Órgão Oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões...CirurgiõesRevista do Colégio Brasileiro de...

CirurgiõesRevista do Colégio Brasileiro de

Órgão Oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

EDITORES ASSOCIADOSEDITORES ASSOCIADOSEDITORES ASSOCIADOSEDITORES ASSOCIADOSEDITORES ASSOCIADOS

JUAN MIGUEL RENTERÍA

TCBC - RJ

CARLOS ALBERTO GUIMARÃES

TCBC - RJ

JÚLIO CÉSAR BEITLER

TCBC - RJ

RODRIGO MARTINEZ

ACBC - RJ

ASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESMARIA RUTH MONTEIRO

JORNALISTA RESPONSÁVELJORNALISTA RESPONSÁVELJORNALISTA RESPONSÁVELJORNALISTA RESPONSÁVELJORNALISTA RESPONSÁVELARLEY SILVA

Mtb 8.987(livro 35 fl. 12v em 06/08/1958)

ED ITORED ITORED ITORED ITORED ITOR

JOSÉ EDUARDO FERREIRA MANSO

TCBC - Rio de Janeiro

CONSULTORES NACIONAISCONSULTORES NACIONAISCONSULTORES NACIONAISCONSULTORES NACIONAISCONSULTORES NACIONAIS

ADIB DOMINGOS JATENE – ECBC-SPALCINO LÁZARO DA SILVA, ECBC-MGALUIZIO SOARES DE SOUZA RODRIGUES, ECBC-RJANTONIO LUIZ DE MEDINA, TCBC-RJANTONIO PELOSI DE MOURA LEITE, ECBC-SPDARIO BIROLINI, ECBC-SPFARES RAHAL, ECBC-SPFERNANDO MANOEL PAES LEME, ECBC-RJFERNANDO LUIZ BARROSO, ECBC-RJISAC JORGE FILHO, TCBC-SP

IVO H. J. CAMPOS PITANGUY, TCBC-RJMARCOS F. MORAES, ECBC-RJSAUL GOLDENBERG, ECBC-SP

ARNULF THIEDEARNULF THIEDEARNULF THIEDEARNULF THIEDEARNULF THIEDEDepartment of Surgery, University of WürzburgHospital, Oberdürrbacher Str. 6, D-97080Würzburg, GermanyMURRAY BRENNANMURRAY BRENNANMURRAY BRENNANMURRAY BRENNANMURRAY BRENNANHeCBC Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York NY, USA

CONSELHO DE REVISORESCONSELHO DE REVISORESCONSELHO DE REVISORESCONSELHO DE REVISORESCONSELHO DE REVISORES

ABRAO RAPOPORT – ECBC-SP- HOSPHEL- SP-BR

ADAMASTOR HUMBERTO PEREIRA- TCBC-RS- UFRS-BR

ADEMAR LOPES – TCBC-SP – UMG-SP-BR

ALBERTO GOLDENBERG – TCBC-SP- UNIFESP- BR

ALBERTO SCHANAIDER – TCBC-RJ - UFRJ-BR

ALDO DA CUNHA MEDEIROS- TCBC-RN-UFRN-BR

ALESSANDRO BERSCH OSVALDT – TCBC-RS- UFRGS-BR

ÁLVARO ANTONIO BANDEIRA FERRAZ – TCBC-PE -UFPE-BR

ANDY PETROIANU- TCBC-MG - UFMG-BR

ANGELITA HABR-GAMA – TCBC-SP- USP-BR

ANTONIO JOSÉ GONÇALVES – TCBC-SP - FCMSCSP-BR

ANTONIO NOCCHI KALIL – TCBC-RS - UFCSPA-BR

ANTONIO PEDRO FLORES AUGE - SP - FCMSCSP-BR

ARTHUR BELARMINO GARRIDO JUNIOR – TCBC-SP - USP-BR

AUGUSTO DIOGO FILHO – TCBC-MG- UFU-BR

CARLOS ALBERTO MALHEIROS- TCBC- SP-FCMSC-SP-BR

CLEBER DARIO KRUEL – TCBC-RS - UFRGS-BR

DAN LINETZKY WAITZBERG – TCBC-SP- USP-BR

DANILO NAGIB SALOMÃO PAULO – TCBC-ES- EMESCAM-BR

DIOGO FRANCO – TCBC-RJ- UFRJ-BR

DJALMA JOSE FAGUNDES – TCBC-SP- UNIFESP-BR

EDMUND CHADA BARACAT – TCBC – SP- UNIFESP-BR

EDNA FRASSON DE SOUZA MONTERO – TCBC-SP- UNIFESP-BR

EDUARDO CREMA – TCBC-MG- UFTM-UBERABA-MG-BR

FABIO BISCEGLI JATENE- TCBC-SP- USP-BR

FRANCISCO SÉRGIO PINHEIRO REGADAS-TCBC-CE-UFCE-BR

FERNANDO QUINTANILHA RIBEIRO – SP- FCMSC-SP-BR

GASPAR DE JESUS LOPES FILHO –TCBC-SP – UNIFESP

GUILHERME PINTO BRAVO NETO, TCBC-RJ- UFRJ-BR

GUSTAVO PEREIRA FRAGA – TCBC-SP- UNICAMP - BR

HAMILTON PETRY DE SOUZA – TCBC-RS- PUCRS-BR

IVAN CECCONELLO – TCBC-SP- USP-BR

JOÃO GILBERTO MAKSOUD- ECBC-SP- USP-BR

JOÃO GILBERTO MAKSOUD FILHO- USP-BR

JOAQUIM RIBEIRO FILHO – TCBC-RJ-UFRJ-BR

JOSÉ IVAN DE ANDRADE- TCBC-SP- FMRP- SP-BR

JOSÉ EDUARDO DE AGUILAR-NASCIMENTO – TCBC –MT- UFMT-BR

JOSÉ EDUARDO P. MONTEIRO DA CUNHA – ECBC-SP- USP-BR

JÚLIO CEZAR WIERDERKEHR- TCBC-PR- UFPR-BR

JÚLIO CEZAR UILI COELHO- TCBC-PR - UFPR-BR

LISIEUX EYER DE JESUS- TCBC-RJ- UFF-BR

LUCIANO ALVES FAVORITO- TCBC-RJ- UERJ-BR

LUIS CARLOS FEITOSA TAJRA- TCBC-PI- UFPI-BR

LUIZ CARLOS VON BAHTEN- TCBC-PR- UFPR-BR

LUÍS FELIPE DA SILVA, TCBC-RJ - UFRJ - BR

MANOEL XIMENES NETO- ECBC-DF - UNB-DF-BR

MANUEL DOMINGOS DA CRUZ GONÇALVES – TCBC-RJ- UFRJ-BR

MARIA DE LOURDES P. BIONDO SIMOES – TCBC-PR – PUCPR-BR

CONSULTORES CONSULTORES CONSULTORES CONSULTORES CONSULTORES ESTRANGEIROSESTRANGEIROSESTRANGEIROSESTRANGEIROSESTRANGEIROS

KARL H. FUCHSKARL H. FUCHSKARL H. FUCHSKARL H. FUCHSKARL H. FUCHS

Markus-Krankenhaus Frankfurter Diakonie-

Kliniken, Wilhelm-Epstein-Straße 4, 60435

Frankfurt am Main

ULRICH ANDREAS DIETZULRICH ANDREAS DIETZULRICH ANDREAS DIETZULRICH ANDREAS DIETZULRICH ANDREAS DIETZ

Department of Surgery I, University of Würzburg,

Medical School, Würzburg, Germany

PROF. W. WEDERPROF. W. WEDERPROF. W. WEDERPROF. W. WEDERPROF. W. WEDER

Klinikdirektor- UniversitätsSpital Zürich,

Switzerland

CLAUDE DESCHAMPSCLAUDE DESCHAMPSCLAUDE DESCHAMPSCLAUDE DESCHAMPSCLAUDE DESCHAMPS

M.D - The Mayo Clinic, MN,USA

MARCEL C. C. MACHADO – TCBC-SP- USP-BR

MARCEL A. C. MACHADO – TCBC-SP- USP-BR

NELSON ADAMI ANDREOLLO – TCBC-SP - UNICAMP-SP-BR

NELSON FONTANA MARGARIDO – TCBC-SP - USP-BR

MAURO DE SOUZA LEITE PINHO – TCBC-SC - HOSPITAL

MUNICIPAL SÃO JOSÉ- SC-BR

ORLANDO JORGE MARTINS TORRES- TCBC-MA- UFMA - BR

OSVALDO MALAFAIA – TCBC-PR- UFPR-BR

OSMAR AVANZI – SP - FCMSC-SP-BR

PAULO FRANCISCO GUERREIRO CARDOSO – ACBC-RS-

FFFCMPA-BR

PAULO GONÇALVES DE OLIVEIRA – TCBC-DF- UNB-DF-BR

PAULO LEITÃO DE VASCONCELOS – CE- UFC- BR

PAULO ROBERTO SAVASSI ROCHA – TCBC-MG- UFMG-BR

RAUL CUTAIT – TCBC-SP- USP-BR

RICHARD RICACHENEVSKY GURSKI – TCBC-RS- UFRGS-BR

RODRIGO ALTENFELDER SILVA – TCBC-SP- FCMSC-SP-BR

RUFFO DE FREITAS JÚNIOR- TCBC-GO- UFGO-BR

RUY GARCIA MARQUES – TCBC-RJ - UERJ –BR

RUI HADDAD – TCBC-RJ- UFRJ-BR

SÉRGIO MIES - TCBC-SP- USP- BR

SILVIA CRISTINE SOLDÁ- TCBC-SP- FCMSC-SP-BR

TALITA ROMERO FRANCO- ECBC-RJ- UFRJ-BR

WILLIAM ABRÃO SAAD- ECBC-SP- USP -BR

REDAÇÃO, ASSINATURAS e ADMINISTRAÇÃOREDAÇÃO, ASSINATURAS e ADMINISTRAÇÃOREDAÇÃO, ASSINATURAS e ADMINISTRAÇÃOREDAÇÃO, ASSINATURAS e ADMINISTRAÇÃOREDAÇÃO, ASSINATURAS e ADMINISTRAÇÃO

Rua Visconde de Silva, 52 - 3° andar - Botafogo - 22271-092 - Rio de Janeiro - RJ - BrasilTel.: + 55 21 2138-0659; Fax: + 55 21 2286-2595; E-mail: [email protected]

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Tiragem: 5.000 exemplares

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IMPRESSÃO e ACABAMENTOIMPRESSÃO e ACABAMENTOIMPRESSÃO e ACABAMENTOIMPRESSÃO e ACABAMENTOIMPRESSÃO e ACABAMENTOGráfica e Editora Prensa Ltda

Rua João Alvares, 27Saúde - Rio de Janeiro - RJ

Tel.: (21) 2253-8343

PROJETO GRÁFICOPROJETO GRÁFICOPROJETO GRÁFICOPROJETO GRÁFICOPROJETO GRÁFICOMárcio Alvim de Almeida

PROJETO GRÁFICO - CAPAPROJETO GRÁFICO - CAPAPROJETO GRÁFICO - CAPAPROJETO GRÁFICO - CAPAPROJETO GRÁFICO - CAPATasso

REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES

Indexada no Latindex, LILACS e SciELO, Medline/PubMed, Scopus, DOAJ e Free Medical Journals

A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES é indexada no Latindex, Lilacs e Scielo, Scopus, Medline/PubMed, DOAJ,Free Medical Journals e enviada bimestralmente a todos os membros do CBC, aos seus assinantes, a entidades médicas, bibliotecas,hospitais, e centros de estudos, publicações com as quais mantém permuta, e aos seus anunciantes.

EDITORES DA REVISTA DO CBCEDITORES DA REVISTA DO CBCEDITORES DA REVISTA DO CBCEDITORES DA REVISTA DO CBCEDITORES DA REVISTA DO CBC

1967 - 1969 1973 - 1979 1983 - 1985 1992 - 1999JÚLIO SANDERSON HUMBERTO BARRETO JOSÉ LUIZ XAVIER PACHECO MERISA GARRIDO

1969 - 1971 1980 - 1982 1986 - 1991 2000 - 2001JOSÉ HILÁRIO EVANDRO FREIRE MARCOS MORAES JOSÉ ANTÓNIO GOMES DE SOUZA

2002 - 2005GUILHERME PINTO BRAVO NETO

SUMÁRIO / CONTENTSSUMÁRIO / CONTENTSSUMÁRIO / CONTENTSSUMÁRIO / CONTENTSSUMÁRIO / CONTENTS

EDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIAL

Erro médico - a visão de um cirurgiãoMedical malpractice - the surgeon’s view

Fernando Pitrez ............................................................................................................................................................................................ 171

ARTIGOS ORIGINAISARTIGOS ORIGINAISARTIGOS ORIGINAISARTIGOS ORIGINAISARTIGOS ORIGINAIS

Amputação de membros por carcinoma escamocelular da pele - fatores envolvidos nesta evolução desfavorávelLimb amputation for squamous cell carcinoma of the skin - factors involved in this poor evolution

Alberto Julius Alves Wainstein; Thiago Augusto de Oliveira; Daniel Claus Fruk Guelfi; Barbara Roberta Gontijo;Eduardo Vitor de Castro; Rafael Almeida de Carvalho; Nathalia Mansur Paz; Lycia Tobias Lacerda ......................................................... 173

Alterações dos parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientes obesos com diabetes melito tipo 2 submetidos à derivaçãogastrojejunal em y de Roux sem anelChanges in clinical and laboratory parameters in obese patients with type 2 diabetes mellitus submitted to Roux-en-ygastrojejunal bypass without ring

Michelle Varaschim; Paulo Afonso Nunes Nassif; Luciana Bugmann Moreira; Marcelo Mazza do Nascimento;Grasiela Manfredi Nunes Vieira; Rodrigo Ferreira Garcia; Karen Megumi Sue; Manuela Aguiar Cruz ...................................................... 178

Ressecções gástricas menores com linfadenectomia modificada em câncer gástrico precoce com linfonodo sentinela negativoMinor gastric resections with modified lymphadenectomy in early gastric cancer with negative sentinel node

Guilherme Pinto Bravo Neto; Elizabeth Gomes dos Santos; Carlos André dos Santos Loja; Felipe Carvalho Victer;Marcelo Soares Neves; Márcia Ferreira Pinto; Carlos Eduardo de Souza Carvalho .................................................................................... 183

Achados tomográficos das alterações abdominais pós-operatórias dos pacientes submetidos ao derivação gastrojejunal emY-de-Roux sem anelPostoperative abdominal CT findings in patients submitted to Roux-en-y gastric bypass without ring

Fernanda Marcondes Ribas; Paulo Afonso Nunes Nassif; Carmen Paredes Marcondes Ribas; Ulrich Andreas Dietz; Felipe Tuon;Eduardo Wendler; Marcelo Seiki Enokawa; Kellen Regina Ferri ................................................................................................................. 189

Correção de hérnia abdominal com tela envolta por tecido fibroso – estudo em ratos WistarAbdominal hernia repair with mesh surrounded by fibrous tissue – experimental study in Wistar rats

Bruno Filippi Ricciardi; Luiz Henrique Chequim; Ricardo Ribeiro Gama; Leonardo Hassegawa .................................................................... 195

Estudo comparativo de aderências intraperitoneais associadas ao uso das telas de polipropileno e de malha leve depolipropileno revestida com ácido graxo ômega-3Comparative study of intraperitoneal adhesions associated with the use of meshes of polypropylene and polypropylenecoated with omega-3 fatty acid

Caroline Kist; Bibiana Borges Manna; Juliano Hermes Maeso Montes; André Vicente Bigolin; João Vicente Machado Grossi;Leandro Totti Cavazzola .............................................................................................................................................................................. 201

Modelo experimental de isquemia/reperfusão intestinal por clampeamento de aorta abdominal em ratos WistarExperimental model of mesenteric ischemia/reperfusion by abdominal aorta clamping in Wistar rats

Bruno da Costa Rocha; Rogério Rafael da Silva Mendes; Gabriel Varjão Lima; Gabriel de Souza Albuquerque;Lucas Lacerda Araújo; Mateus Neves da Silva de Jesus; Washington Luís Conrado dos Santos; Mário Castro Carreiro ............................ 207

Avaliação da regeneração hepática com modulação pelo pré-condicionamento isquêmico após isquemia ereperfusão e hepatectomia parcialEvaluation of liver regeneration by modulation with ischemic preconditioning after ischemia and reperfusion andpartial hepatectomy

Laura Sampaio Salomão; Silvia Barbosa Young; Maria Aparecida Galhardo; Leandro Alves Pereira;Andréa Rodrigues Cordovil Pires; Gilson Teles Boaventura; Ana Maria Reis Ferreira; José Manoel Martinho ............................................ 211

Rev Col Bras Cir 2012; 39(3)Rev Col Bras Cir 2012; 39(3)Rev Col Bras Cir 2012; 39(3)Rev Col Bras Cir 2012; 39(3)Rev Col Bras Cir 2012; 39(3)

Rev. Col. Bras. Cir. Rio de Janeiro Vol 39 Nº 3 p 171 / 246 mai/jun 2012

Rev. Col. Bras. Cir. Rio de Janeiro Vol 39 Nº 3 p 171 / 246 mai/jun 2012

Repercussões pulmonares após isquemia hepática parcial e reperfusão – modelo experimentalPulmonary effects after partial liver ischemia and reperfusion - experimental model

Leonardo Fernandes Canedo; Gabriel Varjão Lima; Marcel Cerqueira César Machado ............................................................................ 216

REVISÃOREVISÃOREVISÃOREVISÃOREVISÃO

Toda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve ser suturada?Must all diaphragmatic penetrating wounds be sutured?

Roberto Saad Júnior; Roberto Gonçalves .................................................................................................................................................... 222

NOTA TÉCNICANOTA TÉCNICANOTA TÉCNICANOTA TÉCNICANOTA TÉCNICA

Primeiro transplante duplo de fígado esquerdo intervivos adultos do BrasilThe first dual left lobe adult-to-adult liver transplantation in Brazil

João Eduardo Leal Nicoluzzi; Fábio Silveira; Fábio Porto Silveira; Matheus Martin Macri; Mauro Monteiro;Vinícius Woitovicz; Fábio Stalchimidt ............................................................................................................................................................ 226

ENSINOENSINOENSINOENSINOENSINO

Atendimento pré-hospitalar à múltiplas vítimas com trauma simuladoPrehospital care to trauma victmis with multiple simulated

Romeo Lages Simões; Caio Duarte Neto; Gustavo Sasso Benso Maciel; Tatiana Piotz Furtado; Danilo Nagib Salomão Paulo .................. 230

TELEMEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA (TBE-CITE)TELEMEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA (TBE-CITE)TELEMEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA (TBE-CITE)TELEMEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA (TBE-CITE)TELEMEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA (TBE-CITE)

Tratamento da hemorragia da fratura pélvica em doente instável hemodinamicamenteManagement of hemorrhage in patients with pelvic fracture and hemodynamically unstable

Mauricio Godinho; Diogo de Freitas Valério Garcia; José Gustavo Parreira; Gustavo Pereira Fraga;Bartolomeu Nascimento; Sandro Rizoli ......................................................................................................................................................... 238

RELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASO

Linfoma esofágico primárioPrimary esophageal lymphoma

Manoel Ximenes; Marcos Amorim Piauilino; Humberto Alves 0liveira; Jorge Pinto Vaz Neto ..................................................................... 243

P i t r e zP i t r e zP i t r e zP i t r e zP i t r e zErro médico - a visão de um cirurgião 171

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 171-172

EditorialEditorialEditorialEditorialEditorial

Erro médico - a visão de um cirurgiãoErro médico - a visão de um cirurgiãoErro médico - a visão de um cirurgiãoErro médico - a visão de um cirurgiãoErro médico - a visão de um cirurgião

Medical malpractice - the surgeon’s viewMedical malpractice - the surgeon’s viewMedical malpractice - the surgeon’s viewMedical malpractice - the surgeon’s viewMedical malpractice - the surgeon’s view

FERNANDO PITREZ – TCBC/RS

O Tema “Erro médico” tem sido exaustivamente explorado e debatido em vários foros, tanto de fun-

do exclusivamente médico como jurídico e social.Resumidamente o erro médico poderia se con-

ceituado como “a falha no exercício da profissão, sejapor ação ou omissão”.

Todavia, considerado em uma acepção maisampla, qual seria o verdadeiro significado deste termo,deveras intrigante e polêmico?

Na fria e restrita interpretação jurídica, erromédico se caracteriza quando, por parte do procedimentoou da conduta médica, tipifica-se um nexo de causa eefeito com a ocorrência das três tradicionais modalidadesde culpa: imprudência, negligência e imperícia. Constata-da a simultaneidade destas três falhas diante de umcaso, estaria então caracterizado o “erro médico”.

Na verdade é extremamente dificultosa a carac-terização desses três tipos de transgressão diante deuma situação clínica, distinta, tornando-se, por vezes, im-possível a sua tipificação, tanto no terreno exclusivamentemédico como, principalmente, no terreno estrito da impu-tação jurídica. Nesta perspectiva, o alegado “erro médi-co” foge do confronto com o acerto, para apoiar-se e demodo exclusivo, na responsabilidade por ação ou omissão.O impasse é mais abrangente porque não está apenas afe-to ao cirurgião mas a toda a equipe, atingindo também aorganização hospitalar.

Toda e qualquer intervenção cirúrgica, por maissimples que aparentemente possa ser, é sede potencial deefeitos imponderáveis. Isto porque o tecido biológico, ob-viamente não é inerte e destituído de modificações quan-do acometido por causas mórbidas, contrapondo-se inva-riavelmente a qualquer agressão exterior, seja ela progra-mada, como é o caso da cirurgia, ou não, quando o insultotecidual é repentino e inesperado. Muitas ocorrências im-putadas como “erro médico”, inclusive, nada mais são doque a conseqüência inevitável da evolução natural da do-ença independentemente da intervenção cirúrgica.

O artista, ao erigir uma obra de arte manipula amatéria bruta que obedece cegamente aos golpes de suaengenhosidade. A cirurgia, sendo igualmente uma legíti-ma obra de arte, apresenta uma diferença crucial já queo artista-cirurgião age em um organismo vivo que refuta,muitas vezes, o seu manuseio - ainda que programado -com um comportamento indesejado e atípico, quebrandoas leis que regem a biologia. Este é um dos grandes reptosda arte cirúrgica com a qual convivem diuturnamente os

obstinados adeptos do bisturi e pelo qual perdem noitesinsones e lhes roubam anos de vida.

Em certos casos faz-se bastante complexa a de-limitação entre erro propriamente dito, o acidente cirúrgi-co ou a desídia do cirurgião durante o ato operatório. Olimiar entre eles é tão exíguo e inconspícuo que se tornapraticamente inexistente e inexeqüível desmembrá-los.

É axiomático que erros médicos existem, frutoda inevitável falibilidade e até da incompetência humana.Falhas médicas reais passam, na grande maioria das ve-zes, despercebidas face o desconhecimento de leigos.Neste caso, a percepção seria somente por parte do pró-prio cirurgião, ou inclusive, nem mesmo deste. Entreelas poderíamos citar à título de exermplo: condutas erra-das, diagnósticos mal feitos, má condução de complica-ções pós-operatórias, operações mal indicadas, falhas téc-nicas, iatrogenias trans-operatórias e muitas outras. Naprática os supostos erros médicos são mais comumentepostulados em cirurgia,pois nesta,os resultados do atooperatório são mais palpáveis e aparentes do que nos tra-tamentos clínicos de duvidosa comprovação

É fundamental a distinção entre complicação eacidente, dois problemas limítrofes em sua avaliação. Aci-dente é uma intercorrência fortuita, mais inesperada doque imprevisível que ocorre durante o ato cirúrgico.

Complicação é uma ocorrência mórbida pós-ope-ratória imprevisível ou mesmo presumível conforme a en-fermidade ou o ato operatório realizado.

Seja como for o erro, complicação ou acidente,muito mais do que a culpabilidade penal atribuída aocirurgião, estes indelevelmente vão ferir a sua própriaconsciência. O cirurgião é capaz de aprender com as com-plicações, acidentes e também com o próprio erro.

São conhecidos os chamados quatro gigantes daalma do cirurgião que retratam de modo um tanto poéticoo drama vivido por ele, quando o incidente de um desteseventos indesejáveis agravam e tumultuam o pós-operatório: a complicação, a seqüela, a recidiva e o óbito.Ainda que todos eles sejam preocupantes, sem dúvidaalguma, o último é o mais temido, pois revela o fracassototal e definitivo da intervenção em prol da vida. Eles sãopassíveis de ocorrer sem que haja culpa de ninguém. Sãodecorrência dos segredos do funcionamento orgânico ain-da não totalmente desvendados pelos cientistas.

Atualmente, a estes quatro, como já afirmeianteriormente, veio juntar-se um quinto “fantasma” rela-cionado ao assunto deste texto: o processo por alegado

172

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 171-172

P i t r e zP i t r e zP i t r e zP i t r e zP i t r e zErro médico - a visão de um cirurgião

erro médico. Uma legítima espada de Dâmocles a pairarsinistra sobre a cabeça do indefeso cirurgião. É de difícilcompreensão para o meio médico já que, ao contrário dosoutros gigantes, resolve-se no poder judiciário que avalia-rá a questão louvando-se na opinião de um perito medicoque nem sempre poderá ser o mais indicado para o examedo ato operatório em análise. Nesse particular, atualmen-te observa-se por parte da sociedade um afã incontido empunir o suposto “erro médico” para que a sanha coletivaseja aplacada. Por sua vez, a imprensa sensacionalista,ávida em divulgar escândalos, julgando-se detentora únicada opinião sobre os atos humanos, investe contra a digni-dade profissional do médico despreocupada com asconsequências de suas acusações, mesmo que sejam in-justas e tendenciosas.

Estabeleceu-se na sociedade a genuína indús-tria do erro médico, virando moda processar o cirurgiãocom inconfessáveis propósitos de ganho pecuniário.

Para exemplificar uma situação quase corriquei-ra, basta mencionar o grave problema da infecção cirúr-gica, tão em voga e frequentemente arrolada em proces-sos contra um suposto erro médico. É sabido que na imen-sa maioria das vezes, não está ligado ao desempenhoatribuído ao cirurgião já que depende de uma gama enor-me de fatores externos, o que inviabiliza a determinaçãoexata de sua etiologia. Os índices de infecção são ineren-tes ao próprio tipo de cirurgia e sua natureza, seja elalimpa, contaminada ou infectada , onde as taxas deinfecção já foram bem determinadas pela bibliografia arespeito. A respeito disso foi proclamado pelo Marquesde Maricá em tempos idos: “os médicos acusam a natu-reza, os enfermos, os médicos”.

Neste âmbito controverso de culpa e inocênciavive atualmente o cirurgião, envolvido pelo drama dascomplicações indesejáveis conseqüentes ao ato cirúrgico,sejam elas consideradas como culposas ou não, em queé extremamente difícil aquilatar até onde vai a transgres-são do procedimento. Nunca se deve esquecer que, noexercício da profissão, o cirurgião não pode ser isolado dohomem, com todas as suas fraquezas, méritos e virtudes.O erro, como já foi dito, é apanágio do homo sapiens.Entretanto, ao cirurgião, especificamente, não é permiti-da a falibilidade, reservada apenas à deidade. A ele écobrada a onipotência da deidade, sendo-lhe imposta,muitas vezes, uma injusta e sorrelfa cobrança por parte dasociedade hedonista e vingativa. Como afirmou FranklinRoosevelt: “O único homem que não comete erros é o quenunca fez nada”.

Apreende-se pelo exposto o quão complexo éo tema em epígrafe. A controvertida caracterização deerro médico restringe-se não apenas às fronteiras médi-cas, senão adentra em outras esferas alheias aos aspec-tos eminentemente médico-cirúrgicos, tornando o as-sunto sujeito à imponderabilidade de opiniões leigas ejurídicas.

Sob ótica pessoal, independentemente destefantasma, deve o cirurgião, no desempenho da nobre einexcedível arte que lhe foi concedida, dignificar a suavocação e preservar, em toda e qualquer contingência, asua identidade médica, acrescida da indispensável profi-ciência e um bom relacionamento médico-paciente, sal-vaguardas maiores contra o suposto, famigerado e temi-do “erro médico”.

Wainste inWainste inWainste inWainste inWainste inAmputação de membros por carcinoma escamocelular da pele - fatores envolvidos nesta evolução desfavorável 173

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 173-177

Artigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Amputação de membros por carcinoma escamocelular da pele -Amputação de membros por carcinoma escamocelular da pele -Amputação de membros por carcinoma escamocelular da pele -Amputação de membros por carcinoma escamocelular da pele -Amputação de membros por carcinoma escamocelular da pele -fatores envolvidos nesta evolução desfavorávelfatores envolvidos nesta evolução desfavorávelfatores envolvidos nesta evolução desfavorávelfatores envolvidos nesta evolução desfavorávelfatores envolvidos nesta evolução desfavorável

Limb amputation for squamous cell carcinoma of the skin - factors involved inLimb amputation for squamous cell carcinoma of the skin - factors involved inLimb amputation for squamous cell carcinoma of the skin - factors involved inLimb amputation for squamous cell carcinoma of the skin - factors involved inLimb amputation for squamous cell carcinoma of the skin - factors involved inthis poor evolutionthis poor evolutionthis poor evolutionthis poor evolutionthis poor evolution

ALBERTO JULIUS ALVES WAINSTEIN, TCBC-MG1; THIAGO AUGUSTO DE OLIVEIRA2; DANIEL CLAUS FRUK GUELFI3; BARBARA ROBERTA GONTIJO2;EDUARDO VITOR DE CASTRO2; RAFAEL ALMEIDA DE CARVALHO2; NATHALIA MANSUR PAZ4; LYCIA TOBIAS LACERDA5

R E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M O

Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: Analisar retrospectivamente uma série de casos que culminaram em amputação por carcinoma escamocelular avançado.

Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Foram estudados oito pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma escamocelular de pele que tiveram membros

amputados por invasão tumoral, em nossa Instituição entre 2005 e 2008. Foram avaliados: fatores histológicos, institucionais e

psicossociais que contribuíram para este desfecho desfavorável. Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: A média de idade ao diagnóstico foi 63 anos; 37,5%

dos pacientes (três pacientes) tinham exposição abusiva e contínua aos raios solares, e seis (75%) pacientes tinham outros fatores de

risco para CEC de pele. Sete pacientes foram diagnosticados quando o tumor já era maior que 2cm, e foi necessário um período

grande de tempo (6,7 anos em média) entre o aparecimento da lesão inicial e o diagnóstico histopatológico correto do tumor

localmente avançado. Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: O desfecho desfavorável (amputação) nos pacientes portadores de carcinoma espinocelular

pode estar associado à agressividade da neoplasia e às comorbidades relacionadas, podendo ainda sofrer influência de fatores como

acesso à saúde pública, qualidade da assistência médica e relação do paciente com a doença.

Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Pacientes. Amputação. Histologia. Neoplasias de pele. Carcinoma escamocelular.

Trabalho realizado no Hospital Alberto Cavalcanti da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG).1. Coordenador do Centro de Oncologia do Hospital Alberto Cavalcanti – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) – MG-BR; 2.Cirurgião Geral pelo Hospital Alberto Cavalcanti (FHEMIG); 3. Residente de Cirurgia Oncológica no Hospital Alberto Cavalcanti (FHEMIG);4.Cirurgiã Geral da ONCAD.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

O carcinoma espinocelular da pele (CEC) é uma proli- feração atípica de células espinhosas da pele, com

caráter invasor e potencial metastático1-5. Representa apro-ximadamente 15% das neoplasias malignas da pele. É osegundo tipo de câncer mais comum em pessoas de peleclara, e o mais comum em pessoas de pele escura6,7, evem aumentando de frequência em proporções epidêmi-cas6. Pode ocorrer em pele normal, ainda que mais fre-quentemente tenha origem em lesões cutâneas préviascomo a ceratose solar, leucoplasias e radiodermites. Namaioria das vezes ocorre após os 50 anos de idade emhomens, geralmente por uma maior exposição ao sol. Pes-soas com a pele clara e pacientes imunossuprimidos tam-bém são mais suscetíveis8-10. As lesões normalmente sedesenvolvem nas áreas expostas à radiação ultra violeta(RUV) como o lábio inferior, face, membros superiores epescoço, ou em áreas de lesões prévias como cicatrizes eas úlceras crônicas8-10.

Na pele se inicia geralmente como uma áreaceratótica e infiltrada, endurecida ou nodular, que aumen-ta gradativamente de tamanho e posteriormente ulcera-

se. As metástases podem ocorrer após meses ou anos dadoença, sendo mais frequentes e precoces na doença dasmucosas e das mãos2,11,12 .

Histologicamente as células epiteliais malignasestendem-se profundamente em direção a derme comomassas ou traves. Em CECs de baixo grau de malignidadeas células podem ser relativamente bem diferenciadas, lem-brando células escamosas maduras, podendo produzirqueratina e as típicas pérolas córneas. Em lesões de altograu essas células epiteliais podem ser extremamenteatípicas, com figuras de mitoses anormais e ausência dequeratinização1,3-5 .

A maioria dos casos tem uma evoluçãosatisfatória quando acompanhado e tratado adequadamen-te. O tumor apresenta características indolentes e semagressividade na maioria dos casos, permitindo um temporelativamente longo para o diagnóstico e tratamento antesque o comprometimento do membro seja significativo e aamputação necessária. O tratamento depende basicamentedo tamanho das lesões, já que em lesões iniciais (<1cm), aeletrocoagulação é aceitável para controle locorregional;nas lesões maiores é desejável a ressecção com margemmínima de 0,5 cm, tanto lateralmente quanto profunda-

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Wainste inWainste inWainste inWainste inWainste inAmputação de membros por carcinoma escamocelular da pele - fatores envolvidos nesta evolução desfavorável

mente. A amputação não é a regra, sendo utilizada ape-nas nos casos avançados13. A maior parte dos pacientescom CEC é tratado com sucesso no ambulatório, apresen-tando ótimos resultados estéticos e funcionais.

O objetivo deste trabalho foi analisar, retrospec-tivamente, uma série de casos que culminaram em ampu-tação, avaliando os fatores histológicos, institucionais epsicossociais que contribuíram para este desfecho desfavo-rável.

MÉTODOSMÉTODOSMÉTODOSMÉTODOSMÉTODOS

Foram estudados pacientes com diagnósticohistológico de carcinoma escamocelular da pele submeti-dos à amputação de um ou mais membros pela equipe deCirurgia Geral de nossa instituição devido ao avanço localda doença, entre os anos de 2005 e 2008. Os dados foramcoletados através de revisão dos prontuários médicos, e/ouentrevista com os pacientes. O projeto foi aprovado peloComitê de Ética em Pesquisa do Hospital Alberto Cavalcanti(FHEMIG).

Foram coletados dados de idade, sexo e proce-dência, e avaliados os seguintes fatores de risco para ocarcinoma escamocelular da pele: história de lesõescutâneas prévias, imunossupressão, outras comorbidades8-

10, além de informações relativas ao próprio tumor e aotratamento, incluindo a ressecção e a evolução pós-opera-tória.

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

Oito pacientes foram submetidos, entre 2005e 2008, à amputação de membros superiores e inferio-res, devido a carcinoma escamocelular localmente avan-çado. A média de idade foi 63 anos (44-83 anos), e seispacientes (75%) eram homens. Em relação ao tipo de

pele, quatro (50%) eram leucodermas e quatro (50%)faiodermas. Três (37,5%) pacientes tiveram exposiçãosolar contínua, e três (37,5%) pacientes utilizavam pro-teção solar. Com relação a outros fatores de risco paraCEC, três (37,5%) apresentaram exposição acarcinógenos (pesticidas, hidrocarbonetos, solventes),dois (25%) com história de queimadura, e umimunossuprimido (12,5%) previamente submetido à trans-plante. Em relação aos hábitos de vida, quatro (50%)eram tabagistas ou ex-tabagistas e três (37,5%) erametilistas ou ex-etilistas. Seis (75%) dos pacientes possu-íam ceratoses como lesões cutâneas prévias e dois (25%)apresentavam feridas crônicas. Entre as comorbidades,dois (25%) eram diabéticos e cinco (62,5%) hipertensos.As características de interesse dos pacientes estão agru-padas na tabela 1.

O tempo médio entre o aparecimento inicial dalesão e o diagnóstico histopatológico de doença avançadafoi 6,7 anos (81,3 meses). O diagnóstico inicial foi corretoem sete (87,5%) pacientes, sendo que um paciente rece-beu inicialmente o diagnóstico equivocado de ceratoseactinica; seis (75%) pacientes mantiveram acompanhamen-to médico após o diagnóstico O tempo médio entre o diag-nóstico de doença avançada e a amputação foi 1,01 anos(12,14 meses). O tempo entre a indicação da amputaçãoe a sua realização em nossa instituição foi menor do que20 dias em todos os casos. A lesão foi diagnosticada pre-cocemente, ou seja, com menos de 2cm, em apenas um(12,5%) paciente, e nos sete (87,5%) restantes o tumorinicial era maior que 2cm. Os sete pacientes com lesõesmais graves apresentavam sintomas como dor intratável,odor fétido e sangramento lesional, tendo sido encami-nhados para nosso serviço terciário para avaliação de am-putação. O diagnóstico inicial foi correto em sete (87,5%)pacientes, sendo que um paciente recebeu inicialmente odiagnóstico equivocado de ceratose actinica; seis (75%)pacientes mantiveram acompanhamento médico após odiagnóstico (Tabela 2).

Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1 – Características dos pacientes.

Caracter íst icasCaracter íst icasCaracter íst icasCaracter íst icasCaracter íst icas Número de PacientesNúmero de PacientesNúmero de PacientesNúmero de PacientesNúmero de Pacientes %%%%%

SexoSexoSexoSexoSexoMasculino 6 75Feminino 2 25Tipo de PeleTipo de PeleTipo de PeleTipo de PeleTipo de PeleLeucoderma 4 50Melanoderma 0 0Faioderma 4 50Tabagista ou ex-tabagistaTabagista ou ex-tabagistaTabagista ou ex-tabagistaTabagista ou ex-tabagistaTabagista ou ex-tabagistaSim 4 50Não 4 50Etil ista ou ex-etil istaEtil ista ou ex-etil istaEtil ista ou ex-etil istaEtil ista ou ex-etil istaEtil ista ou ex-etil istaSim 3 37,5Não 5 62,5


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O tumor inicial estava limitado à pele em três(37,5%) dos pacientes, enquanto em cinco (62,5%) já seapresentavam com invasão profunda (nervos e vasos). Emrelação ao número de lesões, sete (87,5%) apresentaram-se com apenas uma lesão. O membro superior foi a locali-zação inicial do tumor em seis (62,5%) pacientes, e dois(25%) apresentavam lesão em membro inferior. O tama-nho inicial do tumor estava entre 2cm e 5cm em dois (25%)pacientes, e maior do que 5cm em cinco (62,5%). Em três(37,5%) pacientes, a amputação foi a terapia inicial, nãotendo sido submetidos previamente a tratamentos maisconservadores (ressecção, cauterização ou radioterapia).Quatro pacientes (50%) foram submetidos a uma ou maisoperações prévias e um (12,5%) à radioterapia. A recons-trução foi realizada com enxerto em um (12,5%) pacientee nenhum retalho foi realizado. Dos pacientes submetidosao tratamento prévio, dois (25%) tiveram recidiva preco-ce. Seis pacientes (75%) apresentavam tumores modera-damente diferenciados e dois (25%), tumores bem dife-renciados. Na ressecção anterior à amputação, cinco paci-entes (62,5%) apresentaram margem livre ao exameanátomopatológico, um (12,5%) apresentou linfonodopositivo e em um paciente havia infiltração tumoral namargem ressecada. Não havia relato sobre a infiltraçãotumoral em dois pacientes.

