesta kalem-protiv-doma}in. Dvameseci posle transplantacijata na koskena srcevina,Martinovata krv sodrèla 1.0h109/L KD3+ T-Li od negovatamajka, koi reagirale kon fithemaglutinin. Negoviot imunsistem postepeno se oporavuval vo slednite tri meseci.

Teòk kombiniran imun nedostatokTe{kiot kombiniran imun nedostatok (TKIN) e itna medicinskasostojba. Dokolku ne se raboti za bolen so poznata familnaanamneza, koja obezbeduva da se prevzemat korektivni terapevtskimerki pred pojavuvaweto na infekciite, decata so TKIN sejavuvaat na lekar koga se ve}e bolni so seriozni oportunisti~kiinfekcii. Bidej}i ovie deca brzo umiraat od seriozni infekcii,duri i koga se adekvatno tretirani so antibiotici i protiv-

Slika 4.4: Dete bolno od TKIN soinfekcija na ustata predizvikana odCandida albicans.

Slika 4.5: Poliklonalni mitogeni,~esto od rastitelno poteklo, stimu-liraat proliferacija na limfo-citite vo kleto~na kultura.

Mnogu od ovie mitogeni se koristat zaispituvawe sposobnosta na ~ove~kilimfociti od periferna krv za proli-feracija.

35



virusni agensi, itno mora da se prevzemat merki za brzorekonstituirawe na imuniot sistem. Kaj pove}eto slu~ai nabolni so TKIN, prvite simptomi se javuvaat zaradi gabi~niinfekcii vo ustata ili delovite od teloto pokrieni so pelena.Dolgotrajno ka{lawe e obi~no znak za infekcija so Pneumocystiscarinii. Tretiot naj~est simptom na TKIN e dijarea otporna nale~ewe, naj~esto predizvikana od enteropatski koliformnibakterii.

TKIN nastanuva kako posledica od pove}e genski defekti.Avtozomnata recesivna forma na TKIN e naj~esto predizvikanaod mutacii vo enzimot vaèn za purinska degradacija, adenozindeaminaza (ADA), a poretko so mutacii vo drug sli~en enzim,fosforilaza na purinski nukleozidi (PNP). Defekti vo ovieenzimi vodat do akumulacija na nukleotiden supstrat koj e visoko

Slika 4.6: Receptorot za Il-2 ima tri-veri`nastruktura i sostaven e od alfa, beta i gama verigi.

Neaktiviranite zreli T limfociti prikaùvaat samobeta i gama verigi koi go vrzuvaat Il-2 so sreden afini-tet i na toj na~in im ovozmoùvaat na T kletkite daodgovaraat na golemi koncentracii na Il-2. Aktiva-cijata na T kletkite vklu~uva sinteza na alfa verigatai sozdavawe na heterotrimerniot receptor koj ima visokafinitet za Il-2 i ovozmoùva odgovor na T kletkatana niski koncentracii na Il-2. Beta i gama verigiteimaat sli~na aminokiselinska sekvenca kako povr-{inskite receptori za prolaktin i hormonot za rastkoi go reguliraat kleto~niot rast i diferencijacija.Alfa verigata kratko se prikaùva od nezrelitetimociti koga tie se vo faza na preureduvawe na geniteza beta verigata od T kleto~niot receptor. Normal-niot razvoj na T kletkite koj se gleda kaj gluvci na koiim nedostiga Il-2 ili beta verigata od receptorot zaIl-2 e kontradiktoren so pretpostavenata va`nafunkcija na kompletniot receptor za Il-2 vo ovaarazvojna faza.

Slika 4.7: [ematski prikaz na muta-ciite vo genot za IL-2RG kaj bolni soTKIN.

Genot za IL-2RG sodrì osum egzoni, amutaciite se rsporedeni vo site negovidelovi.



toksi~en za T limfociteite koi se razvivaat, a vo pomal stepeni za B limfocitite koi zreat.

Iks-vrzanata forma na TKIN se razlikuva od avtozomnatarecesivna forma po toa {to ma{kite pacienti so ovaa formaimaat normalen broj B-limfociti, no tie se nefunkcionalniporadi otsustvoto na T limfociti. Otkritieto deka mutacii vogama verigata od receptorot za Il-2 predizvikuvaat TKIN kajlu|e izgleda{e kontradiktorno so naodot deka isklu~uvawetona genot za Il-2 ili geni za drugi komponenti od receptorot zaIl-2 ne predizvikuvalo TKIN kaj gluvci (Slika 4.6). Ovaaprividna kontradiktornost vode{e do istraùvawa za gamaverigite vo drugi interleukinski receptori, pa be{e otkrienodeka ovaa veriga e del i od receptorite za Il-4, Il-7, Il-9 i Il-15, po {to taa be{e imenuvana kako gc veriga (od angliski : gamazaedni~ka veriga).

Denes znaeme deka Iks-vrzanata forma na TKIN se dolì namutacii na gama verigata od IL-2 receptorot (IL-2RG). Genot zaIL-2RG e smesten na Iks hromozomot i e sostaven od osum egzoni.Rasporedot na mutaciite e vo skoro celata struktura od genot(Slika 4.7). Do denes se najdeni vkupno 344 mutacii, od koinajgolemiot del se smesteni vo pettiot egzon (93 mutacii).Najgolem del od najdenite mutacii se missens (125 mutacii),sleduvaat nonsens mutaciite (73 mutacii), no ima i zna~itelenbroj mutacii vo prekrojuvaweto na RNK (65 mutacii). Najden esamo eden polimorfizam na genot za IL-2RG (Slika 4.8).

Drugi slu~ai na avtozomna recesivna TKIN nalikuvaat na Iks-vrzanata forma, a se dolàt na defekti vo proteinot Jak-3 koj goprenesuva signalot od interleukinskite receptori i defekti naalfa verigata od Il-7 receptorot.

Slika 4.8: Tabelaren prikaz na muta-ciite vo genot za IL-2RG kaj bolni soTKIN.

Genot za IL-2RG sodrì osum egzoni sookolu 344 mutacii, od koi najgolem broj(93) se smesteni vo pettiot egzon (vidihttp://research.nhgri.nih.gov/scid/).

37



Slika 4.9: Vrzuvawe protivgen za T kleto~niot receptor predizvikuva serija biohemiski promeni vo Tkletkata.

Se misli deka vrzuvaweto na ligand za T kleto~niot receptor i koreceptorot (CD4 vo ovoj slu~aj) gipribliùva CD4, kompleksot T kleto~en receptor i CD3 i CD45, pa taka ovozmoùva CD45 tirozinskatafosfataza da gi otstrani inhibitornite fosfatni grupi i taka da gi aktivira Lck i Fyn tirozinskitekinazi, povrzani so CD4 i kompleksot me|u T kleto~en receptor i CD3. Eden od efektite na aktivacijata natirozinskite kinazi e aktivacija na citozolnata tirozinska kinaza ZAP-70. So aktivacijata rezultiraattri va`ni signalni pati{ta. Dva od niv zapo~nuvaat so aktivacija na fosfolipazata C-gama, koja ja kinemembranata na fosfatidil inozitol bifosfatot (PiP2) so {to se sozdava vtor glasnik diacilglicerol(DAG) i inozitol trifosfat. DAG ja aktivira serin-treonin protein kinaza C, {to rezultira so aktivacijana transkripciskiot faktor NFkB. Vo me|uvreme IP3 osloboduva kalciumovi joni od vnatrekleto~niterezervi. Toa otvora kalcium-specifi~ni jonski kanali vo T-kleto~nata membrana za da se ovozmoì vlez(influks) od kalciumovi joni od ekstracelularnite rezervi. Zgolemenata koncentracija na kalcium ja aktiviracitoplazmatskata fosfataza, kalcineurin, koj aktivira eden del od NFAT. Za kompletna aktivacija na NFATe potreben ~lenot na AP-1 familijata transkripciski faktori; dimeri na ~lenovi od Fos i Jun familiitrasnkripciski regulatori. Tret signalen pat vklu~uva aktivacija na G protein Ras i posledovatelnaaktivacija na kaskada proteinski kinazi, koja zavr{uva so aktivacija na Fos, t.e. AP-1 transkripciskitefaktori. Kombinacijata na NFkB, NFAT i AP-1 dejstvuva na hromozomite vo T kletkata i doveduva do genskatranskripcija koja rezultira so diferencijacija, proliferacija i efektorni mehanizmi od T kletkite.



TKIN moè da bide predizvikan i od defekti vo gama i epsilonkomponentite od T-kleto~niot receptor, ili molekuli koiprenesuvaat signali od T-kleto~niot receptor, kako na pr.tirozinskata kinaza ZAP-70 i DNK-vrzuva~kiot protein NFAT,kako i mutacii vo samiot gen za Il-2 (Slika 4.9). Vo ovie slu~aiB kletkite se normalni, a prisutni se i nekoi T kletki, no tie nese sposobni da go aktiviraat steknatiot imun odgovor.

Pove}eto deca so TKIN moàt da bidat spaseni so uspe{natransplantacija na koskena srcevina, a obi~no e potrebnaprodolèna terapija so gamaglobulini, za ovie deca da moàt davodat relativno normalen ̀ ivot. Isto taka, praveni se uspe{niobidi za genska terapija kaj nekoi pacienti so Iks-vrzana formana TKIN.

Diskusija i pra{awa

1. Kaj Martin postoel somne` za Iks vrzan teòk imunnedostatok zatoa {to imal normalen broj B-Li i celosnootsustvo na T-Li vo krvta. Dijagnozata bila dopolnitelnopotvrdena so naodot na Il-2Rgama vrz negovite B-Li vokrvta. Koj e definitivniot dokaz deka toj imal Iks vrzanteòk imunonedostatok?

Negovata majka imala ne-slu~ajna inaktivacija na Iks-hromozomot vo nejzinite T kletki so {to e pokaàno deka taanosela Iks-vrzan gen potreben za normalno sozrevawe na Tkletkite.

2. [to se znae vo vrska so normalnite funkcii na receptorite,od koi gama verigata e niven sostaven del i i kako ova moèda ima vlijanie vrz fenotipot na Iks vrzaniot teòk imunnedostatok (TKIN)?

Koga pove}e citokini imaat ist efekt, zboruvame za redundantnodejstvo na citokinite. Redundantnoto dejstvo na IL-2, IL-15,IL-7, IL-9 i IL-4 proizleguva od nivnata zaedni~ka (identi~na) gamaveriga (g ili gc), nezavisno dali imaat tri verigi (IL-2 i IL-15) iliimaat samo dve verigi (IL-7, IL-9 i IL-4) (Slika 4.10). Od toa {to epoznato za nivnata funkcija, receptorite za Il-2, Il-4, Il-9 iIl-15 verojatno ne se va`ni za raniot zastoj vo razvojot na Tlimfocitite koj se gleda kaj Iks-vrzanata forma na TKIN,bidej}i site aktiviraat zreli limfociti ili drugi efektornikletki. Od druga strana, receptorot za Il-7 e vaèn za ravojot napre-T kletkite, a kaj gluvci (deficitni za B i T kletki poradiotsustvo na gc verigata) i za razvojot na pre-B kletkite. Gluvciso izoliran defekt vo receptorot za Il-7 imaat blok vo razvojotna T i B limfocitite {to nalikuva na fenotipot koj proizleguvaod nedostatok na gc verigata. Od ovie nabquduvawa e izvedenzaklu~okot deka naru{uvaweto na funkcijata na receptorot za

39



Il-7 e eden od najva`nite nedostatoci odgovorni za Iks-vrzanaforma na TKIN.

3. Martin primil haploidenti~en transplantat od koskenasrcevina od negovata majka. Koi se prednostite i nedosta-tocite so upotreba na negovata majka kako daritel, nasprotinegoviot tatko?

Vo slu~ajot na Martin prednosta od odbiraweto na negovatamajka za daritel na koskena srcevina se dolì na polesnotodokaùvawe deka e vospostaven himerizam. TransplantiraniteT kletki koi odgovaraat na stimulacija so fithemaglutinin, biimale kariotip HH. Dokolku tatkoto bi bil donor, ovoj vredenmarker ne bi bil dostapen i ne bi moèlo lesno da se razlikuvaattransplantiranite od negovite sopstveni kletki. Sprotivno,polovina od maj~inite T prekursori nema da prodolàt so zreeweporadi genetskiot defekt, a toa ne bi bilo slu~aj dokolku tatkotobi bil donor.

4. Zo{to bilo neophodno da se tretira koskenata srcevina odnegovata majka so monoklonski protivtela kon zreli T-Li ikomplement?

Za da se spre~i reakcijata kalem protiv doma}in. Koskenatasrcevina od majkata skoro sigurno sodrì zreli T limfocitisposobni da reagiraat so HLA protivgenite od Martin nasledeniod tatkoto. Prepoznavaweto na ovie protivgeni bi zapo~naloreakcija kalem protiv doma}in. Martin isto taka bil tretirankratko vreme so imunosupresivni lekovi ciklosporin iprednizon po primaweto na transplantatot, so cel da se prevenirapotencijalna reakcija na kalemot kon doma}inot.

Slika 4.10: Podfamilija na IL-2receptorite.

Moème da zabeleìme deka IL-2, IL-15, IL-7, IL-9 i IL-4 imaat zaedni~ka(identi~na) gama veriga (g ili gc),nezavisno dali imaat tri verigi (IL-2i IL-15) ili imaat samo dve verigi (IL-7, IL-9 i IL-4). Na toj na~in seobjasnuvaat nivnite redundantnidejstva.



5. êsto pati decata bolni od teòk kombiniran imunnedostatok se razboluvaat od pnevmonija so Pneumocystis cariniiposle uspe{nata transplantacija na koskena srcevina. Poradiova tie se tretiraat profilakti~ki so antibiotici za dane se namnoàt eventualno prisutnite Pneumocystis carinii vonivnite beli drobovi. Zo{to e ova umen terapiski priod ikako go objasnuvate vlo{uvaweto na pnevmonijata posletransplantacijata?

P. carinii organizmite se prisutni vo belodrobnata te~nost i vobelodrobnite makrofagi. Tie ne predizvikuvaat nikakovvospalitelen odgovor, se dodeka deteto ima T kletki koi imaatT-kleto~en receptor za P. Carinii. Po uspe{na transplantacija,deteto stanuva himeri~no. Transplantiranite T kletki giprepoznavaat protivgenite od P. Carinii i zapo~nuvaatvospalitelen odgovor {to ja zaostruva slikata na pnevmonijata.

6. Vo mnogu zemji od Svetot (no ne i vo SAD) decata obvrzo sevakciniraat so bacilot na Kalmet-@erin (BK@), atenuiranaforma od tuberkulozniot bacil, koja obezbeduva delumnaza{tita od tuberkulozno zaboluvawe. [to }e se slu~i sodecata so Iks vrzan teòk kombiniran imun nedostatokposle davawe na BK@?

Tie umiraat poradi progresivna infekicija so BK@. Ovojvoobi~aeno bezopasen atenuiran bacil e patogen za individui sokompromitiran kleto~no-posreduvan imunitet.

7. Koja e alternativna strategija za vospostavuvawe naimunata funkcija kaj Martin?

Genska terapija, gc verigata se vnesuva so retrovirusen transfervo stem kletki od koskenata srcevina kaj pacient so TKIN, astem kletkite potoa se injektiraat vo krvta. Ovaa terapijadoveduva do kompletna imuna rekonstitucija na pacientot.

ANALIZA NA SLU^AISlu~aj 5: Iks vrzana agamaglobulinemija (IVA)

Slu~aj 6: Multipen mielom (MM)

IMUNOGLOBULINI

43

Slu~aj 5: Iks vrzana agamaglobulinemija (IVA)


Iks vrzanaagamaglobulinemija(IVA) Slu~aj 5

Otsustvo na B-limfociti

Edna od glavnite funkcii na steknatiot imun sistem e sozdavawena protivtela. Se smeta deka ~ovekot moè da sozdade nad edenmilion protivtela so razli~na specifi~nost. Ovaa zna~ajnaosobina se postignuva so kompleksen genetski program ostvarenod B limfocitite i nivnite prekurzori vo koskenata srcevina(Slika 5.1). Sekoj den okolu 2.5 bilioni (2.5h109) rani prekurzorniB kletki (pro-B kletki) go zapo~nuvaat ovoj genetski program ivleguvaat vo telesniot bazen od pre-B kletki. Od ovoj bazen odpre-B kletki, koi brzo se delat 30 bilioni dnevno, zreat vo Bkletki, koi ja napu{taat koskenata srcevina kako cirkulira~kiB limfociti, dodeka 55 bilioni ne uspevaat da sozreat i umiraatso programirana kleto~na smrt (apoptoza). Ovoj procesprodolùva niz ìvotot iako brojot postepeno se namaluva sostarosta.

Zrelite cirkulira~ki B kletki proliferiraat po sredbata soprotivgenot i se diferenciraat vo plazma kletki koi sekretiraatprotivtela. Protivtelata, koi se sozdavaat od plazma kletkitedeluvaat: 1) preku vrzuvawe i neutralizacija na toksinite ivirusite, 2) preku prevencija na slepuvawe so mikrobite zakleto~nata povr{ina i 3) po vrzuvaweto za povr{inata namikrobite, so fiksacija na komplementot i stimulirawe nafagocitozata gi liziraat patogenite (Slika 5.2).

Vo ovoj slu~aj e opi{an mlad ~ovek koj ima nasleden nedostatokza sozdavawe na protivtela. Od negovata familna istorija sedobiva podatok deka ima nasledeno defekt vo sintezata naprotivtelata kako Iks-vrzano recesivno zaboluvawe. Toa einteresno bidej}i genite koi ja kodiraat strukturata naimunoglobulinskite polipeptidni verigi se kodirani odavtosomen hromozom, a ne od Iks-hromozomot. Natamo{niteispituvawa pokaàle deka nema B kletki, taka {to nekoi geni odhromozomot Iks se kriti~ni za normalno zreewe na Blimfocitite.

ANALIZA NA SLUÂJ

Iks vrzana agamaglobulinemija(IVA):

Slu~ajot na Bogdan Gligorovski,student na medicina skoro bez

protivtela.


Zreewe na B-limfociti

Efektorni funkcii naprotivtelata

Humoralniot nasprotikleto~niot imunitet

Efektorni mehanizmi nahumoralniot imunitet

Metodi za merewe T-limfocitna funkcija

Dejstva na komplementot i nakomplementnite receptori



Slu~ajot na Bogdan Gligorovski:student na medicina skoro bezprotivtela

Bogdan Gligorovski bil dobar prvite 10 meseci od negoviotìvot. Vo slednata godina toj imal edna{ pnevmonija, nekolkupati vospalenie na sredno uvo (otitis media) i edna{ razvilerizipel na desniot obraz (streptokokno vospalenie na koàta).Site ovie infekcii bile uspe{no tretirani so antibiotici, nona majka mu (medicinska sestra) í izgledalo deka toj e postojanopod antibiotici.

Negovata majka imala dvajca bra}a, koi umrele od pnevmonija 30godini pred da se rodi Bogdan, vo nivnata vtora godina od ̀ ivotot,pred da se pojavat antibioticite. Taa ima dve sestri koi sedobri, ednata ima zdrav sin i zdrava }erka, a vtorata ima zdrava}erka.

Bogdan bil pametno i aktivno dete koe dobivalo vo teìna inormalno se razvivalo, no postojano imalo infekcii vo uvoto ivo sinusite, a dva pati razvil i pnevmonija (vospalenie nabelite drobovi). Na dve godini i na tri godini negoviot pedijatargi ispital koncentraciite na imunoglobulinite vo serumot. Tojna{ol deka IgG iznesuva 0.80 g/L (normalno 5.1 do 12.5 g/L), IgAbil nemerliv (normalno 0.25 do 1.67 g/L), a IgM bil 0.10 g/L(normalno 0.42 do 1.64 g/L).

Bogdan zapo~nal da prima mese~ni injekcii od gama globulin,nivoto na IgG vo serumot se odrùvalo na 2.0 g/L. Zapo~nal da u~iso {est godini i napreduval dosta dobro, i pokraj dolgiteotsustva, koi nastanuvale zaradi ~estite infekcii i povtoru-vanata pnevmonija.

Slika 5.1: Razvojot na B kletkiteprosledeno niz nekolku fazi obeleènopreku preureduvawe na imunoglobulin-skite geni

Mati~nata kletka vo koskenatasrcevina, od koja poteknuva lozata na Bkletki, se u{te ne zapo~nala so preure-duvawe na imunoglobulinskite geni. Tiese vo po~etna (zarodi{na) konfigu-racija. Prvoto preureduvawe na Dgenskite segmenti vo JH genski segmentse javuva vo ranata pro-B kletka so {tose sozdava kasna pro-B kletka. Vokasnata pro-B kletka, VH segmentot sezdruùva so DJH, sozdavaj}i pre-B kletkakoja gi prikaùva na svojata povr{inai dvete niski i visoki nivoa na cito-plazmatskata mi te{ka veriga. Na kraj,genite od lesnite verigi se preure-duvaat i kletkata, koja se u{te ne ezrela, gi prikaùva i dvete lesni (L)verigi i mi te{ki (H) verigi vrzpovr{inata od IgM molekulite. Klet-kite koi ne uspevaat da sozdadatfunkcionalen povr{inski imunoglo-bilin ili onie so preureden receptorkoj vrzuva avto-protivgen, umiraat odprogramirana kleto~na smrt (apo-ptoza). Ostanatite ja napu{taatkoskenata srcevina i navleguvaat vocirkulacijata.

45



Na devet godi{na vozrast bil smesten vo Detska klinika poradikolaps na del od beliot drob (atelektaza) i hroni~no ka{lawe.Na fizi~kiot naod toj bil dobro razvieno, aktivno dete. Teèl33.5 kg i bil visok 146 sm (normalno za negovata vozrast). Doktorotzabeleàl deka nema krajnici (tonzili) i pokraj toa {to nikoga{ne mu bila napravena tonzilektomija (vadewe na krajnicite).Doktorot slu{nal so stetoskop vla`ni hrkalki na bazata oddvete belodrobija.

Natamo{nata familna istorija na Bogdan pokaàla deka tojima pomlad brat Jovan, 7 godini star, koj isto taka imalprodolèna pnevmonija vo tri slu~ai. Jovan ima nivo na IgG od1.5 g/L.

Laboratoriskite ispituvawa na Bogdan, vo momentot naklini~kiot prestoj vo Detskata klinika, pokaàle deka ima 5.1h 109/L beli kletki (normalno) od koi 45% bile neutrofili(normalno), 43% bile limfociti (normalno), 10% bile monociti(zgolemeno) i 2% bile eozinofili (normalno).

Proto~nata citometrija (Slika 5.3) pokaàla deka 85% odlimfocitite vrzuvaat protivtela kon KD3, T-Li obeleùva~,

Slika 5.2: Protivtelata moàt dau~estvuvaat vo odbranata na doma}i-not na tri na~ini.

Vo levata kolona se gledaat protiv-telata koi se vrzuvaat i gi neutralizi-raat bakteriskite toksini so {to sespre~uva da reagiraat so kletkite nadoma}inot i da predizvikaat bolest.Nevrzanite toksini moàt da reagi-raat so receptorite od kletkite nadoma}inot, dodeka pak kompleksotprotivtelo:toksin ne moè da se vrze.Protivtelata isto taka gi neutrali-ziraat virusnite ~esti~ki i bakteris-kite kletki so nivno vrzuvawe iinaktivacija. Kompleksot protiv-gen:protivtelo se zema i se razgraduvaod strana na makrofagite. Protiv-telata go obvitkuvaat protivgenotpravej}i go so toa prepoznatliv zafagocitite (makrofagi i polimorfo-nuklearni leukociti) koi potoa gogoltuvaat i go uni{tuvaat; ova senarekuva opsonizacija. Vo srednatakolona e prikaàna opsonizacijata ifagocitozata na bakteriskite klet-ki. Vo desnata kolona e pokaànaaktivacijata na sistemot na komple-ment so protivtela koi ja obvitkuvaatbakteriskata kletka. Vrzanite pro-tivtela formiraat receptor za prvi-ot protein od sistemot na komple-mentot koj potoa formira kompleks odproteini vrz povr{inata od bakteri-jata koi go favoriziraat zemaweto iuni{tuvaweto na bakterijata odstrana na fagocitite. Zna~i cel naprotivtelata se patogenite i nivniteprodukti.



55% bile pomaga~ki T-Li koi reagiraat so protiv KD4protivtela, a 29% bile citotoksi~ni T-Li koi reagiraat konprotiv KD8 protivtela (normalno). Me|utoa, nitu eden limfocitod perifernata krv na Bogdan ne vrzuval protivtela kon B-Liobeleùva~ KD19 (Slika 5.4).

Proliferacijata na T-Li inducirana so fithemaglutinin,konkavalin A, tetanusen toksoid i difteri~en toksoid bile 162,104, 10 i 8 soodevtno (site normalni). Serumskiot IgG ostanalnizok 1.55 g/L, dodeka IgA i IgM bile nemerlivi.

Bogdan bil podloèn na intravensko vnesuvawe imunoglubulini.Nemu mu bila dadena doza intravenski gama globulini za da seodrì nivo od 6.0 g/L. Toj zna~itelno se podobril, a {umovite vobelite drobovi se izgubile. Toj prodolìl da napreduva vo

Slika 5.3: FACSTM ovozmoùva odre-deni kletki da bidat identifikuvanipreku nivnite povr{inski protivgenii da se sortiraat.

Kletkite koi se analiziraat so proto~nacitometrija najprvin se odbeleùvaat sorazli~ni boi (na vrvot od slikata). Direk-tnoto ozna~uvawe e so pomo{ na oboen parprotivtela specifi~ni za protivgenite odpovr{inata na kletkite (pokaàno ovde), aindirektnoto ozna~uvawe e so oboen parimunoglobulini za da se otkrijat neozna-~enite protivtela vrz povr{inata odkletkite. Kletkite pominuvaat vo mlaz odedna kletka i minuvaat niz laserski zrak(vtorata slika). Foto multiplikatornitecefki (PMTs) ja otkrivaat rasprskanostana svetlinato , {to e znak za goleminata nakletkata, granuliranosta, i emitirawetood razli~nite fluorescentni boi. Ovaainformacija se analizira od kompjuterot(CPU). Preku ispituvaweto na mnogu kletkina ovoj na~in moè da se izbroi i nivoto naprikaùvaweto na razli~ni molekuli vrzpovr{inata od ovie kletki. Vo dolniot delna slikata se gleda kako ovie podatocimoàt da se pretstavat, preku koristewena prikaùvaweto na dva povr{inskiimunoglobulini, IgM i IgD, na B kletka odslezinka na glu{ec. Dvata imunoglobulinise odbeleàni so razli~ni boi. Koga treba dase analizira prikaùvaweto na samo edentip molekuli (IgM ili IgD), podatocitese prikaùvaat vo forma na histogram(leviot panel). Histogramite ni ja prika-ùvaat distribucijata na kletkite koiprikaùvaat eden parametar ( pr. golemina,granuliranost). Koga za sekoja kletka merimedva ili pove}e parametri ( IgM ili IgD) zaprikaùvawe na podatocite se koristatcrteì vo dve boi (desen panel).Na site~etiri crteà imame isti podatoci.Horizontalnata oska go pretstavuvaintenzitetot na fluorescencija na IgM, avertikalnata oska intenzitetot nafluorescencija na IgD. Na primer, kupot odto~ki vo ekstremno niskite levi delovi odcrteìte gi pretstavuvaat kletkite koine prikaùvaat imunoglobulini i toa se Tkletkite. Standardniot crte` (gore levo)e pretstaven so to~ki a sekoja to~kavsu{nost pretstavuva edna kletka. Ova edobro zo{to se gledaat kletkite koi senadvor od glavnite grupi, no moàt da segledaat podra~ja na kletki od ist vid.Vtoroto zna~ewe na prikaùvaweto sooboeni crteì so to~ki (dole levo) e da sekoristi intenzitetot na bojata za da seprikaàt podra~jata so golema gustina.Oblikot na crteòt (gore desno) ni dava5% verojatni konturi, so toa {to 5 % odkletkite leàt pome|u sekoja kontura.Dolniot desen crte` e mapa so 5% verojatnikonturi na koja ni se prikaàni kletkitekako to~ki.

47



u~ili{te mnogu dobro i se zapi{al na Medicinskiot fakultet.Osven povremenite konjuktiviti (vospalenija na o~natasluznica) ili sinuzit (vospalenie na nosnite praznini), koidobro se lekuvale so antibiotici preku usta, toj bil vo dobrozdravje i vodel normalen ìvot. Toj stanal mnogu iskusen vovnesuvaweto igla vo zadnata strana od negovata raka i samiotvnesuval intravenski infuzii od 10 g gama globulin sekoj vikend.

Iks vrzana agamaglobulinemija(IVA)Ma{kite individui kako Bogdan so vrodena (hereditarna)nesposobnost za sozdavawe protivtela imaat ~esti povtoruvaniinfekcii. Sepak, infekciite naj~esto se od nadvorkleto~nite(ekstra-celularnite) bakteriski patogeni - Haemophilus influenzae,Streptoccocus pneumoniae, Streptococcus pyogenes i Staphylococcusaureus. Ispituvaweto na ovie individui pokaùvaat deka tienemaat problemi so vnatrekleto~ni infekcii, kako oniepredizvikani od voobi~aeni virusni bolesti vo detstvoto. Brojoti funkcijata na T kletkite kaj ma{kite individui so Iks-vrzanaagamaglobulinemija se normalni, taka {to tie imaat normalenkleto~en imun odgovor, koj e odgovoren za odbrana od virusniinfekcii i infekcii so vnatrekleto~ni bakterii, kako naprimer tuberkulozata.

Bakteriite, koi se osnovna pri~ina za infekcii kaj Iks-vrzanataagamaglobulinemija se takanare~eni piogeni bakterii. Piogenizna~i deka formiraat gnoj, a gnojot najmnogu sodrì neutrofili.Normalniot odgovor na doma}inot kon piogeni infekcii esozdavawe protivtela koi gi obloùvaat bakteriite i gofiksiraat komplementot, na toj na~in ovozmoùvaj}i jafagocitozata vo fagocitnite kletki, kako neutrofili imakrofagi koi gi uni{tuvaat. So otkrivaweto na antibioticite,ovie piogeni infekcii uspe{no se tretiraat. Sepak, koga tie~esto se povtoruvaat, ogromnoto osloboduvawe na proteoliti~kienzimi (na primer elastaza) od bakteriite i od fagocitite nadoma}inot predizvikuvaat anatomski o{tetuvawa, osobeno nabelodrobnite di{ni pati{ta. Bronhiite ja gubat nivnataelasti~nost i stanuvaat mesto za hroni~no vospalenie (toa senarekuva bronhiektazija). Dokolku ma{kite individui ne dobijatnadomestitelna terapija (gama globulin) za prevencija napiogenite infekcii, tie nakraj }e umrat od hroni~na bolest nabelite drobovi.

Gama globulinot se podgovtvuva od ~ove~ka plazma. Plazmata seme{a od pribli`no iljada ili pove}e dariteli na krv i sefrakcionira na mnogu niski temperaturi (-50C), so progresivnododavawe na raste~ki koncentracii od etanol. Ovoj metod eotkrien od profesor Edvin Kon na Medicinskiot fakultet voHarvard vo tekot na Vtorata svetska vojna. Pette frakcii odplazmata seu{te se vikaa Konovi frakcii I, II, III, IV i V.Frakcijata II e re~isi ~ist IgG i se narekuva gama globulin.

