Pautas de diagnóstico, Pautas de diagnóstico, estadificación y tratamiento estadificación y tratamiento

del Cáncer de Pulmóndel Cáncer de Pulmón

Basado en el Consenso ArgentinoBasado en el Consenso Argentino

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Metodología de ConsensoMetodología de ConsensoFuentes de InformaciónFuentes de Información

1.1. Reuniones con representantes de cada Reuniones con representantes de cada Sociedad.Sociedad.

2.2. Literatura científica: Cancerlit, Cochrane Literatura científica: Cancerlit, Cochrane Library, MedLine (1987-2003).Library, MedLine (1987-2003).

3.3. Pautas: IOAHR, PDQ(NCI), Cancer Care Pautas: IOAHR, PDQ(NCI), Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative Ontario Practice Guidelines Initiative (CCOPGI).(CCOPGI).

4.4. Criterios de Inclusión: resúmenes o textos Criterios de Inclusión: resúmenes o textos completos de ensayos clínicos randomizados completos de ensayos clínicos randomizados controlados o meta-análisis, estudios controlados o meta-análisis, estudios prospectivos fase II controlados, estudios prospectivos fase II controlados, estudios retrospectivos.retrospectivos.

NIVELES DE EVIDENCIA

1- Evidencia obtenida de metaanálisis o múltiples estudios bien diseñados y controlados. Estudios randomizado con alto poder estadístico con bajo nivel de falso positivos y falsos negativos.

2- Evidencia obtenida al menos de un estudio experimental. Estudios randomizados con altos positivos y negativos falsos.

3- Evidencia obtenida de estudios bien diseñados no randomizados.

4- Evidencia de estudios bien diseñados no experimentados, comparativos y estudio de casos

5- Evidencia sólo de casos importados y ejemplos clínicos.

GRADO DE RECOMENDACIÓN

A- Hay evidencia tipo I o múltiples estudios tipo II, III y IV.

B- Hay evidencia tipo II, III y IV y generalmente consistentes.

C- Hay evidencia tipo II, III y IV pero los hallazgos son inconsistentes.

D-Hay poca o no hay evidencia sistemática.

Diagnóstico & estadificaciónDiagnóstico & estadificación En pacientes con En pacientes con sospechasospecha de cáncer de pulmón de cáncer de pulmón se se

debe realizar debe realizar Tomografía Axial ComputadaTomografía Axial Computada de Tórax de Tórax NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: AGRADO DE RECOMENDACIÓN: A

En pacientes con ganglios mediastinales mayores a 1 En pacientes con ganglios mediastinales mayores a 1 cm en su diámetro menor se debe confirmar por cm en su diámetro menor se debe confirmar por histología la presencia o ausencia de tumorhistología la presencia o ausencia de tumor NIVEL DE EVIDENCIA: IINIVEL DE EVIDENCIA: II GRADO DE RECOMENDACIÓN: BGRADO DE RECOMENDACIÓN: B

La La fibrobroncoscopíafibrobroncoscopía es útil es útil para elpara el diagnóstico y diagnóstico y la la estadificación , permitiendo evaluar el árbol bronquial estadificación , permitiendo evaluar el árbol bronquial por lo menos hasta las divisiones segmentariaspor lo menos hasta las divisiones segmentarias NIVEL DE EVIDENCIA: IINIVEL DE EVIDENCIA: II GRADO DE RECOMENDACIÓN: BGRADO DE RECOMENDACIÓN: B

Diagnóstico & estadificaciónDiagnóstico & estadificación En el caso de una En el caso de una lesión periféricalesión periférica la la punción biopsiapunción biopsia

percutáneapercutánea es el procedimiento de elección. Puede es el procedimiento de elección. Puede ser ser realizada con control realizada con control

radioscópico o tomográfico. El rédito diagnóstico aumenta radioscópico o tomográfico. El rédito diagnóstico aumenta significativamente cuando se realiza simultáneamente el significativamente cuando se realiza simultáneamente el estudioestudio

anatomopatológicoanatomopatológico NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: AGRADO DE RECOMENDACIÓN: A

