ANÁLISE ERGONÔMICA DA ATIVIDADE DE CIRURGIÕES EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEOLAPAROSCOPIA

ERGONOMIC ANALYSIS OF THE ACTIVITY OF SURGEONS AT VÍDEOLAPAROSCOPIC SURGICAL PROCEDURE

Oliveira MB*Bopp DS, MSc**Rebeschini SVP, DSc ***Valderramas SR, DSc*****Acadêmico do curso de Fisioterapia,** Orientadora, docente do curso de Fisioterapia da FEPAR,*** Co-orientadora, docente do curso de Fisioterapia da Fepar, ****Coordenadora do Trabalho de Conclusão de Curso.Trabalho realizado no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba - HUEC

RESUMO

Introdução: A cirurgia é a especialidade médica caracterizada por procedimentos invasivos executados

conforme metodização técnica, que representam um método terapêutico ou diagnóstico. Há 25 anos a

confluência entre a tecnologia digital de vídeo e a técnica estabelecida para o exame de endoscopia

direta levou à revolução tecnológica da cirurgia de vídeo-endoscopia ou vídeolaparoscopia, e com ela

limitações severas à visão e manipulação dos tecidos para o cirurgião. Objetivos: realizar uma análise

ergonômica e quantificar o risco de lesões musculoesqueléticas em cirurgiões que utilizam a técnica de

vídeolaparoscopia. Métodos: Participaram do estudo 6 médicos cirurgiões atuando em procedimento

cirúrgico por vídeolaparoscopia. Os procedimentos realizados foram: análise da demanda através da

aplicação da versão resumida do questionário Ergonomics guidelines during minimally invasive

surgery e observação participante; observação armada (com câmera digital) para aplicação do método

Rapid Entire Body Assessment (REBA) para quantificar o risco de lesões musculoesqueléticas.

Resultados: Da amostra estudada, os cirurgiões referiram dores em várias regiões do corpo,

principalmente em membros superiores, coluna lombar e em membros inferiores, relatados em

questionário e durante a observação participante. Tais relatos tiveram correlação com os componentes

físicos da sala de cirurgia, em especial a posição e altura do monitor e a altura da mesa cirúrgica. As

atividades avaliadas pelo método REBA na colecistectomia apresentaram 50% de alto risco de lesões

musculoesqueléticas e 50% de médio risco, sendo necessária intervenção ergonômica a médio e curto

prazo. As atividades avaliadas pelo método REBA na cardioplastia apresentaram 25% de alto risco de

lesões musculoesqueléticas e 75% de médio risco sendo necessária intervenção ergonômica a médio e

curto prazo. Conclusão: Os cirurgiões referiram dores em várias regiões do corpo, principalmente em

membros superiores, coluna lombar e em membros inferiores, relatados em questionário e durante a

observação participante. Tais relatos tiveram correlação com os componentes físicos da sala de cirurgia,

em especial a posição e altura do monitor e a altura da mesa cirúrgica. A aplicação do método REBA

demonstrou alto risco de lesões musculoesqueléticas nas atividades analisadas, principalmente em

membros superiores.

Palavras-chave: Vídeolaparoscopia, ergonomia, cirurgia.

1

ABSTRACT

Background: Surgery is a medical specialty, characterized by invasive procedures, executed according

to technical methods, as therapeutic or diagnose method. It has been 25 years since the confluence

between the video digital technology and the established technique for the endoscopy direct examination,

initiated the technological revolution of video endoscopy or video-laparoscopy surgery. However, the

surgeon was exposed to severe limitations to vision and tissue manipulation. Objectives: This research

has the objective to carry through an ergonomic analysis, and to quantify the risk of musculoskeletal

injuries in surgeons of vídeolaparoscopy. Methods: Surgeons and residents acting in surgical procedure

by video laparoscopy participated in this medical study. The procedures used were: analysis of demand

through Application of ergonomic guidelines during minimally invasive surgery: a questionnaire survey

and participant observation; armed observation (with digital camera); application of Rapid Entire Body

Assessment (REBA) to quantify the musculoskeletal injuries risk. Results: The sample worked, the

surgeons said pain in various parts of the body, mainly on upper limbs, low back and lower limbs, reported

in the questionnaire and during participant observation. Such reports have correlation with the physical

components of the operating room, in particular the position and height of the monitor and height of the

operating table. The activities assessed by the method REBA in the cholecistectomy showed 50% high

risk of musculoskeletal injuries and 50% of medium risk, necessitating intervention ergonomic the medium

and short term. The activities assessed by the method REBA in cardioplasty showed 25% high risk of

musculoskeletal injuries and 75% of medium risk necessitating intervention ergonomic the medium and

short term. Conclusion: The surgeons said pain in various parts of the body, mainly on upper limbs, low

back and lower limbs, reported in the questionnaire and during participant observation. Such reports have

correlation with the physical components of the operating room, in particular the position and height of the

monitor and height of the operating table. The application of the method REBA showed high risk of

musculoskeletal injuries in activities considered, especially in upper limbs.

Keywords: Vídeolaparoscopy, ergonomics, surgery.

