ESTUDO DA EFICÁCIA DA VIDEOLAPAROSCOPIA NA AVALIAÇÃO …
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DILERMANDO PEREIRA DE ALMEIDA FILHO ESTUDO DA EFICÁCIA DA VIDEOLAPAROSCOPIA NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM ENDOMETRIOSE PÉLVICA Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Mestre ao Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR. Orientadora: Prof. a Dr. a Vivian Ferreira do Amaral Coordenador: Prof. Dr. Roberto Pecoits CURITIBA 2006
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DILERMANDO PEREIRA DE ALMEIDA FILHO
ESTUDO DA EFICÁCIA DA VIDEOLAPAROSCOPIA NA AVALIAÇÃO
DE PACIENTES COM ENDOMETRIOSE PÉLVICA
Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Mestre ao Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR.
Orientadora: Prof.a Dr.a Vivian Ferreira do Amaral Coordenador: Prof. Dr. Roberto Pecoits
CURITIBA
2006
DILERMANDO PEREIRA DE ALMEIDA FILHO
ESTUDO DA EFICÁCIA DA VIDEOLAPAROSCOPIA NA AVALIAÇÃO
DE PACIENTES COM ENDOMETRIOSE PÉLVICA
Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Mestre ao Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR.
COMISSÃO EXAMINADORA
_____________________________________
Prof.a Dr. Vivian Ferreira do Amaral Orientadora
_____________________________________
Prof. Dr. Rui Alberto Ferriani
_____________________________________
Prof. Dra. Lúcia de Noronha
Curitiba, 12 de maio de 2006
Dedico este trabalho aos meus pais
Dilermando e Lory que com amor
carinho e sacrifício me orientaram e
incentivaram a trilhar o caminho
desta profissão.
À minha querida esposa Cristina,
o meu eterno agradecimento
pela ajuda inestimável, amor e
companheirismo.
Aos meus filhos, Dilermando Neto,
Mariana, Juliana e Olavo, fonte do
meu amor e orgulho inesgotável.
AGRADECIMENTOS
À Professora Doutora Vivian Ferreira do Amaral, que, soube orientar
com experiência e espírito crítico o aprendizado para o desenvolvimento
deste trabalho. Meu respeito e gratidão.
Ao Professor Doutor Roberto Pecoits, coordenador do Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do
Paraná pela sua colaboração.
Ao Professor Doutor Renato Araújo Bonardi, companheiro e amigo,
que com apoio e orientações ajudaram a transpor as dificuldades deste
estudo. Minha grande amizade gratidão e respeito.
Ao Dr. Hamilton Calderari Leal, que me deu o privilégio de conviver e
trabalhar nestes longos anos, o agradecimento pelo carinho, incentivo e
amizade. Exemplo a ser seguido na dedicação e respeito profissional
Ao Professor Doutor Laerte Justino de Oliveira, mestre e amigo por
ter despertado a motivação para a realização deste trabalho.
Ao Professor Doutor Marcelo Távora Mira, pela sua colaboração
científica e valiosos ensinamentos.
Ao Professor Doutor Samuel Jorge Moyses pela atenção,
ensinamentos e colaboração na avaliação deste estudo.
Aos amigos Dr. Murillo Gonçalves Coimbra, Dr. Joel Roberto Garcez
e Dr. Francisco Furtado Filho e, equipe cirúrgica, que iniciou o Serviço de
Videolaparoscopia Ginecológica do Hospital Santa Cruz e permitiu a
realização deste trabalho.
À Dr.a Ana Paula Martins Sebastião e demais médicos do Serviço de
Anatomia Patológica do Hospital Santa Cruz pela dedicação no atendimento
aos nossos pedidos de análises e revisão histológica do material.
Ao Dr. Emerson Nihi, colega e amigo que colaborou nas revisões
deste trabalho.
Aos Professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde, nível de mestrado da Pontifícia Universidade Católica do Paraná pelos
inestimáveis ensinamentos.
Aos colegas ginecologistas da Paraná Clínicas pela seleção e
encaminhamento das pacientes.
À Dr.a Mônica Lima Cat pelas análises estatísticas e orientações
neste trabalho.
À Dr.a Prof.a Márcia Olandowski pelos ensinamentos nas coletas de
dados e análise estatística.
Ao Dr. Eduardo Egídio de Oliveira, Dr. Rafael Pazzello, Dra. Mery
Lubna Estephan, Dra. Juliana Pereira de Almeida e Dr. Dilermando Pereira de
Almeida Neto, pelo apoio e colaboração na coleta de dados para a realização
deste trabalho.
Ao Professor Doutor Arlindo Teodolindo Brun Jr., pela amizade e sua
valiosa participação no atendimento as pacientes.
À Técnica em Enfermagem e Instrumentadora Sonia Bandim Arruda que
com profissionalismo e dedicação participou ativamente nas videolaparoscopias,
colaborando na coleta de dados.
À Técnica em Enfermagem Bertília Bruginski, pela eficiência e ajuda
no levantamento de dados para a execução deste estudo.
Aos Médicos do Serviço de Anestesia do Hospital Santa Cruz pela
paciência e dedicação no atendimento primoroso e profissional às pacientes
deste estudo.
Ao Professor Leomar de Jesus Brito, pela disponibilidade ao realizar
o estudo fotográfico deste trabalho.
À Srt.a Rosemari Presser, pelo seu trabalho de digitação.
Às Funcionárias e Enfermeiras do Centro Cirúrgico Obstétrico do
Hospital Santa Cruz, pela atenção no atendimento às pacientes estudadas.
Aos Funcionários do Serviço de Anestesia do Hospital Santa Cruz,
pelo carinho e dedicação dispensados às nossas pacientes.
Aos Funcionários do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital
Santa Cruz, que no anonimato deram a sua inestimável colaboração a feitura
deste trabalho.
A todos que direta ou indiretamente, contribuíram para a realização
deste trabalho e que involuntariamente omitimos, a certeza de que este fato
não diminui a nossa gratidão.
Meu especial agradecimento a todas as pacientes que colaboraram
como sujeitos da pesquisa.
RESUMO
A endometriose pélvica é uma doença complexa, de alto impacto sobre a qualidade de vida
das pacientes e sobre os sistemas nacionais de saúde pública. Apesar disso, pouco se
conhece sobre a epidemiologia e as bases moleculares da patogênese da doença. Estudos
epidemiológicos em diferentes populações indicam resultados discordantes para diversas
variáveis associadas a endometriose, em parte possivelmente devido ao baixo grau de
concordância entre suspeita clínica e o diagnóstico definitivo da doença. Neste sentido, a
videolaparoscopia tornou-se, nos últimos 30 anos, um exame indispensável para o
diagnóstico preciso da endometriose. O objetivo geral deste estudo é: avaliar as
manifestações clínicas da endometriose pélvica, os locais de acometimento e estadiamento,
correlacionando os achados macroscópicos com a comprovação histológica Os objetivos
específicos são: a) avaliar a eficácia da videolaparoscopia isolada no diagnóstico da
endometriose de acordo com os aspectos macroscópicos e o resultado do exame
histopatológico. b) observar a tendência a lateralidade da endometriose pélvica na
população de estudo. Foram analisadas 976 pacientes submetidas à videolaparoscopia no
Serviço de Ginecologia do Hospital Santa Cruz, em Curitiba, no Paraná. Destas, 468
(47,95%) apresentaram ao exame, quadro clínico e videolaparoscópico compatíveis com
endometriose e 337 (34,5% do total) tiveram o diagnóstico confirmado pelo estudo
histopatológico. De 508 pacientes submetidas à videolaparoscopia por outras causas, o
estudo histopatológico detectou, além da doença principal, endometriose pélvica em oito
pacientes, totalizando 345 mulheres (35,3%) com a doença confirmada na amostra
populacional estudada. Não foi observada associação estatisticamente significativa entre
diagnóstico confirmado de endometriose e (I) dor pélvica aguda (p = 0,07); (II) dismenorréia
(p= 0,23; (III) infertilidade primária (p = 0,39), e (IV) infertilidade secundária (p = 0,26).
Evidência positiva para associação foi detectada entre diagnóstico de endometriose e dor
pélvica crônica (p = 0,03). Além disso, observou-se um aumento significativo na freqüência
de dor pélvica crônica conforme o aumento do estádio da endometriose (estádio I, 20,00%;
estádio II, 13,07%; estádio III: 24,11%; estádio IV: 28,57%, p = 0,03). Com o objetivo de
estabelecer a eficácia da videolaparoscopia isolada como método diagnóstico para
endometriose, os resultados deste exame foram comparados com dados obtidos a partir da
análise histopatológica. O experimento resultou em valores de sensibilidade de 97,88%,
especificidade de 79,23%, valor preditivo positivo de 72%, valor preditivo negativo de
98,42% e acurácia de 85,75%. Estes resultados sugerem uma eficácia limitada para a
videolaparoscopia isolada, porém quando associada ao estudo histopatológico mostrou
melhor resultado no diagnóstico da endometriose.
Palavras-chave: Endometriose, Dor pélvica, Videolaparoscopia.
ABSTRACT
Endometriosis is a disease that causes a high impact on women quality of life and on public
health. The epidemiology and molecular basis are still a challenge. Epidemiologic studies in
different populations disagree between clinical findings and definitive diagnosis. In the past
30 years laparoscopy became more important for a more precise diagnosis of endometriosis.
The aim of this study is: (a). as a general purpose, to evaluate the clinical manifestations of
pelvic endometriosis, sites of involvement and staging, correlating the macroscopic with the
histopathologic findings. As a specific purpose, (a) to test the efficacy of laparoscopy alone in
the diagnosis of endometriosis according to the macroscopic aspects and the histopathologic
finding;, (b) to evaluate the laterally tendency of pelvic endometriosis in the studied
population. There were analyzed 976 patients from the Gynecology Department of Hospital
Santa Cruz in Curitiba submitted to laparoscopic examination. 468 (47.95%) women had
clinical and laparoscopy findings of endometriosis and 337 (34.50%) had histological
confirmation of endometriosis. The other 508 patients that had laparoscopy for other
reasons, 8 had endometriosis on pelvic specimens. Therefore 345 patients (35.30%) were
confirmed for the disease. There was no statistical significance between endometriosis and
(I) acute pelvic pain (p = 0.07), (II) dysmenorrheal (p=0,23), (III) primary infertility (p = 0,39),
(IV) secondary infertility (p = 0.26), but statistical evidence (p = 0.03) was found in
association of chronic pelvic pain that worsened with the stages of endometriosis: stage I
20,00%; stage II, 13,07%; stage III: 24,11%; stage IV: 28,57%,(p = 0,03). Laparoscopy alone
was compared with pathologic report and had 97.88% of sensibility; 79.23% of specificity.
Predict positive value of 72.00% and predict negative value of 85.75%; so laparoscopy
associated with histopathology was necessary to improve the diagnosis of endometriosis.