O tamanho do tumor variou entre 5cm e 10cmem seis (75%) pacientes e, em dois pacientes era maiorque 10cm. Todos os pacientes foram submetidos à ampu-tação do membro afetado. A amputação foi realizada comintenção curativa em sete (87,5%) pacientes, e paliativa(higiênica) em apenas um (12,5%) (Figura 1). O membroencontrava-se funcional antes do procedimento em cinco(62,5%) e com limitação significativa em três (37,5%) pa-cientes (Figura 2). Foi realizada desarticulação em sete(87,5%) pacientes. Foram ressecados os dedos ou a mãoem dois (25%) pacientes, o antebraço em dois (25%), obraço em dois (25%) e em dois (25%) pacientes foramamputados o pé ou artelhos. Sete (87,5%) pacientes rece-beram antibioticoterapia prévia à amputação.

Tabela 2 –Tabela 2 –Tabela 2 –Tabela 2 –Tabela 2 – Características relacionadas ao intervalo de tempo.

Diagnóstico da lesão até histopatológicoDiagnóstico da lesão até histopatológicoDiagnóstico da lesão até histopatológicoDiagnóstico da lesão até histopatológicoDiagnóstico da lesão até histopatológico Número de PacientesNúmero de PacientesNúmero de PacientesNúmero de PacientesNúmero de Pacientes %%%%%

<6meses 1 12,56meses-1ano 1 12,51 a 2 anos 0 02 a 5 anos 2 25>5anos 3 37,5Não especificado 1 12,5Diagnóstico até amputaçãoDiagnóstico até amputaçãoDiagnóstico até amputaçãoDiagnóstico até amputaçãoDiagnóstico até amputação1-4meses 4 504-6meses 0 06meses-1ano 0 0>1ano 3 37,5Não Especificado 1 12,5

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - Lesão neoplásica avançada, infiltrativa e necrótica emmembro inferior direito de uma paciente, em umaárea de queimadura prévia.

DISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃO

O Carcinoma escamocelular de pele é umaneoplasia maligna de baixa agressividade e moderado po-tencial metastático11-15, permitindo que o mesmo seja cu-rado quando instituído o tratamento precoce, que consistena ressecção da lesão com margens livres4,11,15. Mesmo como diagnóstico tardio de lesões mais avançadas, ainda exis-te a chance de cura, sendo, entretanto, necessário empre-gar ressecções ampliadas, com maiores sequelas funcio-nais.

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Wainste inWainste inWainste inWainste inWainste inAmputação de membros por carcinoma escamocelular da pele - fatores envolvidos nesta evolução desfavorável

Sabe-se que a agressividade da neoplasia e ascomorbidades relacionadas contribuem para um desfechodesfavorável (amputação) nos pacientes portadores de car-cinoma espinocelular, assim como está bem estabelecidoque o crescimento desmoplásico e a espessura da lesãosão fatores de risco independentes para ocorrência demetástases e recidivas4,11,15.

Um aspecto importante deste artigo é suscitara discussão sobre outros fatores associados às amputa-ções de membros por lesões localmente avançadas,como: acesso à saúde pública, qualidade da assistênciamédica e a relação do paciente com a doença. Por setratar de um trabalho com pequena série de casos, sãonecessários novos estudos e análises para estabelecercorrelações estatísticas e quantificar o impacto destesfatores nos pacientes portadores de neoplasia cutâneaavançada.

Tipos histológicos mais agressivos e propensos amaior disseminação local e metástases são descritos emdiversos trabalhos2,9,12,13. Nesta série, a maioria dos pacien-tes apresentava tumores indolentes de evolução mais ar-rastada. Apenas um paciente, transplantado renal, apre-sentava tumor de comportamento mais agressivo, commenos de seis meses de evolução. Este paciente, com peletipo 1, loiro e de olhos claros, tinha história pregressa demúltiplas lesões malignas e pré-malignas de pele. Houvegrande piora do número e agressividade das lesões de peleapós o uso de imunossupressores para controle de rejeiçãopós-transplante, sugerindo que a rápida agressividade edisseminação tumoral estaria mais associada àimunossupressão do paciente, e não à característica bioló-gica dos tumores.

Os demais pacientes apresentavam tumores di-ferenciados ou moderadamente diferenciados, não haven-do nenhum caso de tumor indiferenciado ou não classifica-do. Os tumores indiferenciados, mais espessos, com cresci-mento desmoplásico, recidivados e os tumores que se de-senvolvem sobre cicatrizes possuem comportamento maisagressivo, com maior propensão à invasão local, recorrênciae metástases4,11,15.

Muitos pacientes têm seu prognóstico agravadopor problemas decorrentes de limitação de recursos ou acessoà saúde pública. Quando a doença é diagnosticada corre-tamente em fase precoce, é possível a ressecção oucauterização, que podem ser realizadas no ambulatóriopor médico generalista, dermatologista ou cirurgião, combom prognóstico para o paciente.

O que ocorre em muitos casos é que o paciente,mesmo com diagnóstico presumido de neoplasia de pele,aguarda pelo tratamento cirúrgico por tempo prolongadodevido aos trâmites burocráticos, levando ao desenvolvi-mento de lesões mais avançadas, com infecção secundá-ria e acometimento de estruturas profundas como nervos,tendões, vasos e ossos. Neste momento o paciente é ge-ralmente encaminhado para um serviço terciário, que,muitas vezes, não dispõe de serviço de cirurgia oncológica.O ortopedista está mais focado em amputações decorren-tes de doenças ósseas e não se confronta com ressecçõesextensas de pele comprometendo o tecido de reconstru-ção e o revestimento do coto. A maioria dos cirurgiõesgerais e plásticos não realiza amputações de maneira roti-neira, algumas vezes tendendo a realizar ressecções maisconservadoras, que não respeitam princípios oncológicos.Desta maneira, o paciente, muitas vezes, perde a chancede receber o tratamento adequado com proposta curativa,com menor morbidade e limitação de sequelas.

Devem ser discutidos fatores psicossociais queimpactaram no tratamento destes pacientes. Nenhum dospacientes submetidos à amputação tinha renda familiaracima de cinco salários mínimos ou como grau de instru-ção o ensino médio completo ou superior, dificultando acompreensão da gravidade da doença e importância detratamento precoce.

Em nossa série de oito casos, a maioria dospacientes (seis) tinha outros fatores de risco conhecidospara CEC além da exposição ao sol. A média de tempoentre o início da lesão e o diagnóstico definitivo(histopatológico) foi relativamente longa (quase seteanos). Apenas um paciente teve seu diagnóstico e trata-mento realizado precocemente, ou seja, com lesão me-nor que 2cm. A maioria dos pacientes apresentava le-sões localmente avançadas acometendo ossos, vasos enervos (estadiamento T4)15 com desfuncionalização par-cial do membro (Figura 2).

Pacientes com lesões avançadas (>T2) são paci-entes de risco elevado para disseminação locorregional emetástases11,15, ressaltando a importância do diagnósticoprecoce e abordagem cirúrgica adequada, evitando desfe-

Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2 – Grande lesão vegetante, ulcerada e necrótica (CEC)comprometendo braço esquerdo de paciente.


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chos como amputações ou óbito em pacientes com umadoença de comportamento local indolente, na maioria doscasos.

A amputação é um procedimento de considerá-vel impacto funcional, psicológico e social para o paciente.Pacientes que apresentam doenças agudas que compro-metem subitamente o membro como insuficiência vascular,trauma e mesmo alguns tumores ósseos agressivos, nãotem opções ou tempo de elaborar sentimentos complexossobre a amputação. Já pacientes com doenças crônicas,entre elas CEC recorrentes, convivem com estes proble-mas durante meses, anos ou mesmo décadas. Estes paci-entes tentam ao máximo negar e protelar a amputação,

A B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C T

ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To analyze retrospectively a series of cases culminating in amputation for advanced squamous cell carcinoma. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods:We studied eight patients with histologically confirmed squamous cell carcinoma of the skin that had limbs amputated by tumorinvasion at our institution between 2005 and 2008. We evaluated the histological factors and the institutional and psychosocialfactors that contributed to this unfavorable outcome. ResultsResultsResultsResultsResults: The mean age at diagnosis was 63 years, 37.5% of patients (threepatients) had a history of abusive and continuous exposure to sunlight and six (75%) patients had other risk factors for SCC of theskin. Seven patients were diagnosed when the tumor was already larger than 2cm, and it required a large period of time (6.7 yearson average) between the onset of the initial lesion and the correct histopathological diagnosis of locally advanced tumor. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion:The unfavorable outcome (amputation) in patients with squamous cell carcinoma may be associated with aggressiveness of cancerand related comorbidities, and may also be influenced by factors such as access to public health, quality of care and patient’srelationship with the disease.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Patients. Amputation. Histology. Skin neoplasms. squamous cell carcinoma.

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Recebido em 20/08/2011Aceito para publicação em 25/10/2011Conflito de interesse: nenhumFonte de financiamento: nenhum

Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Wainstein AJA, Oliveira TA, Guelfi DCF, Gontijo BR, Castro EV, Carva-lho RA, Paz NM, Lacerda LT. Amputação de membros por carcinomaescamocelular da pele – Fatores envolvidos nesta evolução desfavorá-vel. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2012; 39(3). Disponível emURL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Alberto Julius Alves WainsteinE-mail: [email protected]

possivelmente em decorrência da evolução arrastada daneoplasia, mesmo em casos avançados e localmente ter-minais. Desta forma, os pacientes muitas vezes são trata-dos em fases avançadas, levando a maior chance de reci-divas locais e metástases linfonodais, cutâneas ou à dis-tância11,15.

O desfecho desfavorável (amputação) nos paci-entes portadores de carcinoma espinocelular além de es-tar associado à agressividade da neoplasia e dascomorbidades relacionadas, pode ainda sofrer influênciade outros fatores como acesso à saúde pública, qualidadeda assistência médica e relação do paciente com a doen-ça.

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VaraschimVaraschimVaraschimVaraschimVaraschimAlterações dos parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientes obesos com diabetes melito tipo 2 submetidos à derivação gastroj

ejunal em y de Roux sem anelArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Alterações dos parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientesAlterações dos parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientesAlterações dos parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientesAlterações dos parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientesAlterações dos parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientesobesos com diabetes melito tipo 2 submetidos à derivaçãoobesos com diabetes melito tipo 2 submetidos à derivaçãoobesos com diabetes melito tipo 2 submetidos à derivaçãoobesos com diabetes melito tipo 2 submetidos à derivaçãoobesos com diabetes melito tipo 2 submetidos à derivaçãogastrojejunal em y de Roux sem anelgastrojejunal em y de Roux sem anelgastrojejunal em y de Roux sem anelgastrojejunal em y de Roux sem anelgastrojejunal em y de Roux sem anel

Changes in clinical and laboratory parameters in obese patients with type 2Changes in clinical and laboratory parameters in obese patients with type 2Changes in clinical and laboratory parameters in obese patients with type 2Changes in clinical and laboratory parameters in obese patients with type 2Changes in clinical and laboratory parameters in obese patients with type 2diabetes mellitus submitted to Roux-en-y gastrojejunal bypass without ringdiabetes mellitus submitted to Roux-en-y gastrojejunal bypass without ringdiabetes mellitus submitted to Roux-en-y gastrojejunal bypass without ringdiabetes mellitus submitted to Roux-en-y gastrojejunal bypass without ringdiabetes mellitus submitted to Roux-en-y gastrojejunal bypass without ring

MICHELLE VARASCHIM1; PAULO AFONSO NUNES NASSIF, TCBC-PR2; LUCIANA BUGMANN MOREIRA3; MARCELO MAZZA DO NASCIMENTO3;GRASIELA MANFREDI NUNES VIEIRA4; RODRIGO FERREIRA GARCIA5; KAREN MEGUMI SUE6; MANUELA AGUIAR CRUZ6


ObjetivosObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos: Verificar as alterações do peso e índice de massa corporal em pacientes obesos grau II e III com diabete melito tipo 2 nos

períodos pré e pós-operatório e as alterações dos parâmetros laboratoriais de glicemia de jejum, glicemia pós-prandial, hemoglobina

glicada, insulina nos períodos pré e pós-operatório. MétodosMétodosMétodosMétodosMétodos: Realizou-se estudo prospectivo selecionando 40 pacientes com

obesidade grau II e III, submetidos à derivação gastrojejunal em Y-de-Roux sem anel. Analisou-se no pré e pós-operatório de 60 dias

o peso, índice de massa corporal, glicemia de jejum, glicemia pós-prandial, hemoglobina glicada e insulina. ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados: O peso

médio pré-operatório foi de 107,3Kg diminuindo para 89,5Kg no pós-operatório. O índice de massa corporal médio inicial foi de

39,5Kg/m2 e 32,9Kg/m2 com 60 dias de pós-operatório. A glicemia de jejum no pré-operatório foi de 132 mg/dl e no pós-operatório

diminuiu 40,4 mg/dl em média. A glicemia pós-prandial foi de 172 mg/dl no pré-operatório e 111,6 mg/dl no controle pós-operatório.

A hemoglobina glicada inicial foi de 7% declinando para 5,7% no pós-operatório. A insulina pré-operatória foi 29,6 uIU/ml e a pós-

operatória 13,9 uIU/ml. Todas as variáveis apresentaram significância estatística com p<0,001. ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão: Houve significante

diminuição de peso e no índice de massa corporal entre os períodos pré e pós-operatórios e diminuição também significante dos

parâmetros laboratoriais de glicemia de jejum, glicemia pós-prandial, hemoglobina glicada, insulina entre os mesmos períodos.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Pacientes. Obesidade. Diabetes mellitus tipo 2. Derivação gástrica. Cirurgia Bariátrica.

Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná/Hospital Universitário Evangé-lico de Curitiba e no Centro Médico do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil1. Mestre do Programa de Pós Graduação em Princípios da Cirurgia do Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evangélica do Paraná/Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil; 2. Professor permanente do Programa de Pós Graduação em Princípios daCirurgia do Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evangélica do Paraná; Coordenador do Serviço de Cirurgia Bariátrica e Metabólica doHospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil; 3. Professor permanente do Programa de Pós Graduação em Princípios daCirurgia do Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evangélica do Paraná/Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil;4. Aluno do Programa de Pós Graduação em Princípios da Cirurgia do Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evangélica do Paraná/HospitalUniversitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil; 5. Cirurgião do Serviço de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Hospital UniversitárioEvangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil; 6. Aluno de Iniciação Científica da Faculdade Evangélica do Paraná/Hospital Universitário Evangélicode Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.


O acúmulo de tecido gorduroso causado por doençasgenéticas ou endócrino-metabólicas ou por alterações

nutricionais é denominado obesidade1.A associação entre obesidade e diabetes melito

tipo 2 (DM2) é bem definida. A gordura, principalmente alocalizada na região abdominal, pode elevar o risco dedesenvolver DM2 em 10 vezes. Para cada aumento de10% no peso corporal, há aumento de 2 mg/dL na glicemiaem jejum2. Cerca de 90% dos portadores de DM2 estãoacima do peso ou são considerados obesos3.

A prevalência do DM2 tem tido crescimento emgrandes proporções. Estima-se que aproximadamente 150milhões de pessoas no mundo sofram de DM2, com au-mento para aproximadamente 300 milhões em 20254.

As bases para o tratamento do diabete melitoconsistem na manutenção dos valores glicêmicos e de in-sulinas normais. Esse controle é considerado a melhor abor-dagem para prevenir complicações agudas e crônicas dadoença. Os valores glicêmicos adequados não são atingi-dos na maioria dos pacientes diabéticos com o tratamentomedicamentoso, por eles apresentarem-se acima do pesoe resistentes ao controle dietético5.

As respostas insatisfatórias com o tratamentomedicamentoso levaram ao desenvolvimento de novas mo-dalidades terapêuticas aumentando o interesse na cirurgiabariátrica, que apresenta remissão da doença através daprovável recuperação e conservação da função das célulasbeta do pâncreas6.

Apesar de ter como objetivo inicial a perda depeso, foi observada importante melhora ou até mesmo o

VaraschimVaraschimVaraschimVaraschimVaraschimAlterações dos parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientes obesos com diabetes melito tipo 2 submetidos à derivação gastrojejunal em y de Roux sem anel

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controle definitivo do DM2 dos pacientes após a derivaçãogastrojejunal em Y-de-Roux; da mesma forma, Pories et al.7

relataram remissão da doença em 82,9% dos pacientes apóseste procedimento cirúrgico. Além desta técnica operatóriahá relatos de outros tipos de operações bariátricas resultan-do em melhora clinica do DM2, após a perda de peso8.

Os mecanismos responsáveis pela perda de pesoe pelo controle das doenças associadas incluem não ape-nas o efeito restritivo e disabsortivo, mas também efeitoshormonais responsáveis pelo controle do apetite e veloci-dade do trânsito intestinal do alimento9.

A derivação gastrojejunal em Y-de-Roux é vistacomo uma operação sacietógena-incretínica devido aos me-canismos hormonais envolvidos na perda de peso e na me-lhora das comorbidades, principalmente o DM2. Existe in-tensa redução na ingestão alimentar acompanhada de pa-radoxal redução do apetite, atribuída à redução do hormôniogrelina na exclusão do fundo gástrico, caracterizando o efei-to sacietógeno desse procedimento10. A reversão do DM2envolve também a recuperação da primeira fase da secre-ção da insulina, que decorre do aumento do glucagon likepeptide 1 (GLP-1) com ação incretínica, a qual está aumen-tada na derivação jejunoileal11,12. A operação derivaçãogastrojejunal em Y-de-Roux é considerada padrão-ouro parao paciente obeso mórbido portador de DM213.

Este trabalho tem como objetivo verificar as al-terações do peso e índice de massa corporal (IMC) empacientes com obesidade grau II e III portadores de diabetemelito tipo 2 nos períodos pré e pós-operatório, e as altera-ções dos parâmetros laboratoriais de glicemia de jejum,glicemia pós-prandial, hemoglobina glicada e insulina nasmesmas condições.


O presente estudo foi realizado no Serviço deCirurgia Bariátrica e Metabólica e no Centro Médico doHospital Universitário Evangélico de Curitiba. Foi aprovadopelo Comitê de Ética em Pesquisa da Sociedade Evangéli-ca Beneficente.

A amostra foi prospectiva composta por 40 pa-cientes com idade variando de 18 e 65 anos de ambos ossexos (média de 41 anos e com obesidade grau II e III(IMC acima 35 kg/m2). A variação do peso deveria tersido menor que 10% nos últimos três meses. Todos paci-entes tinham indicação cirúrgica para tratamento da obe-sidade e eram portadores de diabete melito tipo 2 commenos de 10 anos de evolução. Deveriam estar em usode hipoglicemiante oral e/ou insulinoterapia (em caso deuso de insulina o período não deveria exceder cinco anos),com nível sérico de peptídeo C maior do que 1 ng/mL.Foram excluídos pacientes com história de doença hepá-tica como cirrose ou hepatite crônica ativa; com altera-ção da função renal (creatinina maior 1,4 mg/dl em mu-lheres e maior que 1,5 mg/dl em homens); hepática

(alanima aminotransferase e/ou aspartatoaminotransferase três vezes acima do valor normal); grá-vidas; história recente de neoplasia (menos que cincoanos); utilizando corticóide via oral ou injetável por maisde 14 dias consecutivos nos últimos três meses; com sinallaboratorial de provável falência de produção de insulina(peptídeo C menor que 1 ng/mL); presença de anticorpoanti-GAD e/ou anti-insulina e/ou anti-ilhota positivo(s); al-coolismo; drogadição; histórico de doença auto-imune;HIV positivo; e portadores de doenças psiquiátricasdescompensadas ou não passíveis de controle.

Dos pacientes selecionados para o estudo foicoletado material pré-operatório para os seguintes exames:glicemia de jejum, hemoglobina glicada, glicemia pós-prandial, insulina. Também foram aferidos os valores dopeso e IMC.

Com 60 dias de pós-operatório foram realizadosos mesmos exames laboratoriais e aferidos os valores depeso e IMC.

O procedimento operatório consistiu em acessopor laparoscopia da cavidade peritoneal, com secção doestômago por grampeamento linear de forma a delimitarum reservatório gástrico junto à cárdia, com capacidadede aproximadamente 20 ml, constituindo o estômago fun-cional pós-operatório. O restante do estômago, assim comoo duodeno e os primeiros 80 cm de jejuno ficavam perma-nentemente excluídos do trânsito alimentar. O reservatóriogástrico era anastomosado à uma alça jejunal isolada emY- de-Roux e seu esvaziamento limitado por um orifício de1,3 cm de diâmetro. As secreções provenientes do estô-mago e do duodeno exclusos desembocam no jejuno poruma anastomose a 100 cm do ângulo duodenojejunal14

(Figura 1).Para avaliação do efeito da operação sobre as

variáveis quantitativas foi considerado o teste t de Studentpara amostras pareadas. A condição de normalidade dasvariáveis foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov.Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Osdados foram analisados com o programa computacionalStatistica v.8.0.


Variável pesoVariável pesoVariável pesoVariável pesoVariável pesoFoi obtida diminuição estatisticamente significa-

tiva no período analisado (p<0.001). Observou-se que aperda média de peso foi de 17,8 Kg entre o período pré-operatório e 60 dias de pós-operatório. O peso médio pré-operatório encontrado foi de 107,3 kg.

Variável IMCVariável IMCVariável IMCVariável IMCVariável IMCEntre os períodos analisados o IMC apresentou

diminuição estatisticamente significativa (p<0.001). Obser-vou-se que entre o período pré-operatório e 60 dias depós-operatório diminuição média de 6,6 Kg/m2. O IMC pré-

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operatório médio encontrado foi de 39,5 Kg/m2 enquantoo do pós-operatório médio foi de 32,9 Kg/m2.

Variável glicemia de jejumVariável glicemia de jejumVariável glicemia de jejumVariável glicemia de jejumVariável glicemia de jejumO valor médio da glicemia de jejum no período

pré-operatório foi 132 mg/dl e o no pós-operatório com 60dias foi 91,6 mg/dl. Observou-se que entre o período pré-operatório e 60 dias de pós-operatório a queda média daglicemia de jejum foi de 40,4 mg/dlµ. Foi obtida diminui-ção estatisticamente significativa da glicemia de jejum entreos períodos analisados (p<0.001) (Figura 2).

Variável glicemia pós-prandialVariável glicemia pós-prandialVariável glicemia pós-prandialVariável glicemia pós-prandialVariável glicemia pós-prandialOs resultados da análise dos valores de glicemia

pós-prandial indicaram que existiu diferença significativaentre os valores do período pré-operatório e do períodopós-operatório com 60 dias (p<0,001). A glicemia pós-prandial pré-operatória média foi de 172 mg/dl declinandopara 111,6 mg/dl após 60 dias do procedimento operató-rio. A diminuição média da glicemia pós-prandial foi de60,5 mg/dl (Figura 3).

Variável hemoglobina glicadaVariável hemoglobina glicadaVariável hemoglobina glicadaVariável hemoglobina glicadaVariável hemoglobina glicadaNa análise desta variável verificou-se que entre

o período pré e pós-operatório houve uma diminuição dahemoglobina glicada com diferença estatisticamente sig-nificativa (p<0,001). A média da hemoglogina glicada pré-operatória foi de 7% e da pós-operatória com 60 dias de5,7%, constatando queda média de 1,3% (Figura 4).

Variável insulinaVariável insulinaVariável insulinaVariável insulinaVariável insulinaA insulina pré-operatória média foi de 29,6 µIU/

ml. No pós-operatório com 60 dias foi de 13,9 µIU/ml. Adiferença pré e pós-operatória das mensurações foi de 15,7µIU/ml, havendo diferença significativa entre elas (p<0.001)(Figura 5).

Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1 – Derivação gastrojejunal em Y-de-Roux.

Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4 – Demonstração gráfica da hemoglobina glicada segun-do os períodos de avaliação.

Figura 3Figura 3Figura 3Figura 3Figura 3 – Demonstração gráfica da glicemia pós-prandial se-gundo os períodos de avaliação.

Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2 – Demonstração gráfica da glicemia em jejum segundoos períodos de avaliação.

Figura 5Figura 5Figura 5Figura 5Figura 5 – Demonstração gráfica da insulina segundo os perío-dos de avaliação.

VaraschimVaraschimVaraschimVaraschimVaraschimAlterações dos parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientes obesos com diabetes melito tipo 2 submetidos à derivação gastrojejunal em y de Roux sem anel

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A derivação gastrojejunal em Y-de-Roux é a ope-ração para obesidade mórbida mais realizada no mundo,representando cerca de 65% de todos os procedimentos.Além do efeito mecânico restritivo e disabsortivo, ela pro-move diminuição estatisticamente significativa nos níveispós-prandiais de grelina, importante hormônio orexígeno.Outros hormônios intestinais como o peptídeo YY e o GLP-1 têm papel anorético e encontram-se aumentados apósesse tipo de operação15.Ela atua inicialmente como opera-ção restritiva, levando à saciedade precoce. A exclusao departe do segmento estômago-duodeno-jejunal, leva à di-minuição dos niìveis poìs-prandiais de grelina, diminuindoainda mais o apetite. A presença mais precoce do alimen-to no iìleo terminal leva à maior produção de PYY e GLP-1,diminuindo a ingestão alimentar e otimizando o metabo-lismo glico-insuliìnico. Este é importante efeitoantidiabetogênico dessa operação16,17.

A resolução do diabete acontece precocemen-te, antes mesmo que ocorra grande perda de peso. Talfato pode ser explicado pelo efeito endócrino que esse pro-cedimento produz, mesmo no período pós-operatório maisprecoce13,18.

Corroborando com outros trabalhos7,15,19-24 ospacientes submetidos a derivação gastrojejunal em Y-de-Roux sem anel tiveram redução significante dos parâmetrosclínicos e laboratoriais 60 dias após o procedimento opera-tório apresentando normalização dos parâmetroslaboratoriais analisados.

Quanto à idade e sexo, os resultados apresenta-dos neste estudo confirmam os estudos de prevalência daobesidade e DM2 na população mundial15,25,26, onde 62,5%

eram mulheres. A idade média foi de 41 anos variando de24 a 62 anos.

A média pré-operatória do índice de massa cor-poral deste estudo foi de 39,5 Kg/m2 com queda de 6,6Kg/m2 no IMC com 60 dias de pós-operatório e a perda depeso foi semelhante à pela literatura. 15,23,26,27.

A glicemia média pré-operatória foi de 132 mg/dl no pré-operatória diminuindo para 91,6 mg/dl com doismeses de pós-operatório. Semelhança aconteceu com ahemoglobina glicada a qual se encontra em 7,0% no pré-operatório e com 60 dias de pós-operatório já se encontra-va em 5%. Estes achados foram também referidos poroutros autores13,22,23,28-31

Marina e Trence32, publicaram os resultados pre-liminares de um estudo onde sugeriu-se que a glicemia dejejum e a hemoglobina glicada não são critérios suficientespara determinar a remissão do DM2 após intervenção ci-rúrgica. As autoras sugerem que seja realizadamonitorização glicêmica contínua e mensuração da glicemiapós-prandial para avaliação clara do perfil glicêmico, espe-cificamente para observação dos efeitos da derivaçãogastrojejunal em Y-de-Roux nos pacientes com DM2.

Neste estudo, além do controle da glicemia dejejum e hemoglobina glicada, os valores da glicemia pós-prandial também normalizaram. A glicemia pós-prandialpré-operatória média foi de 172 mg/dl diminuindo emmédia 60,5 mg/dl atingindo valores de 111,6 mg/dl com60 dias de pós-operatório.

Em conclusão, houve significante diminuição de pesoe no índice de massa corporal entre os períodos pré e pós-operatórios e diminuição também significante dos parâmetroslaboratoriais de glicemia de jejum, glicemia pós-prandial,hemoglobina glicada, insulina entre os mesmos períodos.


ObjectivesObjectivesObjectivesObjectivesObjectives: 1) To assess the changes in body weight and body mass index in grade 2 and 3 obese patients with type 2diabetes mellitus, pre and postoperatively; 2) to assess the changes in pre and postoperative fasting blood glucose, postprandialglucose, glycated hemoglobin and insulin. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: A prospective study was undertaken with 40 selected patients withgrade 2 and 3 obesity and type 2 diabetes mellitus, all with indication for surgical treatment of obesity. All patientsunderwent Roux-en-Y gastric bypass without ring. The clinical parameters weight and body mass index were analyzed, aswell as the laboratory parameters fasting blood glucose, postprandial glucose, glycated hemoglobin, and insulin. Theanalyses were carried out in the preoperative period and at 60 days postoperatively. Statistical analysis was conducted withStudent’s t and the Kolmogorov-Smirnov tests. ResultsResultsResultsResultsResults: Mean preoperative weight was 107.3 kg, declining to 89.5 kgpostoperatively. Mean initial body mass index was 39.5 kg/m2, and 32.9 kg/m2 at 60 postoperative days. Preoperative fastingblood glucose was 132 mg/dL, which was reduced to 40.4 mg/dL, on average, postoperatively. Postprandial blood glucosewas 172 mg/dL in the preoperative period and 111.6 mg/dL in the postoperative measurement. Initial glycated hemoglobinwas 7%, declining to 5.7% postoperatively. Preoperative and postoperative insulin levels were 29.6 µIU/mL and 13.9 µIU/mL,respectively. The level of significance was p<0.001 for all variables. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: There was a statistically significantreduction in body weight and body mass index between the pre and postoperative periods, as well as in fasting bloodglucose, postprandial glucose, glycated hemoglobin.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Gastric bypass. Type 2 diabetes mellitus. Obesity. Bariatric surgery.

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Recebido em 20/09/2011Aceito para publicação em 25/11/2011Conflito de interesses: nenhumFonte de financiamento: nenhuma

Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Varaschim M, Nassif PAN, Moreira LB, Nascimento MM, Vieira GMN,Garcia RF, Sue KM, Cruz MA. Alterações dos parâmetros clínicos elaboratoriais em pacientes obesos com diabetes melito tipo 2 subme-tidos à derivação gastrojejunal em y de Roux sem anel. Rev Col BrasCir. [periódico na Internet] 2012; 39(3). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Paulo Afonso Nunes NassifE-mail: [email protected]

Bravo NetoBravo NetoBravo NetoBravo NetoBravo NetoRessecções gástricas menores com linfadenectomia modificada em câncer gástrico precoce com linfonodo sentinela negativo 183

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 183-188


Ressecções gástricas menores com linfadenectomia modificada emRessecções gástricas menores com linfadenectomia modificada emRessecções gástricas menores com linfadenectomia modificada emRessecções gástricas menores com linfadenectomia modificada emRessecções gástricas menores com linfadenectomia modificada emcâncer gástrico precoce com linfonodo sentinela negativocâncer gástrico precoce com linfonodo sentinela negativocâncer gástrico precoce com linfonodo sentinela negativocâncer gástrico precoce com linfonodo sentinela negativocâncer gástrico precoce com linfonodo sentinela negativo

Minor gastric resections with modified lymphadenectomy in early gastric cancerMinor gastric resections with modified lymphadenectomy in early gastric cancerMinor gastric resections with modified lymphadenectomy in early gastric cancerMinor gastric resections with modified lymphadenectomy in early gastric cancerMinor gastric resections with modified lymphadenectomy in early gastric cancerwith negative sentinel nodewith negative sentinel nodewith negative sentinel nodewith negative sentinel nodewith negative sentinel node

GUILHERME PINTO BRAVO NETO, TCBC-RJ1; ELIZABETH GOMES DOS SANTOS,TCBC-RJ2; CARLOS ANDRÉ DOS SANTOS LOJA3; FELIPE CARVALHO

VICTER,TCBC-RJ4; MARCELO SOARES NEVES5; MÁRCIA FERREIRA PINTO5; CARLOS EDUARDO DE SOUZA CARVALHO6


ObjetivoObjetivoObjetivoObjetivoObjetivo: Estudar a pesquisa de linfonodo sentinela em câncer gástrico precoce como método diagnóstico de metástase ganglionar

insuspeita, e que permita a realização, naqueles com gânglios negativos, de ressecções gástricas menores, com linfadenectomia

limitada. Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Foram avaliados sete pacientes portadores de câncer gástrico precoce, tratados no Hospital Universitário

Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, no período de setembro de 2008 a maio de 2011, e submetidos

à pesquisa de linfonodo sentinela, realizada através da injeção endoscópica, peritumoral, transoperatória, do corante azul patente.

Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: Foram encontrados, em média, três linfonodos sentinelas por paciente. A biópsia por congelação destes linfonodos foi

negativa para metástases, o que permitiu a realização de ressecção gástrica atípica em três casos e antrectomia com reconstrução

a BI em quatro. A linfadenectomia realizada foi a D1 modificada. Não houve mortalidade operatória. O tempo de acompanhamento

pós-operatório variou de cinco a 37 meses, sem evidências de recidivas. Uma paciente apresentou um segundo tumor precoce 13

meses depois da primeira cirurgia e foi submetida à gastrectomia total. Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão: A pesquisa de linfonodo sentinela em câncer

gástrico precoce, nos sete pacientes estudados, mostrou-se um método eficaz para a avaliação de metástases ganglionares e

permitiu a realização de ressecções gástricas menores e linfadenectomias limitadas. Estes procedimentos de menor porte diminuem

o risco de complicações pós-operatórias, mantendo, por outro lado, a radicalidade oncológica que se exige no tratamento do câncer

gástrico.

Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Biópsia de linfonodo sentinela. Neoplasias gástricas. Excisão de linfonodo. Gastrectomia. Metástase linfática.

Trabalho realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ).1. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRJ; Coordenador da Secção de Cirurgia de Esôfago eEstômago do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) - UFRJ.Rio de Janeiro – RJ-BR; 2. Médica daSecção de Cirurgia de Esôfago e Estômago do Serviço de Cirurgia Geral do HUCFF-UFRJ; 3. Ex-Residente de Cirurgia Geral Avançada do Serviçode Cirurgia Geral do HUCFF-UFRJ; 4. Médico do Serviço de Intercorrências Clínicas e Cirúrgicas HUCFF-UFRJ; 5. Endoscopista do Serviço deGastroenterologia do HUCFF-UFRJ; 6. Patologista do HUCFF-UFRJ.


Em pacientes portadores de adenocarcinoma gástrico,as metástases linfonodais são as principais determinantes

da extensão do procedimento cirúrgico, o que consolidouas gastrectomias amplas com linfadenectomia a D2 comoprocedimentos padrões nos tumores gástricos avançados1.No câncer gástrico precoce (CGP), no entanto, a incidên-cia de metástases linfonodais gira em torno de 20%, evaria de 0% a 6,4% naqueles restritos à mucosa e de 2,2%a 24% quando há comprometimento da submucosa, vari-ações estas que dependem ainda de outros fatores, taiscomo o grau de diferenciação tumoral, o tamanho do tu-mor e a presença ou não de invasão angiolinfática2-11. As-sim, a possibilidade de metástases no CGP é maior quan-do o tumor ultrapassa 4cm de diâmetro, nos tiposhistológicos indiferenciados e quando há invasão

angiolinfática. Por outro lado, tumores bem diferenciados,menores que 2cm e não ulcerados, são passíveis, até mes-mo, de ressecção endoscópica, com probabilidade pratica-mente nula de metástases linfonodais12-14. Ressecçõesendoscópicas de CGP com envolvimento da submucosatambém têm sido feitas em alguns centros, quando se afas-ta o diagnóstico de implantes linfonodais secundários12,15.Métodos de imagem, entretanto, não são capazes de iden-tificar com precisão linfonodos metastáticos, o que estimu-lou a utilização da pesquisa de linfonodos sentinelas, con-forme tradicionalmente usada nos melanomas e nos tu-mores da mama16-18, em pacientes não elegíveis pararessecção endoscópica. A injeção de corantes e/ouradioisótopos na submucosa peritumoral, permite a identi-ficação dos primeiros linfonodos das cadeias linfáticas res-ponsáveis pela drenagem da região do tumor que, quandonegativos para metástases ao exame histopatológico por

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Bravo NetoBravo NetoBravo NetoBravo NetoBravo NetoRessecções gástricas menores com linfadenectomia modificada em câncer gástrico precoce com linfonodo sentinela negativo

congelação, permite inferir, com alto grau deconfiabilidade, a inexistência de metástases linfonodais19-

27. Nestes doentes, ressecções gástricas atípicas, limitadas,com linfadenectomia D1 modificada, são capazes de pro-porcionar resultados comparáveis, oncologicamente, àsgrandes ressecções com linfadenectomias extensas, commenor morbidez e menor índice de mortalidade. Em paí-ses como Japão e Coréia, onde o câncer gástrico é endêmicoe os exames endoscópicos preventivos são a regra, cercade 70% dos tumores diagnosticados são CGP15. No Brasil,a incidência de CGP é de cerca de 15%, e este diagnósti-co, em geral, é feito em pacientes com outras doenças,como hepatopatias crônicas, as quais determinaram a in-dicação da investigação endoscópica14,28. Nestes pacien-tes, as ressecções gástricas limitadas, além de curativas,diminuem os riscos de complicações pós-operatórias.

O objetivo deste trabalho é o de estudar a pes-quisa do linfonodo sentinela em CGP, como método diag-nóstico de metástase ganglionar insuspeita e permitir arealização de operações individualizadas no tratamentodestes pacientes.


Foram avaliados sete pacientes portadores decâncer gástrico precoce, tratados no Hospital UniversitárioClementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio deJaneiro, no período de setembro de 2008 a maio de 2011,e submetidos à pesquisa de linfonodo sentinela, realizadaatravés da injeção endoscópica, peritumoral,transoperatória, do corante azul patente.

Foram no incluídos no estudo os pacientes aten-didos no HUCFF-UFRJ com achado endoscópico de CGP,confirmado por ultrassonografia endoscópica (USE), exa-me histopatológico de biópsia gástrica e com estadiamentoclínico, por USE e tomografia computadorizada (TC) dedoença limitada ao estômago.