2

INTRODUÇÃO

Magalhães apud Diniz (1999) diz que, a cirurgia é a especialidade médica caracterizada por

procedimentos invasivos executados conforme metodização técnica, que representam um método

terapêutico ou diagnóstico. A técnica cirúrgica geral, básica ou fundamental compreende: os

conhecimentos de assepsia e anti-sepsia, centro cirúrgico com sua parte física e funcional; equipe

cirúrgica; vestuário, material cirúrgico; anestesia, procedimentos técnicos gerais, pré, trans e pós-

operatório1.

Há 25 anos a confluência entre a tecnologia digital de vídeo e a técnica estabelecida para o

exame de endoscopia direta levou à revolução tecnológica da cirurgia de vídeo-endoscopia. Os cirurgiões

e pacientes têm, desde então, presenciado o rápido desenvolvimento destas técnicas cirúrgicas

denominadas “minimamente invasivas”, as quais executam as metas anatômicas principais das

operações com incisões muito pequenas 1.

Sabe-se que até os últimos anos da década de oitenta, o interesse da ergonomia pelo trabalho

cirúrgico era muito limitado, porém, já na década de noventa foi apresentado um novo campo para a

ergonomia denominado Ergonomia cirúrgica1.

A Ergonomia é definida como o conjunto dos conhecimentos científicos relativos ao homem e

necessários para a concepção de ferramentas, máquinas e dispositivos que possam ser utilizados com o

máximo de conforto, de segurança e de eficácia 2.

O ministério do trabalho na criação da Norma Regulamentadora nº 17 (NR-17) definiu a

ergonomia como a adaptação das condições de trabalho às características psico-fisiológicas dos

trabalhadores, de modo a proporcionar um máximo de conforto, segurança e desempenho eficiente 3.

A ergonomia objetiva modificar os sistemas de trabalho para adequar as atividades nele

existentes às características, habilidades e limitações das pessoas com vistas ao seu desempenho

eficiente, confortável e seguro4.

As conseqüências das posturas de trabalho inadequadas são os problemas

musculoesqueléticos, de início lento e caráter inofensivo em aparência, que acabam sendo ignorados até

que o problema se torne crônico5.

As posturas estáticas de trabalho são posições isométricas, nas quais ocorrem pouquíssimos

movimentos e que causam sobrecarga muscular. Ocorrem em todos os trabalhos que requerem passar

tempos prolongados em pé ou sentado, e têm influência comprovada no desenvolvimento de problemas

lombares e cervicobraquiais5 .

Algumas situações propiciam uma alta incidência de distúrbios osteomusculares relacionados

ao trabalho (DORT), destacando-se a mecanização do trabalho, a organização do trabalho, a

fragmentação das tarefas, a maior especialização e a maior repetição. Também fatores psicossociais

como trabalho monótono, trabalho pesado e inconsciente, pressão pelo tempo e fatores psicológicos

individuais, contribuem para gerar as DORT’s5.

A cirurgia laparoscópica é realizada com novas ferramentas de trabalho relacionadas com o

caráter fechado da técnica, cujos sistemas de preensão permitem pouca liberdade de movimentos, não

3

se percebe sensação tátil e transmissão de forças é pobre. Além disso, não existe visão direta senão

uma visão de baixa resolução, obrigando o cirurgião a manter uma postura muito estática 6,7.

Uma das ferramentas da ergonomia utilizada para quantificar os níveis de risco de lesões

musculoesqueléticas nos trabalhadores é o método Rapid Entire Body Assessment-REBA. O método

citado apresenta-se como uma nova ferramenta para analisar fatores de carga postural dinâmicos e

estáticos, e a interação entre trabalhador e carga. Este método utilizado nessa pesquisa é observacional

e constitui uma ferramenta capaz de medir os aspectos referentes à carga física dos trabalhadores e

analisar a diminuição da incidência de lesões musculoesqueléticas através da aplicação inicial e após

intervenção8.

O método REBA (Rapid Entire Body Assessment) desenvolve um sistema de análise postural

sensível para riscos musculoesqueléticos em diversas tarefas, na qual divide o corpo humano em

segmentos para codificá-los com referência em planos de movimento e contém um sistema de pontuação

para a atividade muscular de acordo com as posturas estáticas e dinâmicas 8.

O universo cirúrgico é caro e os custos de erros ou atrasos no tratamento cirúrgico são

substanciais em ambos os termos econômicos e humanos. Deste modo, torna-se de grande importância

analisar o trabalho do cirurgião utilizando os métodos ergonômicos com o objetivo de fornecer conforto ao

cirurgião, eficiência e segurança no procedimento cirúrgico 9.

Esta pesquisa tem como objetivo realizar uma análise ergonômica e quantificar o risco de

lesões musculoesqueléticas em cirurgiões que utilizam a técnica de vídeolaparoscopia.

METODOLOGIA

Foi realizado um estudo observacional transversal, para levantamento da prevalência de risco de

lesões musculoesqueléticas em cirurgiões em procedimento cirúrgico por vídeolaparoscopia no Hospital

Universitário Evangélico de Curitiba. Participaram do estudo 6 médicos cirurgiões atuando em

procedimento cirúrgico por vídeolaparoscopia, sendo 4 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, com

idade variando entre 26 e 50 anos. Foram excluídos os cirurgiões que realizam exclusivamente cirurgia

por via aberta.