Key-words: Endometriosis, Pelvic Pain, Videolaparoscopy.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
1 FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO DAS PACIENTES DO AMBULATÓRIO DA DOR
PÉLVICA .................................................................................................................................. 27
2 DEFEITO PERITONIAL DE FUNDO DE SACO DE DOUGLAS POR LESÃO
ENDOMETRIÓTICA ................................................................................................................ 28
3 HIPERVASCULARIZAÇÃO, LESÃO PIGMENTADA EM PERITÔNIO VESICAL .................... 28
4 ADERÊNCIAS ENDOMETRIÓTICAS EM PREGA PARIETOCÓLICA ...................................... 29
5 DEFEITO PERITONIAL EM FUNDO DE SACO DE DOUGLAS ............................................ 29
6 ADERÊNCIAS ENDOMETRIÓTICAS EM FOSSETA OVARIANA ESQUERDA .................... 30
7 SÍNDROME ADERENCIAL ENDOMETRIÓTICA EM PREGA VESICOUTERINA ................. 30
8 ADERÊNCIAS ENDOMETRIÓTICAS PÉLVICAS................................................................... 31
9 APARELHO DE ANESTESIA ................................................................................................... 32
10 PORTAIS DE INTRODUÇÃO DOS TROCATERES ............................................................... 33
11 CORTE HISTOLÓGICO DE ENDOMETRIOMA HEMORRÁGICO OVARIANO .................... 34
12 CORTE HISTOLÓGICO DE ENDOMETRIOSE DE PERITÔNIO ........................................... 35
13 CORTE HISTOLÓGICO DE ENDOMETRIOSE DE PREGA VESICOUTERINA ................... 35
14 CORTE HISTOLÓGICO DE ENDOMETRIOSE DE INTESTINO GROSSO (40X E 400X) ........ 36
15 FLUXOGRAMA DA DISTRIBUIÇÃO DAS PACIENTES SELECIONADAS PARA O ESTUDO .... 38
16 CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS DE ENDOMETRIOSE CONFIRMADA ................................ 39
17 SINAIS E SINTOMAS NOS CASOS DE ENDOMETRIOSE CONFIRMADA ............................... 39
18 SÍTIOS DE IMPLANTAÇÃO DAS LESÕES ENDOMETRIÓTICAS NOS CASOS DE
ENDOMETRIOSE CONFIRMADA .......................................................................................... 40
19 NÚMERO DE SÍTIOS DE IMPLANTAÇÃO DAS LESÕES ENDOMETRIÓTICAS NOS
CASOS DE ENDOMETRIOSE CONFIRMADA....................................................................... 40
20 DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE ENDOMETRIOSE, DE ACORDO COM A IDADE,
NOS CASOS DE ENDOMETRIOSE CONFIRMADA .............................................................. 41
21 FREQÜÊNCIA DE DISMENORRÉIA NO GRUPO DE PACIENTES COM E SEM
ENDOMETRIOSE .................................................................................................................... 45
22 VARIAÇÃO DA IDADE ENTRE OS GRUPO I, II E III ............................................................. 46
LISTA DE TABELAS
1 FREQÜÊNCIA DE DOENÇAS AUTO-IMUNES EM PACIENTES COM E SEM
ENDOMETRIOSE .................................................................................................................... 22
2 RESULTADOS GERAL DAS VIDEOLAPAROSCOPIAS REALIZADAS COM SUSPEITA
DE ENDOMETRIOSE .............................................................................................................. 37
3 COMPARAÇÃO DA IDADE E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE PACIENTES COM
ENDOMETRIOSE, CONFORME A CLASSIFICAÇÃO VIDEOLAPAROSCÓPICA ................ 43
4 LOCAL DAS LESÕES SEGUNDO O ESTÁDIO DA ENDOMETRIOSE ................................. 44
5 NÚMERO DE SÍTIOS DE IMPLANTAÇÃO SEGUNDO O ESTÁDIO DE ENDOMETRIOSE ..... 44
6 ACHADOS VIDEOLAPAROSCÓPICOS, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E FAIXA
ETÁRIA DOS GRUPOS I, II E III ............................................................................................. 47
7 CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DE ENDOMETRIOSE, CONFORME EXAME ANÁTOMO-
PATOLÓGICO ......................................................................................................................... 47
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AFS - American Fertility Society
ANOVA -Análise da Variância
ASRM - American Society for Reproductive Medicine
CA-125 - Câncer Antigen número 125
EEUU - Estados Unidos da América
ESHRE - European Society of Human Reproduction and Embryology
GTSM1 - Glutathione S Transferase 1
ICAM-1 - Intercellular Adhesion Molecular 1
NAT2 - N-System Amino Acid Transporter
PUCPR - Pontifícia Universidade Católica do Paraná
VHS - Velocidade de Hemossedimentação
VPN - Valor preditivo negativo
VPP - Valor preditivo positivo
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 13
1.1 OBJETIVOS ........................................................................................................... 16
1.1.1 Objetivo Geral ..................................................................................................... 16
1.1.2 Objetivos Específicos .......................................................................................... 16
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................... 17
2.1 ETIOPATOGÊNESE .............................................................................................. 17
2.2 CLASSIFICAÇÃO ................................................................................................... 18
2.3 EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................... 19
2.4 APRESENTAÇÃO CLÍNICA ................................................................................... 20
2.5 FATORES DE RISCO ............................................................................................ 21
2.6 GENÉTICA DA ENDOMETRIOSE.......................................................................... 22
2.7 DIAGNÓSTICO ...................................................................................................... 23
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS ..................................................................................... 26
3.1 TÉCNICA OPERATÓRIA ....................................................................................... 31
3.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA ........................................................................................ 36
4 RESULTADOS ........................................................................................................ 37
4.1 DESCRIÇÃO GERAL ............................................................................................. 37
4.2 DESCRIÇÃO DO GRUPO I - PACIENTES COM ENDOMETRIOSE CONFIRMADA
(N = 345) ................................................................................................................ 38
4.2.1 Grupo I – Subgrupo com Estádio I ou Endometriose Mínima (n = 15) ................. 41
4.2.2 Grupo I – Subgrupo com Estádio II ou Endometriose Leve (n = 176) .................. 42
4.2.3 Grupo I – Subgrupo com Estádio III ou Endometriose Moderada (n = 112) ......... 42
4.2.4 Grupo I – Subgrupo com Estádio IV ou Endometriose Grave (n = 42) ................. 42
4.2.5 Comparação Entre os Grupos de Acordo com a Classificação da Endometriose
(Mínima, Leve, Moderada e Grave) ..................................................................... 43
4.3 GRUPO II - PACIENTES COM SUSPEITA DE ENDOMETRIOSE SEM
CONFIRMAÇÃO HISTOLÓGICA (N = 131) ............................................................ 44
4.4 GRUPO III - PACIENTES SUBMETIDAS À VIDEOLAPAROSCOPIA POR OUTRAS
CAUSAS E SEM EVIDÊNCIA DE ENDOMETRIOSE (N = 500) .................................. 45
4.5 COMPARAÇÃO ENTRES OS GRUPOS I, II E III ................................................... 46
4.6 SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VALOR PREDITIVO POSITIVO E
VALOR PREDITIVO NEGATIVO DA VIDEOLAPAROSCOPIA PARA O
DIAGNÓSTICO DE ENDOMETRIOSE ................................................................... 47
5 DISCUSSÃO ........................................................................................................... 48
5.1 EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................... 48
5.2 FAIXA ETÁRIA ....................................................................................................... 49
5.3 ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E CONFIRMAÇÃO DE ENDOMETRIOSE NO
EXAME HISTOPATOLÓGICO ................................................................................ 51
5.4 CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE PÉLVICA ............................................... 51
5.5 CONFIRMAÇÃO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO .............................................. 53
5.6 CORRELAÇÃO DA VIDEOLAPAROSCOPIA E CONFIRMAÇÃO HISTOLÓGICA ..... 54
5.7 PACIENTES COM ENDOMETRIOSE CONFIRMADA: ACHADOS LOCAIS,
PRESENÇA DE DOR PÉLVICA, DISMENORRÉIA E INFERTILIDADE ................. 55
6 CONCLUSÃO .......................................................................................................... 60
REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 61
APÊNDICES
APÊNDICE A - PROTOCOLO DE VIDEOLAPAROSCOPIA ......................................... 68
APÊNDICE B - PROTOCOLO DE DOR PÉLVICA ......................................................... 70
APÊNDICE C - LAUDO DE EXAME/CIRURGIA ............................................................ 74
ANEXOS
ANEXO A - CLASSIFICAÇÃO DA AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE
MEDICINE, REVISADA EM 1996 .............................................................. 77
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ....................... 79
ANEXO C - TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA ........... 81
13
1 INTRODUÇÃO
A endometriose é uma doença que atinge mulheres no menacme; sua
primeira descrição remonta à idade Média e foi feita por Shröen, em 1690. Desde
então, inúmeros estudos têm demonstrado um alto impacto desta patologia sobre a
qualidade de vida da mulher moderna. No Brasil, a endometriose é considerada problema
de saúde pública pelo Ministério da Saúde desde 2003 (http/www.portalmedico.org.br/
includ/consultas/CPn1_15-08-03_Endometriose.pdf).
A endometriose acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva, e
consiste na presença de tecido semelhante ao endométrio em locais fora do útero
(KNAPP1, 1948; JAVERT2, 1949, apud OLIVE e SCHWARTZ, 1993) Os locais mais
comuns de implantação ectópica do endométrio são o fundo de saco de Douglas, o
septo reto-vaginal, as trompas, os ovários, a superfície do reto, os ligamentos do
útero, a bexiga, e parede da pélvis (OLIVE e SCHWARTZ, 1993).
O principal sintoma da endometriose é a dor pélvica, às vezes de alta
intensidade, e a dismenorréia, que ocorre no período menstrual (DAVID e HENDERSON,
1987). Outras queixas incluem dispareunia e infertilidade (MATORRAS et al., 1996).
A hipótese diagnóstica da endometriose é baseada na história clínica,
exame ginecológico, exames laboratoriais e ultra-som endovaginal (HOUSTON, 1984;
REDWINE, 1987a).
Apesar da existência de diversas teorias para explicar as causas da
endometriose, a exata natureza dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos ainda
não é amplamente conhecida (MURPHY et al., 1998). Mesmo que células do endométrio
possam ser encontradas no líquido peritonial próximo ao útero em grande parte das
1 KNAPP, V. J. How old is endometriosis? Late 17™ and 18™ century European descriptions of
disease. Fértil Steril, v.72, p.10-4, 1948.
2 JAVERT, C. T. Pathogenesis of endometriosis based on endometrial homeoplasia, direct extension
exfoliation lymphatic and hematogenous metastasis. Cancer, v.45, p.399-410, 1949.
14
mulheres, apenas uma pequena fração delas desenvolve a doença (OLIVE e
SCHWARTZ, 1993). Estudos de substâncias presentes no fluido peritonial em
pacientes com endometriose tais como as citocinas, fatores angiogênicos e de
crescimento podem diminuir a função reprodutiva alterando a motilidade tubária e a
ovulação (MUSSE e WILSON, 1982). Evidências sugerem uma base genética de
controle da doença, há estimativa de que cinco a 7% de parentes de primeiro grau
de mulheres afetadas por endometriose também desenvolvem a doença (SIMPSON
e BISHOFF, 2003). Pacientes propensas à doença quando submetidas ao estresse e
dificuldades no relacionamento familiar podem facilitar o desenvolvimento da
endometriose (HARRISON, ROWAN e MATHIAS, 2004).
O diagnóstico definitivo da doença é eminentemente cirúrgico, no entanto,
algumas características clínicas, o próprio exame físico, exames laboratoriais, e
evidências de exames de imagem podem sugerir o diagnóstico indicando a abordagem
e via cirúrgica de acesso quando a endometriose se localiza em septo retovaginal
(ABRÃO, NEME e AVERBACH, 2003). A confirmação do diagnóstico da doença só pode
ser mediante o exame histopatológico do material biopsiado (VERCELLINI et al., 1996).
A dificuldade maior consiste no diagnóstico das lesões mínimas e leves.
Nestes casos o acesso ideal para confirmação é sempre pela da videolaparoscopia,
pois os exames complementares disponíveis não oferecem a especificidade necessária
(TARDIF et al., 1999). Estudo de avaliação da acurácia da videolaparoscopia no
diagnóstico da endometriose demonstrou elevada precisão na sua exclusão,
representando, desta maneira, um auxílio para o médico na tomada de decisões
terapêuticas (WYKES, CLARCK e KHAN, 2004).
A incidência exata de endometriose é de difícil determinação, porque as
lesões existentes em algumas pacientes não causam sintomas.
O uso da videolaparoscopia resultou em aumento dos achados da doença.
Na maioria das vezes a acurácia pré-operatória é de 20% variando de 4 a 82%,
entretanto existe um desacordo entre o diagnóstico operatório e histopatológico o
15
qual é descrito acima de 60% mas é usualmente menor que 10% (GERBIE e
MERRIL, 1988).
Apesar das vantagens do uso da videolaparoscopia no diagnóstico da
endometriose, é importante ressaltar alguns aspectos negativos associados ao
método: por exemplo, o fato de o procedimento ser invasivo reflete negativamente
na determinação da real freqüência da doença em populações (HOUSTON, 1984).
O tempo que ocorre entre o início da doença e seu diagnóstico também é fator
dificultador pois pode ser em média de sete a 12 anos, sendo mais precoce o seu
achado nos casos de infertilidade pois a procura da resolução é conseqüência da
expectativa da paciente (ARRUDA, 2003). Conseqüentemente, a prevalência
da endometriose depende em parte do diagnóstico realizado em cirurgias
videolaparoscópicas indicadas por problemas como dor pélvica, infertilidade, massas
anexiais e apendicite (BARBIERI, 1990). Nisolle et al. (1993) demonstraram que áreas
de peritônio normal podem revelar endometriose em 6% dos casos em pacientes
assintomáticas, e naquelas com clínica de endometriose a biópsia de peritônio
normal foi positiva em 13%. Além disso, apesar de que o diagnóstico definitivo da
endometriose possa ser estabelecido somente pela visão direta das lesões, usualmente
por meio da videolaparoscopia, em alguns casos a biópsia pode ser necessária para
confirmar a presença da doença (ADAMSON, 1990; VERCELLINI et al., 1996).
Embora a endometriose seja hoje considerada como um problema de
saúde pública, devido às limitações e desconforto causado às mulheres acometidas,
as bases fisiopatológicas da doença ainda não estão perfeitamente entendidas, e
não existe consenso quanto à eficiência dos métodos atuais de diagnóstico (MARTIN,
HUBERT e VANDER, 1989; ANDREW et al., 2001). O diagnóstico por videolaparoscopia,
considerada “padrão ouro”, pode depender, em grau ainda desconhecido, de
confirmação por avaliação histopatológica. Nesse sentido, o Ministério da Saúde,
mediante a Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos publicou, em
15 de julho de 2003, a Consulta Pública n.o 1, entendendo ser necessário estabelecer
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da endometriose.
16
As principais metas do tratamento da endometriose são aliviar ou reduzir a
dor, diminuir o tamanho dos implantes, reverter ou limitar a progressão da doença,
preservar ou restaurar a fertilidade e evitar ou adiar a recorrência da doença.
O tratamento atual da endometriose é cirúrgico através da videolaparoscopia, com a
ressecção das lesões visando restaurar a anatomia pélvica e eliminar os implantes.
O tratamento clínico consiste na inibição da ovulação através de análogos da
gonadotrofinas coriônicas e (ou) hormônios progestogênios sintéticos (HULL et al.,
1987; BARBIERI, 1990). Algumas vezes sintomas dolorosos com suspeita da doença
podem ser tratados com hormônios que reduzem o fluxo menstrual ainda que o
diagnostico definitivo não tenha sido realizado (ESHRE, 2005). Paralelamente, pode
ser adotado tratamento sintomático baseado em antiinflamatórios e analgésicos.