La La Resonancia Nuclear MagnéticaResonancia Nuclear Magnética debe realizarse debe realizarse solamente en pacientes con tumor del sulcus superior para solamente en pacientes con tumor del sulcus superior para evaluar invasión del cuerpo vertebral o delevaluar invasión del cuerpo vertebral o del plexo braquial. No plexo braquial. No se recomienda para evaluación de adenopatías mediastinalesse recomienda para evaluación de adenopatías mediastinales NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: BGRADO DE RECOMENDACIÓN: B

Diagnóstico & estadificaciónDiagnóstico & estadificación

Pacientes con estudios de extensión anormal Pacientes con estudios de extensión anormal (especialmente cuando la lesión es única, ej: (especialmente cuando la lesión es única, ej: adrenal) requieren confirmación histológica adrenal) requieren confirmación histológica excepto que exista evidenciaexcepto que exista evidencia c clínica o línica o radiológicaradiológica abruma abrumadora de metástasisdora de metástasis NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: AGRADO DE RECOMENDACIÓN: A

En pacientes pasibles de tratamiento quirúrgico En pacientes pasibles de tratamiento quirúrgico la mediastinoscopía es el método de elección la mediastinoscopía es el método de elección para estadificar el mediastinopara estadificar el mediastino NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: BGRADO DE RECOMENDACIÓN: B

Diagnóstico & estadificaciónDiagnóstico & estadificación

En pacientes pasibles de tratamiento con En pacientes pasibles de tratamiento con intención curativaintención curativa, se recomienda , se recomienda si es factiblesi es factible, , la realizacila realizacióón den de PET dPET de e cuerpo enterocuerpo entero NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: BGRADO DE RECOMENDACIÓN: B

En pacientesEn pacientes concon PET anormal, especialmente PET anormal, especialmente con localización única, se requiere confirmacon localización única, se requiere confirmación ción histológica de la lesión histológica de la lesión NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: BGRADO DE RECOMENDACIÓN: B

CirugíaCirugía

Para pacientes en estadío I y II clínico (AyB) CPCNP y Para pacientes en estadío I y II clínico (AyB) CPCNP y sin contraindicaciones médicas para intervenciones sin contraindicaciones médicas para intervenciones quirúrgicas, la cirugía es la modalidad terapéutica quirúrgicas, la cirugía es la modalidad terapéutica preferida preferida NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: AGRADO DE RECOMENDACIÓN: A

En los pacientes con estadíos I y II CPCNP que En los pacientes con estadíos I y II CPCNP que médicamente son aptos para una cirugía convencional, médicamente son aptos para una cirugía convencional, la resección debe ser anatómica (lobectomía o la resección debe ser anatómica (lobectomía o neumonectomía)neumonectomía) NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: AGRADO DE RECOMENDACIÓN: A

CirugíaCirugía Pacientes en estadío I (AyB) CPCNP que pueden tolerar una Pacientes en estadío I (AyB) CPCNP que pueden tolerar una

intervención quirúrgica pero no una lobectomía por compromiso en intervención quirúrgica pero no una lobectomía por compromiso en la función pulmonar, podrían realizar una resección en menosla función pulmonar, podrían realizar una resección en menos NIVEL DE EVIDENCIA: IIINIVEL DE EVIDENCIA: III GRADO DE RECOMENDACIÓN: CGRADO DE RECOMENDACIÓN: C

Para pacientes en estadíos I (A y B) CPCNP y sin Para pacientes en estadíos I (A y B) CPCNP y sin contraindicaciones médicas para intervenciones quirúrgicas, el uso contraindicaciones médicas para intervenciones quirúrgicas, el uso de cirugías videoasistidas para resecciones anatómicas de cirugías videoasistidas para resecciones anatómicas (lobectomías o neumonectomías) estaría asociada a disminución (lobectomías o neumonectomías) estaría asociada a disminución del dolor post operatorio. Sin embargo existen insuficientes datos del dolor post operatorio. Sin embargo existen insuficientes datos por ahora para recomendar este tipo de procedimiento como por ahora para recomendar este tipo de procedimiento como alternativa a técnicas convencionales. alternativa a técnicas convencionales. NIVEL DE EVIDENCIA: IIINIVEL DE EVIDENCIA: III GRADO DE RECOMENDACIÓN: DGRADO DE RECOMENDACIÓN: D