Esta pesquisa teve início após a aprovação do Comitê de Ética em pesquisa da Sociedade

Evangélica Beneficente de Curitiba, (carta de aprovação nº2721/07). Após a apresentação dos objetivos

do presente estudo aos médicos, foi assinado por eles um termo de consentimento livre e esclarecido,

autorizando a publicação de dados e fotos. (anexo 1).

Foram observadas no período de agosto a outubro de 2007, 14 cirurgias, sendo 7 de

colecistectomia e 7 de cardioplastia. As colecistectomias são realizadas por 2 cirurgiões e têm um tempo

cirúrgico médio de 45 minutos, enquanto que as cardioplastias são realizadas por 3 cirurgiões, e têm um

tempo médio de 60 minutos. Foi considerado apenas o tempo da cirurgia, não sendo considerado o

tempo de preparo do paciente, pré-anestesia e o tempo de sutura.

4

Inicialmente foi realizada a análise da demanda, que consiste na definição do problema a ser

estudado, a partir do ponto de vista dos envolvidos, através de aplicação de questionário e observação

participante dos cirurgiões durante o procedimento cirúrgico. Nesta fase, os cirurgiões foram observados

realizando as cirurgias e responderam uma versão resumida do questionário Ergonomics guidelines

during minimally invasive surgery da Delft University of Technology e European Association for

Endoscopic Surgery (EAES)10. Este questionário contém os seguintes questionamentos:

QUESTÕES GERAIS

Quais tipos de procedimentos videolaparoscópicos você realiza?

Quantas horas por dia você realiza procedimentos videolaparoscópicos?

ALTURA DA MESA CIRÚRGICA (Distância do topo da mesa até o solo)

Qual a altura da mesa normalmente usada durante a incisão e colocação dos trocáteres?

Qual a altura da mesa durante a cirurgia atual?

Como você avaliaria a altura da mesa?

Você acha que a variação da altura da mesa de cirurgia é apropriada para procedimentos

videolaparoscópicos? Se sua resposta for não, seria possível diminuir ou aumentar a altura da

mesa, ou ambos?

Indique o quanto você concorda com a seguinte proposição – 0 (não concorda) até 5 (concorda

totalmente):

Eu sinto desconforto no pescoço devido à altura inadequada da mesa.

Eu sinto desconforto em meus ombros devido à altura inadequada da mesa.

MONITOR

Quantos monitores são usados?

Quais tipos de monitores são usados?

Onde os monitores estão posicionados?

A posição dos monitores dificulta seu trabalho? Se sim, quanto dificulta?

Indique o quanto você concorda (de 0 a 5) com as proposições:

Eu sinto desconforto no meu pescoço devido à altura inadequada monitor.

Eu sinto desconforto no meu pescoço devido ao mau posicionamento do monitor.

PEDAIS

Que tipo de equipamento você usa: diatérmico ou ultra-sônico?

Você acha confortáveis os pedais comumente usados?

Qual tipo de equipamento você prefere: diatérmico ou ultra-sônico?

Indique o quanto você concorda (de 0 a 5) com as proposições:

Eu sinto desconforto em minhas pernas e pés devido ao uso dos pedais.

QUEIXAS FÍSICAS

5

Avalie seu desconforto físico, de 0 (sem dor) a 5 (dor severa), em diferentes áreas do

corpo.

Você tem conhecimento de alguma diretriz para cirurgia videolaparoscópica na

literatura sobre a altura da mesa, posicionamento dos monitores e dos

equipamentos?

Você considera importantes os princípios ergonômicos na sala de cirurgia?

Observação: as questões sobre o ambiente de trabalho (medidas das mesas de cirurgia, número,

tipos e posicionamento de monitores) não foram questionadas aos cirurgiões e sim observadas e

mensuradas pelo pesquisador.

Para a análise da tarefa e da atividade os cirurgiões foram observados realizando os dois tipos de

cirurgia mais comuns no serviço de cirurgia geral e aparelho digestivo do HUEC: colecistectomia

videolaparoscópica (tratamento cirúrgico de cálculo na vesícula biliar) e cardioplastia com fundoplicatura

videolaparoscópica (tratamento cirúrgico de hérnia hiatal com doença de refluxo gastroesofágico),

considerando o paciente já anestesiado. A colecistectomia é composta de 14 atividades e a cardioplastia

composta de 16 atividades. (anexo 2)

Em seguida, foi realizada a observação armada com câmera digital (Samsung Digimax 202),

para aplicação do método REBA, para quantificar os níveis de risco de lesões musculoesqueléticas,

analisando-se as fotos dos cirurgiões em procedimento. A aplicação deste método foi priorizado nas

atividades 8 e 9 da colecistectomia e 9,10,11 e 12 da cardioplastia por serem as atividades que

apresentam maior número de movimentos repetitivos, manutenção de posturas estáticas e angulações

inadequadas.