Finalmente, casos nos quais a paciente tem demora na remissão dos sintomas indica-se
atividade física regular e acompanhamentos psicológicos, visando a uma maior
aceitação e melhor convivência com a doença.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
Avaliar as manifestações clínicas da endometriose pélvica, os locais de
acometimento e estadiamento, correlacionando os achados macroscópicos e
comprovação histológica
1.1.2 Objetivos Específicos
- Avaliar a eficácia da videolaparoscopia isolada no diagnóstico da
endometriose, de acordo com os aspectos macroscópicos e o resultado
do exame histopatológico.
- Observar a tendência à lateralidade da endometriose pélvica na população
de estudo.
17
2 REVISÃO DA LITERATURA
A primeira descrição detalhada da endometriose pélvica foi feita na Europa, por
Shröen, em 1690, no seu livro Disputatio Inauguralis Medica de Ulceribus Uteri. Shröen
descreveu lesões ulcerosas, as quais seriam primariamente processos inflamatórios,
que possibilitariam a formação de aderências entre os órgãos abdominais, podendo
ainda determinar tumores com tendência a infectar-se ou evoluir com hemorragias.
Shröen3 (1690, apud OLIVE e SCHWARTZ, 1993), categoricamente, afirmava que:
“esta é uma patologia de mulheres que tinham atingido a maturidade sexual”.
Hoje, a endometriose pélvica é descrita como uma doença benigna do
aparelho genital feminino, cuja característica principal é a presença de tecido endometrial
com glândulas e (ou) estroma fora da cavidade uterina. Este tecido possui histologia
e resposta fisiológica semelhante ao endométrio, ocorrendo, porém, em localização
ectópica (SAMPSON, 1927; JANSEN e RUSSEL, 1986). A presença do tecido com
características glandulares idênticos ao endométrio em outros locais que não a
cavidade uterina determina uma doença multissistêmica, que pode afetar órgãos tais
como o peritônio pélvico, trompas, ovários, tecido subcutâneo, trato urinário,
pulmões, musculatura diafragmática, fígado, intestinos, coração e sistema nervoso
central (OLIVE e SCHWARTZ, 1993; HEBST, MISHELL e STENCHVER, 1997).
2.1 ETIOPATOGÊNESE
Atualmente, três teorias são consideradas clássicas na tentativa de explicar
a etiopatogenia da endometriose: a do desenvolvimento metaplásico, a da menstruação
retrógrada e a teoria da indução. A primeira postula o desenvolvimento metaplásico,
mediante a transformação de células do peritônio pélvico, o qual Meyer4 (1900, apud
3 SHRÖEN, Disputatio Inauguralis Medica de Ulceribus Uteri, 1690.
4 MEYER, 1.a teoria sobre metaplasia celômica, 1900.
18
OLIVE e SCHWARTZ, 1993) e Novak5 (1931, apud OLIVE e SCHWARTZ, 1993) definiram
como metaplasia celômica. O conhecimento de que as células do endométrio e do
peritônio derivam do mesmo epitélio celômico justificam esta teoria. A segunda
teoria, baseada no conceito de menstruação retrógrada, foi inicialmente proposta por
Sampson (1921), que observou a saída de sangue pelas tubas uterinas em mulheres
submetidas a laparotomias no período menstrual, com a presença de fragmentos de
tecido endometrial no lúmen das trompas. O mesmo autor, mais tarde, postulou que
a disseminação, invasão ou penetração do endométrio ectópico à distância poderia
dar origem a focos de endometriose (SAMPSON, 1927). A terceira teoria, denominada
“teoria da indução”, seria uma combinação duas primeiras: por condição desconhecida,
substâncias produzidas pelo endométrio espalhado na cavidade pélvica no período
menstrual se transformariam em mesênquima, semelhante ao tecido endometrial
(OLIVE e SCHWARTZ, 1993).
Observações mais recentes abriram novo espaço de pesquisa em direção
ao esclarecimento da etiopatogênese da endometriose: dados experimentais
indicam a existência de um componente genético de controle da suscetibilidade do
ser humano à doença (SIMPSON e BICHOFF, 2003). Apesar de promissoras, estas
observações, bem como o intenso trabalho acumulado no sentido de se investigar
as hipóteses citadas anteriormente, a exata natureza da patogênese desta intrigante
doença ainda permanece amplamente conhecida.
2.2 CLASSIFICAÇÃO
Diversos esquemas de classificação da endometriose têm sido propostos e
utilizados, com base nos diferentes aspectos da doença. Considerando as várias
teorias da etiopatogenia da doença e o comportamento diverso da endometriose
pélvica quanto ao local de acometimento, Nisolle e Donnez (1997) propuseram a
5 NOVAK, Confirmação da teoria sobre metaplasia celômica, 1931.
19
seguinte classificação: (a) Endometriose peritonial: baseada na regurgitação tubária
de fragmentos endometriais, determinando, nos locais comprometidos, alterações
como neovascularização, proliferação e migração celular; (b) endometriose ovariana:
onde se originam os endometriomas e os cistos de inclusão, resultando em
invaginação do córtex ovariano, e (c) endometriose de septo-retovaginal: também
denominada adenomiose externa, pode ser remanescente mülleriano localizado
naquela musculatura, os quais se transformariam em glândulas e (ou) estroma.
Outro sistema de classificação, baseado no diagnóstico macroscópico da
endometriose, atribui à doença uma nova classificação avaliando a localização e o
comprometimento do peritônio acometido. A doença pode ser então classificada
como mínima, leve, moderada ou grave (American Fertility Society, 1985). Este
sistema permaneceu em uso até 1996, quando a American Society for Reproductive
Medicine, com o objetivo de padronizar a forma do estudo clínico, no diagnóstico e
no prognóstico dos tratamentos da infertilidade, reviu e classificou as lesões
considerando, tamanho, profundidade, localização da endometriose e gravidade das
aderências, adicionando estes valores aos quatro estádios da antiga classificação
(AFS, 1985).
2.3 EPIDEMIOLOGIA
Nas mulheres com vida reprodutiva ativa, estima-se a freqüência da
endometriose em 10 a 15% (OLIVE e SCHWARTZ, 1993). Dados epidemiológicos
indicam que pacientes com endometriose têm 20 vezes mais probabilidade de se
tornarem inférteis, sendo que entre 25% e 60% das pacientes com infertilidade
apresentam implantes endometrióticos (OLIVE e HANEY, 1986; OLIVE e SCHWARTZ,
1993; KONINCKX, BRAET e KENNEDY, 1994). Segundo Koninckx (1991), a freqüência
da endometriose é de 68% em mulheres inférteis, de 71% naquelas com dor pélvica
e de 84% em pacientes com ambas as queixas. Oosterlynck et al. (1991) relatam
uma freqüência da doença de 77% em mulheres com infertilidade e de 82% naquelas
20
com algia pélvica. Nas mulheres jovens, a doença manifesta-se habitualmente entre
cinco e sete anos após a menarca (ARRUDA et al., 2003) e tem seu ápice na idade
reprodutiva (de 25 a 29 anos) em 47% a 65% dos casos. Endometriose é um achado
raro na pré-menopausa (2% a 4%) (OLIVE e SCHWARTZ, 1993). Da mesma forma, a
doença raramente ocorre na pós-menopausa, exceto quando da utilização de
hormonioterapia (STACEY, MISSMER e CRAMER, 2003).
Estudos epidemiológicos como o de Viganò et al. (2004) evidenciam que
mulheres nulíparas e com menarca precoce, ciclos menstruais curtos e densos
apresentam maior risco de desenvolver a endometriose. Observa-se maior
prevalência da doença em mulheres de raça branca em comparação com aquelas
de raça negra, enquanto as de origem asiática têm risco igual ou maior que aquelas
de raça branca (KLEPPINGER, 1964; HASSON, 1976).
2.4 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A apresentação clínica da endometriose é complexa, variando conforme
sua localização ou o tipo de lesão presente no local de implantação. A presença de
lesões endometrióticas típicas está associada à dispareunia (VERCELLINI et al., 1996),
assim como dismenorréia e dor pélvica estão associadas à presença de lesões
ativas (PARAZZINI et al., 2001). Embora muitas pacientes sejam assintomáticas, as
queixas, quando presentes, podem variar de acordo com a extensão, a profundidade
e o local de implantação. A suspeita de endometriose deve existir quando dor pélvica,
dismenorréia, dispareunia e infertilidade estejam presentes (MATORRAS et al., 1996).
Nas pacientes púberes, quando se suspeita de endometriose, deve-se investigar a
presença de malformações do trato genital, que bloqueiam o fluxo menstrual (OLIVE
e SCHWATRZ, 1993; RODRIGUES, FREITAS e ZAMITH, 1995).
A dor pélvica de caráter cíclico, a dispareunia de profundidade e a dismenorréia
são os principais sintomas, enquanto outras queixas dolorosas como dor no ato de
defecar, dor suprapúbica, disúria, diarréia no período menstrual, puxo, tenesmo,
21
proctalgia e dor ao exame ginecológico também podem estar presentes nesta doença
(DAVID e HENDERSON, 1987; HEBST, MISSHEL e STENCHVER, 1997; TINELLI, MAIS
e FALSETTI, 2000).
2.5 FATORES DE RISCO
Numerosas variáveis têm sido sugeridas na literatura como fatores de risco
para endometriose. Entre as principais destacam-se mulheres entre a 3.a e 4.a década
da vida, de classe social mais favorecida, normolíneas, ansiosas, com história de dor
pélvica e que habitualmente retardam o casamento e a concepção (HOUSTON, 1984).
Viganò et al. (2004) afirmam que o uso de anticoncepcional oral pode diminuir a
manifestação da doença. O que se observa de fato é que pacientes com endometriose
que fazem uso deste método contraceptivo podem ter atrofia das lesões, que,
entretanto, são reativadas quando da interrupção da medicação. Tem-se sugerido
que índices de massa corporal elevados estão associados a um menor risco de
desenvolvimento de endometriose, relacionado a ciclos anovulatórios e aumento da
infertilidade (VIGANÒ et al., 2004). Já foi demonstrado por Corson (1992) que exercícios
físicos regulares, e eventualmente o tabagismo, determinam uma diminuição dos níveis
de estrogênio, podendo atuar como fatores de proteção contra a endometriose.
O aumento das dioxinas nos alimentos e no ar atmosférico, resultante das
incinerações de detritos biológicos, tem sido descrito como um possível fator de risco
para endometriose (ZONDERVAN, CARDON e KENNEDY, 2000). Segundo os autores, os
efeitos das dioxinas sobre fatores de crescimento, citoquinas e hormônios dos sistemas
imunitário e endócrino são prováveis meios de mediação do desenvolvimento da
endometriose. Em algumas regiões, onde este elemento químico apresenta-se em
níveis elevados, observa-se maior incidência de endometriose, embora esta
observação ainda mereça confirmação e novos estudos (KONINCKX, BRAET e
KENNEY, 1994; BIRBAUM e CUMMINGS, 2002).
22
É freqüente a associação da endometriose com dor pélvica e doenças
auto-imunes. O hipotireoidismo, por exemplo, acomete cerca de 10% das pacientes
com endometriose comparado a apenas 1,5% naquelas sem a doença (SINAII et al.,
2002). Fenômeno semelhante é observado para outras doenças auto-imunes,
conforme resumido na tabela 1.
TABELA 1 - FREQÜÊNCIA DE DOENÇAS AUTO-IMUNES EM PACIENTES COM E SEM
ENDOMETRIOSE
DOENÇAS AUTO-IMUNES COM ENDOMETRIOSE
(%)
SEM ENDOMETRIOSE
(%)
Hipotireoidismo 9,6 1,5
Fibromialgia 5,9 3,4
Síndrome da fadiga crônica 4,3 0,03
Artrite reumatóide 1,8 1,2
Lupus eritematoso sistêmico 0,8 0,04
Síndrome de Sjögren 0,6 0,03
Esclerose múltipla 0,5 0,07
Asma e alergias 61,0 12,0
FONTE: Sinaii et al. (2002)
2.6 GENÉTICA DA ENDOMETRIOSE
A existência de um componente genético no controle da suscetibilidade à
endometriose é amplamente aceita pela comunidade científica, com observações de
risco de ocorrência da doença em parentes de primeiro grau estimado em 5 a 7%
dos casos (SIMPSON e BISHOFF, 2003). Indivíduos apresentando história familiar
positiva, ou seja, mãe ou irmãs com endometriose, têm maior risco de ter a doença;
além disso, a gravidade do acometimento é maior neste grupo (MALINAK, BUTTRAM
e ELIAS, 1980). A prevalência da endometriose foi estimada em 6,9% em irmãs e
mães de pacientes com a doença, em comparação com 1% em irmãs e mães do
marido da paciente com a doença (SIMPSON et al., 1980). Renney (1971), estudando
123 pacientes com endometriose, encontrou 7% das filhas, 5,8% das irmãs e 8,1%
das mães com a doença confirmada. O risco relativo identificado em mães e irmãs
das pacientes com a doença foi de 7,2%. A taxa de concordância de acometimento
pela doença entre gêmeas monozigóticas foi de 75% (MOEN e MAGNUS, 1993).
23
Estudos observacionais como os citados acima, embora indiquem a presença
de um forte componente genético controlando a suscetibilidade do ser humano à
endometriose, não fornecem nenhuma informação quanto à natureza deste efeito.
Avanços neste sentido têm sido alcançados mediante estudos moleculares de
associação. Por exemplo, associação de fenótipos da endometriose foi encontrada
para genes envolvidos no processo de detoxificação celular, tais como: os genes
GTSM1 e NAT2, e genes de adesão celular como o ICAM-1 (BARANOVA et al., 1997).
