Dr. Beyza Özçınarİ.Ü. İTF

Genel Cerrahi AD.

Tüm kanser tiplerinde rejyonel lenf nodu metastazı

3 noktada önemlidir:

1. Evreleme,

2. Lokal kontrol,

3. Sürvi avantajı??

Meme kanserinin evrelemesinde en kritik nokta

lokorejyonel lenf nodu metastazının olup

olmamasıdır.

Aksiller lenf nodu diseksiyonu (ALND) uzun yıllar meme kanserinin lokal yinelemesinde ve sağkalımında en önemli faktör olarak kabul edilmiştir.

Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) T1-3 meme kanserinde aksillayı doğru olarak evrelemektedir.

Aksiller tutulum oranı arttıkça, tümör boyutu ne olursa olsun, sağkalım azalmaktadır.

1894- Halsted (Radikal mastektomi) Prognoz??

Rekürrens?? NSABP- B04: Klinik nod -, 25 yıllık takip - Radikal mastektomi (% 40 aksiller met.)

- Total mastektomi+nodal RT - Total mastektomi (%18 aks. nüks)

OS, DFS, DDFS- fark yok ALND ve aksiller RT: rekürrens %1.4- %3.1 Level1-2 ALND: < %3 aksiller nüks (klinik nod + dahil)

Fischer B, ve ark. N Engl J Med, 2002.

Erken evre meme ca- SLNB başarı: %100*

Tüm meme ca- SLNB uygulanabilir??

Morbidite düşük (vs. ALND)

Aksiller yineleme: < %1

Sürviye etkisi yok *Giuliano AE, ve ark. J Clin Oncol, 1997.

Krag DN, ve ark. Lancet Oncol, 2007. Mansel RE, ve ark. J Natl Cancer Inst, 2006.

Veronesi U, ve ark. Ann Surg, 2010.

Giuliano ve ark.- - SLNB -, w/o ALND, ≤4 cm tm 39 ay takip, Ax nüks yok

Hansen ve ark.- - 238 hasta, MKC w/o ALND 39 ay takip, Ax nüks yok

Veronesi ve ark.- - 516 hasta, ≤2 cm tm, SLNB veya SLNB+ALND, SLNB kolunda 2 Ax nüks (%0.7), OS ve DFS benzer.

Swedish study, 3534 hasta, ≤3 cm tm, 37 ay takip, Ax nüks %1.2

MSKCC, 4008 hasta, 31 ay takip, Ax nüks %0.12

ACOSOG Z0010, 5237 hasta, klinik nod -, MKC+SLNB, 31 ay takip, Ax nüks %0.2

ACOSOG Z10 NSABP B32

Hasta T1, T2 N0 BCT T1, T2 N0 BCT or M

Sayı 5327 5536

Cerrah 198 233

Teknik Herhangi biri Kombine

Tecrübe 20-30 vaka + ALND 5 vaka+ ALND

ACOSOG Z10 NSABP B32

SLN bulma oranı %98.7 %97.3

SLN Pozitif %24 %26

Yanlış Negatif N/A %9.8

2 prospektif randomize çalışma: -ALMANAC -Veronesi nodal metastaz durumu SLNB ve ALND fark yok

% Nodal Metastaz

ALND SLNBALMANACn = 1031 23.8 24.8Veronesin = 516 32.3 35.5

NSABP B32 Veronesi─10 yr

SLNB ALND SLNB ALND

Sayı 2011 1975 257 259

Ax nüks 14 (%0.7) 8 (%0.4) 2 (%0.8) 0

Ax nüks oranı yanlış negatiflik oranından daha düşük!

ACOSOG Z10 NSABP B32

Hasta 3904 3887

% Mikrometastaz 10.5 15.9

Ortanca takip süresi

76 ay 95.3 ay

NSABP B32 ACOSOG Z10

Present Absent Present Absent

% DFS 86.4 89.2

% DDFS 89.7 92.5 - -

% OS 94.6 95.8 95.1 95.8

Dutch popülasyonu SLNB w/o ALND >35 yaş 1-3 cm tm, grad 1-2 veya <1 cm, herhangi bir grad

pN0(i-), pN0(i+) ve pNmi(+) •Kohort I: pN0(i-), Adjuvan sistemik tx yok •Kohort II: pN0(i+)/ pN1mi, Adjuvan sistemik tx yok •Kohort III: pN0(i+)/ pN1mi, Adjuvan sistemik tx

var

5.5 yıl takip

pN0(i+) veya pN0mi (+)—5 yıllık DFS, nod – gruba göre daha kötü (%84, %73 ve %86)

DFS - adjuvan sistemik tedavi ile artar

De Boer ve ark. SLNB-MM varlığında, OS SLNB negatif gruba göre anlamlı düzeyde daha kötü, HR: 1.44

Bilimoria ve ark. National Cancer Database- MM-5 yıllık OS, SLNB: %88.6 ALND: %90.9 HR: 0.84 -Bölgesel yineleme, SLNB: %0.6 ALND: %0.2 OR: 3.01

Sola ve ark.- RCT, erken evre meme ca (<T3, cN0,M0), 247 hasta, SLNB MM 1. ALND 2. Takip 5 yıllık takip Lokal nüks (%1 vs. %2.5) DFS ve hastalığa bağlı ölüm oranları benzer

Sola ve ark. Ann Surg Oncol, 2012

• Lokal kontrol ve sağkalım avantajı için ALND gerekli

midir?