O método REBA foi desenvolvido por Hignett e por McAtamney na Universidade de Nottingham

no ano de 2000 com finalidade de estimar o risco de distúrbios musculoesqueléticos relacionados ao

trabalho 11.

Este método foi desenvolvido como uma ferramenta que seja capaz de medir os aspectos

referentes à carga física dos trabalhadores; a análise pode realizar-se antes ou depois de uma

intervenção. O método dispõe de uma pontuação rápida e sistemática do risco postural do corpo inteiro

do trabalhador (anexo 3)12.

Neste método, o tronco, pescoço e pernas são compreendidos no grupo A, que tem um total de

60 combinações posturais para o tronco, pescoço e pernas. A posição de cada um dos segmentos

citados recebe uma pontuação pré-determinada (figura 1). O tronco recebe uma pontuação de 1 a 4,

podendo ser acrescido de mais 1 ponto se houver inclinação lateral ou rotação de tronco. O pescoço

recebe uma pontuação de 1 a 2, podendo ser acrescido de mais 1 ponto se houver inclinação lateral ou

rotação. As pernas recebem uma pontuação de 1 a 2 e pode ser acrescentado mais 1 ponto se houver

flexão de joelhos entre 30º e 60º e mais 2 pontos se houver mais que 60º de flexão de joelhos12.

A pontuação obtida da tabela A estará compreendida entre 1 e 9; a este valor deve-se

acrescentar uma pontuação para carga/força que varia entre 0 e 3.

6

Figura 1: Grupo A: angulação de tronco, pescoço e pernas. Fonte: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, 200312.

Os braços, antebraços e punhos situam-se no grupo B, que tem um total de 36 combinações

posturais. Da mesma forma que o grupo A, cada segmento do grupo B recebe uma pontuação pré-

determinada (figura 2). Os braços recebem uma pontuação de 1 a 4, podendo ser acrescido de mais 1

ponto se houver abdução ou rotação ou diminuído 1 ponto se houver apoio para os braços ou postura a

favor da gravidade. Os antebraços recebem uma pontuação de 1 a 2 e os punhos recebem uma

pontuação de 1 a 2, podendo ser acrescido de mais 1 ponto se houver torção ou desvio lateral12.

A pontuação obtida na tabela B estará entre 0 e 9. A este resultado deve-se acrescentar o valor

obtido da tabela de agarre, de 0 a 3 pontos12.

Figura 2: Grupo B: angulação de braços, antebraços e punhos. Fonte: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, 200312.

Os resultados A e B se combinam na Tabela C para dar um total de 144 possíveis combinações,

e finalmente se acrescenta uma pontuação para a atividade que se acrescenta quando: uma ou mais

partes do corpo permanecem estáticas, por exemplo, sustentadas mais de 1 minuto, movimentos

repetitivos, por exemplo, mais de quatro vezes por minuto (não se inclui o caminhar), ações que causem

grandes e rápidas mudanças posturais, quando a postura seja instável12.

Finalmente estes dados são combinados em uma tabela a fim de dar o resultado que indicará o

nível de risco, bem como o nível de ação, sendo demonstrado na tabela a seguir 12.

7

Tabela 1: interpretação dos resultados finais do método REBA

NÍVEL DE

AÇÃO PONTUAÇÃO NÍVEL DE RISCO

INTERVENÇÃO E POSTERIOR

ANÁLISE

0 1 Negligenciável Não necessária

1 2-3 Baixo Pode ser necessária

2 4-7 Médio Necessária

3 8-10 Alto Necessária em breve

4 11-15 Muito alto Necessária AGORA

FONTE: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, 200312.

RESULTADOS

Participaram do presente estudo 6 indivíduos, sendo 4 (66,6%) do sexo masculino e 2 (33,3%) do

sexo feminino, com idade variando entre 26 e 50 anos (35,5 +-9,33), estatura variando entre 1,60m e

1,87m (1,73m +- 0,09) e 100% do grupo não praticam atividade física regular, conforme demonstrado na

tabela 2.

Tabela 2 – Características demográficas e antropométricas dos indivíduos avaliados.Características n=6

Idade 35,5 +- 9,33

Sexo (m/f) (4/2)

Estatura 1,73m +- 0,09

Sedentários 6 (100%)

Observação Participante

a) Questionário Ergonomics guidelines during minimally invasive surgery. Os resultados

encontrados para o questionário foram:

8

QUESTÕES GERAIS

Quais tipos de procedimentos videolaparoscópicos você realiza?

50% dos cirurgiões realizam colecistectomia, cardioplastia e várias técnicas de gastroplastia e

50% realiza apenas as técnicas de colecistectomia e cardioplastia.

Quantas horas por dia você realiza procedimentos videolaparoscópicos?

50% dos cirurgiões responderam de 8 a 10 horas em média e 50% responderam de 3 a 5 horas

em média.

ALTURA DA MESA CIRÚRGICA (Distância do topo da mesa até o solo)

Como você avaliaria a altura da mesa?

66,6% dos cirurgiões consideram a altura da mesa inadequada, enquanto que 33,3% consideram

adequada.