Slika 5.4:Klini~ki FACS analizi nazdrava individua (goren panel) ipacient so Iks-vrzana agamaglobuli-nemija (dolen panel).

Limfocitite od krv na zdrava indi-vidua se odbeleùvaat so protivtela ikon B kleto~niot obeleùva~ KD19 ikon T kleto~niot marker KD3 (videteja slikata gore). No limfocitite odkrv od pacient so Iks-vrzana agamaglo-bulinemija, kako {to e Bogdan, sevrzuvaat samo za protivtela kon Tkleto~niot obeleùva~ KD3. Ova niukaùva na toa deka ima otsustvo na Bkletki kaj ovie pacienti.



Frakcijata III sodrì beta globulini vklu~uvaj}i IgA i IgM,frakcijata IV alfa globulini i frakcijata V albumin.Frakcijata II ili gama globulinot komercijalno e dostapen kako16% rastvor na IgG. Vo tekot na procesirawe na plazmata nekoiod gama globulinite se zgrut~uvaat (agregiraat) i zaradi taapri~ina 16% rastvor ne moè da se dade intravenski.Agregiranite gama globulini deluvaat kako imuni kompleksi ipredizvikuvaat reakcija na treska i nizok krven pritisok dokolkuse dadat intravenski. Gama globulinot moè da se obezgrut~i(dezagregira) so nizok pH ili nerastvorlivi proteoliti~kienzimi. Toga{ moè bezbedno da se vnesuva kako 5% rastvor.

Genskiot defekt kaj Iks-vrzanata agamaglobulinemija eidentifikuvna koga genot bil mapiran na dolgiot krak odhromozoot Iks na Xq22 i kloniran. Genot ja kodira citoplaz-matskata tirozin kinaza koja se nao|a kaj pre-B kletkite, Bklektite i neutrofilite. Taa se narekuva btk. Btk ne e potrebnaza razvoj na neutrofilite i seu{te ne e dovolno jasno koja enejzinata uloga vo normalnoto zreewe na B limfocitite.

Diskusija i pra{awa

1. Od familnoto steblo na Bogdan moè da se vidi deka samoma{kite se zaboleni i deka ènskite koi go nosat tojnedostatok (Bogdanovata majka i babata po majka) se zdravi.Nasledniot oblik e karakteristi~en za Iks vrzan recesivenoblik (Slika 5.5). Nie ne znaeme dali tetkite na Bogdan(sestrite na negovata majka) se nositeli na bolesta, bidej}inikoj od niv nemal zaboleno ma{ko dete. Denes so mapirawetona btk genot mo`no e da se otkrijat nositelite so ispituvawedali tie imaat mutiran btk gen. No postoi mnogu poednostavenna~in za dijagnosticirawe na Bogdanovata bolest, koj seu{terutinski se koristi. Moète li da sugerirate kako bi moèleda opredelime dali Bogdanovite ~i~kovci bile nositeli iline?

Vo sekoja somatska kletka kaj ̀ enskite individui, eden od dvataIks hromozomi se inaktivira. Inaktivacijata na Iks hromozomotnastanuva po slu~aen izbor taka {to pribli`no sekoj e normalnoaktiven so okolu 50%. Sepak, ako normalniot Iks hromozom einaktiviran kaj pre-B kletkite kaj majkata ili babata na Bogdan,taa kletka nema normalen btk produkt i nemoè da sozree. Takasite od nejzinite B kletki imaat aktiven normalen Iks hromozom.Toa pokaùva deka vo B kletkite od majkata i od babata na Bogdaninaktivacijata na Iks hromozomot ne e slu~ajna. Dokolku imameobeleùva~ koj moè da napravi razlika pome|u dvata Ikshromozomi od tetkata na Bogdan nie moè da odredime dalinivnite B kletki pokaùvaat slu~ajna ili neslu~ajnainaktivacija na Iks hromozomot. Toa pokaùva deka ednatatetka na Bogdan bila nositel, a drugata ne bila nositel (Slika5.6).

Slika 5.5: Familnoto steblo (drvo)na Bogdan.

49



2. Bogdan bil dobro vo prvite 10 meseci od ̀ ivotot. Kako }ego objasnite ova?

Maj~inite IgG ja pominuvaat placentata i vleguvaat vocirkulacijata na Bogdan za vreme na fetalniot razvoj. Toj epasivno za{titen od strana na maj~inite IgG vo period od 10meseci.

3. Na pacientite so imunonedostato~na bolest nikoga{ nesmee da im se dade ìva virusna vakcina. Na nekolku ma{kideca so Iks vrzana agamaglobulinemija po gre{ka im biladadena ̀ iva vakcina protiv poliomielit preku usta i razvileparaliti~en poliomielit. Koj redosled na pojavi doveduva dorazvoj na polio kaj ovie deca?

@ivata polio vakcina e sostavena od virusi koi se onesposobeniso mutacija vo genot koj im ovozmoùva na virusite da vlezat vomotornite nervni kletki i da predizvikaat paraliza. Koga nazdravo novoroden~e }e mu se dade ìv atenuiran poliovirusoralno, toga{ poliovirusot predizvikuva bezopasna infekcijavo gastrointestinalniot trakt. Vo period od 2 nedelinovorodenoto sozdava IgG i IgA protivtela koi go neutaliziraatpoliovirusot i spre~uvaat {irewe na infekcijata, odnosnokletkite vo crevata }e izumrat i infekcijata e otstraneta. Kogana ma{ko novorodeno so Iks-vrzana agamaglobulinemija }e mu se

Slika 5.6: Sopreniot B kleto~en razvojkaj Iks-vrzana agamaglobulinemija eodgovoren za nepredvidenata Iksinaktivacija vo B kletkite kaj ̀ enskinositeli.

Kaj normalnite individui razvojot na Bkletkite pominuva niz faza vo koja pre-B-kleto~niot receptor se sostoi od μ:λ5:Vpre-B sozdavaj}i signal preku Btk, pottiknuvaj}iponatamo{en razvoj na B kletkite. Kaj maìso Iks-vrzana agamaglobulinemija nemoè dase sozdade signal i pokraj prikaàniot pre-B kleto~en receptor, i poradi toa nemaponatamo{en razvoj na B kletkite. Kajènskite edinki od lu|eto, eden od dvataIks hromozomi vo sekoja kletka e trajnoinaktiviran u{te rano vo razvojot. Bidej}iizborot koj hromozom }e se inaktivira eslu~aen, polovina od pre-B kletkite kajènska edinka koja e nositel na bolestaprikaùbaat div-tip na Btk, a drugatapolovina prika-ùvaat defekten gen. Niednaod B kletkite koi izrazuvaat Btk od defek-tniot hromozom ne moàt da se razvijat vozreli kletki. Poradi toa kaj nositel nabolesta, zrelite B kletki imaat aktivennedefekten Iks hromozom. Ova e vo sprotiv-nost so site drugi tipovi kletki, koiprikaùvaat nedefekten hromozom vo ednapolovina od populacijata na kletki.Izgleda, neslu~ajnata inaktivacija na Ikshromozomot vo odredena kleto~na linija ejasna indikacija deka produkt od Iks-povrzanite geni e potreben za razvoj nakletkite na taa loza. Ponekoga{ e mo`no dase identifikuva nivoto na koe e potrebengenskiot produkt, preku detektirawe nato~kata za razvoj na koja inaktivacijata naIks hromozomot razviva drug pravec. Sokoristewe na vakov vid na analiza moè da seidentifikuvaat nositelite na odredenikarakteristiki kako {to e Iks-vrzanaagamaglobulinemija bez pritoa da se imapotreba da se znae prirodata na genot.



dade istata vakcina, poradi nemo`nosta za sozdavawe naprotivtela, infekcijata ostanuva. Tie go ekskretiraatpoliovirusot od crevata. Po izvesen period moè da dojde domutacija vo virusot i da im se vrati sposobnosta za navleguvawevo nervnite kletki (neurotropizam). Ovie, takanare~eniprvobitni virusi, se rasprostranuvaat so cirkulacijata i giinficiraat nevronite od rbetniot mozok, predizvikuvaj}iparaliti~en poliomielit. Drug primer za virus koj moè da sepro{iri od crevata vo cirkulacijata kaj ma{ki so Iks-vrzanaagamaglobulinemija se ehovirusite. Tie vedna{ se uni{tuvaatkaj zdravi individui, no bez IgA i IgG protivtela tie moàt danavlezat vo centralniot nerven sistem i da predizvikaatmeningoencefalit.

4. Bogdan ima normalen broj limfociti vo negovata krv (43%od normalniot broj 5.1 h 109/L beli kletki). Samo sofenotipizirawe na ovie limfociti nie moème da vidimedeka site tie se T-Li (KD3+) i deka nema B-Li (KD19+). Koitestovi bile napraveni za da se utvrdi dali ovie T-Lifunkcioniraat normalno?

Odredeni rastitelni lektini, kako {to se fitohemaglutinin ikonkanavalin A, predizvikuvaat site T kletki da se podelat iporadi toa se poznati kako nespecifi~ni mitogeni. Protivgenitena koi doma}inot bil prethodno izloèn istotaka predizvi-kuvaat T kletkite da se delat in vitro. Po 72 ~asa izloènost nanespecifi~ni ili specifi~ni mitogeni, 3H-timidin bil dodadenvo kulturata od T kletkite kaj Bogdan. 3H-timidin se vgraduva(inkorporira) vo DNK na podelenite kletki. Stimulacijata(brojot na tricium koj e izbrojan vo stimuliranata kultura sedeli so brojot dobien vo sli~ni kulturi koi ne bile izloèni namitogen ili protivgen) pokaà deka e normalna i za mitogenitei za protivgenite. T kletkite na Bogdan odgovorile natetanusniot i difteri~niot toksoid bidej}i toj bil imuniziranso inaktivirani bakteriski toksini pred da bide postavenadijagnozata.

Slika 5.7: Inkapsuliranite bakterii uspe{no se progoltuvaat odstrana na fagocitite samo koga se obvitkani so komplement.

Inkapsuliranite bakterii se otporni na ingestija od strana nafagocitite dokolku ne se prepoznaeni od protivtelata koi gofiksiraat komplementot. Kaj ~ovek se sozdavaat IgG2 protivtelakon ovoj vid na bakterii, i toa vodi do nasobirawe na K3b kompo-nentata od komplementot vrz povr{inata od bakteriite, kade{to se deli od faktor H i faktor I za da sozdade iK3b koj ostanuvavrzan za povr{inata na bakterijata. iK3b se vrzuva za specifi~enreceptor na fagocitite i inducira progoltuvawe i destrukcija nabakterijata. Fagocitite imaat receptori i za K3b, no ovie senajefektivni koga se deluva zaedno so Fc receptorot za IgG1protivtelata, dodeka pak iK3b receptorot e dovolno mo}en dadeluva sam i zatoa pretstavuva eden od najva`nite receptori zafagocitoza na piogenite bakterii.

51



5. Povtoruvanite infekcii kaj Bogdan bile skoro sekoga{ odvidovite Streptococcus i Haemophilus. Ovie bakterii imaattenki kapsuli sostaveni primarno od polisaharidni polimeri,koi gi za{tituvaat ovie bakterii od direktniot atak nafagocitite. ôvekot sozdava IgG2 protivtela kon oviepolimeri. IgG2 protivtelata gi “opsoniziraat” bakteriiteso fiksirawe komplement vrz nivnata povr{ina, a so toasilno ja zgolemuvaat fagocitozata na bakteriite vofagocitnite kletki (Slika 5.7). Koj drug genetski defekt naimuniot sistem moè klini~ki da ja prikrie Iks vrzanataagamaglobulinemija?

Nasleden nedostatok na komponentata K3 od komplementot.Fiksacijata na K3 vrz povr{inata od bakteriite, bilo prekuklasi~niot ili alternativniot pat na aktivacija na komple-mentot, vodi do negovo razdvojuvawe vo fragmenti, od koi dva(K3b i iK3b), se vrzuvaat za receptorite na komplementot vrzpovr{inata od fagocitite i ja zabrzuvaat fagocitozata. iK3b sevrzuva za najmo}niot receptor na komplementot (KR3) i enajva`niot opsonIzira~ki agens za ingestija i fagocitoza nainkapsuliranite bakterii.

6. Doktorot zabeleàl deka Bogdan nema tonzili, iako nikoga{ne mu gi izvadile hirur{ki. Kako go objasnuvate ovojnedostatok na tonzili, zna~aen dijagnosti~ki klu~ zadijagnosticirawe na somnitelna Iks vrzana agamaglo-bulinemija?

Tonzilite (krajnicite) se vsu{nost 80-90% B kletki.

7. Iskustveno e najdeno deka Bogdan moè da ostane zdrav i danema zna~ajni infekcii ako negoviot IgG vo plazma se odrùvana 6.0 g/L. Re~eno mu e da vnesuva po 10 g gama globulin sekojanedela za da go odrùva toa nivo. Kako e presmetana taa doza?

Nivoto na IgG koj }e se katabolizira zavisi od negovatakoncentracija. Kaj zdravi individui poluìvotot na IgG e okolu

Slika 5.8: IgG e odbeleàn so radioak-tiven 125J i potoa e daden intravenski.

Po 10 minuti se ovozmoùva kompletnome{awe na radioaktivnata doza vokrvta a plazma primerokot se zema i sepravi analiza za radioaktivnosta.Koli~inata na radioaktivnost vo tojperiod iznesuva 100%. Plazma primero-cite se zemaat podocna vo odredniintervali i procentot na ostanatataradioaktivnost se odreduva i zapi{uvana semi logaritamska grafi~ka hartija.Dolnata linija go pokaùva stepenotna is~eznuvawe na IgG kaj zdrava osoba,a gornta kaj ma{ki pacient so Iks-vrzana agamaglobulinemija. So inspek-cija na krivata moè da se odredi kolkuvreme }e treba radioaktivnosta da senamali za 50%, i od 50% na 25%.

Bogdan e teòk 75 kg.

Vaskularniot volumen e 8% odteìnata na teloto ili 0.08 litri kg-1

Poradi toa volumenot na krv kaj Bogdane 75h0.08=6 litri.

Hematokritot na Bogdan e 45%

Poradi toa negovata plazma e 55% odkrvniot volumen odnosno 6h0.55=3.3litri (3300mL)

Bogdan si stava 10 grama gama globulinili 10.000 mg. So toa toj go zgolemuvanivoto na IgG za 10.000/3300 ili grubokaàno 3 mg mL-1 ili 300 mg dL-1

Polovina od toj IgG odi vovaskularnoto korito taka da nivoto naIgG vo plazmata e zgolemeno samo za150 mg dL-1



21 den. Kaj ma{ki so Iks-vrzana agamaglobulinemija, bidej}ikoncentracijata e poniska, IgG ima poluìvot od 28 dena.Optimalnoto nivo kaj Bogdan od 600 mg dL-1 se namaluva na okolu450 mg dL-1 po edna nedela poradi katabolizmot, kako i poradiminornite gubitoci preku plunka, solzi, creva i so drugi sekreti.IgG kako site plazma proteini, se rasporeduva vo ekstravasku-larniot prostor, polovina od koli~inata na IgG e vo krvta, adrugata polovina e vo ekstravaskularniot prostor. Dozata nagama globulini koja se dava intravenozno treba da se izedna~i soekstravaskularniot fluid vo rok od 24 ~asa. Dozata od 10 gramase rasporeduva kako {to e pokaàno na Slika 5.8.

8. Najdeni se èni so zaboluvawe koe celosno ja prikriva(mimikrira) Iks vrzanata agamaglobulinemija. Objasnete kakotoa moè da se slu~i.

Impulsot preku pre-B-kleto~niot receptor e kriti~en za razvojna B kletkite. Poradi toa, nedostatok na bilo koj odneprekumernite komponenti na pre-B kleto~niot receptorskiimpuls moè da predizvika zastoj vo razvojot na B kletkite.Defektite koi se avtozomno recesivno preneseni se opi{ani nazamenetata lesna veriga od Vpre-B, Ig alfa, Ig beta, i na Bkleto~niot vrzuva~ki protein BLNK.

53



Multipen mielom (MM)

Slu~aj 6

Malignomi od terminalno diferen-cirani B-limfociti

Malignite tumori nastanuvaat od prekumeren rast na ednaedinstvena transformirana kletka. Malignite tumori koipoteknuvaat od B limfocitite moàt da se javat vo site stadiumiod kleto~niot razvoj (Slika 6.1). Malignite B kletkiprikaùvaat klonotipski imunoglobulinski molekuli koiproizleguvaat od istoto gensko preureduvawe ili na povr{inatana kletkata ili kako izla~eni (sekretirani) monoklonskiprotivtela.

Malignite bolesti na plazma kletkite predizvikuvaat bolestnare~ena multipen mielom. Toa e bolest na koskite bidej}itumorite od plazma kletkite poteknuvaat od koskenata srcevina.Kako se {iri (ekspandira) tumorskata masa, predizvikuvalokalni erozii na koskite, {to moè da se vidi kako pove}ekratnikoskeni lezii na radiografija (Slika 6.2).

Ovie mielomi la~at (sekretiraat) ogromna koli~ina monoklon-ski imunoglobulini, koi moàt da bidat od IgG ili IgA, ilimnogu retko od IgD ili IgE izotip, a nosat kapa ili lambdalesni verigi (Slika 6.3). Malignite plazma kletki asinhronosintetiziraat pove}e lesni verigi od te{ki, pa imunoglo-bulinskite lesni verigi se izla~uvaat (ekskretiraat) prekuurinata vo golemi koli~ini. Vo 1846 godina, Charles McIntyre,lekar od London, pregleduvaj}i iznemo{ten pacient so fragilnikoski, prv pomislil na mo`no gubewe proteini preku urinata.Zel primerok od urinata na pacientot i otkril deka po zagrevawepome|u 45 i 60oC, vo urinata se formira precipitat koj povtornostanuval rastvorliv so ponatamo{no zagrevawe do to~ka navriewe. Sledniot den ispratil del od urinata na analiza kaj DrHenry Bence-Jones, profesor po klini~ka hemija, so kompletenopis na bizarnite karakteristiki na abnormalniot protein ipra{awe: {to e ova? Od toga{ ovoj protein e poznat kako Bens-

ANALIZA NA SLUÂJ

Multipen mielom (MM):Slu~ajot na Violeta Babunska,

posledici od neprekinat rast naprotivtelno sozdava~ki

klon od B-Li.


Razvoj na B-limfociti

Monospecifi~nost na B-limfocitnite rexeptori

Struktura na protivtelnitemolekuli

Preureduvawe naimunoglobulinskite geni

B-limfocitni tumori

Merewe koncentracii naimunoglobulini

Prevklu~uvawe naimunoglobulinskite izotipi


Spiroski Mi sorabotnici. ANALIZA NA SLUÂI OD IMUNOLOGIJA

Xons-ov protein, iako pominale pove}e od 100 godini dodeka serazjasnilo deka ovoj protein e lesna imunoglobulinska veriga.

Slu~ajot na Violeta Babunska:posledici od neprekinat rast naprotivtelno sozdava~ki klon od B-LiVioleta Babunska e doma}inka so vozrast od 55 godini koja odpo~etokot na 2001 godina po~nala da ~uvstvuva izrazit zamor.Taa bila zdrava cel ìvot. Nejziniot 57 godi{en ma`, uspe{enadvokat, bil isto taka so dobro zdravje, kako i nivnite tri sinaso vozrast od okolu 20 godini. Za vreme na rutinska kontrola kajnejziniot mati~en doktor, taa mu izjavila deka mnogu se zamoruva.Doktorot ne na{ol ni{to osobeno na nejziniot fizi~ki pregled.

Slika 6.1: B-kleto~nite tumori seklonalni ekspanzii na B kletki vorazli~en stadium od razvoj.

Sekoj tip od tumorska kletka ima Bnormalen ekvivalent so kogo sli~no seodnesuva. Taka, mielomskite kletkinalikuvaat na plazma kletki od koipoteknuvaat, sekretiraat imunoglobu-lini i prete`no gi ima vo koskenatasrcevina. Mnogu limfomi i mielomimoàt da pominat niz preliminarna,pomalku agresivna, limfoprolifera-tivna faza, a nekoi blagi limfopro-liferacii moàt da bidat i benigni.

55



Naodot vo krv pokaàl deka taa ima lesna beskrvnost (anemija),nejzinite crveni kletki (eritrociti) bile 3.5 h 1012 L-1 (normalno4.2 do 5.0 h 1012 L-1). Nejzinite beli kletki bile 3.600 h 109 L-1

(normalno 4.0 do 11.0 h 109 L-1). Sedimentacijata na crvenitekletki iznesuvala 32 mm na ~as-1 (normalno pod 20 mm na ~as-1).Zabrzanata sedimentacija na crvenite kletki go nateraladoktorot da pobara koncentracija na imunoglobulinite voserumot. Koncentracijata na IgG iznesuvala 37.90 g/L (normalno7.0 do 16.00 g/L), IgA iznesuval 0.014 g/L (normalno 0.70 do 5.00 g/L), a IgM iznesuval 0.053 (normalno 0.40 do 2.802 g/L).Eelektroforezata na serumskite proteini pokaàla prisustvona monoklonski protein, koj so ponatamo{na analiza pokaàl

Slika 6.2: Radiografija na ~erep i dolgakoska od pacient so multipen mielom.

Zabeleète gi “izdup~enite” koskenilezii, kade akumulacija na plazma kletkija erodirala normalnata kalcifi-kacija.

deka e IgG so kapa lesna veriga (Slika 6.4). Radiografijata nasite koski ne pokaàla patolo{ki promeni. Ne bilo sovetuvanolekuvawe.

G-|a Babunska redovno vr{ela kontroli kaj nejziniot mati~endoktor i pri sekoe doa|awe bila merena koncentracijata naimunoglobulinite koi postepeno se zgolemuvale. Vo april 2001godina nejziniot IgG bil 45.20 g/L, a vo januari 2002 godina bil51.00 g/L. Od noemvri 2001 godina beskrvnosta se vlo{ila inejzinite crveni kletki padnale na 3.0 h 1012/L. Vo isto vremenejzinite beli kletki padnale na 2.60 h 109/L.

Slika 6.3: Strukturna organizacijana glavnite ~ove~ki imunoglobulinskimonomerni izotipovi (klasi).

Izborot na gen za konstantnotopodra~je ja odreduva imunoglobulinska-ta klasa ili izotip. Na IgM i na IgEim nedostiga zglobno podra~je, nosodràt po eden dopolnitelen K domen.Izotipovite se razlikuvaat vo distri-bucijata na N-vrzani jaglenohidratnigrupi i disulfidni vrski.



Vo dekemvri 2002 godina, g-|a Babunska po~uvstvuvala naglibolki vo gorniot del od grbot. Bila ispratena na radiolog kojnapravil radiografija na gradniot del od rbetniot stolb imagnetna rezonanca. Toj mu napi{al na doktorot deka na{oldestrukcija na vtoroto gradno rbetno telo, so izleguvawe(ekstruzija) na plazmocitom (tumor na plazma kletkite) odo{tetenoto rbetno telo, i so pritiskawe na rbetniot mozok. G-|a Babunska bila lekuvana so kortikosteroidi, dekadron izra~ewe na nejziniot rbeten mozok. Nejzinite simptomi sepodobrile, no koncentracijata na IgG iznesuvala 63.12 g/L idoktorot bil prinuden da i dava transfuzija od krv poradivlo{enata bezkrvnost. Taa bila tretirana so melfalan iprednizolon.

Vo april 2003 bila prepora~ana ponatamo{na hemoterapijaporadi postojanoto rastewe na IgG. Taa bile lekuvana 9 meseciso vinkristin, adriamicin i dekadron i nejziniot IgG padnal od67.85 na 53.08 g/L. Koga se zgolemil nejziniot IgG na 82.00 g/L taabila lekuvana so kombinacija od ciklofosfamid, etopizod idekadron so {to se smalila koncentracijata na IgG do 60.00 g/L.

Vo januari 2004 godina, g-|a Babunska razvila visoka temperaturai imala bolki vo gradite. Na radigrafijata bila najdenapnevmonija na dolniot lobus od levoto belodrobie. Taa bilauspe{no lekuvana so antibiotici. Taa povtorno dobila visokatemperatura, treska i bolki vo gradite vo fevruari 2004 godina.

Bidej}i imala nizok krven pritisok (hipotenzija) taa bilasmestena vo edinicata za intenzivna nega i primala preku venalekovi za podigawe na krvniot pritisok i antibiotoici. Odiska{lokot i od krvta bil izoliran Streptococcus pyogenes. Taa seoporavila vo bolnica od ovaa epizoda i ostanala celosno aktivna.

Slika 6.4: Elektroforezata ukaùvadali serumskite imunoglobuliniimaat monoklonska komponenta.

Izgled na agarozna elektroforeza nanormalen serum (traka 1) e pokaàna doelektroforezata na serumot na g-|aBabunska (traka 2). Heterogeniteimunoglobulini od normalen serum, seoboeni kako sme{a od razli~no golemiprodukti, dodeka monoklonskata kom-ponenta od serumot na g-|a Babunska naelektroforezata patuva kako tesnaproteinska traka. Povtorno e napra-vena elektroforeza na normalen serum(traki 3 i 5) i serumot na g-|a Babunska(traki 4 i 6) i tie reagirale soprotivtela kon gama verigi (traki 3 i4) ili protivtela kon kapa verigi(traki 5 i 6). Agarozniot gel e izmienza da se otstranat site proteini osvenkompleksite protivgen-protivtelo.Ova pokaùva deka mielomskiot pro-tein od g-|a Babunska bil IgGkapa.

57



Taa ima potreba od povremeni transfuzii krv poradi nejzinatabeskrvnost i bolkite vo koskite. Nejziniot serumski IgG sestabiliziral na 62.00 g/L.

Multipen mielomVioleta Babunska gi imala skoro site karakteristi~ni znaci zamultipen mielom, maligna bolest na plazma kletkite. Ednaedinstvena plazma kletka pretrpela maligna transformacija, akletkite koi proizlegle od posledovatelnite delbi naselilemnogu mesta vo koskenata srcevina i sozdavale golemi koli~inimonoklonski protivtela.

Multipniot mielom e mnogu maligna bolest, otporna (rezi-stentna) na pove}eto hemoterapevtski lekovi. Malfalanot, kojgo primala g-|a Babunska, e eden od retkite lekovi koi se efikasnivo tretmanot na ovaa bolest. Iako g-|a Babunska bila vo relativnodobra zdravstvena sostojba na krajot od na{iot prikaz na slu~aj,sepak nejzinite {ansi za podolgo preìvuvawe se mnogu mali. Voposlednive godini, transplantacijata na koskena srcevina eterapevtska opcija so podobri izgledi za izlekuvawe.Mielomskite proteini igrale va`na uloga vo istorijata naimunologijata. Imunoglobulinskite podklasi na primer, bileza prvpat otkrieni koga zajak bil imuniziran so edine~en ~ove~kimielomski protein, po {to bilo otkrieno deka toj reagira so80% od mielomskiot protein, no ne so ostanatite 20%. Ovavodelo do zaklu~ok deka 80% od mielomskite proteini pripa|aatna IgG podklasa (IgG1) koja moè da predizvika sozdavawe naspecifi~ni protivtela kaj zajakot. êtiri IgG podklasi bileotkrieni so imunizirawe na zajaci so poedine~ni mielomskiproteini i testirawe na potivtelata za vkrstena reaktivnostkon drugi mielomski proteini. Korngold i Lipari ve}e gokoristele ovoj priod za klasificirawe na Bens-Xons-oviteproteini vo dve grupi, podocna nare~eni kapa i lambda lesniverigi. Mielomskiot protein, dostapen vo golemi koli~inikako homogena proteinska frakcija, stanal prva imunoglo-bulinska molekula za koja bila dobiena kompletna amino-kiselinska sekvenca.

Diskusija i pra{awa

1. Serumskiot IgG od g-|a Babunska se pretpostavuva deka bilmonoklonski zatoa {to patuval kako edna linija naelektroforezata od agarozen gel i bidej}i reagiral konprotivtelata za kapa, no ne i za lambda verigata. Koi drugidokazi moàt da se dobijat za da se dokaè monoklonalnostana ovoj IgG?Pokaàno e deka IgG moè da pripa|a na edna od ~etiritepodklasi IgG1, IgG2, IgG3 ili IgG4. Ponatamu, vozmo`no e da sedokaè deka odreden gen za varijabilniot region bil preuredenza da go formira ovoj IgG.



2. G-|a Babunska stanala pomalukrvna (anemi~na) i so namalenibeli keltki. Koja e pri~inata za vakvite promeni?Proliferacijata na maligni plazma kletki vo koskenatasrcevina gi istisnuva crvenite krvni kletki i prethodnicite nabelite krvni kletki. Ova go ograni~uva prostorot vo koskenatasrcevina.3. So napreduvawe na vozrasta, Violeta Babunska stanuvalase popriem~iva za gnojni infekcii, na primer, taa imalapnevmonija dva pati vo kus period vreme. Koja e osnovata zapriem~ivost kon vakvi infekcii?Iako serumskata koncentracija na IgG e prili~no zgolemena,skoro site protivtela sekretirani od mielomskite kletki semonoklonski. Vsu{nost, taa ima mnogu malku normalnipoliklonski IgG i e prakti~no agamaglobulinemi~na poradibolesta. Dopolnitelno, nejzinite beli krvni kletki se namalenii taa ima i premalku neutrofili (<1000 mkL-1) za normalno dagoltnat bakterii vo krvta i vo belite drobovi.4. Bi moèle da pretpostavite deka intravenskoto vnesuvaweimunoglobulini kaj g-|a Violeta Babunska bi ja za{titilood mnogu gnojni infekcii. Zo{to vakvoto lekuvawe ne bi biloefikasno kaj nea?Metabolizmot/katabolizmot na IgG e zavisen od koncen-tracijata. Kaj mlad ma` so Iks-vrzana agamaglobulinemija,vnesenite IgG traele podolgo otkolku kaj normalen ~ovek. Kaj g-|a Babunska zgolemenoto nivo na serumski IgG bi dovelo dopobrzo razgraduvawe na vnesenite IgG.5. Monoklonskiot imunoglobulin vo serum se nare~uva M-komponenta (“M” za mieloma). Dali e prisustvoto na M-komponentata vo serum dijagnosti~ki dokaz za mieloma?Ne. M-komponentata e poprisutna vo krvta na lu|eto sostareeweto. Okolu 10% od zdravite individui vo devettatadecenija od ̀ ivotot imaat M komponenta. Ova e t.n. monoklonskagamopatija. Bez koskeni lezii i prisustvo na mnogu maligniplazma kletki, ne moè da se postavi dijganoza multipen mielom.Nekoi lu|e imaat IgM M komponenta vo krvta. Ova se dolì nadruga maligna bolest na plazma kletkite, Waldenstrom-ovamakroglobulinemija, koja e pobenigna bolest od multipniotmielom i se razlikuva po nekolku karakteristiki od nea.6. Mnogu retko licata so multipen mielom imaat dve M-komponenti vo serumot. Iako ovie dve M-komponenti doa|aatod dva razli~ni geni za konstantnoto podra~je, nivniteprotivgen vrzuva~ki podra~ja se kodirani od istiot gen.Moète da pretpostavite zo{to toa se slu~uva?Najdobo objasnenie e deka malignata transformacija na plazmakletkite se slu~ila vo moment koga se odvivalo izotipskoprevklu~uvawe. Novosozdadenite kletki }e sozdavaat dva vidaimunoglobulini, na pr. IgM i IgG. Ne e poznato dali nekoi }esozdavaat IgM, a nekoi IgG ili site }e gi sozdavaat dvata vida,iako e poverojatno deka sekoja kletka sozdava samo eden izotip.