Debra (2005), no estudo da origem molecular do câncer ovariano,
observou que um pequeno grau de carcinomas endometrióides provém de mutações
de genes (codificado β-cateninas) em tecido de lesões endometrióticas, e dados
morfológicos sugerem que a endometriose pélvica tem origem nas células claras dos
carcinomas. Steed, Chapman e Laframboise (2004) referem que lesões atípicas da
endometriose podem constituir estado pré-canceroso em mulheres jovens,
aumentando o risco de câncer de ovário.
2.7 DIAGNÓSTICO
Métodos não invasivos podem sugerir o diagnóstico de endometriose, mas
não diagnosticá-la de modo definitivo. O quadro clínico, os recursos de imagem e
exames bioquímicos sugerem o seu diagnóstico, porém com baixa especificidade,
especialmente nos estádios iniciais da doença (REDWINE, 1987a). Os níveis de CA-
125, uma glicoproteína de alto peso molecular, presente na superfície do epitélio
celômico e tecidos müllerianos apresentam-se habitualmente elevados em doenças
como o carcinoma de ovário, mas podem estar também aumentados em outras
condições não malignas como na endometriose avançada (OLIVE e SCHWARTZ, 1993;
TARDIF et al., 1999).
Novos recursos de imagem aplicados à investigação da dor pélvica,
dismenorréia e infertilidade na mulher, a exemplo da ultra-sonografia transvaginal e
trans-retal tomografia computadorizada, da ressonância magnética e do método
24
invasivo da videolaparoscopia, determinaram um maior sucesso no diagnóstico da
endometriose (TOPALSKI et al., 2002). Dependendo da ecogenicidade da lesão, a
ultra-sonografia realizada com o transdutor vaginal pode alcançar uma especificidade
de 91% no diagnóstico da endometriose pélvica (WEINER, BEECK e BRANDES, 1994).
A ultra-sonografia pode ser particularmente eficiente na sugestão do diagnóstico de
endometriose em casos especiais, como, por exemplo, na presença de lesão
hipoecogênica localizada na região entre o reto e a vagina, especialmente se
realizada no período perimenstrual e pós-menstrual (ABRÃO, NEME e AVERBACH,
2003). Nos estudos de Bazot et al. (2003), a ultra-sonografia pélvica transvaginal
teve acurácia de 77%, sensibilidade 75% e especificidade 83% no diagnóstico de
lesões profundas. Este mesmo estudo elegeu a ultra-sonografia transvaginal como o
exame de imagem de primeira linha, dada a maior e melhor aceitação pelas pacientes
e os resultados satisfatórios no que se refere à acurácia. Comparativamente, estudo
da acurácia do exame de ressonância magnética concluiu que as lesões em três
dimensões são diagnosticadas em 75% dos casos, e em 61%, naquelas com defeito
peritonial (STRATTON et al., 2003). A confirmação histopatológica foi verificada,
porém, em somente 50% dos casos. A tomografia computadorizada e a ressonância
magnética são métodos sofisticados e caros, e nem sempre superam a ultra-
sonografia na eficiência diagnóstica (SIEGMELMAN, OUTWATER e MITCHELL, 1994).
Hasson (1976) realizou um estudo envolvendo 515 mulheres que foram
separadas em dois grupos: no primeiro, com 212 pacientes com indicação de
videolaparoscopia por dor pélvica, observaram-se 34 pacientes (16%) com
endometriose e 16 (7,5%) com pelve normal. No segundo grupo (grupo controle) de
303 pacientes, no qual a cirurgia foi realizada para tratamento de patologias já
diagnosticadas previamente, a endometriose foi encontrada em 1,3% dos casos.
O autor concluiu que a videolaparoscopia tem permitido maior eficiência no diagnóstico
da doença (HASSON, 1976).
25
Na avaliação prospectiva de 35 pacientes com suspeita de endometriose
Zanardi et al. (2003) compararam as imagens obtidas na ressonância magnética
com as obtidas no estudo videolaparoscópicos, conforme a classificação da American
Fertility Society (AFS). A ressonância magnética apresentou baixa sensibilidade nos
graus I (mínimo), II (leve) e III (moderado), mesmo em lesões extensas. Nos
endometriomas, a ressonância magnética apresenta sensibilidade de 69% e
especificidade de 75%, índices semelhantes aos obtidos com o exame de ultra-som
transvaginal (78%).
26
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
Este estudo foi submetido à apreciação e aprovação do Comitê de Ética da
mesma entidade, como também da Comissão de Ética da PUCPR, com o Registro
no CEP de n.o 530, Folha de rosto 056.476 (Anexo C).
Foram analisadas 976 mulheres submetidas à videolaparoscopia, atendidas
no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Santa Cruz, em período compreendido
entre 1994 e 2004. Destas 806 retrospectivamente (de fevereiro de 1994 até março
de 2003) e 170 prospectivamente a partir desta última data até junho de 2004. Essas
mulheres eram portadoras de queixas ginecológicas como dor pélvica, dispareunia,
dismenorréia, infertilidade, massa pélvica, processos infecciosos, inflamatórios, gravidez
ectópica, cistos anexiais hemorrágicos ou não e abdome agudo. Todas as cirurgias
foram realizadas no Hospital Santa Cruz, em Curitiba. Para o estudo de eficácia da
videolaparoscopia, foi realizada a revisão dos prontuários médicos e seleção de
pacientes com suspeita clínica de endometriose. As pacientes do estudo prospectivo
tiveram acesso e ciência dos riscos da cirurgia ao assinarem o termo de consentimento
informado (Anexo B).
Os critérios para a realização das videolaparoscopias foram: pacientes no
menacme com clínica de dor pélvica, dispareunia, dismenorréia, infertilidade e
exames complementares indicativos da presença de suspeita de lesões pélvicas ou
de líquido livre na cavidade pélvica. A dor pélvica foi classificada de acordo com a
intensidade, o tempo decorrido entre o início dos sintomas e a sua persistência.
Assim, a dor pélvica foi considerada crônica quando presente por mais de seis
meses, e aguda, quando presente por tempo inferior a seis meses.
Durante o atendimento ambulatorial, as pacientes que apresentavam queixas
de dor pélvica, dispareunia, dismenorréia e infertilidade foram submetidas a um
questionário específico direcionado para algia pélvica e suspeita de endometriose
(Apêndice B). Depois de investigadas clinicamente, foi iniciado o tratamento clínico
com antiinflamatórios não hormonais, analgésicos e anticoncepcionais, de forma
contínua, para a obtenção de amenorréia e alívio da algia pélvica. Todas as pacientes
27
com suspeita de endometriose foram tratadas desta forma por um tempo mínimo de
seis meses e a ausência de melhora dos sintomas ou agravação dos mesmos era
considerada como um fator de indicação de avaliação videolaparoscópica. Ainda no
Serviço de Videolaparoscopia, foram realizados exames complementares laboratoriais
como hemograma, VHS, parcial de urina com sedimento corado e pesquisa de
doenças inflamatórias pélvicas como clamídia e citomegalovirus. A ultra-sonografia
transvaginal, como parte da rotina dos exames, foi novamente indicada quando o
último exame foi realizado há mais de três meses. A dosagem do Ca-125 foi
solicitada nos casos de endometriomas e lesões suspeitas em septo retovaginal.
FIGURA 1 - FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO DAS PACIENTES DO AMBULATÓRIO DA DOR PÉLVICA
As pacientes foram selecionadas para cirurgia videolaparoscópica
conforme a gravidade das queixas. Nas videolaparoscopias realizadas por dor
pélvica foram excluídas as pacientes na pré-menarca, na menopausa e casos de
reintervenção videolaparoscópica. Durante a videolaparoscopia foram consideradas
alterações anatômicas com aspecto macroscópico de endometriose as lesões típicas
como “chamuscado de pólvora”, colorações avermelhadas, amareladas, marrons ou
pretas, ou ainda de aspecto fibrótico. Lesões atípicas, como defeitos de peritônio e
28
petéquias, lesões em “chama de vela”, excrescências glandulares, aderências
subovarianas ou áreas de hipervascularização passaram por biópsia e submetidas a
estudo histopatológico no Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Santa Cruz.
As figuras 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8 ilustram casos de endometriose de ovário,
peritônio e septo vaginal.
FIGURA 2 - DEFEITO PERITONIAL DE FUNDO DE SACO DE DOUGLAS POR
LESÃO ENDOMETRIÓTICA
FIGURA 3 - HIPERVASCULARIZAÇÃO, LESÃO PIGMENTADA EM PERITÔNIO
VESICAL
29
FIGURA 4 - ADERÊNCIAS ENDOMETRIÓTICAS EM PREGA PARIETOCÓLICA
FIGURA 5 - DEFEITO PERITONIAL EM FUNDO DE SACO DE DOUGLAS
30
FIGURA 6 - ADERÊNCIAS ENDOMETRIÓTICAS EM FOSSETA OVARIANA
ESQUERDA
FIGURA 7 - SÍNDROME ADERENCIAL ENDOMETRIÓTICA EM PREGA
VESICOUTERINA
31
FIGURA 8 - ADERÊNCIAS ENDOMETRIÓTICAS PÉLVICAS
As pacientes que foram submetidas à videolaparoscopia foram classificadas
em três grupos: a) Grupo I, constituído de pacientes com suspeita de endometriose
no qual a doença foi confirmada (n = 345); b) Grupo II, constituído pelas pacientes
com suspeita de endometriose no qual a doença não foi confirmada pelo estudo
anátomo-patológico (n = 131). As pacientes submetidas à videolaparoscopia por
outras causas que não a endometriose foram incluídas no denominado grupo III
(n = 500) cuja análise não foi valorizada para o presente estudo.
3.1 TÉCNICA OPERATÓRIA
O procedimento videolaparoscópico foi realizado pela mesma equipe
médica, especializada nesta abordagem cirúrgica, no Hospital Santa Cruz em Curitiba.
Todas as pacientes foram submetidas à anestesia geral e entubação endotraqueal,
induzidas com fentanil (Fentanil®) ou propofol (Diprivan®) (bomba de diprifusor de
indução alvo controlada). Opióides (fentanil ou remifentanil - Ultiva 77®) e Oxigênio
a 100% também foram usados para a manutenção anestésica. Foram utilizados
relaxantes musculares como o vercurônio (Norcuron®) ou rocurônio (Esmeron®) e
monitorização da freqüência cardíaca, oximetria de pulso, capnografia, pressão arterial
32
invasiva, temperatura, freqüência respiratória, análise de gases e análise do segmento
ST por meio do monitor Hewlet-Packard®. A ventilação mecânica foi realizada
por meio do respirador Ohmeda Aestiva 3000®, respirador em circuito fechado com
cal sodada.
Foi utilizado o aparelho de videolaparoscopia marca Sollos® (EEUU),
composto de processador de imagem, endocâmera, fonte de luz de xenon, ótica de
10 mm a zero grau de visão, insuflador, sistema de irrigação e aspiração,
videocassete VHS 200 a 300 linhas (Gradiente®), videoprinter (Sony®) e monitor de
300 linhas (Sony®).
FIGURA 9 - APARELHO DE ANESTESIA
33
FIGURA 10 - PORTAIS DE INTRODUÇÃO DOS TROCATERES
A paciente, sob anestesia geral, era colocada em decúbito dorsal e posição
ginecológica, e iniciada a instalação do pneumoperitônio com gás carbônico até
atingir a pressão de insuflação de 12 a 14mmHg com a agulha de Verrés na região
umbilical. Em seguida um trocáter de 10mm era introduzido na região umbilical para
colocação da óptica, e três outros trocáteres de 5mm, eram utilizados: um a três
centímetros acima do ramo superior da região medial da pube e outros dois nas
fossas ilíaca direita e esquerda, respectivamente. Era realizado o inventário da
cavidade pélvica e abdominal. A presença de lesões suspeitas de endometriose era
classificada conforme a American Fertility Society (1985) quanto à sua localização e
aspecto macroscópico. A biópsia era realizada com pinça preensora de 5mm (Edlo)
e a retirada das lesões, com tesoura laparoscópica. Obteve-se uma média de quatro
biópsias para cada paciente, sendo a escolha do material baseada nos aspectos
macroscópicos compatíveis com lesões endometrióticas. Nas lesões profundas, era
utilizado gancho de corrente monopolar para a realização da biópsia.
A hemostasia era realizada com cautério bipolar da marca Edlo® e o
material biopsiado fixado em formol a 10% (formalina) em volume aproximado de 20
vezes o tamanho dos espécimes e enviado ao laboratório de anatomia patológica.
O exame macroscópico era realizado, selecionando a área a ser estudada na
34
microscopia. O material foi processado segundo o método de rotina, incluindo as
etapas de desidratação gradativa, diafanização, infiltração e emblocamento em
parafina. A partir dos blocos de parafina obtiveram-se cortes histológicos de quatro
micrômetros e corados pela hematoxilina-eosina. A análise dos cortes histológicos
foi realizada em microscópio óptico binocular. O critério histológico básico utilizado
para o diagnóstico de endometriose foi o achado de glândulas de padrão endometrial
contendo estroma ao seu redor (ROBBOY, ANDERSON e RUSSEL, 2002). Os resultados
foram comparados aos achados videolaparoscópicos.
As figuras 11, 12, 13 e 14 ilustram o aspecto histológico da endometriose
em parede de endometrioma hemorrágico ovariano, em peritônio e prega
vesicouterina e no intestino grosso.