Você acha que a variação da altura da mesa de cirurgia é apropriada para procedimentos

videolaparoscópicos? Se sua resposta for não, seria possível diminuir ou aumentar a altura da

mesa, ou ambos?

66,6% consideram a variação inadequada e 33,3% consideram adequada. É possível diminuir ou

aumentar a altura da mesa, porém, a altura mínima não é suficientemente adequada para os

cirurgiões de baixa estatura.

Indique o quanto você concorda com a seguinte proposição: 0 (não concorda) até 5 (concorda

totalmente):

Eu sinto desconforto no pescoço devido à altura inadequada da mesa.

100% dos cirurgiões não relatam desconforto – nota 0.

Eu sinto desconforto em meus ombros devido à altura inadequada da mesa.

100% dos cirurgiões afirmam sentir desconforto nos ombros devido à altura da mesa – nota 5.

MONITOR

A posição dos monitores dificulta seu trabalho?

83,3% relatam dificuldade com o posicionamento do monitor

Indique o quanto você concorda (de 0 a 5) com as proposições:

Eu sinto desconforto no meu pescoço devido à altura inadequada monitor.

66,6% dos cirurgiões referem desconforto - nota 5 e 33,3% não sentem desconforto -

nota 0.

Eu sinto desconforto no meu pescoço devido ao mau posicionamento do monitor.

83,3% referem desconforto - nota 5 e 16,6% não referem desconforto - nota 0.

PEDAIS

Que tipo de equipamento você usa: diatérmico ou ultra-sônico?

100% dos cirurgiões utilizam ambos os tipos de equipamento.

Você acha confortáveis os pedais comumente usados?

9

100% consideram confortáveis os pedais.

Qual tipo de equipamento você prefere: diatérmico ou ultra-sônico?

100% preferem equipamento ultra-sônico.

Indique o quanto você concorda (de 0 a 5) com as proposições:

Eu sinto desconforto em minhas pernas e pés devido ao uso dos pedais.

100% dos cirurgiões não sentem desconforto devido aos pedais.

QUEIXAS FÍSICAS

Avalie seu desconforto físico, de 0 (sem dor) a 5 (dor intensa), em diferentes áreas do

corpo.

As áreas do corpo mais acometidas foram: ombros, coluna lombar e membros

inferiores, dos quais 33,3% apresentam dor intensa (nota 5) e 66,6% apresentam dor

menos intensa (nota 2).

Você tem conhecimento de alguma diretriz para cirurgia videolaparoscópica na

literatura sobre a altura da mesa, posicionamento dos monitores e dos

equipamentos?

33,3% responderam SIM e 66,6% responderam NÃO, não especificando qual diretriz.

Você considera importantes os princípios ergonômicos na sala de cirurgia?

100% dos cirurgiões consideram importante a atuação da ergonomia na sala de

cirurgia.

b) Observação direta:

Observou-se que, durante o procedimento, os cirurgiões permanecem em uma postura estática

de tronco e membros inferiores, elevação constante de membros superiores, realizam movimentos

forçados de punho e a manutenção de uma extensão e/ou rotação constante da coluna cervical,

dependendo da estatura do cirurgião e do posicionamento do monitor.

Uma das mesas cirúrgicas observadas reduz sua altura até 81 cm do solo e a outra reduz sua

altura até 87 cm do solo. A altura das mesas de cirurgia, apesar de serem reguláveis, é inadequada,

obrigando o cirurgião a manter os ombros elevados.

É utilizado apenas um monitor de vídeo (LCD) de 17”, fixo em uma torre com equipamentos de

laparoscopia e se situa entre 1,48m e 1,72m do nível do solo (Figura 3).

10

Figura 3: Torre de videolaparoscopia

Outra dificuldade é o posicionamento dos trocáteres que restringe a liberdade de movimento dos

cirurgiões ao pequeno espaço delimitado que é a área abdominal do paciente, obriga o cirurgião a

realizar movimentos inadequados de membros superiores, em especial de punho. (Figura 4 e figura 5).

Figura 4: Limitação de movimentos durante a dissecção do ligamento gastro-hepático

11

1,72m

1,48m

Figura 5: Limitação de movimentos durante a troca de pinças

c) Método REBA

O método REBA foi aplicado nas atividades 8 e 9 da colecistectomia e nas atividades 9, 10, 11 e

12 da cardioplastia.

As atividades avaliadas pelo método REBA na colecistectomia apresentaram 50% de alto risco

de lesões musculoesqueléticas (escore 8) e 50% de médio risco (escore 6), conforme demonstra a figura

6, sendo necessária intervenção ergonômica a médio e curto prazo.

0

2

4

6

8

10

12

14

atividade 8 atividade 9

Atividades da colecistectomia

Po

ntu

ação

RE

BA

Figura 6: Pontuação REBA - colecistectomia

12

As atividades avaliadas pelo método REBA na cardioplastia apresentaram 25% de alto risco de

lesões musculoesqueléticas (escore 9) e 75% de médio risco (escore 7, 6 e 7), conforme demonstra a

figura 7, sendo necessária intervenção ergonômica a médio e curto prazo.