CirugíaCirugía

Todo paciente que es resecado quirúrgicamente por Todo paciente que es resecado quirúrgicamente por estadío I y II NSCLC (A y B) debería tener una estadío I y II NSCLC (A y B) debería tener una disección sistemática ganglionar mediastinaldisección sistemática ganglionar mediastinal, para , para una correcta estadificación patológicauna correcta estadificación patológica NIVEL DE EVIDENCIA: IINIVEL DE EVIDENCIA: II GRADO DE RECOMENDACIÓN: BGRADO DE RECOMENDACIÓN: B

Paciente resecado con Paciente resecado con márgenes positivosmárgenes positivos, si el , si el hallazgo no fuera intraquirúrgico por congelación, debe hallazgo no fuera intraquirúrgico por congelación, debe ser evaluado para una reoperación (re-resección) o en ser evaluado para una reoperación (re-resección) o en su defecto radioterapia su defecto radioterapia NIVEL DE EVIDENCIA: IINIVEL DE EVIDENCIA: II GRADO DE RECOMENDACIÓN: BGRADO DE RECOMENDACIÓN: B

Terapia RadianteTerapia Radiante Los pacientes con Estadio I y II de CPCNP médicamente Los pacientes con Estadio I y II de CPCNP médicamente

incapaces de tolerar una intervención quirúrgica o que incapaces de tolerar una intervención quirúrgica o que rechazan dicho procedimiento y no tienen contraindicación rechazan dicho procedimiento y no tienen contraindicación médica para RT, deben recibir tratamiento radiante con médica para RT, deben recibir tratamiento radiante con criterio radical.criterio radical. NIVEL DE EVIDENCIA: IINIVEL DE EVIDENCIA: II GRADO DE RECOMENDACIÓN: BGRADO DE RECOMENDACIÓN: B

Para pacientes con estadio II de CPCNP con metástasis Para pacientes con estadio II de CPCNP con metástasis ganglionares que fueron sometidos a resección completa, la ganglionares que fueron sometidos a resección completa, la evidencia indica que la RT adyuvante mejora el control local evidencia indica que la RT adyuvante mejora el control local pero no incrementa la sobrevidapero no incrementa la sobrevida

No puede recomendarse el uso sistemático de RT No puede recomendarse el uso sistemático de RT postoperatoria en este grupo de pacientespostoperatoria en este grupo de pacientes NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: BGRADO DE RECOMENDACIÓN: B

QuimioterapiaQuimioterapia

RECOMENDACIÓN: RECOMENDACIÓN: Para pacientes en Para pacientes en estadío I y II clínico (AyB) CPCNP: el uso estadío I y II clínico (AyB) CPCNP: el uso de quimioterapia neoadyuvante se ha de quimioterapia neoadyuvante se ha mostrado posible, pero solamente dentro mostrado posible, pero solamente dentro de un estudio de investigación clínicade un estudio de investigación clínica

NIVEL DE EVIDENCIA: IINIVEL DE EVIDENCIA: II GRADO DE RECOMENDACIÓN: DGRADO DE RECOMENDACIÓN: D

Quimioterapia adyuvanteQuimioterapia adyuvante

Para pacientes en estadío IB, II y IIIA el Para pacientes en estadío IB, II y IIIA el uso de quimioterapia adyuvante es uso de quimioterapia adyuvante es recomendable excepto contraindicación recomendable excepto contraindicación para el uso de QT. Se recomienda el uso para el uso de QT. Se recomienda el uso de dobletes basados en platinode dobletes basados en platino

NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: AGRADO DE RECOMENDACIÓN: A

Enfoque multimodalEnfoque multimodal

En pacientes con estadio IIIA el tratamiento En pacientes con estadio IIIA el tratamiento bimodal o trimodal es mejor que cirugía solabimodal o trimodal es mejor que cirugía sola Nivel de Evidencia: INivel de Evidencia: I Grado de Recomendación: AGrado de Recomendación: A

Pacientes con estadio IIIA con N2 + deberían Pacientes con estadio IIIA con N2 + deberían ser evaluados para tratamiento multidisciplinarioser evaluados para tratamiento multidisciplinario Nivel de Evidencia: IINivel de Evidencia: II Grado de Recomendación: BGrado de Recomendación: B