FIGURA 11 - CORTE HISTOLÓGICO DE ENDOMETRIOMA HEMORRÁGICO
OVARIANO
A - Estroma ovariano
B - Lesão cística com sinais de hemorragia antiga
C - Luz
A
B
C
35
FIGURA 12 - CORTE HISTOLÓGICO DE ENDOMETRIOSE DE PERITÔNIO
A - Revestimento mesotelial
B - Glândulas e estroma de padrão endometrial
C - Tecido conjuntivo da parede
D - Luz
FIGURA 13 - CORTE HISTOLÓGICO DE ENDOMETRIOSE DE PREGA
VESICOUTERINA
A - Tecido conjuntivo denso
B - Glândula de padrão endometrial com sinais de hemorragia antiga
C - Luz
A A
B
C
A
B
B
C
D
36
FIGURA 14 - CORTE HISTOLÓGICO DE ENDOMETRIOSE DE INTESTINO GROSSO (40X E 400X)
A - Camada muscular do intestino
B - Serosa do intestino
C - Glândula e estroma de padrão endometrial
Os resultados foram analisados de acordo com a localização da doença, a
classificação da American Fertility Society (1985) e as lesões características da
endometriose (vermelhas, brancas e negras) encontradas na videolaparoscopia
divididas em mínima (estádio I), leve (estádio II), moderada (estádio III) e grave
(estádio IV).
3.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Todos os dados foram obtidos pelo pesquisador e foram digitados em
planilha eletrônica (Microsoft Excel®), conferidos e exportados para o programa
Statistica®. Estes dados constituem-se fundamentalmente da idade das pacientes, das
manifestações clínicas e dos resultados de biópsia do local da endometriose. Os testes
estatísticos aplicados foram selecionados de acordo com o tipo da variável (contínua ou
categórica) e seu caráter de independência, de acordo com as análises realizadas.
Para avaliar as possíveis diferenças das proporções entre os grupos com e
sem endometriose foram aplicados os testes de qui-quadrado de Pearson, qui-
quadrado para tendências lineares e Teste Exato de Fisher. As diferenças entre as
variáveis contínuas foram estudadas pelo modelo de Análise da Variância (ANOVA).
Foram calculados também os índices de sensibilidade, especificidade, valores
preditivos positivo e negativo, falso positivo e negativo. Para todos os testes, foi
considerado um nível mínimo de significância de 5%.
A
B
C
A
C
37
4 RESULTADOS
4.1 DESCRIÇÃO GERAL
De 976 pacientes submetidas à videolaparoscopia, 468 (47,95%) foram
selecionadas para inclusão no presente estudo por apresentarem quadro clínico e
videolaparoscópico sugestivo de endometriose. Destas pacientes com suspeita
clínica e videolaparoscópica de endometriose, em 337 (72,0%) o diagnóstico foi
confirmado pelo estudo histopatológico (tabela 2).
TABELA 2 - RESULTADOS GERAL DAS VIDEOLAPAROSCOPIAS REALIZADAS
COM SUSPEITA DE ENDOMETRIOSE
BIÓPSIAS N.o
%
Confirmadas 337 72,0
Não confirmadas 131 28,0
TOTAL 468 100
Às 337 pacientes com diagnóstico confirmado de endometriose foram
somadas as oito pacientes referidas acima, totalizando 345 pacientes com a doença
(figura 15).
Com a finalidade de avaliar a distribuição da doença de acordo com a faixa
etária, as pacientes foram divididas em: a) 11 a 19 anos (05 pacientes); b) 20 a 40
anos (427 pacientes); e c) acima de 41 anos (36 pacientes). Esta divisão concentra
doenças específicas para as diferentes faixas etárias.
38
FIGURA 15 - FLUXOGRAMA DA DISTRIBUIÇÃO DAS PACIENTES SELECIONADAS PARA O ESTUDO
Dessa forma, para fins de análise, as pacientes foram classificadas em três
grupos, quais sejam:
- Grupo I (n = 345) – pacientes cujo diagnóstico de endometriose foi
confirmado pelo exame videolaparoscópico e estudo histopatológico;
- Grupo II (n = 131) – pacientes cuja suspeita de endometriose não foi
confirmada pelos estudos histopatológicos;
- Grupo III (n = 500) – pacientes que foram submetidas à videolaparoscopia
por outras causas que não a endometriose e nas quais não foi
encontrada a doença (tabela 6, p.47).
4.2 DESCRIÇÃO DO GRUPO I - PACIENTES COM ENDOMETRIOSE
CONFIRMADA (n = 345)
Em 345 casos a endometriose pélvica foi determinada pela visualização dos
implantes a videolaparoscopia com biópsia confirmada pelo exame histopatológico. A
média de idade destas pacientes foi de 30,85 ± 5,54 anos. Em 15 casos (4,34%), a
endometriose foi classificada como mínima; em 176 (51,01%), como leve; em 112
(32,46%), como moderada, e em 42 pacientes (12,17%) como grave (figura 16).
39
4,36
51,01
32,46
12,17
0
10
20
30
40
50
60
Mínima Leve Moderada Grave
%
FIGURA 16 - CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS DE ENDOMETRIOSE CONFIRMADA
Das 345 pacientes, 341 (98,84%) apresentavam dor pélvica aguda ou crônica.
A dismenorréia foi queixa registrada em 129 casos (37,39%), a infertilidade primária
e secundária em 69 (20,0%) e 23 casos (6,66%), respectivamente (figura 17).
98,84
37,39
20,00
6,66
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00
Dor pélvica
Dismenorréia
Infertilidade Prim.
Infertilidade Sec.
%
FIGURA 17 - SINAIS E SINTOMAS NOS CASOS DE ENDOMETRIOSE CONFIRMADA
Em 77 (22,31%) casos o exame histopatológico confirmou endometriose em
ovário D, em 89 (25,79%) em ovário E. Duzentos e sessenta pacientes (75,36%)
apresentaram endometriose em peritônio e em 41 (11,88%) no septo retovaginal
(figura 18). Não se observou diferença estatisticamente significativa entre as freqüências
de endometriose em ovário direito e esquerdo (22,31% versus 25,79, p = 0,54).
40
22,31
25,79
75,36
11,88
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00
Ovário D.
Ovário E.
Peritônio
Septo
Retoperitoneal
%
FIGURA 18 - SÍTIOS DE IMPLANTAÇÃO DAS LESÕES ENDOMETRIÓTICAS NOS
CASOS DE ENDOMETRIOSE CONFIRMADA
Em 233 pacientes (67,53%) a endometriose foi confirmada em apenas um
dos locais biopsiados; 102 (29,56%) em dois locais; oito (2,31%) em três locais e em
dois casos (0,57%) em quatro locais (figura 19). Em 29 pacientes (8,40%) houve
acometimento de ambos os ovários.
29,56
2,31
0,57
67,53
0 20 40 60 80 100
1 local
2 locais
3 locais
4 locais
%
FIGURA 19 - NÚMERO DE SÍTIOS DE IMPLANTAÇÃO DAS LESÕES
ENDOMETRIÓTICAS NOS CASOS DE ENDOMETRIOSE
CONFIRMADA
41
Identificou-se maior freqüência de endometriose entre as pacientes com
idade superior a 20 anos e inferior a 40 anos, independente da gravidade da mesma
(p = 0,001) (figura 20).
2,32
50,72
42,03
4,64
0,29
0
10
20
30
40
50
60
< 20 20-30 30-40 40-50 > 50
%
Idade (anos)
FIGURA 20 - DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE ENDOMETRIOSE, DE ACORDO
COM A IDADE, NOS CASOS DE ENDOMETRIOSE CONFIRMADA
4.2.1 Grupo I – Subgrupo com Estádio I ou Endometriose Mínima (n = 15)
As quinze pacientes classificadas como portadoras de endometriose
(mínima) apresentaram média de idade de 31,40 + 6,74 anos. Doze (80,0%)
apresentaram dor pélvica aguda, três dor pélvica crônica (20,0%), cinco dismenorréia
(33,33%), três infertilidade primária (20,0%) e um com infertilidade secundária
(6,66%) (tabela 3, p.43). Os locais de acometimento foram o ovário direito em um
caso (6,66%), ovário esquerdo em dois casos (13,33%), peritônio em 12 casos
(80,0%) e nenhuma paciente apresentou doença no septo retovaginal (tabela 4,
p.44). Todos os casos de endometriose mínima apresentavam apenas um local de
acometimento e em nenhum dos casos houve acometimento de ambos os ovários
(tabela 5, p.44).
42
4.2.2 Grupo I – Subgrupo com Estádio II ou Endometriose Leve (n = 176)
As 176 pacientes classificadas como portadoras de endometriose leve
apresentavam média de idade de 30,78 + 5,80 anos. Cento e cinqüenta e cinco
(88,06%) apresentavam dor pélvica aguda, 21 dor pélvica crônica (11,93%), 59
(33,52%) dismenorréia, 34 (19,31%) infertilidade primária e 15 (8,52%) infertilidade
secundária (tabela 3, p.43). Os locais de acometimento foram: o ovário direito, em 32
casos (18,18%); ovário esquerdo, 36 (20,45%); peritônio, 136 (77,27%) e 18 (10,22%),
septo retovaginal (tabela 4, p.44). Uma grande maioria dos casos de endometriose
leve apresentavam apenas um local de acometimento (130/176 = 73,86%). Quarenta
e cinco pacientes (25,56%) em dois locais e duas mulheres (1,16%), em três locais
(tabela 5, p.44). Em apenas oito casos (4,54%) houve acometimento de ambos
os ovários.
4.2.3 Grupo I – Subgrupo com Estádio III ou Endometriose Moderada (n = 112)
As 112 pacientes classificadas como portadoras de endometriose moderada
apresentavam média de idade de 30,84 + 5,15 anos. Oitenta e seis (76,78%)
apresentavam dor pélvica aguda, 26 (23,21%) dor pélvica crônica, 44 (39,28%)
dismenorréia, 27 (24,10%) infertilidade primária e sete (6,25%) infertilidade secundária
(tabela 3, p.43). Os locais de acometimento foram: ovário direito em 35 (31,25%)
casos; ovário esquerdo em 38 (33,92%); peritônio em 78 (69,64%) e 1 (9,82%) caso
em septo retovaginal (tabela 4, p.44). Em 66 (58,92%) pacientes, a endometriose foi
identificada em apenas um local, em 41 (36,60%) em dois locais em cinco (4,46%)
em três locais (tabela 5, p.44). Em apenas 17 (15,17%) casos houve acometimento
de ambos os ovários.
4.2.4 Grupo I – Subgrupo com Estádio IV ou Endometriose Grave (n = 42)
As 42 pacientes classificadas como portadoras de endometriose grave
apresentaram média de idade de 30,97 + 5,14 anos. Trinta e duas pacientes
43
(76,19%) apresentaram dor pélvica aguda, 12 (28,57%) dor pélvica crônica, 21 (50,0%)
dismenorréia, cinco (11,90%) infertilidade primária e nenhuma com infertilidade
secundária (tabela 3, p.43). O ovário direito foi acometido em nove (21,42%), o
ovário esquerdo em 13 (30,95%), o peritônio em 34 (80,95%) e o septo retovaginal
em 12 (28,57%) pacientes (tabela 4, p.44). Em 22 (52,38%) a endometriose foi
identificada em apenas um local, em 16 (38,09%) em dois locais; (4,76%) em três
locais e em dois casos (4,76%) em quatro locais (tabela 5, p.44). Em apenas quatro
casos (9,52%) houve acometimento de ambos os ovários.
4.2.5 Comparação Entre os Grupos de Acordo com a Classificação da Endometriose
(Mínima, Leve, Moderada e Grave)
Não se observou diferença estatisticamente significativa entre os grupos
em relação à idade (p=0,97). A dor pélvica aguda foi mais freqüente nas formas mais
leves de endometriose enquanto a dor pélvica crônica foi mais freqüente nas formas
mais graves (p=0,03). Verificou-se uma tendência de maior freqüência de
dismenorréia nas formas mais graves, e a freqüência de infertilidade primária ou
secundária foi semelhante entre os grupos (tabela 3).
TABELA 3 - COMPARAÇÃO DA IDADE E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE PACIENTES COM ENDOMETRIOSE,
CONFORME A CLASSIFICAÇÃO VIDEOLAPAROSCÓPICA
MÍNIMA
ESTÁDIO I
(n = 15)
LEVE
ESTÁDIO II
(n = 176)
MODERADA
ESTÁDIO III
(n = 112)
GRAVE
ESTÁDIO IV
(n = 42)
p
Idade (anos) 31,40± 6.74 30,78 + 5.80 30.84 + 5,15 30.97 + 5,14 0,97
DP crônica (n/%) 03 (20%) 21 (11,93%%) 26 (23,21%) 12 (28,57%) 0,03
DP aguda (n/%) 12 (80%) 155 (88,06%) 86 (76,78%) 32 (76,19%) 0,07
Dismenorréia (n/%) 05 (33,33%) 59 (33,52%) 44 (39,28%) 21 (50,00%) 0,23
Infertilidade. 1.a (n/%) 03 (20%) 34 (19,31%) 27 (24,10%) 05 (11,90%) 0,39
Infertilidade 2.a (n%) 01 (6,66%) 15 (8,52%) 07 (6,25%) 0 (0,00%) 0,26
O acometimento do ovário direito foi mais freqüente nas formas moderada
e grave do que nas formas mínima e leve 35 (31,25% e 09 (21,42%) versus 01
(6,67%) e 32 (18,18%) - p = 0,02). O mesmo foi observado no ovário E 38 (33,93%)
44
e 13 (30,95%) versus 02 (13,33%) e 36 (20,45%) (p = 0,04). Não houve variação
significativa no acometimento de peritônio entre as formas de endometriose mínima
(80,0%), leve (77,27%), moderada ( 69,64%) e grave ( 80,95%). (p = 0,36).