-1

1

3

5

7

9

11

13

15

atividade 9 atividade 10 atividade 11 atividade 12

Atividades da cardiopastia

po

ntu

ação

RE

BA

Figura 7: Pontuação REBA – cardioplastia

As maiores pontuações foram encontradas no grupo B, onde se encontram os membros

superiores, indicando, assim, maior risco de lesões musculoesqueléticas

DISCUSSÃO

Os resultados encontrados vão de encontro aos achados dos principais trabalhos realizados no

Brasil e exterior.

Em estudo realizado por Berguer em 1998 nos Estados Unidos, 149 cirurgiões responderam

um questionário, sendo que 12% relataram dor em cervical e membros superiores com freqüência,

associados à cirurgia videolaparoscópica. . O estudo demonstrou o grande esforço realizado pela

musculatura de antebraço e punho. Os cirurgiões encontram dificuldades como visão bidimensional do

campo cirúrgico, instrumentos desajeitados com pouca transmissão de força13.

No presente estudo, os cirurgiões relataram dores em várias partes do corpo, mas principalmente

em membros superiores relacionadas à cirurgia videolaparoscópica. Segundo Berguer (2001) as cirurgias

por vídeolaparoscopia são menos traumáticas para o paciente, porém, exigem mais do cirurgião.

Posições fixas dos trocáteres requerem que o cirurgião trabalhe em ângulos inadequados,

sobrecarregando a musculatura de membros superiores, principalmente antebraço e punho14.

O cirurgião permanece em postura estática de tronco e membros inferiores durante a cirurgia por

vídeolaparoscopia. Existe uma diminuição da movimentação da cabeça e da coluna e menor

13

transferência de peso durante o procedimento, apesar de estar numa postura mais ereta. Essa restrição

postural durante a cirurgia videolaparoscópica pode induzir o cirurgião à fadiga pela limitação das

mudanças de posição do corpo que ocorrem na cirurgia aberta15.

A altura da mesa de cirurgia foi um dos problemas detectados no presente estudo, por obrigar o

cirurgião, principalmente os de menor estatura, a manter os ombros elevados constantemente. Um

estudo sugere que a altura ótima da mesa de cirurgia para vídeolaparoscopia seja aquela em que os

pegadores dos instrumentos estejam próximos do nível dos cotovelos do cirurgião, minimizando assim o

desconforto nos ombros e braços e diminuindo o trabalho muscular. Essa altura corresponde a

aproximadamente 64 a 77 cm acima do solo16. Os modelos de mesas cirúrgicas utilizadas no centro

cirúrgico avaliado reduzem sua altura até um mínimo de 81 cm em um modelo e 87 cm em outro modelo

ficando, portanto, acima do desejado. A altura da mesa cirúrgica em procedimentos que utilizam

instrumentos longos e pacientes com pneumoperitônio são muito altas para 95% dos cirurgiões17.

Berci, Phillips e Fujita descrevem a revolução que as cirurgias chamadas minimamente invasivas

causaram nas salas de cirurgia, devido à quantidade de instrumentos utilizados como monitores,

endoscópios, fontes de luz e insufladores. Isso levou a um problema de espaço nas salas de cirurgia,

sendo necessário colocar na vertical. Tal revolução é denominada por eles de Sala de cirurgia High-tech.

Onde o espaço foi otimizado através de dispositivos, como os monitores, encontram-se suspensos no

teto e podendo ser ajustados conforme a altura e posição do cirurgião18.

Em estudo realizado na Europa, aplicando o questionário utilizado neste estudo, obtiveram-se os

seguintes resultados: 45% dos cirurgiões consideraram a altura da mesa cirúrgica inadequada, sendo

que: 70% gostariam de aumentasse mais a altura do equipamento, 4% gostariam que diminuísse mais a

altura do equipamento. Em relação ao monitor, 77% relataram não haver dificuldade em relação à

posição do (s) monitor (es), porém, 100% afirmaram que a altura inadequada do monitor causa

desconforto no pescoço. 74% concordaram (score 4, numa escala de 0 a 5) com a afirmação de que o

posicionamento ruim do monitor causa desconforto no pescoço 23% concordaram totalmente (score 5). O

uso dos pedais foi considerado desconfortável por 53% dos cirurgiões. 80% relataram desconforto em

alguma região do corpo, sendo as principais: o pescoço, os ombros e a lombar, variando de intensidade

leve a moderada. Todos afirmaram que a ergonomia é importante na sala de cirurgia, porém, apenas

14

11% tinham ciência das orientações para posicionamento dos equipamentos e postura ergonomicamente

correta e 88% dos cirurgiões relataram ter experimentado fadiga muscular durante as posturas estáticas.

Isso implica que a manutenção de posturas estáticas durante as cirurgias minimamente invasivas causa

fadiga muscular10.

Os monitores em torres de vídeolaparoscopia deveriam ser ajustados à altura do cirurgião, ao

nível dos olhos para manter uma posição neutra de coluna cervical. Os autores sugerem um monitor

centralizado, com altura de 1,60m, posicionado em frente ao cirurgião19.