Realizou-se pesquisa de linfonodo sentinela como paciente na mesa de operações. Após o acesso cirúrgicoà cavidade peritoneal, o endoscopista procedia ao exameendoscópico, com localização da lesão e injeção de 0,5mldo corante azul patente em cada um dos quatro quadrantesdo tumor. Em poucos minutos os linfonodos sentinelas eramcorados (Figura 1) e ressecados para realização de examehistopatológico por congelação. Com o resultado negativopara doença metastática, procedia-se a ressecção gástricaatípica, localizada, cujas características estavam na depen-dência da localização da lesão no estômago. Da mesmaforma, uma linfadenectomia regional perigástrica modifi-cada era realizada, também de acordo com a localizaçãotopográfica do tumor e segundo critérios da AssociaçãoJaponesa de Câncer Gástrico29. Exame histopatológico de-finitivo, com confirmação do estadiamento patológico T1N0 M0, de margens de ressecção livres e linfonodos nega-tivos, constituíram critérios para acompanhamento

ambulatorial. Margens comprometidas e/ou gânglios posi-tivos, tornavam o paciente candidato à reoperação, comgastrectomia clássica e linfadenectomia D2. O acompa-nhamento ambulatorial vem sendo feito com endoscopiadigestiva alta e TC de abdome a cada seis meses nos doisprimeiros anos e, em seguida, anualmente.

Todos os pacientes foram informados dos riscose benefícios do procedimento, e assinaram o Termo deConsentimento Livre e Esclarecido.


De setembro de 2008 a maio de 2011, foraminternados na Secção de Cirurgia do Esôfago e Estômagodo HUCFF-UFRJ, sete pacientes com diagnóstico de câncergástrico precoce. Submetidos ao estadiamento pré-opera-tório completo para CGP, apresentaram critérios de inclu-são para pesquisa de linfonodo sentinela. As característi-cas epidemiológicas, tamanho dos tumores e suas classifi-cações macroscópicas, microscópicas e TNM são mostra-das na tabela 1.

A localização das lesões, o número de linfonodossentinelas e suas cadeias, e o tipo de cirurgia realizadapodem ser observados na tabela 2.

As ressecções gástricas atípicas foram feitas sobvisão direta dos tumores através de gastrotomia, conformemostrado na figura 2.

As estações ganglionares ressecadas e o núme-ro de linfonodos ressecados em cada paciente são mostra-dos na tabela 3.

Todos os pacientes apresentavam comorbidades,entre as quais se sobressaiam hipertensão arterial, doen-ças vasculares crônicas e diabetes. Um paciente apresen-tava Hepatite B e hipertensão portal e outro, insuficiênciarenal incipiente. Todos tiveram risco cirúrgico classificadocom ASA III.

Não houve mortalidade operatória. Uma paci-ente submetida à antrectomia e reconstrução do trânsito a

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - Linfonodo sentinela corado com azul patente.


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BI evoluiu com dificuldade do esvaziamento gástrico e foisubmetida à gastrojejunostomia no 21o dia de pós-opera-tório. Um paciente apresentou infecção de ferida operató-ria.

Em um paciente (caso 4) o exame histopatológicoda peça cirúrgica revelou núcleo de células neoplásicas namuscular própria, não identificado pela USE, o que elevouo estadiamento deste paciente para T2 N0 M0. Devido aoseu elevado risco cirúrgico, à presença de margens cirúrgi-

cas livres e à ausência de metástases nos 23 linfonodosressecados com o segmento gástrico, optou-se pelo acom-panhamento clínico deste paciente. Outra paciente (caso3) apresentou, em endoscopia de controle realizada 13meses depois da ressecção gástrica atípica, um segundotumor precoce e foi submetida à gastrectomia total comlinfadenectomia D2. O exame histopatológico da peça ci-rúrgica confirmou que se tratava de um segundo tumorprecoce com ausência de metástases linfonodais. Asobrevida média dos pacientes estudados é de 23,5 me-ses, com variação de cinco a 37 meses, livres de doença.


Câncer gástrico precoce é definido comoadenocarcinoma restrito às camadas mucosa e submucosa,independente da presença ou não de metástaseslinfonodais17. Tendo em vista que cerca de 80% destespacientes não apresentam comprometimento linfonodal,parece razoável que se procure identificar aqueles semmetástases com o intuito de se realizar procedimentos ci-rúrgicos menores, com menor morbidez e mortalidade, eaté mesmo, ressecções endoscópicas ou laparoscópicas,individualizando seus tratamentos26. Exames de imagemsão falhos na caracterização pré-operatória destasmetástases linfonodais, sendo apenas sugestivos quando

Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 - Características epidemiológicas, tamanho dos tumores e classificações macroscópicas, microscópicas e TNM.

PacientePacientePacientePacientePaciente IdadeIdadeIdadeIdadeIdade Class i f icaçãoClass i f icaçãoClass i f icaçãoClass i f icaçãoClass i f icação TamanhoTamanhoTamanhoTamanhoTamanho Classificação microscópicaClassificação microscópicaClassificação microscópicaClassificação microscópicaClassificação microscópica Classificação Classificação Classificação Classificação Classificação TNMTNMTNMTNMTNMMacroscópicaMacroscópicaMacroscópicaMacroscópicaMacroscópica cmcmcmcmcm

1 77 Tipo III 2,2 x 2,0 Tipo Intestinal Bem diferenciado T1sm N0 M02 78 Tipos IIa + IIc 1,8 x 1,0 Tipo Intestinal Moderadamente diferenciado T1sm N0 M03 53 Tipos IIc + III 1,5 x 1,5 Tipo DifusoPouco diferenciado T1m N0 M04 60 Tipo III 1,7 x 1,1 Tipo Intestinal Bem diferenciado T2a N0 M0 *5 60 Tipo I 1,7 x 1,4 Tipo Intestinal Bem diferenciado T1m N0 M06 54 Tipo IIb 3,5 x 2,5 Tipo Intestinal Moderadamente diferenciado T1sm N0 M07 76 Tipo III 2,0 x 2,0 Tipo Intestinal Bem diferenciado T1m N0 M0

* Pequeno núcleo de células neoplásicas superficiais na muscular própria identificado no exame histopatológico da peça cirúrgica.

Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 - Localização das lesões, número de linfonodos sentinelas e suas cadeias, e tipo de cirurgia realizada.

PacientePacientePacientePacientePaciente Localização da LesãoLocalização da LesãoLocalização da LesãoLocalização da LesãoLocalização da Lesão Nº de LinfonodosNº de LinfonodosNº de LinfonodosNº de LinfonodosNº de Linfonodos Cadeias LinfonodaisCadeias LinfonodaisCadeias LinfonodaisCadeias LinfonodaisCadeias Linfonodais Cirurgia RealizadaCirurgia RealizadaCirurgia RealizadaCirurgia RealizadaCirurgia Realizada

1 Parede anterior do antro distal 3 4, 7 Antrectomia BI2 Incisura angularis 4 3 Ressecção gástrica atípica3 Incisura angularis 2 3 Ressecção gástrica atípica4 Parede posterior do corpo 2 3 Ressecção gástrica atípica5 Parede anterior do antro distal 3 5, 6 Antrectomia BI6 Parede anterior do antro distal 3 3 Antrectomia BI7 Parede anterior do antro distal 1 3 Antrectomia BI

Os linfonodos sentinelas corados com azul patente podem ser vistos na Figura 1.

Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 - Ressecção gástrica atípica.

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há adenomegalias perigástricas30. Nestes casos, através daultrassonografia endoscópica, pode-se não só confirmar aimpressão endoscópica de tumor precoce, mas, principal-mente, diagnosticar a presença de linfonodos suspeitos eproceder à sua punção biópsia para estudo histológico. Noentanto, gânglios mais distantes da parede gástrica, po-dem não ser visualizados pela ultrasonografia endoscópicae, além disso, na maioria dos casos, a ausência delinfonodos aumentados não afasta a possibilidade demetástases.

Desta forma, a pesquisa de linfonodos sentine-las pode contribuir para a identificação de metástases, tendocomo princípio a noção de que os primeiros linfonodos, darica cadeia linfática do estômago, a drenar uma determi-nada região tumoral devam ser os primeiros também areceber seus implantes metastáticos31. Linfonodos sentine-las negativos sugerem ausência de implantes em outrascadeias mais distantes, o que permitiria a realização delinfadenectomias limitadas ou até mesmo não realizá-las.A maioria dos autores, entretanto, preconiza a ressecçãocompleta das cadeias em que se encontram os linfonodoscorados. A Associação Japonesa de Câncer Gástrico29 re-comenda linfadenectomias modificadas em função da lo-calização do tumor no estômago e da possibilidade demetástases salteadas (skip metastases). Nestes casos asmetástases ocorrem em cadeias linfonodais mais distan-tes, preservando aquelas mais próximas do tumor. A inci-dência destas metástases salteadas foi 2,8% em uma grandesérie coreana e esteve associada a tumores maiores e àpresença de invasão de vasos linfáticos32. Todas ocorreramem linfonodos extraperigástricos, a maioria nas cadeias 7,8 e 9. Nos nossos pacientes a linfadenectomia D1 modifi-cada seguiu orientação da Associação Japonesa de Cân-cer Gástrico29, conforme mostrado na tabela 3. Ao contrá-rio dos linfonodos sentinelas únicos, que são identificadosnos tumores da mama e em melanomas, no câncer gástri-co o número de linfonodos sentinelas costuma variar detrês a quatro e podem ocorrer em mais de uma estaçãolinfonodal, conforme identificado em nossos pacientes (Ta-bela 2).

A pesquisa de linfonodo sentinela pode ser feitaatravés da injeção endoscópica na submucosa peritumoral,de diversos corantes como o azul patente e o verde de

indocianina, e identificados por visão direta ou, neste últi-mo caso, com auxílio de raios infravermelhos19. A injeçãode radioisótopos também tem sido utilizada, isoladamen-te, ou em associação à injeção de corantes, em uma tenta-tiva de aumentar a sensibilidade do método24. Optamos emnossos casos pela utilização do azul patente devido à suaeficácia comprovada, com custos menores, e fácil manipu-lação endoscópica. O intervalo de tempo entre a injeção docorante e a coloração dos primeiros gânglios varia de três adez minutos, conforme também observado em nossos paci-entes. Iniciamos a pesquisa do linfonodo sentinela pelométodo laparoscópico em dois doentes (casos 1 e 2), o quepermitiu a realização de incisões menores para as ressecçõesgástricas, após resultado negativo do exame histopatológicopor congelação. Os demais pacientes eram obesos ou por-tadores de cirurgia abdominal prévia, o que nos levou apreferir o acesso laparotômico inicial.

Com relação ao tipo de ressecção gástrica, op-tamos pela antrectomia com reconstrução a BI em quatrodoentes com tumores do antro distal ou justa pilóricos. Nosdemais procedemos, a ressecção atípica com visualizaçãodireta do tumor após gastrotomia, já que as lesões nãoeram visíveis pela serosa, além de serem de difícil palpação,particularmente naqueles restritos à mucosa. Isso permitiua ressecção com margem segura, ao mesmo tempo emque se avaliava o grau de deformidade gástrica, evitandoassim, grandes deformações anatômicas do estômago re-manescente. À exceção de uma paciente submetida àantrectomia BI, que apresentou dificuldade de esvaziamen-to gástrico no pós-operatório imediato, os demais tiveramótima evolução com restabelecimento de dieta oral a par-tir do terceiro dia.

Os exames anatomopatológicos das peças cirúr-gicas confirmaram o diagnóstico pré-operatório de tumorprecoce, exceto em um paciente (caso 4), que apresenta-va pequeno núcleo de células neoplásicas superficiais namuscular própria. No entanto, nos tumores T2, apesar doíndice de metástase linfonodal poder chegar a 50%, apro-ximadamente a metade dos pacientes apresenta metástasesapenas em gânglios de nível 1, particularmente quando ocomprometimento tumoral se dá em nível mais superficialda camada muscular, conforme ocorreu em um dos nossospacientes33,34. Neste caso, todos os 23 linfonodos resseca-

Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 - Estações ganglionares e número de linfonodos ressecados.

PacientePacientePacientePacientePaciente Cadeias Linfonodais RessecadasCadeias Linfonodais RessecadasCadeias Linfonodais RessecadasCadeias Linfonodais RessecadasCadeias Linfonodais Ressecadas Número de Gânglios RessecadosNúmero de Gânglios RessecadosNúmero de Gânglios RessecadosNúmero de Gânglios RessecadosNúmero de Gânglios Ressecados

1 3,4c,5,6,7,8a 102 3,5,7,8a 93 3,5,7,8a 174 2,3,4a,4b,4c,7 235 3,4a 5,6,7, 8a 106 3,4a 5,6,7, 8a 97 3,4a 5,6,7, 8a 9


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dos foram negativos para metástases, o que nos levou-nosa manter o paciente sob observação clínica e controletomográfico. A ausência de comprometimento da serosagástrica tornava também improvável a possibilidade deimplante peritonial. Em uma grande série estudada no Ja-pão com pacientes portadores de tumores T2 diagnostica-dos no exame histopatológico, mas com diagnóstico pré-operatório de tumor precoce tiveram melhor prognóstico,estadiamento N menor e extensão limitada de metástaseslinfonodais em 98% dos casos e sobrevida de cinco anosmaior, do que aqueles com diagnóstico pré-operatório detumor avançado T235.

Uma de nossas pacientes (caso 3), de 53 anosde idade, apresentou, em endoscopia de controle realiza-da 13 meses depois da cirurgia, um segundo tumor preco-ce e, neste caso, optamos pela totalização da gastrectomia.Tumores gástricos metacrônicos após ressecções por CGPocorreram em cerca de 3% dos pacientes em uma grandesérie japonesa de 1281 casos, mas chegou a 12% em um

estudo menor de pacientes submetidos à ressecçãolaparoscópica em cunha de CGP36,37. Os principais fatoresde risco independentes delineados na análise multivariadaforam sexo masculino, idade avançada, invasão dasubmucosa e gastrectomia proximal, nenhum dos fatoresapresentados por nossa paciente.

Este estudo, preliminar, de pacientes portadoresde CGP, demonstra que procedimentos cirúrgicos meno-res, com ressecções gástricas atípicas e linfadenectomiaslimitadas, podem ser realizados de forma segura em paci-entes selecionados, com doença limitada ao estômago,tendo como base a pesquisa de linfonodo sentinela. NoBrasil este diagnóstico costuma ser um achado de endoscopiarealizada para a pesquisa de outras doenças em pacientescom risco cirúrgico elevado. Estes procedimentos de me-nor porte podem ter impacto positivo no risco de complica-ções pós-operatórias, mantendo, por outro lado, aradicalidade oncológica que se exige no tratamento docâncer gástrico.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To study the sentinel lymph node in early gastric cancer as a diagnostic method of unsuspected lymph nodemetastasis, which may allow the performance, in those with negative lymph nodes, of smaller gastric resections with limitedlymphadenectomy. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: We studied seven patients with early gastric cancer treated at the Hospital Universitário ClementinoFraga Filho, Federal University of Rio de Janeiro, from September 2008 to May 2011, who underwent sentinel lymph node exams,performed by intraoperative peritumoral endoscopic injection of patent blue dye. ResultsResultsResultsResultsResults: We found an average of threesentinel nodes per patient. The frozen biopsy of lymph nodes was negative for metastases, which allowed the realization ofatypical gastric resection in three cases and antrectomy with BI reconstruction in four. The performed lymphadenectomy wasmodified D1. There was no operative mortality. The duration of postoperative follow-up ranged from five to 37 months, withoutevidence of recurrence. One patient developed a second early tumor 13 months after the initial surgery and underwent totalgastrectomy. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: The sentinel lymph node in early gastric cancer proved to be an effective method for the evaluationof nodal metastases in seven patients and allowed for smaller gastric resections and limited lymphadenectomies. These minorprocedures reduce the risk of postoperative complications, maintaining, on the other hand, the oncological radicality that isrequired in the treatment of gastric cancer.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Sentinel lymph node biopsy. Gastric neoplasms. Lymph node excision. Gastrectomy. Metastasis.


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Recebido em 12/09/2011Aceito para publicação em 15/11/2011Conflito de interesse: nenhumFonte de financiamento: nenhuma

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Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Guilherme Pinto Bravo NetoE-mail: [email protected]

R iba sR i ba sR i ba sR i ba sR i ba sAchados tomográficos das alterações abdominais pós-operatórias dos pacientes submetidos ao derivação gastrojejunal em Y-de-Roux sem anel 189

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Achados tomográficos das alterações abdominaisAchados tomográficos das alterações abdominaisAchados tomográficos das alterações abdominaisAchados tomográficos das alterações abdominaisAchados tomográficos das alterações abdominaispós-operatórias dos pacientes submetidos ao derivaçãopós-operatórias dos pacientes submetidos ao derivaçãopós-operatórias dos pacientes submetidos ao derivaçãopós-operatórias dos pacientes submetidos ao derivaçãopós-operatórias dos pacientes submetidos ao derivaçãogastrojejunal em Y-de-Roux sem anelgastrojejunal em Y-de-Roux sem anelgastrojejunal em Y-de-Roux sem anelgastrojejunal em Y-de-Roux sem anelgastrojejunal em Y-de-Roux sem anel

Postoperative abdominal Postoperative abdominal Postoperative abdominal Postoperative abdominal Postoperative abdominal CTCTCTCTCT findings in patients submitted to Roux-en-y gastric findings in patients submitted to Roux-en-y gastric findings in patients submitted to Roux-en-y gastric findings in patients submitted to Roux-en-y gastric findings in patients submitted to Roux-en-y gastricbypass without ringbypass without ringbypass without ringbypass without ringbypass without ring

FERNANDA MARCONDES RIBAS1; PAULO AFONSO NUNES NASSIF,TCBC-PR2; CARMEN PAREDES MARCONDES RIBAS3; ULRICH ANDREAS DIETZ,TCBC-OU3; FELIPE TUON3; EDUARDO WENDLER1; MARCELO SEIKI ENOKAWA4; KELLEN REGINA FERRI4


ObjetivoObjetivoObjetivoObjetivoObjetivo: Avaliar por exame de tomografia computadorizada de pacientes submetidos à derivação gastrojejunal em Y-de-

Roux, sem anel, para tratamento de obesidade mórbida. MétodosMétodosMétodosMétodosMétodos: Estudaram-se 40 pacientes, encaminhados ao serviço de

tomografia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba para avaliação diagnóstica. Encontravam-se em pós-operatório de

cirurgia bariátrica tendo sido operados no mesmo hospital. Foram incluídos pacientes submetidos à operação laparoscópica

com sintomas que necessitavam de avaliação tomográfica diagnóstica. Excluíram-se pacientes que tinham sido submetidos à

cirurgia bariátrica por outras técnicas cirúrgicas; que tinham sido operados por outra equipe; que não concordassem com a

administração de contraste iodado por via oral ou endovenosa; e que excediam o limite de peso da mesa de exame. Para

análise estatística utilizou-se a média das variáveis. ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados: Os pacientes apresentaram-se com idade entre 23 a 70 anos

e eram 11 homens e 29 mulheres. Não houve alterações extra-abdominais detectáveis pela tomografia de abdômen total; dos

40 pacientes avaliados, 30 apresentavam achados tomográficos dentro do limite da normalidade. A presença de estenose na

anastomose gastrojejunal foi encontrada em um paciente; hérnia interna ocorreu em cinco; fístula anastomótica em um e

abcesso em três dos pacientes estudados. ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão: A tomografia de abdome total não conseguiu informar a causa dos

sintomas dos pacientes operados em 87,5% dos pacientes que procuraram re-avaliação médica por sintomas pós-operatórios

da cirurgia bariátrica.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Pacientes. Tomografia. Anastomose em-Y de Roux. Obesidade mórbida. Cirurgia bariátrica.

Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná/Hospital Universitário Evangé-lico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.1. Mestre do Programa de Pós Graduação em Princípios da Cirurgia do Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evangélica do Paraná/Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil; 2. Professor permanente do Programa de Pós Graduação em Princípios daCirurgia do Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evangélica do Paraná / Coordenador do Servição de Cirurgia Bariátrica e Metabólica doHospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil; 3. Professor permanente do Programa de Pós Graduação em Princípios daCirurgia do Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evangélica do Paraná/Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil;4. Aluno de Iniciação Científica da Faculdade Evangélica do Paraná/Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.


Dada à causa multifatorial da obesidade, o seu trata-mento envolve vários tipos de abordagens. O clínico

convencional para a obesidade mórbida continua produ-zindo resultados insatisfatórios, com 95% dos pacientesrecuperando seu peso inicial em até dois anos1.

A obesidade está associada à uma série de do-enças correlatas, que acabam acarretando mortalidadeprecoce 2,3.

É considerada obesidade mórbida quando o ín-dice de massa corporal (IMC) é maior que 40 kg/m2, ouainda, maior ou igual a 35 kg/m2 em pacientes que apre-sentem alguma comorbidade4.

Em resposta ao crescimento epidêmico mundialda obesidade, novos tratamentos foram propostos e aprimo-rados, destacando-se, entre eles, os avanços na cirurgia2.

Devido à necessidade de uma intervenção maiseficaz na condução clínica de obesos graves, a indica-ção das operações bariátricas vem crescendo nos diasatuais 5.

A cirurgia para tratamento da obesidade gravevem sendo empregada há quase meio século. Iniciou-sena década de 1950 com operações que causavam má ab-sorção, foram abandonadas no fim da década de 1970pelos seus efeitos indesejáveis graves e frequentes. A par-tir de então, passaram a predominar os procedimentos quelimitam a ingestão de alimentos, seja pela simples restri-

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R iba sR i ba sR i ba sR i ba sR i ba sAchados tomográficos das alterações abdominais pós-operatórias dos pacientes submetidos ao derivação gastrojejunal em Y-de-Roux sem anel

ção da capacidade do estômago, seja por sua divisão eanastomose ao jejuno proximal6.

Entre as técnicas cirúrgicas atualmente conside-radas para tratamento da obesidade mórbida a gastroplastiacom derivação em Y-de-Roux é bastante utilizada2,6,7.

Com o aumento na frequência de realização dasoperações bariátricas, torna-se necessário que o radiolo-gista tome conhecimento das técnicas empregadas, bemcomo das alterações anatômicas e funcionais decorrentesdesses tratamentos8.

O estudo radiológico pós-operatório, a pesquisade complicações e seu diagnóstico precoce são problemascada vez mais frequentes para o radiologista em sua práti-ca diária9,10.

Limitações técnicas impostas pelo próprio biotipoe condições clínicas desses pacientes podem dificultar odiagnóstico. A análise minuciosa e criteriosa dos exames éum desafio para a equipe cirúrgica em conjunto com oradiologista. Avaliações incorretas ou demora no diagnós-tico das complicações podem retardar o tratamento e atécolocar em risco a vida do paciente.

O objetivo deste estudo foi avaliar por exame detomografia computadorizada a possível causa para as quei-xas no pós-operatório de pacientes submetidos a deriva-ção gastrojejunal para tratamento de obesidade mórbida.


O presente estudo foi realizado no Serviço deRadiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Universi-tário Evangélico de Curitiba e foi aprovado pelo Comitê deÉtica em Pesquisa da Sociedade Evangélica Beneficente.

Estudaram-se imagens por tomografiacomputadorizada de 40 pacientes, encaminhados paraavaliação diagnóstica de queixas abdominais que apresen-tavam. Estavam em pós-operatório de cirurgia bariátricapor obesidade mórbida, tendo sido operados no Serviço deCirurgia Bariátrica e Metabólica do mesmo hospital, noperíodo de janeiro de 2011 a setembro de 2011.

Foram incluídos os pacientes submetidos à deri-vação gastrojejunal laparoscópico, operados por uma úni-ca equipe e com sintomas pós- operatórios que necessita-vam de avaliação diagnóstica.

Foram excluídos os que tinham sido submetidosà cirurgia bariátrica por outras técnicas cirúrgicas; os quetinham sido operados por outra equipe; os que não concor-dassem com a administração de contraste iodado por viaoral ou endovenosa e os que excediam o limite de pesoda mesa de exame.

A técnica operatória consistiu em acesso porlaparoscopia da cavidade peritoneal, com secção do estô-mago por grampeamento linear de forma a delimitar umreservatório gástrico junto à cárdia com capacidade deaproximadamente 20ml, constituindo-se no estômago fun-cional pós-operatório. O restante do estômago, assim como

o duodeno e os primeiros 80cm de jejuno ficaram perma-nentemente excluídos do trânsito alimentar. O reservatóriogástrico era anastomosado à uma alça jejunal isolada emY-de-Roux e seu esvaziamento limitado por um orifício de1,3cm de diâmetro. As secreções provenientes do estôma-go e do duodeno exclusos desembocavam no jejuno poruma anastomose a 90cm do ângulo duodenojejunal.

Todos os pacientes foram entrevistados com pre-enchimento de uma ficha de identificação com os seguin-tes dados: nome, idade, sexo e presença de alergia a con-traste iodado ou a medicamentos.

Um termo de consentimento para realização detomografia computadorizada foi entregue aos pacientes edetalhadamente explicado, sendo solicitada assinatura pré-via à realização do exame.

Todos os exames foram realizados utilizando-seaparelho de multidetectores (GE LightSpeed VCT, UnitedKingdom) de 16 canais.

Eles foram conduzidos seguindo o protocolo doserviço para estudo do abdômen superior e da pelve. Opaciente era posicionado em decúbito dorsal, com flexãodos braços e antebraços.

Inicialmente era ingerida por via oral 150ml decontraste iodado não iônico iohexol (Omnipaque 300®;Nycomed, Princeton, NJ) diluído em água mineral por 30minutos antes da realização do exame. A seguir, era reali-zada punção venosa periférica em um dos membros supe-riores para injeção do contraste endovenoso.

Os cortes tomográficos foram obtidos no planoaxial, com 1,2mm de espessura, antes e após a injeçãoendovenosa de Omnipaque 300®, por via intravenosa nadose de 150ml com um injetor de bomba mecânica a 2-3ml/seg. nas fases arterial, portal e de equilíbrio.

Após a aquisição das imagens elas eram envia-das para o arquivo da base de dados (PACS - Archivingand Communications System) do aparelho de tomografiacomputadorizada, aonde eram armazenadas.

As tomografias foram avaliadas por dois radiolo-gistas especialistas, definindo-se em cada exame uma im-pressão diagnóstica tomográfica.

Definições diagnósticas e estatísticaDefinições diagnósticas e estatísticaDefinições diagnósticas e estatísticaDefinições diagnósticas e estatísticaDefinições diagnósticas e estatísticaAs imagens de tomografia computadorizada do

abdômen e da pelve foram analisadas de forma geral comenfoque nas avaliações de complicações da cirurgia dederivação gastrojejunal. Inicialmente era realizada análisea partir do diafragma até a sínfise púbica. Se houvessequalquer alteração extra-abdominal, era sugerido um exa-me complementar específico. A anatomia pós-operatóriado derivação gastrojejunal foi estudada analisando-se ovolume do reservatório gástrico, aspecto da alça eferenteproximal do jejuno, alça suturada de jejuno (alça cega),aspecto do estômago excluso e a anastomose gastrojejunaldistal.

As complicações abdominais do by-pass gástricoforam estudadas avaliando-se: 1) estenose da anastomose


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gastrojejunal, caracterizada por dilatação da bolsa gástri-ca, bem como pela dilatação de alça do intestino delgadoproximal até o ponto de transição com a alça colapsada ouainda pela não distensão da porção distal do intestino del-gado e cólon; 2) hérnia interna, quando havia a presençade rotação (sinal do redemoinho) e/ou ingurgitamento devasos mesentéricos, aspecto em cogumelo das alçasdistendidas no hipocôndrio esquerdo, densificação dos pla-nos adiposos do mesentério e ainda pela presença de seg-mento de alça de intestino delgado herniada localizadaacima do nível gástrico; 3) fístula anastomótica, considera-da quando encontrado contraste administrado por via oraldo trajeto do dreno ou na cavidade peritoneal; 4) absces-so, diagnosticado quando da presença de coleção líquidaintraperitoneal contendo gás e material de contraste noseu interior.

Os dados coletados foram analisados, utilizan-do-se média das variáveis.


Os pacientes apresentaram-se com idade vari-ando entre 23 e 70 anos, média de 40,3±12,73 anos. Onzeeram homens (27,5%) e 29 mulheres (72,5%).

Não houve alterações extra-abdominaisdetectáveis pela tomografia de abdômen total, assim como,dos 40 pacientes avaliados, 30 (25 mulheres e 5 homens)apresentavam achados tomográficos dentro do limite danormalidade.

Achados tomográficos com alteraçõesAchados tomográficos com alteraçõesAchados tomográficos com alteraçõesAchados tomográficos com alteraçõesAchados tomográficos com alteraçõesa) Estenose da anastomose gastrojejunalDos 40 pacientes apenas um (2,5%) apresentou

estenose da anastomose gastrojejunal (Figura 1).b) Hérnia internaFoi a complicação mais frequente. Dos 40 pacien-

tes, cinco apresentaram-na (12,5%).

Dos cinco, três demonstraram densificação dosplanos adiposos do mesentério e presença de segmentode alça jejunal herniada localizada acima do nível gástrico(Figura 2)

Os outros dois pacientes apresentaram rotaçãode vasos mesentéricos (sinal do redemoinho) (Figura 3),aspecto em cogumelo (Figura 4) das alças distendidas nohipocôndrio esquerdo e ainda densificação dos planosadiposos do mesentério.

c) Fístula anastomóticaApenas um paciente (2,5%) apresentou fístula

anastomótica (Figura 5).d) AbcessoTrês dos pacientes (7,5%) incluídos apresenta-

ram abscessos (Figura 6).

Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1 – Corte axial de TC de abdome mostrando dilatação dealça intestinal proximal (setas superiores) estenden-do-se até o nível da anastomose demarcada pela li-nha de sutura (seta direita).

Figura 3 Figura 3 Figura 3 Figura 3 Figura 3 – Corte axial de TC de abdome com rotação (sinal doredemoinho) e ingurgitamento de vasos mesentéricos(setas superiores) – hérnia interna transmesocólica.

Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 – Corte axial de TC de abdome com segmento de alçajejunal herniada localizada acima do nível gástrico (setaà direita).

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Com o acentuado aumento da obesidade mór-bida, as gastroplastias têm-se tornado cada vez mais co-muns e com isso alterações e complicações digestivas eabdominais tem aumentado. O exame físico desses paci-entes é muito prejudicado pela própria obesidade e assimexames de imagem podem ter papel importante na inves-tigação clínica. Muitas vezes o radiologista é o primeiro adetectar as complicações dessas operações. Por este moti-vo, de acordo com Francisco et al.11, é de grande impor-tância para o especialista conhecer as possíveis complica-ções e como elas aparecem no exame de imagem.

Blachar et al.12 relata que enquanto os potenci-ais benefícios da cirurgia laparoscópica em Y-de-Roux sãoevidentes, é pouco conhecido o papel do efeito dos estu-dos de imagem nos diagnósticos das complicações desteprocedimento.. Corroborando com este estudo pode-seobservar que muitos diagnósticos só foram possíveis atra-vés do exame de TC realizado.

Labrunie e Marchiori8; Onopchenko13; Srikanthet al.14 consideram a TC como método de imagem de elei-ção para investigação de sintomas abdominais, principal-mente dos pacientes submetidos à operação de derivaçãogástrica. Pacientes com sintomas abdominais inespecíficose vagos devem ser prontamente submetidos à TC comcontraste oral e venoso. Além de diagnosticar a obstrução,permite também identificar hérnias transmesocólicas,mesentérica, umbilical e intussuscepção gástrica. Épossível também avaliar sofrimento e espessamento dealça intestinal e complicações correlatas comopneumoperitoneo, fistulas e coleções. Os pacientes incluí-dos neste estudo foram submetidos a exame tomográficocomo rotina do serviço para elucidação diagnóstica de dorabdominal.

A obstrução intestinal é comum como resultadode aderência ou hérnia interna, mesmo que aintussuscepção também tenha sido relatada raramente.

Merckle et al.15 nos exames tomográficos reali-zados em seu estudo relatou que com a TC pode se terdetalhada visão da anatomia após cirurgia bariátrica atra-vés do derivação gastrojejunal em Y-de-Roux com todas asestruturas claramente demonstradas o que também foipossível observar–se neste estudo. Para este autor adistensão gástrica aferente ocorre após o derivaçãogastrojejunal em Y-de-Roux devido à obstrução ou edemano local da enteroenterostomia e, pela experiência do ser-viço, a modalidade de imagem para esta situação é a TC,porque todas as estruturas importantes podem ser melhorvisualizadas, como por exemplo, estômago excluso,duodeno, anastomose baixa e alça biliopancreática.

Blachar et al.12 acreditam que a combinação daclinica e critérios de imagem podem auxiliar a distinguir aobstrução intestinal da aderência e da hérnia interna. Asdecorrentes da hérnia interna tendem a aparecer em perí-odo mais longo após a operação e demonstram o sinal de

Figura 6Figura 6Figura 6Figura 6Figura 6 – Corte axial de TC de abdome com coleção líquidaperiesplênica com nível hidroaéreo (abscesso) (seta).

Figura 5Figura 5Figura 5Figura 5Figura 5 – Corte axial de TC de abdome com presença de con-traste extra-luminal (fístula) no bordo inferior do fíga-do (setas superiores) e no peritônio (seta inferior).

Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4 – Corte axial de TC de abdome mostrando formato emcogumelo das alças distendidas (setas superior esquer-da, lateral esquerda e inferior) contendo material decontraste refluído da alça aferente (seta látero-supe-rior direita) – hérnia interna transmesocólica.


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aspecto em cogumelo das alças distendidas acompanha-das de rotação de vasos mesentéricos. A estenose dagastrojejunostomia provavelmente resulta de isquemia efoi relatada em 3% por esses autores, concordando comeste estudo com 2,5 % de estenoses.

Segundo Lockhart et al.10 a cirurgia laparoscópicado derivação gastrojejunal em Y-de-Roux levou à diminui-ção das complicações peri-operatórias, mas a hérnia inter-na permanece sendo um problema. Corroboram com estaopinião os estudos de Blachar et al.12 onde foram encon-trados 2,8% de hérnias internas e o estudo de Higa et al.7

com 2,5%. Esta pesquisa mostrou percentual maior(12.5%).

Nos estudos de Blachar et al.12 todos os pacien-tes com fístula apresentaram a coleção líquida com gásextra-luminal visto na TC; neste estudo foi encontrado doiscasos de fístulas anastomóticas, sendo que somente umdeles apresentava coleção líquida. Para o mesmo autor alocalização mais comum da coleção líquida foi próxima aanastomose e no quadrante superior esquerdo incluindo oespaço peri-esplênico da mesma forma que foi observadonesta pesquisa.

De acordo com Labrunie16 os exames de ima-gem desempenham papel muito importante no diagnósti-co e seguimento evolutivo do paciente e as fístulas deanastomose são complicações sérias e temidas no pós-ope-ratório da cirurgia bariátrica pela sua alta morbidade emortalidade. Na casuística deste estudo obteve-se o diag-

nóstico de fístula em um dos pacientes onde a TC demons-trou extravasamento do contraste oral no quadrante supe-rior esquerdo. Ela parece ter maior sensibilidade para estaavaliação podendo associar sinais diretos e indiretos bemcomo pesquisar complicações secundárias como coleções.

São descritos na literatura diversos sinais suges-tivos de fístula. A visualização de contraste oral extravasa-do é um sinal direto desta complicação. Outros aspectosconsiderados como sinais indiretos, e já descritos na litera-tura, são coleções principalmente adjacentes ao reservató-rio gástrico e líquido livre na cavidade abdominal. Nestacasuística esses aspectos também foram encontrados.

Segundo Merckle et al.15 coleções de fluído ab-dominal, abscesso subfrênico e peritonites são condiçõesque ocorrem em menos de 2 % dos pacientes submetidosà operações bariátricas. Estas são consideradas complica-ções sérias; sinais clínicos podem não ser esclarecedores efrequentemente o diagnóstico é difícil. A TC tem papelcrítico nos pacientes com suspeitas destes quadros e de-vem ser realizadas sem hesitação, podendo evitar sepse,falência de múltiplos órgãos e morte. Nesta pesquisa foiobservado abscesso em 7,5% dos pacientes enquanto Yuet al.17 encontrou abscesso em 15% dos pacientes estu-dados.

A tomografia de abdome total não conseguiuinformar a causa dos sintomas dos pacientes operados em87,5% dos pacientes que procuraram re-avaliação médicapor sintomas pós-operatórios da cirurgia bariátrica.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate by CT scan in patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass without a ring for treatment ofmorbid obesity that looked for medical assistance after the operation. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: We studied 40 CT exams from patients attendedat the radiology service with the intention to clarify abdominal complains. The patients were in post-bariatric surgical follow-up andwere operated in the same hospital. We excluded patients who had undergone bariatric surgery by other surgical techniques,operated by another surgical team and the ones who did not agree with the administration of oral or intravenous iodinated contrastmedia and exceeding the weight limit of the examination table. ResultsResultsResultsResultsResults: The patients were aged from 23 to 70 years, 11 male and29 female. There were no extra-abdominal changes, and 30 of the 40 patients had CT findings within normal limits. The presenceof stenosis at the gastrojejunal anastomosis was found in one patient, internal hernias occurred in five, anastomotic leak in one andthe presence of abscess occurred in three of patients. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: Total abdominal CT failed to inform the cause of the symptomsin 87.5% of patients seeking medical re-evaluation for symptoms of post-operative bariatric surgery.

Key Key Key Key Key wwwwwords:ords:ords:ords:ords: Patients. Tomography. Anastomosis, Roux-en-Y. Obesity, mobid. Bariatric surgery.