Quimioterapia de inducciónQuimioterapia de inducción

En pacientes con estadío IIIA la neoadyuvancia En pacientes con estadío IIIA la neoadyuvancia con quimioterapia o quimioradioterapia es mejor con quimioterapia o quimioradioterapia es mejor que cirugía solaque cirugía sola Nivel de Evidencia: IIINivel de Evidencia: III Grado de Recomendación: CGrado de Recomendación: C

La quimioterapia debe ser un esquema que La quimioterapia debe ser un esquema que contenga cisplatino/carboplatinocontenga cisplatino/carboplatino Nivel de Evidencia: INivel de Evidencia: I Grado de Recomendación: AGrado de Recomendación: A

QuimioterapiaQuimioterapia

El inicio de la quimioterapia debe ser luego del El inicio de la quimioterapia debe ser luego del diagnóstico. Retardar el tratamiento disminuye diagnóstico. Retardar el tratamiento disminuye el beneficio en la sobrevidael beneficio en la sobrevida Nivel de Evidencia IVNivel de Evidencia IV Grado de Recomendación CGrado de Recomendación C

La quimioterapia asociada a radioterapia La quimioterapia asociada a radioterapia prolonga la sobrevida comparada con prolonga la sobrevida comparada con radioterapia sola en pacientes CPCNP radioterapia sola en pacientes CPCNP localmente avanzado irresecable. Es apropiada localmente avanzado irresecable. Es apropiada para pacientes con PS 0-1 y sin derrame pleuralpara pacientes con PS 0-1 y sin derrame pleural Nivel de Evidencia INivel de Evidencia I Grado de Recomendación AGrado de Recomendación A

Tratamiento combinadoTratamiento combinado

En los pacientes con estadio III En los pacientes con estadio III inoperable con PS 2 o pérdida de peso inoperable con PS 2 o pérdida de peso mayor o igual al 10%, el tratamiento mayor o igual al 10%, el tratamiento combinado puede ser usado luego de combinado puede ser usado luego de una cuidadosa evaluaciónuna cuidadosa evaluación

Nivel de Evidencia IVNivel de Evidencia IV Grado de Recomendación CGrado de Recomendación C

Terapia radianteTerapia radiante

En el CPCNP localmente avanzado irresecable En el CPCNP localmente avanzado irresecable

la radioterapia debe ser incluída como parte del la radioterapia debe ser incluída como parte del

tratamiento.tratamiento. En pacientes con buen PS y sin pérdida de peso En pacientes con buen PS y sin pérdida de peso

significativa, realizar terapia concurrente.significativa, realizar terapia concurrente. Nivel de Evidencia IINivel de Evidencia II Grado de Recomendación BGrado de Recomendación B

Estadío IIIA Estadío IIIA RT postoperatoriaRT postoperatoria

La RT reduce en forma significativa la La RT reduce en forma significativa la recurrencia locoregional y debería considerarse recurrencia locoregional y debería considerarse en las siguientes situaciones:en las siguientes situaciones: Resección incompleta (Resección incompleta (márgenes cercanos o márgenes cercanos o

positivos)positivos) Múltiples estaciones ganglionares comprometidasMúltiples estaciones ganglionares comprometidas Invasión extracapsularInvasión extracapsular

Nivel de Evidencia IVNivel de Evidencia IV Grado de Recomendación CGrado de Recomendación C

Recomendaciones Estadío III Recomendaciones Estadío III RT: dosis y fraccionamientoRT: dosis y fraccionamiento

La dosis de radioterapia radical debiera ser La dosis de radioterapia radical debiera ser mayor de 60 GYmayor de 60 GY Nivel de Evidencia INivel de Evidencia I Grado de Recomendación AGrado de Recomendación A

No hay datos convincentes que la RT No hay datos convincentes que la RT hiperfraccionada (2 o más fracciones/día) sea hiperfraccionada (2 o más fracciones/día) sea superior a la asociación de quimioterapia y superior a la asociación de quimioterapia y radioterapia standardradioterapia standard Nivel de Evidencia IVNivel de Evidencia IV Grado de Recomendación CGrado de Recomendación C

Enfermedad metastásicaEnfermedad metastásicaQuimioterapiaQuimioterapia

Los pacientes con CPCNP con enfermedad Los pacientes con CPCNP con enfermedad avanzada deben ser tratados al menos con 3 ó avanzada deben ser tratados al menos con 3 ó 4 ciclos de quimioterapia. 4 ciclos de quimioterapia.