ANALIZA NA SLU^AISlu~aj 7: Hereditaren angionevrotski edem (HAE)

Slu~aj 8: Toksi~en {ok sindrom (T[S)

KOMPLEMENTEN SISTEM ICITOKINI

61

Slu~aj 7: Hereditaren angionevrotski edem (HAE)


Hereditarenangionevrotski edem(HAE) Slu~aj 7

Regulacija na aktivacijata nakomplementot

Komplementot pretstavuva sistem na belkovini od plazmata koiu~estvuvaat vo niza skalesti (kaskadni) reakcii ~ii {to rezultate uni{tuvawe i otstranuvawe na patogenite i imunite kompleksiod organizmot. Aktivacijata na komplementot e glavnoograni~ena vrz povr{inata na patogenite ili vrz cirkulira~kitekompleksi na protivtela vrzani za protivgeni.

Komplementot normalno se aktivira so pomo{ na eden od slednitetri na~ini:

1. Klasi~niot pat na aktivacija, koj zapo~nuva sokompleksot protivgen-protivtelo ili so protivteloto vrzanoza povr{inata na patogenot.

2. Manan-vrzuva~kiot lektinski pat koj {to e aktiviran odstrana na citokinite oslobodeni od makrofagite.

3. Alternativniot pat na aktivacija, vo koj komplementotspontano se aktivira vrz povr{inata od nekoi bakterii.

Ranite fazi na site tri pati{ta za aktivacija pretstavuvaatserija od proteoliti~ki rascepuvawa koi doveduvaat do sozdavawena konvertaza, serinska proteaza koja ja cepi K3 komponentata so{to zapo~nuva efektornoto dejstvo na komplementot. K3konvertazite dobieni preku trite pati{ta na aktivacija serazli~ni, no evolutivno homologni, enzimi. Na Slika 7.1 seprika`ani komponetite od komplementot, pati{tata naaktivacija i zaedni~kiot pat na komplementot.

Osnovnata efektorna molekula i centralna to~ka vo aktiva-cijata na komplementniot sistem e K3b, pogolemiot fragmentkoj se dobiva pri cepeweto na K3. Dokolku aktivniot fragmentK3b, ili homologniot, no pomalku potenten K4b, slu~ajno se vrzevrz povr{inata na normalnite kletki namesto vrz patogenot, }e

ANALIZA NA SLU^AJ

Hereditaren angionevrotski edem(HAE):

Slu~ajot na Ratko Slavevski,nedostatok na komunikacija i na

komplementna regulacija.


Klasi~en pat za aktivacija nakomplementot

Inhibicija na K1 aktivacijata

Alternativen pat za aktivacijana komplementot

Vospalitelni efekti odkomplementnata aktivacija

Regulacija na K4b



dovede do nivno uni{tuvawe. Vakvoto ne{to obi~no e popre~enoso brzata hidroliza na aktivnite K3b i K4b, dokolku vedna{ nese vrzat za povr{inite kade {to se sozdavaat. Za{titata odnesoodvetnata aktivacija na komplementot se obezbeduva i sodejstvoto na regulatornite proteini.

Eden od najpotentnite inhibitor na klasi~niot pat na aktivacijana komplementot e K1 inhibitorot (K1inh). Toj pripa|a nafamilijata inhibitori od serinskite proteazi (nare~eni u{tei serpini), na koi otpa|aat duri 20% od proteinite od plazmata.Osven vo inhibicijata na K1 komponentata od komplementot,K1inh u~estvuva i vo regulacijata na serinskite proteazi vokininskiot i sistemot za sosiruvawe, koi se aktiviraat iliposle nastanatoto o{tetuvawe na krvnite sadovi ili od stranana nekoi bakterii.

K1inh u~estvuva vo prvata stapka od aktivacijata na komple-mentot, koga K1 se vrzuva za imunoglobulinskite molekuli vrzanivrz povr{inata na patogenot ili za kompleksot protivgen-protivtelo (Slika 7.2). Vrzuvaweto na dve i pove}e od dve od{este glavi na K1ku (koi nalikuvaat na lale) komponentata naK1 }e predizvika posledovatelna aktivacija na slednite dveserinski proteazi K1r i K1s. K1inh gi inhibira ovie proteazi natoj na~in {to im go izloùva svoeto vrzno mesto “mamka”, koenalikuva na vrskata arginin-treonin koja tie normalno jaraskinuvat. Otkoga K1r i K1s }e go napadnat ova mesto “mamka”}e se vrzat kovalentno za K1inh, pri {to disociraat od K1ku.

Slika 7.1: [ematski prikaz na kompo-nentite od komplementot i negoviteefektorni svojstva.

Ranite fazi na site tri pati{ta naaktivacija na komplementot vklu~u-vaat serija od raskinuvawa, koi kakokraen rezultat imaat formirawe naK3 konvertaza koja ja raskinuva K3komponentata na komplementot vo K3bi K3a. Sozdavaweto na K3 konvertazatae to~kata kade {to se sretnuvaat sitepati{ta na aktivacija na komple-mentot i mestoto od kade {to po~nuvaefektornoto dejstvo na komplemen-tot. K3b kovalentno se vrzuva zabakteriskata kleto~na membrana i natoj na~in ja opsonizira, ovozmoùvaj}iim na fagocitite polesno da ja fagoci-tiraat. K3a e peptiden medijator nalokalnoto vospalenie. K5a i K5b sesozdavaat so raskinuvaweto na K5b odstrana na K5 konvertazata, koja seformira so vrzuvaweto na K3b so K3konvertazata (ne e prikaàno na slika-ta). K5a isto taka pretstavuva silenpeptiden medijator na vospalenieto.K5b gi zapo~nuva docnite fazi naaktivacijata koi kako rezultat imaatsozdavawe membranski atak kompleks.K4a se sozdava so raskinuvawe na K4 votekot na ranite fazi od aktivacijatapreku klasi~niot pat, a ne prekudeluvaweto na K3 (zatoa e obeleù-vaweto so *). I K4a pretstavuvapeptiden medijator na vospalenietome|utoa negoviot efekt e relativnoposlab. Direktnoto vrzuvawe na K1kuza povr{inata na patogenot moè dadovede do istata serija na nastani.

63



Preku ovoj mehanizam K1inh go ograni~uva vremeto za koe zaprotivtelo vrzanata K1 komponenta moè da gi raskine K4 i K2i da sozdade K4b2b (K3 konvertazata na klasi~niot pat naaktivacija na komplementot).

Aktivacijata na K1 moè da nastane i spontano, so mnogu malintenzitet i bez da se vrze za kompleks protivgen-protivtelo.Aktivacijata na K1 moè da bide predizvikana i od plazminot(proteaza od sistemot za sosiruvawe), no toa normalno einhibirano od strana na K1inh. Me|utoa dokolku toj nedostasuva,nastanuva kompletna aktivacija na komplementot i sozdavawe naneegovite aktivni komponenti. Vakvoto ne{to se slu~uva kajzaboluvaweto nare~eno hereditaren angionevrotski edem (HAE),zaboluvawe koe nastanuva poradi genetski defekt na K1inh.

Slu~ajot na Ratko Slaveski,nedostatok na komunikacija i nakomplementna regulacijaRatko Slaveski bil 17 godi{en sredno{kolec koga za prv patdobil silni bolki vo stomakot. Bolkite bile manifestiranikako za~esteni ostri gr~evi proprateni so povra}awe. Posle 3~asa bolkite stanale neizdr`livi poradi {to moral da se javi naurgentnoto odelenie vo Klini~kiot centar.

Slika 7.2: Aktivacija na klasi~niotpat na aktivacija na komplementot ideluvaweto na K1inh.

Na slikite levo e prikaàna ednamolekula od IgM koja vrzuvaj}i se zanekolku identi~ni epitopi vrz povr{i-nata na patogenot ja menuva svojatakonformacija vo prostorot, ovozmoù-vaj}i im so toa na top~estite glavi naK1ku komponentata da se vrzat zanegoviot Fc fragment vrz povr{inataod patogenot. Na slikite desno eprikaàno vrzuvawe na pove}e molekuliod IgG vrz povr{inata na patogenot,so {to se ovozmoùva vrzuvawe na K1kuza dva ili pove}e Fc fragmenti. I vodvata slu~ai vrzuvaweto na K1ku goaktivira asociraniot so nego K1r kojstanuva aktiven enzim. Aktivniot K1rgo aktivira proenzimot K1s. Aktiv-niot K1 se inaktivira od strana naK1inh. K1inh se vrzuva kovalentno zaK1r i K1s predizvikuvaj}i nivna disoci-jacija od kompleksot. Potrebni se~etiri molekuli na K1inh za da seinaktiviraat site K1r i K1s molekuli.



Pri pregledot deùrniot lekar ne utvrdil prisustvo na nekoipogolemi abnormalnosti osven postoewe na suvi mukoznimembrani vo usnata {uplina i zgolemena osetlivost na stomakot.Ne postoele znaci koi bi navele na postoewe na vospalenie naslepoto crevo. Ratko prodolìl da povra}a na sekoi 5 minuti, abolkite po~nale da se vlo{uvaat.

Bil povikan hirurg. Posle povtorniot pregled toj se soglasil sodeùrniot lekar deka Ratko ima sostojba na akuten abdomen, nonemoèl da postavi to~na dijagnoza. Krvnata slika pokaàlapostoewe na zgolemen broj na crveni kletki (eritrociti), {toukaùvalo na dehidratacija. Hirurgot se odlu~il da napravieksplorativen abdominalen hirur{ki zafat. Taa pokaàla samopostoewe na umereno ote~eno i bledo tenko crevo (jejunum), beznekoi drugi abnormalnosti. Hirurgot na Ratko mu go otstranilslepoto crevo, koe bilo normalno i ne pokaùvalo znaci navospalenie. Posle ovoj zafat Ratko se oporavil i se vratil nau~ili{te posle 5 dena.

Ona {to Ratko ne im go kaàl nitu na deùrniot lekar nitu nahirurgot e faktot deka u{te od 14 godi{na vozrast imal epizodina stoma~ni bolki. Me|utoa ovie bolki nikoga{ ne bile sointezitet kako poslednata, koja i go navela da se javi naurgentnoto odelenie vo Klini~kiot centar. Isto taka na nikojvo urgentnoto odelenie vo Klini~kiot centar ne mu teknalo dago pra{a Ratko dali zema nekakvi lekovi, da zeme familnaanamneza ili da pra{a za porane{nite zaboluvawa. Dokolku toago napravele, }e doznaele deka i negovata majka, negoviot vujko,babata po majka i negovata 19 godi{na sestra isto taka imalepovtoruva~ki epizodi od stoma~ni bolki.

I kako novorodeno Ratko imal napad na te{ki stoma~ni bolki.Na 4 godi{na vozrast eden slu~aen udar vo negovata glava doveldo pojava na nevoobi~aeno golemi otoci. Koga imal 7 godini edenudar so topka predizvikal 2 pati pogolem otok na negovata levanadlaktica od normalno o~ekuvaniot. I vo dvata slu~ai otokotne bil bolen nitu imalo pojava na crvenilo i ~ustvo na jade`. Ivo dvata slu~ai otocoite se povlekle posle 2 dena. Na 14 godi{navozrast, na sekoi nekolku meseci, kaj Ratko po~nale da se javuvaatabdominalni bolki ~esto proprateni so povra}awe, a mnoguretko so za~esteni vodesti stolici (dijarea).

Majkata na 4 godi{na vozrast go odnela Ratko na pregled kajimunolog. Toj slu{aj}i ja familnata istorija vedna{ seposomneval za postoewe na hereditaren anigionevrotski edem.Ovaa dijagnoza bila potvrdena so merewe koncentracijata nakomponentite na komplementot vo krvta. Nivoto na K1inh bilo16% od normalnoto, koncentracijata na K4 komponentata bilanamalena, dodeka nivoto na K3 komponentata bilo normalno.

Koga do{ol Ratko na redovna kontrola kaj svojot imunolog, tojzabeleùvaj}i ja golemata luzna na negoviot stomak, go zapra{al{to se slu~ilo. Koga Ratko mu ja opi{al slu~kata, toj mu rekolsekojdnevno da zema stanozolol. Vakvata terapija dovela donamaluvawe na frekfencijata na pojava i na ja~inata na vakvite

65



bolki. Duri koga Ratko imal 20 godini pre~istenata forma naK1inh stanala komercijalno dostapena. Nejzinata intravenskaprimena doveduvala do povlekuvawe na simptomite (abdomi-nalnite bolki, otocite vo farinksot i larinksot) za samo 25minuti.

Na 25 godini Ratko se oènil. So soprugata imale 2 deca.Koncentracijata na K1inh vo krvta kaj dvete deca na Ratko bilanormalna.

Hereditaren angio nevrotski edem(HAE)

Lu|eto koi imaat vroden nedostatok na K1inh stradaat od epizodina otoci na koàta (Slika 7.3), crevata i di{nite pati{ta.Otokot vo crevata doveduva do pojava na abdominalni bolki, adokolku go ispolni celiot lumen doveduva do pojava na povra}awe.Dokolku e zafateno debeloto crevo moè da dojde do pojava naobilni te~ni stolici. Eden od najopasnite simptomi e edemot volaringsot, bidej}i moè da dojde do zadu{uvawe. Pojavata naotoci moè da bide predizvikana od razni vidovi na fizi~kitraumi, menstruacii, prekumeren fizi~ki napor, izloùvawena visoki temperaturi, psihi~ki stres i dr. Site ovie pri~ini seasocirani so aktivacija na ~etiri serinski proteazi, koinormalno se inhibirani od K1inh. Na vrvot na ovaa skala (kaskada)e Faktor 12, koj {to direktno ili indirektno gi aktiviraostanatitetri (Slika 7.4). Faktorot 12, koj normalno se aktivirapri o{tetuvaweto na krvnite sadovi, ja zapo~nuva kininskataskala (kaskada) aktiviraj}i go kalikreinot, pri {to doa|a dosozdavawe na vazoaktivniot peptid bradikinin. Faktorot 12indirektno go aktivira i plazminot, koj moè da ja aktivira K1komponentata od komplementot. Plazminot isto taka ja raskinuvaK2a komponentata, {to doveduva do sozdavawe na eden vazoaktivenfragment nare~en K2 kinin. Kaj pacientite kaj koi postoinedostatok na K1inh, nekontroliranata aktivacija na faktorot12 doveduva do aktivacija na kalikreinot i plazminot.Kalikreinot potoa go katalizira formiraweto na bradikininot,dodeka plazminot ja aktivira K1 komponentata od komplementot.Taa pak ja raskinuva K2 komponentata od komplementot pri {tose sozdava eden mal fragment K2a, koj ponatamu se raskinuva odstrana na plazminot pri {to doa|a do sozdavawe na K2 kinin.Bradikininot i K2a kininot ja zgolemuvaat propuslivosta napostkapilarnite venuli preku sozdavaj}i na otvori vo yidot nakrvnite sadovi poradi kontrakcijata na endotelnite kletki(Slika 7.5). Ovie nastani se odgovorni za pojavata na otocite.Pridviùvaweto na te~nostite od intravaskularniot prostor(krvotekot) vo drugite delovi od teloto (kako na pr. crevata)doveduva do pojava na simptomi na dehidratacija.

Slika 7.3: Hereditaren angionevrotskiedem. Kratkotraen lokaliziran otokkoj {to ~esto se javuva vo predelot naliceto.



Diskusija i pra{awa

1. Aktivacijata na komplementot doveduva do osloboduvawena histamin i hemokini, koi normalno predizvikuvaat bolka,crvenilo i ~e{awe. Zo{to vo otocite koi se javuvaat kajHAE nema kleto~ni elementi i zo{to nema pojava na ~e{awe?

Osloboduvaweto na histaminot pri aktivacijata na komple-mentot e predizvikano od K3a (pomaliot fragment dobien priraskinuvaweto na K3). Glavniot hemokin vo ovie slu~ai e K5a(pomaliot fragment dobien pri raskinuvaweto na K5). Obatafragmenta se dobivaat pod dejstvo na K3/K5 konvertazata, koja voklasi~niot pat na aktivacija na komplementot se formira odK4b i K2b. Kaj HAE i K4b i K2b se sozdavaat slobodni voplazmata. K4b, dokolku vedna{ ne se vrze za povr{inata nakletkite, mnogu brzo se inaktivira. Poradi ova, no i poradi toa{to koncentracijata na K4b i K2b e mnogu niska, ne doa|a dosozdavawe na K3/K5 konvertaza. Bidej}i nema sozdavawe na K3/K5 konvertaza, nema ni raskinuvawe na K3 i K5 komponentite nakomplementot i sozdavawe na K3a i K5a.

Otokot kaj HAE ne e predizvikan od strana na potentnitemedijatori na vospalenieto koi se sozdavaat vo docnata faza odaktivacijata na komplementot. Toj e predizvikan od strana naK2a, koj se sozdava vo tekot na ranata faza na aktivacija, i odstrana na bradikininot, koj se sozdava od neinhibiranataaktivacija na kininskiot sistem.

2. Kaj Ratko imalo zna~itelno namaluvawe koncentracijatana K4 vo krvta, poradi negovoto zabrzano raskinuvawe odstrana na aktiviranata K1 komponenta od komplementot.Koja druga komponenta od komplementot bi o~ekuvale da imanamalena koncentracija? Dali komponentite od komple-mentot, koi u~estvuvaat vo alternativniot pat naaktivacija, bi o~ekuvale da imaat smalena, normalna ilizgolemena koncentracija? Kakva e sostojbata so komponentiteod zaedni~kiot pat?

Edinstvena druga komponenta od komplementot, ~ija {tokoncentracija vo krvta treba da se namali, e K2 komponentata,koja isto taka se raskinuva od strana na K1. Bidej}i K1komponentata od komplementot ne u~estvuva vo alternativniotpat na aktivacija na komplementot, toj ne e zafaten kaj licata soHAE. I zaedni~kiot pat na komplementot isto taka ne e naru{enkaj bolnite so HAE. Nereguliranata aktivacija na ranitekomponenti od komplementot ne doveduva do K3/K5 konvertaza(vidi go prethodnoto pra{awe), poradi {to kaj krajnitekomponenti od komplementot ne postoi abnormalna aktivacija.Tro{eweto na po~etnite komponenti od klasi~niot pat naaktivacija na komplementot ne vlijae vrz normalniot odgovor naaktivacijata na komplementot od strana na vrzanoto protivtelo.

Slika 7.4: Patogeneza na hereditar-niot angionevrotski edem.

Aktivacijata na Faktorot 12 doveduvado aktivacija na kalikreinot, koj goraskinuva kininogenot i doveduva dosozdavawe vazoaktiven peptid bradiki-nin. Toj isto taka doveduva i do aktiva-cija na plazminot koj ja aktivira K1komponentata od komplementot. K1 jaraskinuva K2 komponentata od komple-mentot, ~ij {to pomal fragment K2aponatamu se raskinuva od plazminot ise sozdava K2 kinin. Crnite linii gipretstavuvaat mestata kade {todeluva K1inh.

67



Ova e poradi zgolemuvaweto na alternativniot pat na aktivacijana komplementot nastanato zaradi deficitot na K4 i K2.

3. I pokraj defektot vo komplementot kaj bolnite so HAE,kaj niv ne postoi nesoodveten odgovor vo tekot na infekciite.Zo{to?

I prethodno be{e spomnato deka kaj bolnite so HAE nemanaru{uvawe na alternativniot pat na aktivacija na komple-mentot. Od druga strana, poradi nedostatokot na K2 i K4komponentite od komplementot doa|a do kompenzatornozgolemuvawe aktivacijata na alternativniot pat na komple-mentot.

4. [to e stanozolol i zo{to toj se upotrebuva?

Stanozololot e anaboli~ki androgen koj obi~no nezakonski seupotrebuva od strana na nekoi u~esnici na Olimpiskite igri. Oddosega neobjasneti pri~ini stanozololot moè da gi spre~i(suprimira) simptomite na HAE. Pacientite, osobeno onie odènski pol, ne sakaat da go zemaat ovoj lek bidej}i moè dapredizvika zgolemuvawe na telesnata masa, pojava na akni iponekoga{ amenorea. Kako i da e, sega se dostapni za upotrebakomercijalni preparati od pre~isten human K1inh, koi se mnoguefikasni vo lekuvaweto na bolni so HAE.

5. Itnosta e presudna vo lekuvaweto na bolnite so HAE,osobeno dokolku postoi obstrukcija na di{nite pati{ta. Zanesre}a, vo najgolemiot broj od ovie slu~ai prvo ne{to na {tose pomisluva e postoeweto na anafilakti~ka reakcija, poradi{to se dava adrenalin (epinefrin). Kako moè da se napravirazlika dali da se dade adrenalin (epinefrin) ili pre~istenK1inh?

Vo praksa, najprvin treba da se dade adrenalin (epinefrin) (koje relativno bezopasen), bidej}i vo najgolemiot broj na slu~ainavistina se raboti za anafilakti~ka reakcija. Adrenalinot elek na izbor i treba da se dade {to pobrzo. Dokolku otokot nalarinksot e poradi anafilakti~kata reakcija, }e se namali poddejstvoto na adrenalinot. Dokolku e rezultat na HAE, nema da senamali. Otokot pri anafilakti~kite reakcii e ~esto patipropraten so urtikarija i ~e{awe. Site ovie simptomi se javuvaatotkoga pacientot }e se izloì na soodvetnot alergen.Najgolemiot del od pacientite znaat dali se alergi~ni iliimaat nekoe nasledno zaboluvawe, pa zatoa treba da se pra{aatdali tie ili nekoj vo nivnata familija i prethodno imale nekojsli~en problem.

6. Na Slikata 7.6 e prikaàno semejnoto steblo na Ratko.Kako se nasleduva (dominantni ili recesivno, vrzano za Iks-

Slika 7.5: Kontrakcijata na endotel-nite kletki predizvikuva sozdavawena otvori vo yidot od krvnite sadovi.

Na morsko prase i.v. mu e daden rastvorod Indisko mastilo (suspenzija odjaglerodni ~esti~ki). Vedna{ posle toapotko`no mu e dadena mala koli~inaaktivirana K1s komponenta od komple-mentot. Na mestoto na aplikacija naK1s komponentata do{lo do formirawena angioedem, od koj bil zemen materjalza biopsija posle 10 minuti. Elektron-skata mikroskopja pokaàla deka do{lodo kontrakcija na endotelnite kletkivo postkapilarnite venuli, so {to sesozdale otvori niz koj Indiskotomastilo izleguvalo od krvnite sadovivo me|ukleto~niot prostor. So L eozna~en lumenot na krvniot sad. Ppretstavuva polimorfonuklearenleukocit. Eritrocitot preminuva nizotvorot na krvniot sad vo me|ukle-to~niot prostor.



hromozomot ili ne) HAE? Dali dvete deca na Ratko moàt dago prenesat zaboluvaweto na svoite potomci?

HAE ne preskoknuva generacii. Poradi toa najverojatno e dekanegovite efekti se dominantni. Bidej}i zaboluvaat i osobite odma{ki pol i osobite od ènski pol, ne moè da bide vrzan zapolot. Dokolku genot ima dominanten fenotip, a dvete deca naRatko se normalni, proizleguva deka tie ne go naslediledefektniot gen pa poradi toa i nivnite deca nemoàt da janasledat bolesta od niv.

Abnormalniot gen za K1inh Ratko go nasledil od svojata majka.So ogled deka Ratko od tatkoto nasledil normalen gen za K1inh,moè da se o~ekuva deka koncentracijata na K1inh vo negovatakrv }e bide 50% od normalnata. Me|utoa ispituvawata napraveniod strana na negoviot imunolog pokaàle deka koncentracijatana K1inh vo negovata krv bila 16% od normalnata. Op{to zemeno,ispituvawata kaj pacientite so HAE pokaàle deka funkcio-nalnosta na K1inh se dviì pome|u 5% i 30% od normalnata.Kako ova moè da se objasni? Postojat dve mo`ni objasnuvawa.Ednoto e deka postoi namaluvawe na sintezata na K1inh (koje epomala od 50% od sintezata od koja poteknuva od samo edniotgen), dodeka drugoto mo`no objasnuvawe e deka postoi zgolemnoiskoristuvawe na K1inh poradi zgolemenata aktivacija na K1komponentata od komplementot. Se pokaàlo deka i dveteobjasnuvawa se to~ni. Kaj pacientite so HAE sintezata na K1inhe 37-40% od normalnata, dodeka negoviot katabolizam e za 50%pobrz odkolku kaj normalnite lu|e.

Slika 7.6: Nasleduvaweto na HAE vofamilijata na Ratko.

69



Slu~aj 8

Superprotivgenite predizvikuvaatmasivna stimulacija na T-limfocitite i makrofagite

Konvencionalniot proteinski protivgen gi aktivira onie Tlimfociti koi imaat T-kleto~en receptor specifi~en zapeptidite koi poteknuvaat od protivgenot, koi pak predstavuvaatmal del od celokupnite T limfociti. Na primer, samo 1 od 10.000cirkulira~ki T kletki od donorot imuniziran so tetanusniottoksoid dopolnitelno }e proliferira otkoga }e se stimulira odtoksoidot. Sprotivno na toa, specijalna klasa na protivgeninare~eni superprotivgeni, direktno aktiviraat golem broj na Tkletki. Superprotivgenite se bakteriski i virusni proteinikoi se vrzuvaat za klasa 2 od GTSK, nadvor od `lebot za kojnormalno se vrzuva peptidot, i za lateralnata strana od poedinidelovi od Vβ (se ~ita: varijabilna beta) verigata od T-kleto~niotreceptor.

Zna~i, superprotivgenite gi premostuvaat molekulite na klasa2 od GTSK od protivgen-prezentira~kite kletki so T-kleto~niotreceptor so soodvetna Vβ specifi~nost (Slika 8.1). Premostu-vaweto doveduva do aktivacija i na T kletkite i na protivgen-prezentira~kite kletki, kako rezultat na signal iniciran od T-kleto~niot receptor i molekulite od klasa 2 na GTSK. Sekojsuperprotivgen e sposoben da se vrze za ograni~ena grupa na Vβsegmenti. Na primer, toksi~en {ok sindrom toksin-1 (T[ST-1),koj se sozdava od opredeleni vidovi na Gram pozitivni bakterii,Stapphylococcus aureus, gi stimulira site T kletki koi {to goprikaùvaat Vβ 2 genskiot segment. Bidej}i, ima ograni~enrepertoar na Vβ genski segmenti, sekoj superprotivgen }estimulira pome|u 2% i 20% od celokupnite T kletki.

Ovoj na~in-oblik na stimulacija ne e specifi~en za patogeni izatoa ne doveduva do steknat imunitet. Namesto toa, predizvikuva

Toksi~en {ok sindrom(T[S)


T-limfocitna aktivacija

Superprotivgeni

Aktivacija na makrofagi

Toksi~en {ok

Citokini

ANALIZA NA SLUÂJ

Toksi~en {ok sindrom (T[S):Slu~ajot na Gordana Dimitrovska,

zagrozuvawe ìvot od {okpredizvikan so superprotivgeni.



prekumerno sozdavawe citokini od golemiot broj na aktiviraniKD4 T kletki, najistaknatata populacija za imun odgovor. Ovamasovno citokinsko osloboduvawe ima dvoen efekt vrzdoma}inot: sistemska toksi~nost, koja se manifestira sotoksi~en {ok sindrom, i supresija na steknatiot imun odgovor.I dvata efekta u~estvuvaat vo patogenezata na mikroorganizmikoi sozadavaat superprotivgeni.

Slu~ajot na Gordana Dimitrovska:zagrozuvawe ìvot od {okpredizvikan so superprotivgen

Gordana Dimitrovska bilo zdravo 16 godi{no devoj~e so istorijaza lesna astma i alergiski rinit, koja odnenade` se razbolela sotreska, op{ta muskulna slabost i malaksalost. Taa imala gadewei povra}ala. Temperaturata na Gordana Dimitrovska se zgolemilana 39.80C i nejzinata majka vedna{ ja odnela kaj familniotdoktor. Po pat kratko ja izgubila svesta, a na recete se pojavilcrven isip koj {to se pro{iril niz celoto telo.

Na priem kaj doktorot taa izgledala mnogu bolna i bila vedna{prenesena vo Intenzivna nega. Taa bila svesna, no te{kokomunicirala, a nejzinata op{ta sostojba bila zagriùva~ka.Na ispituvawe nejzinata temperatura bila 37.80C, a nejzinotodi{ewe i srceviot puls bile zna~ajno zgolemeni so 24 di{ewa i140 udari vo minuta. Krvniot pritisok bil snièn: 98/67 mmìva koga leì, 83/49 koga sedi i 67/25 koga stoi so znaci zazna~ajno smaluvawe na volumenot na krvta.

Svetlo crven isip so ramni i ispap~eni lezii se pojavile ponejzinoto telo i ekstremiteti, no nemalo petehii (mali potko`nikrvavewa) i nemalo znaci za lokalizirana infekcija.

So ispra{uvawe na Gordana bilo najdeno deka taa ne zemalaalkohol nitu lekovi i ne bila izloèna na drugi zarazeni lica.Nejzinata posledna menstruacija bila pred {est nedeli, a denpred razboluvaweto dobila vaginalno krvavewe. Taa ne koristelatampon no}ta, no stavila tampon istoto utro koga se razbolela.

Zemaj}i ja predvid nejzinata sostojba, bile napraveni obemnilaboratoriski ispituvawa. Nejzinite beli kletki bilezgolemeni do 20.0 h 109/L so prete`no neutrofili i stap~estikletki (nezreli neutrofili), {to ukaùva na zgolemenamobilizacija na neutrofili od koskenata srcevina. Serumskiteelektroliti bile vo granici na normala. Vremeto na sosiruvawena krvta bilo lesno prodolèno, a serumskite transaminazibile lesno zgolemeni, {to ukaùva na naru{ena crnodrobnafunkcija.

Cerebrospinalnata te~nost bila normalna i ne pokaùvalaznaci za infekcija. Bile napraveni kulturi od krvta, urinata,

Slika 8.1: Superprotivgenite direk-tno se vrzuvaat za T-kleto~nitereceptori i za HLA molekulite.

Superprotivgenite se vo interakcijaso molekulite od klasa 2 na GTSK i T-kleto~nite receptori, na na~in koj edosta razli~en od normalnoto vrzuvawena peptidniot protivgen. Superpro-tivgenite se vrzuvaat nezavisno, zamolekulite od klasa 2 na GTSK i za T-kleto~niot receptor, vrzuvaj}i se zaVβ domenot od T-kleto~niot receptor,daleku od mestoto za vrzuvawe napeptidot. Alfa verigata od T-kleto~-niot receptor ne e direktno involvi-rana vo vrzuvawe na superprotivgenot.