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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Ribas FM, Nassif PAN, Ribas CPM, Dietz UA, Tuon F, Wendler E,Enokawa MS, Ferri KR. Achados tomográficos das alterações abdomi-nais pós-operatórias dos pacientes submetidos à derivação gastrojejunalem y-de-Roux sem anel. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2012;39(3). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Fernanda Marcondes RibasE-mail: [email protected]

Ricc iard iR icc iard iR icc iard iR icc iard iR icc iard iCorreção de hérnia abdominal com tela envolta por tecido fibroso – estudo em ratos Wistar 195

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 195-200


Correção de hérnia abdominal com tela envolta por tecido fibrosoCorreção de hérnia abdominal com tela envolta por tecido fibrosoCorreção de hérnia abdominal com tela envolta por tecido fibrosoCorreção de hérnia abdominal com tela envolta por tecido fibrosoCorreção de hérnia abdominal com tela envolta por tecido fibroso– estudo em ratos Wistar– estudo em ratos Wistar– estudo em ratos Wistar– estudo em ratos Wistar– estudo em ratos Wistar

Abdominal hernia repair with mesh surrounded by fibrous tissue – experimentalAbdominal hernia repair with mesh surrounded by fibrous tissue – experimentalAbdominal hernia repair with mesh surrounded by fibrous tissue – experimentalAbdominal hernia repair with mesh surrounded by fibrous tissue – experimentalAbdominal hernia repair with mesh surrounded by fibrous tissue – experimentalstudy in Wistar ratsstudy in Wistar ratsstudy in Wistar ratsstudy in Wistar ratsstudy in Wistar rats

BRUNO FILIPPI RICCIARDI1; LUIZ HENRIQUE CHEQUIM2; RICARDO RIBEIRO GAMA3; LEONARDO HASSEGAWA4


Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: Verificar a eficácia e complicações da correção cirúrgica de hérnias incisionais por enxerto da tela de polipropileno envolta

por tecido fibroso, em comparação com a tela de polipropileno. Métodos Métodos Métodos Métodos Métodos: Foram utilizados 25 ratos Wistar machos e fêmeas,

distribuídos em dois grupos: controle e experimento. O grupo experimento, com 15 animais, foi submetido ao implante da tela em

seu tecido subcutâneo. Após 21 dias, a tela foi removida e serviu para correção de uma hérnia abdominal induzida. Os animais foram

eutanasiados após 21 dias e submetidos à análise macroscópica, tensional e microscópica. O grupo controle, foi submetido ao reparo

da hérnia abdominal com a tela de polipropileno. Resultados. Resultados. Resultados. Resultados. Resultados: Observou-se diferença significativa em relação à análise macroscópica

de aderências. O grupo controle obteve maior grau de aderências em relação ao experimento (p= 0,003). Não foi possível afirmar

que houve diferença significativa em relação à análise de força tensional e microscopia. ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão: A tela de polipropileno envolta

por tecido fibroso mostrou-se eficaz na correção das hérnias abdominais induzidas, com menor grau de aderências macroscópicas

quando comparada à tela de polipropileno.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Hérnia. Herniorrafia. Próteses e implantes. Telas cirúrgicas. Polipropilenos.

Trabalho realizado no Laboratório de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná,Curitiba, PR, Brasil.1. Médico Residente em Cirurgia Geral da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa-PR-BR; 2. Médico Residente em Otorrinolaringologia doHospital Universitário Evangélico de Curitiba – PR-BR; 3. Professor da Disciplina de Técnica Operatória da Faculdade Evangélica do Paraná-PR-BR;4. Instrutor da Disciplina de Técnica Operatória da Faculdade Evangélica do Paraná.


As hernioplastias enquadram-se entre as operações maisrealizadas nos diversos continentes da Terra, sendo

que só nos Estados Unidos cerca de 600.000 destes proce-dimentos são realizados anualmente1. Apesar da frequência,suas complicações e recorrências ainda as tornam o gran-de desafio da cirurgia moderna1.

O termo “hérnia” deriva do latim e significa rup-tura. É definida como uma protrusão anormal de um órgãoou tecido através de defeito na parede abdominal adja-cente. São encontradas na região abdominal e nas áreasem que as aponeuroses e fáscias não são cobertas porfibras musculares estriadas, caracterizando fragilidadeanatômica da parede muscular1.

Os defeitos da parede abdominal normalmentesão consequência de traumas, queimaduras, desbridamentode infecções necrosantes, tratamento de síndromecompartimental, remoção de telas infectadas, ressecçãode tumores, entre outros2. Além destes fatores, cerca de11% a 20% dos pacientes submetidos à laparotomia, de-senvolverão hérnias incisionais3,4.

O deslocamento da inserção tendinosa dos gran-des músculos de sustentação do abdome e a retração

muscular agravam as hérnias incisionais da linha média,pois ocorre atrofia, degeneração gordurosa e fibrose dosmúsculos laterais, o que dificulta a reinserção tendinosa damusculatura de sustentação5.

O tratamento destas condições compreende atentativa da reconstrução anatômica da parede abdomi-nal, fechando o defeito parietal e restaurando a pressãointra-abdominal. Na maioria das pequenas hérniasincisionais, é realizado fechamento simples do defeito. Osgrandes desafios, porém, são as hérnias incisionais, comanéis superiores a 10cm de diâmetro, que apresentam gran-des tendências de recidiva5.

A prática clínica para o tratamento de hérnias apartir do uso de telas cirúrgicas vem se desenvolvendo des-de 1963, quando foi aplicada uma tela de polipropilenomonofilamentar para o tratamento da herniação6. Desdeentão, outros tipos de malha têm sido utilizados, e inúme-ros estudos para a reparação de hérnias, com estes mate-riais, foram descritos. As duas telas mais comumente utili-zadas são a de polipropileno e a de politetrafluoretileno(PTFE) e a recorrência varia de 0% a 10% em períodos de,no mínimo, 12 meses7.

Grande variedade de materiais sintéticos tem sidoutilizada na parede abdominal, com resultados equivoca-

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Ricc iard iR icc iard iR icc iard iR icc iard iR icc iard iCorreção de hérnia abdominal com tela envolta por tecido fibroso – estudo em ratos Wistar

dos. As complicações decorrentes foram relacionadas como processo inflamatório causado pelo emprego destas te-las8.

Teoricamente, o material sintético substituto daparede abdominal deve ser forte, biologicamente inerte,não carcinogênico e estável na presença de infecção. Atu-almente a malha que chega mais próximo destas caracte-rísticas é a de PTFE expandida. Após revisões de experi-mentos clínicos sobre esta tela, ficou aparente que aindapossui desvantagens, como reação do tipo corpo estranho,alto custo e alguma formação de aderências8.

A tela de polipropileno é a que mais tem sidoutilizada na reparação de hérnias desde sua formulação.Entretanto, a experiência clínica tem demonstrado umasérie de complicações, como sepse, erosão de órgãos intra-abdominais e fístulas8.

A reconstrução abdominal é, de fato, uma daspoucas áreas em que a prática cirúrgica com prótesessintéticas antecede o uso de tecido autólogo8. Apesarde estar descrito na literatura que a utilização deautoenxertos diversos causam invasão de fibroblastos noleito receptor, é constatado que o tecido enxertado con-tém fibroblastos jovens. Isto leva a inferir que este, emuma fase posterior à inf i l tração seguida pelaneovascularização, passou a produzir células jovens, fatoque caracteriza a permanência da vitalidade do tecidoenxertado. Há, portanto, participação ativa desse tecidona produção de fibroplasia9.

Partindo dos preceitos citados acima, existe apossibilidade de associação entre materiais sintéticos e te-cido autólogo para potencializar a fibroplasia induzida, res-ponsável pelo reforço desejado na correção das hérnias9. Énecessário, portanto, focar estudos no desenvolvimento deum novo substituto para o reparo de defeitos da paredeabdominal, que possa estar em contato com as vísceras,além da tela de PTFE.

O envolvimento da tela de polipropileno comfibroblastos visa aprimorar a efetividade das hernioplastiase diminuir as recidivas dessas operações, bem como, pos-sibilitar o desenvolvimento de uma nova técnica para cor-reção de grandes hérnias abdominais com este tipo de tela.

O presente estudo teve como objetivo verificar aeficácia e complicações da correção cirúrgica de hérniasincisionais por enxerto de tela de polipropileno envolta portecido fibroso.


Esta pesquisa foi realizada nas dependências doLaboratório de Técnica Operatória e Cirurgia Experimentalcom apoio do Biotério Central, Laboratório de Histotécnicae Laboratório de Anatomia Patológica da Faculdade Evan-gélica do Paraná. Este projeto foi aprovado pelo Comitêde Ética em Pesquisa da Faculdade Evangélica do Paranásob o número 2979/09

O estudo foi prospectivo, de natureza experimen-tal e comparativa, com 25 ratos Wistar (Rattus novergicusalbinus, Rodentia, Mammalia), de ambos os sexos, adultoscom, aproximadamente, 90 dias de vida e peso entre 250e 350 gramas.

Os animais foram distribuídos em dois grupos,um grupo “experimento”, com 15 animais, e um grupo“controle”, com 10 animais. O estudo foi composto porduas intervenções cirúrgicas, seguidas de eutanásia, e aná-lise macroscópica, tensional e anatomopatológica dos es-pécimes.

Na primeira intervenção cirúrgica, os animais dogrupo experimento foram submetidos ao preparo operató-rio padrão: anestesia com 0,1ml/100g de peso dequetamina (Ketalar®) e 0,05ml/100g de peso de xilazina(Xilazin®), na via intraperitoneal. Após a anestesia, os ani-mais foram colocados em decúbito ventral e fixados à pran-cha cirúrgica.

Foi então realizada tricotomia da região dorsalparavertebral, antissepsia com solução de poli-iodopovidinatópica e colocação de campos estéreis. Foi então realizadauma incisão da pele da região dorsal, dissecção de tecidossubcutâneos com implante de tela de polipropileno de for-mato elíptico 3x1cm no tecido celular subcutâneo (Figura1). Após a realização da hemostasia, a pele foi suturadacom fio de nylon 3-0. Terminado o procedimento cirúrgico,foi realizada a analgesia com injeção intramuscular demorfina pela equipe do biotério central.

Após 21 dias, os ratos foram novamente subme-tidos a procedimento cirúrgico com preparo operatório pa-drão. Nessa segunda intervenção, os do grupo experimen-to foram submetidos à ressecção da tela envolta por tecidofibroso adjacente à região dorsal. A pele do dorso foi en-tão suturada com fio de nylon 3-0.

Uma nova incisão foi feita na linha média doabdome, criando um defeito na parede abdominal domesmo tamanho do tecido fibroso, de formato elíptico3x1cm, sendo os planos dissecados até a cavidadeperitoneal, simulando uma hérnia abdominal. A tela en-volta por fibrose foi suturada com chuleio simples àaponeurose com fio de polipropileno 4-0, reconstituindo aanatomia local (Figura 2) e a pele fechada com pontosseparados de nylon 3-0.

Passados 21 dias da segunda intervenção cirúr-gica, os animais foram eutanasiados por asfixia em câma-ra de gás carbônico, conforme aprovado pelo Comitê deÉtica em Pesquisa da Faculdade Evangélica do Paraná. Foirealizada laparotomia, macroscopia da cavidade abdomi-nal para: verificar se havia deiscência da sutura, observara ocorrência e a qualidade de aderências, de fístulas e ascomplicações intra-abdominais.

Foi utilizada para critério de avaliação das ade-rências abdominais a classificação utilizada por Diogo-Fi-lho et al.10 que consiste na divisão em diferentes graus:grau 0 – ausência de aderências; grau 1 – número reduzi-do de aderências, de caráter fibrinoso, facilmente desfei-


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tas pela manipulação; grau 2 – aderências firmes, resisten-tes à manipulação, entre alças intestinais, porém não en-volvendo parede abdominal; grau 3 – aderências firmes,resistentes à manipulação, entre a parede abdominal eum órgão ou estrutura; grau 4 – aderências firmes, resis-tentes à manipulação, entre a parede abdominal e maisde um órgão ou estrutura; grau 5 – aderências firmes, re-sistentes à manipulação, entre alças e entre alças e a pa-rede abdominal, com fístula entérica. As aderências aindaforam quantificadas em leves (espessura 1), moderadas(espessura 2), grosseiras (espessura 3) ou muito grosseiras(espessura 4).

Depois de avaliado o grau de aderênciasmacroscópicas, foi retirado um fragmento de 1x3cm per-pendicularmente ao eixo principal da tela de polipropileno,incluindo músculo/tela/músculo. Este fragmento foi subme-tido à avaliação de tensão de ruptura.

Cada fragmento foi pinçado em ambas as extre-midades musculares. A extremidade superior foi fixada asuporte. A outra pinça foi conectada a um recipiente me-tálico de peso conhecido. Este recipiente foi cheio gradual-mente, a um fluxo constante. que foi cessado imediata-

mente no momento de ruptura do fragmento estudado.Calculou-se a força necessária para ruptura de cada seg-mento pelo peso da água somado ao do frasco e da pinçainferior. A força tênsil foi estipulada pelo momento de rup-tura do fragmento estudado, em gramas de peso.

Em seguida, o material foi fixado em formol a10% e submetido a preparo histológico com desidrataçãoem álcool e xilol, e incluídos em blocos de parafina. Foramconfeccionados cortes histológicos em micrótomo e prepa-ro de lâminas com a coloração de hematoxilina/eosinapadrão. Estas lâminas foram submetidas ao exameanatomopatológico, para verificar o tipo e grau de reaçãoinflamatória, presença de células inflamatórias, fibroblastos,colágeno e neovascularização na região. Os animais fo-ram avaliados quanto à vascularização, nível de inflama-ção e presença de fibroblastos. Foram classificados emquatro níveis, variando entre ausente, presente em poucaquantidade (+), presente em moderada quantidade (++),presente em grande quantidade (+++) e presente em mui-to grande quantidade (++++). Esta análise foi realizada noServiço de Patologia da Faculdade Evangélica do Paraná.

Os animais do grupo controle foram submetidossomente à segunda abordagem cirúrgica. Porém, ao invésde ser realizado reparo com a tela envolta por fibrose, foiutlizada a tela de polipropileno diretamente no reparo dodefeito abdominal induzido. Estes animais forameutanasiados 21 dias após o procedimento operatório esubmetidos à mesma análise macroscópica, tensional eanatomopatológica referentes aos animais do grupo expe-rimento.

Os resultados foram analisados estatisticamenteutilizando o teste de Logrank para a análise da força tênsil,o teste de Wilcoxon para as análises de macroscopia emicroscopia, sendo que resultados com p< 0,05 foram con-siderados como de significância estatística.


Os 15 ratos do grupo experimento evoluíram semintercorrências no pós-operatório, com boa recuperaçãocirúrgica e disponibilidade para alimentação. Um animaldo grupo experimento apresentou extrusão e deslocamen-to parcial da tela implantada após a primeira intervençãocirúrgica, sendo excluído do estudo. Demais complicações,como deiscência da pele ou de camadamusculoaponeurótica, sinais de infecção local ou sistêmica,abscesso ou peritonite intra-abdominal não foramvisualizadas em nenhum animal. Houve aderênciasatisfatória tanto na primeira intervenção, onde a tela depolipropileno foi colocada no tecido celular subcutâneo daregião dorsal dos animais, como na segunda, tela envoltapor tecido fibroso implantada na cavidade peritoneal corri-gindo a hérnia induzida.

Os 10 ratos do grupo controle evoluíram semintercorrências no pós-operatório, com boa recuperação

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - Implante da tela de polipropileno no tecido celularsubcutâneo.

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - Correção, com a tela envolta por tecido fibroso, dahérnia abdominal induzida.

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cirúrgica e disponibilidade para alimentação. Nenhum ani-mal apresentou deiscência da pele ou da camadamusculoaponeurótica, sinais de infecção local ou sistêmica,extrusão ou deslocamento do material implantado, abs-cesso ou peritonite intra-abdominal. A tela de polipropilenoaderiu satisfatoriamente à cavidade peritoneal corrigindoa hérnia incisional induzida.

A tensão de ruptura do grupo controle variouentre 650g e 1913g, com média de 1204g. O desvio-pa-drão foi 369g. O grupo experimento teve tensão de ruptu-ra mínima de 840g e máxima de 1990g, com média de1479g e desvio-padrão de 359g (Figura 3).

A inflamação foi identificada em todos os ani-mais, variando em sua intensidade. Foi observada em al-guns animais reação inflamatória com células gigantescaracterística de corpo estranho (Figura 4), além de tecidode granulação, fibrose e angiogênese (Figura 5). No grupocontrole encontramos pouca inflamação (+) em oito ani-mais, moderada inflamação (++) em um animal e infla-mação, em grande intensidade (+++), em um animal. Ogrupo experimento, por sua vez, teve seis animais compouca inflamação (+), cinco com moderada (++), dois cominflamação intensa (+++) e um com reação inflamatóriamuito intensa (++++).

Utilizando o teste de Wilcoxon, com p= 0,09concluiu-se que não foi possível afirmar que existiu dife-rença significativa entre os grupos em relação à reaçãoinflamatória.

A neovascularização foi identificada em ambosos grupos. Foi observada a formação de vasos sanguíneoscaracterísticos de um tecido de granulação saudável, sen-do caracterizado pela presença de endotélio fino com pre-sença de hemácias em seu interior, com pouco tecido con-juntivo de suporte (Figura 6). No grupo controle dois ani-mais tiveram pouca formação de neovasos (+), dois forma-ção moderada (++); e seis animais apresentaram-na emgrande intensidade (+++). Apenas um animal do grupoexperimento teve pouca neovascularização (+), seis tive-ram neovascularização moderada (++), cinco, em grandeintensidade (+++) e dois neovascularização muito intensa(++++).

Utilizando o teste de Wilcoxon, com p= 0,82 nãofoi possível afirmar que houve diferença significativa entreos grupos quanto à vascularização.

As lâminas analisadas apresentaram variadosgraus de formação de fibroblastos, sendo na sua maioriaem grande intensidade. No grupo controle dois animaistiveram pouca quantidade (+) de fibroblastos, um, mode-rada quantidade (++) e sete grande quantidade (+++) defibroblastos. No grupo experimento um animal apresentoupouca quantidade (+) de fibroblastos , cinco animais apre-sentaram moderada quantidade (++) e oito, grande quan-tidade (+++) de fibroblastos.

Utilizando o teste de Wilcoxon, com p = 0,78não foi possível afirmar que houve diferença significativaentre os grupos quanto à presença de fibroblastos.

Figura 4 Figura 4 Figura 4 Figura 4 Figura 4 - Fotomicrografias do processo inflamatório,desencadeada pela presença da tela de polipropileno.A - reação do tipo célula gigante ao fio de polipropileno(seta) (HE 400x). B–Presença de célula gigante decorpo estranho (seta) (HE 100x).

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - Variação, em gramas (eixo vertical), da força neces-sária para ruptura do segmento estudado entre ogrupo controle e experimento.

Todos os animais foram avaliados em relaçãoao aspecto macroscópico das vísceras e aderências abdo-minais post mortem. Dos 10 animais do grupo controle,seis apresentaram aderências entre a parede e um órgão,ou seja, em grau 3 e quatro animais tiveram aderências

Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 - Fotomicrografia fibrose e neovascularização 4.3 (HE100x) – Presença de fibrose e fibroblastos na regiãoda tela (poro). 4.4 (HE 100x) – Fibrose e angiogênese(setas) caracterizando tecido de granulação sadiovisualizado na tela envolta com fibroblastos.


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entre a parede e dois ou mais órgãos, caracterizando o grau4. O grupo experimento teve dois animais com aderênciasem grau 1, seis com aderências grau 2, seis com aderênciasgrau 3 e um com aderências em grau 4 (Figura 7).

Utilizando o teste de Wilcoxon, com p = 0,003 épossível afirmar que há diferença significativa entre os gru-pos quanto à macroscopia.


O rato Wistar (Rattus novergicus albinus,Rodentia, Mammalia) foi o animal de escolha devido à suacapacidade de adaptação a grande variedade de condi-ções ambientais. Estes animais também são de linhagem

isogênica, o que significa que todos os indivíduos são ge-neticamente semelhantes. O uso de animais deste tipo delinhagem permite o desenvolvimento de experimentos comreduzido número de animais em função da similaridade daresposta obtida, ao mesmo tempo em que não compro-metem o resultado da pesquisa11.

O peso dos animais foi avaliado no pré-operató-rio objetivando o uso de amostras semelhantes entre osgrupos e permitindo o cálculo da dose anestésica. Foramtambém submetidos às mesmas condições ambientais du-rante todo o experimento, sem fatores que levassem àalterações significativas em seu metabolismo. Desta ma-neira o estudo foi padronizado para que não houvesse in-fluência externa entre os animais estudados10.

O ato operatório foi realizado de maneira siste-mática, em pequenos grupos de, no máximo, cinco ani-mais por dia, a fim de evitar alterações decorrentes daexecução do ato cirúrgico. O intervalo decorrido entre aprimeira e a segunda operação, bem como, do término doexperimento com a eutanásia dos animais e análises foi21 dias entre cada etapa10,11.

A tela de polipropileno foi escolhida para esteestudo devido à sua ampla utilização na prática médica,pois este tipo de tela tem custo relativamente acessível enão onera o sistema. Aproxima-se dos critérios do materialideal e tem técnica cirúrgica difundida na correção de hér-nias abdominais, devido à suas vantagens como menorreação tecidual, fácil esterilização e manuseio4.

Não foram encontrados trabalhos utilizando a telade polipropileno envolta por tecido fibroso. Encontraram-se dados na literatura de trabalhos comparando opolipropileno com o politetrafluoroetileno expandido(PTFEe). van´t Riet et al.12 fez um estudo comparando atela de polipropileno com a de polipropileno coberta porcolágeno no lado visceral, princípio tal que se assemelhaao deste estudo.

A utilização da tela de polipropileno envolto portecido fibroso mostrou resultados semelhantes quando com-parado ao uso somente da tela, quanto à análise tensionale histológica. Já em relação ao grau de aderências, a telaenvolta por tecido fibroso provou possuir menor grau deaderências intraperitoneais e vantagem na redução de com-plicações pós-operatórias, como fístulas entéricas e dificul-dade no acesso cirúrgico da cavidade em nova explora-ção. Foi possível encontrar na literatura trabalhos que cor-roboram com o presente estudo, como o de van´t Riet etal.12, que conseguiu comprovar eficácia na redução deaderências com a utilização de colágeno no lado visceralda tela de polipropileno quando comparado ao uso puroda tela.

Segundo Meyer et al.13, que realizou estudo decorreção de hérnias abdominais com material biocompatívelutilizando como comparação telas de PTFEe e polipropileno,foi possível observar diferença significativa em relação àsaderências, onde a tela de polipropileno apresentou áreade aderências muito maior relacionada aos outros dois

Figura 7 Figura 7 Figura 7 Figura 7 Figura 7 - Graus de aderências macroscópicas presentes nosgrupos controle e experimento.

Figura 6 Figura 6 Figura 6 Figura 6 Figura 6 - Presença de neovascularização em grande quantida-de em animal do grupo experimento mostrando va-sos formados (setas) entre os poros da tela.

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materiais. Puttini11 relata que estudos experimentais prévi-os utilizando as telas de polipropileno e PTFEe apresenta-ram maior grau de aderências nas telas de polipropileno emaior número de fístulas intestinais. Ambos os trabalhoscorroboram que a tela de polipropileno não é ideal parasubstituir o PTFEe isoladamente. Kapan et al. evidencia-ram a eficácia do PTFEe em relação à força tênsil e análisemicroscópica de células inflamatórias, vascularização efibroblastos4. Fizeram uso de uma escala para avaliar amaturação da ferida em relação aos aspectos microscópi-cos.

Ao comparar os resultados do grupo experimen-to do presente trabalho com o estudo de Kapan et al.,verifica-se resultados semelhantes, tanto na comparaçãoda força tênsil quanto na análise microscópica. Mostra-se

assim, que a técnica de aprimoramento da tela depolipropileno é possibilidade efetiva na substituição da telade PTFEe, quando ela não estiver disponível devido ao seualto custo4.

A tela de polipropileno envolta por tecido fibro-so prova ser alternativa consistente e viável para ser utili-zada em situações onde o cirurgião encontra-se desprovi-do de melhores condições materiais para o reparo de hér-nias abdominais. Novos estudos tornam-se necessários parao desenvolvimento e aprimoramento das técnicas e mate-riais já existentes.

Em conclusão, a tela de polipropileno envoltapor tecido fibroso mostrou-se eficaz na correção das hérni-as abdominais induzidas, com menor grau de aderênciasmacroscópicas quando comparada à tela de polipropileno.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To assess the efficacy and complications of surgical repair of incisional hernias by grafting of polypropylene meshsurrounded by fibrous tissue, compared to polypropylene mesh. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: twenty-five male and female Wistar rats were dividedinto two groups: control and experimental. The 15 animals of the experimental group underwent implantation of the mesh in thesubcutaneous tissue. After 21 days, the screen was removed and served to correct an induced abdominal hernia. The animals wereeuthanized after 21 days and submitted to macroscopic, microscopic and tension analises. The control group had undergone usualabdominal hernia repair with polypropylene mesh. ResultsResultsResultsResultsResults: There was a significant difference in macroscopic adhesions. The controlgroup had a higher degree of adhesions when compared to the experiment ones (p = 0.003). We could not determine whetherthere were significant differences in tensile strength and microscopy. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: The polypropylene mesh surrounded by fibroustissue was effective in the correction of induced abdominal hernias, with a lower degree of macroscopic adhesions when comparedto polypropylene mesh.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Hernia. Herniorrhaphy. Prostheses and implants. Surgical mesh. Polypropylenes.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Ricciardi BF, Chequim LH, Gama RR, Hassegawa L. Correção de hérniaabdominal com tela envolta por tecido fibroso – estudo em ratosWistar. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2012; 39(3). Disponívelem URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Bruno Filippi RicciardiE-mail: [email protected]

Ki s tK i s tK i s tK i s tK i s tEstudo comparativo de aderências intraperitoneais associadas ao uso das telas de polipropileno e de malha leve de polipropileno revestidacom ácido graxo ômega-3

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Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 201-206


Estudo comparativo de aderências intraperitoneais associadas aoEstudo comparativo de aderências intraperitoneais associadas aoEstudo comparativo de aderências intraperitoneais associadas aoEstudo comparativo de aderências intraperitoneais associadas aoEstudo comparativo de aderências intraperitoneais associadas aouso uso uso uso uso das telas de polipropileno e de malha leve de polipropilenodas telas de polipropileno e de malha leve de polipropilenodas telas de polipropileno e de malha leve de polipropilenodas telas de polipropileno e de malha leve de polipropilenodas telas de polipropileno e de malha leve de polipropilenorevestida com ácido graxo ômega-3revestida com ácido graxo ômega-3revestida com ácido graxo ômega-3revestida com ácido graxo ômega-3revestida com ácido graxo ômega-3

Comparative study of intraperitoneal adhesions associated with the use ofComparative study of intraperitoneal adhesions associated with the use ofComparative study of intraperitoneal adhesions associated with the use ofComparative study of intraperitoneal adhesions associated with the use ofComparative study of intraperitoneal adhesions associated with the use ofmeshes of polypropylene and polypropylene coated with omega-3 fatty acidmeshes of polypropylene and polypropylene coated with omega-3 fatty acidmeshes of polypropylene and polypropylene coated with omega-3 fatty acidmeshes of polypropylene and polypropylene coated with omega-3 fatty acidmeshes of polypropylene and polypropylene coated with omega-3 fatty acid

CAROLINE KIST1; BIBIANA BORGES MANNA2; JULIANO HERMES MAESO MONTES1; ANDRÉ VICENTE BIGOLIN3; JOÃO VICENTE MACHADO GROSSI4;LEANDRO TOTTI CAVAZZOLA, TCBC-RS5


ObjetivoObjetivoObjetivoObjetivoObjetivo: Comparar as aderências entre dois grupos de ratas Wistar submetidas à colocação intraperitoneal da tela de polipropileno

e malha leve de polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3. MétodosMétodosMétodosMétodosMétodos: Foram utilizadas 27 ratas Wistar randomizadas em

três grupos. No grupo 0 não houve colocação de prótese, no grupo 1 houve implantação da prótese de polipropileno e no grupo 2,

implantação de prótese de polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3. Foi avaliadas a presença de aderências, grau, força de

ruptura, percentual de área recoberta e retração das telas aferidas. ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados: O grupo 0 não apresentou aderência. Os grupos

1 e 2 apresentaram aderência na superfície da prótese, omento, fígado e alça intestinal. Foram encontradas aderências grau 1 e 2

em 100% do grupo polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3 e em 60% do grupo polipropileno. As demais eram aderências

grau 3, e diferiram significativamente entre os grupos (p< 0,001). A força de ruptura da aderência na tela polipropileno revestida

com ácido graxo ômega-3 foi significativamente maior do que na tela de polipropileno (p= 0,016). Não houve diferença na retração

das telas ou superfície acometida pelas telas. A análise da tela revestida com ácido graxo ômega-3 demonstrou distribuição

preferencialmente nas bordas em relação ao polipropileno, com predomínio no centro. ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão: O tipo de aderência, percentual

de superfície acometida e retração não foram significativamente diferentes entre as telas. A tela de baixo peso apresentou menor

grau de aderências, e, estas, necessitaram força maior para ruptura, possivelmente pelo predomínio de sua ocorrência nas bordas

da tela.

DescritoresDescritoresDescritoresDescritoresDescritores: Aderências teciduais. Telas cirúrgicas. Polipropilenos. Ácidos graxos ômega-3. Hérnia.

Trabalho realizado Universidade Luterana do Brasil (ULBRA)-RS-BR.1. Residente em Cirurgia Geral da UCS - Universidade de Caxias do Sul.- RS-BR; 2. Acadêmico de Medicina na Universidade Luterana do Brasil(ULBRA); 3. Residente em Cirurgia Geral no Complexo Hospitalar Santa Casa Porto Alegre-RS-BR; 4. Residente em Cirurgia Geral no HospitalPronto Socorro de Porto Alegre; 5. Pós - Doutorado em Cirurgia Minimamente Invasiva e NOTES – Cleveland, OHIO.


O processo aderencial é formado a partir de respostainflamatória ao agente agressor1. Dentre as causas

determinantes das aderências encontram-se trauma, cor-po estranho, isquemia ou infecções2. Os fatores de riscopara as aderências são operação pélvica, isquemia intra-abdominal, pó exalado pelas luvas utilizadas nos procedi-mentos, fios não absorvíveis, corpos estranhos e infecção3.Trauma, infecções e tumores também podem ser respon-sáveis por defeitos na parede abdominal, que são difíceisde serem corrigidos sem o uso de material protético, pois areconstrução usando o próprio tecido do paciente quasesempre não é suficiente4.

A incidência de hérnias incisionais após procedi-mentos cirúrgicos varia de 3% a 40%. Nos casos onde ocor-re o fechamento primário da incisão, sem o uso de tela, sua

recorrência varia de 25% a 52%5-6. Complicações comoobstrução intestinal e fístulas enterocutâneas, mostram anecessidade de impedir a formação de aderências tornandoo procedimento mais seguro, uma vez que, 41% a 44% doscasos de obstrução intestinal devido às aderências, necessi-tam de reparo cirúrgico e a mortalidade geral é de 11,4%7,8.A prótese busca reforçar a parede abdominal sem que hajaresistência à sua mobilidade9,10. Dentre as utilizadas no re-paro de hérnias incisionais por via laparotômica, a mais usa-da é a tela de polipropileno devido às suas características defácil manuseio, estimulação do crescimento celular do teci-do adjacente, boa flexibilidade, produção de resposta infla-matória satisfatória e ser de menor custo. Entretanto, elatambém induz a formação de aderências quando em conta-to com o conteúdo intra-abdominal2.

Foi demonstrado que o processo inflamatórioenvolvendo a tela de polipropileno pode se tornar crônico,

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Ki s tK i s tK i s tK i s tK i s tEstudo comparativo de aderências intraperitoneais associadas ao uso das telas de polipropileno e de malha leve de polipropileno revestida

com ácido graxo ômega-3

retardando a fase proliferativa da cicatrização. O infiltradoinflamatório com macrófagos e linfócitos por um períodosuperior ao esperado pela literatura em processo cicatricialindica processo inflamatório prolongado. A formação decolágeno é crescente e atinge seu nível máximo com 21dias do pós-operatório, sendo em maior quantidade ocolágeno do tipo III no início do processo e posteriormenteo colágeno do tipo I10.

A utilização da tela de malha leve bioabsorvívelde polipropileno revestida com ácido graxo ômega-3 (C-QUR®) para reparo de hérnia inguinal ou ventral em pro-cedimento cirúrgico laparotômico ou laparoscópico aindanão foi completamente investigada. Resultados prelimina-res dessa nova tela de barreira de adesão bioabsorvívelmostraram que é segura e efetiva em curto tempo, comdesempenho comparado à outras telas atualmente dispo-níveis11.

O objetivo desta pesquisa foi comparar a forma-ção de aderências após a colocação intraperitoneal de telade polipropileno e a de malha leve de polipropileno revestidacom ácido graxo ômega-3.


Este estudo foi realizado no Biotério da Universi-dade Luterana do Brasil (ULBRA) Rio Grande do Sul, Brasil.Foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da IES e estáregistrado sob o protocolo de número 2009-006a.

De acordo com o cálculo amostral foram utiliza-das 27 ratas wistar (Rattus norvegicus) randomizadas emtrês grupos: grupo 0 (grupo SHAM) composto por seis ani-mais submetidos à incisão mediana medindo 3x4cm, comdissecção do tecido subcutâneo e abertura da cavidadeperitoneal através da linha alba. Neste grupo não houveimplantação de tela, apenas o fechamento da parede ab-dominal; grupo PP, composto por dez animais submetidosà incisão mediana medindo 3x4cm. Após a exposição dacavidade, foi implantada a tela de polipropileno medindo2x2cm. Na fixação intraperitoneal da tela à parede abdo-minal foi utilizado fio de polipropileno 4-0 com suturatransfixante nos quatro quadrantes da tela; grupo PR, com-posto por 11 animais, submetidos à incisão mediana me-dindo 3x4cm. Feita a exposição da cavidade foi colocada atela revestida com ácido graxo ômega-3 medindo 2x2cm,após hidratação prévia da tela por um minuto em soluçãosalina (0,9%) por um minuto. A fixação à parede abdomi-nal foi feita com fio de polipropileno 4-0 com suturatransfixante nos quatro quadrantes da tela somente naporção da malha leve, sem danificar a camada de ácidograxo que a recobre.

Em todos os animais a parede abdominal e apele foram fechadas com fio de polipropileno 3-0

Todos os animais foram anestesiados com umainjeção intramuscular de xilazina (0,1ml de solução 2%diluída em 0,2ml de solução fisiológica 0,9%) na dose 5mg/

kg e uma injeção intramuscular de ketamina (0,35ml desolução a 50mg/ml) na dose de 50mg/kg. Após obtidaindução anestésica adequada, foi realizada tricotomia ab-dominal no campo cirúrgico e antissepsia com solução al-coólica de clorexidine 2%.

Todos os animais foram hidratados através deadministração subcutânea de 0,5ml de solução fisiológica0,9% e colocados para recuperarem-se separadamente emambiente aquecido. Quando completamente acordados,foram transferidos para suas gaiolas de origem, sendo ofe-recida comida padronizada e água à vontade para todosos animais. Após esses procedimentos, os animais foramrealocados no biotério e receberam dipirona por via oral,diluída na água (90mg/ml) por três dias e mantidos nasmesmas condições pré-operatórias.

Avaliação pós-operatóriaAvaliação pós-operatóriaAvaliação pós-operatóriaAvaliação pós-operatóriaAvaliação pós-operatóriaTodos os animais foram mortos em câmara fe-

chada com dióxido de carbono no vigésimo 21º dia do pós-operatório. Foi realizada tricotomia abdominal, seguida porincisão em forma de “U” ao longo da parede abdominal.O defeito foi reparado em ambos os lados e avaliada ataxa de adesão, as vísceras envolvidas nas aderências, opercentual da tela comprometida pelas aderências e suaforça de ruptura. A força tênsil foi realizada através derégua milimetrada com um dinamômetro de 5N. Depoisde colocado reparo na víscera envolvida, o dinamômetroera tracionado cuidadosamente e, ao romper a aderência,avaliou-se a força necessária para sua ruptura. A gradua-ção das aderências pode ser vista na tabela 1.

Análise estatísticaAnálise estatísticaAnálise estatísticaAnálise estatísticaAnálise estatísticaPara testar a associação entre variáveis categó-

ricas foi empregado o teste exato de Fischer. Para testarassociação entre variáveis quantitativas foi empregado oteste não paramétrico de Mann-Witney. O nível designificância utilizado foi de 0,05 (p= 0,05).


O grupo 0 ou Sham teve um óbito durante oprocedimento anestésico antes do procedimento cirúrgico.Como consequência, ficaram cinco animais nesse grupoque não tiveram aderências (Figura 1). Apenas um animalapresentou o omento maior suturado à parede abdominal.

Na avaliação da incidência de aderência por tipode tela, observou-se que a PP teve 100% de aderências,das quais 100% envolveram omento, 70% fígado incluin-do o ligamento redondo e 30% alça intestinal, principal-mente delgado. A tela C-QUR® igualmente apresentou100% de aderências, das quais 100% envolveram omento,90,9% o fígado, 27,3% alça intestinal, sem envolvimentodo cólon (Figuras 2 e 3).

Comparativamente, não houve diferença esta-tística para aderência entre as duas telas (Tabela 2).


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Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 - Descrição dos tipos de aderências.

Tipo de aderênciaTipo de aderênciaTipo de aderênciaTipo de aderênciaTipo de aderência Def in içãoDef in içãoDef in içãoDef in içãoDef in ição

0 NENHUMA ausência de aderências1 LEVE aderências finas e de fácil liberação2 MODERADA aderências que necessitam de dissecção romba para a liberação3 INTENSA aderências firmes onde a lise só podia ser feita com aplicação de maior força

ocorrendo lesão parcial ou total da víscera envolvida

Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 - Comparação de telas quanto à aderência nas vísceras envolvidas.

Presença de aderênciaPresença de aderênciaPresença de aderênciaPresença de aderênciaPresença de aderência

Po l iprop i lenoPo l iprop i lenoPo l iprop i lenoPo l iprop i lenoPo l iprop i leno C-QUR®C-QUR®C-QUR®C-QUR®C-QUR® p *p *p *p *p *

Omento 10 (100%) 11 (100%) !Fígado (incluindo Lig. Redondo) 7 (70%) 10 (90,9%) 0,311Alça intestinal (delgado + colon) 3 (30%) 3 (27,3%) 1,000

* Valor p para o teste exato de Fisher

Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 - Aderências na tela de polipropileno.

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - Parede abdominal do grupo Sham sem aderências.

Quando avaliado o grau das aderências, obser-vou-se que a tela de PR apresentou 100% de aderênciasgrau 1 ou 2 e nenhuma grau 3, enquanto a tela de PP tevegraus 1 e 2 em 60% e grau 3 em 40%. Através do testeexato de Fisher (p= 0,001), houve associação significativaentre o tipo de tela e o grau de aderência (Tabela 3).

A análise da força média para ruptura das ade-rências feita pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney,

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a força de aderência média PR foi de 1,48N+/-0,45 e PPde 0,96N +/-0,39, com p= 0,016.

Em relação à retração média entre as duas te-las, a de polipropileno apresentou 0,16cm e a de C-QUR®0,41cm. Através do teste não-paramétrico de Mann-Whitney não houve diferença estatística entre as duas te-las.

O percentual de área da tela acometida peloprocesso aderencial foi 60% no grupo PP, onde doisanimais apresentaram menos de 50% de comprometi-mento e oito maior do que 50% da superfície da tela.No grupo PR, em cinco animais (45,5%) o comprome-timento foi menor que 50% e em seis (54,5%) maiordo que 50% da superfície da tela. Através do teste

exato de Fisher (p= 0,670) não houve associação entreo tipo de tela e o percentual comprometido pelas ade-rências.