Glechner ve ark. 2012- EJC 2006-2011 (metaanaliz)

SLNB pozitif olan 3 çalışma (2 retrospektif kohort çalışma ve 1 RCT)

ACOSOG Z0011, US National Cancer Database ve SEER data

Çalışma popülasyonları birbirinden farklı

> 50000 hasta

Çalışma Method OS%

Lokal nüks %

DFS%

Giuliano ve ark.

SLNBSLNB+ALND

92.591.8

3.11.6

82.283.9

US National Database

SLNBSLNB+ALND

81.381.8

--

--

SEER Database

SLNBSLNB+ALND

93.491.1

0.630.95

--

Randomize çalışma

T1-2 N0 M0 meme kanseri

Klinik nod negatif

SLNB pozitif (H&E)

MKC, RT ve adjuvan sistemik tedavi

Dışlanma kriterleri:

Level 3 RT

Sadece IHC ile SLN pozitif

Fikse LAP

SLN pozitif ≥3

ACOSOG Z0011ACOSOG Z0011 Çalışma Dizaynı Çalışma Dizaynı

ALND yapılan 106 (%27.4) hastada pozitif

non-sentinel lenf nodları saptandı.

ACOSOG Z0011ACOSOG Z0011- Lokorejyonel Kontrol- Lokorejyonel Kontrol

ALNDn = 420

SLNBn = 436

Lokal 15 (%3.6) 8 (%1.8)

Rejyonel 2 (% 0.5) 4 (%0.9)

Toplam 17 (%4.1) 12 (%2.8)

p = 0.11

Ortanca takip süresi 6.3 yıl

Sağkalım-ACOSOG Z0011Sağkalım-ACOSOG Z0011

Ortanca takip süresi 6.3 yıl

% DFS % OSSLNB 83.9 92.5 ALND 82.2 91.8

EVET, fakat;

• Klinik nod +

• Lokal ileri meme ca

• Neoadjuvan KT

• Mastektomi

• HARİÇ!!

MSKCC (Park ve ark.)—287 hasta, w/o ALND 23-30 ay takip, lokal rekürrens %2

Naik ve ark.– 210 hasta, ALND red etmiş 31 ay takip, Ax nüks %1.4

ACOSOG Z0011- 436 hasta sadece SLNB, 6.3 yıl takip, rejyonel nüks %0.9

SORUSORU

Klinik nod negatif hastada SLNB makrometastaz gelirse;

- Sistemik kemoterapi önerilebilir

- ALND lokal kontrol için gerekli değil

- ALND sağkalım avantajı sağlamaz

The After Mapping of the Axilla Radiotherapy or Surgery

Erken evre meme ca

SLNB (+)

Randomizasyon: ALND veya Aksiller RT

SONUÇLARSONUÇLAR

• Aksiller tutulum oranı lokal nüks ve sağkalımı

öngörür, ancak uzun dönem morbidite oranı yüksektir

(LÖ vb.).

• Klinik nod negatif, T1-3 tümörlerde SLNB endikedir.

• SLNB (-) hastalarda uzun dönem aksilla nüksü oranı <

%1 dir.

SONUÇLARSONUÇLAR

•ACOSOG Z0011 çalışması, SLNB (+) ve hastaya

parsiyel meme ışınlaması, mastektomi veya

neoadjuvan KT verilmeyecek ise, ALND

yapılmayabilir (Hasta RT ve sistemik KT alır).

SONUÇLARSONUÇLAR

• Klinik aksillası pozitif olan hastalarda preoperatif

lenf nodu İİAB ile pozitif ise, SLNB yapılmadan direkt

ALND yapılabilir.

• ≥3 SLNB (+) ise, tamamlayıcı ALND yapılmalıdır.

• SLNB (+) bile gelse tamamlayıcı ALND yapılmayacak

ise, intraoperatif SLNB incelemesine gerek yoktur

(Z0011).

SLNB, H&E ile pozitif ve 2’nin üzerinde SLNB (+) ise,

T3 tümörlerde ve Klinik nod (+) hastalarda, Neoadjuvan KT alan hastalarda,

Rutin ALND yapılmalı mıdır?

Teşekkür Ederim!