ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA 4to. Curso de Actualizaciones Diagnósticas y Terapéuticas

RELACION CLÍNICA EN SITUACIONES DIFICILES

Lunes 13 de agosto“Humanismo aunque el tiempo

apremie”

Humanismo en la Unidad de Cuidados

Intensivos

Humberto Correa

Individuo humano

Psiquis

(Mente)

Instintivos

Afectos

Cognición

SOMA

Individuo humano en el entramado social y la naturaleza

Contexto: sociedad y naturaleza

Ser Humano

Pareja

Familia

Trabajo

Economía

ROL social

Amistades

Casa

Hogar

Ambiente natural

La Persona estructura su VISIÓN del todo, hace su proyecto y adopta un estilo de vida

PERSONA HUMANA

PARADIGMA de Vida-

CREENCIAS

Proyecto

Humanismo

→ Se basa en los mejores valores humanos

→ Considera al ser humano como una unidad (Soma Cerebro Mente)

→ Sostiene su multidimensionalidad (Bio- Psico/afectivo- familiar/social/ contextual)

→ Tiene a favorecer su máximo desarrollo y su bienestar integral

→ Conduce a la solidaridad la cooperación y la compasión

→ Impulsa el cuidado y la ayuda empáticos , respetuosos y compasivos a débiles y enfermos

Humanismo, idea y sentimiento

IDEA: Conjunto de principios y valores centrados en el ser humano, considerado como unidad multidimensional en su contexto, orientados al mayor bien del hombre y de todas las personas, impulsando al desarrollo pleno de cada uno en libertad y solidaridad.

En este sentido puede catalogarse de filosofía antropológica según Ferrater Mora

Por otro lado es un sentimiento profundo arraigado en el corazón humano e impulsa al crecimiento, personal y de los otros , apunta a la

vitalidad ,la cooperación fraterna y la ayuda empática y compasiva al que

sufre.

Humanizar

Humanizar es reconocer y respetar la unicidad y la multidimensionalidad

integral del hombre, favorecer el desarrollo del ser autónomo en libertad,

obrar por su bienestar y equilibrio y cuidar con empatía y compasión al que

sufre

No es un código de deberes, no es una secta, ni un partido, ni una religión, sino que es una postura existencial ante la vida que puede

tener cualquier ser humano. No es obligatorio y no tiene sanciones.

Pero es profundamente deseable

El largo camino del Humanismo

ALGUNOS MOJONES:

• Scribonius Largo en la Roma antigua

• Humanistas del Renacimiento ( siglos XIV al XVI) ,

• Pensadores del Iluminismo del siglo XVIII

• Sigmund Freud y su formidable creación ( siglo XIX y parte del XX)

• Antonio Damasio ( Siglo XX y XXI “ El error de Descartes” )

El camino del Humanismo médico,

• Adolph Meyer

• George Engels

• Michael Balint y Enid Balint

• Edmundo Pellegrino

• Pedro Laín Entralgo

• Muchos más

Todos fueron formidables aportes y constructores del Humanismo Medico que sostenemos hoy.

Humanismo en Medicina Intensiva

• Los pacientes críticos y todo el ambiente de la organización sanitaria que está estructurado para asistirlos concentran en forma superlativa la ominosa posibilidad de muerte, angustias, miedos, riesgos, responsabilidades y tensiones que implica la enfermedad muy grave aparecida bruscamente.

• Esto lo deben enfrentar y lo padecen todos los seres humanos que están presentes en los Centros de Tratamiento Intensivo

Protagonistas en la UCI

• el paciente crítico,

• su familia

• el equipo asistencial

• la estructura asistencial , su gestión y funcionamiento

EL PACIENTE CRITICO

• Por sus características el paciente crítico es diferente de los otros enfermos. Vive una durísima realidad tanto desde el punto de vista físico como desde el punto de vista

psicoafectivo o espiritual

Correa H. Formación de los intensivistas uruguayos: información, destrezas, conductas. Pac Critico ( Uruguay) 1999;12 (2-3) 81-95

IMPACTO

• Factores de impacto psicoafectivo: si está conciente, sabe que puede morir (aunque espere curarse) y que la eventualidad de la muerte está próximo.

• Ve interrumpido bruscamente su estado de salud y la capacidad de dominar y mandar sobre su cuerpo.

• Siente la angustia de quizá abandonar definitivamente a los que quiere y ve desvanecerse su proyecto de vida.

FACTORES de DAÑO

• “la UCI puede ser un lugar brutal para todos los involucrados” …. “Muchos de los sobrevivientes y/o sus familias experimentan síntomas de ansiedad, depresión o trastorno de estrés postraumático y mucho egresados sostienen que su dignada ha sido violada”

Brown SM, Beesley SJ, Hopkins RO. Humanizing intensive care: theory, evidence, and possibilities. In: Vincent JL. (eds). Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2016

• El ambiente de la UCI tiene efectos negativos sobre los pacientes a nivel físico, cognitivo y afectivo

Mayores factores de estrés ( factores d daño):

• el tubo traqueal y la ARM,

• no poder hablar y no poder decir lo que siente

• la luz intensa ,

• el ruido,

• la falta de privacidad

• ausencia de control sobre el ambiente.