A necessidade de desenvolvimento de umaprótese que possa ser utilizada por via laparoscópica, comintegração tecidual satisfatória, biologicamente inerte e quenão produza aderências intraperitoneais é uma busca cons-tante12-14. Neste estudo foi utilizado como parâmetro a in-cisão média simples associada ao fechamento por suturacontínua utilizando fio de polipropileno como controle paraformação de aderências intraperitoneais15,16. Quando se tratade hérnia ventral, Cassar e Munro, após extensa revisãona literatura, descreveram taxas de recorrência das hérni-as através de reparo com sutura, reparo aberto com colo-cação de prótese e reparo laparoscópico de 49%, 10% eaté 9%, respectivamente7.

Não foi demonstrada diferença estatística en-tre os dois grupos de telas, com predomínio da forma-ção de aderência no omento em ambas.Schreinemacher et al., em 2009, em estudo experimen-tal em ratos comparou a formação de aderências emseis malhas disponíveis, incluindo as duas utilizadasneste estudo, as quais apresentaram aderências empraticamente todos os ratos e principalmente relacio-nadas com omento17.

Houve predomínio de aderências de grau leve amoderado no grupo PR, com diferença estatisticamentesignificativa quando comparados aos achados do grupo PP.A presença do revestimento de ácido graxo ômega-3 podeser o responsável pela menor gravidade.

As telas de polipropileno e C-QUR® não apre-sentaram diferença significativa no percentual de área desuperfície acometida pela aderência, assim como naretração em três semanas. Entretanto, a força para rompê-las foi maior no grupo PR em relação ao PP. Considerandoa distribuição preferencialmente nas bordas, pode se sus-peitar que o modelo utilizado para adequação da tela aotamanho do animal possa ter influenciado esses resulta-

Figura 3 Figura 3 Figura 3 Figura 3 Figura 3 - Aderências na tela C-QUR®.

Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 - Comparativo dos graus de aderências.

Var iáveisVar iáveisVar iáveisVar iáveisVar iáveis Te laTe laTe laTe laTe la p-valor (*)p-valor (*)p-valor (*)p-valor (*)p-valor (*)

Marlex/f ioMarlex/f ioMarlex/f ioMarlex/f ioMarlex/f io C-QUR/f ioC-QUR/f ioC-QUR/f ioC-QUR/f ioC-QUR/f io

nnnnn %%%%% nnnnn %%%%%

Grau de aderência <0,001Sem aderência (0) 0 0,0 0 0,0Aderência leve (1) 1 10,0 10 90,9Aderência moderada (2) 5 50,0 1 9,1Aderência intensa (3) 4 40,0 0 0,0


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dos. O próprio fabricante da prótese não indica a sua prá-tica.

O revestimento da tela de C-QUR® reduz a for-mação de aderências intraperitoneais em curto prazo (setedias), mas o efeito protetor diminui com o passar do tem-po12. A fagocitose dos revestimentos absorventes da telapodem contribuir para a formação de aderências17.

A formação de aderências é um processo dinâ-mico, influenciado não apenas pelas propriedades quími-cas de uma tela, mas também por suas propriedades me-cânicas. Independente do tipo da tela, as suturas de fixa-ção e as bordas da tela foram os locais preferenciais paraformação de aderências. Presumivelmente, nos casos detelas revestidas, o material interno de revestimento fica

diretamente exposto à parede abdominal, mas não à su-perfície peritoneal. Dessa maneira, cortes nas bordas dastelas devem ser evitados18,19.

Outras pesquisas são necessárias para avaliarem-se as consequências, em longo prazo, do contato da telacom o conteúdo intraperitoneal.

Em conclusão, não houve diferença significativanos resultados quanto ao tipo de aderência, percentual desuperfície acometida e retração da tela. O tipo de aderên-cia, percentual de superfície acometida e retração não fo-ram significativamente diferentes entre as telas. A tela debaixo peso apresentou menor grau de aderências, e, es-tas, necessitaram força maior para ruptura, possivelmentepelo predomínio de sua ocorrência nas bordas da tela.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To compare intraperitoneal adhesion formation with placement of polypropylene mesh and use of lightweight polypropylenemesh coated with omega-3 fatty in rats. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: Twenty-seven Wistar rats were randomized into three groups. In group 0 nomesh was placed; in group 1 we implanted a polypropylene mesh; and in group 2 there was implantation of a polypropylene meshcoated with omega-3 fatty acid. We evaluated adhesions presence and degree, breaking strength, percentage of area covered andretraction of the implanted meshes. ResultsResultsResultsResultsResults: Group 0 had no adhesion. Groups 1 and 2 showed adhesions on the surface of themesh, omentum, liver and intestinal loops. There were grades 1 and 2 adhesions in 100% of the polypropylene coated group and in60% of the polypropylene group. The remaining were grade 3 adhesions, and differed significantly between groups (p <0.001). Thebreaking strength of adhesions on the polypropylene coated group was significantly higher than with the polypropylene alone (p =0.016). There was no difference in mesh retraction or area covered by the mesh. The analysis of the mesh coated with omega-3fatty acid distribution showed adhesions preferentially located at the edges when compared to polypropylene, predominantly in thecenter. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: The type of adhesions, percentage of surface affected and retraction were not significantly differentbetween meshes. The fatty acids coated mesh had a lower degree of adhesions and these required a greater force to rupture,possibly by their occurrence at the edges of the mesh.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Adhesion tissue. Surgical mesh. Polypropylenes. Omega-3 fatty acids. Hernia.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Kist C, Manna BB, Montes JHM, Bigolin AV, Grpssi JVM, Cavazzola LT.Estudo comparativo de aderências intraperitoneais associadas ao usodas telas de polipropileno e de malha leve de polipropileno revestidacom ácido graxo ômega-3. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet]2012; 39(3). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Bibiana Borges MannaE-mail: [email protected]

RochaRochaRochaRochaRochaModelo experimental de isquemia/reperfusão intestinal por clampeamento de aorta abdominal em ratos Wistar 207

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Modelo experimental de isquemia/reperfusão intestinal porModelo experimental de isquemia/reperfusão intestinal porModelo experimental de isquemia/reperfusão intestinal porModelo experimental de isquemia/reperfusão intestinal porModelo experimental de isquemia/reperfusão intestinal porclampeamento de aorta abdominal em ratos Wistarclampeamento de aorta abdominal em ratos Wistarclampeamento de aorta abdominal em ratos Wistarclampeamento de aorta abdominal em ratos Wistarclampeamento de aorta abdominal em ratos Wistar

Experimental model of mesenteric ischemia/reperfusion by abdominal aortaExperimental model of mesenteric ischemia/reperfusion by abdominal aortaExperimental model of mesenteric ischemia/reperfusion by abdominal aortaExperimental model of mesenteric ischemia/reperfusion by abdominal aortaExperimental model of mesenteric ischemia/reperfusion by abdominal aortaclamping in Wistar ratsclamping in Wistar ratsclamping in Wistar ratsclamping in Wistar ratsclamping in Wistar rats

BRUNO DA COSTA ROCHA1; ROGÉRIO RAFAEL DA SILVA MENDES2; GABRIEL VARJÃO LIMA2; GABRIEL DE SOUZA ALBUQUERQUE2; LUCAS LACERDA

ARAÚJO2; MATEUS NEVES DA SILVA DE JESUS2; WASHINGTON LUÍS CONRADO DOS SANTOS3; MÁRIO CASTRO CARREIRO4


Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: desenvolver um modelo experimental de isquemia global normotérmica transitória capaz de demonstrar os tempos de

isquemia e reperfusão necessários para desenvolvimento de lesão de isquemia/reperfusão em intestinos delgados de ratos Wistar

através clampeamento de aorta abdominal suprarrenal. Métodos:Métodos:Métodos:Métodos:Métodos: Vinte ratos Wistar adultos machos, pesando entre 250 e 350g,

foram distribuídos aleatoriamente em cinco grupos, com quatro ratos cada, e submetidos a tempos crescentes de isquemia (0 - 30

- 45 - 60 - 90 minutos). Dentro de cada grupo, à exceção do grupo controle, dois ratos foram submetidos à 60 minutos de reperfusão

e dois à 90 minutos. Após os procedimentos, procedeu-se análise histológica através de medição de áreas de necrose. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:

O grau de necrose intestinal variou de 15 a 54% (p=0,0004). Houve tendência de aumento progressivo no grau de lesão relacionado

ao aumento no tempo de isquemia, contudo, os maiores graus de lesão foram observados nos menores tempos de reperfusão. A

análise do coeficiente de variação de necrose entre os dez grupos de isquemia/reperfusão demonstrou diferença estatisticamente

significante em 15 postos, sendo 13 relacionados ao grupo controle. Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: O modelo foi capaz de demonstrar os tempos

necessários para que ocorra lesão de isquemia/reperfusão intestinal através de clampeamento aórtico e poderá servir como base

para facilitar o desenvolvimento de estudos voltados para a compreensão deste tipo de lesão.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Desenvolvimento experimental. Isquemia. Reperfusão. Constrição. Aorta abdominal. Intestino delgado.

Trabalho realizado no Núcleo de Pesquisas Experimentais, Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas, Faculdade deMedicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA) em parceria com o Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz, Laboratório de Patologia e Biointervenção(LPBI), Fiocruz.1. Professor Substituto do Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas da Faculdade de Medicina da Bahia, FMB/UFBA;2. Médico e ex-estudante de Graduação de Medicina, UFBA, Bahia, Brasil; 3.Patologista Pesquisador do Laboratório de Patologia e Biointervenção(LPBI), Fiocruz, Salvador, Bahia, Brasil; 4. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas da Faculdadede Medicina da Bahia, FMB/UFBA.


Após um período crítico de isquemia, a restauração do fluxo sanguíneo em determinado órgão desencadeia

o processo de lesão de isquemia/reperfusão (I/R)1. Isso ocorreporque a isquemia cria condições para que, no momentoda reperfusão, enzimas ativadas participem da redução dooxigênio molecular gerando oxirradicais2.

A lesão de I/R é um fenômeno que atrai o interes-se de pesquisadores, os quais, através de modelos experi-mentais, buscam entender sua fisiopatologia e possíveismedidas terapêuticas. Observa-se, no entanto, o desenvol-vimento majoritário de modelos de I/R regionais3-5, atravésde clampeamento seletivo de pedículos vasculares para ór-gãos específicos, em detrimento de modelos de I/R globalde órgãos, através de clampeamento de vasos-fonte paravários órgãos. Nesse contexto, encontram-se os modelos declampeamento de aorta, que teriam importância ao simular

operações de aorta e suas repercussões sistêmicas, comocomprometimentos neurológico, intestinal e renal 6-8.

O objetivo deste estudo foi desenvolver um mo-delo experimental de isquemia global normotérmica tran-sitória capaz de demonstrar os tempos de isquemia ereperfusão necessários para desenvolvimento de lesão deI/R em intestinos delgados de ratos Wistar através doclampeamento da aorta abdominal suprarrenal.


Foram utilizados 20 ratos Wistar adultos machos,pesando entre 250 e 350g, mantidos sob condições con-troladas, com água ad libitum e alimentados com raçãocomercial. Os procedimentos experimentais foram aprova-dos pelo Comitê de Ética da instituição. Número do proto-colo 03/09.

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RochaRochaRochaRochaRochaModelo experimental de isquemia/reperfusão intestinal por clampeamento de aorta abdominal em ratos Wistar

Os animais foram distribuídos aleatoriamente emcinco grupos (Tabela 1). Todos foram anestesiados comquetamina (75mg/Kg) e xilazina (10mg/Kg), administradospor via intramuscular. Foram mantidos em ventilação es-pontânea, posicionados na mesa cirúrgica em decúbitodorsal, imobilizados pelas quatro extremidades e submeti-dos à tricotomia abdominal e assepsia com povidinedegermante. Foi realizada laparotomia xifopúbica por pla-nos, com posterior exposição da cavidade abdominal. Orim esquerdo foi rebatido para a direita e a gorduraperirrenal divulsionada. Após dissecção, a aorta abdomi-nal foi clampeada logo acima da emergência da artériarenal direita com pinça hemostática atraumática (Figura1), interrompendo o fluxo sanguíneo mesentérico.

Após completar os tempos de isquemia ereperfusão, foram realizadas secção de veia cava inferior eressecção em bloco dos órgãos abdominais. Nos animaisdo Grupo I (controle), logo após a laparotomia era realiza-do esse procedimento. O intestino delgado foi colocadoem solução de formalina ácida por 24 horas e depois man-tidos em álcool 70% até a análise histopatológica. Paracada rato, foram obtidas seis secções de intestino delgado,das quais duas foram aleatoriamente escolhidas para aná-lise histopatológica após fotografias das paredes intestinais.Todas as imagens foram obtidas com resolução de1280x1024 pixels, usando uma câmera de captura (CX41,Olympus, Tóquio, Japão) acoplada ao microscópio ópticocom lentes de aumento 20x e analisadas com auxílio dosoftware ImageJ (National Institute of Health, Bethesda,Estados Unidos). A análise das imagens ocorreu através demedição de áreas de necrose em relação à área total dasparedes intestinais nas secções. Três pesquisadores cegospara os grupos dos ratos realizaram as medições. A médiadas áreas medidas por cada um dos pesquisadores foi con-siderada para análise dos resultados.

A análise estatística descritiva e inferencial foirealizada utilizando o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis e, quando aplicável, o teste de Student-Newman-Keuls. Foi assumido como estatisticamente significativo ovalor p< 0,05.


O grau de lesão intestinal, em necrose, foi avali-ado nos 20 ratos submetidos a diferentes tempos deisquemia e reperfusão (Tabela 1). Os valores médios degrau de necrose intestinal variaram entre 15% e 54% (Fi-gura 2).

Foi observada diferença estatisticamente signifi-cativa (p= 0,0004) entre os graus de necrose nos gruposestudados, com tendência de aumento progressivo relaci-onada ao aumento dos tempos de isquemia (0 – 30 – 45 –60 – 90 minutos). Contudo, os graus de necrose forammaiores nos menores tempos de reperfusão (60 minutos)em comparação com os grupos de maior tempo (90 minu-

tos). Não foram encontradas diferenças estatisticamentesignificativas entre os diferentes tempos de reperfusão paraum mesmo tempo de isquemia.

O grupo controle demonstrou ser o de menorgrau de necrose em relação aos demais grupos estudados.Quando analisados individualmente os graus de necroseintergrupos, o coeficiente de variação demonstrou diferen-ça entre as médias estatisticamente significativa em 15dos 45 postos, sendo 13 implicados diretamente ao grupocontrole (Tabela 2). Este grupo apresentou diferença esta-tisticamente significante quando comparado aos demaisgrupos de IR em 76% das vezes.


Em ratos, a emergência da artéria mesentéricasuperior localiza-se abaixo das emergências das artériasrenais. Logo, o clampeamento da aorta acima das emer-gências das artérias renais implica cessação do fluxomesentérico.

Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1 – Desenho do estudo.

GrupoGrupoGrupoGrupoGrupo IsquemiaI squemiaI squemiaI squemiaI squemia ReperfusãoReperfusãoReperfusãoReperfusãoReperfusão nnnnn(minutos)(minutos)(minutos)(minutos)(minutos) (minutos)(minutos)(minutos)(minutos)(minutos)

I 0 0 4II 30 4

a 60 2b 90 2

III 45 4a 60 2b 90 2

IV 60 4a 60 2b 90 2

V 90 4a 60 2b 90 2

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - Artéria renal esquerda rebatida (•); aorta abdominal(seta) clampeada logo acima da emergência da arté-ria renal direita (*****).

RochaRochaRochaRochaRochaModelo experimental de isquemia/reperfusão intestinal por clampeamento de aorta abdominal em ratos Wistar 209

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A lesão tecidual isquêmica é um evento comumna prática cirúrgica. A restauração do fluxo sanguíneo,mesmo sendo crucial para evitar a morte celular, está as-sociada ao agravamento do dano isquêmico por lesão de I/R1. O clampeamento aórtico executado no reparo abertode aneurismas da aorta está associado à alteraçõeshemodinâmicas que acarretam lesão de I/R9. Estes danosjá foram estudados através de diversos modelos experi-mentais baseados em pinçamento do pedículo vascularmesentérico3,4,10.

Observa-se nas pesquisas já realizadas sobre otema, que não há padronização dos tempos de isquemia ereperfusão essenciais para a ocorrência de lesões teciduais,fato já notado por Silveira et al. 11. Visando melhor avaliaresta questão no intestino, distintos períodos foram testa-dos de forma a analisar a graduação das alteraçõeshistológicas, bem como, a duração específica da isquemiae reperfusão necessária para o surgimento de lesões noórgão em questão.

O intestino delgado é um órgão quesabidamente sofre bastante com as lesões I/R. Desde que

Schoenberg e Berger12 definiram que, com uma hora deisquemia, a mucosa intestinal já possuía danos importan-tes e, com duas horas, os danos já seriam irreversíveis.Vários estudos foram desenvolvidos, geralmente com otempo variando de uma a duas horas de isquemia. Deacordo com Sola et al.13, após 90 minutos de isquemia e30 minutos de reperfusão, por oclusão da artériamesentérica, este órgão apresentou lesão histológica grau5, segundo a classificação modificada por Chiu et al.14.Santos et al.15 demonstraram que, com 30 minutos deisquemia seguidos de 60 minutos de reperfusão, o graudas lesões histológicas obtidas variam entre 3 e 4. Li etal.16 observaram que, 60 minutos isquemia e 60 minutosde reperfusão intestinal, a partir do pinçamento da ateriamesentérica superior, causam significativa lesão damucosa. Brito et al. 10 demonstraram que, para um mes-mo tempo de isquemia, um maior grau de lesão estáassociado ao maior tempo de reperfusão. Miranda et al.17 utilizaram em seu estudo 45 minutos de isquemia se-guidos de sete dias de reperfusão.

Nesse estudo, optou-se por realizarclampeamento de aorta. Os motivos para a escolha dessevaso foram: escassez de estudos com esse tipo declampeamento e facilidade de manipulação do vaso. Comrelação à isquemia, estes resultados são corroborados pordados da literatura que mostram que quanto maior o tem-po de isquemia, maior o grau da lesão histológica18. Nesteestudo validaram-se os tempos, mostrando que, a partir de30 minutos de isquemia na aorta, já é possível notar alte-ração histológica na parede do intestino dos ratos. Nãoforam encontradas variações estatisticamente significati-vas entre as lesões nos tempos de reperfusão de 60 e 90minutos em nenhum dos grupos.

Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 - Curva de isquemia/reperfusão.

Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 - Diferença entre as médias dos grupos de Isquemia/Reperfusão.

GruposGruposGruposGruposGrupos Coeficiente de variaçãoCoeficiente de variaçãoCoeficiente de variaçãoCoeficiente de variaçãoCoeficiente de variação p-va lorp-va lorp-va lorp-va lorp-va lor

Controle x I45R60 29,3333 0,00Controle x I60R60 38,5 0,00Controle x I60R90 25,8333 0,01Controle x I90R60 30,5 0,00Controle x I90R90 23,5 0,02Controle x I30R60 22,3333 0,03Controle x I30R90 19,8333 0,05Controle x I45R60 32,6667 0,00Controle x I45R90 20,1667 0,05Controle x I60R60 41,8333 < 0,0001Controle x I60R90 29,1667 0,00Controle x I90R60 33,8333 0,00Controle x I90R90 26,8333 0,01I30R90 x I60R60 22 0,03I45R90 x I60R60 21,6667 0,03

(p) Teste não paramétrico de Kruskal-Wallis; p=0,0004;;;;;Posterior Student-Newman-Keuls test; ; ; ; ; p<0,05 = estatisticamente significativo

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RochaRochaRochaRochaRochaModelo experimental de isquemia/reperfusão intestinal por clampeamento de aorta abdominal em ratos Wistar

Em conclusão, o modelo foi capaz de demons-trar os tempos necessários para que ocorra lesão de I/Rintestinal através de clampeamento aórtico e poderá servircomo base para facilitar o desenvolvimento de estudosvoltados para a compreensão deste tipo de lesão.


Objective:Objective:Objective:Objective:Objective: To develop an experimental model of global normothermic ischemia able to demonstrate the transient ischemia andreperfusion periods required for development of ischemia/reperfusion injury in the small intestines of Wistar rats by clamping theabdominal aorta. Methods:Methods:Methods:Methods:Methods: Twenty adult male Wistar rats weighing 250-350g were randomly divided into five groups with fourrats each and submitted to increasing times of ischemia (0 - 30 - 45 - 60 - 90 minutes). Within each group, except the control one,two rats underwent 60 minutes of reperfusion and two 90 minutes. After the procedures, histological analysis was conducted bymeasurement of areas of necrosis. Results:Results:Results:Results:Results: The degree of intestinal necrosis ranged from 15% to 54% (p = 0.0004). There wasprogressive increase in the degree of injury related to increase in ischemic time. However, greater degrees of injury were observedin the lowest times of reperfusion. The analysis of the coefficient of variation of necrosis among the ten groups of ischemia/reperfusion showed a statistically significant difference in 15 areas, 13 related to the control group. Conclusion:Conclusion:Conclusion:Conclusion:Conclusion: The model wasable to show the periods required for the occurrence of ischemia/reperfusion injury by aortic clamping and can serve as a basis tofacilitate the development of studies that aim at understanding this kind of injury.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Wistar rats. Abdominal aorta. Small intestine. Ischemia. Reperfusion.

AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosÀ Doutora Maria das Graças Farias Pinto, pelo

auxílio com o cuidado com os animais, e à doutoran-da Josel l i Santos Si lva, pelo auxí l io na anál isehistológica.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Mendes RRS, Lima GV, Albuquerque GS, Araújo LL, Jesus MNS, SantosWLC, Carreiro MC, Rocha BC. Modelo experimental de isquemia/reperfusão intestinal por clampeamento de aorta abdominal em ratoswistar. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2012; 39(3). Disponívelem URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Bruno da Costa RochaE-mail: [email protected]

Sa lomãoSa lomãoSa lomãoSa lomãoSa lomãoAvaliação da regeneração hepática com modulação pelo pré-condicionamento isquêmico após isquemia e reperfusão e hepatectomia parcial 211

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 211-215


AvaliaAvaliaAvaliaAvaliaAvaliaçãçãçãçãção da regenerao da regenerao da regenerao da regenerao da regeneraçãçãçãçãção hepo hepo hepo hepo hepááááática com modulatica com modulatica com modulatica com modulatica com modulaçãçãçãçãção peloo peloo peloo peloo peloprprprprprééééé-----condicionamento isqucondicionamento isqucondicionamento isqucondicionamento isqucondicionamento isquêêêêêmico apmico apmico apmico apmico apóóóóós isquemia e reperfuss isquemia e reperfuss isquemia e reperfuss isquemia e reperfuss isquemia e reperfusããããão eo eo eo eo ehepatectomia parcialhepatectomia parcialhepatectomia parcialhepatectomia parcialhepatectomia parcial

Evaluation of liver regeneration by modulation with ischemic preconditioningEvaluation of liver regeneration by modulation with ischemic preconditioningEvaluation of liver regeneration by modulation with ischemic preconditioningEvaluation of liver regeneration by modulation with ischemic preconditioningEvaluation of liver regeneration by modulation with ischemic preconditioningafter ischemia and reperfusion and partial hepatectomyafter ischemia and reperfusion and partial hepatectomyafter ischemia and reperfusion and partial hepatectomyafter ischemia and reperfusion and partial hepatectomyafter ischemia and reperfusion and partial hepatectomy

LAURA SAMPAIO SALOMÃO1; SILVIA BARBOSA YOUNG,ACBC-RS1; MARIA APARECIDA GALHARDO TCBC-RJ2; LEANDRO ALVES PEREIRA3; ANDRÉA

RODRIGUES CORDOVIL PIRES4; GILSON TELES BOAVENTURA5; ANA MARIA REIS FERREIRA6; JOSÉ MANOEL MARTINHO, TCBC-RJ7


Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: Avaliar a regeneração hepática com modulação pelo pré-condicionamento isquêmico após isquemia, reperfusão e

hepatectomia parcial. Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Foram usadas 24 ratas Wistar, de 12 semanas de idade, distribuídas randomicamente em quatro

grupos: Grupo Controle (SHAM), Grupo Hepatectomia (HEP), Grupo Isquemia e Reperfusão (GIR) e Grupo Pré-condicionamento

Isquêmico (PRE). Foi feita a análise das enzimas hepáticas ALT e AST, avaliação da regeneração através dos pesos inicial e final do

fígado e da proliferação dos hepatócitos pela análise imunoistoquímica com o Proliferating Cell Nuclear Antigen (PCNA). Resulta-Resulta-Resulta-Resulta-Resulta-

dos: dos: dos: dos: dos: Em todos os grupos ocorreu regeneração do fígado, não havendo significância estatística entre eles. Houve diferenças

significativas em relação a ALT e AST entre os grupos HEP-SHAM, GIR-PRE, GIR-SHAM E PRE-SHAM (p< 0,05). Também houve

diferença significativa em relação à marcação de PCNA do grupo SHAM quando comparado aos demais grupos (p< 0,05). Conclu- Conclu- Conclu- Conclu- Conclu-

sãosãosãosãosão: O pré-condicionamento isquêmico diminuiu a lesão hepática, mas não influenciou na regeneração até 48 horas.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Regeneração hepática. Precondicionamento isquêmico. Isquemia. Reperfusão. Hepatectomia.

Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense - UFF, no Laboratório de NutriçãoExperimental da Faculdade de Nutrição da UFF (LABNE/UFF) e no Departamento de Patologia Veterinária da Faculdade de Veterinária da UFF,Niterói, RJ, Brasil.1. Aluna do Curso de Mestrado em Ciências Médicas pela Universidade Federal Fluminense- Niterói-RJ-BR; 2. Professor Adjunto da Escola deMedicina Souza Marques, Rio de Janeiro- RJ-BR; 3. Estatístico da Faculdade de Matemática da Universidade Federal de Uberlândia – Uberlândia– MG-BR; 4. Professor Adjunto do Departamento de Patologia da Universidade Federal Fluminense; 5. Professor Associado III do Departamentode Nutrição e Dietética da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal Fluminense; 6. Professor Titular do Departamento de Patologia eCoordenadora do Programa de Pós-Graduação em Clínica e Reprodução Animal da Faculdade de Veterinária da Universidade Federal Fluminense;7. Professor Associado III do Departamento de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.


A capacidade de regeneração do fígado tem sido amplamente reconhecida ao longo do tempo. Esse

processo aparece como resposta às agressões causadas aofígado por ressecções cirúrgicas, traumas, infecções ou in-toxicações medicamentosas, que tem como consequênciaperdas de parênquima1.

No tratamento das lesões hepáticas, a ressecçãode segmentos ou lobos é, na maioria das vezes, o procedi-mento utilizado. Durante o procedimento cirúrgico é degrande importância o controle do sangramento2 através daexclusão total ou parcial do fluxo sanguíneo para o fígado,durante a ressecção1-3. Este procedimento leva à privaçãodo aporte de oxigênio ao tecido remanescente, causandoinjúria tecidual, a qual se denomina lesão de isquemia ereperfusão (IR)4-6.

Em 1908, com o objetivo de coibir sangramentoshepáticos, Pringle7 criou uma técnica de pinçamento datríade portal com indução de isquemia hepática8. Esta téc-nica tem sido um dos procedimentos utilizados nas opera-ções por trauma hepático e nas ressecções hepáticas seg-mentares ou amplas, visando diminuir as perdas sanguíne-as9. No entanto, a manobra de Pringle induz lesão de IR nofígado remanescente, associada com o aumento damorbidade e mortalidade10.

Durante a lesão de IR, ocorrem alterações, taiscomo, distúrbios da microcirculação hepática, elevação daconcentração sérica de aminotransferases e dedesidrogenase láctica, disfunção mitocondrial elipoperoxidação, relacionadas, na sua maioria, à duraçãoda isquemia11,12 .

O pré-condicionamento isquêmico (IPC) é um dosprocedimentos utilizados na proteção do fígado das lesões

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Sa lomãoSa lomãoSa lomãoSa lomãoSa lomãoAvaliação da regeneração hepática com modulação pelo pré-condicionamento isquêmico após isquemia e reperfusão e hepatectomia parcial

de IR. Atua no período antecedente à isquemia, e consti-tui-se na indução de um pequeno período de isquemia se-guido por pequeno período de reperfusão antes do períodomais longo de isquemia propriamente dita2,12,13.

No inicio de 2008, uma revisão sistemática14, dogrupo de cirurgia hepatobiliar da Fundação Cochrane, emensaios clínicos, não conseguiu evidências que suportas-sem ou refutassem o uso do IPC na cirurgia do fígado.Estudos adicionais foram recomendados para avaliar o pa-pel do IPC em hepatectomias envolvendo o período deisquemia normotérmica.

O objetivo deste estudo foi analisar a influênciado IPC na regeneração hepática após IR e hepatectomiaparcial.


Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Éticaem Experimentação Animal da Universidade FederalFluminense (UFF) (nº de registro 049/08).

Foram utilizadas 24 ratas da espécie Rattusnorvegicus, da linhagem Wistar, com 12 semanas de ida-de, fornecidas pelo NAL – Núcleo de Criação de Animaisde Laboratório da UFF. Os animais foram mantidos noBiotério do Laboratório de Nutrição Experimental da UFF,até que completassem idade ideal para procedimento ci-rúrgico. Os animais foram distribuídos aleatoriamente emquatro grupos cirúrgicos: Grupo Controle – SHAM (n= 6) –composto por ratos submetidos à laparotomia, simulaçãocirúrgica e observação sob anestesia durante 60 minutos,período correspondente aos dos demais grupos; GrupoHepatectomia – HEP (n= 6) – composto por ratos subme-tidos à hepatectomia parcial após 55 minutos da aberturada cavidade; Grupo Isquemia e Reperfusão – GIR (n= 6) –composto por ratos submetidos à isquemia de 30 minutose posterior hepatectomia parcial; Grupo Pré-condicionamen-to – PRE (n= 6) – composto por ratos submetidos ao IPC de10/10 minutos seguido de 30 minutos de isquemia e poste-rior hepatectomia parcial.

Foi utilizado durante todo o procedimento ope-ratório, microscópio cirúrgico nos aumentos de seis a 16vezes e instrumental microcirúrgico. Todos os animais fo-ram submetidos à laparotomia mediana, iniciando no apên-dice xifoide, com 5cm de extensão. Realizada a secçãodos ligamentos falciformes e coronário esquerdo e a iden-tificação e isolamento do pedículo hepático, englobando oducto biliar, artéria hepática e veia porta. Nos grupos HEP,GIR, PRE foi realizada hepatectomia parcial de 70%, pelaretirada dos lobos mediano e lateral esquerdo. Os fígadosressecados foram pesados.

Também em todos os animais, após revisão dahemostasia, o fechamento da parede da cavidade abdo-minal consistiu de um plano músculo aponeurótico comsutura continua com fio náilon 4-0 e sutura separada depele com náilon 5-0.

Após 48 horas em observação, foramrelaparotomizados para realização de coleta de sangueatravés de punção da veia cava infra-hepática e remoçãodos lobos remanescentes e, em seguida, eutanasiados.

O fígado remanescente foi retirado e pesado. Opercentual da massa hepática regenerada foi calculado,conforme a fórmula: %= [C “ (A “ B)]/A x 100%, onde:A= peso total estimado no momento da hepatectomiaparcial; B= peso do fígado ressecado, (aproximadamente70% do peso total do fígado) e C= peso do fígado regene-rado no momento do sacrifício.

Para avaliar a lesão hepática foram feitas asanálises bioquímicas de alanina aminotransferase (ALT), easpartato aminotransferase (AST).

Para a análise imunoistoquímica com o PCNAas imagens foram captadas e analisadas, em procedimen-to cego, com o auxilio do microscópio de luz, sendo feitocontagem de 1000 células, evidenciando os núcleos mar-cados e negativos.

Todos os dados foram expressos sob forma detabelas com os valores de médias ± desvio-padrão. Para aanálise dos resultados foram aplicados os testes segundo anatureza das variáveis. Para a análise dos resultados e com-paração entre os grupos, foi aplicado o teste de Mann-Whitney. Adotou-se o nível de significância de 0,05 ou 5%(p< 0,05).


Os pesos finais dos fígados remanescentes apre-sentaram regeneração em torno de 60% após ahepatectomia em todos os grupos (Tabela 1), não ocorren-do diferença estatística entre eles (Tabela 2).

Foram calculadas a média e o desvio-padrão deALT, AST e do percentual de positividade do PCNA (Tabe-la 3). O grupo GIR obteve o maior valor de ALT e AST (324e 1442, respectivamente) e observou-se que o grupo PREteve valores de ALT e AST (187,5 e 988, respectivamente)menores do que os do grupo GIR. Em relação àstransaminases, houve diferenças significativas entre os gru-pos HEP-SHAM, GIR-SHAM, PRE-SHAM e GIR-PRE (p<0,05).

Quanto ao percentual de positividade para oPCNA, o grupo HEP teve o maior percentual (52,25%),enquanto que o grupo SHAM apresentou os valores míni-mos de PCNA (5,67%) (Tabela 3). Apenas o grupo SHAM,quando comparado com os demais grupos, obteve dife-rença significativa.


Neste trabalho, o pré-condicionamentoisquêmico não foi capaz, em 48 horas, de aumentar a pro-liferação celular após isquemia e reperfusão seguida de


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hepatectomia parcial. No entanto, diminuiu a lesão hepá-tica após a hepatectomia.

Um dos procedimentos utilizados para protegero fígado da IR é o IPC, que se baseia na premissa dostecidos adquirirem resistência aos efeitos da IR através daexposição prévia a breves períodos de oclusão vascular12.O curto intervalo de tempo de isquemia durante o IPC ge-raria estresse oxidativo leve, induzindo mecanismos dedefesa natural13.

Neste trabalho, as hepatectomias foram realiza-das conforme o modelo experimental de regeneração he-pática em ratos Wistar descrito por Higgins e Anderson,em 1931. A hepatectomia parcial descrita por esses pes-quisadores é considerada um dos melhores modelos parao estudo de regeneração hepática, pois permite a defini-ção precisa do início do estímulo regenerativo. Consiste naressecção dos lobos lateral esquerdo e mediano, que

correspondem a aproximadamente 70% da massa hepáti-ca total. Os lobos lateral direito e caudado, quecorrespondem, respectivamente, a cerca de 24% e 6 %da massa hepática total, são mantidos intactos1.

Na regeneração hepática os hepatócitos sãoativados principalmente por citocinas para iniciar a fase deciclo celular, na qual ocorre ativação de genes que levamos hepatócitos da fase G0 para a fase G1. Neste processoestão envolvidas várias proteínas, fatores de crescimento,quinases ciclo dependentes15,16. As células progridem pelociclo celular, passando para a fase S, havendo síntese doDNA. Segue-se para a fase G2 (de replicação), em quesão sintetizadas as proteínas necessárias para a divisãocelular, e, por fim, a fase da mitose (M) propriamente dita17.Após uma fase de intenso crescimento e re-estruturaçãodo parênquima hepático, o processo regenerativo cessa16,18.Os hepatócitos são os primeiros a se proliferarem, constitu-

Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 - Médias dos valores do peso total hepático, peso inicial, peso final e peso do lobo remanescente dos grupos SHAM,HEP, GIR e PRE.....

G ruposGruposGruposGruposGrupos Peso Total (A)Peso Total (A)Peso Total (A)Peso Total (A)Peso Total (A) Peso Inicial (B)Peso Inicial (B)Peso Inicial (B)Peso Inicial (B)Peso Inicial (B) Peso Final (C)Peso Final (C)Peso Final (C)Peso Final (C)Peso Final (C) Peso da PartePeso da PartePeso da PartePeso da PartePeso da ParteRegenerada (C- (A-b))Regenerada (C- (A-b))Regenerada (C- (A-b))Regenerada (C- (A-b))Regenerada (C- (A-b))

Gramas Gramas Gramas Gramas Gramas Gramas Gramas Gramas Gramas Gramas GramasGramasGramasGramasGramas PorcentagemPorcentagemPorcentagemPorcentagemPorcentagem GramasGramasGramasGramasGramas PorcentagemPorcentagemPorcentagemPorcentagemPorcentagem

SHAM 6,84 6,84 HEP 6,59 4,62 5,95 90,01% 3,97 60,03%GIR 6,5 4,55 5,85 89,93% 3,9 60,00%PRE 6,6 4,62 6,14 93,18% 4,16 63,16%

Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2 - Teste Mann-Whitney para comparação de ALT, AST, percentual de positividade do PCNA e regeneração dos hepatócitosdos grupos SHAM, HEP, GIR E PRE.

Teste de Mann-WhitneyTeste de Mann-WhitneyTeste de Mann-WhitneyTeste de Mann-WhitneyTeste de Mann-Whitney ALTALTALTALTALT AST AST AST AST AST PCNAPCNAPCNAPCNAPCNA RegeneraçãoRegeneraçãoRegeneraçãoRegeneraçãoRegeneração

HEP-GIR 0,69 0,07 0,22 0,81HEP-PRE 0,14 0,81 0,93 0,47HEP-SHAM 0,005* 0,005* 0,005* -GIR-PRE 0,02* 0,02* 0,93 0,23GIR-SHAM 0,005* 0,005* 0,01* -PRE-SHAM 0,005* 0,005* 0,005* -

valores com * indicam diferenças significativas (P<0,05)

Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 - Média e desvio-padrão de ALT, AST e percentual de positividade do PCNA dos grupos SHAM, HEP, GIR E PRE.

Média (± desvio-padrão)Média (± desvio-padrão)Média (± desvio-padrão)Média (± desvio-padrão)Média (± desvio-padrão)

GrupoGrupoGrupoGrupoGrupo ALTALTALTALTALT ASTASTASTASTAST PCNAPCNAPCNAPCNAPCNA

SHAM 41,333 ± 2,42 216,5 ± 22,01 5,67 ± 5,48HEP 292,5 ± 133,01 1089 ± 395,98 52,25 ± 22,18PRE 187,5 ± 35,76 988 ± 291,5 43,84 ± 27,42GIR 324 ± 119,34 1442 ± 249,11 38,75 ± 13,50

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Sa lomãoSa lomãoSa lomãoSa lomãoSa lomãoAvaliação da regeneração hepática com modulação pelo pré-condicionamento isquêmico após isquemia e reperfusão e hepatectomia parcial

indo cerca de 90% da massa hepática e 60% do númerototal de células12,17. Por isso, optou-se por avaliar a prolife-ração celular dos hepatócitos.

Para a detecção da proliferação celular em vári-os tecidos, têm-se usado diferentes métodos que forne-cem informações a respeito do crescimento e reparaçãoteciduais. Uma técnica utilizada é o uso do antígeno nu-clear de proliferação celular (PCNA), que é expresso nafase G1 tardia e durante a fase S do ciclo celular15.

A lesão hepática foi avaliada a partir do níveldas enzimas hepáticas, ALT e AST, que, acima do normal,indicam algum dano hepático19. Na lesão hepatocelular leve,a forma predominante no soro é a citoplasmática, enquan-to que em lesões graves, há liberação de enzimamitocondrial elevando a relação AST/ALT. Neste caso, osvalores de ALT podem ter diminuição mais rápida por te-rem sido primeiramente lançados na corrente circulatóriapermanecendo, portanto, os valores de AST elevados pormais tempo, ocasionando a elevação da relação AST/ALT20.