71



cerebro spinalnata te~nost i od vaginalnata te~nost, a na Gordanai bila daden cefalosporinski antibiotik (ceftriakson) zaednoso 2 litri fiziolo{ki rastvor preku vena. Nejziniot krvenpritisok se podobril, no nabrgu razvila petehii. Taa bilalekuvana so intravenski te~nosti, dva protivstreptokokniantibiotici (oksacilin i klindamicin), kako i so cefalosporin(cefotaksim) so postepeno podobruvawe na nejzinata op{tasostojba.

Kulturite od krvta, urinata i cerebrospinalnata te~nosti bilesterilni, no vaginalnata kultura bila pozitivna i bil najdenStaphylococcus aureus. Potoa bila prefrlena na oddelenie i bilatretirana 7 dena so protiv stafilokokni antibiotici. Isipotpostepeno is~eznuval.

Toksi~en {ok sindromGordana imala stafilokoken toksi~en {ok sindrom (T[S),vpe~atliv primer za dramati~ni fiziolo{ki promenipredizvikani od superprotivgeni. T[S e seriozno zaboluvawe,koe se karakterizira so nenadejna pojava na treska, isip,otka`uvawe na organite i {okova sostojba. Naj~esto se javuva kaj`eni vo menstrualen ciklus, osobeno vo tinejxerskite godini,

Slika 8.2: Superprotivgenite, koris-teweto na Vbeta i raznite zabolu-vawa.



no i kaj site starosni grupi. T[S obi~no e asociran solokalizirana infekcija od Staphylococcus aureus (na primer,podko`ni abcesi, osteomielit, i inficirani rani), stafilo-kokno truewe so hrana, ili pak lokalna kolonizacija, kako kajvaginalnite infekcii. Dokolku vaginalnite tamponi ostanatpove}e od 12 ~asa, potopeni so menstrualni te~nosti, moàt dapredizvikaat razvoj na bakterii koi }e bidat izvor zasuperprotivgeni. Ova verojatno, ne e slu~aj kaj Gordana, bidej}itamponot bil apliciran pomalku od {est ~asa pred pojavata nasimptomite. Kako i T[ST-1, toksikogenite vidovi naStaphylococcus aureus, moàt da sozdavaat i drugi enterotoksini(kako enterotoksin B), koi se odnesuvaat kako superprotivgeni,so sli~ni klini~ki posledici. Na Slika 8.2 dadeni se drugimikroorganizmi koi sozdavaaat superprotivgeni koi predizvi-kuvaat zaboluvawa.

Dosledno so Vβ 2 specifi~nosta na T[ST-1, so ispituvaweto nacirkulira~kite limfociti od pacienti vo akutna faza na T[S,obi~no }e otkrieme pogolem procent od cirkulira~ki Vβ 2 T-kletki, sporedeno so kletkite koi koristat drugi Vβ segmenti.So oporavuvaweto od bolesta, doa|a do posteno vra}awe nanormalnite procenti. Zgolemuvaweto brojot na Vβ 2 kletki moèda se izmeri so ispituvawe na povr{inskoto prikaùvawe na T-kleto~niot receptor koj sodrì Vβ 2 segment, so pomo{ naimunofluorescencija (Slika 8.3), ili so polukvantitativnimerewa na transkriptite od mRNA koi ja kodiraat Vβ 2 verigata

Slika 8.3: Ekspanzija na Vβββββ 2 Tkletkite vo toksi~en {ok sindrom(T[S).Na panel a, e FACS analiza. T-kletkiteod periferna krv na zdrav ~ovek, seprikaàni na levata strana, i napacient so akuten T[S na desnatastrana. Kletkite se oboeni so protiv-Vβ 2 monoklonski protivtela so fluo-rescenten obeleùva~. Kaj pacientotimame zgolemen procent na Vβ 2 T kletki.Horizontalnata oska go prikaùvasredniot fluoroscenten intenzitet.Na panel b, e prikaàno vremetraewetona opstojuvaweto na visokite vred-nosti i vra}aweto na normala na Vβ 2 Tkletkite kaj pacientot so T[S.

od T-kleto~niot receptor so upotreba na reverzna transkripcijai polimerazno veri`na reakcija (RT- PVR) (Slika 8.4).

Iako site T kletki aktivirani od daden superprotivgen, delatzaedni~ki Vβ segment, tie }e se razlikuvaat vo nivnataspecifi~nost za konvencionalni peptidni protivgeni.Sekvencioniraweto na T-kleto~niot receptor od protivgen-aktiviranite T-kletki, }e otkrie razli~no koristewe na D i Jgenskite segmenti od beta verigata i golemo razli~ie vo alfaverigata. Ovie receptori }e opfatat {irok dijapazon naprotivgeni specifi~nosti. Sprotivno na superprotivgenite,konvencionalniot protivgen inducira klonotipska ekspanzijana T kletki. Site T kletki od daden klon }e imaat identi~ni Di J segmenti vo nivnite beta verigi i identi~ni alfa verigi.Bidej}i populacijata na Vβ - restriktivnite T kletki, aktiviraniod superprotivgen, moàt da sodràt avtoreaktivni T-kletki,

73



moème da kaème deka superprotivgenite moàt da pottiknatavtoimuno zaboluvawe.

Pove}eto od manifestaciite na T[S se rezultat od masovno inekontrolirano citokinsko sozdavawe, pottiknato od aktiva-cijata na kletkite vo imuniot sistem. T[ST-1 e poefektiven,otkolku bakteriskiot liposaharid, vo inducirawe na sinteza isekrecija na Il-1 i tumor nekrotizira~ki faktor (TNF)-alfa,od monocitite. T[ST-1 e potencijalen T-mitogen za onie T-kletki ~ii receptori gi vklu~uva; isto taka gi pottiknuva dasozdavaat golemi koli~ini na citokini, vklu~uvaj}i go Il-2 iinterferon-gama.

Il-1 i TNF-alfa se kriti~ni vo indukcijata na odgovorot naakutnata faza, i induciraat treska i sozdavawe Il-6. Il-1 iTNF-alfa, istotaka, go aktiviraat vaskularniot endotel izaedno so Il-2, ja zgolemuvaat vaskularnata propustlivost sopostepeno izleguvawe na te~nostite od intravaskularniot voperivaskularniot prostor. Ova se efektite od masivnotosozdavawe TNF-alfa koi se javuvaat kaj toksi~niot {ok sindrom:edem i intravaskularno volumensko praznewe koe vodi dohipotenzija (pad na krvniot pritisok) i {okova sosotojba sopove}ekratno otkaùvawe na organite. ̂ uvstvitelnosta na T[Sizgleda deka korelira so siroma{niot protivtelen odgovor naT[ST-1. Dodeka mnozinstvoto zdravi lica imaat za{titni-protektivni protivtelni titri za T[ST-1, kaj pove}e od 80% odpacientite so T[S im nedostigaat protiv- T[ST-1- protivtelaza vreme na akutnoto zaboluvawe, i pove}eto ne uspevaat darazvijat protiv T[ST-1-protivtela nitu za vreme nazakrepnuvaweto. Mo`nite objasnuvawa vklu~uvaat nemo`nostod strana na pacientot da sozdade protivtelen odgovor protivT[ST-1 i stafilokoknite enterotoksini, ili pak postoewe naspecifi~na inhibicija na takov odgovor od strana na toksinite.

Diskusija i pra{awa

1. Kako opredeluvate dali proteinite postanuvaatsuperprotivgeni?

Superprotivgenite, no ne i konvencionalnite protivgeni, moàtda gi aktiviraat naivnite T-kletki. Superprotivgeniteinduciraat proliferacija na limfociti od novorodeno i odtimusot, bidej}i ne e potrebno prethodno izloùvawe naprotivgenot i ekspanzija na protivgen-reaktivni kletki.Superprotivgenite ne baraat obrabotka od akcesornite kletkii zatoa se vo mo`nost da induciraat proliferacija na pro~isteniT-kletki vo prisustvo na monociti tretirani so para-formaldehid, na koi im nedostasuva kapacitet da go obrabotatprotivgenot. Direktnoto vrzuvawe na obeleàn protein so kletkapozitivna na klasa 2 od GTSK, ili nivnata ko-precipitacija so

Slika 8.4: RT-PVR analiza na T-kleto~niot receptor Vβββββ mRNA.Avtoradiogrami na transkriptite odverigite na T-kleto~niot receptoramplificirani so reverzna transkrip-cija propratena so polimerzno veri`nareakcija (RT-PVR). T-kletkite odpacient so toksi~en {ok sindrom ikontrolnata individua bile stimuli-rani so protiv-KD3 protivtela i Il-2, pred ekstrakcijata od RNK i sozda-vaweto na kDNK. Sekoja reakcija sodrìspecifi~ni oligonukleotidni zapo~nu-va~i za da se pro{iri poseben Vβ genskisegment indicirani (170- 220 baznipara), kako i Cα genskiot segment(pribli`no 600 bazni para) kako ikontrola za da ja potvrdi ednakvatekoli~ina na mRNA.



molekulite od klasa 2 na GTSK, potvrduva deka se superprotiv-geni.

2. Opi{i go brziot razvoj na klini~kite simptomi poslevnesuvawe superprotivgen vo sporedba so podolgiot period naodgovor po vnesuvawe na konvencionalen protivgen.

Za vreme na razvojot na steknatiot imun odgovor na konven-cionalen superprotivgen, skalata (kaskadata) od reakcii morada se slu~i za vreme na dolg vremenski period. Protivgenottreba da se internalizira, obraboti i da se prikaè kako peptid:GTSK so protivgen-prikaùva~ki kletki. Kompleksite seprepoznaeni samo od onie T kletki koi imaat T-kleto~en receptorspecifi~en za protivgenskiot peptid, pomalku od 0.1% odcelokupnite T kletki. Ovie nekolku protivgen specifi~ni T-kletki potoa treba da proliferiraat, i da se regrutiraatnabquduva~ki kletki pred da se podigne efektivniot odgovor.Sprotivno, superprotivgen-induciranata imuna aktivacija enezavisna od protivgenskata obrabotka, go zaobikoluva prviot~ekor i vedna{ aktivira zna~itelna frakcija od T kletki.

Mnogu mal broj superprotivgeni se dovolni za aktivacija na Tkletki so soodvetno Vβ podra~je vo nivniot receptor (pomalkuod 10 molekuli na edna T kletka). Aktivacijata doveduva domasivno la~ewe T-kleto~ni citokini, vklu~itelno Il-2,IFN-gama, TNF-alfa i TNF-beta. Superprotivgenite, moàtdirektno da gi aktiviraat monocitite i steblestite (dendri-ti~nite) kletki premostuvaj}i ja nivnata povr{ina somolekulite od klasa 2 na GTSK. Premostuvaweto e sprovedenoso vrskata na superprotivgenite so beta verigata od T-kleto~niotreceptor i/ili bidej}i brojot na superprotivgeni, vklu~uvaj}igo T[ST-1, imaat dve oddelni vrzni mesta za molekulite odklasa 2 na GTSK. Premostuvaweto na molekulite od klasa 2 naGTSK predizvikuva naglo i masivno sloboduvawe citokini kako,Il-1, TNF-alfa, Il-6, Il-8 i Il-12. Ova e asocirano so nagornaregulacija (apregulacija) na B7-kostimulatornite molekuli odovie kletki, koi zaedno so citokinskoto dejstvo, dopolnitelnoja zgolemuvaat T-kleto~nata aktivacija od superprotivgeni.Ottamu, minimalni koli~ini od superprotivgeni se dovolni zanagla aktivacija na golem broj T-kletki i monociti/makrofagi,doveduvaj}i do masiven izliv na citokini, so nagla pojava naklini~ki simptomi.

3. Koi se potencijalnite mehanizmi za crnodrobno o{tetuvawekaj toksi~en {ok sindrom?

O{tetuvaweto na crniot drob moè da se pojavi kako rezultat odnamalenata organska perfuzija za vreme na hipotenzijata. No,imunolo{kite mehanizmi moàt istotaka da pridonesat zao{tetuvaweto. Hepatocitite prikaùvaat Fas, povr{inskakleto~na molekula koja e presudna za indukcija na apoptoza(programirana kleto~na smrt). T-kleto~nata aktivacija sosuperprotivgeni i masivnoto osloboduvawe citokini rezultira

75



so apregulacija na prirodnite ligandi za Fas-FasL napovr{inata od cirkulira~kite limfociti. Premostuvaweto naFas na hepatocitite so FasL od cirkulira~kite limfocitidoveduva do pottiknuvawe na apoptoza vo hepatocitite. Istotaka,i cirkulira~kite citokini, kako TNF-alfa, se sposobni zapottiknuvawe na kleto~na smrt i moàt da dovedat do o{tetuvawena crniot drob.

4. Dali e Gordana otporna kon povtoren toksi~en {ok sindrom?

Za{titata od toksi~en {ok e ovozmoèna so protivtela protivsuperprotivgenite, koi gi neutraliziraat pred da predizvikaatzaboluvawe. Za da se stimulira protivtelniot odgovor,superprotivgenite moraat da bidat prepoznaeni, interna-lizirani, i obraboteni od superprotivgen-specifi~ni B kletkikoi potoa }e gi prikaàt vrz protivgenite peptidi na protivgen-specifi~ni T-kletki. Ovie aktivirani, pominuvaat vo pomaga~kiT kletki koi stimuliraat sozdavawe na superprotivgen-specifi~ni protivtela pri povtorno izloùvawe nasuperprotivgeni. Protivtelata od drugi protivgeni, koivkrsteno reagiraat so superprotivgenite, moàt istotaka dadadat za{tita.

Kaj lu|e, potvrdeno e deka za vreme na T[ST-asociranozaboluvawe, Vβ 2 T-kletkite stanuvaat anergi~ni i zaradi toanemoàt da im obezbedat pomo{ na superprotivgen-specifi~niteB kletki. Taka {to kaj Gordana, za àl, postoi rizik za u{teedna epizoda na T[S. Se nadevame, deka so vreme }e razvieprotiv T[ST-1 protivtela.

ANALIZA NA SLU^AI

Slu~aj 9: Bubre`en kalem poradi komplikacija od avtoimuna insulin zavisna {e}erna bolest

Slu~aj 10: Bolest kalem protiv doma}in (BKPD)

TRANSPLANTACIJA

79



Bubreèn kalem poradikomplikacija odavtoimuna insulinzavisna {e}erna bolest Slu~aj 9

Mehanizam za otfrlawe kalem ipovrzanost na HLA so avtoimunost

Transplantacijata na solidni organi stanuva se pove}e rutinskapostapka so sovladuvaweto na operativnite tehniki od strana nahirurzite i so zgolemuvaweto efikasnosta na imunosupresivnitelekovi. Edinstveno ograni~uvawe za ovaa terapiska postapkastanuva ograni~enata dostapnost na organi za transplantirawe.Prvata uspe{na transplantacija na soliden organ be{etransplantacija na bubreg od eden na drug identi~en bliznak vobolnica vo Boston vo sredinata na 50-te godini. Od toga{,transplantacijata uspe{no e pro{irena na crn drob, belidrobovi, srce i pankreas.

Idealno, transplantacijata treba da se izveduva pome|uhistoidenti~ni daritel (donor) i primatel, no od prakti~nipri~ini ova ne e sekoga{ mo`no. Moèbi samo 2 na 10000 nesrodniindividui se histokompatibilni za HLA. Pome|u parovi zatransplantacija sostaveni od bra}a i sestri, 1 vo 4 bi trebalo dabide histoidenti~en za HLA, no tuka postojat drugi problemiokolu kompatibilnosta za ABO krvnata grupa i minornite HLAhistokompatibilni lokusi. Denes e jasno deka pri transplan-tacijata na solidni organi, apsolutnoto sovpa|awe za HLA nosisamo mala prednost za preìvuvaweto na kalemot, {to dovede domasovna primena na organi od nesrodni kadaveri~ni donori.Prviot rizik koj treba da se zeme predvid e problemot nahiperakutno otfrlawe na kalemot. Va`no e primatelot(recipientot) i daritelot (donorot) da se sovpa|aat vo krvnatagrupa za da se spre~i vrzuvawe na protivtelata vo serumot naprimatelot i da reagiraat so krvnogrupnite protivgeni naendotelot na organot. Ovaa protivgen-protivtelo reakcijapredizvikuva zgrut~uvawe vo malite krvni sadovi od kalemot,toj stanuva hemoragi~en i brzo umira. Isto taka e mnogu va`nokaj primatelot da ne postojat protivtela kon protivgeni od

ANALIZA NA SLUÂJ

Bubreèn kalem poradikomplikacija od avtoimuna

insulin zavisna {e}erna bolest:Slu~ajot na Hristijan \oreski:

saga za otfrlaweto iprifa}aweto organ.


Tkivna sovpadlivost zakalemewe ogani

Otfrlawe kalemi iimunosupresivni lekovi

Asocijacija na bolestite soglavniot tkivno sovpadliv

kompleks

T-kleto~no ostvareniavtoimuni zaboluvawa

Mehanizmi na dejstvo naimunosupresivnite lekovi



kleto~nata povr{ina na belite krvni kletki na donorot. Vakviprotivtela moè da postojat ako primatelot nekoga{ primaltransfuzija na krv: leukociti se prisutni vo pove}eto primerocikrv za transfuzija, pa senzibilizacija kon leukocitniteprotivgeni na daritelot (donorot) moè pokasno da predizvikahiperakutno otfrlawe na kalemot vo rok od nekolku ~asovi.Hiperakutnoto otfrlawe e nevozmo`no da se lekuva i koga taa}e se slu~i, kalemot ne moè da se spasi. Pome|u 7 i 15 dena potransplantacijata na soliden organ, T kletkite od doma}inot }ezapo~nat imun odgovor kon histokompatibilnite protivgeni nadonorot. Generalno se javuva vospalitelna reakcija so masivnalimfocitna infiltracija koja kulminira so infiltracija naKD8+ citotoksi~ni T kletki i otfrlawe na kalemot. Za razlikaod hiperakutnoto otfrlawe, ovaa reakcija moè zadovolitelnoda se tretira, a imunosupresivnite lekovi kako azatioprin,prednizon, ciklosporin A i takrolimus (FK506) ovozmoùvaatdolgotrajno preìvuvawe na kalemot.

Slu~ajot na Hristijan \oreski: sagaza otfrlaweto i prifa}aweto organ.

Hristijan \oreski bil edinstveno dete na negovite roditeli.Toj rastel i se razvival normalno, a bil i soliden u~enik. Kogaimal 12 godini po~nal da gubi na teìna i postojano bil èden,piel pove}e od 3 litri te~nost na den. @edta i prekumernotokonzumirawe voda bile pridruèni so ~esto urinirawe.Hristijan se javil kaj mati~niot lekar i mu bil dijagnosticirandijabetes melitus ({e}erna bolest). Ispadna deka i nekolkurodnini od tatkoto na Hristijan isto taka boleduvale od tip 1dijabet.

Hristijan po~nal so insulinska terapija, no negovata glikemijate{ko se regulirala. Pokraj ovoj hendikep, Hristijan uspe{noprodolìl so u~ili{teto pa se zapi{al i na fakultet kakostudent na elektrotehnika. Kratko vreme po diplomiraweto,Hristijan se vrabotil i se oènil.

Na 35 godini, za vreme na rutinska godi{na kontrola, mu bilotkrien zgolemen krven pritisok i prisustvo na proteini vourinata. Serumskiot kreatinin bil 7.5 mg/dL (normalno <1.0 mg/dL). Vrz osnova na ovie naodi, lekarot na Hristijan se posomnevaldeka kaj nego se razvile bubre`ni (renalni) komplikacii poradidijabetot.

Toj mu prepi{al terapija za kontrola na krvniot pritisok iprepora~al da se napravi renalna biopsija. Na biopsija (vadewemalo par~e tkivo za histolo{ka analiza) bila otkrienanaprednata dijabeti~na glomeruloskleroza (prisustvo nafibrozno tkivo vo glomerulite), koja ukaùva na opasnost odbubre`no otkaùvawe (Slika 9.1). Zatoa, Hristijan bil stavenSlika 9.1: Glomerul od dijabeti~ar

so glomeruloskleroza.

81



na program za hemodijaliza (pominuvawe na krvta prekusemipermeabilna membrana za otstranuvawe na otpadniteprodukti, kako na pr. urea) dva pati nedelno. Isto taka bilstaven na lista za ~ekawe za kadaveri~na transplantacija nabubreg.

Hristijan imal B krvna grupa, Rh-pozitivna. Negoviot HLA tipbil A2, 24; B50, 51; DR3, 4. Po period od 6 meseci, za koj Hristijanbil na hemodijaliza, bil najden kadaveri~en bubreg od 20 godi{nomom~e koe bilo smrtno povredeno vo soobra}ajna nesre}a somotor. Donorot bil isto taka so krvna grupa B, Rh pozitivna. Zanego bile dostapni samo HLA-A i -B tip i toa HLA-A2, 11; B7, 35.Serumot od Hristijan bil testiran za protivtela konleukocitite na potencijalniot donor i toj bil nereaktiven.

Hristijan bil primen vo bolnica i slednoto utro, negovitebubrezi bile otstraneti, a bubregot od daritelot (donorot) bilimplantiran. Za vreme na procedurata, na Hristijan mu biledadeni 100 mg metilprednizolon i 40 mg protiv-ICAMmonoklonsko protivtelo. Prviot den po transplantacijata, kajnego bila izmerena diureza od 200 mL urina, {to e edna pettinaod normalna diureza kaj zdrava individua, no e normalen naod zanovo transplantiran organ i ukaùva na vospostavuvawe funkcijana organot.

Ponatamu, Hristijan primil 450 mg ciklosporin, 100 mgazatioprin, 160 mg metilprednizolon i dopolnitelni 40 mgprotiv-ICAM monoklonsko protivtelo. Koncentracijata naserumskiot kreatinin se normalizirala vo slednite 5 dena. Popettiot den, protiv-ICAM monoklonskite protivtela bileisklu~eni, a terapijata prodolìla so 100 mg azatioprin, 400 mgciklosporin i 20 mg prednizon. Hristijan bil ispi{an od bolnicapo 10-dneven prestoj so normalni vrednosti za krven pritisok iserumski kreatinin. Transplantiraniot organ isto taka izgledalnormalno na ultrasonografija.

Edna nedela po ispi{uvaweto, Hristijan zabeleàl dekadiurezata mu se namalila na polovina. Koga se javil vo bolnicaza konsultacija, bilo otkrieno deka koncentracijata nakreatinin vo serum porasnala na 2.5 mg/dL, a transplantiraniotbubreg bil zgolemen. Povtornata renalna biopsija pokaàlaprisustvo na mnogu limfociti vo transplantatot {to ukaùvana akutno otfrlawe (Slika 9.2).

Imunosupresivnata terapija bila zgolemena so 500 mgmetilprednizolon intravenski, ciklosporinot bil prodolèn,a 10 dena mu bile davani i 5 mg monoklonski protivtela kon CD3.Po ovaa terapija, vo perifernata krv kaj Hristijan imalo 15%KD3+ kletki. So ovaa imunosupresija, simptomite na Hristijanbile potisnati i toj se ~uvstvuval dobro slednite 6 nedeli.

Sepak, po 6 nedeli, dodeka se oporavuval vo domot na negoviteroditeli, Hristijan dobil treska i silna ka{lica, soiska{luvawe na òlt, gust iska{lok. Bil povikan negoviotlekar, koj pri pregledot slu{nal 'rkalki i svireì na dvatabeli droba. Primerok od iska{lokot bil ispitan za Mycobacterium

Slika 9.2: Prvo otfrlawe bubreènkalem.Gornata slika pokaùva limfocitiokolu arterioloite vo bubrezite.Srednata slika pokaùva limfocitikoi gi obikoluvaat bubre`nite tubuliod bubregot koj se otfrla i dolnataslika pokaùva limfociti oboeni soprotiv-KD3.



tuberculosis, koj ne bil otkrien i za Gram pozitivni i Gram negativnibakterii, za koi isto taka naodot bil normalen. Boeweto so srebroza Pneumocystis carinii isto taka bil negativen. Gabi~kata Aspergillusfumigatus bila kultivirana od site negovi primeroci na iska{lok.Toj bil tretiran so fungicid amfotericin B i se oporavil.

Edna godina po transplantacijata, Hristijan se vratil na negovatarabota. Krvniot pritisok ostanal normalen, serumskiot kreatininostanal pomal od 1.0 mg/dL i toj prodol`il so niski dozi naazatioprin, prednizon i ciklosporin.

Insulin zavisna {e}erna bolest ipresaduvawe bubreg

Insulin zavisnata {e}erna bolest (IZ[B) e T-kleto~noposreduvana avtoimuna bolest. Kako i mnogu drugi avtoimunibolesti, se javuva so zna~itelno povisoka frekvencija kajindividui so odredeni HLA klasa 2 aleli. Pri~inite za vakvapovrzanost ne se jasni. Iako HLA alelite verojatno se povrzaniso predispozicija za razvoj na IZ[B, jasno e deka i drugi faktoriimaat uloga vo razvojot na bolesta. Na primer, ako IZ[B se javikaj eden o dva identi~ni bliznaci, verojatnosta deka i drugiot }ese razboli od IZ[B e samo okolu 33%. Ovoj fakt uka`uva dekanekoi faktori od okolinata vlijaat na po~etokot na bolesta.

IZ[B e poznat i kako juvenilen dijabet bidej}i voobi~aeno sejavuva vo detstvoto ili rana adolescencija. Vo po~etokot nabolesta, Langerhansovite ostrov~iwa vo pankreasot seinfiltriraat so limfociti, koi selektivno gi uni{tuvaat betakletkite od ostrov~iwata. Protivgenot koj go provociraavtoimuniot atak vrz beta kletkite ne e poznat. Odli~en animalenmodel za IZ[B se NOD (ne-obeznite dijabeti~ni) gluvci, kajkoi kako i kaj lu|eto, specifi~ni HLA aleli se povrzani so razvojna dijabetes. Visok procent na ovie gluvci, no ne site, razvivaat{e}erna bolest, {to kako i kaj lu|eto upatuva na faktori odokolinata.

Slika 9.3: Op{tite T-kleto~nozavisni avtoimuni zaboluvawa.

83



Kaj NOD gluvcite e vozmo`no da se zabavi progresijata na{e}ernata bolest so davawe imunosupresivni agensi ili sosmaluvawe brojot na nivnite T limfociti. Ovie nabquduvawadovedoa do ispituvawe na najrazli~ni imunosupresivni lekovikaj lu|e so IZ[B, no seu{te bez nekoj ubedliv uspeh.

Slu~ajot na Hristijan \oreski ilustrira edna od dolgoro~nitekomplikacii na lo{o kontroliran IZ[B (lo{o reguliranaglikemija), t.e. glomeruloskleroza. Kako komplikacija na IZ[B,bubrezite nepovratno (ireverzibilno) se o{tetuvaat {to vodido kompletno gubewe na nivnata funkcija, za {to edinstvenamo`na terapija, pokraj hemodijalizata, e bubre`nata transplan-tacija. Vo najdobar slu~aj, primatelot moè da o~ekuva 20-tinagodini ìvot na kalemot, pred i kaj nego da se razvieglomeruloskleroza. Vo praksa, kaj lo{o izbrani kombinaciiprimatel-daritel, kalemot ne preìvuva podolgo od 5 godini.

Diskusija i pra{awa

1. Zo{to Hristijan razvil oportunisti~ka infekcija soAspergillus fumigatus ?Ovie infekcii normalno se kontrolirani od makrofagi koi pakse aktivirani od T kletkite, a kleto~niot imunitet na Hristijane suprimiran so azatioprin, prednizolon i ciklosporin A.

2. Koj e mehanizmot na dejstvo na ciklosporin?

Toj ja prevenira sintezata na interleukin 2 i drugi citokini,neophodni za klonalna ekspanzija na T kletkite i aktivacija nanivnite efektorni funkcii. Ciklosporin A ja spre~uvaaktivacijata na citokinskite geni so transkrpiciskiot faktorNFAT. Toa e citoplazmatski fosfoprotein koj se aktivirakoga e defosforiliran od kalcineurin. Defosforilacijataovozmoùva NFAT da se translocira vo jadroto, kade ja aktivirasintezata na citokini. Ciklosporin A ja inhibira defosfo-rilacijata na NFAT so kalcineurin.

3. Koga zapo~nuva primarnata reakcija na otflawe nabubregot, toj otekuva. [to bi bila vtori~na reakcija zaotfrlawe?

Kalemot se infiltrira so limfociti koi predizvikuvaatgeneralen vospalitelen odgovor, kako i specifi~en atak vrzkletkite na kalemot od citotoksi~ni KD8 T kletki. Kalemototekuva od edemskata te~nost i kleto~niot infiltrat, {topredizvikuva bolka.

Daritelot bil HLA-A2, 11 i HLA-B7, 35. Ako Hristijan primeldrug kalem so markeri HLA-A11 ili HLA-B7 ili 35, toj bi go

Slika 9.4: Populaciski studii pokaù-vaat povrzanost na insulin-zavisniotdijabet so odreden HLA genotip.HLA genotipovite (odredeni so sero-lo{ki metodi) na pacienti so dijabet(dolen panel) ne se reprezentativni zaop{tata populacija (goren panel).Skoro site pacienti so dijabet prika-ùvaat HLA-DR3 i/ili HLA-DR4, aHLA-DR3/DR4 heterozigotnosta ezna~ajno poprisutna kaj bolnite sodijabet sporedeno so kontrolnata,zdrava populacija. Ovie aleli se tesnopovrzani so HLA-DKu alelite koi pakse povrzani so IZDM. Za razlika, HLA-DR2 {titi od razvoj na IZDM iisklu~itelno retko se sretnuva kajbolni od dijabet. Malata bukva hpretstavuva bilo koj alel razli~en odDR2, DR3 ili DR4.



otfrlil ovoj kalem pobrzo bidej}i prethodno bi bil senzibilizirankon ovie HLA markeri. Toa e vtori~no otfrlawe.

4. Zo{to se smeta pova`na kompatibilnosta na krvnatagrupa od potencijalniot daritel so taa na Hristijan izo{to e pova`no da se osigura deka Hristijan nemacitotoksi~ni protivtela kon daritelot otkolku da se barakompletna identi~nost za HLA?

Za da se izbegne hiperatkutno otfrlawe za koe ne postoi terapija.Ako toa se slu~i, mnogu vredniot kalem bi bil zaguben. Od drugastrana, nekompletna sovpadlivost vo HLA bi dovela do problemii prvi~no otfrlawe koe moè da se kontrolira so imuno-supresivna terapija.

5. Zo{to hirurgot izbral na Hristijan da mu dade protiv-ICAM monoklonski protivtela, a potoa otfrlaweto da gotretira so protiv-KD3?