Notou-se, entretanto, que no septo retovaginal foi mais freqüente quanto
maior a gravidade da endometriose (0,00%, 10,23%, 9,82% e 28,57% – p = 0,002)
(tabela 4).
TABELA 4 - LOCAL DAS LESÕES SEGUNDO O ESTÁDIO DA ENDOMETRIOSE
ESTÁDIO I
(n/%)
ESTÁDIO II
(n/%)
ESTÁDIO III
(n/%)
ESTÁDIO IV
(n/%) p
Ovário Direito 01 ( 6,67%) 32 (18,28%) 35 (31,25%) 09 (21,42%) 0,02
Ovário Esquerdo 02 (13,33%) 36 (20,45%) 38(33,93%) 13 (30,95%) 0,04
Peritônio 12 ( 80,0%) 136 (77,27%) 78 (69,64%) 34 (80,95%) 0,36
Septo Retovaginal 0 (0,00%) 18 (10,23%) 11 (9,82%) 12 (28,57%) 0,002
Existe uma relação de proporcionalidade entre o número de locais de
acometimento e a gravidade da endometriose de forma que quanto mais grave maior
o número de locais acometidos (p = 0,0001) (tabela 5).
TABELA 5 - NÚMERO DE SÍTIOS DE IMPLANTAÇÃO SEGUNDO O ESTÁDIO DE ENDOMETRIOSE
ENDOMETRIOSE
(estádio)
NÚMERO DE SÍTIOS DE IMPLANTAÇÃO (%)
1 sítio 2 sítios 3 sítios 4 sítios
Mínima 15 (100%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%)
Leve 130 (73,87%) 45 (25,57%) 01 (0,57%) 0 (0,00%)
Moderada 66 (58,93%) 41 (36,60%) 05 (4,46%) 0 (0, 00%)
Grave 22 (52,38%) 16 (38,10%) 02 (4,76%) 02 (4,76%)
Teste qui-quadrado para tendências lineares - p = 0,0001
4.3 GRUPO II - PACIENTES COM SUSPEITA DE ENDOMETRIOSE SEM
CONFIRMAÇÃO HISTOLÓGICA (n = 131)
Em 131 casos a endometriose não foi confirmada por biópsia e exame
histopatológico. A média de idade destas pacientes foi de 31,14 + 6,87 anos.
O diagnóstico videolaparoscópico de endometriose mínima foi sugerido em 17 pacientes
(12,97%); em leve 63 (48,09%); moderada em 35 (26,71%) e grave em 16 (12,21%).
45
Cento e doze (85,49%) pacientes apresentavam dor pélvica aguda,
enquanto 18 delas (13,74%) apresentavam dor pélvica crônica. Dismenorréia foi
queixa registrada em 35 (26,71%) casos e infertilidade primária e secundária em 20
(15,26%) e 08 (6,10%), respectivamente.
4.4 GRUPO III - PACIENTES SUBMETIDAS À VIDEOLAPAROSCOPIA POR OUTRAS
CAUSAS E SEM EVIDÊNCIA DE ENDOMETRIOSE (n = 500)
Em 500 mulheres a videolaparoscopia foi realizada para investigação de
outras patologias. A média de idade destas pacientes foi de 31,42 + 8,25 anos.
Trezentos e nove (61,80%) apresentaram dor pélvica aguda, enquanto 71 (14,20%),
dor pélvica crônica. Dismenorréia foi uma queixa registrada em 21 casos (4,20%) e
infertilidade primária e secundária em 57 (11,40%) e 15 (3,0%), respectivamente
(tabela 6, p.47).
Não foi observada diferença significativa na freqüência de dor pélvica (p =
0,65), infertilidade primária (p = 0,30) ou secundária (p = 0,91) entre estas pacientes
e a dos outros grupos estudados. Observou-se, entretanto, maior freqüência de
dismenorréia neste grupo de pacientes (p = 0,03) (figura 21).
78,18
26,47
68,35
31,65
0
20
40
60
80
100
Com dismenorréia Sem dismenorréia
EDT Não EDT
%
FIGURA 21 - FREQÜÊNCIA DE DISMENORRÉIA NO GRUPO DE PACIENTES
COM E SEM ENDOMETRIOSE
46
4.5 COMPARAÇÃO ENTRES OS GRUPOS I, II E III
Não se observa diferença estatisticamente significativa entre os grupos em
relação à idade, sendo de 30,85 + 5,54 anos no primeiro grupo, de 31,14 + 6,87 no
segundo e de 31,42 + 8,25 no terceiro grupo (p = 0,52) (figura 22).
Min - Max
Desvio Padrão
Média
Variação da Idade entre os Grupos I, II e III
ANOVA (p = 0,52)
Idade (
anos)
0
20
40
60
80
100
Grupo I Grupo II Grupo III
FIGURA 22 - VARIAÇÃO DA IDADE ENTRE OS GRUPO I, II E III
A dor pélvica foi mais freqüente nos grupos I e II (98,84% e 97,79% versus
75,56%, p = 0,001). A dismenorréia foi a queixa significantemente mais freqüente
entre as pacientes que foram submetidas à videolaparoscopia por suspeita de
endometriose, confirmada ou não (37,39% e 26,72% versus 4,20%, p = 0,001). A
infertilidade primária foi também mais freqüente nos 2 primeiros grupos, 23,80% e
15,26% versus 11,40%, (p = 0,002), assim como a infertilidade secundária, 6,67% e
6,11% versus 3,0%, (p = 0,03) (tabela 6).
47
TABELA 6 - ACHADOS VIDEOLAPAROSCÓPICOS, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E FAIXA ETÁRIA DOS GRUPOS I, II E III
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
p Endometriose confirmada
no AP
(n = 345)
Endometriose não
confirmada no AP
(n = 131)
Indicação de vídeo
por outras causas
(n = 500)
Idade (anos) 30,85 + 5,56 31,14 + 7,94 31,42 + 7,18 0,524
Dor pélvica 98,84% 97,79% 75,56% 0,001
Dismenorréia 37,39% 26,71% 4,20% 0,001
Infertilidade1.a
23,80% 15,26% 11,40% 0,002
Infertilidade 2.a
6,66% 6,10% 3,0% 0,033
4.6 SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VALOR PREDITIVO POSITIVO E
VALOR PREDITIVO NEGATIVO DA VIDEOLAPAROSCOPIA PARA O
DIAGNÓSTICO DE ENDOMETRIOSE
Considerando os achados do exame histopatológico como o diagnóstico
verdadeiro para endometriose, a suspeita clínica e (ou) videolaparoscopia apresentou:
sensibilidade de 97,68%; especificidade de 79,23%; valor preditivo positivo de
72,0%; valor preditivo negativo de 98,42% com acurácia de 85,75%. O índice de
exames falsos positivos foi de 27,99% e o de falsos negativos de 1,57% (tabela 7).
TABELA 7 - CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DE ENDOMETRIOSE, CONFORME EXAME ANÁTOMO-
PATOLÓGICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
E/OU
VIDEOLAPAROSCOPIA
EXAME ANÁTOMO-PATOLÓGICO
TOTAL Positivo Negativo
Positivo 337 (34,52%) 131 (13,42%) 468 (48,15%)
Negativo 08 (0,81%) 500 (51,22%) 508 (52,04%)
TOTAL 345 (35,34%) 631 (64,65%) 976 (100%)
48
5 DISCUSSÃO
Apesar dos esforços da comunidade científica para aumentar a eficiência
dos métodos de diagnóstico da endometriose, estes ainda apresentam várias limitações
que dificultam a confirmação da doença. Os parâmetros clínicos, como a dor pélvica,
dismenorréia, dispareunia e infertilidade, não são suficientes para confirmar o
diagnóstico. Da mesma forma, exames laboratoriais, como a dosagem do Ca-125 e
os métodos de imagem, como a ultra-sonografia, tomografia e ressonância magnética,
quando associados, têm valor relativo para a conclusão diagnóstica (WEINER,
BEECK e BRANDES, 1994; KONINCKX, 1991; STRATTON et al., 2003; KENNEDY et al.,
2005). Atualmente, a videolaparoscopia é o principal exame de acesso à cavidade
abdominal para o diagnóstico da endometriose pélvica. A videolaparoscopia, como
todo procedimento cirúrgico, envolve riscos; porém, a abordagem é menos invasiva
que a laparotomia e, quando aplicada no diagnóstico de endometriose, permite uma
visão direta, com aumento de até 10 vezes, das lesões suspeitas. Segundo Falcone
e Mascha (2003), a videolaparoscopia ainda é o melhor método diagnóstico para
endometriose, apesar de hoje sabermos que o estudo histopatológico é o verdadeiro
“padrão ouro” na confirmação da doença. Com o objetivo de avaliar a freqüência da
endometriose em uma determinada população estudamos um grupo de 976 mulheres
submetidas à videolaparoscopia. Pacientes com suspeita clínica de endometriose
pélvica tiveram os achados laparoscópicos supostamente positivos quando comparados
com a análise histopatológica das biópsias. Desta maneira, pudemos avaliar a
eficácia da videolaparoscopia isolada como método de diagnóstico definitivo da
endometriose, utilizando-se resultados dos estudos histopatológicos como referência.
5.1 EPIDEMIOLOGIA
A freqüência da endometriose em 976 videolaparoscopias realizadas neste
estudo foi de 35,3%. Este resultado está de acordo com estudos anteriores,
49
realizados em amostras populacionais menores. Arnold et al. (1984) estudaram uma
população de 100 mulheres com queixa de dor pélvica e encontraram a doença em
32% dos indivíduos. Da mesma forma, Nogueira et al. (1996) observaram, em seu
estudo de 105 pacientes com dor pélvica, das quais 31.3% com achados compatíveis
com endometriose. Zondervan, Cardon e Kennedy (2000), estudando 559 mulheres
com queixa de infertilidade encontraram a endometriose pélvica em 39%.
Hasson (1976) na avaliação da freqüência do achado da endometriose em
pacientes submetidas a videolaparoscopia por diversas causas e sem supeita de
endometriose, em 303 cirurgias encontrou 4 pacientes com a doença 1,3%. Em nosso
estudo obtivemos índices semelhantes pois em 508 videolaparoscopias realizadas
por outros indicativos encontramos 8 pacientes 1,5% com endometriose pélvica.
5.2 FAIXA ETÁRIA
Em estudo com 244 pacientes sintomáticas para endometriose a idade
média das pacientes foi de 30 anos (VERCELINI et al., 1996), Nogueira et al. (1996)
realizaram 105 videolaparoscopia para o estudo da dor pélvica em mulheres com
endometriose pélvica, observaram que 55,2% possuíam idade entre 21 e 30 anos.
Andrew et al. (2001), em estudo comparativo entre achados histológicos e achado
videolaparoscópico, realizado em uma população de 44 mulheres, observaram idade
média de 33 anos no grupo avaliado. Para Parazzini et al. (2001), a idade média da
afecção foi de 31 anos em 469 pacientes estudadas para avaliação da freqüência e
severidade da dor pélvica. Todos esses estudos concordam com uma idade média
em torno de 30 anos para mulheres com endometriose. Esse trabalho corrobora com
os dados da literatura. De acordo com a observação, as 345 mulheres portadoras de
endometriose tinham idade entre 20 e 30 anos (média de 30,85 + 5,54).
A população estudada incluiu 28 videolaparoscopias realizadas em pacientes
com idade entre 11 e 19 anos; destas, cinco (17,85%) foram diagnosticadas com
endometriose. Já em 36 mulheres com idade acima de 41 anos, três delas (8,33%)
50
apresentaram a doença. Nos estudos de Bai et al. (2002), foram analisadas 39
videolaparoscopias em adolescentes de 14 a 21 anos com suspeita de
endometriose, e 10 (25,7%) foram diagnosticadas como portadoras da doença.
Embora possivelmente diferentes esta observação deve ser interpretada com
cautela, dado o pequeno número de pacientes nesta faixa etária analisada em
ambos os estudos. Arruda et al. (2003) observaram o início dos sinais clínicos da
endometriose em um período entre cinco a 12 anos após a menarca e que o atraso
no diagnóstico da endometriose varia conforme a clínica apresentada pela paciente.
Nas investigações de infertilidade o tempo médio para o diagnóstico é de 4 anos e
nas pacientes com dor pélvica é mais longo, em média 7,4 anos. Isto pode justificar
a detecção clínica da doença acontecer geralmente após os 20 anos de idade,
observação confirmada em nosso estudo.
Mette e Berit (1997), em estudo epidemiológico da endometriose na
Noruega, observaram que em grupos aleatórios após os 40 anos, a freqüência da
endometriose foi de 2,0% e que dificilmente se diagnostica um primeiro episódio da
doença após esta idade. A endometriose foi citada com uma freqüência de 0,9% em
todas as mulheres com idade entre 15 e 44 anos e 0,4% entre as idades 45 a 64
anos. A presença de endometriose é baixa nos grupos de mulheres abaixo de 15
anos e acima dos 64 anos devido à menor produção de estrógenos pelos ovários
(BARBIERI et al., 1990). Observa-se no presente estudo resultados semelhantes, com
baixa freqüência de endometriose em mulheres com idade inferior a 18 anos
(1,44%). Em pacientes acima de 41 anos (8,33%), nossos achados foram diferentes,
pois a população estudada foi especificamente direcionada por suspeita de
endometriose e as avaliações de Mette e Berit (1997) foram realizadas em grupos
aleatórios de mulheres.