Neste experimento, os animais submetidos àhepatectomia obtiveram aumento do peso do fígado re-manescente de cerca de 60%. Esse percentual se deve aotempo de observação, 48 horas, já que o processo de res-tauração da massa original leva de cinco a sete dias21.

Neste trabalho, os grupos onde os animais fo-ram submetidos à hepatectomia apresentaram valores deALT acima do normal (considerando os valores de 26 e 78UI/l como fisiológicos para a espécie)19. A diferença signifi-cativa encontrada entre os grupos GIR e PRE demonstra adiminuição da lesão hepática com o IPC. Considerando osvalores de 157 UI/l a 246 UI/l como fisiológicos para aenzima hepática AST para a espécie estudada19, apenas ogrupo SHAM apresentou valores dentro dos limites nor-

mais. Também neste caso, a diferença significativa dosgrupos GIR e PRE reforça a proteção do IPC sobre o fígado,conforme descrito por outros autores em trabalhos experi-mentais e clínicos15,22-24.

Nesta pesquisa, com relação ao percentual depositividade do PCNA, o grupo HEP teve o maior índice,seguido dos grupos PRE, GIR e SHAM, respectivamente. Ogrupo SHAM se difere significativamente dos demais gru-pos, no entanto, esses não apresentaram diferença signifi-cativa quando comparados entre eles. Esse resultado de-monstra que, apesar da maior proliferação celular do grupocom pré-condicionamento isquêmico, este não demonstroucapacidade de aumentá-la significativamente, já que ela seapresentou diminuída pela lesão de IR em relação aos ani-mais submetidos somente ao estímulo da hepatectomia.

Em um estudo prospectivo, Clavien et al. 23 mos-traram a eficiência do IPC em reduzir as lesoes de IR, noprimeiro estudo clínico envolvendo o IPC do fígado empacientes submetidos à hepatectomia. No entanto, eviden-ciou algumas situações onde o IPC foi ineficaz, como emressecções maiores que 50%. Azoulay et al.24 relatarampela primeira vez o uso do IPC no transplante clinico de-monstrando maior tolerância à lesão de IR, mas identifica-ram piora da função hepática inicial.

Esse trabalho experimental analisa somente otempo de 48 horas após a hepatectomia, mas corrobora ostrabalhos clínicos14,23,24 que não permitem, em ressecçõesampliadas, fazer indicação definitiva do uso do pré-condi-cionamento isquêmico.

Em conclusão, o pré-condicionamento isquêmicodiminuiu a lesão hepática após a hepatectomia, mas nãomelhorou a regeneração após a lesão de isquemia ereperfusão.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate liver regeneration modulated by ischemic preconditioning after ischemia, reperfusion and partial hepatectomy.MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: We used 24 Wistar rats of 12 weeks of age, which were randomly assigned into four groups: control (SHAM), hepatectomy(HEP), ischemia and reperfusion (IRG) and Ischemic Preconditioning (SRG). Analyses were made on liver enzymes ALT and AST,assessment of regeneration through the initial and final weight of the liver and the proliferation of hepatocytes by immunohistochemicalanalysis with Proliferating Cell Nuclear Antigen (PCNA). ResultsResultsResultsResultsResults: In all groups there was liver regeneration, with no statisticallysignificant difference between them. There were significant differences in ALT and AST between groups HEP and SHAM, PRE andGIR, GIR and SHAM and PRE and SHAM (p <0.05). There were also significant differences in the PCNA labeling of the SHAM groupas compared to other groups (p <0.05). ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: The ischemic preconditioning decreased liver injury, but did not influence theregeneration up to 48 hours.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Hepatic regeneration. Ischemic preconditioning. Ischemia. Reperfusion. Hepatectomy.


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Recebido em 20/10/2011Aceito para publicação em 19/12/2011Conflito de interesse: nenhumFonte de financiamento: FAPERJ

Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Salomão LS, Young SB, Galhardo MA, Pereira LA, Pires ARC, BoaventuraGT, Ferreira AMR, Martinho JM. Avaliação da regeneração hepáticacom modulação pelo pré-condicionamento isquêmico após isquemia ereperfusão e hepatectomia parcial. Rev Col Bras Cir. [periódico naInternet] 2012; 39(3). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:José Manuel MartinhoE-mail: [email protected]

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CanedoCanedoCanedoCanedoCanedoRepercussões pulmonares após isquemia hepática parcial e reperfusão – modelo experimentalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Repercussões pulmonares após isquemia hepática parcial eRepercussões pulmonares após isquemia hepática parcial eRepercussões pulmonares após isquemia hepática parcial eRepercussões pulmonares após isquemia hepática parcial eRepercussões pulmonares após isquemia hepática parcial ereperfusão – modelo experimentalreperfusão – modelo experimentalreperfusão – modelo experimentalreperfusão – modelo experimentalreperfusão – modelo experimental

Pulmonary effects after partial liver ischemia and reperfusion - experimentalPulmonary effects after partial liver ischemia and reperfusion - experimentalPulmonary effects after partial liver ischemia and reperfusion - experimentalPulmonary effects after partial liver ischemia and reperfusion - experimentalPulmonary effects after partial liver ischemia and reperfusion - experimentalmodelmodelmodelmodelmodel

LEONARDO FERNANDES CANEDO1; GABRIEL VARJÃO LIMA2; MARCEL CERQUEIRA CÉSAR MACHADO, TCBC-SP3


Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Descrever um modelo experimental de lesão de isquemia/reperfusão hepática com manifestações sistêmicas, represen-

tadas pelo envolvimento pulmonar, que possa ser utilizado por aqueles que pretendem compreender esse fenômeno. Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos:

Ratos Wistar machos (200-250g) foram usados. Quatorze foram alocados em dois grupos, sendo G1 com oito submetidos somente

à laparotomia e G2, seis à isquemia e reperfusão hepática. As funções hepática (aminotransferases séricas, respiração mitocondrial,

histologia) e pulmonar (teste do azul de Evans) foram analisadas. Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: houve diferença estatística significativa entre G1 e

G2 ao se comparar valores de AST (24,3 ± 108 e 5406 ± 2263), ALT (88,5 ± 28,5 e 5169 ± 2690), razão de controle respiratório (3,41

± 0,17 e 1,91 ± 0,55) e relação ADP/O (1,93 ± 0,03 e 1,45 ± 0,27), lesões histológicas (necrose, células inflamatórias, hemorragia,

microesteatose) e teste do azul de Evans (194,31 ± 53 e 491,8 ± 141). Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: O modelo mostrou-se útil para o estudo de lesão

de isquemia/reperfusão hepática.

Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Modelos animais. Fígado. Isquemia. Reperfusão. Ratos Wistar.

Trabalho realizado no Laboratório #LIM37, do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(USP), São Paulo, Brasil.1. Coordenador da Residência em Cirurgia Geral do Hospital Geral Roberto Santos, Bahia, Brasil; 2. Estudante de Graduação, Medicina, UFBA,Bahia, Brasil; 3. Titular da Disciplina de Transplante e Cirurgia do Fígado, Departamento de Gastroenterologia, Faculdade de Medicina,Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.


Durante o transplante, a retirada do fígado do doador esua revascularização no receptor determinam lesão

de isquemia/reperfusão (I/R). Isquemia produz dano teciduale estado pró-inflamatório que, com o estabelecimento pos-terior do fluxo sanguíneo, leva a outro efeito deletério: le-são de reperfusão.

A lesão de I/R é o principal determinante dadisfunção hepática após hepatectomia e é também a cau-sa mais importante da disfunção primária de enxerto he-pático1,2, além de ser a principal causa de retransplantenas duas primeiras semanas de pós-operatório3.

Apesar dos avanços no estudo da causa econsequências da isquemia e reperfusão, ainda não hátratamento eficaz com comprovação clínica. Muitos mo-delos experimentais têm sido desenvolvidos com o obje-tivo de testar intervenções capazes de reduzir danos efornecer conhecimento sobre os eventos fisiopatológicosenvolvidos4, como interação de plaquetas5, ativação decomplemento6, espécies reativas de oxigênio7 e óxidonítrico8.

O objetivo deste estudo é demonstrar um mode-lo de isquemia e reperfusão hepática com manifestação

sistêmica, representada por lesão pulmonar, que possa serútil para aqueles que pretendem compreender mecanis-mos de lesão de I/R ou desenvolver possíveis ações tera-pêuticas.


Foram utilizados 14 ratos Wistar machos, adul-tos, pesando entre 200g e 250g, alojados em ambientecontrolado, com 23°C, ciclos de claro/escuro de 12 horas ealimentados com ração comercial e água ad libitum. To-dos os animais foram tratados de acordo com as NormasInternacionais de Proteção Animal. O protocolo , número281/03, foi aprovado pelo Comitê de Ética local e cumpriutodos os regulamentos para pesquisas envolvendo animaisde experimentação.

Os animais foram distribuídos em dois grupos:Grupo 1 (G1) – seis animais, submetidos à laparotomiasem pinçamento do pedículo vascular, e Grupo 2 (G2) –oito animais, submetidos à isquemia e reperfusão, rece-beram solução salina 0,9% por via intravenosa.

A anestesia foi realizada com injeçãointraperitoneal de cloridrato de quetamina (Ketalar®) e

CanedoCanedoCanedoCanedoCanedoRepercussões pulmonares após isquemia hepática parcial e reperfusão – modelo experimental 217

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 216-221

cloridrato de xilazina (Rompum®) em razão 4:1. Na mesacirúrgica, os ratos foram posicionados em decúbito dorsale imobilizados pelas quatro extremidades e pela mandíbu-la superior. Um cateter (Jelco®) número 14 foi adaptado eusado como tubo traqueal, que, após colocação, teve seuposicionamento testado. Um ventilador mecânico (HarvardInc., Holliston, MA) foi acoplado e ajustado para 60 respi-rações por minuto com volume corrente de 0,08ml por gra-ma de peso. Um termômetro retal (YSI Inc., Dayton, Ohio)foi posicionado e fixado.

Após tricotomia e degermação da parede ab-dominal com iodo povidine, uma incisão mediana de apro-ximadamente 5cm com limite superior no apêndice xifóidefoi realizada, seguida pela abertura da cavidade abdomi-nal e exposição do campo operatório. Os ligamentosfalciforme, triangular esquerdo e interlobar foramseccionados, seguidos por identificação do hilo hepáticoe reconhecimento de veia porta, artéria hepática e ramosductos biliares. Logo depois, o pedículo vascular comuma ambos os lobos lateral-esquerdo e mediano foi isoladoe uma pinça microvascular foi posicionada para cessarfluxo sanguíneo (Figura 1). Uma vez constatada a modifi-cação da cor dos lobos hepáticos isquêmicos, delimitadapor uma linha de transição com os lobos não-isquêmicos,procedeu-se ao fechamento da parede abdominal em umplano com Mononylon® 4-0 para minimizar perdas decalor e água.

Após clampeamento do pedículo, os animaisforam submetidos à uma hora de isquemia quente. Duran-te este período foram mantidos anestesiados, mecanica-mente ventilados, sob temperatura controlada entre 36,5e 37°C, usando lâmpada de halogênio 45W/127V. Após45 minutos de isquemia quente, um mililitro de soluçãosalina 0,9% foi injetado na veia peniana dorsal. Termina-do o período de isquemia quente, a incisão foi aberta e apinça vascular foi removida, dando início ao período dereperfusão, certificada pela modificação de cor. A sínteseda parede abdominal foi realizada com sutura contínuasimples, em dois planos, com Mononylon® 4.0.

Os ratos foram extubados após a recuperaçãoda ventilação espontânea e de reflexos a estímulos noci-vos em membros inferiores e posteriormente acondicio-nados em gaiolas individuais com água ad libitum. Apósquatro horas de reperfusão, os animais foram anestesiadoscom 2ml da solução anestésica quetamina/xilazina. Fo-ram colocados de volta na mesa cirúrgica e injetado 0,5mlde azul de Evans pela veia peniana dorsal. Após 15 minu-tos foram realizadas toracolaparotomia, coleção de 1mlde sangue por punção cardíaca e secção da veia cavainferior.

O fígado foi removido e dividido em duas partes:a porção isquemiada e porção não-isquemiada. Procedeu-se a remoção de um fragmento de cada porção para ava-liação histológica e o restante foi utilizado para avaliar res-piração mitocondrial. Os pulmões foram retirados e envia-dos para estudo da densidade óptica com azul de Evans.

Aminotransferases foram utilizadas comomarcadores de lesão hepática.

A função mitocondrial foi avaliada utilizando ométodo descrito por Coelho et al.9. De acordo com o mé-todo de Bielecki et al.10, após o sacrifício, fragmentos doslobos isquemiados e não-isquemiados do fígado foram re-movidos e imersos em solução de homogeneização. Con-sumo de oxigênio foi determinado polarograficamente11,usando um oxígrafo 5/6 (Gilson Medical Electronics, Inc.)com um eletrodo de O2 (Clark, Yellow Springs InstrumentsCo., Yellow Springs, Ohio) a 28°C. As mitocôndrias rece-beram succinato de potássio como substrato energético paradeterminar o estado 4 (S4) da respiração (estado basal). Oestado 3 (S3) da respiração (estado ativo) foi induzido pelaadição de adenosina difosfato (ADP, Sigma ChemicalCompany, St. Louis, Missouri). Após fosforilação completade todo ADP adicionado para ATP, S4 foi medido nova-mente.

A relação de controle respiratório (RCR) avalia asreações de acoplamento da razão mitocondrial S3/S4, ouseja, o consumo de oxigênio nos estados ativo e basal pelarelação entre a taxa de consumo de oxigênio na presençade ADP e a velocidade obtida após o gasto final de ADP.

RCR e ADP/O, que representa a razão de ADPutilizado para fosforilação sobre o oxigênio consumido nareação, ou seja, quanto oxigênio foi gasto na fosforilação,foram calculadas como índices de funções oxidativas efosforilativas das mitocôndrias12.

S3 e S4 foram expressos em nanogramas de áto-mos de oxigênio por miligrama de proteína mitocondrialpor minuto, determinados pelo método de Lowry et al.13.

As alterações histológicas foram avaliadas por umpatologista cego para alocação de grupo. O material foi fi-xado em formol a 2% e corado com hematoxilina e eosina.Oazul de Evans foi administrado 15 minutos antes da mortedos animais e avaliado como descrito por Jancar et al.14

Os resultados foram expressos em médias e des-vios-padrão. Para a análise dos achados histológicos foi

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - Pedículo vascular comum aos lobos lateral-esquerdoe mediano clampeado.

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CanedoCanedoCanedoCanedoCanedoRepercussões pulmonares após isquemia hepática parcial e reperfusão – modelo experimental

utilizado teste de Kruskal-Wallis. Quando diferenças esta-tísticas foram observadas, foi aplicada a análise de Mann-Whitney. Para determinar a significância de outros resulta-dos, utilizou-se a análise de variância (ANOVA) e Newman-Keuls. O valor de p<0,05 foi considerado significativo.


AminotransferasesAminotransferasesAminotransferasesAminotransferasesAminotransferasesOs níveis séricos de AST e ALT aumentaram sig-

nificativamente em G2 (p<0,001), quando comparados comG1 (Tabela 1).

Respiração mitocondrialRespiração mitocondrialRespiração mitocondrialRespiração mitocondrialRespiração mitocondrialForam analisados os valores de RCR e ADP/O.

A RCR diminuiu significativamente (p<0,001) em G2 (Ta-bela 2). A relação ADP/O foi significativamente menor(p<0,001) em G2 (Tabela 3).

Análise histológicaAnálise histológicaAnálise histológicaAnálise histológicaAnálise histológicaA tabela 4 exibe os achados histológicos dos dois

grupos. Foram avaliados necrose, apoptose, infiltrado in-flamatório, dilatação sinusoidal, hemorragia, edema emicrosteatose. Os achados foram classificados de acordocom a intensidade: ausente, leve, moderada ou grave. Parafins de análise estatística, quando as alterações foram au-sentes ou leves, foram agrupadas como ausente e, quan-do classificadas como moderadas ou graves, foram agru-padas como presente.

Avaliação pulmonarAvaliação pulmonarAvaliação pulmonarAvaliação pulmonarAvaliação pulmonarO estudo da densidade óptica do corante no

parênquima pulmonar mostrou aumento significativo(p<0,01) em G2 (Tabela 5).

Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 - Níveis séricos de aminotransferases.

G rupoGrupoGrupoGrupoGrupo ASTASTASTASTAST ALTALTALTALTALT

G1 24,3 ± 108 88,5 ± 28,5 aG2 5.406 ± 2.263 5.169 ± 2.690 b

a,b – p <0,001

Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 - Determinação da RCR.

GrupoGrupoGrupoGrupoGrupo R C RR C RR C RR C RR C R

G1 3,41 ± 0,17 aG2 1,91 ± 0,55 b

a,b – p <0,001

Tabela 4 Tabela 4 Tabela 4 Tabela 4 Tabela 4 - Achados histológicos.

Var iávelVar iávelVar iávelVar iávelVar iável G rupoGrupoGrupoGrupoGrupo AusenteAusenteAusenteAusenteAusente PresentePresentePresentePresentePresente Teste de FisherTeste de FisherTeste de FisherTeste de FisherTeste de Fisher

Necrose G1 6 0 aG2 0 8 b a,b – p<0,005

Apoptose G1 6 0 aG2 4 4 b a,b – NS

Células G1 6 0 ainflamatórias G2 0 8 b a,b – p<0,005Dilatação G1 6 0 asinusoidal G2 7 1 b a,b – NSHemorragia G1 6 0 a

G2 1 7 b a,b – p<0,05Tumefação G1 4 2 a

G2 8 0 b a,b – NSMicrosteatose G1 6 0 a

G2 1 7 b a,b – p <0,05

NS – diferença não-significativa.

Tabela 5 Tabela 5 Tabela 5 Tabela 5 Tabela 5 - Teste azul de Evans.

G rupoGrupoGrupoGrupoGrupo Evans blue (ug/g pulmonary tissue)Evans blue (ug/g pulmonary tissue)Evans blue (ug/g pulmonary tissue)Evans blue (ug/g pulmonary tissue)Evans blue (ug/g pulmonary tissue)

G1 194,31 ± 53 aG2 491,8 ± 141 b

a,b – p < 0,01

Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 - Determinação da razão ADP/O.

GrupoGrupoGrupoGrupoGrupo ADP/OADP/OADP/OADP/OADP/O

G1 1,93 ± 0,03 aG2 1,45 ± 0,27 b

a,b – p <0,001


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Ratos Wistar foram escolhidos por fácil manu-seio, baixo custo e disponibilidade. Além disso, padroniza-ção de tamanho, peso e alimentação favoreceram a pro-dução de grupos mais homogêneos para o experimento.

Aspectos relacionados com o cuidado anestési-co, monitorização de dados vitais e do procedimento cirúr-gico foram considerados durante a elaboração do modelo.A maioria dos modelos experimentais mantêm os animaisem respiração espontânea durante a operação15-18. As ba-ses fisiopatológicas dos efeitos das variações das pressõesparciais dos gases e do pH já são bem estabelecidas19.Sabe-se, ainda, que as pressões dos gases arteriais e o pHinfluenciam diretamente a circulação hepática. Hughes etal.20 demonstraram que a hipercapnia aumenta o fluxosanguíneo portal e diminui o fluxo sanguíneo da artériahepática em cães, enquanto hipocapnia diminui ambos osfluxos21. Já a hipoxemia resulta em queda do fluxo arterial,mas sem alterações no fluxo venoso portal22. Estas modifi-cações na circulação hepática devem estar relacionadascom potencialização ou atenuação da lesão em situaçõesde I/R. Variações no fluxo sanguíneo hepático tambémpodem justificar as mudanças que ocorrem em nível celu-lar. A influência da acidose in vitro em hepatócitos e célu-las endoteliais também já foi estudada23,24. Heijnen et al.25

demonstraram, in vivo, que a acidose respiratória agravalesão de I/R com pressão parcial de oxigênio normal, en-quanto que em condições de hipoxia ocorre o oposto, ouseja, lesão de I/R é atenuada.

Ventilação mecânica requer relaxamento mus-cular adequado para evitar a interação da respiração ativade ratos inadequadamente anestesiados com o ventilador.Vale ressaltar que os ratos são animais hemodinamicamenteinstáveis, aumentando a necessidade de cuidados anesté-sicos em modelos de I/R, uma vez que o fenômeno dereperfusão por si só pode determinar hipotensão e arritmiascardíacas26. Anestesia com relaxamento muscular adequa-do para ventilação com pressão positiva e manutenção deestabilidade hemodinâmica foi alcançada com a combina-ção de xilazina e quetamina. Essa associação é comumenteusada em diversos modelos, mesmo na ausência de supor-te ventilatório17.

A temperatura, variável importante na regulaçãoda contratilidade vascular e na curva de dissociação deoxigênio das hemácias para os tecidos19, foi tambémmonitorada por meio de termômetro retal e controlada coma utilização de lâmpada halógena. Após a definição doscuidados anestésicos e de monitorização, foi necessária apadronização do procedimento cirúrgico.

A opção pela isquemia dos lobos mediano e la-teral-esquerdo foi decorrente de três fatores. Primeiro, pelasimplicidade técnica. Após a liberação dos ligamentos tri-angular esquerdo e interlobar, a exposição do hilo permiteo isolamento do pedículo comum aos lobos mediano e la-teral-esquerdo sem muita manipulação cirúrgica. Segun-

do, o volume hepático correspondente aos dois lobos ésignificativo, representando 70% do total. E terceiro, opinçamento parcial permite a drenagem venosa portal atra-vés dos demais segmentos hepáticos, possibilitando tem-pos de isquemia prolongados e prevenindo congestãomesentérica grave, o que diminui as chances detranslocação bacteriana27 e minimiza a interferência demediadores inflamatórios secundários à estase mesentérica.O pinçamento do pedículo foi realizado com pinçasvasculares atraumáticas especialmente ajustadas para evi-tar lesão direta do endotélio vascular.

A volemia estimada dos ratos corresponde a5,4ml/100mg de peso28. Foi administrado 1ml de soro fisi-ológico, que representa aproximadamente 8% da volemiados ratos do estudo. Essa administração foi realizada demodo a compensar perdas volêmicas do procedimento eevitar estabelecimento de hipotensão arterial e tambémpara simular a injeção de drogas.

Existem diferentes tipos de modelos experimen-tais de isquemia hepática temporária4. A parcial, por inter-rupção do fluxo sanguíneo através dos lobos mediano elateral-esquerdo, caracteriza o modelo de isquemia hepá-tica parcial, utilizado neste e em muitos outros estu-dos6,7,27,29,30. Por definição, esses modelos são similares. Noentanto, as maneiras de efetuar cuidados anestésicos,monitorizar dados vitais e realizar procedimentos cirúrgi-cos fornecem singularidade a cada um deles.

Zumbado et al.17 demonstraram que tempos deisquemia inferiores a 60 minutos não causam lesõesteciduais importantes. Por outro lado, tempos superiores a120 minutos levam aumento significativo da morbidade eda mortalidade. Dados semelhantes foram observados noestudo piloto. Logo, visando não aumentar desnecessaria-mente o risco cirúrgico, o tempo de isquemia ficou deter-minado em 60 minutos.

O tempo de reperfusão foi também determina-do por meio de estudo piloto e dados da literatura. Após60 minutos de reperfusão, é possível observar até 60% daslesões secundárias aos radicais livres e, após 24 horas, asalterações decorrentes de quase todos os mecanismos delesão conhecidos estão presentes17. Para determinar o tem-po de reperfusão do presente estudo, foram analisados 60minutos, quatro horas e 24 horas em testes preliminares,tendo sido demonstrado que quatro horas foi o intervalode tempo satisfatório para o aparecimento de lesões sufici-entemente intensas. Portanto, quatro horas foi o tempoescolhido para reperfusão.

Canedo et al.5 utilizaram esse modelo com su-cesso quando, em vez de solução salina, aplicaram em umgrupo de ratos cloridrato de tirofiban, um antiagreganteplaquetário, e demonstraram sua ação protetora contralesão de I/R não só hepática, mas também pulmonar.

O azul de Evans foi aqui utilizado porque é umcorante que possui alta afinidade pela albumina. Esta ca-racterística permite-nos usá-lo para avaliar a permeabilidadevascular, uma vez que sua concentração no tecido pulmo-

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CanedoCanedoCanedoCanedoCanedoRepercussões pulmonares após isquemia hepática parcial e reperfusão – modelo experimental

nar lavado é proporcional ao vazamento de albumina peloendotélio lesado.

Em conclusão, acredita-se na efetividade destemodelo, uma vez que foi capaz de demonstrar lesão hepá-

tica de I/R associada ao acometimento pulmonar sem mor-tes precoces dos ratos estudados. Assim, ele poderia serusado para estudar mecanismos de lesão de I/R, bem como,maneiras de atenuar esse tipo de lesão


Objective:Objective:Objective:Objective:Objective: To describe an experimental model of hepatic ischemia/reperfusion injury with systemic manifestations, represented bypulmonary involvement, which may be used by those who intend to comprehend this phenomenon. Methods:Methods:Methods:Methods:Methods: Fourteen MaleWistar rats (200-250g) were allocated to two groups, G1 with eight rats submitted only to laparotomy and G2, six rats submitted tohepatic ischemia and reperfusion. Hepatic (serum aminotransferases, mitochondrial respiration, histology) and pulmonary (Evansblue test) functions were analyzed. Results:Results:Results:Results:Results: There was a statistically significant difference (p< 0.05) between G1 and G2comparing values of AST (24,3 ± 108 and 5406 ± 2263), ALT (88,5 ± 28,5 and 5169 ± 2690), respiratory control ratio (3,41 ± 0,17and 1,91 ± 0,55) and ADP/O relation (1,93 ± 0,03 and 1,45 ± 0,27), histological lesions (necrosis, inflammatory cells, hemorrhage,microsteatosis) and Evans blue test (194,31 ± 53 and 491,8 ± 141). Conclusion:Conclusion:Conclusion:Conclusion:Conclusion: The model has proven useful to study hepatic I/Rinjury.

Key words: Key words: Key words: Key words: Key words: Experimental Model. Wistar Rats. Liver. Ischemia. Reperfusion.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Canedo LF, Lima GV, Machado MCC. Modelo experimental de isquemiae reperfusão hepática parcial em ratos Wistar. Rev Col Bras Cir. [peri-ódico na Internet] 2012; 39(3). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Leonardo Fernandes CanedoE-mail: [email protected]

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Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 222-225

Saad JúniorSaad JúniorSaad JúniorSaad JúniorSaad JúniorToda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve ser suturada?Artigo de RevisãoArtigo de RevisãoArtigo de RevisãoArtigo de RevisãoArtigo de Revisão

Toda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve serToda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve serToda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve serToda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve serToda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve sersuturada?suturada?suturada?suturada?suturada?

Must all diaphragmatic penetrating wounds be sutured?Must all diaphragmatic penetrating wounds be sutured?Must all diaphragmatic penetrating wounds be sutured?Must all diaphragmatic penetrating wounds be sutured?Must all diaphragmatic penetrating wounds be sutured?

ROBERTO SAAD JÚNIOR, TCBC- SP1; ROBERTO GONÇALVES, TCBC-SP2


Os ferimentos da região tóracoabdominal podem cursar com ferimentos diafragmáticos em até 48% dos casos. Lesões associadas

ao trauma diafragmático, estão presentes na maioria das vezes, o que facilita o diagnóstico da lesão diafragmática e em consequência

impõe o tratamento operatório. Porém em 8 a 10% dos casos, as lesões diafragmáticas são isoladas e por apresentarem pouco ou

nenhum sintoma, estas lesões podem passar despercebidas. Nestas situações, o diafragma poderia ser tratado de modo conserva-

dor, sem a sutura do mesmo? Após a realização de trabalhos experimentais com animais e de analisar a literatura, concluímos que

ainda não podemos afirmar com certeza de que é possível não suturar um ferimento diafragmático.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Ferimentos penetrantes. Diafragma. Traumatismos abdominais. Traumatismos torácicos. Suturas.

1. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de SãoPaulo FCMSCSP-SP-BR; 2. Professor Instrutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo-SP-BR.


A tendência atual para o tratamento de lesões intra- abdominais advindas de traumatismos fechados ou

penetrantes, desde que possível e seguindo todos os pre-ceitos já conhecidos, é o de evitar o tratamento opera-tório. Esta conduta tem se revelado verdadeira para ca-sos selecionados, de modo que, para estes doentes otratamento não operatório é a solução ideal, evitandoassim uma laparotomia que sem dúvida expõe o doentea mais um trauma e à complicações inerentes à opera-ção.

Seguindo esta tendência, o tratamento não ope-ratório, das lesões diafragmáticas seria viável?

Para responder esta pergunta, temos que en-tender qual a história natural de um ferimentodiafragmático e ainda especificar melhor, onde esta situ-ação mereceria ser analisada. É o que tentaremos discu-tir neste capítulo.

Ferimentos penetrantes e lesõesFerimentos penetrantes e lesõesFerimentos penetrantes e lesõesFerimentos penetrantes e lesõesFerimentos penetrantes e lesõesdiafragmáticasdiafragmáticasdiafragmáticasdiafragmáticasdiafragmáticas

A principal causa de lesão diafragmática é cau-sada por ferimentos penetrantes na zona de transiçãotóraco-abdominal1, delimitada anteriormente pelo quar-to espaço intercostal, sexto espaço intercostal lateral-mente, ponta da escápula posteriormente e como limi-tes inferiores a região epigástrica e rebordos costais2. Os

ferimentos desta zona podem cursar com lesãodiafragmática em 20 a 40% dos casos3 ou até 48%4.Noentanto a real incidência é desconhecida pelo grandenúmero de doentes com lesões assintomáticas inicial-mente após o trauma, principalmente nas causadas porarma branca, sendo que o diagnóstico só será realizado,neste casos, tardiamente quando os sintomas aparece-rem ou nas complicações.

Lesões associadas ao trauma diafragmático es-tão presentes na maioria das vezes sendo o pulmão, estô-mago, fígado, baço e colón os órgãos mais lesados porémem 8 a 10% as lesões diafragmáticas são isoladas5 evolu-indo com poucos ou nenhum sintoma e por isto mesmo dedifícil diagnóstico.

Por razões já descritas anteriormente, uma le-são diafragmática na fase aguda do trauma pode passardespercebida. O exame físico, a radiografia de tórax, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e o lavadoperitoneal diagnóstico, juntos não tem sensibilidade nemespecificidade boas para o diagnóstico das lesõesdiafragmáticas com índices de 10 a 30% de lesões nãodiagnosticadas, principalmente quando são isoladas6. Sen-do assim em alguns Serviços7 adotou-se a Videocirurgiacomo meio de se diagnosticar estas lesões diafragmáticasoligo ou assintomáticas que de outro modo passariam semo diagnóstico. Doentes que chegam com ferimentos dazona de transição tóraco-abdominal, suspeitos portanto depossuírem uma lesão do diafragma e que não apresentamsintomas ou que os exames de imagem ou laboratoriais

Saad JúniorSaad JúniorSaad JúniorSaad JúniorSaad JúniorToda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve ser suturada? 223

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convencionais não revelaram qualquer alteração do mús-culo diafragmático, mesmo assim são submetidos àvideocirurgia, para só desta maneira trazer a certeza daexistência ou não desta lesão.

Uma vez feito o diagnóstico, e desde a clássicadescrição de Carter e Giuseffi8, que definiram que por estalesão diafragmática órgãos abdominais atravessariam esteorifício com formações das hérnias e que os doentes porta-dores desta afecção apresentariam três fases de evolução:fase aguda, fase de latência e a fase tardia com altas ta-xas de morbilidade e mortalidade, justifica-se o tratamen-to operatório para suturar o diafragma e prevenir tais com-plicações.

Ferimentos Penetrantes – Fase AgudaFerimentos Penetrantes – Fase AgudaFerimentos Penetrantes – Fase AgudaFerimentos Penetrantes – Fase AgudaFerimentos Penetrantes – Fase AgudaEstas lesões podem ser classificadas da seguinte

maneira: lesão da zona de transição toracoabdominal comsinais de peritonite; lesões da zona de transiçãotorácoabominal com sinais de comprometimento de órgãostorácicos que necessitam de toracotomias para as suascorreções; lesões da zona de transição tóracoabdominalseguidas de imediata herniação visceral abdominal para otórax; lesões da zona de transição tóraco-abdominal,hemodinamicamente instáveis. Nestas situações é eviden-te que o tratamento cirúrgico é necessário, pois além decorrigir as lesões existentes há necessidade de tratar a le-são do diafragma, se presente. Não há o que se discutir;esta é a melhor conduta9, aqui não há lugar para o trata-mento conservador.

Estas lesões da zona de transiçãotoracoabdominal também podem ocorrer com: lesão isola-da do diafragma diagnosticada; lesão isolada do diafrag-ma despercebida; lesão do diafragma associada a um tipode lesão de víscera abdominal que permite um tratamentonão operatório. Nestas três situações acreditamos que po-demos e devemos analisar, a possibilidade de não suturaro diafragma. Não conhecemos a história natural das le-sões diafragmáticas, mas sabemos que algumas evoluemcom hérnia diafragmática.

Fica a pergunta: todas as lesões diafragmáticasevoluem para a herniação ou existe a possibilidade de ci-catrização e cura sem necessariamente a formação de umahérnia?

Ferimentos Penetrantes – Fase de LatênciaFerimentos Penetrantes – Fase de LatênciaFerimentos Penetrantes – Fase de LatênciaFerimentos Penetrantes – Fase de LatênciaFerimentos Penetrantes – Fase de LatênciaApós meses ou anos do trauma, o doente pode

apresentar-se com sintomas digestivos ou respiratórios de-vido à presença de uma hérnia diafragmática. Esta lesãoque não existia na fase aguda do trauma formou-se lentae progressivamente em decorrência da gradual passagemde víscera abdominal para a cavidade pleural. Estaherniação resulta principalmente do gradiente de pressãopleuroperitoneal entre 7 cm e 20 cm H

2O durante a respi-

ração normal e de até 100 cm H2O na inspiração profunda.

Também nesta situação a operação é mandatória, não háque se discutir.

Ferimentos Penetrantes – Fase TardiaFerimentos Penetrantes – Fase TardiaFerimentos Penetrantes – Fase TardiaFerimentos Penetrantes – Fase TardiaFerimentos Penetrantes – Fase TardiaA fase tardia é representada pelas complicações

decorrentes da hérnia. O encarceramento da vísceraherniada determina quadro obstrutivo que em até 20%dos casos pode evoluir para necrose da víscera caracteri-zando o seu estrangulamento. Nesta fase, a mortalidaderelatada é de 16% a 20% para os casos de obstrução e deaté 80% para o estrangulamento2. Novamente nesta situ-ação não há como, não se indicar a operação, inclusivecom a sutura diafragmática.

História natural das lesões diafragmáticasHistória natural das lesões diafragmáticasHistória natural das lesões diafragmáticasHistória natural das lesões diafragmáticasHistória natural das lesões diafragmáticasEstudo experimentalCom a intenção de se obter uma história natural

do ferimento diafragmático e verificar se ocorre ou não acicatrização espontânea deste músculo após um ferimentopenetrante realizamos alguns estudos que começaram es-clarecer este fenômeno.

Perlingeiro et al.10,em 2001, utilizando modelomurino, provocaram a lesão experimental de 10% da su-perfície do diafragma através de videolaparoscopia, sobanestesia geral. Os animais foram distribuídos em doisgrupos quanto ao acompanhamento temporal (precoce etardio), sendo que os do grupo precoce foram mortos entre11 e 60 dias de pós operatório e os animais do grupotardio foram mortos entre 120 a 150 dias. Após a mortedos animais foram analisados aspectos macroscópicos compresença ou ausência de hérnia diafragmática, cicatriza-ção espontânea e estudo microscópico. Não houvesignificância estatística em relação ao tempo de evolu-ção, apresentando cicatrização espontânea em 91,1% dototal (n= 56 ratos). As lesões foram realizadas tanto nodiafragma direito como no diafragma esquerdo. Houvecicatrização em 100% das lesões à direita e 83% à es-querda.

O interessante foi que em 33,9% não foi pos-sível identificar o local da cicatrização, sugerindo ter ocor-rido regeneração muscular10. As alterações histológicasencontradas nos diafragmas cicatrizados foram: ausên-cia de lesão, infiltrado inflamatório e/ou alterações re-paradoras, comprometimento neurogênico exclusivo ealterações inflamatórias e ou reparadoras em associa-ção ao comprometimento neurogênico. Este foi o pri-meiro trabalho de uma série que está mostrando a ca-pacidade de cicatrização espontânea do músculodiafragmático.

Gonçalves em 200811, repetiu o trabalho anteri-or também com murinos, no entanto, provocou lesõesmaiores , equivalentes a 30% de extensão e somente nodiafragma esquerdo. Neste estudo não foi avaliado o dia-fragma direito. Após 7, 14 e 21 dias os animais forammortos. Observou-se ao final do experimento a evoluçãoda lesão provocada: cicatrização espontânea e presençaou ausência de hérnia diafragmática. Encontrou: em 65%presença de hérnia diafragmática, em 22,5% lesãodiafragmática sem herniação e em 12,5% cicatrização

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Saad JúniorSaad JúniorSaad JúniorSaad JúniorSaad JúniorToda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve ser suturada?

espontânea. As análises histológicas dos espécimes queapresentaram cicatrizações espontâneas mostraram inva-riavelmente infiltrado monocelular, proliferação defibroblastos, neoformação vascular e deposição de colágeno.Os espécimes que apresentaram lesões sem herniação dosórgãos abdominais para o tórax assim como o grupo queapresentou hérnia diafragmática, mostraram fibrose asso-ciada ao infiltrado inflamatório crônico. Estes achados evi-denciam que as lesões maiores do diafragma esquerdo,que não possuem a suposta proteção do fígado, tambémtêm capacidade de cicatrização, embora em número infe-rior ocorrido no trabalho anterior.

Rivaben em 200912, analisou a evolução naturalde ferimentos penetrantes, com extensão de 30%, no dia-fragma, no lado direito, durante 21 dias em 28 ratos everificou que ocorrera cicatrização espontânea em 54%das lesões.

Estes estudos10-12 sugerem que: ferimentos pe-quenos no diafragma , a maioria cicatriza, tanto do ladodireito como do lado esquerdo; ferimentos maiores tam-bém podem cicatrizar, no entanto, aqueles do lado direitodo diafragma são os que têm maior chance de cicatriza-ção. Houve cicatrização dos ferimentos do lado esquerdodiafragma, porém em um pequeno número de casos, mos-trando aí, talvez o poder protetor do fígado na prevençãode uma hérnia diafragmática; o tempo necessário parapossíveis cicatrizações é de 21 dias.