Protiv-ICAM interferira so interakcijata na LFA-1 odlimfocitite i drugite leukociti so ICAM-1 prikaàn vrzpovr{inata na endotelnite kletki. Taka bi bila ovozmoènamigracija od leukociti od cirkulacijata vo kalemot. Koga nakalemot od Hristijan mu pretelo otfrlawe, bilo va`no da seonesposobat T limfocitite koi dominiraat so reakcijata.Protivtelata kon KD3 bi gi otstranile T limfocitite odcirkulacijata i bi go namalile vkupniot broj na T limfociti,{to i se slu~ilo vo ovoj slu~aj (samo 15% od limfocitite voperifernata krv od Hristijan reagirale so protiv-KD3protivtela, sporedeno so normalnata vrednost od 75-80%).

6. Nekolku ~lenovi od familijata na tatkoto na Hristijanisto taka boleduvale od juvenilen dijabet. Moète li daobjasnite zo{to?

Dijabetot tip 1 e silno asociran so odredeni HLA klasa 2 aleli.Verojatno e deka tatkoto na Hristijan imal nekoj zaedni~kiHLA alel so negovite rodnini.

7. Hristijan bil HLA-DR3. Ovoj HLA tip go pravi 4 patiposklon kon IZDM (kako i kon drugi avtoimuni bolesti)otkolku druga “normalna” individua. No, toj e isto taka HLA-DR4, a kombinacijata HLA-DR3 i DR4 go pravi 50 pati posklon.Koj tip namesto HLA-DR4 bi ja namalil sklonosta na Hristijanza dobivawe na IZDM?

HLA-DR2 najretko se sretnuva kaj lu|e so IZDM i zatoa e asociranso pomal rizik za ova zaboluvawe.

8. Dali so analizirawe na osobinite na molekulite kodirani odHLA-DR3 i -DR4 bi moèle da dobieme informacii zamehanizmot na sklonosta na Hristijan kon IZDM?

Slika 9.5: Pankreasni beta kletki solimfocitna infiltracija.Gorniot panel e ostrov~e od 6-nedelnoneobezno dijabeti~no (NOD) gluv~e soinvazija so limfociti. Dolniot panele ostrov~e od NOD gluv~e tretirano sokompleten Frojnd-ov adjuvans. Toapredizvikuva masivna i dramati~nalimfocitna invazija.

85



Ne e sigurno. Faktot deka HLA-DR3 i HLA-DR4 se asocirani soIZDM ne zna~i deka tie se sigurno i direktno va`ni za razvoj nabolesta. Ovie geni bi moèle da se ednostavno mnogu bliski donekoi drugi geni koi zaedno bi se nasleduvale, a koi bi bilevistinskata pri~ina za razvoj na IZDM. Ovoj problem, nare~ennevramnoteèna povrzanost, se odnesuva na bilo koja asocijacijana genetski odredena bolest. Vsu{nost, denes e poznato dekanasleduvaweto podlo`nost kon IZDM e poblisku povrzano sonasleduvaweto na specifi~ni HLA-DKu geni koi se bliski doHLA-DR genite. Tipizirawe na molekulite kodirani od HLA-DKu genite so primena na protivtela e prili~no te{ko, pa ovaaasocijacija be{e otkriena po voveduvaweto na DNK tehniki zatipizacija.

9. Kako bi moèle specifi~ni HLA-D aleli da vlijaat vrzsklonosta kon IZDM i obratno, kako drugi aleli bi moèle dago namaluvaat rizikot ?

HLA-DR i DKu se klasa 2 molekuli koi gi prikaùvaat peptidniteprotivgeni vrz KD4 T kletkite. Zatoa bi moèlo da se o~ekuvadeka specifi~ni HLA molekuli bi bile osobeno efikasni voprikaùvawe na peptidi od pankreasnite beta kletki i toa bimoèlo da objasne zo{to T kletkite se aktiviraat kon oviekletki kaj IZDM. Sepak, voop{to ne e o~igledno kako ovojmehanizam bi funkiconiral i toa e seu{te aktuelno pra{awe voistraùvawata od oblasta na imunologijata. Problemot e vo toa{to pankreasnite kletki samostojno voop{to ne moàt daprikaùvaat peptidi na T kletkite bidej}i ne prikaùvaatklasa 2 HLA molekuli na nivnata povr{ina (a duri i dokolku giimaat, klasa 2 molekulite ne prikaùvat endogeno proizvedenipeptidi). Zatoa, ne e poznata direktnata cel na avtoimuniotatak od T limfocitite vrz pankreasnite beta kletki, nitu pak epoznata vrskata pome|u celniot protivgen i HLA molekulite.

Mehanizmot na za{tita od strana na HLA molekuli povrzani sonizok rizik e isto taka nejasen. Edna o~igledna pretpostavka bibila deka HLA molekulite ne moàt da vrzuvaat peptidniprotivgeni od beta kletkite na pankreas. Sepak, ova ne moè dabide objasnenieto, bidej}i za{titnite aleli vsu{nostpreveniraat razvoj na IZDM kaj individui so silno asociranialeli. Ova e pokaàno kaj NOD gluvci, vo koi se vnesuvaatprotektivni geni koi preveniraat kaj transgenoto ̀ ivotno da serazvie IZDM. Ne e poznato ni objasnenieto na ovoj dominantenprotektiven efekt.

10. Kako bi moèle faktori od okolinata da pridonesat zarazvojot na IZDM ?

Moèbi ne e za iznenaduvawe, procentot na NOD gluvci koirazvivaat dijabet varira vo zavisnost od toa kolku vnimatelno~uvarite na ̀ ivotni se griàt okolu infekciite na ̀ ivotnite.Moèbi pove}e iznenaduva faktot deka visok procent na infekciie povrzan so ponizok procent na IZDM. Ova e u{te eden neobjasnet,



a vaèn fenomen: postojat drugi avtoimuni bolesti, kaj koismalenata sklonost kon bolest e povrzana so infektivni bolesti.Na pr. sistemski lupus eritematozus, nikoga{ ne se javuva kajcrnci od Afrika, kade {to parazitarnite bolesti se endemi~ni.Koga ovie crnci ìveat vo zemji bez parazitarni infekcii,incidencata na lupus brzo se pribliùva do onaa kaj nativniteìteli - belci. Kaj drugi avtoimuni bolesti, infekciite jasno jazgolemuvaat sklonosta kon bolest.

87



Bolest kalem protivdoma}in (BKPD)

Slu~aj 10

Tu|ite T-limfociti reagiraatnasproti nivniot nov doma}in

Dokaàno e deka transplantacijata na koskena srcevina (TKS) ekorisna terapiska postapka za nekoi formi na leukemija, bolestina koskenata srcevina (aplasti~na anemija) i primarniimunonedostato~ni bolesti. Vo posledno vreme, za istataterapiska postapka, kako izvor za mati~ni hematopoetski kletkise koristat mati~ni kletki od perifernata krv i od papo~natavrvca. Koskenata srcevina i drugite izvori za hematopoetskikletki sodràt zreli T limfociti, koi moàt da go prepoznaattkivoto od nivniot nov doma}in kako tu| i da predizvikaatseriozna vospalitelna bolest kaj primatelot. Toa e poznatokako bolest kalem protiv doma}in (BKPD) i se karakteriziraso crvenilo (koe naj~esto zapo~nuva na liceto), dijarea (proliv),pneumonitis (vospalenie na belite drobovi) i o{tetuvawe nacrniot drob.

Za da se postigne uspe{no prifa}awe na kalemot (graftot) i dase izbegne otfrlawe na transplantatot od doma}inot, imuniotsistem od primatelot treba da se oslabne i da bide imunone-kompetenten. Toa obi~no se postignuva so golemi dozi zra~eweili vnesuvawe radiomimeti~ki lekovi, kako Busulfan. Kajdecata, koi ve}e se imunonekompetentni kako rezultat naprimarna imunonedostato~na bolest, kako teòk kombiniranimunonedostatok, ne e potreben vakov tretman.

BKPD se slu~uva ne samo koga ima nesovpa|awe vo HLA klasa 1i 2 molekulite, tuku i vo slu~aj koga postojat razliki vo malite(minor) histokompatibilni protivgeni; takvi razliki vo malitehistokompatibilni protivgeni se prisutni vo site parovidaritel-primatel, i pokraj toa {to se sovpa|aat vo HLA 1 i 2klasata, osven kaj identi~ni bliznaci. Zrelite KD4+ T kletkivo kalemot, koi se aktivirani od alogenite molekuli,proizveduvaat „citokinska bura” koja privlekuva drugi T kletki,


T-kleto~no prepoznavawe natu|ite molekuli od glavniottkivno sovpadliv kompleks

Reakcii na T-limfocititenasproti tu|ite protivgeni

Kalemewe (transplantacija)

Protivgeni za mala tkivnasovpadlivost

Me{ana limfocitna reakcija

ANALIZA NA SLUÂJ

Bolest kalem protiv doma}in(BKPD): Slu~ajot na Ilija

Popov, lekuvaweto predizvikaproblem.



makrofagi i kletki prirodni ubijci (KPU), koi doveduvaat doinflamatorni karakteristiki na BKPD. Iako B kletkite moàtisto taka da bidat prisutni vo inflamacijata od BKPD, tienemaat zna~ajna uloga vo predizvikuvaweto i odrùvaweto naBKPD.

BKPD proizvolno se narekuva akuten BKPD dokolku nastanuvavo period od 100 dena po transplantacijata i hroni~en BKPDdokolku se slu~uva 100 dena po transplantacijata. Hroni~nataBKPD se razlikuva od akutnata, mnogu e pote{ka i ne e skrotlivproblem. Prisustvoto na aloreaktivni T kletki vo koskenatasrcevina kaj daritelot se otkriva so rutinsko laboratoriskotestirawe so metodot na me{ana limfocitna reakcija (MLR),kade limfocitite od potencijalniot daritel se me{aat soozra~eni limfociti od potencijalniot primatel. Dokolkulimfocitite od daritelot sodràt aloreaktivni T kletki, voreakcijata }e ima delba na kletkata. Iako MLR rutinski sekoristi za selekcija na dariteli, taa ne gi kvantificira preciznoaloreaktivnite T kletki.

Slu~ajot na Ilija Popov: lekuva-weto predizvika problemIlija bil zdrav se do sedmata godina od negoviot ìvot, koganegovata majka zabeleàla deka toj stanal mnogu bled. Taa isto

Slika 10.1: Crevniloto karakteris-ti~no za BKPD naj~esto zapo~nuva naliceto.

89



taka zabeleìla deka ima sitni krvarewa (petehii) na koàta odnegovite race i noze i go odnela Ilija na detski lekar. Osvenbledosta i petehiite, na fizi~kiot naod ne bilo najdeno ni{toosobeno. Detskiot lekar pobaral ispituvawa na krvta, koipokaàle deka Ilija e mnogu beskrven (anemi~en). Negoviothemoglobin bil 7 g/dL (normalno 10-15 g/dL), a trombocititebile smaleni na 20 h 109/L (normalno 100 do 250 h 109/L). Negovitebeli kletki bile pomalku od normalno. Detskiot lekar goispratil Ilija na Klinikata za hematologija za biopsija nakoskena srcevina.

Biopsijata pokaàla deka koskenata srcevina na Ilija ima malkukletki, a deka prethodnicite na crvenite kletki, krvnite plo~ki(trombociti) i belite kletki bile skoro celosno otsutni. Biladijagnosticirana aplasti~na anemija (nedostatok na koskenasrcevina) od nepoznata pri~ina. Aplasti~nata anemija e so smrtenzavr{etok, no moè uspe{no da se lekuva so transplantacija nakoskena srcevina. Za sre}a Ilija imal HLA identi~en 11 godi{enbrat koj moèl da bide daritel za koskena srcevina. Ilija bilprimen vo Detska klinika i mu bila dadena terapiska doza odbusulfan za da gi otstrani negovite limfociti. Potoa primil 2h 108/kg telesna masa jadreni kletki od koskenata srcevina dobieniod ilija~nata koska od negoviot brat.

Ilija dobro napreduval tri nedeli po transplantacijata nakoskenata srcevina i bil ispraten doma za oporavuvawe. Me|utoa,na 24 den posle transplantacijata na koskenata srcevina Ilijabil povtorno primen vo Detska klinika so isip na koàta ivodenesti prolivi koi ukaùvale na nagla bolest kalem-protiv-doma}in (BKPD ili na angliski Graft-versus-host disease = GVHD).Pri priemot imal crven isip na dlankite, stapalata, kosata i

Slika 10.2: Manifestacija na BKPDna trupot i ekstremitetite.



vratot (Slika 10.1 i Slika 10.2). Nemal groznica i ne bil òlt.Negovite beli drobovi bile ~isti i bez promeni. Crniot drob islezinata ne bile zgolemeni.

Ilija bil lekuvan so kortikosteroidi i imunosupresivniot lektakrolimus (FK506). Isipot na koàta se izgubil, nointestinalnite simptomi ne se gubele i prolivite stanalepoobemni. Na Ilija mu bila dadena doza protivtimociten serum,no dobil groznica i napadi od gr~evi, poradi {to bilo prekinatoova lekuvawe. Ilija razvil obilno krvarewe od debeloto crevo,a kolonoskopijata (pregledot na debeloto crevo so fiberopti~kiaparat) pokaàl difuzna bolest kalem-protiv-doma}in dol`debeloto crevo. Posle {est nedeli vo koi vodenite prolivi ne sepodobrile, na Ilija mu bile dadeni protiv KD3 monoklonskiprotivtela so intravenska injekcija, vo obid da se otstranat T-Li, oktreotid (inhibitor na intestinalnite vazoaktivnipeptidi), kako i drug imunosupresiven lek mikofenolat mofetil.Ovie lekovi ne ja podbrile sostojbata, i na krajot bila dadenainjekcija od monoklonsko protivtelo kon KD2 (vtor obeleùva~vrz T-Li) na sekoi tri dena. Ovaa terapija dovela do 90%smaluvawe volumenot na negovata stolica, a intestinalnitekrvarewa zaprele. Lekuvaweto so protiv KD2 protivtelataprodolìlo sekoja nedela vo tek na dva meseci i negovitesimptomi celosno is~eznale. Ilija bil pu{ten na doma{nolekuvawe so niski dozi glikokortikoidi, posle {est mese~nahospitalizacija vo Detskata klinika poradi bolesta kalem-protiv-doma}in.

Bolest kalem protiv doma}in(BKPD)

Bolesta kalem protiv doma}in prvpat bila opi{ana pred 30godini od Bilingam, Brent i Medavar, koi vnesle alogenilimfociti vo novoroden glu{ec. Glu{ecot zakr`lavel(zaostanuval vo rastot), limfoidnoto tkivo bilo uni{teno,razvil dijarea i nekroza vo crniot drob. Kaj lu|eto, BKPDprvpat bila zabeleàna kaj deca so teòk kombiniranimunodeficit na koi slu~ajno im bile vneseni alogeni

Slika 10.3: BKPD na koàta. Panel a:rana BKPD na koàta. Limfocititeizleguvaat od krvnite sadovi i seadheriraat na bazalniot sloj odepidermisot. Panel b: bazalnitekletki vo epidermisot nabubruvaat ivakuoliziraat. Nivnite jadra stanu-vaat kondenzirani koga ovie kletki }eumrat. Panel v: naprednata faza nadestrukcija na koàta pri BKPD ilupewe na koàta.

a) b) v)

91



limfociti preku transfuzija na krv. Za da se razvie BKPD kajprimatelot, graftot mora da sodrì imunokompetentni kletki,a primatelot mora da ima ekspresija na majorni i minornihistokompatibilni molekuli koi gi nema vo graftot oddaritelot, a primatelot mora da ne e sposoben da go otfrligraftot.

Prvata klini~ka manifestacija na BKPD e svetlo crvenilo koekarakteristi~no se javuva na dlankite i stapalata. Crvenilotoobi~no zapo~nuva na liceto i vratot (Slika 10.1) i progredirakon trupot i ekstremitetite, osobeno dlankite i stapalata (Slika10.2). Crveniloto moè da predizvika ~e{awe, a negoviot po~etokda e pridruèn so treska. Po manifestaciite na koàta (Slika10.3), bolesta go zafa}a gastrointestinalniot trakt i se javuvaprofuzna vodena dijarea (Slika 10.4). Funkcionalnite testovi nacrniot drob moàt da bidat abnormalni i pretstavuvaatdestrukcija na tkivoto na crniot drob (Slika 10.5). Na kraj, idrugite tkiva kako belite drobovi i koskenata srcevina stanuvaatmesta za vospalenie od BKPD. Za sega, edinstvenata zadovolitelnaterapija za BKPD e eliminacija na T kletkite koi ja zapo~nuvaatreakcijata, bilo so imuno-supresivni lekovi ili so monoklonskiprotivtela protiv T kletkite.

Nekoi centri za transplantacija na koskena srcevina, vo obid daja namalat mo`nosta od BKPD, rutinski gi otstranuvaat Tkletkite vo koskenata srcevina od daritelot pred transplan-tacijata. No, sepak, ovoj tretman seu{te e kontroverzen i ne seprimenuva sekade. Postojat podatoci deka netretiranata koskenasrcevina ima korisen efekt kaj leukemiite i obezbeduva reakcijana graftot protiv leukemija, {to gi namaluva relapsite pritransplantacija na koskena srcevina pri tretmanot kaj leukemii.

Diskusija i pra{awa1. Koskenata srcevina ~esto pati se tretira za da seotstranat T-Li pred da se napravi transplantacijata voobid da se spre~i bolesta kalem-protiv-doma}in. Me|utoa, volekuvaweto na leukemiite so transplantacija na koskenasrcevina, T-Li vo kalemot moàt da imaat korisen efekt.Kako }e go objasnite ova?

T kletkite od kalemot gi prepoznavaat alogenite protivgeni nahematopoetskite kletki na primatelot i na toj na~in gi napa|aatleukemi~nite kletki. Eden takov protivgen, HB-1, koj e markerna B kleto~nata linija e ekspresiran na kletkite so akutnalimfoblastna leukemija, (koi se kletki na B linijata) i na Blimfocitite transformirani od Ep{taj-Baroviot virus.

2. KD4+ T-Li od kalemot gi prepoznavaat tu|ite tkivnosovpadlivi molekuli, se aktiviraat i po~nuvaat da la~at

Slika 10.5: O{tetuvawe na crniotdrob kako rezultat od BKPD.

Vospalitelnite kletki go naseluvaatcrniot drob i gi uni{tuvaat crno-drobnite kanal~iwa.

Slika 10.5: BKPD vo debeloto crevo.Vospalitelnite kletki gi naseluvaatkriptite na crevoto i ja naru{uvaatnormalnata arhitektonika (gradba).



gama interferon. Ova pottiknuva sozdavwe i zgolemuvawebolesta kalem-protiv-doma}in. Zo{to?

IFN-gama inducira prikaùvawe na molekulite od GTSK nakletkite i ja vlo{uva reakcijata BKPD, bidej}i na toj na~in gozgolemuva brojot na celni kletki za donorskite T kletki.

3. Na Ilija mu bile dadeni monoklonski protivtela kon KD3,no toa ne mu pomognalo. Koga mu bile dadeni protivtela konKD2, toj pokaàl zna~itelno podobruvawe. Kako }e giobjasnite ovie razliki?

Ne e potpolno jasno zo{to monokolonskoto protiv-KD2protivtelo e terapevtski poefikasno otkolku monoklonskotoprotiv-KD3 protivtelo. Edna od pri~inite moè da bide dekaprotv-KD3 protivtelata brzo predizvikuvaat is~eznuvawe naKD3 molekulite od povr{inata na T kletkite, taka {to Tkletkite ve}e ne moàt da bidat prepozaneni od protivtelata,dodeka protiv - KD2 protivtelata nemaat takov efekt.

4. Zo{to se koàta i gastrointestinalniot traktnajglavnite mesta za bolesta kalem-protiv-doma}in?

Edna od pri~inite e deka koàta i digestiviot trakt ekspresiraatpovisoko nivo na molekuli na GTSK otkolku drugite tkiva.Gastrointestinalniot trakt isto taka moè da bide o{teten soprethoden citotoksi~en tretman koj se dava zaradi uni{tuvawena koskenata srcevina na primatelot. O{tetuvaweto induciraprodukcija na citokini: kako i induciraweto na molekuli naGTSK i ova moè da dovede do BKPD i da go napravi tkivotopodlo`no za imunolo{ki napad.

ANALIZA NA SLU^AISlu~aj 11: Alergiska astmaSlu~aj 12: Hemoliti~ka bolest na novorodeno

PREOSETLIVOST

95

Slu~aj 11: Alergiska astma


Alergiska astma

Slu~aj 11

Steknatiot imunitet e osnova zaalergiskite zaboluvawa

Steknatiot imun odgovor, moè da bide iznuden od protivgenikoi ne se asocirani so infektivni agensi. Nesoodveten imunodgovor na inaku naivni tu|i protivgeni, doveduva do alergiskaili hipersenzitivna reakcija. Ovie nesakani odgovori moàtda bidat dosta seriozni.

Alergiskite reakcii se pojavuvaat koga prethodno senzibi-lizirana indivudua povtorno }e bide izloèna na tu|i supstanciili aleregeni. Prvoto izloùvawe sozdava alergen-specifi~niprotivtela i/ili T kletki; povtornoto izloùvawe kon istiotalergen, obi~no po ist pat, doveduva do alergiska reakcija.(Slika11.1). Koga edna{ }e se senzibilizira edna individua,alergiskata reakcija stanuva polo{a so sekoe narednoizloùvawe kon alergenot, koja ne samo {to predizvikuvaalergiski simptomi tuku i go zgolemuva nivoto na protivtelatai T kletkite.

Alergiskiot odgovor koj }e go diskutirame vo ovoj slu~aj eprimer za Tip 1 reakcija na preosetlivost. Tip 1 reakcijatavklu~uva aktivacija na pomaga~ki KD4 Tpo2 kletki, formirawena IgE protivtela, ~uvstvitelnost na mastocitite, i regrutacijana eozinofili. IgE protivtelata sozdadeni kaj senzibilizi-ranite individui se vrzuvaat i gi okupiraat Fcε (se ~ita:EfCeEpsilon) receptorite so visok-afinitet (FcεR1) napovr{inata od tkivnite mastociti i bazofilite (Slika11.2).Koga protivgenot e povtorno vnesen, gi premostuva ovie vrzaniIgE molekuli, koi pottiknuvaat rano osloboduvawe nasodrìnata od mastocitnite zrnca (granuli), osobeno histamini razli~ni enzimi koi go zgolemuvat krvniot protok ivaskularnata propustlivost. Ova pretstavuva rana faza naalergiska reakcija.

ANALIZA NA SLUÂJ

Alergiska astma:Slu~ajot na Filip Davidovski, 12godi{no dete so hroni~na astma i

rinit.


IgE ostvarena preosetlivost

Razli~na aktivacija na Tpo1 iTpo2 limfociti

Vospalitelna reakcija

UniKap (ImunoKap),Zasituva~ki metodi

Ko`ni testovi za preosetlivost

Testovi za imunolo{kafunkcija



Za 12 ~asa od kontaktot so protivgenot, se javuva kasnata reakcija(Slika11.3). Metabolizmot na arahidonskata kiselina vomastocitite, sozdava leukotrieni i prostaglandini, koidopolnitelno go zgolemuvaat krvniot protok i vaskularnatapropustlivost (Slika 11.4). Citokinite, kako Il-3, Il-4, Il-5,i tumor nekrotizira~ki faktor-alfa,se sozdavaat i odmastocitite i od pomaga~kite T kletki i ova dopolnitelno japrodolùva alergiskata reakcija. Medijatorite i citokiniteoslobodeni od mastocitite i od pomaga~kite T kletki,predizvikuvaat priliv na monociti, pove}e T-kletki ieozinofili na mestoto na vlezot na alergenot. Kasnata reakcijae kontrolirana od ovoj kleto~en infiltrat. Kletkite nainfiltratot, osobeno eozinofilite, davaat razli~ni produktikoi se misli deka se odgovorni za golemiot del od tkivnotoo{tetuvawe i zgolemenato sozdavawe mukus, koj e asociran sohroni~na alergiska reakcija. Mastocitite istotaka sereaktiviraat i zaradi toa vospalitelnata reakcija postojanoprodolùva- se vozobnovuva.

Pribli`no 15 % od populacijata boleduva od IgE-posreduvanaalergiska bolest. Pove}eto alergii se predizvikani odinhalirani ~esti~ki koi sodràt tu|i proteini (ili alergeni)i doveduvaat do alergiski rinit (polenska alergija), astma ialergiski konjuktivit (Slika 11.5). Kaj astma, alergiskiotvospalitelen odgovor ja zgolemuva hipersenzitivnosta nadi{nite pati{ta ne samo kon povtorno izloùvawe na alergeni

Slika 11.1: Alergiska reakcija se javuvapo prethodno izloùvawe na alergenot.

Vo ovoj slu~aj, prvoto izloùvawe napolen pottiknuva sozdavawe na IgEprotiv-polen protivtela, reguliraniod sozdavweto Il-4 vo T kletkite(Tpo2). IgE se vrzuva za mastocititepreku FcεR1. Koga dovolno IgE protiv-tela }e se prikaàt vrz mastocitite,izloùvaweto kon istiot polen }epottikne aktivacija na mastocititei }e dade akutna alergiska reakcija, voslu~ajov, alergiski rinit ili polenskaalergija. Za inicijacija na alergiskatareakcija potrebno e prikaùvawealergen ili protivgen, i nekolkupatiizloùvawe kon istiot.

Slika 11.2: Premostuvaweto na IgEprotivtelata vrz povr{inata odmastocitite doveduva do naglo oslo-boduvawe na vospalitelnite medija-tori od mastocitite.

Mastocitite stabilno se vrzuvaat somonomernite IgE protivtela, so visokafinitet kon Fcε receptorot (FcεR1).Protivgenskoto premostuvawe na IgEprotivtelnite molekuli pottiknuvanaglo obezzrnuvawe (degranulacija),osloboduvaj}i vospalitelni medija-tori vo okolnoto tkivo. Ovie medija-tori pottiknuvaat lokalno vospa-lenie, ili akutna alergiska reakcijakoja predizvikuva astma, polenskaalergija, i sistemska anafilaksa.

97



tuku i prema nespecifi~ni agensi. Zna~i, ve`bawe, zagaduva~ii studen vozduh mo`at da predizvikaat astma i kaj lu|e bezalergii [ova e poznato kako vnatre{na (intrinzik) astma, aalergiskata astma kako nadvore{na (ekstrinzik) astma].

Slika 11.3: Akutniot odgovor kaj alergiska astma doveduva do Tpo2-posreduvano hroni~no vospalenie nadi{nite pati{ta.

Kaj senzibilizirani individui, premostuvaweto na specifi~nite IgE od vdi{eniot alergen vrz povr{inataod mastocitite gi pottiknuva da la~at vospalitelni medijatori, predizvikuvaj}i konstrikcija nabronhijalnite mazni muskuli i priliv na vospalitelni kletki, vklu~itelno eozinofili i Tpo2 kletki.Aktiviranite mastociti i Tpo2 kletki la~at citokini koi ja zgolemuvaat eozinofilna aktivacija iobezzrnuvawe (degranulacija), koja pak predizvikuva ponatamo{no o{tetuvawe na tkivoto i priliv odvospalitelni kletki. Krajniot rezultat e hroni~no vospalenie koe ponatamu mo`e da predizvika nepovratnoo{tetuvawe na di{nite pati{ta.

Slika 11.4: Molekuli oslobodeni odmastocitite pri nivna aktivacija.

Mastocitite sozdavaat mno{tvobiolo{ki aktivni proteini i drugihemiski medijatori. Enzimite i tok-si~nite medijatori navedeni vo prvitedva reda se osloboduvaat od zrncata.Citokinite, hemokinite i lipidnitemedijatori se sintetiziraat posleaktivacijata na mastocitite.



Slu~ajot na Filip Davidovski: 12godi{no dete so hroni~na astma irinit

Filip Davidovski bil donesen na detski lekar vo Oddelot zaalergii na Detska klinika na 12 godi{na vozrast poradineprekinati belodrobni svireì vo tek na dve nedeli. Negovitesimptomi ne se podobruvale so ~estite lekuvawa so inhalacija(sekoi 2-3 ~asa) na bronhodilatator, beta2 adrenergi~notosoedinenie albuterol (salbutamol).

Ova ne e prv pat Filip da ima problemi so di{eweto. Negoviotprv napad na belodrobni svireì se pojavil koga imal trigodini, posle negovata poseta kaj negoviot dedo koj od neodamnakupil ku~e. Toj dobival sli~ni napadi so razli~na teìna poslesekoja poseta kaj negoviot dedo. Na po~etokot od ~etvrtatagodina toj dobil napadi od ka{lica i svireì sekoja prolet(april i maj) i kon krajot na letoto (vtorata polovina od avgusti septemvri). Testot za potewe na vozrast od 5 godini bil normaleni isklu~il postoewe na cisti~na fibroza kako mo`na pri~inaza hroni~nite problemi so di{eweto.

Kako {to rastel, Filip dobival ka{lica i ponekoga{ svireìna ~asovite od gimnastika, odbojka, fudbal ili ednostavno kogaizleguval nadvor od doma vo ladnite zimski denovi. Toj uspevalda gi otstrani belodrobnite svireì predizvikani od ve`bawetoso vdi{uvawe albuterol 15-30 minuti pred ve`baweto. Filip~esto pati stradal od no}ni ka{lici, a negovite nastinki bile~esto pati komplicirani od svireì.

Slika 11.5: IgE-posreduvani reakciikon nadvore{ni (ekstinzik) protiv-geni.

Site IgE-posreduvani odgovori, vklu-~uvaat obezzrnuvawe (degranulacija) namastociti, no simptomite koi gi imapacientot se razlikuvaat vo zavisnostod toa dali alergenot e injektiran,inhaliran ili vnesen so hrana, isto takazavisi i od dozata na alergenot.

99



Filipovite problemi so di{eweto bile lekuvani kako {to trebaso bronhodilatatori (pro{iruva~i na bronhiite) kako {to seteofilin i/ili vdi{uvawe albuterol. Za vreme na poslednite 10godini Filip bil smesten tri pati vo bolnica za lekuvawe nanegovata astma so vdi{uvawe bronhodilatatori i intravenskisteroidi. Toj imal nekolku itni poseti poradi te{ki napadi odastma. Toj imal maksilaren sinuzit najmalku tri pati, utvrden soprisustvo na te~nost vo negoviot maksilaren sinus, koj seprikaùval na radiogramot, sekoja epizoda zdruèna so vlo{uvawena astmata i praznewe zeleni mrsuli od nosot.

U{te koga imal 4 godini Filip isto taka stradal od povremenote~ewe od nosot, ~e{awe vo nosot i zatnuvawe na nosot (rinit),koj se vlo{uval sekoga{ koga bil vo dopar so ma~ki i ku~iwa, voprolet i vo docno leto. Negovoto lice ote~uvalo posle dopir soma~ki ili ku~iwa. Negovite simptomi od nosot bile soodvetnolekuvani so antihistaminici preku usta so prose~en uspeh. Filipimal egzem kako bebe, no toj se is~istil na negovata petgodi{navozrast.

Familnata istorija na Filip pokaàla deka samo negovatasestra (10 godini stara), negovata majka i negovata baba po majkasite imale astma. Filipovata majka, tatkoto i dedoto po tatkoboleduvale od alergiski rinit.