51
5.3 ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E CONFIRMAÇÃO DE ENDOMETRIOSE NO
EXAME HISTOPATOLÓGICO
Nas avaliações de Nogueira et al. (1996), em 105 videolaparoscopias de
pacientes com dor pélvica, os autores encontraram alterações anatômicas pélvicas
semelhantes a lesões endometrióticas em 85,7% dos casos, dos quais 31,1% foram
confirmados histologicamente como endometriose. No estudo de Andrew et al. (2001)
o diagnóstico histopatológico de biópsias nos locais suspeitos de endometriose
teve valor preditivo positivo de 45% comparado ao de biópsias de locais isentos
de lesões.
Neste trabalho, na avaliação de 468 pacientes com alterações anatômicas
com lesões típicas e atípicas características de endometriose e dor pélvica, foram
confirmados 337 (72%) casos da doença, enquanto que 131 (28%) casos não se
obteve confirmação. Estes achados foram similares aos encontrados por Nogueira
et al. (1996). O valor preditivo positivo verificado neste estudo foi de 72%, enquanto
no estudo de Andrew et al. (2001) foi de 45%. Porém, o método de avaliação
utilizado neste estudo difere do nosso, pois não fizemos biópsias em locais isentos de
alterações anatômicas.
5.4 CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE PÉLVICA
De acordo com o estadiamento da endometriose observado nas
videolaparoscopias, conforme a American Fertility Society (1985), no presente
estudo foram encontradas 4,36% classificadas como estádio I (mínima), 51,01%
estádio II (leve), 32,46% estádio III (moderada) e 12,17% estádio IV (grave). Petta et
al. (1990), em 44 pacientes submetidas à videolaparoscopia por dor pélvica crônica,
registraram, endometriose estádio I em 50% dos casos, estádio II em 12,5%, estádio
III em 25% e estádio IV em 12,5%. Joioso et al. (1997) em estudo das manifestações
clínicas da endometriose em 52 pacientes com sintomatologia de dor pélvica
verificaram que a incidência de endometriose pélvica conforme a extensão da
52
doença foi de 77% em estádio I, 13,4% estádio II, 3,8% estádio III e 5,8% estádio IV.
Muzii et al. (1997) relataram os seguintes resultados: estádio I em 23,07% dos
casos, estádio II em 12,30%, estádio III em 43,07% e estádio IV em 21,5%. Já
Fontana (2000) observou a endometriose estádio I em 52,7% dos casos, estádio em
II 12,74%, estádio em III 9,9% e estádio IV em 25,45%. Em estudo semelhante o
“Gruppo Italiano per Lo Studio dell’ Endometriosi", em 469 pacientes, observaram
uma freqüência de 11,3% de lesões estádio I; 12,2% de lesões estádio II, 51% de
lesões estádio III e 21,7% de lesões estádio IV (PARAZZINI et al., 2001).
Avaliando a endometriose, de acordo com os aspectos infiltrativos e a
distribuição anatômica das lesões, Chapron et al. (2003) tiveram, na sua casuística,
endometriose estádio I em 13,5% dos casos; estádio II em 38,1%; estádio III em
24,2% e estádio IV em 24,2%. No estudo da endometriose em 39 adolescentes,
Bai et al. (2002) encontraram os estádios da doença no estádio I, em 10% delas,
estádio II em 44%, estádio III em 28% e estádio IV em 18%. Ainda observa-se
discrepância entre os estádios encontrados, pois, apesar de existir um mapeamento
macroscópico da endometriose pélvica preconizado pela ASRM (1997), muitos
estudos são analisados conforme a formação e experiência do profissional executor
da videolaparoscopia. Por isso, a avaliação comparativa fica prejudicada.
Estudo comparativo foi realizado entre 108 cirurgiões ginecologistas avaliando
a dificuldade no diagnóstico visual da endometriose e correlacionado resultados de
suas observações de fitas de três videolaparoscopias realizadas e a histopatologia
das mesmas conforme questionário específico. Os observadores eram 42 com títulos
de especialidade, 42 residentes de três a cinco anos e 10 residentes do primeiro e
segundo ano. Foram observados três vídeos de pacientes selecionadas conforme
ASRM (1997). O primeiro vídeo com endometriose mínima (Estádio I) o segundo
endometriose leve (Estádio II) e o terceiro sem lesões endometrióticas. Foram
confirmadas pela histopatologia cinco lesões endometrióticas. Os comparativos entre
os avaliadores tiveram resultados diferentes: em 53% dos casos, não observaram
lesões endometrióticas, em 47%, identificaram uma ou mais lesões: em 18%,
53
observaram quatro lesões endometrióticas. Este estudo confirma a dificuldade das
avaliações macroscópicas apresentadas entre os diversos observadores. A diversidade
de resultados justifica a análise histológica para a confirmação diagnóstica da
endometriose (OLAF, PIA e EDMUND, 2005). Sempre que se observa a existência de
múltiplas classificações sobre uma doença, considera-se que nenhuma conseguiu
unanimidade na sua aceitação (ABRÃO, AMARAL e RAMOS, 1998). Sendo a avaliação
macroscópica de caráter subjetivo, distorções no estudo comparativo podem ocorrer
pela própria dificuldade do método.
5.5 CONFIRMAÇÃO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO
A visualização das lesões de endometriose à videolaparoscopia sem a
complementação do exame histopatológico tem suas limitações. A associação das
duas avaliações para a confirmação definitiva da doença evita erros diagnósticos,
conforme afirmaram Andrew et al. (2001), ao avaliarem a correlação entre a histologia
e os achados na videolaparoscopia.
Em um estudo retrospectivo de Martin e Ling (1989), em 1.440 videolaparoscopia
por infertilidade e dor pélvica, encontraram a endometriose pélvica em 42% dos
casos. Posteriormente, em trabalho prospectivo de 568 videolaparoscopias, os
autores descreveram 72% de lesões endometrióticas em pacientes com as mesmas
queixas (MARTIN, HUBERT e VANDER, 1989). Rojas, Dias e Euzébio (1995), para
avaliação dos achados em 887 videolaparoscopias, obtiveram um índice de
endometriose de 50,68%, enquanto Andrew et al (2001), analisando 44 pacientes,
observaram 52% de pacientes com endometriose macroscópica e microscópica.
Gogorza et al. (2001), em 78 adolescentes, diagnosticaram endometriose pélvica em
53,8% das análises histopatológicas de lesões endometrióticas. Fontana (2000), em
estudo com 110 pacientes, confirmou a doença em 80,0%.
No presente estudo, avaliamos 468 pacientes com suspeita clínica de
endometriose e encontramos 72% de confirmação pela anatomia patológica. Nossos
54
resultados equivalem-se aos achados de Martin, Hubert e Vander (1989) e Fontana
(2000), que realizaram seus estudos comparando a histopatologia e as biópsias das
lesões endometrióticas. Nosso estudo difere parcialmente da literatura consultada
devido a indicação da cirurgia videolaparoscópica. Os demais trabalhos tinham como
referência a infertilidade e a dor pélvica e nosso estudo foi baseado em 98,84% dos
casos nas pacientes portadoras de dor pélvica e suspeita clínica de endometriose
pélvica. A infertilidade em nosso estudo foi indicação secundária para a realização
das cirurgias. Apesar de a videolaparoscopia ser um método efetivo no diagnóstico
da endometriose não obtivemos neste estudo índices de confiabilidade para
dispormos desta como um único método de diagnóstico. Faz-se necessário a análise
histológica para a confirmação definitiva das lesões. Conforme a publicação do
consenso ESHRE em 2005 o diagnóstico definitivo da endometriose pélvica tem a
inspeção visual da pelve na videolaparoscopia como “padrão ouro” e o estudo
histológico positivo confirma o diagnóstico porém a sua negatividade não exclui a
doença (KENNEDY et al., 2005).
5.6 CORRELAÇÃO DA VIDEOLAPAROSCOPIA E CONFIRMAÇÃO HISTOLÓGICA
Os achados macroscópicos à videolaparoscopia e o resultado da histopatologia
foram objetos de comparação, para avaliar a eficácia dos métodos isolados no
diagnóstico. A correlação entre os resultados positivos e negativos para a doença e
os achados de endometriose em pacientes com outros tipos de indicações cirúrgicas
permitiu o cálculo da sensibilidade de 97,88%, especificidade de 79,23%, valor
preditivo positivo (VPP) de 72%; valor preditivo negativo (VPN) de 98,42% e acurácia
de 85,75%. Bustos et al. (1996) encontraram, em 45 pacientes, valores de
sensibilidade de 64,8%, especificidade de 73,1%, VPP de 70,3% e VPN de 72,1% e
acurácia de 70,9%. Andrew et al. (2001) obtiveram em 44 pacientes a sensibilidade
de 97%, especificidade de 77,0%, VPP de 45% e VPN de 99%, muito se
assemelhando aos achados de nosso estudo. O comparativo destes estudos revela
55
que apesar da validade da videolaparoscopia para o diagnóstico da endometriose,
seu uso isolado apresenta discrepâncias entre os achados macroscópicos e a
confirmação histológica.
Martin e Ling (1989), avaliaram a endometriose e dor pélvica e observaram
um aumento do diagnóstico histológico desta doença de 62%, em 1982, para 99%,
em 1987. Demonstraram que a videolaparoscopia é um excelente exame para o
diagnóstico da endometriose, porém seus achados dependem da sistemática
adotada e da experiência do observador. A necessidade de um consenso informal
nos desenhos dos estudos e a boa prática cirúrgica reforçada com documentação
detalhada foi contemplada no consenso ESHRE (2005) com a finalidade de
sistematizar o diagnóstico (KENNEDY, 2005).
5.7 PACIENTES COM ENDOMETRIOSE CONFIRMADA: ACHADOS LOCAIS,
PRESENÇA DE DOR PÉLVICA, DISMENORRÉIA E INFERTILIDADE
A extensão da endometriose em pacientes com dor pélvica não tem
correlação positiva estatisticamente significante quando comparada com a gravidade
da doença. Em estudo abordando 124 pacientes inférteis com dismenorréia e
diagnóstico de endometriose, Fedele, Bianchi e Bocciolone (1992) não acharam
correlação entre o estádio da doença e a presença ou gravidade da dor pélvica ou
da dismenorréia, com freqüência e intensidade similares tanto nos estádios III e IV
como nos estádios I e II (ASRM, 1997).
Vercellini et al. (1996) estudaram a dor pélvica, estádio da endometriose e
a sua localização em 244 pacientes. Encontraram maior gravidade da dor pélvica
conforme os estádios de endometriose; de forma que nos estádios I e II era de
36,07%, e nos estádios III e IV de 63,93%. A localização em apenas um ovário foi
observada em 108 (44,2%) pacientes, somente implantes peritoniais em 37 (15,1%)
casos, a combinação de ovário e peritônio em 57 (23,3%) e a endometriose vaginal
em 42 pacientes (17,2%). Quando comparada a severidade da dor pélvica com o
56
local da lesão, verificaram que a dismenorréia era menor quando acometia somente
um local (ovário) e maior quando se encontrava em, pelo menos, dois locais.
Na avaliação da dismenorréia em relação aos estádios da endometriose,
Topalski et al. (2002) observaram no estádio I, presença deste sintoma em 48% dos
casos, no estádio II 44,19%, no estádio III, 50% e no estádio IV, 44,44%. Parazzini
et al. (2001) afirmaram que a gravidade da dismenorréia, analisada de acordo com o
estádio e a localização da doença, não tem associação significativa. Estudos
realizados por Abrão et al. (2002) correlacionam a análise histológica com a dor
pélvica, observaram a maior intensidade dolorosa quando o padrão histológico era
bem diferenciado ou com doença estromal presente. Quando correlacionaram a
infertilidade com o estudo histológico, observaram que as pacientes com formas
histológicas indiferenciadas tinham pior prognóstico para uma futura gestação.
No presente estudo a dor pélvica ocorreu em 98,84% dos casos em todos
os estádios da endometriose pélvica. Observou-se, que a dor pélvica crônica
apresentou-se de forma significativa conforme a gravidade do estádio da
endometriose (p=0,03). Resultado similar ao estudo de Vercellini et al (1996).
Porém, a dismenorréia não teve valor significativo conforme a maior gravidade da
doença (p= 0,07). Achados semelhantes foram publicados por Parazzini et al.
(2001). Wardle e Hull (1993) concluíram que, não há associação entre dismenorréia
e endometriose, porém pacientes com a doença apresentam dor pélvica mais
intensa do que aquelas com videolaparoscopia normal. O presente estudo sugere
que pacientes com endometriose confirmada, e, com clínica de endometriose e análise
histológica negativa, independente do estadiamento, apresentam maior incidência de
dor pélvica quando comparadas com pacientes com outras causas de indicação
videolaparoscópica (Grupos I e II, 98,84% e 97,79% versus 75,56% Grupo III, p =
0,0001).
A dismenorréia neste estudo foi encontrada conforme o grau da
endometriose em estádio I em 33,33% dos casos, no estádio II em 33,52%, no
estádio III 39,28% e no estádio IV em 50,0% dos casos (p = 0,23). Existe uma
57
concordância neste trabalho com os resultados encontrados por e Topalski et al.
(2002) na afirmativa de que não existe correlação positiva do grau da endometriose
com a dismenorréia. A dismenorréia neste estudo esteve presente em 37,39% das
pacientes com endometriose e em 26,71% de pacientes sem endometriose embora
sem diferença estatisticamente significativa.
Como a dor é um sintoma de avaliação subjetiva, não consideramos neste
estudo a intensidade da dor e sim o percentual de pacientes com a clínica de dor pélvica
e dismenorréia comparando-as com os diferentes estádios da endometriose pélvica.