Gómez-Carretero P, Monsalve V, Soriano JF, de Andrés J. Alteraciones emocionales y necesidades psicológicas de pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos. Med Intensiva. 2007; 31( 6 ): 318-325

• Inmovilidad,

• no comprender que es lo que ocurre

• escuchar en forma imprecisa o parcial conversaciones que se hacen sobre él sin incluirlo.

• el arrancamiento brusco del ambiente habitual de su hogar con “sus ruidos” y objetos familiares

•Hewitt J. Psycho-affective disorder in intensive care units: a review. J ClinNurs. 2002;11(5):575-84.

•.•

CONSECUENCIAS DEL DAÑO

• Dolor ,ansiedad, soledad, incertidumbre , miedo y ocasionalmente delirio

• ANSIEDAD: agitación psicofísica, aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca, cambios en la forma de comunicarse, hiperideación e imposibilidad de descansar (70% de los pacientes de UCI )

CONSECUENCIAS del DAÑO luego del ALTA

P Scragg y col :aparición de problemas psicológicos y de conducta hasta muchos meses luego del egreso .

• Ansiedad o depresión: 47%,

• Algunos síntomas de Síndrome de Estrés Postraumático (SEPT): 23%,

• Niveles consistentes de SEPT: 15%.

SINDROME de ESTRÉS POSTRAUMATICO

• Según el DSM-IV (American PsychiatricAssociation, 2000), el SEPT se es un estado que sigue a la experiencia personal directa (sufrir), observación o conocimiento de : amenaza de muerte o lesiones graves o amenaza a la integridad psico-física de uno mismo o de otras personas (30 ) (26 )(29 ).

CRITERIOS para el diagnóstico de SEPT

• A1) Evento de miedo, impotencia u horror intensos ; • A2)Re experimentación persistente• B) La evitación reiterada de los estímulos asociados con

el trauma; • C ) Disminución de la capacidad general de reacción

;reducción del interés en actividades significativas e incapacidad para sentir amor

• D) Activación aumentada ,dificultades para conciliar o mantener el sueño, ataques de ira.

• Hewitt y col indican que se puede agregar: perdida de personalidad, disfunciones sexuales y del comportamiento social ( 25 )

La incidencia de SEPT

• Schelling (31) comprobó una frecuencia de 27.5% en períodos posteriores al egreso de UCI .

• Predomina en jóvenes, en mujeres, y alejado varios meses del alta.

• En la población general la frecuencia es 2.7% en la mujer y 1.3% en hombres

SOLUCIONES PLANTEADAS PARA ALIVIAR EL

SUFRIMIENTO DEL PACIENTE

• COMUNICACION es sumamente importante (verbal y no verbal) comprometida, que busque comprender valores, objetivos y prioridades del paciente.

• NARRATIVA O RELATO : “Cuéntame sobre ti…” “..Cuéntame que es lo que le importa…”

• DECISIONES COMPARTIDAS son sumamente favorables

Intervenciones sencillas (Moser DK y col)

• aprender el nombre ,

• pedir permiso para examinar ,

• Incluirlo en las conversaciones que puede oír

• y preocuparse por su sueño.

• Asimismo se recomienda bajar las luces

• minimizar el ruido y

• poner una silla para el familiar.

• La presencia frecuente de la familia disminuye la ansiedad y hacer sentir confort y protección al paciente

EVITAR EL PENSAMIENTO AUTOMÁTICO

• Los médicos intensivistas , dice M Brown ,

deben ser entrenados a través de programas formales y explícitos para mantenerse alerta en hacer conciencia de sus acciones, decisiones y actividades con los pacientes.

* Deben evitar el pensamiento automático y estandarizado - actuar sin reflexionar- que determina acciones también automáticas y rutinariamente repetidas.

LA FAMILIA DEL PACIENTE

INTERNADO EN CTI

• La familia no ES solamente alguien que hay que enterar ( INFORMAR) de lo que ocurre y que es la depositaria de la voluntad del paciente

• Es un grupo humano que sufre intensamente, que está herido y desconcertado y que se transforma en “parte del paciente”.

• Debe ser informada día a día en forma coherente y

• Preferiblemente sin variar de interlocutores.

• Responder sus preguntas y

• Hacerla partícipe de consultas.

• Procurarse el contacto lo más frecuente posible con su familiar en riesgo de muerte.

La agresividad y exigencia familiar• Hay otro aspecto de la familia que no debe ser

desconocido: ellos buscan un culpable de lo que ocurre. Siempre que nos ocurre algo malo buscamos un culpable fuera de nosotros.

• La sociedad – nuestra cultura –ha generado estas posturas en la gente alejándola del pensamiento sobre la muerte y la vulnerabilidad humana y al hacerles creer que la medicina es todopoderosa

• ¿Cómo construir confianza y visión de realidad ?

• EL GRUPO ASISTENCIAL DE UCI

• MEDICOS

• ENFREMERAS

• OTROS

• El equipo asistencial en UCI está compuesto por todos aquellos que cuidan y tratan al enfermo crítico : médicos intensivistas , grupo de enfermería intensivista y otros colaboradores.