Koga do{ol vo alergolo{koto oddelenie na Detska klinika,Filip bil oslaben i ne bil vo mo`nost lesno da di{i. Nosnatasluznica mu bila ote~ena, a svireì moèle da se ~ujat sekadenad belite drobovi. Belodrobnite funkcionalni testovi bilevo prilog na obstruktivna belodrobna bolest so namalena ratana vrvniot protok (PFR) od 180 L/min (normalno nad 350-400 L/min), a izdi{eniot volumen vo prvata sekunda od izdi{uvaweto(FEV1) bil smalen za 50% od taa predvidena za polot, vozrasta iteìnata. Belodrobnata radiografija pokaàla hiperinflacija(zgolemen ostato~en volumen) so zgolemeni belodrobni {ariokolu izdi{nite pati{ta (Slika 11.6).

Kompletnata krvna slika bila normalna, osven zgolemeniotbroj eozinofili (1.2 h 109/L, normalna granica pod 0.4 do 0.44 h109/L). Serumskiot IgE bil visok so 1750 IE/mL (normalnopomalku od 200 IE/mL). Protivgen specifi~nite IgE protivtelabile zgolemeni vo serumot od Filip kon vlakna od ma~ka i ku~e,doma{na pra{ina, poleni od drva, poleni od korovi. Nivoto naIgA, IgM i IgG bile vo granica na normala. Histolo{kotoispituvawe na nosnata sluznica od Filip pokaàla prisustvona eozinofili.

Na Filip itno mu bilo dadeno lekuvawe so vdu{uvawe 0.25 mLbronhodilatator Ventolin (albuterol sulfat) vo Detskataklinika, posle {to se ~uvstvuval podobro, negoviot PFR skoknalna 400 L/min, a negoviot FEV1 se zgolemil na 65% od predvideniot.Toj bil pu{ten doma na ednonedelen tretman so kortikosteroidotprednizon, zemen preku usta dva pati dnevno, vo vkupna doza od 1mg/kg telesna masa dnevno. Mu bilo re~eno da vdi{uva albuteroltri pati dnevno, so dopolnitelni dozi, ako e potrebno, no ne

Slika 11.6: Rentgenografija na belidrobovi kaj pacient so astma.

Gore: Anteroposteriorna snimka (AP)Dolu: lateralna snimka.

Volumenot vo belite drobovi se nao|ado prostorot na 8 i 9 rebro, namesto 7rebro, na AP snimka i ukaùva nahiperinflacija. Na lateralnata snim-ka se gledaat zgolemeni AP dimenzii,koi istotaka ukaùvaat na hiperin-flacija. Bronhijalnite {ari se nagla-seni i moàt da se vidat pro{ireni napove}e od edna tretina od belodro-bieto. Ova ukaùva na vospalenie nadi{nite pati{ta.



pobrzo od 4 ~asa. Mu bilo isto taka prepora~ano da vdi{uva Intal(dinatrium hromoglikat), lek koj go smaluva oslobodu-vawetomedijatori od mastocitnite zrnca i ja spre~uva alergiskipottiknatata reaktivnost na di{nite pati{ta. Za da se oslobodinosnata zatnatost na Filip mu dale dinatrium hromoglikat isteroidot beklometazon (Bekonaze, Venkonaze) da vdi{uva prekunos, i mu bilo sovetuvano da koristi antihistaminici prekuusta, ako e potrebno. Bil zamolen da se vrati na Detskata klinikaposle dve nedeli sledewe, a so ko`nite testovi na neposrednapreosetlivost da se obidat da otkrijat na koi protivgeni ealergi~en (Slika 11.7).

Na sledniot pregled Filip nemal simptomi, osven postojanozatnatiot nos. Negovite PFR i FEV1 bile normalni. Toj bilpostaven na vdi{uvawe dinatrium hromoglikat i beklometazon,a bil sovetuvan da vdi{uva albuterol po potreba. Ko`nitetestovi za tip 1 preosetlivost bile pozitivni za brojni poleniod treva i drva, doma{na para{ina, vlakna od ku~e i ma~ka. Mubilo sovetuvano da izbegnuva ku~iwa i ma~ki. Za da se namalinegovoto izloùvawe kon doma{na pra{ina, pernicite idu{ecite vo negovata soba bile pokrieni i zatvoreni voplasti~ni prekrivki. Oblekata, platnenite igra~ki i knigitebile otstraneti od negovata spalna soba. Toj zapo~nalimunoterapija so injekcii od poleni od treva, drva i korovi,kako i od doma{na pra{ina, so cel da se namali osetlivosta konovie protivgeni.

Godina i polovina podocna astmata na Filip prodolìlastabilno so povremena upotreba na albuterol za vreme navospalenijata na di{niot sistem vo prolet. Negoviot rinit inazalnoto zatnuvawe baraat pomalku lekovi.

Alergiska astma

Milioni na vozrasni i deca kako Filip patat od alergiskaastma. Okolu 70% od pacientite so astma imaat familna istorijaza alergija. Ovaa genetska predispozicija za razvivawe naalergiska bolest se narekuva atopija. Svireì vo gradite ika{lawe se glavnite simptomi za astma, i dvata se zaradiforsirano izdi{uvawe (ekspiracija) na vozduh niz pati{ta koivremeno se stesneti poradi konstrikcija na maznata muskulatura,kako rezultat od alergiska reakcija. Kako posledica nastesnetite pati{ta, vozduhot e zaroben vo belite drobovi inivniot volumen se zgolemuva za vreme na astmati~en napad(hiperinflacija).

Koga }e se potvrdi postoeweto na astma, astmati~niot napadmoè da se pottikne ne samo od alergeni tuku i so virusnainfekcija, studen vozduh, ve`bawe, ili zagaduva~i kakosulfurniot dioksid. Ova e zaradi generalnata hiper-

Slika 11.7: Koèn test.Fotografijata e napravena 20 min pointradermalna aplikacija na protivgenod ambrozija (gore), solen rastvor (vosredina) i histamin (dolu). Central-noto crvenilo (centralniot otok) koeukaùva na zgolemena vaskularna propus-tlivost, i crveniloto okolu otokot(crven prsten) koe ukaùva na zgolemenprotok na krv, moè da se vidat namestoto kade se vbrizgani protivgenotod ambrozija i histamin-pozitivnatakontrola. Maloto crvenilo okolumestoto na aplikacija na soleniotrastvor, se javuva zaradi volumenot nate~nost koj e vbrizgan vo dermisot.

101



iritabilnost na di{nite pati{ta, koe doveduva do nivnostesnuvawe poradi nespecifi~ni {okovi i iritanti, namaluvaj}igo protokot na vozduhot. Stepenot na hiperrazdrazlivost moèda se izmeri so odreduvawe na pragova drazba od inhaliraniotmetaholin (holinergi~en agens) ili histamin, koj doveduva do20% smaluvawe na protokot na vozduhot. Razdraznuvaweto nadi{nite pati{ta pozitivno korelira so serumskite vrednost naIgE.

Iako astmata e reverzibilno zaboluvawe, ̀ estokiot napad moèda zavr{i fatalno. Mortalitetot od astma alarmantno sezgolemuva vo minative nekolku godini. Za tretman na astma, sekoristat obi~no tri klasi na lekovi. Dinatrium hromoglikat goreducira razdraznuvaweto na di{nite pati{ta, so inhibicija naosloboduvaweto na hemiskite medijatori (histamin) odmastocitite i zatoa ja inhibira i ranata i kasnata faza naalergiska reakcija. Precizniot mehanizam na dejstvo na ovoj lekne e poznat. Beta2 agonisti (albuterol) se vrzuvaat za β2adrenergi~niot receptor, koj e prikaàn na povr{inata odbronhijalnite mazni muskulni kletki. β2 agonistite ja opu{taatmaznata muskulatura i ova naglo ja osloboduva konstrikcijata nadi{nite pati{ta i pomagaat vo tretmanot na ranata alergiskafaza na belite drobovi. Protiv-vospalitelnite kortikosteroidi(prednizon preku usta, beklometazon so vdi{uvawe) gi inhibirakletkite vklu~eni vo vospalenieto na di{nite pati{ta i senajkorisni vo kasnata alergiska reakcija. Lekuvaweto naalergiskata astma vklu~uva i namaleno izloùvawe na alergeni,i obid za desenzibilizacija na pacientot so imunoterapija.

Diskusija i para{awa

1. Objasni ja osnovata na radiografskite naodi kaj Filip.

Za vreme na vdi{uvawe, negativniot pritisok vo di{nitepati{ta, predizvikuva zgolemuvawe na nivniot dijametar,dozvoluvaj}i vlez na vozduh. Za vreme na izdi{uvawe, pozitivniotizdi{en (ekspiratoren) pritisok e so tendencija da gi stesnidi{nite pati{ta. Ova stesnuvawe e preterano, koga di{nitepati{ta se vospaleni i bronhijalnata mazna muskulatura e vokonstrikcija, kako kaj astma. Ova doveduva do zarobuvawe navozduhot vo belite drobovi, so zgolemuvawe na ostato~niot(rezidualniot) volumen vo belite drobovi, na krajot odizdi{uvaweto. Di{eweto so visok ostato~en (rezidualen)volumen, zna~i pove}e rabota za muskulite i pogolemo tro{ewena energija; ova predizvikuva ~uvstvo na stegawe vo gradite.Visokiot ostato~en volumen istotaka e pri~ina za hiper-inflacija, gledano na rentegenografija. Peribronhijalnotovospalenie kaj astma doveduva do pojava na bronhijalni {ariokolu di{nite pati{ta



2. Objasni go neuspehot od lekuvaweto astma i pokraj ~estotolekuvawe so bronhodilatatori i negoviot odgovor kon lekuvaweso steroidi.

Hroni~nata alergiska astma ne se javuva samo zaradi konstrikcijana maznata muskulatura, koja e okolu di{nite pati{ta. Vo najgolemdel e zaradi vospalitelna reakcija na di{nite pati{ta,pretstavena so kleto~na infiltracija, zgolemena sekrecija namukus, i otekuvawe na bronhijalnite tkiva. So ova se objasnuvaneefikasnosta na bronhodilatatorite (koi ja dilatiraat maznatamuskulatura) da gi so~uvaat otvoreni di{nite pati{ta i nivniotneuspeh da go promenat kompletno namaleniot protok na vozduhza vreme na napadite na Filip. Zatoa se davaat steroidi koi }edeluvaat na inflamatornata reakcija na kasniot odgovor.

3. Mnogu ~lenovi od Filipovata familija imaat predodre-denost za razvivawe IgE ostvarena preosetlivost, sostojbapoznata kako atopija. Koja e osnovata na vakva familnapredodredenost?

Analizata na genetskata povrzanost na atopijata so razli~nipolimorfni DNK obeleùva~i, ukaùva deka ovaa karakte-ristika se nao|a na hromozomot 5q11 vo podra~jeto koe sodrìgeni za Il-4, Il-5, i Il-9, citokini koi u~estvuvaat vo regulacijana IgE odgovorot. Bidej}i Il-4 e potreben za da se induciraizotipskoto prevklu~uvawe na B kletki vo IgE, mo`no e dekapri~inata za visokite IgE vrednosti kaj atopiski individuileì vo masovnoto sozdavawe Il-4.

4. Eozinofilijata ~esto se otkriva vo krvta, vo nosnite i vobronhijalnite sekreti od pacienti so alergiski rinit iastma. Koja e osnovata na ovie naodi?

Individuite so alergii imaat tendencija, na alergii daodgovaraat so sozdavawe na pove}e Tpo2 kletki, otkolku so Tpo1kletki. Kletkite sozdavaat Il-4 i Il-13, citokini koipottiknuvaat sozdavawe IgE. Tpo2 kletki sozdavaat Il-5, koj eesencijalen za eozinofilno sozrevawe. Aktiviranite T kletkii bronhijalnite epitelni kletki la~at eotaksin koj gi privlekuvaeozinofilite vo di{nite pati{ta. Sozdavaweto Il-4 i Il-5 odTpo2 kletkite, koe se javuva kako odgovor na alergenite kajatopi~ni individui, ja objasnuva ~estata asocijacija na IgEprotivtelniot odgovor so eozinofilija kaj vakvite pacienti(Slika 11.8).

5. Koja e osnovata na reakcijata ote~uvawe-i-crvenilo koja sejavuva 20 min posle izveduvawe koèn test za preosetlivostkon korov kaj Filip?

IgE posreduvanata preosetlivost na alergen e testirana sovnesuvawe mala koli~ina alergen intradermalno. Kaj lu|e soalergii, ova e proprateno so pojava na crvenilo i otok po 10-20

Slika 11.8: Eozinofilija.Strelkite gi pokaùvaat eozino-filite.

103



minuti, na mestoto na injektiraweto (Slika 11.7), koi }e sepovle~at za eden ~as. Ova crvenilo i otok, se dolàt naosloboduvaweto histamin od mastocitite vo koàta. Kakorezultat na histaminot, se zgolemuva propustlivosta na krvnitesadovi i doa|a do izlevawe na nivnata sodrìna vo tkivata,doveduvaj}i do pojava na otoci, dodeka, pro{iruvaweto(dilaticijata) na krvnite sadovi okolu mestoto na injektirawedoveduva do pojava na crvenilo. Ovaa reakcija skoro potpolno einhibirana od antagonistite na histamin tip 1 receptor,golemiot histaminski receptor vo koàta.

6. Filip zabeleàl 24 ~asa posle ko`noto testirawe crveniloi ote~uvawe na nekolku dopolnitelni mesta. Objasni gi ovienaodi.

Povtornoto pojavuvawe na crvenilo i otok na mestoto navnesuvaweto na alergenot, pretstavuva kasen odgovor,karakterizirano so kleto~en infiltrat.

7. Filip moli da se ispita preosetlivost kon zajak bidej}i bisakal da go ~uva kako mileni~e. [to }e pravite?

Bidej}i Filip ima sozdadeno IgE protivtela kon brojnialergeni, najverojatno e deka koga }e bide izloèn na zajak, toj }esozdade IgE protivtelen odgovor kon zaja~kite alergeni, koiverojatno }e dadat simptomi na alergija. Negativen koèn testse javuva, verojatno zaradi prethodna NE ekspozicija na zaja~kialergeni. Zaradi toa Filip, treba da se sovetuva da ne zema zajakza mileni~e, bez razlika na ko`niot test.

8. Kako moè da mu pomogne imunoterapijata {to ja primaFilip za da se namali alergijata?

Povtornoto vnesuvawe relativno visoki dozi na alergeni, sopodko`no vbrizguvawe se smeta deka go favorizira protivgen-skato prikaùvawe so protivgen-prikaùva~ki kletki koisozdavaat Il-12. Ova doveduva do pottiknuvawe vospalitelniKD4 T kletki (Tpo1 kletki) pove}e otkolku Tpo2 kletki.Prisustvoto na Tpo1 kletki ima tendencija da pokrene pove}eIgG protivtelen odgovor, otkolku IgE odgovor; bidej}i Tpo1kletki sozdavaat interferon-gama, tie go onevozmoùvaatponatamo{noto izotipsko prevklu~uvawe vo IgE. IgGprotivtelata se natprevaruvaat so IgE za protivgenot. Ponatamu,IgG vrzan za protivgenot ja inhibira aktivacijata na mastocitite(preku FcεR1) i aktivacijata na B kletki (preku povr{inata naIg) so protivgenot poradi inhibitornite signali koi seoslobodeni dopolnitelno za vrzuvawe na Fcγ (se ~ita: EfCegama) receptorite na ovie kletki. Se smeta deka ova e edenmehanizam koj go namaluva alergiskiot odgovor. Drug mehanizame ponatamo{noto NE zgolemuvawe na sozdavaweto IgE, bidej}iIl-4 i Il-3 ne se izla~uvaat. Postoe~koto nivo na IgE, nema da



se namali mnogu, bidej}i interferon-gama nema dejstvo vrz Bkletkite koi ve}e se prevklu~ile vo sozdavawe IgE.

9. Iako atopi~nite deca povtoruvano se imuniziraat soproteinski protivgeni, kako {to e tetanusniot toksoid, tieskoro nikoga{ ne razvivaat alregija kon ovoj protivgen. Objasnizo{to.

Pove}eto alergii kaj ~ovekot se predizvikani od ograni~en brojvdi{eni proteinski protivgeni, koi pottiknuvaat Tpo2- odgovorkaj individui so genetska predispozicija. Ovie alergeni serelativno mali, visoko rastvorlivi proteinski molekuli koi seprikaàni vo imuniot sistem vo mnogu mali dozi, preku mukoznatapateka. Utvrdeno e deka maksimalnoto izloùvawe na polen odambrozija e pomalku od 1 mG godi{no. Se smeta dekatransmukoznoto prikaùvawe na mnogu mali dozi alergenifavoriziraat aktivacija na Tpo2 kletki koi sozdavaat Il-4, i seosobeno efikasni vo indukcija na odgovorot kon IgE.Dominantniot tip na protivgen-prezentira~ki kletki vorespiratornata mukoza pokaùva visoko nivo na kostimulatorniB7.2 molekuli. Prikaùvawata na B7.2 vrz protivgen-prezentira~kite kletki, se smeta deka go favorizira razvojot naTpo2 kletki. Sprotivno, podko`no injektirawe na visoki dozialergen, kako kaj vakcinacijata, doveduva do prezemawe naprotivgenot vo lokalnite limfni jazli od mno{tvo na protivgen-prikaùva~ki kletki i favorizira razvoj na Tpo1 kletki, koi goinhibiraat prevklu~uvaweto vo IgE.

105

Slu~aj 12: Hemoliti~ka bolest na novorodeno


Hemoliti~ka bolest nanovorodeno

Slu~aj 12

Steknatiot imun odgovor razlikuvarazli~ni edinki od ista vrsta

Steknatiot imun odgovor se razvil za da gi za{tituva rbetniciteod svetot na mikroorganizmite. Se {to }e se prepoznae kako“tu|o” moè da stane cel na takviot odgovor, koj isto taka moèda bide naso~en i kon molekulskite razliki na individui od istvid. Za protivtelo naso~eno kon protivgenskata determinantakoja se nao|a vrz nekoi membrani od odredeni vidovi, no ne i kajdrugi, velime deka pokaùva polimorfna varijacija, aprotivtelata naso~eni kon vakvite determinanti se narekuvaataloprotivtela. Najverojatno, najdobro poznatite aloprotiv-tela se onie koi se koristat za odreduvawe na krvnite grupi.Individuite koi imaat eritrociti od grupa A imaataloprotivtela koi reagiraat so eritrocitite od individui sokrvna grupa B i sprotivno. Individuite koi imaat eritrocitiod grupata AB nemaat aloprotivtela, dodeka onie so krvna grupaO imaat protivtela i kon A i kon B crveni kletki (Slika 12.1).

Ovie aloprotivtela poteknuvaat od faktot deka kapsulata naGram negativnite bakterii, koi se naseleni vo na{iot organizam,nosat protivgeni koi stimuliraat protivtela koi vkrstenoreagiraat so jaglehidratnite protivgeni od ABO krvnite grupi.

Seriozen problem se javuva od aloprotivtelata od strana nafetusot kaj bremena èna. Aloimunizacijata nastanuva od Rh(Rezus) inkompatibilnosta pome|u majkata i fetusot.Otprilika13% od ènite se Rh-negativni; odnosno nivnite crveni kletkinemaat Rh protivgen. @ena koja e Rh negativna ima 87% {ansa dase omaì za Rh pozitiven ma` i nivnite {ansi da imaat Rhpozitivno bebe se mnogu visoki. Ne tolku ~esto, za vreme nara|aweto, mal del od krvta od fetalnata cirkulacija vleguva vocirkulacijata od majkata i majkata kako rezultat na toa razvivaaloprotivtela kon Rh protivgenot. Za vreme na slednatabremenost so Rh pozitiven fetus, maj~inite IgG aloprotivtela

ANALIZA NA SLUÂJ

Hemoliti~ka bolest nanovorodeno:

Slu~ajot na Magda Srbinovska,plod vo imunolo{ki distres.


Protivtelata moàt da sesozdadat nasproti sekoja

materija

ABO krvni grupi

Protivgeni od Rezus krvnatagrupa

Hemaglutinaciski metodi

Protivimunoglobulinskiteprotivtela se korisno sredstvo

za otkrivawe vrzaniprotivtela

Protivtelata moàt da jasuprimiraat aktivacijata na

naivni B-limfociti



ja pominuvaat placentata i predizvikuvaat hemoliza nafetalnite crveni kletki. Kako {to }e vidime, posledicite odova moàt da bidat te{ki i da dovedat do smrt na fetusot ili soseriozno o{tetuvawa na novorodenoto.

Rh protivgenskite determinanti se nao|aat na {iroko rastojanieod povr{inata na crvenite kletki. Kako rezultat na toa, IgGprotivtelata kon Rh protivgenot ne go fiksiraat komplemetoti poradi toa ne doa|a do hemoliza na crvenite kletki in vitro.Poradi pri~ini koi ne se dovolno poznati, IgG protivtelatakon Rh protivgenot ne gi aglutiniraat Rh pozitivniteeritrociti. Poradi ova, be{e dosta te{ko da se otkrijat Rhprotivtelata se dodeka profesorot Robin Kumbs od KembrixUniverzitetot ne otkri re{enie za ovoj problem so sozdavawe naprotivtela protiv ~ovekovite imunoglobulini. Toj pokaà dekaRh pozitivnite eritrociti obvitkani so IgG protiv-Rh-protivtela moàt da se zemat od fetusot i da se aglutiniraat soprotivtela kon IgG. Ponatamu, toj pokaà deka koga serumot odaloimunizirana èna }e se inkubira so Rh pozitivni crvenikletki, potoa ovie crveni kletki moàt da se aglutiniraat soprotivtela kon IgG (Slika 12.2). Prviot test se narekuvadirekten Kumbsov test, a vtoriot se narekuva indirektenKumbsov test. Vakvata primena na imunologijata vo re{avawetona ovoj klini~ki problem dovede do tretman i prevencija na ovojproblem.

Slika 12.1: Hemaglutinacijata sekoristi za odreduvawe na krvnite grupii za odreduvawe sovpadlivi primatelii dariteli pri transfuzija na krv.

Bakteriite od normalnata crevnaflora imaat protivgeni koi se sli~niili identi~ni so protivgenite odkrvnite grupi, i tie pottiknuvatasozdavawe protivtela kon ovie protiv-geni vo individui koi gi nemaat odgova-ra~kite protivgeni na nivnite crvenikletki (leva kolona); Kako rezultatna toa, individuite so krvna grupa Okoi nemaat ni A ni B, imaat i protiv-A i protiv-B protivtela, dodekaindividuite so krvna grupa AB nemaatprotivtela. Na~inot na aglutinacijana eritrocitite pri transfuzija soprotiv-A i protiv-B protivtela ni jaodreduva krvnata grupa na individuata.Pred transfuzija, serumot od prima-telot se testira za protivtela koigi aglutiniraat crvenite kletki oddaritelot, i obratno, a ovaa procedurase narekuva vkrstena proba, i so neamoè da se otkrijat potencijalno{tetni protivtela kon drugite krvnigrupi koi ne se del od ABO sistemot.

107



Slu~ajot na Magda Srbinovska: plodvo imunolo{ki distres

G-|a Srbinovska imala 31 godina koga zabremenila tret pat. Taaznaela deka ima krvna grupa A, Rh negativna. Nejziniot maìmal isto taka krvna grupa A, no Rh pozitivna. Nivnoto prvodete bilo ma{ko i bilo zdravo. Za vreme na vtorata bremenostkaj g-|a Srbinovska bilo najdeno deka indirektniot Kumbsovtest bil pozitiven so 1:16 razreduvawe na nejziniot serum.Bremenosta bila vnimatelno sledena i taa rodila zdravo ̀ enskodete vo 36 nedela od za~nuvawe (gestacija).

Posle pet godini g-|a Srbinovska povtorno zabremenila. Vo 14nedela od za~nuvawe nejziniot titar na indirekten Kumbsovtest bil 1:8, a vo 18 nedela bil 1:16. Vo 22, 24, 27 i 29 nedela odza~nuvawe bila zemena amnionska te~nost i bilo najdenozgolemeno koli~estvo bilirubin (boja koja nastanuva soraspa|awe na hemot i ukaùva deka crvenite kletki od plodot seraspa|aat - hemoliziraat). Vo 29 nedela od za~nuvawe bilaizvadena krv od papo~nata vena i bilo najdeno deka hematokritot(hematokrit e del od krvta koj im pripa|a na crvenite kletki ibidej}i belite kletki se sporedbeno bezzna~ajni, toj se dobivaso centrifugirawe na heparinizirana krv) iznesuval 6.2%(normalno e 45%). Posle naodot deka plodot e izrazito beskrven,niz papo~nata vena bile vneseni 85 mL grupa O, Rh negativnipakuvani crveni kletki. Vo 30.5 nedela od za~nuvawe bila dadenavtora transfuzija krv niz papo~nata vena, koga se zgolemilhematokritot na 16.3%. Plodot primil 75.0 mL transfuzija odgrupa O, Rh negativni pakuvani crveni kletki.

Plodot bil ispituvan sekoja nedela za da se vidat znaci nahidrops (masivni otoci), no toj ne bil viden. Vo 33.5 nedela odza~nuvawe hematokritot vo papo~nata vena iznesuval 21%,poradi {to povtorno bile vneseni vo papo~nata vena 80 mL grupaO, Rh negativni pakuvani crveni kletki. Vo 34.5 nedela odza~nuvawe bilo zaklu~eno deka plodot e dovolno zrel za da ̀ iveebez problemi nadvor od matkata, bilo inducirano poroduvawe ise rodilo zdravo ènsko bebe. Hematokritot vo papo~nata venaiznesuval 29%. Bebeto napreduvalo dobro i ne bile potrebnidopolnitelni merki za lekuvawe.

Slika 12.2: Direkten i indirekten Kumbsov Test.

Rh-negativnata majka ili Rh-pozitivniot fetus moàt da se imuniziraat kon fetalnite crveni kletki koinavleguvaat vo cirkulacijata od majkata za vreme na ra|aweto. Pri narednata bremenost so Rh-pozitivenfetus, IgG protiv Rh-protivtelata moàt da ja pominat placentata i da gi o{tetat eritrocitite odfetusot. Za razlika od protiv Rh-protivtelata, protiv-ABO protivtelata se od IgM klasata i poradi toanemoàt da ja pominat placentata i da go o{tetat plodot. Protiv Rh-protivtelata ne gi aglutiniraateritrocitite, no nivnoto prisustvo moè da se dokaè so izmivawe na eritrocitite od fetusot i potoa sedodava protivtelo kon humaniot imunoglobulin, koe gi aglutinira kletkite obloèni so protivtela.Protiv Rh-protivtelata moàt da se najdat vo serumot od majkata so pomo{ na indirektniot Kumbs-ov test;pri {to serumot se inkubira so Rh-pozitivni eritrociti i otkako protivteloto se vrze, eritrocititemoàt da se tretiraat ponatamu kako vo direktniot Kumbsov test.



Hemoliti~ka bolest na novorodeno

Iako hemoliti~nata bolest na novorodeno naj~esto e rezultatod aloimunizacija so Rh protivgenot, i drugite aloprotivgenina crvenite krvni kletki kako {to se Lewis, Kell, Duffy, Kidd,Lutheran i drugite, moàt da predizvikaat aloimunizacija.

Vo sekoj slu~aj, maj~inite IgG protivtela ja pominuvaatplacentata vo zgolemeni koli~ini vo vtoroto trimese~je odbremenosta, i gi hemoliziraat fetalnite crveni kletki.Anemijata, koja se javuva kako posledica od toa, se vlo{uva do tojstepen da ako ne se tretira fetusot moè da doìvee miokardeninfarkt i masiven edem; ova se narekuva hydrops fetalis i zavr{uvaso smrt. Rizikot za nastanuvawe na ovaa sostojba e 10% kogarezultatot od titarot pri indirektniot Kumbsov test kaj majkatae 1:16, a e 75% koga titarot e 1:128. Ako anemijata ne e tolkute{ka za da predizvika hidrops, novorodenoto i po ra|aweto seu{te ima masivna hemoliza na crvenite kletki. Vo toj slu~aj,novorodenoto mora da se oslobodi od raspadnatite produkti odhemot bidej}i zgolemenata akumulacija na bilirubinot doveduvado negovo skladirawe vo mozokot i so seriozni nevrolo{kinaru{uvawa. Kako odgovor na anemijata, brojot na prekursornikletki na crvenite kletki (eritroblasti) raste vo slezinkata,crniot drob i vo koskenata srcevina i poradi ova hemoliti~natabolest na novorodenoto se narekuva i erytroblastosis fetalis.

Kako {to moèvme da vidime vo slu~ajot, stepenot na hemolizamoè lesno da se odredi preku amnionskata te~nost vo kojafetusot zapo~nuva da urinira vo 20 gestaciska nedela.Kvantitetot na bilirubin koj se izla~uva vo amnionskata te~noste vo korelacija so stepenot na hemoliza vo fetusot. Isto takafetusot moè da se sledi i so ultrazvuk za da se vidi dali }erazvie hidrops. Tret na~in za odreduvawe stepenot na anemija vofetusot e preku zemawe krv od papo~nata (umbilikalnata) vena.

Vo poslednite nekolku decenii se ovozmoì namaluvawe narasprostranetosta na hemoliti~nata bolest na novorodenoto.Na site Rh negativni majki im se dava 300 mkg pro~istenimunoglobulin specifi~en za Rh protivgenot (Rogam) vo 28gestaciska nedela i povtorno vo rok od 72 ~asa po ra|aweto.Koli~inata na Rogam vo edna ampula (300 mkg) e dovolna daneutralizira 30 mL od krvta na fetusot vo maj~inata cirkulacija.So ovaa procedura ne se uspeva da se napravi aloimunizacijasamo kaj 0.1% od Rh negativnite ̀ eni, kako {to e gospo|a Magda.Vo toj slu~aj se pretpostavuva deka neuspehot se dolì na toa{to najverojatno ima pove}e od 30 mL krv od fetusot vo majkata.

Diskusija i pra{awa1. Se veruva deka RH protivgenite se tolku retko rasfrlanivrz povr{inata od crvenite kletki {to IgG molekuliteprilepeni za Rh protivgenite se premnogu oddale~eni za da go

109



fiksiraat C1kju. Poradi toa komplementno-ostvarenatahemoliza ne moè da bide objasnuvawe za hemoliti~nata bolestna novorodenoto. So kakov mehanizam se razgraduvaat crvenitekletki vo ovaa bolest?

Crvenite krvni zrnca, obvitkani so Rh protivtela, se adheriraatcvrsto za Fc receptorot na makrofagite vo crvenata pulpa odslezinkata, Kupferovite kletki vo crniot drob, i vo drugitemesta od organizmot. Se pokaàlo deka najgolem broj od IgGprotivtelata kon Rh protivgenot se od IgG3 ili IgG1 potklasite,odnosno toa se potklasite koi se vrzuvaat najcvrsto i so najgolemafinitet kon Fc-gama receptorot (Slika 12.3). Makrofagite giuni{tuvaat crvenite kletki obvitkani so protivtela, kako {togo pravat toa so bakteriite.