Em 1994, Renz et al.13 publicaram o resultadodo tratamento não operatório de doentes portadores deferimentos tóracoabdominais do lado direito. Foram ana-lisados 13 doentes hemodinamicamente estáveis e a dre-nagem pleural foi realizada em todos. Nenhum deles,durante a admissão, apresentava sinais de peritonite. Le-sões de pulmão ou do fígado estavam presentes. Períododo estudo: entre 1990 a 1994. Estes autores acreditamque doentes selecionados com este tipo de ferimento po-derão ser tratados de modo não operatório, pois no perí-odo de acompanhamento, não verificaram maiores com-plicações. Neste estudo nada foi comentado sobre even-tual ferimento diafragmático, se presente ou não e qual omelhor método de tratamento caso estas lesões estives-sem presentes.

Acreditamos que estes doentes apresentavamtambém lesões diafragmáticas; pois bem, o que aconte-ceu com elas: cicatrizaram? Não cicatrizaram e daí a pos-sibilidade tardia de aparecimentos de hérnias com todassuas complicações? Estas respostas não tivemos e, portan-to, não podemos ter a certeza de que o tratamento nãooperatório nestes doentes foi a melhor conduta.

Sempre foi o maior temor do cirurgião deixar defazer diagnóstico de lesões diafragmáticas nestes tipos deferimentos6,14. A literatura apresenta séries mostrando a

alta incidência de lesões diafragmáticas nestas circunstân-cias2,15.

Outro aspecto importante é o fato de que mes-mo que a lesão passe despercebida na fase aguda do trau-ma e o doente tenha alta hospitalar, não significa que estácurado, pois, complicações tardias aparecem com freqüên-cia razoável, mesmo anos após o acidente 16,17. De tal modo,que, já apreendemos que não é seguro tratar de modoconservador uma lesão diafragmática, pois todos fomostestemunhas, de verdadeiras catástrofes em consequênciade complicações tardias, quando a lesão diafragmática nãofoi diagnosticada e adequadamente tratada.

ANÁLISE CRÍTICAANÁLISE CRÍTICAANÁLISE CRÍTICAANÁLISE CRÍTICAANÁLISE CRÍTICA

Toda lesão do diafragma por ferimento penetran-te deve ser suturada? No atual estágio do conhecimentofica muito difícil responder a esta pergunta. Existem argu-mentos contrários e a favor desta conduta. Um argumentofavorável ao tratamento cirúrgico das lesões diafragmáticasadvoga que se elas não forem suturadas na fase aguda po-derão advir complicações, meses ou anos após o trauma,com altas taxas de morbidade e de mortalidade.

Aqueles que defendem o tratamento conserva-dor argumentam que: pelo diagnóstico cada vez mais fre-qüente de lesões diafragmáticas por trauma penetrante,principalmente quando estes ocorrem na transiçãotóracoabdominal, deve haver algum tipo de cicatrizaçãoespontânea em parte destes ferimentos, caso contrário te-ríamos um número maior de hérnias, pois o número delesões potenciais que não são operados é muito maior queo de hérnias 6,18; os trabalhos experimentais realizados emratos10-12, que mostraram a possibilidade de cicatrizaçãoespontânea do diafragma, o que não é definitivo, postoque , foram experimentos em animais, no entanto, já éum começo.

No estágio atual do conhecimento não é reco-mendável que se realize o tratamento não operatório delesões diafragmáticas, mas em um futuro bem próximocom advento de novas tecnologias principalmente no cam-po de imagem (tomografia de corpo inteiro, reconstruçãode imagens e tomografias) faremos o diagnóstico destaslesões com mais facilidade e mais precisão e a partir daícom o diagnóstico realizado, poderemos optar por um tra-tamento conservador ou operatório. Pelos trabalhos expe-rimentais realizados, talvez os ferimentos diafragmáticospequenos e os do lado direito são aqueles, com mais pos-sibilidades de cicatrização espontânea e portanto admiti-rão um tratamento conservador.

CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS

Uma lesão diafragmática pequena e à direitapoderá cicatrizar espontaneamente e ser tratada de modo

Saad JúniorSaad JúniorSaad JúniorSaad JúniorSaad JúniorToda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve ser suturada? 225

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conservador desde que: tenhamos o diagnóstico precisodesta lesão na fase aguda do trauma; seja feito o acompa-nhamento do doente por longo período de tempo pois,caso a lesão não cicatrize, teremos como conseqüênciasgraves complicações com altos índices de morbidade e de

mortalidade. Não há estudos na literatura nacional ou in-ternacional que mencione séries de doentes que foramassim tratados e acompanhados por longo período de tem-po. De modo que as afirmações acima são afirmações te-óricas e este campo permanece aberto.


Wounds to the abdominal-thoracic region are associated with diaphragm wounds in up to 48% of cases. Lesions secondary todiaphragm trauma are present in the majority of cases, facilitating the diagnosis of diaphragm lesion and subsequent surgicalmanagement. However, diaphragm lesions are isolated in 8 to 10% of cases and because they present few or no symptoms may beoverlooked. In such situations, can the diaphragm be treated conservatively without suturing? Based on experiments in animals anda review of the literature, we concluded there is currently insufficient evidence to affirm that diaphragm injuries require no suturing.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Wounds, penetrating. Diaphragm. Abdominal injuries. Thoracic injuries. Sutures.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Saad Júnior R, Gonçalves R. Toda lesão do diafragma por ferimentopenetrante deve ser suturada? Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet]2012; 39(3). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Roberto Saad JúniorE-mail: [email protected]

226

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 226-229

Nicoluzz iNicoluzz iNicoluzz iNicoluzz iNicoluzz iPrimeiro transplante duplo de fígado esquerdo intervivos adultos do BrasilNota TécnicaNota TécnicaNota TécnicaNota TécnicaNota Técnica

Primeiro transplante duplo de fígado esquerdo intervivos adultosPrimeiro transplante duplo de fígado esquerdo intervivos adultosPrimeiro transplante duplo de fígado esquerdo intervivos adultosPrimeiro transplante duplo de fígado esquerdo intervivos adultosPrimeiro transplante duplo de fígado esquerdo intervivos adultosdo Brasildo Brasildo Brasildo Brasildo Brasil

The first dual left lobe adult-to-adult liver transplantation in BrazilThe first dual left lobe adult-to-adult liver transplantation in BrazilThe first dual left lobe adult-to-adult liver transplantation in BrazilThe first dual left lobe adult-to-adult liver transplantation in BrazilThe first dual left lobe adult-to-adult liver transplantation in Brazil

JOÃO EDUARDO LEAL NICOLUZZI, TCBC-PR1; FÁBIO SILVEIRA2; FÁBIO PORTO SILVEIRA2; MATHEUS MARTIN MACRI2; MAURO MONTEIRO2; VINÍCIUS

WOITOVICZ2; FÁBIO STALCHIMIDT2


O transplante hepático inter vivos adulto expandiu as possibilidades terapêuticas para pacientes com insuficiência hepática terminal.

A necessidade de um volume hepático adequado que será retirado do doador e necessário ao receptor limita sua utilização em

alguns casos. Apresentamos um caso em que se utilizou dois lobos esquerdos de dois doadores vivos no intuito de prover parênquima

hepático suficiente ao receptor.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Pacientes. Insuficiência hepática. Transplantes. Doadores vivos. Transplante de fígado.

Trabalho realizado no Hospital e Maternidade Angelina Caron e Instituto para Cuidado do Fígado – Curitiba – Paraná – Brasil.1. Chefe do Serviço de Transplantes do Hospital Angelina Caron- Curitiba –PR-BR; 2. Médicos do Serviço de Transplantes do Hospital AngelinaCaron- Curitiba –PR-BR.


O transplante hepático utilizando doadores vivos (THV),pioneiramente realizado em 1988 por Raia1, surgiu

voltado para a população pediátrica sendo que o seu re-finamento técnico acabou por sedimentá-lo como um va-lioso procedimento2 na redução da mortalidade em listadesses pacientes3. A escassez de órgãos impingiu a evo-lução da técnica para seu uso em pacientes adultos, inici-almente utilizando fígados esquerdos, mas em virtude dalimitação de tamanho, foi expandido para fígados direi-tos4.

O THV envolve questões técnicas e éticas queestão em contínuo debate e evolução. As vantagens doTHV incluem um tempo de espera significativamente dimi-nuído, planejamento da cirurgia (permitindo estabilizaçãoclínica do paciente) e uso de um enxerto de um doadorsaudável com mínimo tempo de isquemia5. As desvanta-gens incluem o recebimento de um enxerto de menor ta-manho e uma potencial taxa de complicações cirúrgicasmaior, tanto para o receptor quanto para o doador.

Atualmente o sistema brasileiro de alocação defígado para transplante é determinado pelo modelo dedoença hepática terminal (MELD), que é capaz de prevera sobrevida em três meses de pacientes com doença he-pática terminal6, porém esse método possui conhecidas li-mitações, principalmente em pacientes com hemorragiadigestiva, ascite refratária, hiponatremia e encefalopatiahepática7.

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

O receptor em questão era do sexo masculino, 52anos, portador de insuficiência hepática crônica terminaldevido ao álcool, em abstinência e que apresentou em suadescompensação inicial episódio de hemorragia digestivaalta e encefalopatia hepática, com um MELD de 17. Suaevolução clínica resultou em melhora de seu escore MELD,que flutuava entre 9-12, porém com episódios recorrentesde encefalopatia, necessitando algumas vezes manejo emunidade de terapia intensiva. Em virtude de seu baixo MELD,e conseqüente baixa probabilidade de receber um órgão dedoador cadáver, indicou-se THV. A avaliação de seus doispotenciais doadores (filho e sobrinha), respeitando as diretri-zes já estabelecidas8,9, está exposta na tabela 1.

Baseando-se na avaliação da volumetria pré-ope-ratória foi contra-indicada a doação do fígado direito deambos os potenciais doadores, em virtude dos seus baixosvolumes residuais. Na inexistência de outros potenciais do-adores, optou-se pela utilização dos dois fígados esquer-dos de ambos os doadores, permitindo um volume de en-xerto adequado para as necessidades do receptor e associ-ado a seguros volumes remanescentes aos doadores.

ASPECTOS TÉCNICOSASPECTOS TÉCNICOSASPECTOS TÉCNICOSASPECTOS TÉCNICOSASPECTOS TÉCNICOS

O chamado transplante duplo de fígado esquer-do inter vivos adultos (DLLT) foi realizado pela primeira vez

Nicoluzz iNicoluzz iNicoluzz iNicoluzz iNicoluzz iPrimeiro transplante duplo de fígado esquerdo intervivos adultos do Brasil 227

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 226-229

no ano 2000, na Coréia do Sul10. Dentre suas variantestécnicas, utilizamos os segmentos hepáticos II-IV e incluin-do a veia hepática média, conforme ilustrado na figura 1.

A anatomia arterial de ambos os doadores nãoapresentava dificuldades ao procedimento, sendo que odoador 1 apresentava a artéria hepática esquerda proveni-ente como tronco único da artéria gástrica esquerda. Emrelação à anatomia da veia porta, ambos não possuíamvariação anatômica. A avaliação da anatomia biliar foi re-alizada com colangiografia intra-operatória.

A hepatectomia do receptor foi realizada preser-vando-se a veia cava inferior e os óstios da veia hepáticadireita, média e esquerda, assim como os ramos direito eesquerdo da veia porta. A drenagem venosa dos enxertosfoi realizada em tronco único reconstruído na cirurgia demesa (veia hepática média e esquerda), sendo que o enxer-to esquerdo foi implantado em tronco único da veia hepáti-ca média e esquerda do receptor, e o enxerto direito na veiahepática direita do receptor. A reconstrução portal foi reali-zada utilizando-se os respectivos ramos portais para o en-xerto esquerdo e direito. Após essa etapa os enxertos foramreperfundidos, seguidos da reconstrução arterial. A recons-trução biliar foi realizada com uma colédoco-colédocoanastomose término-terminal para o enxerto direito e hepá-tico-jejunoanastomose para o enxerto esquerdo (Figura 2).

Para evitar esgarçamento das anastomosesvasculares decorrentes do menor tamanho do enxerto es-querdo comparado à cavidade abdominal do receptor, umexpansor tecidual foi posicionado no hipocôndrio direito(Figura 3).

A recuperação pós-operatória dos doadores ocor-reu sem intercorrências, ambos receberam alta hospitalarno quinto dia de pós-operatório, não necessitando novosinternamentos.

O receptor recebeu imunossupressão padrão(tacrolimus, micofenolato mofetil e prednisona) e necessi-tou três sessões de hemodiálise no pós-operatório (PO).

Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1 – Volumes estimados pela clínica e radiologia.

ReceptorReceptorReceptorReceptorReceptor Doador 1Doador 1Doador 1Doador 1Doador 1 Doador 2Doador 2Doador 2Doador 2Doador 2

Peso (kg) Peso (kg) Peso (kg)86 80 63GRBWGRBWGRBWGRBWGRBW11111 0,8% 0,8% 0,8% 0,8% 0,8% Volume estimado (clínica)Volume estimado (clínica)Volume estimado (clínica)Volume estimado (clínica)Volume estimado (clínica)22222 Volume estimado (clínica)Volume estimado (clínica)Volume estimado (clínica)Volume estimado (clínica)Volume estimado (clínica)22222

688 1600 1260GRBWGRBWGRBWGRBWGRBW11111 1% 1% 1% 1% 1% Fígado direito 960 Fígado direito 756860 Fígado esquerdo 640 Fígado esquerdoesquerdoesquerdoesquerdoesquerdo 504GRBWGRBWGRBWGRBWGRBW11111 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% Volume estimado (radiologia)Volume estimado (radiologia)Volume estimado (radiologia)Volume estimado (radiologia)Volume estimado (radiologia) Volume estimado (radiologia)Volume estimado (radiologia)Volume estimado (radiologia)Volume estimado (radiologia)Volume estimado (radiologia)1032 Fígado direito 831,2 Fígado direito 822

Fígado esquerdo 433,1 Fígado esquerdo 428,1Seg. Lateral esquerdo 93 Seg. Lateral esquerdo 135,1Volume remanescente idealVolume remanescente idealVolume remanescente idealVolume remanescente idealVolume remanescente ideal33333 Volume remanescente idealVolume remanescente idealVolume remanescente idealVolume remanescente idealVolume remanescente ideal33333

>640 >504

1- Graft size to body weight (GRBW): mínimo 0,8%, ideal 1%, ótimo 1,2%.2 - Volume estimado clinicamente: 2% do peso corpóreo (2-2,5%),lado direito 60%, lado esquerdo 40%.3 - Volume remanescente ideal deve ser >0.4% (massa hepática remanescente/pesox100%), ie, 40%volume do fígado.

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - Visão axial do enxerto (segmentos II,III e IV) com a veiahepática média. Seta = veia hepática média; setapontilhada = veia cava inferior.

Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 - Aspecto do posicionamento e anastomoses dos en-xertos. 1 = anastomoses de drenagem da veia hepá-tica média e esquerda com a veia cava inferior; 2=artéria hepática; 3= veia porta; 4= via biliar. Ahepatico-jejuno-anastomose com o enxerto esquer-do foi deliberadamente omitida para fins didáticos.

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Nicoluzz iNicoluzz iNicoluzz iNicoluzz iNicoluzz iPrimeiro transplante duplo de fígado esquerdo intervivos adultos do Brasil

Apresentou alteração neurológica do tipo delirium no 11ºPO,sendo manejada com suporte hidro-eletrolítico e substitui-ção do tacrolimus por ciclosporina. Apresentou complica-ção cirúrgica de fístula biliar da anastomose bíleo-digesti-va, tratada com drenagem percutânea. Recebeu alta no21ºPO e apresenta funcionamento adequado do enxertoaté a presente data (três meses follow-up).

O aspecto tomográfico de controle pós-operató-rio está demonstrado na figura 4.

O THV envolve uma cirurgia em um ser humanovivo e saudável, e essa questão é uma controvérsia éticahá tempos, especialmente em países em que os doadorescadáveres são razoavelmente disponíveis11.

Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4 – Corte axial demonstrando os dois aloenxertos com 90dias de pós-transplante.

Figura 3Figura 3Figura 3Figura 3Figura 3 – Corte axial demonstrando os dois enxertos e oposicionamento do expansor tecidual no lado direito(2 semanas pós-transplante).

Indubitavelmente o THV salva vidas, mas a um custo po-tencialmente muito alto8. Por esse motivo ainda é razãode debate se o THV é uma revolução ou uma “era negra”na história do transplante hepático12.

A demanda de recursos e a complexidade técni-ca do procedimento descrito é muito maior que os outrostipos de enxerto, porém é capaz de expandir a aplicabilidadedo THV.

AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosOs autores agradecem a imensa gama de profis-

sionais envolvidos no pré, intra e pós-operatório que ajuda-ram decisivamente na realização do procedimento.


Living donor liver transplantation expanded the therapeutic possibilities for liver failure patients. The necessary correct matchbetween the liver mass donated and received sometimes limits its use. A case that was used two left liver grafts from adult livingdonors is reported.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Patients. Hepatic insufficiency. Transplants. Living donors. Liver transplantation.


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Nicoluzz iNicoluzz iNicoluzz iNicoluzz iNicoluzz iPrimeiro transplante duplo de fígado esquerdo intervivos adultos do Brasil 229

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 226-229

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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Nicoluzzi JEL, Silveira F, Silveira FP, Macri MM, Monteiro M, Woitovicz,Stalchimidt F. Primeiro transplante duplo de fígado esquerdo intervivosadultos do Brasil. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2012; 39(3).Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:João Eduardo Leal NicoluzziE-mail: [email protected]

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Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 230-237

S imõesS imõesS imõesS imõesS imõesAtendimento pré-hospitalar à múltiplas vítimas com trauma simuladoEnsinoEnsinoEnsinoEnsinoEnsino

Atendimento pré-hospitalar à múltiplas vítimas com traumaAtendimento pré-hospitalar à múltiplas vítimas com traumaAtendimento pré-hospitalar à múltiplas vítimas com traumaAtendimento pré-hospitalar à múltiplas vítimas com traumaAtendimento pré-hospitalar à múltiplas vítimas com traumasimuladosimuladosimuladosimuladosimulado

Prehospital care to trauma victmis with multiple simulatedPrehospital care to trauma victmis with multiple simulatedPrehospital care to trauma victmis with multiple simulatedPrehospital care to trauma victmis with multiple simulatedPrehospital care to trauma victmis with multiple simulated

ROMEO LAGES SIMÕES1; CAIO DUARTE NETO, ACBC-ES2; GUSTAVO SASSO BENSO MACIEL3; TATIANA PIOTZ FURTADO4; DANILO NAGIB

SALOMÃO PAULO,TCBC-ES5


Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: Analisar a qualidade do atendimento pré-hospitalar realizado pelas agências em Vitória-ES. Métodos:Métodos:Métodos:Métodos:Métodos: Estudo

retrospectivo realizado nos arquivos da Liga Acadêmica de Cirurgia e Atendimento ao Trauma do Espírito Santo (Lacates) dos

dados de 40 vítimas de um acidente simulado entre um ônibus e dois automóveis. Os pacientes foram assistidos por quatro

equipes: Corpo de Bombeiro Militar do Espírito Santo, Samu 192, Guarda Municipal e Defesa Civil. A atuação dessas equipes foi

avaliada pela Lacates, através da análise do check-list com orientações pré-estabelecidas para cada vítima. Resultado: Resultado: Resultado: Resultado: Resultado: O Corpo

de Bombeiros Militar do Espírito Santo (CBMES), que desencarcerou as vítimas, delimitou as zonas de perigo e realizou a triagem

pelo método START atuou corretamente em 92,5% dos casos. O Samu 192 que atendeu as vítimas pelo método mnemônico

(ABCDE) no posto médico avançado agiu corretamente em 92,5% dos casos, no quesito Via Aérea; 97,5%, no Respiração; 92,5%,

no Circulação; 90%, no Avaliação Neurológica; e 50%, no Exposição e Controle do Ambiente. A análise conjunta do ABCDE

mostrou que o atendimento foi correto em 42,5% dos casos. O transporte dos pacientes foi realizado corretamente em 95% dos

casos. A Guarda Municipal garantiu a perviedade das avenidas para transporte dos pacientes, e a Defesa Civil coordenou

eficazmente o trabalho das equipes envolvidas no posto de comando. Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão: A triagem e o transporte foram executados

satisfatoriamente, entretanto, maior atenção deve ser dada à exposição e proteção contra hipotermia das vítimas, já que esse

item comprometeu o tratamento.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Simulação. Ferimentos e lesões. Incidentes com feridos em massa. Serviços pré-hospitalares. Gestão de qualidade.

1. Médico do Pronto-Socorro do Hospital da Polícia Militar do Espírito Santo- ES-BR; 2. Cirurgião Plantonista do Pronto-Socorro da Santa Casade Misericórdia de Vitória-ES; 3. Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital da Polícia Militar do Espírito Santo; 4. Residente deCirurgia Geral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Campinas; 5. Professor Titular da Disciplina de Fundamentos da Cirurgia da Santa Casade Misericórdia de Vitória-ES, Coorientador da Liga Acadêmica de Cirurgia e Atendimento ao Trauma do Espírito Santo (LACATES).


Anualmente cerca de 60 milhões de pessoas sofrem al-gum tipo de traumatismo. Isso corresponde a uma em cadaseis internações hospitalares. No Brasil, a mortalidade portrauma ocupa a terceira posição entre as causas de morte,superada apenas pelas doenças neoplásicas ecardiovasculares1. Cerca de 130.000 pessoas morrem anu-almente, em nosso país, em decorrência das causas exter-nas2.

O trauma é a principal causa de mortalidade empessoas menores de 45 anos de idade3,4. Seu prejuízo soci-al é imensurável, pois não há como quantificar o seu im-pacto social e suas sequelas. Alega-se que o custo médioempregado no tratamento de cada vítima de trauma auto-mobilístico internado é de US$600.303.

Os óbitos por trauma ocorrem em três picos: oprimeiro acontece em segundos ou minutos após a lesão eé provocado por traumatismo da aorta, coração, medula,tronco cerebral ou por insuficiência respiratória aguda. O

segundo pico ocorre em algumas horas após o trauma e édecorrente de hemorragias e de lesões do sistema nervosocentral. O terceiro pico ocorre após 24 horas, em decorrên-cia da falência de múltiplos órgãos, e por infecção. O aten-dimento pré-hospitalar influencia diretamente na sobrevidado segundo pico de óbito e indiretamente do terceiro pico.No Brasil, não há um sistema organizado para o atendi-mento ao paciente politraumatizado2.

A melhoria nos serviços de atendimento pré-hos-pitalar tem contribuído para a maior sobrevida de pacien-tes graves nessa fase e para a sua chegada com vida aohospital4-6. A implantação dos Serviços de AtendimentoMóvel de Urgência (Samu 192) teve grande benefício noatendimento pré-hospitalar, uma vez que levou médicos eintervencionistas para o local do atendimento e possibili-tou o tratamento de suporte e, muitas vezes, o definitivo,em pacientes graves na iminência de morte7.

O problema torna-se mais complexo quando hámúltiplas vítimas traumatizadas. Esses eventos súbitos secaracterizam pelo envolvimento de mais de cinco vítimas

S imõesS imõesS imõesS imõesS imõesAtendimento pré-hospitalar à múltiplas vítimas com trauma simulado 231

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 230-237

e levam a um desequilíbrio entre os recursos médicos dis-poníveis e a capacidade de atendimento médico. Pode-se,entretanto, manter o padrão de atendimento adequadocom os próprios recursos locais8. Nesses casos, há necessi-dade de uma sistematização de atendimento por uma equi-pe multiprofissional que atenda prioritariamente os paci-entes com maior risco de morte. No Espírito Santo, a atua-ção em conjunto das agências de atendimento pré-hospi-talar à múltiplas vítimas está em implementação. Até opresente momento não se tem ideia da qualidade do aten-dimento prestado por essas agências. Por esse motivo foirealizado o presente trabalho com objetivo de analisar aqualidade do atendimento pré-hospitalar das agências deVitória-ES à múltiplas vítimas de um trauma simulado, noque diz respeito à triagem, tratamento inicial pelo métodomnemônico (ABCDE) e transportes das vítimas para oshospitais simulados.


Este trabalho contou com a colaboração dasagências responsáveis pelo atendimento pré-hospitalar:Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Espírito Santo(CBMES), Serviço de Atendimento Móvel às Urgências(Samu 192), Defesa Civil do Estado do Espírito Santo eGuarda Civil Municipal de Vitória-ES. Foi aprovado peloComitê de Ética em Pesquisa da Escola Superior de Ciênci-as da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES (parecer no

145/2010). Cada agência autorizou, por escrito, a divulga-ção do seu nome neste estudo.

Foi realizado um estudo retrospectivo nos arqui-vos da Liga Acadêmica de Cirurgia e Atendimento ao Trau-ma no Espírito Santo (Lacates), onde foram coletados osdados de um acidente simulado entre um ônibus e doisautomóveis atingindo 40 vítimas. Procurou-se analisar aatuação de cada uma dessas agências. Para isso, a LigaAcadêmica elaborou um check-list (Figura 1), baseado noManual de Treinamento de Atendimento a Desastres pro-duzido pela Sociedade Brasileira de Atendimento Integra-do ao Traumatizado, Colégio Brasileiro de Cirurgiões, So-ciedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e peloCorpo de Bombeiros do Brasil9. Além disso, a Lacates pro-moveu um curso para treinamento de pessoas que pudes-sem colaborar no estudo: vítimas do acidente e os “som-bras” (avaliadores das medidas terapêuticas). As vítimaseram cadetes do corpo de bombeiro, e os “sombras”, aca-dêmicos de medicina e de enfermagem.

O CBMES isolou o local da cena, e delimitoutrês zonas de atuação: quente, morna e fria. Na zona quen-te havia a colisão simulada do ônibus com os dois veículose as vítimas do acidente. O CBMES foi o responsável pelodesencarceramento e triagem das vítimas destas pelo mé-todo Start, atendendo a quatro prioridades em ordem de-crescente de gravidade: prioridade “1” (vítimas vermelhas),prioridade “2” (vítimas amarelas), prioridade “3” (vitimas

verdes) e prioridade “4” vítimas pretas. A zona morna ser-viu como corredor de acesso para a zona fria. Na zonafria, a Defesa Civil Estadual do Espírito Santo instalou oPosto de Comando que coordenou a atuação das equipesenvolvidas nesse simulado (Figura 2).

O Samu 192, localizado no Posto Médico Avan-çado (PMA), na zona fria, recebia a vítima simulada e pres-tava o tratamento inicial segundo os princípios do PHTLS®(Prehospital Trauma Life Support)10. Enquanto as vítimassimulavam o caso, os “sombras”, em posse do check-list,transmitiam as informações dos sinais e sintomas das víti-mas aos agentes do SAMU 192 responsáveis pelo atendi-mento. Dessa forma, as condutas deveriam ser adotadaspelas equipes de acordo com as informações clínicas queeram transmitidas pelo “sombra”. À medida que as condu-tas eram realizadas, os “sombras” marcavam no check-listse as condutas estavam corretas ou não, uma vez que, nopróprio check-list, haviam os procedimentos adequados paraa resolução do caso. O SAMU 192 foi também o responsá-vel pelo transporte das vítimas do PMA, de acordo com seuestado de gravidade, para três hospitais simulados localiza-dos na Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Mise-ricórdia de Vitória (Emescam). Nesse local havia o materialnecessário para o atendimento intra-hospitalar, com equipemultidisciplinar capacitada (Figuras 3 e 4).

A Guarda Civil Municipal de Trânsito de Vitória-ES foi a responsável pela simulação do percurso que seriarealizado pelas Unidades Móveis de Suporte (ambulânci-as). Para isso, a Guarda de Trânsito isolou as ruas de formaque as ambulâncias pudessem conduzir as vítimas para oshospitais simulados (Figura 2).

Todas as informações obtidas através do check-list do atendimento (Figura 1) anotadas pelos “sombras”foram tabuladas para posterior análise estatística. As vari-áveis analisadas foram: triagem pelo método Start, avalia-ção primária pelo método mnemônico (A - vias aéreas ecolocação de colar cervical, B - respiração, C - circulação,D - avaliação neurológica, E - exposição e controle dahipotermia) e transporte adequado à gravidade das víti-mas.


A triagem foi correta em 37 das 40 vítimas(92,5% dos casos). Houve um caso em que uma gestante,originalmente classificada como cor verde, foi superesti-mada como vermelha; um paciente superestimado comovermelho (originalmente amarelo) e um subestimado comoverde (originalmente amarelo).

Durante o atendimento no PMA, as manobrasrealizadas no quesito das vias aéreas e colocação do colarcervical foram corretas em 37 das 40 vítimas (92,5% doscasos). Em duas vítimas o colar cervical não foi colocado e,em uma vítima, houve falta da colocação do colar cervicale intubação orotraqueal.

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S imõesS imõesS imõesS imõesS imõesAtendimento pré-hospitalar à múltiplas vítimas com trauma simulado

As condutas para ventilação foram corretas em39 das 40 vítimas (97,5% dos casos). Em uma vítima ape-nas não foram posicionados o oxímetro de pulso e a más-cara facial.

Os procedimentos no item circulação foram em-pregados corretamente em 37 das 40 vítimas (92,5% doscasos). Três vítimas que deveriam receber acesso venosonão o receberam.

A avaliação neurológica foi correta em 36 das40 vítimas (90% dos casos). Em três vítimas houve equívo-co quanto à Escala de Coma de Glasgow (ECG) e, emuma vítima, este ocorreu por falha na ECG associada àfalta de sedação.

As tát icas de exposição e controle dahipotermia foram realizadas corretamente em 20 das40 vítimas (50%). Dos 20 erros, seis ocorreram pela nãoexposição e colocação de cobertor; cinco, pela não co-locação do cobertor; quatro, pela não exposição das ví-timas; três, por não ter sido feita manobra de rolamentocorretamente; e, em dois casos, pela falha no conjuntoexposição, proteção contra hipotermia e manobra derolamento (Figura 5).

O conjunto dos procedimentos realizados nasetapas A, B, C, D e E do tratamento foi realizado correta-mente em apenas 42,5% dos casos simulados. Esse fato

ocorreu, principalmente, por causa das falhas encontradasna fase de exposição e proteção contra a hipotermia.

O transporte para os hospitais simulados foi rea-lizado em unidades móveis do tipo básica e avançada. Das40 vítimas, 38 (95%) foram transportadas de acordo comsuas gravidades. Duas vítimas em estado grave foram trans-portadas erroneamente porque foram colocadas em uni-dade básica para chegarem ao hospital.

Em resumo, apresentam-se os resultados da Tri-agem, Tratamento e Transporte na figura 6.

A Guarda Civil Municipal de Trânsito de Vitória-ES isolou adequadamente as ruas, o que possibilitou o aces-so livre das ambulâncias até o hospital simulado. A DefesaCivil coordenou satisfatoriamente as ações das equipesenvolvidas no simulado.


Na literatura não existe um protocolo padrão quedetermine uma metodologia para a elaboração de simula-ções de atendimento à múltiplas vítimas de trauma11. Aelaboração de acidentes simulados envolvendo múltiplasvítimas torna-se necessária, para que as agências de aten-dimento pré-hospitalar possam treinar e se aperfeiçoar em

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - CHEK-LIST.

Referência: Check-list do Manual de Desastres do Colégio Brasileirodos Cirurgiões, 1999.


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situações especiais como essas. Há necessidade de pro-mover uma organização dos dispositivos do Sistema deComando ao Atendimento e do hospital de referência paraque os pacientes recebam tratamento rápido, eficaz e coor-denado12. A maioria das mortes por trauma ocorre na cenaou na primeira hora do trauma, porém, 76% poderiam ser

evitadas13. As principais causas de mortes são: obstruçãode vias aéreas, choque hemorrágico, pneumotóraxhipertensivo, tamponamento cardíaco e associação daslesões iniciais com trauma craniano, abdominal ouesquelético14. Atendimento pré- hospitalar ágil e de quali-dade torna-se, então, parte muito importante na garantia

Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2 - Ilustração do mapa e posicionamento das equipes no Simulado. 1- Local da Simulação - Rua Dr. João Carlos de Souza - Vitória- ES - Brasil / ponto de partida das ambulâncias; 2- Local do Hospital Simulado - EMESCAM; ZQ- Zona Quente (local onde foirealizada a triagem); ZM- Zona Morna (local de transição entre a zona quente e a fria); ZF- Zona Fria (local onde foi realizadoo tratamento); C1- Automóvel número 1 da colisão simulada; C2- Automóvel número 2 da colisão simulada; O- Ônibus da colisãosimulada; PC- Posto de Comando; PMA- Posto Médico Avançado (local de atuação das equipes responsáveis pelo tratamentodas vítimas simuladas); A1 a A4- Ambulâncias; VCBMES- Veículos de apoio do Corpo de Bombeiros Militar do ES. - Pontos deisolamento de tráfego automotivo.

- Trajeto das ambulâncias (1- local de partida, 2- local de chegada).

Figura 3 Figura 3 Figura 3 Figura 3 Figura 3 - Remoção de vítima simulada do automóvel pelos pro-fissionais do CBMES.

Número 1 (tarja sobre os olhos)- “Sombra” que analisa a atuação dosprofissionais para verificar se as manobras estão sendo realizadascorretamente; Número 2- Vítima; Número 3- Profissionais do CBMES.

Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 - Atendimento realizado pelo Samu 192 no PMA dasvítimas classificadas como verdes.

Números 1– “Sombras” (tarja sobre os olhos); Números 2– Vítimas(tarja sobre os olhos); Números 4– Profissionais do Samu 192.

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da sobrevida dos pacientes vítimas de trauma. Por isso, aprimeira hora do atendimento inicial a pacientes na fasepré-hospitalar é referida como “hora de ouro”13.

Neste trabalho criou-se um acidente simuladoentre um ônibus e dois automóveis e observou-se a atua-ção de quatro equipes que se dispuseram a colaborar (Cor-po de Bombeiros Militar do Espírito Santo, Samu 192, Guar-da Municipal e a Defesa Civil). Assim pode-se verificar aeficácia do atendimento dessas equipes.

A triagem pelo método Start, realizada pelo Corpode Bombeiros, é uma técnica simples usada para triagemrápida de um grande número de pacientes15 e deve serutilizada em situações em que a triagem deve ser dinâmi-ca16. Esse método é o mais difundido no meio médico, ebusca identificar três problemas que vão levar à morte den-tro de uma hora, se não tratados: insuficiência respiratória,hemorragia significativa e traumatismo craniano17. Em umacidente simulado com múltiplas vítimas em Novara, Itá-lia, 112 vítimas foram triadas pelo método Start e, dessas,

81% foram corretamente classificadas18. Neste trabalho, ométodo Start foi eficiente, uma vez que foi realizado cor-retamente em 92,5% dos casos simulados.

O tratamento inicial, realizado pelo Samu 192,contou com a participação de profissionais treinados paraprestar atendimento a pacientes nessa situação. Na lite-ratura, há poucos trabalhos que indiquem a qualidade doatendimento pelo método mnemônico, a exemplo do quefoi prestado pelo Samu. Sabe-se que o atendimento nosprimeiros minutos após o trauma visa ao não agravamen-to do quadro clínico do paciente, influenciando nasobrevida do politraumatizado19. Verificou-se que, quan-do analisados isoladamente, os itens do métodomnemônico A, B e C foram corretamente executados peloSamu 192 em mais de 92,5% dos casos. Estes são,sabidamente, os itens responsáveis pela maior mortalida-de dos pacientes, fato que faz com que os médicos eparamédicos prestem maior atenção à execução dasmanobras de tratamento. Isso também foi observado, no

Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 - Análise da fase de tratamento no Posto Médico Avançado (PMA). Observar que, no item “exposição e controle contra ahipotermia”, houve 50% de falha.

Figura 6 Figura 6 Figura 6 Figura 6 Figura 6 - Resumo das análise das fases Triagem, Tratamento e Transporte das vítimas durante o Trauma Simulado.


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estudo italiano, durante uma simulação de atendimentoà múltiplas vítimas de trauma18.

Brambrink e Koerner20 afirmam que aoxigenação adequada em todas as fases do atendimentoé o ponto mais importante nos pacientes gravementeenfermos a fim de se evitarem danos secundários. O con-trole das vias aéreas tem a maior influência no prognósti-co tardio (falência de múltiplos órgãos)21 e é o principalfator para evitar as mortes preveníveis22. Caulfield et al.23,ao estudarem 100 pacientes com trauma craniano grave,encontraram 29% mortalidade naqueles que receberamventilação adequada e em 46% dos que receberam ven-tilação inadequada. Regel et al.21 recomendam aintubação precoce na cena, pois essa conduta está relaci-onada à maior sobrevivência e a melhores resultados emcasos de neurotrauma. A intubação, quando realizadacom bloqueio neuromuscular e alinhamento cervical, per-manece o método mais seguro e eficaz para controle devia aérea de pacientes muito graves. A sequência rápidade intubação no atendimento pré-hospitalar está maisrelacionada do que a sequencia não rápida ao melhorestado geral (melhor escore Glasgow e pressão sanguí-nea), à menor quantidade de operações, à menor neces-sidade de transfusões sanguíneas, e à menor mortalida-de. Porém, não houve diferença estatística na mortalida-de dos dois grupos24.

É importante ressaltar que o controle da via aé-rea deve ser realizado junto com a proteção da colunacervical. Estudos da década de 1990 já citavam que qual-quer paciente com risco de lesão cervical ou dorsal precisareceber colar cervical e prancha longa com head block25.

Pacientes com traumatismo craniano grave cons-tatado ao exame físico (ECG<8) necessitam receber aces-so à via aérea definitiva para garantia ou proteção da viaaérea e ventilação alveolar26. Em caso contrário, o com-prometimento do nível de consciência pode levar à com-plicações, tais como queda da língua, oclusão da via aéreaprincipal, aspiração de secreções e agravamento da lesãocerebral26. Além disso, a própria lesão pode ser a fontecausadora de déficits neurológicos relacionados ao danono bulbo cerebral que prejudiquem as funções vitais derespiração e irregularidade no padrão respiratório27.

O item C foi realizado corretamente pelo Samu192 em maior percentual que no estudo italiano18 (92,5%versus 57,4%). Isso demonstra um maior cuidado na exe-cução desse item pela equipe do Samu 192 neste estudo.Há dois pontos fundamentais no tratamento dos pacientescom hemorragia: parar o sangramento e restaurar avolemia. Além disso, a ressuscitação de fluidos deve per-mitir a preservação das funções vitais sem aumentar o ris-co de mais sangramentos28. Para Kwan et al.29 o tratamen-to do choque hemorrágico envolve a manutenção da pres-são arterial e perfusão tecidual até que o sangramentoseja controlado. Segundo Geeraedts et al.28 o objetivo daabordagem pré-hospitalar de pacientes com sangramentoé conduzi-los de forma a facilitar o tratamento definitivo

dentro do menor espaço de tempo com transporte rápidoe o mínimo de procedimentos necessários para manter ossinais vitais adequados.