As cirurgias por vídeolaparoscopia são menos traumáticas para o paciente, porém, exigem mais do

cirurgião. Posições fixas dos trocáteres requerem que o cirurgião trabalhe em ângulos inadequados,

sobrecarregando a musculatura de membros superiores, principalmente antebraço e punho15.

CONCLUSÃO

Da amostra estudada, os cirurgiões referiram dores em várias regiões do corpo, principalmente

em membros superiores, coluna lombar e em membros inferiores, relatados em questionário e durante a

observação participante. Tais relatos tiveram correlação com os componentes físicos da sala de cirurgia,

em especial a posição e altura do monitor e a altura da mesa cirúrgica.

A aplicação do método REBA demonstrou alto risco de lesões musculoesqueléticas nas

atividades analisadas, principalmente em membros superiores.

Observou-se que o posicionamento dos equipamentos cirúrgicos associado aos fatores

antropométricos dos cirurgiões podem determinar a ocorrência de lesões musculoesqueléticas.

PERSPECTIVAS

O presente estudo foi um projeto piloto dando condições para futuramente dar continuidade com

um número maior de amostra, procurando englobar mais atividades e outros hospitais.

15

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Diniz RL, Moraes A. A atuação da ergonomia em prol do trabalho cirúrgico. IX Congresso Brasileiro de

Ergonomia. 1999. Disponível em: http://www.producao.ufrgs.br/arquivos/arquivos/abergo99_087.pdf

2. Fialho FAP. Santos N. Manual de análise ergonômica do trabalho. Curitiba: Gênesis editora; 1997. p.

20

3.PORTARIA Nº 3.751, DE 23 DE NOVEMBRO DE 1990. Disponivel em:

http://www.mte.gov.br/legislacao/Portarias/1990/p_19901123_3751.asp

4. Vidal MCR. O que é Ergonomia. Ergonomia na empresa: útil, prática e aplicada. Rio de Janeiro: Editora

Vitual Científica; 2002. p. 15

5. Przysiezny WL. Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho: um enfoque ergonômico.

Ensaios de Ergonomia. 2000. Disponível em: http://www.eps.ufsc.br/ergon/revista/artigos/disturbios.PDF

6. Berguer R. Forkey DL. Smith WD. Ergonomic problems associated with laparoscopic surgery. Surg

Endosc (1999) 13: 466–468

7. Sanz L. González JJ. Navarrete F. Martínez E. Estudio ergonómico del cirurjano durante la

colecistectomia por vía aberta y laparoscópica. Cirugía Española. 2002. Disponível em:

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13029797

8. Guimarães CP. Naveiro RM. Revisão dos métodos de análise ergonômica, aplicados ao estudo das

DORT em trabalho de montagem manual. Produto & Produção, 2004; (7) 1: 63-75

9. Berguer R. Ergonomics in the operating room. The american journal of surgery. [editorial], vol. 171, p.

385-386, 1996.

10. Wauben LSGL. Van Veelen MA. Gossot D. Goossens RHM. Application of ergonomics guidelines

during minimally invasive surgery: a questionnaire survey of 284 surgeons. Surgical Endoscopy. 2006.

Surg Endosc (2006) 20: 1268–1274

11. Vélez MK. Stupiñan MS. Riesgos ergonômicos de los fisioterapistas de ciudad de Quito. V Congresso

Internacional. Ciudad Juarez. 2003

12. Cuixart SN. NTP 601: Evaluación de las condiciones de trabajo: carga postural. Método REBA (Rapid

Entire Body Assessment).2003. Disponível em: http://www.mtas.es/insht/ntp/ntp_601.htm

14. Berguer R. Forkey DL. Smith WD. The effect of laparoscopic instrument working angle on

surgeons’upper extremity workload. Surg Endosc (2001) 15: 1027–1029

15. Berguer R. Rab GT. Abu-Ghaida H. Alarcón A. Chung J. A comparison of surgeons’ posture during

laparoscopic and open surgical procedures. Surg Endosc (1997) 11: 139–142

16. Berguer R. Smith WD. Davis S. An ergonomic study of the optimum operating table height for

laparoscopic surgery. Surg. Endosc. (2002) 16: 416 – 421

17. Matern U, Waller P, Giebmeyer C, Rückauer KD, Farthmann EH, Ergonomics: Requirements for

Adjusting the Height of Laparoscopic Operating Tables. JSLS (2001)5:7-12

16

18. Berci G. Phillips EH. Fujita F. The operating room of the future: what, when, and why? Surg Endosc

(2004) 18: 1 – 5

19 Zehetner J, Kaltenbacher A, Wayand W, Shamiyeh A. Screen height as an ergonomic factor in

laparoscopic surgerySurg Endosc (2006) 20: 139–141

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ANEXOS

1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado a participar de um estudo intitulado: “ANÁLISE ERGONÔMICA DA ATIVIDADE DE CIRURGIÕES EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEOLAPAROSCOPIA” É através das pesquisas clinicas que ocorrem os avanços na medicina e a sua participação é de fundamental importância. A justificativa para a realização desse estudo são as limitações à visão e à manipulação dos tecidos que a vídeo-laparoscopia impõe ao cirurgião e outros fatores como sobrecarga postural e equipamentos usados.