2. Koga e Rh negativnata ̀ ena kompatibilna vo ABO sistemotso nejziniot ma`, kako {to se g-|a i g-din Srbinovski, rizikotza aloimunizacija iznesuva 16%. Koga se tie ABO nekompa-tibilni rizikot se namaluva na 7%. Kako }e ja objasnite ovaarazlika?

Ako majkata i tatkoto se ABO identi~ni, fetusot ima visoka{ansa da bide ABO kompatibilen so majkata. Krvta od fetusotvleguva vo cirkulacijata od majkata, i ima pogolema {ansa daopstane ako majkata nema ABO protivtela kon fetalnite kletki.Na primer, ako fetalnite eritrociti se od krvna grupa B, tiebrzo }e bidat hemolizirani ako maj~inite eritrociti se odkrvna grupa A, zatoa {to taa }e ima protiv-B-aloprotivtela.Brzoto uni{tuvawe na fetalnite crveni kletki so hemoliza }eja spre~i aloimunizacijata kaj majkata.

3. Zo{to se upotrebuvaat Rh negativni crveni kletki zaintrauterina transfuzija?

Rh negativnite kletki se koristat bidej}i tie nemoàt da bidathemolizirani od strana na IgG Rh protivtelata koi ja pominaleplacentata.

Slika 12.3: Vrzanoto protivtelo serazlikuva od slobodniot imunoglo-bulin poradi negovata sostojba naagregacija i/ili prisposobuva~katapromena.

Slobodnite imunoglobulinski mole-kuli ne moàt da se vrzat za Fcreceptorite. Protivgen-vrzuva~kiotimunoglobulin moè da se vrze so nekolkumolekuli od protivtela i tie da sevrzat za Fc receptorot so visokafinitet. Vrzuvaweto na protivgenoti agregacijata predizvikuvaat prispo-sobuva~ki promeni vo Fc delot odimunoglobulinskata molekula, so {tose zgolemuva afinitetot kon Fcreceptorot. I dvata efekta nejvero-jatno pridonesuvaat kon razlikuvawena Fc receptorot pome|u slobodnite ivrzanite protivtela.

Slika 12.4 Rozeta od Rh pozitivnieritrociti.

Tie se obvitkani so protiv Rh-protiv-telata koi se adheriraat za Fc recep-torite od makrofagite (centralnatakletka). Makrofagite gi uni{tuvaatcrvenite krvni kletki.



4. Dali treba da se griìte ako treba da vnesete Rogam(RhoGAM, protiv Rh protivtela) kaj èna vo 28 nedela odza~nuvawe?

Ne treba da se griìte bidej}i dadenata koli~ina (300 mkg IgG)e mnogu mala za da predizvika bilo kakvo o{tetuvawe na fetusot.

5. Serumot od Rh negativna ̀ ena, koja e bremena, dava negativenindirekten Kumbsov test, no nejziniot serum gi aglutinira(slepuva) Rh pozitivnite kletki suspendirini vo fiziolo{kirastvor. Kakvo e va{eto objasnuvawe za ovoj fenomen i {to}e pravite vo takov slu~aj?

Taa ima IgM protiv-Rh-protivtela. Tie gi aglutiniraat Rh-pozitivnite kletki vo solen rastvor, za razlika od IgG protiv-Rh-protivtelata. Bidej}i IgM ne ja pominuvaat placentata nemora da se griìte za nejzinata bremenost. No, mora da ja testiratepovremeno za da bidete sigurni deka nema pozitiven Kumbsovtest, {to vsu{nost ukaùva na prisustvo na IgG protivtela.

ANALIZA NA SLU^AISlu~aj 13: Sistemski lupus eritematozus (SLE)Slu~aj 14: Ha{imotov tiroidit (HT)

AVTOIMUNITET

113

Slu~aj 13: Sistemski lupus eritematozus (SLE)


Sistemski lupuseritematozus (SLE)

Slu~aj 13

Bolest predizvikana od imunikompleksi

Imuni kompleksi se formiraat sekoga{ koga ima protivtelenodgovor kon rastvorliv protivgen. Kako {to se razviviva imuniotodgovor, se formiraat se pogolemi imuni kompleksi koipottiknuvaat aktivacija na komplementot, ~ii aktivnikomponenti se vrzuvaat za kompleksite. Tie potoa se vrzuvaat zakomplementniot receptor 1 (KR1) vrz crvenite kletki, koi giprenesuvaat imunite kompleksi do crniot drob i slezinkata.Tamu, imunite kompleksi se otstranuvaat od eritrocitite sopomo{ na Kupferovite kletki i drugite fagociti (Slika 13.1),i bivaat goltnati preku razli~ni komplementni i Fc receptorina kletkite koi leàt vrz sinusoidite od crnodrobnata islezine~nata cirkulacija. Koga protivgenot povtorno seosloboduva za da se poddrì formiraweto na mali imunikompleksi, ovie kompleksi imaat tendencija da se nasobiraat vomalite krvni sadovi od bubre`nite glomeruli i sinovijalnitetkiva vo zglobovite.

Naj~estite bolesti predizvikani od imuni komplesi sepretstaveni na Slika 13.2. Kaj subakutniot bakteriskiendokardit, bakterijata ostanuva vo prodolèn period nasrcevite zalistoci. Protivtelniot odgovor kon prodolènotoprisustvo na bakterijata, stanuva intenziven, i doa|a doformirawe na imuni kompleksi so bakteriskite protivgeni.Imunoglobulinite vo imunite kompleksi, provociraatformirawe na protiv-IgG protivtela ili revmatoiden faktor.Ovie kompleksi se zarobuvaat vo bubr`nite glomeruli ipredizvikuvaat glomerulonefrit. Na sli~en na~in, virusot nahepatit, vo crniot drob moè da premine vo hroni~na infekcijakoja }e provocira zna~itelen protivtelen odgovor i formirawena revmatoiden faktor. Ovie imuni kompleksi so virusot nahepatit precipitiraat na ladno i zatoa se narekuvaat


Otstranuvawe na imunitekompleksi so komplementot

Bolesti na imunite kompleksi

ANALIZA NA SLUÂJ

Sistemski lupus eritematozus(SLE):

Slu~ajot na Nikolina Cekovska,premnogu sonce na plaà.



krioglobulini. Tie istotaka, moàt da se zarobat vo bubre`niteglomeruli kako i vo malite krvni sadovi od koàta, nervite, idrugi tkiva, kade predizvikuvaat vospalenie na krvnite sadovi(vaskulit). Naj~esta bolest na imuni kompleksi e sistemskiotlupus eritematozus (SLE), koj se karakterizira so formirawena protivtela kon DNK. Sekoj den, milioni jadra se istisnuvaatod eritroblastite vo koskenata srcevina, koga tie preminuvaatvo zreli crveni kletki (eritrociti). Ovoj nastan, pome|uostanatite, pretstavuva bogat izvor za DNK kaj onie individuiskloni kon sozdavawe imun odgovor kon DNK i sledstveno razvojna SLE.

Slu~ajot na Nikolina Cekovska:premnogu sonce na plaà

Nikolina Cekovska imala 16 godini i imala dobro zdravje se doavgust 1995 godina. Posle nekolku dena intenzivno son~awe naplaà, Nikolina zabeleàla crvenilo na nejzinite obrazi.Nejzinite roditeli ja odnele na mati~niot lekar koj go prepoznalcrveniloto na liceto vo oblik na peperutka i smetal deka etipi~no za sistemski lupus eritematozus (SLE) (Slika 13.3). Tojja upatil Nikolina vo Detska bolnica, kade {to bila pra{uvanaza drugi problemi koi bi moèla da gi zabeleì, a taa kaàladeka koga prooduva nautro nejzinite zglobovi na prstite i kolkotbile uko~eni, iako se podobruvale so izminuvawe na denot. Taaose}ala ednakvo vko~anuvawe i na dvete race i na dvata kolka.

Bil zemen primerok od krv od Nikolina za da se utvrdi dali taaima protivjadreni protivtela (ANA). Tie bile pozitivni sotitar od 1:1280. Poradi ovoj rezultat bile napraveni ispituvawakaj nejziniot tatko za protivtela karakteristi~ni za SLE. Bilenajdeni zgolemeni koncentracii na protivtelata kon dvover`naDNK. Nejziniot serumski K3 bil 73 g/dL (normalno 85-160 mg/dL). Brojot na nejzinite trombociti bil vo granica na normala225 h 109/L, a nejzinite direkten i indirekten Kumbsov test bile

Slika 13.1: Imunite kompleksi seostraneti od krvotekot so vrzuvaweza komplementot i Fc receptorot.

Imunite kompleksi go aktiviraat K3vo serumot i gi vrzuvaat aktiviranitekomponenti od komplementot K3b, K4bi K2b. K3b se vrzuva za komplementniotreceptor na crvenite kletki, koi gitransportiraat imunite kompleksi docrniot drob i slezinkata, kade pak,komplementniot receptor i Fc recep-torot od fagocitite se vrzuvaat zakomponentite od komplementot i zaFc fragmentot na protivtelata itaka se stimuliraat za da gi goltnati da gi razgradat imunite kompleksi.

Slika 13.2: Tri avtoimuni zaboluvawakako posledica od o{tetuvawe so imunikompleksi.

115



negativni, kako i testot za protivfosfolipidni protivtela.Bil zemen primerok od urina i pokaàl normalni rezultati.

Na Nikolina i bilo sovetuvano da zema protivmalari~en lekPlakenil (hidroksihlorokvin sulfat) i da izbegnuva direktnoson~awe (Protivmalari~nite lekovi imaat povolen efekt kajbolni so SLE od nepoznati pri~ini). Taa se ~uvstvuvala dobro zakratko vreme, no posle eden mesec, bolkite vo nejzinite prsti ikolkovite se vlo{uvale. Taa razvila temperatura od 39oC sekojave~er zaedno so napadi od treska. Se pojavile zgolemeni limfnijazli zad nejzinite u{i i na nejziniot grb. Taa izgubila 4.6 kg odnejzinata teìna za samo dva meseci.

Koga se vratila na Detskata klinika za kontrola, bilozabeleàno deka crveniloto vo oblik na peperutka is~eznalo odnejzinoto lice. Taa razvila difuzno otekuvawe na proksimalnitezglobovi od nejzinite prsti i {aka. Vo toa vreme bila izvadenakrv i bilo najdeno deka nivoto na protiv DNK protivtelata bilezgolemeni. Nivoto na serumskiot K3 bil 46 mg/dL. Na Nikolinai bilo sovetuvano da zema 10 mg prednizon dva pati na den, kakoi nesteroiden protivvospalitelen lek Naprosin (naproksen) od250 mg dva pati dnevno. So ovie lekovi nejzinoto zdravje naglo sepodobrilo i taa bila dobra. Vo nejzinata sledna kontrola naDetskata klinika taa imala K3 vo serumot od 120 mg/dL.

Sistemski lupus eritematozus(SLE)

Sistemskiot lupus eritematozus (SLE), momentno vo razvienitezemji, e naj~estata bolest na imuni kompleksi. Od nepoznatipri~ini, deset pati pove}e se zaboleni ènite od maìte.Pacientite so SLE obi~no imaat protivtela kon pove}eavtoprotivgeni. Naj~esti avtoprotivtela, koi se najdeni voserumot kaj 60% od site SLE pacienti, se kon DNK. Drugiprotivtela se kon mali ribonukleoproteini. Avtoprotivtelatakon krvnite kletki (trombociti i crveni kletki), kako i konfosfolipidniot kompleks koj se formira so aktivacija naproteinite od sosiruva~kiot sistem (antifosfolipidniprotivtela), se voobi~aeni no pomalku frekventni. Pove}etopacienti imaat niza od ovie avtoprotivtela.

Imunite kompleksi kaj SLE, se mali, i so tendencija zazarobuvawe ili formirawe vnatre vo tkivata, primarno vobubregot, a vo pomala mera, i vo sinovijalnoto tkivo nazglobovite. Od ovie pri~ini, glomerulonefritot i artritot sedva naj~esti simptomi na SLE. Imunite kompleksi kaj pacientiso SLE efikasno go fiksiraat komplementot. O{tetuvawata nabubrezite ili zglobovite se slu~uvaat so posredstvo na aktivacijana komplementniot sistem.

Slika 13.3: Takanare~eniot peperut-kast isip na liceto tipi~en za bolestasistemski lupus eritematozus (SLE).



Zborot “lupus” doa|a od latinskiot jazik i zna~i “volk”. Zborotpo~nal da se upotrebuva zaradi naj~estiot simptom na SLE,peperutkastoto crvenilo na liceto. Vo 19 vek, crveniloto koeostava èstoka luzna na liceto, bilo nare~eno lupus, bidej}inalikuvalo na zagriz od volk. Vo toa vreme, ne bilo mo`no da senapravi razlika pome|u lupus eritematozuz i lupus vulgaris(crvenilo koe ostava luzna, predizvikano od tuberkuloza). Odnepoznati pri~ini, crveniloto se javuva pri izloùvawe nasonce (ultravioletna svetlina). Postoi i sezonska varijacija nanalet na SLE, koja e najgolema na Severnata hemisfera, voperiodot pome|u mart i septemvri, koga najgolema koli~ina naultravioletova svetlina vleguva vo atmosferata.

Diskusija i pra{awa

1. Zo{to bila merena koncentracijata na komplementniotfaktor 3 (K3) vo serumot od Nikolina pri nejzinata prvaposeta vo Detskata klinika, kako i posle dadenata terapija?

Serumskoto nivo na komplementnite proteini K3 i K4 e poniskokaj SLE, zaradi golemiot broj na imuni kompleksi koi se vrzuvaatza niv, pottiknuvaj}i go nivnoto raskinuvawe. Iscrpuvaweto naovie proteini e proporcionalno so teìnata na bolesta.Uspe{nosta na imunosupresivnata terapija se gleda sozgolemuvawe na serumskite nivoa na K3 i K4. Nepotrebno emereweto na dvata parametri. Obi~no se meri samo K3.

2. [to zna~at direktniot i indirektniot Kumbsov test i{to ni kaùvaat tie vo ovoj slu~aj?

Ovie testovi se pravat za da se utvrdi dali Nikolina imaavtoimuna hemoliti~ka anemija, koja se javuva kaj SLE zaradiprotivtelata protiv crvenite kletki. Nikolina nemahemoliti~na anemija.

3. Zo{to i e kaàno na Nikolina da izbegnuva direktnoizloùvawe na sonce?

Bidej}i ultravioletnata svetlina provocira nalet na SLE ipovtoruvawe (vlo{uvawe) na bolesta.

4. Povtoruvanite analizi na urinata od Nikolina bilenegativni. [to zna~i toa?

Taa ne razvila glomerulonefrit. Dokolku se slu~ilo toa,nejzinata urina }e sodrì proteini i crveni kletki.

117



5. Nikolina imala IgG vo serumot od 18.20 g/L, {to e zna~ajnozgolemuvawe i e ~est naod kaj bolnite so sistemski lupuseritematozus (SLE). Kako }e go objasnite ova i {to bi na{levo biopsija na ote~enite limfni jazli, ako ja napravime?

Poradi konstantnata stimulacija na B kletki od avtopro-tivgenite, pacientite so SLE imaat dosta golema B-kleto~napopulacija i zaradi toa i zgolemen brojot na plazma kletkite koila~at imunoglobulini. Biopsijata od limfnite `lezdi naNikolina, bi pokaàla folikularna hiperplazija vo korteksoti zgolemen broj plazma kletki vo medulata.

6. Protivgenot vo imunite kompleksi, koi se sozdavaat voSLE, naj~esto se kompleksni protivgeni, kako {to se deloviod nukleozom ili ribonukleotidni par~enca, koi sodràtrazli~ni vidovi molekuli. Pacientite ~esto pati razvivaatavtoantitela kon ovie razli~ni komponenti. Koja moè dabide pri~inata za sozdavaweto razli~ni avtoprotivtela ikoj vid naru{uvawe na imunotoleracijata nastanuva vosozdavaweto avtoprotivtela?

Na po~etokot, golem pove}emolekularen kompleks kakonukleozomot, sodrì pove}e oddelni epitopi, i sekoj od nivmoè da stimulira sozdavawe na B kletki specifi~ni za tojepitop. Sekoj od ovie protivtela moè da se istaloì(precipitira) so delovi od nukleozomot i da formira imunkompleks. Vakvi potencijalni avtoreaktivni B kletki, verojatno Slika 13.4: Avtoprotivtela na

razli~ni komponenti od protiv-genskiot kompleks moàt da bidatstimulirani so avtoreaktivna Tpokletka so oddelna specifi~nost.

Kaj SLE, pacientite ~esto sozdavaatavtoprotivtela za site komponentiod nukleozomot ili za nekoj drugprotivgenski kompleks. Najprifatlivoobjasnuvawe e deka site avtoreaktivniB kletki bile aktivirani od edine~enklon na avtoreaktivni T kletkispecifi~ni za peptidot na eden odproteinite vo kompleksot. Po vrzuva-weto za bilo koja komponenta odkompleksot, B kletkata, preku povr-{inskiot imunoglobulin go interna-lizira kompleksot, go razgraduva i givra}a peptidite sodadeni od soodvet-nite proteini, vrz kleto~nata povr-{ina vrzani za klasata 2 od GTSK, kadetie gi stimuliraat T kletkite. Ovapak, povtorno gi aktivira B kletkite.Na slikata e {ematski prikaàna Tkletka specifi~na za H1 histonskiotprotein od DNK: proteinski komplekskoj se sostoi od nukleozom, i dve Bkletki specifi~ni za histonskiotprotein vo eden slu~aj, i dvoveri`naDNK, vo drug slu~aj.



normalno postojat vo cirkulacijata, no, bidej}i T-kleto~natatolerancija e intaktna, tie nikoga{ ne se aktiviraat bidej}i zanivna aktivacija potrebno e T kletkite da bidat reaktivniprotiv istiot avtoprotivgen. SLE verojatno e predizvikanazaradi nefunkcionirawe na T-kleto~nata tolerancija. Tkletkite za sekoja komponenta od protivgeniot kompleks, nemada bidat potrebni za da se sozdadat protivtela protiv sopstvenitekomponenti. Kako {to e prika`ano na Slika 13.4, T kletka kojae specifi~na za edna proteinska komponenta od nukleozomot,mo`e da aktivira B kletka specifi~na i za proteinskite i DNKkomponentite.

119

Slu~aj 14: Ha{imotov tiroidit (HT)


Ha{imotov tiroidit(HT)

Slu~aj 14

Avtoimunite tiroidni zaboluvawazafa}aat razli~ni delovi odtiroidnoto tkivo

Klasifikacijata na avtoimunite tiroidni zaboluvawa se delivo dva entiteti: avtoimun hipertiroidizam (Gravesova bolest) iavtoimun tiroidit. Vo avtoimuniot tiroidit spa|aat dvaentiteti: Ha{imotov (limfociten) tirodit i postpartalentiroidit.

Gravesovata bolest e ~esta vo op{tata populacija soincidencija od 1 do 1.5 slu~ai na 1000 lica. Nejzinata etiologijavo najgolema merka ne e poznata, no vo nejziniot razvoj dominiraatgenetski podlo`nite individui. Edna od patolo{kite sliki voGravesovata bolest e navleguvawe aktivirani limfociti votiroidnata ̀ lezda. Vo ovie limfociti zabeleèno e zgolemenoprikaùvawe na antigenite od klasa 2 na glavniot tkivnosovpadliv kompleks. Vo belata rasa e najdeno silna povrzanostna Gravesovata bolest so HLA-D3, HLA-DKuB1*0201 i HLA-DKuA1*0501. Vo kineskata populacijna e najdena asocijacija soHLA-DKuB1*0303.

Gravesovata bolest, kako i drugite avtoimuni zaboluvawa, ekompleksna genetska osobina koja {to zavisi od glavniot tkivnosovpadliv kompleks i od pove}e drugi geni, od koi najgolem delseu{te ne se otkrieni (Slika 14.1).

Vo etiologijata na Gravesovata bolest u~estvuvaat i nadvore{nifaktori, kako {to se vi{okot na jod, stresot, ̀ enskite hormonii infekciite (Slika 14.2). Vo patogenezata na Gravesovata bolestse vklu~eni: prisustvo na avtoprotivtela, osobeno tirostimu-lativnite, predimno KD4+ T-limfocitna infiltracija votiroidnata `lezda, zgolemeno lokalno prikaùvawe klasa 2molekulite od GTSK, osobeno HLA-DR, kako i lokalna


Organ specifi~ni avtoimunizaboluvawa

Genetska predispozicija zaavtoimuni zaboluvawa

Hormonska nadoknada kakoterapiska merka

ANALIZA NA SLUÂJ

Ha{imotov tiroidit (HT):Slu~ajot na Blaguwa Setolska,bezbolno ote~uvawe na vratot.



stimulacija na KD4+T-limfociti i prepoznavawe tiroidniprotivgeni (Slika 14.2).

Slu~ajot na Blaguwa Setolska,bezbolno ote~uvawe na vratot

êtirieset i pet godi{nata g-|a Blaguwa Setolska se javila nadoktor, otkoga zabeleàla bezbolen otok na prednata strana odvratot. Pri zemaweto anamneza, taa kaàla deka bile potrebni2-3 godini za da stigne do ovaa golemina. Inaku, pokraj ovojproblem, taa bila vo dobra zdravstvena sostojba.

Pri ispituvaweto na tiroidnata `lezda na g-|a Setolska,utvrdeno e difuzno zgolemuvawe koe e cvrsto na dopir, azgolemuvaweto go zafa}a i stesnuvaweto (istmusot) na ̀ lezdataformiraj}i izgled na “peperutka”. Pokraj zgolemuvaweto nanejziniot vrat, taa se ~uvstvuvala dobro. Ne se ~uvstvuvala nituzamorno, nitu pospano (letargi~no). Izmereni se serumskitevrednosti na T3, T4 i tiroidniot stimulira~ki hormon (TSH), sopomo{ na specifi~ni radioimnunoesei. Rezultatite bile sonormalni vrednosti, {to pokaùva deka g-|a Setolska imanormalna tiroidna funkcija. Testovite za avtoprotivtelata,dale pozitivni rezultati. Najdeni se zna~itelni nivoa naantitiro-globulinski i antitiroidni mikrozomalni protiv-tela (antitireoidna peroksidaza, anti-TPO).

Taa seu{te se ~uvstvuvala dobro, no doktorot re{il da jakontrolira nejzinata sostojba. Vo slednite 3-4 godini, taapo~nala da ~uvstvuva zamor, i pretpo~itala da spie vo foteqakoga }e stignela doma, namesto da bide postojano aktivna, {toprethodno bila nejzina navika. Taa stanala pospora vo nejzinitedvièwa, i nejziniot suoprug zabeleàl deka nejzinoto pametewee vlo{eno, a nejzinite dvièwa se nekoordinirani. Nejzinatateìna se zgolemila, a familijata zabeleìla deka nejziniotglas stanal podlabok-zasipnat. Isto taka, imala suva koà inadueno lice. Taa se javila na doktor za ponatamo{ni ispituvawa.

Na pregledot utvrden e radijalen puls od 55 udari vo minuta.Nejzinata gu{a ne bila zgolemena. Kosata i bila poretka, ive|ite razret~eni. Imala bolka vo zglobovite, bockawe voprstite, i pri pregled na refleksite, utvrdena e zadocnetarefleksna reakcija. Rezultatite od nejzinite ispituvawa seprikaàni na Slika 14.3. Nejzinite tiroidni avtoprotivtelabile zgolemeni, sporedeno so po~etnite rezultati. Na g-|aSetolska i bil dijagnosticiran Ha{imotov tiroidit (HT).

Zemaj}i ja familnata anamneza, taa dala podatok za postoewe naperniciozna anemija kaj rodnini od prvo koleno.

Zapo~nale so terapija, prvo so niski dozi na T4, a potoa, sopostepeno zgolemuvawe na dozata vo slednite nekolku meseci.

Slika 14.1: Geni i lokusi asocirani soGravesovata bolest.

Slika 14.2: Faktori od okolinata iimunolo{ki osobini na Gravesovatabolest.

Gen ili lokus

HLA-DR, HLA-DKu

Citotoksi~en T-limfociten-4 protivgen(CTLA-4)

TSH receptor

Gravesova bolest-1 (GD-1, 14q31)

Iks hromozon vo Hq21.33-22

Interleukin-1 receptoren antagonist (IL-1RA)

Glioksalaza 1

Faktori od okolinata

Vi{ok na jod (zgolemena incidencija ipovtorno javuvawe vo podra~jata so vi{ok najod)

Stres (zgolemena incidencija kaj populaciiizloèni na vojna)

@enski hormoni (dominacija kaj ènite)

Infekcii (zgolemena incidencija poslevirusna ili bakteriska infekcija)

Imunolo{ki osobini

Prisustvo na avtoprotivtela, osobenotirostimulativnite

Predimno KD4+ T-limfocitna infiltracijavo tiroidnata `lezda

Zgolemeno lokalno prikaùvawe klasa 2molekulite od GTSK, osobeno HLA-DR

Lokalna stimulacija na KD4+T-limfociti iprepoznavawe tiroidni protivgeni

121



Slika 14.3: Laboratoriski rezultatiod ispituvawata na BlaguwaSetolska.

Mereweto na vrednostite na T4, bile za sledewe na odgovorot naterapijata. Vrednostite se vratile na normalnoto nivo kogadozata na T4 stignala do 150 mg dnevno. Site prethodni simptomiis~eznale, vklu~uvaj}i gi bolkite vo zglobovite i bockaweto voprstite. Isto taka, se povratila i nejzinata energija iangaìranost koja ja imala prethodno.

Ha{imotov tiroiditHa{imotoviot tiroidit za prv pat e opi{an vo 1912 godina kakolimfomatozna struma od Hashimoto. Avtoprotivtelata prisutnikaj ova zaboluvawe se najdeni za prv pat vo 1956 godina od Rojt isorabotnicite. Ha{imotoviot tiroidit se karakterizira solimfocitna infiltracija vo tiroidniot parenhim, zgolemuvawena tiroideata, i so prisustvo na tiroidni protivtela kontiroglobulinot (TG) i kon tiroidnata peroksidaza (TPO).Ha{imotoviot tiroidit e naj~estata pri~ina za hipotiroidizam.Presmetano e deka 3-4% od belata populacija strada odHa{imotov tiroidit. Naj~est e kaj srednove~ni i stari ̀ eni, nogo ima i vo drugite vozrasni grupi (Slika 14.4).

Genetski i nadvore{ni faktori. HLA-DR5 e asociran so 3.4pati zgolemen rizik za pojava na ova zaboluvawe, dodeka HLA-DR3 e asociran so 5.7-kratno zgolemen rizik za primarenmiksedem, {to sugerira deka ovie dve zaboluvawa imaat razli~nipri~ini za nivno nastanuvawe. Vo japonskata populacija enajdenodeka HLA-DRB4*0101 i HLA-A2 imaat visok rizik za razvoj naHa{imotov tiroidit. Ha{imotoviot tiroidit e asociran i sooddelni aleli od CTLA-4, sli~no kako i kaj Gravesovata bolest.

Imunolo{ki osobini

Prisustvo na protiv tiroidniperoksidazni protivtela(protiv-TPO)

Neramnoteà od smalenisupresorni T-limfociti izgolemeni pomaga~ki icitotoksi~ni T-limfociti

Prikaùvawe klasa 2protivgeni od glavniottkivnosovpadliv kompleks,osobeno HLA-DR protivgenite

Prepoznavawe tiroidniprotivgeni od strana na T-limfocitite

Prisustvo na imuni kompleksi

Slika 14.4: Imunolo{ki naodi kajHa{imotov tiroidit.



Iako okolu 95% od pacientite so Ha{imotov tiroidit se ̀ eni,osnovata na polovata razlika ne e jasna. Eksperimentite naglodari pokaùvaat deka testosteronot go suprimira, aestrogenite go vlo{uvaat eksperimentalniot avtoimun tiroiditnapraven so tiroidektomija ili so imunizacija, dodekakastracijata na ma{kite ìvotni ja zgolemuva teìnata naavtoimuniot tiroidit. Prikaùvaweto na funkcionalniestrogeni receptori vo tiroidnite kletki sugerira dekatirocitite bi moèle da bidat pod direktno dejstvo na polovitehormoni.

Infekcijata, jodot i zra~eweto moàt da go zgolemat rizikot zapojava na Ha{imotov tiroidit, no nema uverlivi epidemiolo{kipodatoci. Interesno e da se spomene deka upotrebata naInterferon alfa za lekuvawe na hepatitot moè da ja zgolemiincidencijata na avtoimuni tiroidni zaboluvawa.

Patogeneza. Patogenezata na Ha{imotoviot tiroidit ekompleksna so dokazi za avtoimuni kleto~ni i humoralni imuniodgovori. Tiroidnata `lezda vo Ha{imotoviot tiroiditpokaùva gusto nasobirawe od limfociti, plazma kletki imakrofagi so sozdavawe zarodi{ni (germinativni) centri(Slika 14.5, sredina i dolu). Tiroidnite folikuli se o{tetni, anivniot broj e namalen. Se smeta{e deka tiroidnite folikulise o{teteni od citotoksi~nost, no najnovite istraùvawapokaàa deka apoptozata sama, ili vo kombinacija socitotoksi~nosta, ima klu~na uloga vo patogeniot proces.Modelot za patogenezata na Ha{imotoviot tiroidit e daden naSlika 14.6. Klu~en imunolo{ki nastan e zgolemenotoprikaùvawe na protivgenite od klasa 2 na glavniot tkivnosovpadliv kompleks vo infiltriranite limfociti i votirocitite od o{tetenata `lezda. Zgolemen e brojot i na KD4+i na KD8+ T-limfocitite. Se pretpostavuva deka infiltri-ranite T-limfociti gi prepoznavaat obrabotenite peptidi odtiroidnata peroksidaza (TPO) i od tiroglobulinot.

So pomo{ na T-limfocitite, B-limfocitite sozdavaatprotivtela kon tiroidnite protivgeni koi se prikaàni ili semodificirani od patolo{kiot proces. Zavisno od upotrebeniotmetod za merewe, 55-90% od bolnite imaat protivtiroglobu-linski protivtela, a 82-91% imaat protiv-TPO protivtela.TPO protivgenot moè da ima centralna uloga vo citotoksi~niteprotivtela kaj Ha{imotoviot tiroidit.

Tiroidnoto o{tetuvawe kaj Ha{imotoviot tiroidit e asociranoso infiltracija na citotoksi~ni T-limfociti i dokaz zazgolemena apoptoza vo folikularnite tiroidni kletki (Slika14.5). Pokaàno e deka tiroidnite kletki prikaùvaat molekulivklu~eni vo apoptozata, kako {to se TNF receptor i Fas. Fas-ostvarenata apoptoza vo tiroidnite kletki moè da bideinducirana so KD8+ citotoksi~ni T-limfociti. Iako e Fasprisuten konstitutivno vo tirocitite, normalno toj nepredizvikuva apoptoza duri i pri vi{ok na protiv-Fasprotivtela. Patekata Fas-FasL bi moèla da gi regulira

Slika 14.5: Histomorfolo{ki promenivo tiroideata kaj Ha{imotov tiro-idit.Gore, atrofija na tiroidea, sredinalimfoidni folikuli so zarodi{nicentri vo tiroidea (malo zgolemuvawe),dolu, limfoidni folikuli so zaro-di{ni centri (sredno zgolemuvawe).