A ressuscitação com fluidos continua sendo umgrande debate na literatura. Há evidências em trabalhosexperimentais que mostram que a administração agressivade cristaloides na presença de hemorragia não controladapromove a continuação do sangramento e aumenta amortalidade. Por outro lado, a diminuição da quantidadede fluidos pode levar à hipoperfusão tecidual, falência or-gânica e morte, mais do que o controle da hemorragia.Cirurgiões propõem que uma pressão arterial média (PAM)entre 60 e 80mmHg é aconselhável e apropriada. Ao finaldo trabalho, os autores fazem a seguinte afirmação sobrea reposição volêmica: não muito, muito cedo; nem pouco,muito tarde30.

Em seu trabalho, Cotton et al.31 listam cinco pon-tos essenciais na discussão sobre ressuscitação de fluidosno pré-hospitalar: 1- Os pacientes devem receber acessovenoso na cena? 2- Se devem, qual o melhor local? 3-Fluidos devem ser administrados?, 4- Qual solução é apreferida? 5- Qual o volume e a velocidade?

A avaliação neurológica, item D, pela equipe doSamu 192, também foi bem executada, uma vez que seobservaram 90% de acertos nos pacientes que necessita-vam de manobras adequadas.

Entretanto o quesito exposição e proteção con-tra hipotermia (item E) foram corretamente utilizados em50% dos casos. Maior atenção deve ser dada a esse item,já que, para um correto atendimento é necessário expor opaciente e verificar possíveis lesões não observadas no exa-me inicial. Além disso, deve-se promover o aquecimentoda vítima com cobertores térmicos, uma vez que ahipotermia é um marcador fisiológico pré-hospitalar,preditor independente, da necessidade de cirurgia paracontrole de danos32.

Quando se analisa o conjunto dos itens ABCDEobtidos no Posto Médico Avançado, observa-se que o aten-dimento ficou prejudicado porque houve falha na execu-ção do item E, conforme foi relatado. Assim, o sucesso doatendimento foi de 42,5%, ou seja, 17 dos 40 pacientesreceberam o atendimento correto em todos os quesitos dotratamento.

Quanto ao transporte, 95% das vítimas foramconduzidas pela Unidade de Transporte adequada ao seuestado de gravidade. Pacientes em estado grave possuemrisco de vida imediato, necessitam de transporte rápidoem unidade de suporte avançado para centro especializa-do de atendimento ao trauma. Já as vítimas verdes podemser transportadas na unidade de suporte básica. Nesse ce-nário, é de fundamental importância a regulação de todosos fluxos de pacientes para os locais disponíveis8. Solmazet al.33 observaram que 26,2% dos 442 pacientes comcranioencefálico que chegavam ao hospital possuíamECG<8, e listam a baixa na ECG como um dos fatoresligados ao pior prognóstico, bem como, lesões ventriculares

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e bi-hemisféricas. É acrescentado que operações precocese menos invasivas em conjunto com o encurtamento dotempo de transporte para o hospital poderiam diminuir astaxas de mortalidade.

Para exemplificar o impacto das manobras e pro-cedimentos nas vítimas de trauma e o valor do treinamen-to das equipes de atuação pré-hospitalar, Ali et al.34 des-crevem os resultados após a implantação do métodoPHTLS®, em Trinidad Tobago. O percentual de acerto apósa implantação aumentou de 10 para 99,7%, nas mano-bras relativas ao controle das vias aéreas; de 2,1 para89,4%, nas de controle da coluna cervical; de 16 para96,9%, nas de controle da hemorragia; e de 22 para60,6%, nas de estabilização de extremidades.

A valiosa colaboração da Guarda Municipal eda Defesa Civil do Estado do Espírito Santo permitiu con-cluir este estudo satisfatoriamente.

Portanto, pode-se concluir que as agências deatendimento inicial pré-hospitalar à múltiplas vítimas emVitória-ES se encontram em fase de aprimoramento. Mai-or atenção deve ser realizada quanto à exposição e prote-ção contra hipotermia da vítima, já que esse item compro-meteu o resultado do atendimento. Investimentos devemser realizados na capacitação de profissionais, a fim deque se possa reduzir a morbimortalidade da principal do-ença do século XXI: o trauma.

AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAo Corpo de Bombeiro Militar do Espírito San-

to, ao Serviço de Atendimento Móvel de Urgências, àDefesa Civil do Estado do Espírito Santo e à Guarda CivilMunicipal de Vitória-ES pelas valiosas ajudas prestadasdurante todas as atividades da LACATES e à populaçãocapixaba.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To assess the quality of prehospital care agencies conducted in Vitória, capital of Espírito Santo State, Brazil. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods:We conducted a retrospective study in the archives of the League of Academic Surgery and Trauma Care of Espírito Santo (Lacates)regarding 40 victims of a simulated crash between a bus and two cars. The patients were treated by four teams: Military FireDepartment of Espírito Santo, Samu 192, County Guard and Civil Defense. The performance of these teams was evaluated byLacates, through analysis of a check-list with pre-established guidelines for each victim. ResultResultResultResultResult: The Fire Department of EspíritoSanto (CBMES), which extricated victims, outlined the danger zones and carried out the screening by the method START, actedcorrectly in 92.5% of cases. The Samu 192 victims, which attended victims by the mnemonic method (ABCDE) in medical outposts,acted correctly in 92.5% of cases in the category Airway; 97.5% in breathing, 92.5% in circulation, 90% in Neurological Assessment,and 50% in the Exhibition and Environmental Control. The analysis showed that the ABCDE care was correct in 42.5% of cases. Thetransport of patients was performed correctly in 95% of cases. The County Guard secured the patency of the avenues fortransportation of patients and Civil Defense successfully coordinated the work of teams involved in the command post. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion:The triage and transport of victims have been performed satisfactorily. However, more attention should be given to exposure andhypothermia protection of victims, since this item compromised treatment.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Simulation. Wounds and injuries. Incidents with mass casualties. Pre-hospital services. Quality management.


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Recebido em 15/02/2011Aceito para publicação em 15/04/2011Conflito de interesse: nenhumFonte de financiamento: Instituto Solidário do Espírito Santo e EscolaSuperior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES(EMESCAM).

Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Simões RL, Duarte Neto C, Maciel GSB, Furtado TP, Paulo DNS. Aten-dimento pré-hospitalar à múltiplas vítimas com trauma simulado emVitória-ES. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2012; 39(3). Dispo-nível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Romeo Lages SimõesE-mail: [email protected]

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GodinhoGodinhoGodinhoGodinhoGodinhoTratamento da hemorragia da fratura pélvica em doente instável hemodinamicamenteTBE-CITETBE-CITETBE-CITETBE-CITETBE-CITE

Tratamento da hemorragia da fratura pélvica em doente instávelTratamento da hemorragia da fratura pélvica em doente instávelTratamento da hemorragia da fratura pélvica em doente instávelTratamento da hemorragia da fratura pélvica em doente instávelTratamento da hemorragia da fratura pélvica em doente instávelhemodinamicamentehemodinamicamentehemodinamicamentehemodinamicamentehemodinamicamente

Management of hemorrhage in patients with pelvic fracture andManagement of hemorrhage in patients with pelvic fracture andManagement of hemorrhage in patients with pelvic fracture andManagement of hemorrhage in patients with pelvic fracture andManagement of hemorrhage in patients with pelvic fracture andhemodynamically unstablehemodynamically unstablehemodynamically unstablehemodynamically unstablehemodynamically unstable

MAURICIO GODINHO ACBC-SP1; DIOGO DE FREITAS VALÉRIO GARCIA2; JOSÉ GUSTAVO PARREIRA TCBC-SP3;GUSTAVO PEREIRA FRAGA TCBC-SP, FACS4; BARTOLOMEU NASCIMENTO5; SANDRO RIZOLI FRCSC, FACS6

Reunião de Revista TBE-CiTE em 24 de abril e 10 de maio de 2012, com a participação dos serviços: Reunião de Revista TBE-CiTE em 24 de abril e 10 de maio de 2012, com a participação dos serviços: Reunião de Revista TBE-CiTE em 24 de abril e 10 de maio de 2012, com a participação dos serviços: Reunião de Revista TBE-CiTE em 24 de abril e 10 de maio de 2012, com a participação dos serviços: Reunião de Revista TBE-CiTE em 24 de abril e 10 de maio de 2012, com a participação dos serviços: Programa de Traumado Departamento de Cirurgia do Hospital Sunnybrook Health Sciences Centre da Universidade de Toronto, Toronto, Canadá; Disciplina deCirurgia do Trauma da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil; Disciplina de Cirurgia do Trauma doDepartamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil; Disciplinade Cirurgia de Urgência e Trauma do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de SãoPaulo (USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil; Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil; Serviço deEmergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.1. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UniversidadeEstadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil; 2. Cirurgião Assistente da Disciplina de Cirurgia do Trauma da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil; 3. Médico Assistente do Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa deMisericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; 4. Professor Doutor Coordenador da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento deCirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil; 5. Fellow do Programa deTrauma do Departamento de Cirurgia da Universidade de Toronto, Toronto, Canadá; 6. Professor Titular de Cirurgia e Terapia Intensiva dosDepartamentos de Cirurgia e Terapia Intensiva da Universidade de Toronto, Toronto, Canadá.


Durante o século XX, a letalidade das vítimas de trauma com fraturas pélvicas diminuiu significativa-

mente, estando, atualmente entre 5% e 17%1-3. Contudo,estas taxas aumentam para 25% a 35% quando são con-siderados os pacientes com fraturas pélvicas instáveis, ape-sar do emprego organizado de várias medidas para diag-nóstico precoce do foco de sangramento, transfusões desangue, tratamento da coagulopatia e hemostasia preco-ce1-3.

A maioria das fraturas pélvicas não traz desafiosespecíficos para o seu tratamento, são estáveis e não acar-retam maior chance de sangramento retroperitoneal. Oprognóstico destes doentes está relacionado principalmen-te à presença e à gravidade das lesões associadas1. Toda-via, em doentes com fraturas complexas e instáveis, a he-morragia retroperitoneal pode ser letal4.

Na maioria das vezes, a hemorragiaretroperitoneal decorrente da fratura pélvica tem origemvenosa e óssea, mas pode também ser secundária a lesõesarteriais5,6. Lesões arteriais são infrequentes na fraturapélvica, mas estão associadas ao choque hemorrágico re-fratário e alta mortalidade e requerem tratamento especí-fico como embolização angiográfica, que poucos hospitaistem disponível 24 horas por dia.

O paciente hemodinamicamente instável comfratura pélvica é um desafio para o cirurgião que precisadecidir entre várias opções terapêuticas que incluem:laparotomia (para controle da hemorragia intra-abdomi-nal), fixação externa da fratura pélvica, angiografia pélvica

e embolização, tamponamento extra-peritoneal pélvico,bem como controle da hemorragia em outros locais comonas fraturas expostas e no tórax6-9.

O grupo de participantes do TBE-CiTE realizouuma análise crítica da literatura atual e gerou recomenda-ções “baseadas em evidência” para o tratamento das fra-turas pélvicas em doentes instáveis hemodinamicamente.O foco foi no tamponamento pélvico pré-peritoneal e aimportância dos protocolos para o tratamento destespacientes.

ESTUDO 1ESTUDO 1ESTUDO 1ESTUDO 1ESTUDO 1

Tamponamento pélvico pré-peritoneal e fixaçãoexterna com angioembolização secundária: tratamentoideal para o sangramento que ameaça a vida nas fraturaspélvicas instáveis5.

JustificativaJustificativaJustificativaJustificativaJustificativaA angioembolização (AE) é um método frequen-

temente indicado para o controle de hemorragia pélvicade origem arterial em doentes instáveis. No entanto, pou-cos hospitais no mundo têm AE disponível 24 horas pordia, angiografia requer a transferência de um paciente ins-tável para a radiologia e na maioria dos casos (85%) ahemorragia não é arterial, mas sim venosa e/ou óssea.Outra opção para o controle de sangramento nas fraturaspélvicas com instabilidade hemodinâmica é otamponamento pélvico pré-peritoneal (TPP). O TPP é dife-rente do tamponamento feito através de uma laparotomia

GodinhoGodinhoGodinhoGodinhoGodinhoTratamento da hemorragia da fratura pélvica em doente instável hemodinamicamente 239

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e é utilizado por poucos centros de trauma. O TPP consistede uma incisão mediana de 6 a 8 cm a partir da sínfisepúbica seguida de empacotamento pré-peritoneal com com-pressas cirúrgicas locadas junto ao anel pélvico, em cadalado da bexiga. Os autores do presente estudo, que prova-velmente são os que mais utilizam esta técnica nos Esta-dos Unidos, sugerem que o TPP associado à fixação exter-na (FE) da bacia é uma opção tática para interromper ahemorragia e tornar a AE mais efetiva em pacientes sele-cionados.

PerguntaPerguntaPerguntaPerguntaPerguntaO TPP associado à FE de bacia como tratamento

inicial do paciente com fratura de bacia e instabilidadehemodinâmica interrompe rapidamente o sangramento deorigem pélvica, permitindo outros procedimentos cirúrgi-cos de emergência, tornando o uso da angioembolizaçãomais efetivo?

Achados principais deste estudoAchados principais deste estudoAchados principais deste estudoAchados principais deste estudoAchados principais deste estudo· O estudo é uma revisão da experiência de um

único Centro de Trauma com 75 pacientes com fraturapélvica e instabilidade hemodinâmica, submetidos à TPP +FE num período de 51/

2 anos.

· Os pacientes levaram em média 66±7 minutospara serem levados ao centro cirúrgico onde foram subme-tidos à TPP + FE, um tempo prolongado se considerarmosque todos estavam hemodinamicamente instáveis e comevidencia de sangramento ativo.

· A transfusão de sangue antes da cirurgia(10±0.8 unidades) foi bem maior que nas 24 horas após acirurgia (4±0.5 unidades, p<0.005) sugerindo que o TPP +FE controlaram o sangramento.

· Após a TPP + FE, 13% dos pacientes continua-vam com evidência de sangramento e precisaram ser sub-metidos à angioembolização.

· O tempo médio entre a admissão e a AE foi de10±2 horas, sugerindo que o procedimento cirúrgico atra-sou bastante a realização desta intervenção.

· O retamponamento pélvico foi necessário em20% dos doentes.

· A taxa de infecção no espaço retroperitonealassociada ao TPP foi de 6%, e aumentou para 47% nospacientes que precisaram de repetidos re-tamponamentos.

· Nenhum dos pacientes com fratura pélvica einstabilidade hemodinâmica submetido ao TPP + FE mor-reu devido ao sangramento pélvico.

· Este estudo sugere que o TPP + FE é uma técnicaefetiva no controle da hemorragia das fraturas pélvicas, edeve ser considerada especialmente nas instituições que nãotem angioembolização disponível 24 h por dia.

Pontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortes· A instituição tem (e segue) um protocolo para

o tratamento dos pacientes com fratura pélvica e instabili-dade hemodinâmica.

· Homogeneidade dos grupos estudados em re-lação à idade, Índice de Gravidade da Lesão (Injury SeverityScore ou ISS), pressão arterial sistólica (PAS), déficit debase na gasometria (BE) e uso de sangue e hemoderivados.

· Uma mesma técnica operatória para TPP + FEfoi usada em todos os pacientes.

· TPP é uma técnica simples e pode ser rapida-mente aprendida.

LimitaçõesLimitaçõesLimitaçõesLimitaçõesLimitações· O estudo é descritivo (série de casos), realizado

em um único centro e só analisa os pacientes submetidosa TPP + FE.

· Doentes com lesões associadas foram submeti-dos a diversos procedimentos, que não foram padroniza-dos.

· O protocolo utilizado pelo Centro de Trauma eapresentado no estudo determina que os pacientes comFAST negativo recebam duas unidades de concentrado dehemácias, e a partir de então se utiliza a apresentaçãohemodinâmica para definir conduta. Já os pacientes comFAST positivo são encaminhados a laparotomia explorado-ra além do TPP/FE. O algoritmo do estudo inicia o manejodo doente com fratura de bacia pelo FAST e não pela apre-sentação hemodinâmica. Durante as discussões deste es-tudo, ficou claro que a maioria dos presentes não adotariaeste protocolo nos seus hospitais.

· Os autores não comparam o TPP com otamponamento pélvico transperitoneal, que é utilizado pelamaioria dos Centros de Trauma no mundo, ou com aangioembolização, usada como primeira linha de tratamen-to e seguida de cirurgia.


Diretrizes de condutas da Eastern Association forthe Surgery of Trauma (EAST) para a hemorragia por fratu-ra pélvica: atualização e revisão sistemática6.

JustificativaJustificativaJustificativaJustificativaJustificativaA hemorragia causada pela fratura pélvica por

trauma contuso está associada a um alto índice de morta-lidade e morbidade. A EAST, que já havia previamentedefinido as diretrizes de conduta para este tipo de traumaem 2001, decidiu atualizar e revisar suas recomendaçõesatravés de uma revisão sistemática da literatura do perío-do entre 1999 e 2010. O estudo especificamente respon-deu seis questões sobre o tratamento da hemorragia notrauma pélvico. Este manuscrito foi discutido no TBE-CiTEcomo um exemplo da maneira apropriada de se gerar re-comendações baseadas em evidência. Para alinhar as dis-cussões com os outros dois artigos apresentados, apenas 2das 6 questões foram discutidas: quais pacientes se bene-ficiam do tamponamento pélvico pré-peritoneal (TTP) e daangioembolização (AE).

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GodinhoGodinhoGodinhoGodinhoGodinhoTratamento da hemorragia da fratura pélvica em doente instável hemodinamicamente

PerguntaPerguntaPerguntaPerguntaPerguntaQuais pacientes com sangramento, devido à fra-

tura pélvica por trauma contuso, se beneficiam do TTP? Equais se beneficiam da AE?

Achados principais deste estudoAchados principais deste estudoAchados principais deste estudoAchados principais deste estudoAchados principais deste estudo· O tamponamento pré-peritoneal é efetivo no

controle do sangramento pélvico quando utilizado:o Após a angioembolização, quando estanão consegue controlar o sangramento (re-comendação nível III).o Como parte de um protocolomultidisciplinar para o tratamento destes pa-cientes (recomendação nível III).

· A revisão sistemática também comentou a evi-dência de que o TPP:

o Pode ser usado como tratamento inicial.o Tem um alto índice de sucesso em con-trolar o sangramento pélvico.o Parece reduzir a necessidade de transfu-sões de sangue.o Pode ser útil onde não existe angiografiaou AE não esta prontamente disponível.

· A AE é indicada nos pacientes com fraturapélvica:

o Mais instabilidade hemodinâmica depoisde excluir causas extra-pélvicas desangramento (recomendação nível I).o Mais evidência de sangramento arterial(como numa tomografia) (recomendação ní-vel I).o Em pacientes com mais de 60 anos, des-de que tenham uma fratura pélvica gravemesmo sem prova de sangramento arterial(recomendação nível II).

Pontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortes· Revisão sistemática da literatura baseada em

evidência científica. Os autores foram escolhidos por umainstituição bem estabelecida, a EAST, e seguiram regrasbem definidas para gerar suas recomendações.

· As recomendações foram classificadas de acor-do com “níveis”. Por exemplo, as recomendações “nívelI” são baseadas em fortes evidências científicas, enquantoas recomendações “nível III” não têm evidências científi-cas para sustentá-las.

· A atualização e revisão pautaram-se na buscade respostas a seis questões específicas em relação ao tra-tamento do trauma pélvico com instabilidadehemodinâmica. As questões foram:

1. Qual paciente deve ser submetido à estabili-zação mecânica externa precoce?

2. Qual paciente requer angiografia de emer-gência?

3. Qual o melhor método para excluirsangramento extra-pélvico?

4. Quais achados radiológicos predizem a he-morragia?

5. Qual é o papel dos dispositivos não invasivosexternos temporários?

6. Qual paciente deve ser submetido ao TPP?· A discussão do TBE-CiTE focou nas ques-

tões número 2 e número 6.

LimitaçõesLimitaçõesLimitaçõesLimitaçõesLimitações· Apesar dos avanços no conhecimento do trau-

ma pélvico, muitas recomendações para seu tratamentoainda precisaram ser feitas sem evidência cientifica parasustentá-las.

· Os autores só encontraram evidências científi-cas para sustentarem recomendações nível I ou II para asquestões número 1 a 4.

· O artigo buscou respostas sobre questõesconflitantes da prática na condução do paciente com he-morragia devida fratura pélvica, porém não definiu umalgoritmo de condutas (ou protocolo).


A condução da fratura pélvica com instabilidadehemodinâmica de acordo com o Advanced Trauma LifeSupport (ATLS®) resulta em alta mortalidade8.

JustificativaJustificativaJustificativaJustificativaJustificativaPacientes com fraturas pélvicas e instabilidade

hemodinâmica têm altas taxas de mortalidade. Acredita-se que protocolos pré-estabelecidos de atendimento, comoo ATLS, possam reduzir esta mortalidade. Este manuscritofoi discutido no TBE-CiTE com o intuito de se contrastarrecomendações baseadas em evidência e revisão sistemá-tica da literatura (como no estudo anterior) com recomen-dações baseadas unicamente na experiência de um únicoserviço.

PerguntaPerguntaPerguntaPerguntaPerguntaO tratamento da fratura pélvica com instabilida-

de hemodinâmica usando os principios do ATLS e AE re-sulta em uma mortalidade alta e inaceitável?

Achados principais deste estudoAchados principais deste estudoAchados principais deste estudoAchados principais deste estudoAchados principais deste estudoEste estudo é uma revisão dos arquivos de 48

pacientes com fraturas pélvicas e instabilidadehemodinâmica admitidos num único hospital num períodode 5 anos. De acordo com os autores, todos os pacientesforam atendidos segundo os princípios do ATLS, e 14 paci-entes foram submetidos à AE logo após à admissão. Amortalidade neste estudo foi de 41,7% e as causas deóbito mais comuns foram sangramento pélvico e o traumade crânio. A mortalidade observada neste estudo é maisalta do que a descrita em outros estudos publicados entre1990 e 2009.

GodinhoGodinhoGodinhoGodinhoGodinhoTratamento da hemorragia da fratura pélvica em doente instável hemodinamicamente 241

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Apesar das inúmeras limitações, o estudo con-cluiu que o ATLS e a AE não são adequados para o trata-mento dos pacientes com fraturas pélvicas e instabilidadehemodinâmica, e recomendam a criação de novos proto-colos. Estas conclusões foram questionadas pela maioriados participantes do TBE-CiTE, que concordaram que aevidência apresentada e as limitações do estudo não per-mitem concluir que o ATLS não deva ser usado para guiara reanimação desses pacientes.

Pontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortes· O estudo sugere que protocolos de atendimen-

to ao paciente traumatizado, de transfusão maciça, etc,podem ajudar a reduzir a mortalidade na fratura pélvica.

· Os autores comentam que diferentes tipos deintervenção (FE, AE e packing) mais a participação de umaequipe multidisciplinar (ortopedista e cirugião de trauma)podem reduzir a mortalidade.

LimitaçõesLimitaçõesLimitaçõesLimitaçõesLimitações· O estudo é retrospectivo e incluiu um número

pequeno de pacientes (n = 48) tratados num ao longo decinco anos.

· Não há nenhuma explicação de como as 11publicações usadas para comparação foram selecionadas.

· Este estudo sofre das mesmas (e muitas) limi-tações características de estudos retrospectivos.

· Os pacientes podem ter morrido por razões quenão foram consideradas neste estudo (conhecidos como“unmeasured confounders”). Por exemplo, não há nenhu-ma informação sobre cuidados pré-hospitalares; tempo entreo trauma e à admissão hospitalar; a qualificação da equi-pe responsável pelo atendimento inicial; recursos disponí-veis no hospital; etc.

· Não é possível saber com certeza:o Se o cuidado oferecido aos paciente foiuniforme e similar através dos cinco anos doestudo e não variou com a equipe de plan-tão, a experiência do cirugião, o dia da se-mana, etc.o Com que rigor os princípios do ATLS fo-ram seguidos.o A qualidade do hospital e seus recursos.

· O serviço não tinha protocolos para traumapélvico nem transfusão maciça.

· A mortalidade dos pacientes submetidos àangiografia foi de 28%, menor que a mortalidade globalde 41%, o que questiona a conclusão do estudo que a AEnão é eficiente no tratamento destes pacientes.

CONCLUSÕES FINAISCONCLUSÕES FINAISCONCLUSÕES FINAISCONCLUSÕES FINAISCONCLUSÕES FINAIS

As conclusões são baseadas nas três publicaçõesacima. No tratamento dos pacientes com fratura pélvica einstabilidade hemodinâmica:

1. Existe evidência sugerindo que otamponamento pélvico pré-peritoneal (TPP) pode:

· Ser eficaz no controle do sangramento pélvico.· Reduzir a necessidade de transfusões de sangue.· Ser útil onde não existe angiografia ou ela não

esta prontamente disponível.No entanto, TPP precisa de melhores estudos

(evidência) antes de ser recomendado como “standard ofcare” para pacientes com fratura pélvica e instabilidadehemodinâmica.

2. Existe sólida evidência que a angio-embolização é eficaz no controle do sangramento de ori-gem arterial no trauma pélvico. Portanto, a AE é indicadano tratamento dos pacientes com fratura pélvica e instabi-lidade hemodinâmica em que se suspeita de sangramentoarterial (recomendação nível I).

3. Poucas recomendações são baseadas emsolida evidencia cientifica (como estudos prospectivos erandomizados). Provavelmente as melhores recomendaçõesbaseadas em evidência são as publicadas pela EAST.

4. Existe evidência que protocolos para a avalia-ção e tratamento destes pacientes podem reduzir a altamortalidade associada à fratura pélvica com instabilidadehemodinâmica.

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES

1. Os cirurgiões deveriam considerar aprender atécnica de tamponamento pélvico pré-peritoneal já queela:

a. Pode ser eficaz em conter o sangramentopélvico e

b. Pode ser útil em hospitais onde angiografianão esta disponível.

2. Quando disponível, usar a angioembolizaçãopara controlar sangramentos de origem arterial causadospela fratura pélvica.

3. Toda instituição que recebe pacientes comfratura pélvica deveria ter um protocolo de atendimentomultiprofissional para o atendimento destes doentes. Nóssugerimos que tal protocolo deveria incluir:

a. Métodos para a rápida identificação da ori-gem do sangramento (Rx de tórax, Rx de pelve e FAST/LPD).

b. Método de imobilização pélvica precoce nasala de emergência como lençol ou binders.

c. Método de transfusão de sangue que inclui“gatilhos” bem definidos para a transfusão de concentra-dos de hemácias, plasma fresco e ácido tranexâmico (vejaTBE-CiTE de Janeiro de 201210).

d. Algoritmo para o controle de hemorragiaretroperitoneal que envolva a fixação externa precoce,angioembolização e tamponamento pré-peritoneal. A or-dem dos procedimentos e suas indicações devem ser deci-didas com base nos recursos locais.

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GodinhoGodinhoGodinhoGodinhoGodinhoTratamento da hemorragia da fratura pélvica em doente instável hemodinamicamente

e. Revisar o protocolo periodicamente e oseventuais problemas discutidos em grupo para melhorasno atendimento.


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Recebido em 30/04/2012Aceito para publicação em 15/05/2012

Dec l a r a ção :Dec l a r a ção :Dec l a r a ção :Dec l a r a ção :Dec l a r a ção :As recomendações e conclusões deste artigo representam a opiniãodos participantes da reunião de revista TBE-CiTE e não necessaria-mente a opinião das instituições a que eles pertencem.

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Sandro Rizoli2075 Bayview Ave, Suíte H171, Toronto, Ontário, Canadá M4N3M5Tel.: 1-416-48-5255E-mail: [email protected]

XimenesXimenesXimenesXimenesXimenesLinfoma esofágico primário 243

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Relato de CasoRelato de CasoRelato de CasoRelato de CasoRelato de Caso

Linfoma esofágico primárioLinfoma esofágico primárioLinfoma esofágico primárioLinfoma esofágico primárioLinfoma esofágico primário

Primary esophageal lymphomaPrimary esophageal lymphomaPrimary esophageal lymphomaPrimary esophageal lymphomaPrimary esophageal lymphoma

MANOEL XIMENES, ECBC-DF1; MARCOS AMORIM PIAUILINO1; HUMBERTO ALVES 0LIVEIRA1; JORGE PINTO VAZ NETO2

Apresentado, em parte, no segundo Encontro Anual de Terapias Endoscópicas para Distúrbios de Vias Aéreas e do Esôfago, NorthwesternUniversity Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, 12 e 13 de Setembro de 2008.1. Cirurgião Torácico do Hospital Santa Lúcia, Brasília, DF, Brasil; 2. Hematologista do Centro do Câncer de Brasília – DF-BR.


O linfoma primário do esôfago é um tipo extremamente raro de tumor, com menos de 30 casos relatados

na literatura mundial. Numa série de casos de 1.467linfomas gastrointestinais, foram observados três casos delinfoma esofágico primário, uma incidência de 0,2%1. Amaioria dos casos de linfoma esofágico correspondem aenvolvimento secundário resultante da progressão a partirdo estômago proximal, gânglios linfáticos mediastinais oucervicais. Com o avanço da infecção pelo HIV, o linfomade esôfago se tornou um item importante no diagnósticodiferencial das pessoas com sintomas atribuíveis ao tratogastrointestinal superior 2.

RELATORELATORELATORELATORELATO DO CASO DO CASO DO CASO DO CASO DO CASO

Uma mulher de 54 anos apresentava disfagiaocasional para sólidos e líquidos com sete meses deduração. A história patológica pregressa era irrelevante, eo exame físico normal, assim como os exameslaboratoriais. A telerradiografia de tórax mostrou desvio datraquéia e a esofagografia com bário mostrou um grandetumor na parte superior do esôfago torácico, ocluindo qua-se totalmente a luz do órgão, confirmado pela tomografiacomputadorizada de tórax (Figuras 1-A, B). Uma endoscopiafoi realizada, mas a biópsia foi impossível por conta dafacilidade de sangramento. Em 22 de junho de 2008, apaciente foi operada através de uma toracotomia direita,com remoção de uma massa esofágica de 11 centímetros(Figuras 1 C e D). Uma fístula esôfago-pleural desenvol-veu-se no primeiro dia pós-operatório. Assim que a fístulase tornou orientada, confirmada por exame baritado, odreno de tórax foi mantido aberto, a paciente liberada eincentivada a tomar grandes quantidades de líquidos emcasa até o fechamento completo da fístula. O grande de-feito esofágico resultante da excisão do tumor havia sidocoberto com uma aba de pleura parietal invertida retiradano sentido crânio-caudal (Figura 2 AB).

Os achados histológicos, incluindoimunohistoquímica, foram consistentes com linfoma não-Hodgkin do esôfago do tipo B (Figura 2 C). Três meses

após a recuperação da cirurgia, foi instituído um curso com-pleto de quimioterapia, composto por seis ciclos a cadatrês semanas, com rituximab (anticorpo monoclonal antiCD 20), 375 mg/m2 IV, ciclofosfamida 750 mg/m2,doxorrubicina 50 mg/m2, vincristina 1,4 mg/m2 e 100 mgde prednisona por dia durante cinco dias. Um ano maistarde, um PET CT foi considerado normal.

COMENTÁRIOSCOMENTÁRIOSCOMENTÁRIOSCOMENTÁRIOSCOMENTÁRIOS

O linfoma primário do esôfago não tem etiologiaidentificável. No entanto, ambos as infecções pelos vírusHIV e Epstein-Barr têm sido relatadas como fatores de riscopara o desenvolvimento do linfoma esofágico2. Para classi-ficar um linfoma gastrointestinal primário, os seguintes cri-térios foram propostos por Dawson3: 1 - linfonodos superfi-ciais não palpáveis; 2 - radiografia de tórax normal, semevidência de linfadenomegalia; 3 - contagem de leucócitosnormal; 4 -lesão predominante no trato gastrointestinal, comcomprometimento de linfonodos confinado à cadeialinfonodal pertencente à drenagem para esse segmentogastrointestinal específico; 5 - ausência de acometimentode fígado e baço.

Em geral, os linfomas do trato gastrointestinalsão bastante comuns e compreendem aproximadamente10% de todos os linfomas. O esôfago é o local menoscomum de linfomas do trato gastrointestinal, representan-do menos de 1%, enquanto o estômago é afetado em 48-50% das vezes, o intestino delgado 30-37% e a áreaileocecal, 12-13%. Não há predileção por sexo e, quantoà idade, pode ocorrer entre os 17 a 86 anos4.Em pacientescom HIV/AIDS e sintomas como odinofagia, disfagia, per-da de peso, dor torácica, febre e fadiga, o linfoma deesôfago deve ser considerado no diagnóstico diferencial,sobretudo nos casos que não respondem à terapiaconvencional. O risco relativo de pacientes infectados comHIV para o desenvolvimento de linfoma de esôfago é 104vezes maior quando comparado com pessoas não infectadascom este virus5.

O diagnóstico é, por vezes, muito difícil, mesmocom repetidas biópsias esofágicas. A esofagografia combário pode evidenciar pregas polipóides, ulceradas ou es-

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XimenesXimenesXimenesXimenesXimenesLinfoma esofágico primário

pessadas, ou características estenóticas. No nosso caso, odiagnóstico inicial foi de um tumor benigno polipóide quesangrava facilmente.

Os achados histológicos na maioria dos casosde linfoma primário de esôfago são positivos para célu-las B à imunofluorescência, o de grandes células sendoo subtipo mais comumente encontrado. Na avaliaçãoinicial, um exame de sangue completo, biópsia damedula óssea e PET-CT são essenciais para delinear otratamento a ser realizado. O regime de quimioterapiacompreende uma combinação de ciclofosfamida,doxorubicina, vincristina, prednisona e também derituximab, um anticorpo monoclonal quimérico anti-CD20 ig de G1, que resultou em melhores taxas de

F igura 1 -F igura 1 -F igura 1 -F igura 1 -F igura 1 - A e B: esofagografia mostrando uma grande massa esofágica; C: tumor sendo removido; e a peçacirúrgica (D).

C D

sobrevida. A radioterapia também tem sido utilizadacomo uma terapia isolada, mas na maioria dos casostambém é usada em conjunto com outras opções, taiscomo quimioterapia e cirurgia. A cirurgia como únicamodalidade de tratamento raramente deve serrecomendada. No nosso caso, após a remoção do tu-mor, foi utilizada, para substituir o defeito esofágico,uma aba reversa pleural em vez de se completar umaesofagectomia, substituindo o órgão com o estômagoou um segmento de cólon. A fístula esôfago-pleural quese desenvolveu foi manejada pelo método descrito porG. Hauer Santos, que consiste em dar grandes quanti-dades de líquidos claros por via oral assim que o tratofistuloso estiver bem orientado 6.

A B

XimenesXimenesXimenesXimenesXimenesLinfoma esofágico primário 245

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 243-246

O prognóstico dos linfomas não-Hodgkin, de acor-do com o International Lymphoma Prognostic Factors Project,aponta que pacientes acima de 60 anos de idade, estágio dotumor III-IV (classificação de Ann Arbor), performance status2-4, lactato desidrogenase (LDH) alta no soro e envolvimento

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - Reconstrução esofágica com a abapleural reversa (A); bário um ano maistarde (B); e imunofenotipagem mos-trando células tumorais decoloração positiva para CD 20 (C).

extranodal em mais de um local são pacientes de alto risco ea sobrevivência varia entre 73% a 26%, dependendo dafase. A literatura brasileira relata um caso de linfoma não-Hodgkin primário tratado com cirurgia (esofagectomia) equimioterapia, com sobrevida até 49 meses.


We describe the case of a 54 year old woman seen with an esophageal mass diagnosed as a primary esophageal lymphoma. Themain symptom was dysphagia of seven months duration. The treatment consisted in resection of the tumor, and reconstruction ofthe defect with a reversed pleural flap, followed by a chemotherapy regimen that consisted of five drugs, cyclophosphamid,prednisone, doxorubicin, rituximab and vincristine (R-CHOP). The patient developed an esophageal pleural fistula treated withpleural drainage and irrigation that closed in 45 days. Two and one half years later she is doing well and disease free.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Neoplasms. Esophageal neoplasms. Esofageal fistula. Lymphoma, AIDS-related, Treatment.


1. Gupta NM, Goenka MK, Jindal A, Behera A, Vaiphei K. Primarylymphoma of the esophagus. J Clin Gastroenterol.1996;23(3):203-6.

2. Cappel l MS, Botros N. Predominant ly gastro intest ina lsymptoms and signs in 11 consecutive AIDS patients withgastrointestinal lymphoma: a multicenter, multiyear studyincluding 763 HIV-seropositive patients. Am J Gastroenterol.1994;89(4):545-9.

A B

C

246

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 243-246

XimenesXimenesXimenesXimenesXimenesLinfoma esofágico primário

3. Dawson IM, Cornes JS, Morson BC. Primary malignant lymphoidtumours of the intestinal tract. Report of 37 cases with a study offactors influencing prognosis. Br J Surg. 1961;49:80-9.

4. Chan JK, Banks PM, Cleary ML, Delsol G, De Wolf-Peeters C, FaliniB, et al. A revised European-Amnerican classification of lymphoidneoplasm proposed by the International Lymphoma Study Group.A summary version. Am J Clin Pathol. 1995;103(5):543-60.

5. Sabljak P, Stojakov D, Bjelovic M, Mihaljevic B, Velickovic D, EbrahimiK, et al. Primary esophageal diffuse large B-cell lymphoma: reportof a case. Surg Today. 2008;36(7):547-50.

6. Santos GH, Frater RW. Transesophageal irrigation for the treatmentof mediastinitis produced by esophageal rupture. J ThoracCardiovasc Surg. 1986;91(1):57-62.


Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Ximenes M, Piauilino MA, Oliveira HA, Pinto Neto JV. Primary esophageallymphoma. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2012; 39(2). Dispo-nível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Manoel XimenesE-mail: [email protected]

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Ensino:Ensino:Ensino:Ensino:Ensino: Conteúdo que aborde o ensino da cirurgia na graduação e na pós-graduação com formato livre. Resumo e abstract não estruturados.

Bioética na cirurgia:Bioética na cirurgia:Bioética na cirurgia:Bioética na cirurgia:Bioética na cirurgia: discussão dos aspectos bioéticos na cirurgia. Oconteúdo deverá abordar os dilemas bioéticos existentes no desempenho daatividade cirúrgica. Formato livre. Resumo e abstract não estruturados.

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TABELAS E FIGURAS (Máximo permitido 6 no total)TABELAS E FIGURAS (Máximo permitido 6 no total)TABELAS E FIGURAS (Máximo permitido 6 no total)TABELAS E FIGURAS (Máximo permitido 6 no total)TABELAS E FIGURAS (Máximo permitido 6 no total)

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