Na avaliação das alterações clínicas, Cramer et al. (1986), confirmaram a
associação da dor pélvica, dismenorréia e infertilidade com a endometriose pélvica.
Redwine (1987b) estudou a distribuição da endometriose na pelve em grupos etários
mais suscetíveis à doença. Registrou a dor pélvica em 72% dos casos, infertilidade em
29% e dismenorréia em 45% dos casos. Joioso et al. (1997), no estudo de
manifestações clínicas da endometriose, verificaram a dor pélvica em 27% dos
casos, infertilidade em 24,1% e dismenorréia em 8,6% respectivamente. Já Stacey,
Missmer e Cramer (2003), nos seus estudos, encontraram a prevalência de
endometriose nos casos de dor pélvica em 21%, dismenorréia em 50% e infertilidade
em 50% dos casos. Foi observado, no presente estudo em pacientes com
endometriose, dor pélvica 98,84%, dismenorréia 37,39% e infertilidade primária e
secundária 26,66%.
O diagnóstico de endometriose confirmada pela histologia teve associação
estatisticamente significativa com dor pélvica crônica (p = 0,03). Porém, a dor pélvica
aguda (p=0,07), dismenorréia (p=0,23) infertilidade primária (p = 0,39) e infertilidade
secundária (p = 0,26) não tiveram significado estatístico no diagnóstico de
endometriose, concordando com os achados de Wardle e Hull (1993). Em virtude da
dor pélvica crônica e a dismenorréia tenham sido fatores decisivos para indicação da
cirurgia explica-se o alto índice de dor pélvica encontrado.
Hassa, Tanir e Uray (2004) observaram que a dor pélvica em pacientes
inférteis tem maior prevalência nos estádios mais avançados da endometriose. Entre
58
as pacientes férteis com a endometriose peritonial observou-se maior relação com a
dor pélvica.
Na avaliação de 500 mulheres inférteis, Topalski et al. (2002) realizaram
um estudo comparativo com grupo controle de 200 mulheres férteis e apontaram
uma freqüência de 32% de endometriose em mulheres inférteis e de 5% da doença
em mulheres férteis, diferença esta estatisticamente significativa (p = 0,001).
No presente estudo, infertilidade primária foi mais freqüente nos dois
primeiros grupos com suspeita clínica de endometriose comparado ao de outras
indicações da cirurgia, 23,80% e 15,26% versus 11,40% (p = 0,002), assim como a
infertilidade secundária, 6,67% e 6,11% versus 3,0% (p = 0,03).
As localizações dos implantes endometrióticos neste estudo evidenciaram
lesões nos ovários, peritônio e septo retovaginal, foi considerada a presença da
doença em um sítio até quatro sítios, após a confirmação da biópsia. Fontana
(2000), em 110 mulheres, indicou a presença da doença nos ovários em 54,94%, no
peritônio, especialmente ligamento largo e folheto posterior, em 35,1% e no
ligamento útero sacro em 28% dos casos. No “Gruppo Italiano per lo Studio dell”
Endometriose”, Parazzini et al. (2001), em 469 mulheres com endometriose,
encontraram uma freqüência de 29,6% somente no ovário, de 17,5% no peritônio, de
49,7% em ambos os ovários e peritônio, e no septo reto vaginal de 3,2%. Hassa,
Tanir e Uray (2004), na avaliação de implantes endometrióticos em 68 pacientes,
observaram a freqüência de 31% em peritônio, de 15% nos ovários e de 57% no
peritônio e ovário.
Na avaliação dos cistos ovarianos endometrióticos vários estudos foram
realizados e concluíram que a predisposição das leões do lado esquerdo foram
maiores. Vercellini et al. (1998) em 561 mulheres encontraram quanto a lateralidade,
freqüência lado esquerdo 255 casos (45,45%), lado direito 148 casos (26,38%) e
bilateral 158 casos (28,16%). O estudo em 154 mulheres, Sznurkowski (2005),
também versando sobre a lateralidade da lesão endometriótica ovariana observou
59
no lado esquerdo, 81 pacientes (52,59%), lado direito 39 pacientes (25,32%) e
lesões bilaterais em 34 pacientes (22,07%).
Trabalhos como o de Vercellini et al. (1996) referem a presença da doença
confinada aos ovários em 44% dos casos nas endometrioses estádios III e IV. Em
um trabalho comparativo na avaliação da distribuição dos cistos benignos de ovários
quanto à lateralidade, Ferrero, Ragni e Fulcheri (2005) observaram que os cistos
endometrióticos são mais freqüentes no lado esquerdo que no direito (p < 0,001) e
ainda que cistos endometrióticos bilaterais são mais freqüentes que os outros cistos
ovarianos (19,3% versus 7,2%).
No presente estudo em 345 mulheres encontramos freqüências semelhantes
quando comparamos a lateralidade do acometimento dos ovários (ovário esquerdo
25,79% versus ovário direito 22,31%) ambos os ovários (8,40%) sem diferença
estatística (p = 0,54). O estudo também resultou independente do estádio da
endometriose, maior incidência da doença no peritônio (75,36%) e no septo
retovaginal (11,88%). Conforme o estádio da doença o resultado encontrado foi; no
ovário direito maior freqüência nas formas moderada e grave do que nas formas
mínima e leve; 31,25% e 21,42% versus 6,67% e 18,18% (p = 0,02). O mesmo
foi observado no ovário esquerdo 33,93% e 30,95% versus 13,33% e 20,45%
(p = 0,04). Este resultado corrobora com Tinelli et al (2001) cujo estudo sugere que a
freqüência da endometriose ovariana é menor porém a dor tem maior intensidade
quanto maior a gravidade do acometimento.
60
6 CONCLUSÃO
Os achados do presente estudo permitem concluir que:
1. A endometriose pélvica demonstrou uma relação positiva com dor pélvica
crônica, porém, não significativa com a dismenorréia e infertilidade;
Observou-se maior freqüência da endometriose peritonial quando
comparada ao acometimento de outros locais como septo retovaginal
ou ovários;
2. Os resultados obtidos sugerem uma eficácia limitada para a
videolaparoscopia isolada, que necessitou estar associada ao exame
histopatológico para a confirmação diagnóstica da endometriose.
3. Não houve diferença na lateralidade dos casos de endometriose ovariana.
61
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67
APÊNDICES
68
APÊNDICE A
PROTOCOLO DE VIDEOLAPAROSCOPIA
69
PROTOCOLO DE VIDEOLAPAROSCOPIA
Nome: n.o
Idade: Suspeita clínica:
Queixa principal:
( ) Dor pélvica aguda
( ) Dor pélvica crônica
( ) Infertilidade 1.a
( ) Dispareunia
( ) Infertilidade 2.a
( ) Dismenorréia
Localização da lesão na videolaparoscopia:
( ) Ligamento útero sacro
( ) Fosseta ovariana
( ) Prega vesicouterina
( ) Endometrioma ovariano
( ) Reto sigmóide
( ) Outros locais
Processos aderenciais
( ) Sim
( ) Não
Sítios da lesão:
( ) Peritônio
( ) Ligamento útero sacro D.
( ) Ligamento útero sacro E.
( ) Ovário Direito
( ) Ovário Esquerdo
( ) Septo reto vaginal
Grau da endometriose:
( ) Mínima
( ) Leve
( ) Moderada
( ) Grave
Laudo anátomo patológico:
( ) Endometriose Confirmada
( ) Endometriose Não Confirmada
70
APÊNDICE B
PROTOCOLO DE DOR PÉLVICA
71
PROTOCOLO DE DOR PÉLVICA
Data:____/____/____ Registro:_______________
Nome: __________________________________________________ DN: ____/____/____
Profissão: _________________________________________________________________
Idade: __________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Cidade: _________________________ UF:________ CEP: ______________________
Telefone: ________________________
Escolaridade:
( ) Nenhuma
( ) 1.o grau
( ) 2.o grau
( ) Superior
Estado Civil/União:
( ) Casada
( ) Solteira (sem união estável)
( ) Solteira (sem união estável)
Cor/Raça:
( ) Branca
( ) Negra
( ) Asiática
Natural: _________________________
Tipo sangüíneo: __________________
Queixa e Duração
( ) Dismenorréia
( ) Dor pélvica aguda.....................
( ) Dor pélvica crônica: Há ( ) <6meses ( ) >6meses ( ) Tempo ______ meses
( ) Dor do meio: ______ meses
( ) Dispareunia: ( ) Penetração ( ) Profundidade ______ meses
( ) Infertilidade: ( ) 1.a ( ) 2ª Se 2.a: ______ meses
( ) Irregularidade menstrual ______ meses
( ) Alterações:
Urinárias Cíclicas ( ) Polaciúria. ______ meses
( ) Noctúria. ______ meses
( ) Pressão supra-púbica urgência miccional. ______ meses
( ) Dor vesical durante o enchimento. ______ meses
Intestinais Cíclicas ( ) Dor à evacuação. ______ meses.
( ) Constipação. ______ meses
( ) Sangramento à evacuação. ______ meses
72
Antecedentes menstruais
Menarca ______ anos
Menopausa ______ anos
Método Anticoncepcional em uso: ( ) Sim ( ) Não
( ) ACHO
( ) Injetável
( ) DIU
( ) LT
( ) Preservativo
( ) Mét. Naturais
Está em uso há __________________ meses.
Antecedentes Obstétricos
G_____ P______ C______ A_____
Parto ( ) Normal ( ) Fórceps
Aborto ( ) Provocado ( ) Espontâneo
Cirurgias anteriores:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
História Prévia de Tratamento de Endometriose
( ) Cirúrgico: ( ) Laparotomia: N.o _________________ Última há ______ meses.
( )Laparoscopia: N.o _________________ Última há ______ meses.
( ) Clínico: ( ) Análogo: Parou há ______ meses. Usou por ______ meses.
( ) ACHO: Parou há ______ meses. Usou por ______ meses.
*Atualmente em uso de: ( ) Nenhum medicamento ( ) Análogo ( ) ACHO
Patologias Associadas
( ) Sim ( ) Não
Qual(is): ________________________________________________________________
Antecedentes Familiares
( ) HAS
( ) DM
( ) Infertilidade
( ) Mal formação uterina
( ) Ca de Mama
( ) Ca de Ovário
( ) Ca de Endométrio
( ) Endometriose: Familiar: ______________________________
( ) Doença Auto-imune: _________________________________
73
Exame Físico Geral
Peso: _______ kg Altura: _______ m IMC: _______ kg/m2
PA: _______ mmHg Pulso _______ bpm Fr_______ cpm
Abdome: ( ) Dor: ___________________________________________________________
Tumoração: Tipo: __________________________________________________________
OBS.: ____________________________________________________________________
Data___/___/___ Médico ________________________________________ CRM_________
Este protocolo é utilizado no ambulatório de endometriose na Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Curitiba – PUCPR.
74
APÊNDICE C
LAUDO DE EXAME/CIRURGIA
75
76
ANEXOS
77
ANEXO A
CLASSIFICAÇÃO DA AMERICAN SOCIETY FOR
REPRODUCTIVE MEDICINE, REVISADA EM 1996
78
CLASSIFICAÇÃO DA AMERICAN SOCIETY FOR
REPRODUCTIVE MEDICINE, REVISADA EM 1996
Estádio I Mínima 1 – 5
Total_____Estadiamento_______ Estádio II Leve 6 – 15
Estádio III Moderada 16 – 40
Estádio IV Grave > 40
Endometriose < 1 cm 1 – 3 cm > 3 cm
Peritônio Superficial 1 2 4
Profunda 2 4 6
Ovário D Superficial 1 2 4
Profunda 4 16 20
E Superficial 1 2 4
Profunda 4 16 20
Obliteração do FSP Parcial 4 Completa 40
Aderências < 1/3 1/3 – 2/3 > 2/3
Ovário D Velamentosa 1 2 4
Densa 4 8 16
E Velamentosa 1 2 4
Densa 4 8 16
Trompa D Velamentosa 1 2 4
Densa (1)
4 (1)
8 16
E Velamentosa 1 2 4
Densa (1)
4 (1)
8 16
(1) Se as fímbrias tubárias estiverem totalmente envolvidas por aderências, mude o escore para 16
79
ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
80
Termo de consentimento livre esclarecido de acordo com o Comitê de Ética em pesquisa da
PUCPR e de acordo com a Direção Clínica do Hospital Santa Cruz Curitiba-PR.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A paciente abaixo assinada DECLARA, em atendimento ao quanto estabelecido
pelo item II da Resolução 196/96 que disciplina pesquisa envolvendo seres humanos, que
recebeu do Médico Dilermando Pereira de Almeida Filho explicações completas e
pormenorizadas a respeito da natureza, objetivos e métodos de sua pesquisa, bem como
dos riscos e incômodos que a mesma possa me acarretar, razão pela qual dá, sem qualquer
constrangimento a sua total e voluntária anuência para participar da pesquisa.
Curitiba, ______ de __________de 2003.
Nome ________________________________________________ RG:_________________
Endereço _______________________________________________ N.o________________
Telefone _______________ CEP________________ Cidade ________________________
Testemunha: _______________________________________________________________
81
ANEXO C
TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
82
![Avaliação da Eficácia da Acupunctura no Tratamento da ......[Mestrado em Medicina Tradicional Chinesa] 2 Joana Marisa Almeida Figueiredo Avaliação da Eficácia da Acupunctura](https://static.fdocuments.net/doc/165x107/5f23a34337167434666129ee/avaliao-da-eficcia-da-acupunctura-no-tratamento-da-mestrado-em-medicina.jpg)