• Pero es el medico quien por su preparación específica y el rol asignado realiza el manejo terapéutico y las maniobras invasivas soporta la toma de decisiones , su riego y su CARGA.

Es como si uno estuviera atado al otro.

• Podría decirse que el paciente crítico desde el momento que ingresa se une – simbólicamente-muy fuertemente al intensivista. Es como si uno estuviera atado al otro. El médico compartirá de alguna, manera la incertidumbre y los dolores del camino.

• El dolor, la angustia de la incertidumbre y la muerte frecuente van a dejar sus huellas en la psicoafectividad del medico aunque este no lo quiera o no se de cuenta

A pesar de lo anterior el médico deberá llevar a su encuentro con el paciente – y también de la familia – junto a su experiencia , experticia y capacidad de razonamiento, también su afectividad y su empatía. Es posible modular las dos últimas

La atención centrada en la máquina

• Muchas veces ocurre que la atención del médico concentrada en la máquina del cuerpo y sus sistemas (¡tan complejos y dañados!) y bajo la sombra de la responsabilidad lleve la mente totalmente hacia el desarreglo somático.

LA DOBLE CARGA

• El intento de tratar de estabilizar los sistemas biológicos del cuerpo que están descontrolados (que ya es bastante) y tener un corazón humanista para entender el alma del otro y su familia, explicar, hablar, consolar y soportar.

PADECIMIENTO DEL INTENSIVISTA

• La práctica activa del humanismo “hacia dentro” en el equipo de UCI debe incluir todo el grupo que cuida, y debe llevar a buscar remedio a todas las situaciones nocivas y a crear nuevas condiciones que las contrarresten y que tiendan al desarrollo sano de los médicos y enfermeras.

Fatiga de la compasión

• D Cook manifiesta que el médico aunque no lo quiera es tocado por el padecimiento del otro y por la muerte. Existe una identificación empática con el dolor y la pérdida .Este se exacerba en médicos predispuestos y si no se buscan remedios y puede llevarlos a la “abstinencia emocional” o “fatiga de la compasión” : practica de una asistencia indiferente, distante , no interesada en los pacientes, y menos en moribundos y familiares.

“Ceguera individual” y favorecida por la organización y su cultura” ( Brown)

• Algunas causas de volverlos “vulnerables” y ciegos a su propia transformación negativa son:

• miedo a la muerte, • algunos aspectos de sus convicciones religiosas o ateísmo, • experiencia traumáticas previas, • tomar decisiones criticas solos , • miedo al error , culpa, • estrés crónico por trabajo excesivo bajo presión , • trabajar con recursos inadecuados, • conflictos dentro del equipo, jerarquías rígidas y • estrés en el hogar y familia .

ESTRES Y BOURNOUT en INTENSIVISTAS del URUGUAY

• Artucio y col (1994) : 76% de los intensivistas consideraba que la dedicación familiar y a la educación de los hijos era insuficiente

• Burghi, Lambert, Chaze y col. (2016) 51 % de los intensivistas encuestados son portadores elementos de burnout o de burnout pleno

• Ttrastornos de sueño,

• Problemas alimenticios,

• Falta de memoria,

• Trastornos de humor

• Deseos de abandonar su lugar de trabajo .

Intensivistas del MUNDO

• Rahul Amte y col en India, 40% con estrés moderado a severo

• Francia : el 46.5% con elementos de burnout

• Portugal: 31%.

• UK: estrés 29%, depresión 12 %; 3% ideas de suicidio y casi todos no satisfechos con su carrera

El CAMBIO no es fácil

• Cultura rígidamente establecida

• Comparte el paradigma biologicista de toda la medicina occidental del siglo XX

• Nuestra sociedad: Individualismo , falta de fraternidad y desprecio de la afectividad y el espíritu

• Currículo ocultoDESHUMANIZACION

Una puerta ( y una apuesta) a la esperanza

* Preocupación y compromiso de jóvenes intensivistas uruguayos por la ética, la reflexión

moral y la relación con la familia (texto “Bioética en el paciente grave”)

• Curso de “Humanidades” en FNR

• Humanismo como asignatura formal anual en Currículos de Medicina ( CLAEH)

Una puerta a la esperanza

• > 300 estudiantes de nuestra Facultad (CLAEH) han elaborado trabajos llenos de

sensibilidad y empatía producto de sus encuentro con pacientes internados

• Estudiantes avanzados y egresados recientes solicitado ingresar como formadores en

humanismo

¿Que cosas habría que cambiar? ¿Hacia donde hay que apuntar ?

• 1) Estructuras de trabajo

• 2) Asignación de responsabilidades y definición de funciones

• 3) Sistematización de procedimientos.

• 2) La interrelación al interior del equipo asistencial : se debe fortalecer el respeto y la colaboración y declarar explícitamente que son valores principales del equipo intensivista

• 3) Preparación explicita para la relación con el paciente y la familia

• 4) Formar en Humanismo desde el comienzo del pregrado, durante toda la carrera y en el residentado