All08 consenso liberatoria_foto
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All. 08 1
LIBERATORIA PER UTILIZZO IMMAGINI DI MINORI NELL'AMBITO
DELL'ATTIVITA' DELL’ASSOCIAZIONE GRUPPO ABELE
Dati personali del minore
Nome…………………………………….Cognome………………………………………………
Nato a ………………………..………………………, il ………….…………………………….
residente a…………...………… in via ………………………………………………………….
Sesso M F
(di seguito “il minore”)
Dati personali del/dei soggetti esercenti la potestà sul minore in qualità di
Genitore / Tutore
Nome…………………………………….Cognome………………………………………………
Nato a ………………………..………………………, il ………….…………………………….
residente a…………...………… in via ………………………………………………………….
Sesso M F
Genitore / Tutore
Nome…………………………………….Cognome………………………………………………
Nato a ………………………..………………………, il ………….…………………………….
residente a…………...………… in via ………………………………………………………….
Sesso M F
All. 08 2
Nella mia/nostra qualità di esercenti la potestà sul/sulla minore
……………………………………………………………………………………,
dichiaro/dichiariamo di aver preso atto dell’eventualità che il predetto minore sia ripreso
all’interno della struttura e durante le attività promosse e/o organizzate dall’Associazione,
mediante strumenti di acquisizione video e/o fotografici ed acconsento/acconsentiamo
all’eventuale pubblicazione e trasmissione delle immagini audio-visive ritraenti il minore, a
discrezione dell’Associazione, sul sito internet, sul materiale divulgativo della medesima o su
qualsiasi mezzo informativo.
Dichiaro/iamo di essere consapevole/i che potrò/emo revocare in qualunque momento il presente
consenso, soltanto in forma scritta con comunicazione da inviare all’Associazione a mani e/o a
mezzo racc. a/r.
Data _____________________ Firma __________________________________
Firma __________________________________