Os objetivos dessa pesquisa são: Avaliar os riscos de lesões musculoesqueléticas em cirurgiões em procedimento cirúrgico por vídeolaparoscopia, utilizando o método Rapid Entire Body Assessment (REBA); Caso você participe da pesquisa, participará de uma análise ergonômica durante o procedimento cirúrgico, que consistirá de observações participante e armada com câmera digital e avaliação do nível de risco de lesões musculoesqueléticas através do Método REBA. O número estimado de participantes é de 10 participantes. Não haverá riscos envolvendo seu tratamento. Os benefícios esperados são: maior conforto corporal durante e após o trabalho cirúrgico, promovendo maior segurança e eficácia e a diminuição dos níveis de risco de lesão musculoesquelética. Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pelo mesmo. O principal pesquisador é a fisioterapeuta e professora Denise Serpa Bopp, que poderá ser encontrada no endereço: Alameda Princesa Isabel, nº 1464 ap. 83 - telefone (41)3339-1124. Se você tiver alguma dúvida sobre a ética em pesquisa: Conselho de Ética em Pesquisa da Sociedade Evangélica Beneficente de Curitiba - telefone (41) 3240-5570. Estão garantidas todas as informações que você queira, antes, durante e depois do estudo. A sua participação neste estudo é voluntária. Você tem a liberdade de recusar a participar do estudo, ou se aceitar, retirar seu consentimento a qualquer momento. Este fato não implicará na interrupção de seu atendimento, que está assegurado. As informações relacionadas ao estudo poderão ser inspecionadas pelo pesquisador e fisioterapeuta e pelas autoridades legais, no entanto, se qualquer informação for divulgada em relatório ou publicação, isto será sob forma codificada, para que a confidencialidade seja mantida. Todas as despesas necessárias para a realização da pesquisa NÃO são da responsabilidade do paciente. Pela sua participação no estudo você NÃO receberá qualquer valor em dinheiro. Quando os resultados forem publicados, não aparecerá seu nome e sim um código. Durante o estudo você não deverá se submeter a outro tipo de tratamento fisioterapêutico. Ao pesquisador cabe o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “ANÁLISE ERGONÔMICA DA ATIVIDADE DE CIRURGIÕES EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO-LAPAROSCOPIA”.

Ficaram claros para mim quais são os objetivos do estudo, os procedimentos a serem

realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos

permanentes. Ficou claro também que minha participação é voluntária. Concordo voluntariamente em

participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o

mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que possa ter adquirido, ou no meu

atendimento nesse Serviço.

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______ ____________________________ Data: ___/___/___.

Assinatura do paciente/representante legal

___________________________________ Data: ___/___/___.

Assinatura da testemunha

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste

paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

___________________________________ Data: ___/___/___.

Fisioterapeuta

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2. DESCRIÇÃO DAS CIRURGIAS

Colecistectomia videolaparoscópica:

1. Posicionamento do paciente em decúbito dorsal, posição de anti-trendelemburg;

2. Anti-sepsia da pele e colocação de campos estéreis;

3. Incisão periumbilical (2 cm) com dissecção romba até a aponeurose;

4. Punção da cavidade com agulha de Veress, seguido de teste de perviedade;

5. Confecção de pneumoperitônio (10-12 mmHg);

6. Introdução de trocáter periumbilical, trocáteres acessórios e inspeção da cavidade;

7. Preensão do fundo da vesícula biliar e tração em direção à axila;

8. Dissecção e ligadura de ducto cístico com ligaclip;

9. Dissecção e ligadura da artéria cística com ligaclip;

10. Colecistectomia anterógrada;

11. Revisão da cavidade e hemostasia;

12. Retirada da vesícula biliar através da incisão periumbilical;

13. Fechamento por planos;

14. Curativo estéril.

Cardioplastia com fundoplicatura videolaparoscópica

1. Posicionamento do paciente em decúbito dorsal, posição de anti-trendelemburg (30º) e

pernas afastadas;

2. Anti-sepsia da pele e colocação de campos estéreis;

3. Incisão periumbilical (2 cm) com dissecção romba até a aponeurose;

4. Punção da cavidade com agulha de Veress, seguido de teste de perviedade;

5. Confecção de pneumoperitônio (10-12 mmHg);

6. Introdução de trocáter periumbilical, inspeção da cavidade e alargamento da cárdia 3 cm;

7. Introdução de trocáteres acessórios;

8. Preensão da parede anterior do estômago e tração caudal;

9. Dissecção do ligamento gastro-hepático e peritôneo adjacente com bisturi elétrico,

exposição esofágica e ligadura com ligaclip;

10. Visualização dos pilares diafragmáticos e laçamento do esôfago com dreno elástico;

11. aproximação dos braços dos pilares do diafragma com fio de ethibond;

12. confecção de válvula anti-refluxo segundo a técnica de Nissen;

13. revisão de cavidade e hemostasia;

14. retirada dos trocáteres e reversão do pneumoperitônio;

15. fechamento por planos;

16. curativo estéril.

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3. FICHA DE AVALIAÇÃO DO REBA.

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