123



timocitite, a kombinacija od opredeleni citokini, prisutni vovospalenieto, bi moèle da ja prenaso~at inhibiranata apoptoza.

Vo o{tetenata tiroidna ̀ lezda, tiroidnite kletki prikaùvaatme|ukleto~ni adhezivni molekuli ICAM-1, VCAM-1 i LFA-3.Prisustvoto na ovie adhezivni molekuli kaj pacientite soHa{imotov tiroidit moè da go zgolemi vrzuvaweto nalimfocitite kon tiroidnite folikularni kletki i specifi~noda go zgolemi tiroidnoto o{tetuvawe. Zarodi{nite centrisozdavaat specijalizirana mikrookolina neophodna za sintezana protivtelata, afinitetno sozrevawe na B-limfocitite,sozdavawe pamte~ki B-limfociti, i odrùvawe na pamte~ki T-limfociti. Me|usebnoto dejstvo pome|u tiroidnite foliku-larni kletki, steblestite kletki, infiltriranite B-limfocitii T-limfociti vo zarodi{nite centri moàt da igraat klu~nauloga vo sozdavaweto avtoprotivtela, sozdavaweto citokini isozdavaweto pamte~ki B- i T-limfociti. Bazalnata membranaod tiroidnite folikularni kletki vo Ha{imotoviot tiroiditpokaùva skladirawe imuni kompleksi, a prisustvoto namambranskiot atak kompleks ukaùva na komplementnaaktivacija.

Slika 14.6: Patekite za kleto~noo{tetuvawe kaj Ha{imotov tiro-idit.Pod vlijanie na nadvore{nite faktoriimuniot sistem kaj genetski podlo-`nite individui ja gubi negovatafunkcija za sledewe. Se sozdava vi{okavtoprotivtela i se zgolemuva aktiv-nosta na citotoksi~nite T-limfo-citi. Od druga strana, se menuvaramnoteàta pome|u proapoptoti-~nite i antiapoptoti~nite faktorivo korist na apoptozata i tiroidnitekletki umiraat. Golemoto o{te-tuvawe vo tiroidnata `lezda nasta-nuva istovremeno poradi preaktiv-niot imun sistem i preaktivenapoptoti~en sistem.



Postpartalen tiroiditPostpartalniot tiroidit se karakterizira so razvoj na minlivatirotoksikoza i/ili hipotiroidizam za vreme na prvite {estmeseci od poroduvaweto na ènata. Incidencijata napostpartalniot tiroidit iznesuva od 2% do 21% vo razli~nirasi i podra~ja, no prifateno e deka iznesuva okolu 5 do 8%.

Se veruva deka postpartalniot tiroidit se razviva kako rezultatod genetska predispozicija i od nadvore{ni faktori. Opi{an ei familijaren oblik na postpartalen tiroidit. Objavena epozitivna asocijacija na ovaa bolest so HLA-DR5, kako inegativna asocijacija so HLA-DR2 ({to moè da zna~i dekaHLA-DR2 ima za{titen efekt za ovaa bolest). Zgolemeniot vnesna jod moè da dovede do pojava na postpartalen tiroidit.Pu{eweto pove}e od 20 cigari dnevno moè da bide rizi~enfaktor za razvoj na postpartalniot tiroidit.

Protiv TPO protivtelata, koi fiksiraat komplement, seprisutni kaj najgolemiot broj ̀ eni so postpartalen tiroidit, atitarot na ovie avtoprotivtela e vo tesna povrzanost so teìnatana zaboluvaweto. Ottuka, stepenot na hipotiroidizam, opredelenpreku nivoto na TSH vo krvta, korelira so koli~estvotoavtoprotivtela kon TPO, izmereni rano vo bremenosta ili 5 do7 meseci posle poroduvaweto. Iako nivoata na serumskite protiv-TPO protivtela se zna~itelno zgolemeni, nivnata uloga vopatogenezata na postpartalniot tiroidit ne e poznata. Bidej}ihistomorfolo{kite promeni se sli~ni kako kaj Ha{imotoviottiroidit, mo`no e deka avtoprotivtelata samo go pokaùvaatstepenot na o{tetuvawe na tiroidnata `lezda, a o{tetuvawetogo izvr{uvaat limfocitite, komplementot i apoptozata.

Pra{awa i diskusija

1. Dali ima genetska predispozicija za avtoimuno zaboluvawe?

Incidencata na avtoprotivtela kaj ~lenovite na familiite napacientite so Ha{imotov tiroiditis (HT) e pogolema otkolkukaj normalnata populacija. Postoi vrska pome|u HT i pernicioznaanemija, kade protiv-parietalnite kletki i protiv-intrinsikfaktor protivtelata, doveduvaat do malabsorpcija na vitaminB12. Pacientite so HT imaat pogolema incidenca na pernicioznaanemija od kontrolnata grupa. Isto taka i pacientite soperniciozna anemija imaat pogolema incidenca na HT. Ovojdokaz od familijarnite studii ukaùva na genetska predispo-zicija.

Inicijalnite studii sugeriraat na HLA asocijacija i toa HLA-DR5 so HT, i HLA-DR3 so primarniot miksoedem. Sekako, ova nee sekoga{ taka, vo nekoi populacii HLA-DR3 e povrzan so HT.Ako tiroidnoto tkivo od pacient so HT se ispita so polimerazno-

125



veri`na reakcija, obata, DKuA1*0301 (vo povrzana neramnoteàso HLA-DR4) i DKuB1*0201 (vo povrzana neramnoteà so HLA-DR3) }e bidat zgolemeni, davaj}i sli~ni relativni rizici.

Ispituvanata populacija e etni~ki razli~na, i ne e za~uduva~ki{to se javuvaat razliki vo HLA asocijaciite. Neodamne{nitestudii od Japan pak ne pokaùvaat HLA asocijacija so HT.

Ako sumirame, moème da kaème deka ne postoi silna povrzanostpome|u HLA genite i Ha{imotov tiroiditis i ima zna~ajnipopulacioni razliki vo HLA asocijaciite. Ova ukaùva dekaima signifikantni endogeni i egzogeni faktori koi jaopredeluvaat predispozicijata.

2. Koi se mehanizmite na imunolo{koto o{tetuvawe natiroidnata ̀ lezda?

Kako i kaj pove}eto avtoimuni zaboluvawa, ima golem broj nauni{tuva~ki mehanizmi koi doveduvaat do o{tetuvawe na`lezdata. Glaven znak na HT e prisustvo na cirkulira~kiprotivtela koi moàt da predizvikaat o{tetuvawe preku Tip 2preosetliva reakcija. Tiroglobulinskite protivtela ne vrzuvaatkomplement, no protivtelata kon tiroidnata peroksidaza moàtda go aktiviraat komplementot. Isto taka, moè da ima druginespecifi~ni protivtela koi go vrzuvaat komplementot.Sugerirani mehanizmi od Tip 2 preosetliva reakcija, e naodotna komplementot vrz povr{inata od tiroidnata kletka, isozdavaweto na membranski atak kompleksi od stranata natiroidnite folikuli kaj HT. Koga tiroidnata kletka e napadnataod komplementot vo isto vreme se osloboduvaat prostaglandinE2 (PGE2), Il-1 i Il-6, kako i reaktivni kislorodniintermedieri. Tie moàt da predizvikaat direktna povreda natirocitot i da dovedat do ponatamo{na limfocitna infil-tracija i aktivacija.

Klasi~nite avtoprotivtela kaj HT moàt istotaka dapredizvikaat o{tetuvawe, preku vrzuvawe vrz povr{inata odtiroidnata kletka, dozvoluvaj}i im na kletkite prirodni ubijcida se vrzat preku Fc receptorite ( protivtelno zavisna kleto~nacitotoksi~nost). Ovoj mehanizam, moè da se prikaè in vitro,so normalni tiroidni kletki, protivtela i normalni limfocitikako efektorni kletki.

3. Dali prisustvoto na avtoprotivtela e zna~ajno zaprisustvoto na bolesta?

Izgleda deka prevalencata na HT se zgolemuva. Stanuva zbor iliza pogolema ~uvstvitelnost na laboratoriskite ispituvawa,ili bolesta navistina zema zamav. Ona {to e jasno, e deka imazna~aen broj na pacienti koi se asimptomatski (bez simptomi naHT), a imaat merlivo nivo na protivtiroglobulinski protivtela(TGa) vo nivnata cirkulacija. Duri i kaj mladite (18 -24 godini)prevalencata na TGa e 10%, dodeka kaj postarata populacija (55-64 godini) e 30%. Po dolgogodi{en monitoring, utvrdeno e deka



pacientite moàt da imaat protivtela dolgi godini, a pritoa dane dojde do razvoj na klini~kata slika na HT.

Edna od mo`nostite e deka tiroglobulinot od pacienti so HT erazli~en vo odnos od onoj kaj normalnite individui, a so toa seobjasnuva i razvojot na bolesta. Kako i da e, ne se najdeni razlikivo strukturata na tiroglobulinot, iako vlijanieto na jodirawetovrz imunogenosta ne e jasen.

Moèbi najdobar predznak za bolesta e silna familna istorijaza HT.

4. Koi se avtoprotivgenite kaj Ha{imotov tiroidit?

Konceptot na organ-specifi~no avtoimuno zaboluvawe za prvpatbe{e predstaven od Roitt, Doniach i Kampbell pred pove}e od 30godini. Tie uspeale da go pokaàt TGa vo serumot od pacienti soHT, koristej}i mnogu ednostavna tehnika na precipitacija voagar.

Tiroglobulinot (660 kDa) moè da ima do 7 linearni epitopi koibivaat prepoznaeni od TGa, iako profilot na odgovorot kajpoedini pacienti e razli~en. Tiroglobulinot se prikaùva vrzpovr{inata od tiroidnata kletka, no e te{ko da se otkrie.Afinitetot na TGa za protivgenot varira, i najverojatno serazlikuva vo sekoja faza od razvojot na bolesta.

Vtoriot avtoprotivgen e tiroiden mikrozomalen protivgen,denes poznat kako TPO. Toj e protein vrzan za membranata somasa od 100- 105 kDa. Na molekulata se definirani pove}e mesta,so najmalku {est B-kleto~ni epitopi, kako i eden ili dvalinearni epitopi.

Kaj nekoi pacienti, se javuvaat protivtela koi imaat vkrstenareakcija so tiroglobulinot i TPO. Funkcionalnata aktivnostna ovie protivtela ne e jasna.

Verojatno najva`niot protivgen, od gledna to~ka na tiroidnafuncija, e tiroidniot stimulira~ki hormonski receptor (TSH-R). Protivtelata protiv ovoj receptor se odnesuvaat na sli~enna~in kako TSH i negovata stimulacija vo `lezdata (kako voGravesovata bolest), ili ja blokiraat aktivnosta na receptoroti doveduvaat do hipotiroidizam. Protiv TSH-R protivtelata seprisutni kaj site pacienti so Gravesova bolest. Za razlika odTGa, koi ne predstavuvaat predznak za tiroidit, prisustvoto naprotiv TSH-R protivtelata ukaùva na golema verojatnost zarazvoj na Gravesovata bolest.

NORMALNI NAODI15. 1. Kleto~en vroden imun sistem15. 2. Akutno fazni proteini15. 3. Beli kletki i trombociti15. 4. Imuno fenotipizirani beli kletki15. 5. Humoralen imunitet15. 6. Komplementen sistem15. 7. Citokini15. 8. Glaven tkivno sovpadliv kompleks15. 9. Vkupen i specifi~en IgE15.10. Sistemski avtoprotivtela15.11. Organ specifi~ni protivtela

NORMALNI IMUNOLO[KILABORATORISKI NAODI

129

Normalni imunolo{ki laboratoriski naodi


Normalniimunolo{kilaboratoriski naodi

15.1. Normalni vrednosti od ispi-tuvawe kleto~en vroden imun sistem

Sekoja laboratorija ima svoi normalni vrednosti i gi iskaùvana razli~en na~in. Naj~esto rezultatite se iskaùvaatkvalitativno vo procenti. Toa zna~i 50% NBT bi zna~elo deka50% od fagocitnite kletki na oboen preparat od perifernakrvna slika od ispitanikot ima sini obojuvawa vo citoplazmataod fagocitite, odnosno ima pozitivni fagocitni kletki.Poretko, rezultatite se iskaùvaat kako kvantitativnivrednosti ili kako nano moli sozdaden formazan vo mL krv, ilikako femtomoli sozdaden formazan vo eden fagocit. Niepresmetuvame vo femtomoli sozdaden formazan vo eden fagocit.

Normalnite vrednosti za NBT testot vo na{ata laboratorijaiznesuvaat za:

Nestimuliran primerok = 124 femtomoli/fagocit;

Stimuliran primerok = 293 femtomoli/fagocit.

15.2. Normalni vrednosti za akutnofaznite proteini

Normalnite vrednosti na nekoi od proteinite od akutnata fazakoi se koristat na Institutot za imunobiologija i humanagenetika se dadeni na Tabela 15.1.

Proteinite na akutna faza se delat vo pet podkategorii: glavniakutno fazni proteini, negativni akutno fazni proteini,proteinazni inhibitori, metalo prenosni belkovini ikomplementni i sosiruva~ki faktori.

Imunolo{ki naodi

Normalni imunolo{kilaboratoriski naodi.

Sodrìni povrzani sonormalni imunolo{ki naodiKleto~en vroden imun sistem

Akutno fazni proteini

Beli kletki (leukociti)

Imunofenotipizirani belikletki

Humoralen imunitet

Komplementen sistem

Citokini

Glaven tkivno sovpadlivkompleks (GTSK)

Vkupen i specifi~en IgE

Sistemski avtoprotivtela

Organ specifi~ni protivtela



Tabela 15.1: Normalni vrednosti zanekoi proteini na akutna faza.m, ma{ki; `,`enski.

Tabela 15.2. Normalen broj na belikletki i trombociti vo perifernakrv od lu|e.

15.3. Normalni vrednosti na belikletki i trombocitiNormalnite vrednosti na belite kletki (neutrofilite,eozinofilite, bazofilite i monocitite), vkupnite limfociti,

131



Tabela 15.3: Definirawe na krvnitekletki so pomo{ na monoklonskiprotivtela.

T-limfocitite (KD4+ i KD8+), B-limfocitite i trombocititese dadeni na Tabela 15.2.

Za pogolemiot broj beli kletki nivniot broj varira sporedvozrasta, a se iskaùvaat kako apsoluten broj kletki vo edenlitar krv, ili kako procent od site beli kletki.

15.4. Normalni vrednosti na imunofenotipizirani beli kletkiDeneska imunofenotipiziraweto so proto~nata citometrijanao|a {iroka primena. So boeweto na kletkite so pomo{ naprotivtela moàt da se identificiraat, da se izbrojat i da sekarakteriziraat bilo koi kletki ili subkleto~ni elementi. Voposlednite godini proto~nata citometrija naj~esta primenana{la vo hematologijata i imunologijata (Tabela 15.3).

15.5. Normalni vrednosti od ispitu-vaweto humoralen imunitetNormalnite vrednosti na imunoglobulinskite klasi i potklasivariraat vo prvite meseci i godini, kako i spored polot na decata(Tabela 15.4). Najgolemi promeni vo prvite meseci od ̀ ivotot nadecata imaat IgM i IgG, pomalku IgA, a imunoglobulinskitepotklasi se menuvaat pomalku i nemaat zna~ajni razliki pome|uma{kite i ènskite deca. Normalnite vrednosti se iskaùvaatvo g/L i se pribli`no ednakvi za vozrasnite maì i èni, osvenza IgM.Normalnite vrednosti za imunoglobulinskite klasi (IgM, IgA



Tabela 15.4: Normalni vrednosti zaimunoglobulinskite klasi (IgM, IgA iIgG), i za imunoglobulinskite potklasi(IgG1, IgG2, IgG3 i IgG4) kaj deca.

i IgG), za imunoglobulinskite potklasi (IgG1, IgG2, IgG3 iIgG4), kako i za lesnite i za te{kite verigi (lambda i kapa) sedadeni na Tabela 15.5.

Tabela 15.5: Normalni vrednosti zaimunoglobulinskite klasi (IgM, IgA iIgG), za imunoglobulinskite potklasi(IgG1, IgG2, IgG3 i IgG4), kako i zalesnite i za te{kite verigi (lambda ikapa) kaj vozrasni lu|e.

15.6. Normalni vrednosti od ispitu-vawe komplementen sistem

Normalnite vrednosti od komponentite na komplementniotsistem se razli~ni za deca i za vozrasni, osobeno za K3 i za K4 ise iska`uvaat vo g/L (Tabela 15.6).

133



Rezultatite od komplementniot sistem moàt da se analiziraatkako koncentracija na faktorite, koga zboruvame za proteinskakoncentracija, ili kako aktivnost (funkcija) na komponentite.

Ako proteinskata molekula koja se sintetizirala nema biolo{ki

Tabela 15.6: Normalni vrednosti naK3 i K4 zavisno od vozrasta naispitanikot.

efekt, toga{ zboruvame za neefikasen proteinski faktor (nezrelfaktor, nedostatok na aktivnost na faktorot). Vo takov slu~ajneophodno e istovremeno da se odreduvaat i koncentracijata ibiolo{kata aktivnost na soodvetniot faktor.

Na Tabela 15.7. dadeni se koncentraciite na proteinite na nekoifaktori kaj vozrasni lu|e i biolo{kata aktivnost na nekoikomplementni faktori koi naj~esto se ispituvaat vo imuno-logijata. Koncentracijata na proteinite (komponenti nakomplement) se iskaùva vo g/L, dodeka biolo{kata aktivnostmoè da se iskaè vo edinici na litar (E/L), efektivni molekulina eden mL (ef.mol.mL) ili kako relativen odnos (%) (Tabela15.7).

Tabela 15.7: Normalni vrednosti nakomponentite od komplemetniotsistem i biolo{kata aktivnost nanekoi komplementni faktori.



15.7. Normalni vrednosti odcitokiniNormalnite vrednosti na nekoi citokini vo telesnite te~nostise dadeni vo Tabela 15.8. Nivnata koncentracija moè da se

Citokin Normalno Citokin Normalno

IL-1alfaserum 0-5.4 pg/ml

plazma 0 pg/mlurina 0-4.34 pg/ml

IL-8serum 1.2-16.7 pg/ml

plazma 0-8.1 pg/mlurina 0-204.0 pg/ml

IL-1betaserum 0-1.5 pg/ml

plazma 0 pg/mlurina 0 pg/ml

IL-10serum 0-6.8 pg/mlplazma 1-15 pg/mlurina 0-2.7 pg/ml

IL-2serum 0-4.0 pg/mlplazma 0-6.5pg/mlurina 0 pg/ml

IL-13serum 0-6.9 pg/ml

EDTA plazma 0-23.2 pg/mlurina 0 pg/ml

IL-4serum 0-4.6 pg/ml

plazma 0 pg/mlurina 0 pg/ml

IFNserum 0-1.1 pg/mlplazma 0-1.5 pg/ml

urina 0-23.5 pg/ml

IL-5serum 0 pg/mlplazma 0 pg/mlurina 0 pg/ml

IFNserum 0-1.5 pg/mlplazma 0-2.6 pg/ml

urina 0.5-1.2 pg/ml

IL-6serum 0-14.9 pg/mlplazma 0-1.6 pg/mlurina 0-0.6 pg/ml

TNFserum 0.9-4.9 pg/mlplazma 0-1.8 pg/ml

urina 0 pg/ml

Tabela 15.8: Koncentracii na citokinivo serum, plazma i urina kaj zdravilu|e.

opredeluva vo serum, vo plazma, vo urina ili vo drugi telesnite~nosti. Koncentracijata na citokinite se iskaùva vopikogrami vo eden mL (pg/mL). Normalnite vrednosti nacitokinite vo telesnite te~nosti zavisat od laboratoriskiotmetod so koj se opredeluvaat. Vrednostite dadeni na Tabela 15.8se dobieni so ELISA metodot.

15.8. Normalni vrednosti zaglavniot tkivno sovpadliv kompleks

Normalnite vrednosti za glavniot tkivno sovpadliv kompleksse iskaùvaat kako frekvencija na opredelni aleli od HLA vozdrava populacija, ako se opredeluvani so molekulski metodi.Naj~esto frekvencijata na alelite se iskaùva kako decimalenbroj so tri decimalni mesta. Frekvencijata na fenotipovite,odnosno antigenite opredeleni so serolo{ki metodi seiskaùvaat kako procenti.

Poradi univerzalnoto zna~ewe, poradi mo`nostite za etni~ki,populaciski i regionalni sporedbi, kako i poradi potrebata odglobalni analizi (meta analizi), frekvenciite na alelite i naantigenite se skladiraat vo me|unarodni bazi na podatocidostapni do site istraùva~i i gra|ani vo Svetot.

Postojat pove}e bazi na podatoci za HLA antigenite i za alelite,no najpoznati i najkoristeni se:

Bazata za glavniot tkivnosovpadliv kompleks (http::/www.ncbi.nlm.nih.gov/mhc) i

Tabela 15.9: Frekvencii na HLA-Aalelite vo makedonskata populacija(216 nesrodni ispitanici ili 432 geni).

135



Bazata za alelski frekvencii (http://www.allelefrequencies.net).

Podatocite od alelite za HLA-A, -B, -Cv i za -DRB1 vomakedonskata populacija se vneseni vo Bazata za alelskifrekvencii (http://www.allelefrequencies.net). Treba da se pojasnideka podatocite za HLA-DRB1 se vneseni so ~etiri decimalnimesta, odnosno se prikaàni alelite, dodeka vo HLA-A, -B, i -Cvse prikaàni kombinirano: pomaliot del se prikaàni kakoaleli, a pogolemiot del se prikaàni kako grupno specifi~nialeli. Ovie razliki proizleguvaat od toa {to podatocite zaHLA-DRB1 se bez dvojbenosti (ambigviteti), dodeka podatociteza HLA-A, -B i -Cv se so dvojbenosti i treba dopolnitelno da segenotipiziraat i prikaàt kako aleli (so ~etiri decimalnimesta).

Frekvenciite od HLA-A alelite vo makedonskata populacijapokaùvaat najgolemi frekvencii za HLA-A*02 (0.322), sleduvaatHLA-A*24 (0.132), HLA-A*01 (0.113), i HLA-A*03 (0.112). Dosegase indentificari vkupno 21 rali~ni aleli, odnosno grupnospecifi~ni aleli (Tabela 15.9). Retki aleli vo makedonskata

Tabela 15.10: Frekvencii na HLA-B (216nesrodni ispitanici ili 432 geni) iHLA-DRB1 alelite vo makedonskatapopulacija (158 nesrodni ispitaniciili 316 geni).

Tabela 15.11: Frekvencii na HLA-Cvalelite vo makedonskata populacija(216 nesrodni ispitanici ili 432 geni).



populacija se HLA-A*66 (0.002).

Frekvenciite od HLA-B alelite vo makedonskata populacija seprikaàni na Tabela 15.10. Podatocite pokaùvaat najgolemifrekvencii za HLA-B*51 (0.153), sleduvaat HLA-B*35 (0.135), iHLA-B*18 (0.134). Dosega se indentificirani vkupno 31 razli~nialeli, odnosno grupno specifi~ni aleli. Retki aleli vomakedonskata populacija se HLA-B*1401, HLA-B*3802, HLA-B*4102, HLA-B*45, i HLA-B*4501 (0.002).

Frekvenciite od HLA-DRB1 alelite vo makedonskata popu-lacija se prikaàni na Tabela 15.10. Podatocite pokaùvaatnajgolemi frekvencii za HLA-DRB1*1601 (0.149), sleduvaat HLA-DRB1*1104 (0.139), HLA-DRB1*1101 (0.092), HLA-DRB1*0101(0.082),HLA-DRB1*0701 (0.073), i HLA-DRB1*1301 (0.073). Dosegase indentificari vkupno 29 rali~ni aleli, odnosno grupnospecifi~ni aleli. Retki aleli vo makedonskata populacija seHLA-DRB1*0408, HLA-DRB1*0804, HLA-DRB1*0806, HLA-DRB1*1307, i HLA-DRB1*1404 (0.003).

Frekvenciite od HLA-Cv alelite vo makedonskata populacijase prikaàni na Tabela 15.11. Podatocite pokaùvaat najgolemifrekvencii za HLA-Cv*07 (0.243), sleduvaat HLA-Cv*04 (0.160),i HLA-Cv*12 (0.139). Dosega se indentificirani vkupno 20rali~ni aleli, odnosno grupno specifi~ni aleli. Retki alelivo makedonskata populacija se HLA-Cv*020201, i HLA-Cv*1403(0.002).

15.9. Normalni vrednosti za vkupeni za specifi~en IgE

Koncentracijata na vkupniot IgE vo serum e povrzana so vozrasta.Na okolu 10 godini, vkupniot IgE dostignuva vrednosti koi seodrùvaat ponatamu. Kako normalni vrednosti za vkupniot IgE

Tabela 15.12: Normalni vrednosti navkupen IgE opredelen so UniCap.

Vozrast

Geomet-riskasredna

vrednost(kE

IgE/L)

Gornagranica

+ 1.96SD (kEIgE/L)

Nedeli

6 0.6 4.5

Meseci

3 1.0 8.0

6 1.8 14.3

9 2.6 19.6

12 3.2 25.5

Godini

2 5.7 45.1

3 8.0 62.7

4 10.0 78.4

5 12.0 94.1

6 14.0 109.8

7 16.0 123.5

8 18.0 139.2

9 20.0 152.9

10 ipove}e

22.0 166.7

Tabela 15.13: Tolkuvawe na rezul-tatite od specifi~en IgE sporedkoli~ina (vo kEA/L), nivo i klasi naspecifi~en IgE.

Kvantitativnirezultati(kEA/L)

Nivo na alergenspecifi~niprotivtela

Polukvantitati-vni rezultati

(Klasi naspecifi~en

IgE)

pod 0.35Otsutno ilinemerlivo

0

0.35 do 0.7 Nisko 1

0.7 do 3.5 Sredno 2

3.5 do 17.5 Visoko 3

17.5 do 50.0 Mnogu visoko 4

50.0 do 100.0 Mnogu visoko 5

nad 100.0 Mnogu visoko 6

137



se definiraat gornite granici bidej}i postoi asimetri~nadistribucija na dobienite vrednosti. Gornata granica sepresmetuva kako geometriska sredna golemina + 1.96 standardnidevijacii (SD). Preporaka e sekoja laboratorija da ima sopstvenio~ekuvani vrednosti (Tabela 15.12).

Zdravite individui imaat mnogu niski nivoa na specifi~ni IgEvo krvta, normalno pod 0.35 kEA/L (kilo edinici specifi~enalergen vo eden litar). Senzibiliziranite pacienti pokaùvaatzgolemeni nivoa, nad 0.35 kEA/L. ImmunoCap (UniCap) specifi~-nite IgE otkrivaat IgE protivtela vo interval 0.35-100 kEA/L.Rezultatot se izrazuva kvantitativno, kako nivo ili kako klasaspecifi~en IgE (Tabela 15.13) .

15.10. Normalni vrednosti zasistemski avtoprotivtela

Normalnite vrednosti za sistemskite avtoprotivtela seiskaùvaat razli~no zavisno od upotrebenata metoda. Vomorfolo{kite ispituvawa, kako {to e imunofluo-rescencijata,tie se definiraat kako pozitivni (so iskaùvawa na intenzitetvo oblik na plusevi) ili negativni. Imunofluorescencijatamoè da dade i opisni rezultati, kako na primer vo koj del odkletkata se gleda fluorescencijata, kakov oblik ima i sli~no.

Vo kvantitaivnite merewa avtoprotivtelata moàt da se iskaàtkako titar na avtoprotivtela (titar e recipro~na vrednost vonajgolemoto razreduvawe koga e vidliva reakcija), kako apsolutnavrednost vo me|unarodni edinici vo eden mililitar (IE/mL),ili kako relativni kvantitativni soodnosi (Tabela 15.14).

Na tabelata se dadeni sme{i i oddelni avtoprotivtela.Sme{ite se ispituvaat koga sakame da vidime dali voop{topostoi zgolemuvawe na bilo koe od sostavnite avtoprotivtela.Ako e rezultatot negativen ne pravime dopolnitelni ispituvawa,no dokolku e pozitiven se ispituvaat site oddelni avtoprotivtelakoi gi ima vo sme{ata. Na toj na~in se racionalizira potrebniotbroj ispituvawa, se {tedat vreme i pari. Za polesnokomunicirawe so klini~kite doktori vneseni se krateni zasekoe avtoprotivtelo, kako i metodot so koj se ispituvaat(VARELISA ili ELIA).

Interpretacijata na rezultatite moè da bide kvantitativna i/ili kvalitativna. Se gleda deka sme{ite od protivtela moàtda se analiziraat samo kvalitativno (negativno, grani~no ilipozitivno), dodeka oddelnite avtoprotivtela moàt da bidatanalizirani samo kvantitativno (negativno, grani~no ilipozitivno) ili i na dvata na~ini. Sekako deka vrednostite naoddelnite avtoprotivtela variraat zavisno od osetlivosta naupotrebenata metoda i od nivnata koli~ina vo serumot.



Tabela 15.14: Normalni vrednosti naavtoprotivtelata kaj sistemskitezaboluvawa.

139



Tabela 15.15: Normalni vrednosti naavtoprotivtelata kaj organ speci-fi~nite zaboluvawa.

15.11. Normalni vrednosti za organspecifi~ni protivtelaNormalnite vrednosti za organ specifi~nite avto-protivtelase dadeni na Tabela 15.15. Nivnoto prika`uvawe e sli~no kako ikaj sistemskite avtoprotivtela, samo {to molekulite koi seispituvaat se odnesuvaat specifi~no za opredelen organ.

Na tabelata se dadeni normalnite vrednosti na avtoprotvtelatavo endokriniot sistem i avtoprotivtelata vo gastrointestinal-niot sistem, dodeka normalnite vrednosti za avtoprotivtelatana drugite organski sistemi ne se dadeni.

141

Literatura


Literatura

Knigi

3 . Spiroski M, Kolevski P. Osnovni imunolo{ki metodi.MEDIS - informatika: Skopje, 1995.

4 . Spiroski M, Trajkov D, Petli~kovski A, Arsov T, Strezova A,Efinska-Mladenovska O. Imunolo{ki praktikum. Institut zaimunobiologija i humana genetika, Instituti, Medicinskifakultet: Skopje 2005.

5 . Spiroski M, Trajkov D, Petli~kovski A, Arsov T, Strezova A,Efinska-Mladenovska O, Hristomanova S, Spiroska E,Sibinovska O, Petrov J. Imunolo{ki praktikum, laboratoriskaimunodijagnostika. Institut za imunobiologija i humanagenetika, Instituti, Medicinski fakultet: Skopje 2006.

2. Rosen F, Geha R. Case Studies in Immunology. Garland Publishing: New York, 2001:121-126.

1. Brostoff J, Gray A, Male D, Roitt I. Case Studies in Immunology. Mosby: London, 1998:27-28.

ANALIZA NA SLU^AI OD...

Documents

Transcript of ANALIZA NA SLU^AI OD...