El médico debe evaluar con el paciente la El médico debe evaluar con el paciente la conveniencia de prolongar o no el tratamiento, conveniencia de prolongar o no el tratamiento, en función del beneficio y la toxicidad.en función del beneficio y la toxicidad. NIVEL DE EVIDENCIA: I NIVEL DE EVIDENCIA: I  GRADO DE RECOMENDACIÓN: AGRADO DE RECOMENDACIÓN: A

Quimioterapia en estadío IVQuimioterapia en estadío IV

Los pacientes con CPCNP estadio IIIB-IV Los pacientes con CPCNP estadio IIIB-IV en buen PS deben ser tratados con en buen PS deben ser tratados con quimioterapia con cisplatino ó carboplatino quimioterapia con cisplatino ó carboplatino + un nuevo agente (paclitaxel, docetaxel, + un nuevo agente (paclitaxel, docetaxel, gemcitabina, vinorelbina).gemcitabina, vinorelbina). NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: A GRADO DE RECOMENDACIÓN: A

Esquema de QTEsquema de QT

Aún con el uso de nuevos agentes es Aún con el uso de nuevos agentes es recomendable la utilización de un recomendable la utilización de un esquema combinado que incluya esquema combinado que incluya cisplatino ó carboplatinocisplatino ó carboplatino NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: BGRADO DE RECOMENDACIÓN: B

Pacientes añososPacientes añosos

Los pacientes mayores de 65-70 años en Los pacientes mayores de 65-70 años en buen PS deben ser tratados con buen PS deben ser tratados con quimioterapia con combinaciones en base quimioterapia con combinaciones en base a cisplatino o carboplatino. El uso de a cisplatino o carboplatino. El uso de monodrogas también ofrece beneficios en monodrogas también ofrece beneficios en sobrevida y calidad de vidasobrevida y calidad de vida NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: AGRADO DE RECOMENDACIÓN: A

Enfermedad Metastásica: PS2Enfermedad Metastásica: PS2

Los pacientes con regular estado general Los pacientes con regular estado general (performance status 2) pueden ser considerados (performance status 2) pueden ser considerados para ser tratados con quimioterapia con para ser tratados con quimioterapia con monodroga. El oncólogo debe evaluar monodroga. El oncólogo debe evaluar individualmente la relación costo-beneficio para individualmente la relación costo-beneficio para el paciente. Se requiere mayor investigación en el paciente. Se requiere mayor investigación en este campo para definir el beneficio real de la este campo para definir el beneficio real de la quimioterapia quimioterapia NIVEL DE EVIDENCIA: IIINIVEL DE EVIDENCIA: III GRADO DE RECOMENDACIÓN: CGRADO DE RECOMENDACIÓN: C

Pacientes pretratadosPacientes pretratados

Los pacientes pretratados con Los pacientes pretratados con quimioterapia y que se encuentran en quimioterapia y que se encuentran en buen PS deben ser considerados para buen PS deben ser considerados para recibir nuevamente tratamiento con recibir nuevamente tratamiento con quimioterapia. Esto puede impactar quimioterapia. Esto puede impactar favorablemente en la calidad de vida y favorablemente en la calidad de vida y sobrevidasobrevida NIVEL DE EVIDENCIA: INIVEL DE EVIDENCIA: I GRADO DE RECOMENDACIÓN: AGRADO DE RECOMENDACIÓN: A

PARTICIPANTESPARTICIPANTES

Dr Eduardo RichardetDr Eduardo Richardet Dr. Maximiliano Van KootenDr. Maximiliano Van Kooten Dra. Claudia BagnesDra. Claudia Bagnes Dra Miryam LosanovskyDra Miryam Losanovsky Dr. Moisés RosenbergDr. Moisés Rosenberg Dr. José MoreroDr. José Morero Dra. Luisa RafailoviciDra. Luisa Rafailovici Dr. Hugo AlumeDr. Hugo Alume Dra. María Luisa FilomíaDra. María Luisa Filomía