การบรหารความเสยง

พว. ยพา แกวมณ

ผชวยหวหนาฝายบรการพยาบาลดานพฒนาคณภาพบรการ

วนท 4 มนาคม 2562

คานยม

STEM CQISafety awearness การสราจตส านกความเสยงความปลอดภย

Team การท างานเปนทม

Evidence base การใชหลกฐานเชงประจกษ

Moral ยดหลกคณธรรม& จรยธรรม

Care of Customer การมงเนนผรบบรการ

Quality การมงเนนคณภาพ

Innovation การสรางและใชนวตกรรม

เรองราวทเกดขน

เจาหนาทหองผาตดไปรบผปวยทWard…แจงวามารบผปวยหอง 202

โดยไมแจงชอ – สกล ซงผปวยรายนเตรยมไปหองผาตดเชนกน

พยาบาลใหยา pre – med กอนไปหองผาตดตามแผนการรกษา

พอดชอในใบรบผปวยเปนชอผปวยอกคน

เรองราวท 2

ผปวยชายอาย 62 ป แพทยส งท า laser yag ตาขวา

แพทยเขยนออเดอรชดเจนวาเปนตาขวา แตเจาหนาทหยอด

ขยายมานตาขางซาย

เรองราวท 3

ผปวยชายไทย รบบรการตรวจสขภาพ ไดรบผลการตรวจ

ซงมผลการตรวจมะเรงปากมดลก

คอ สงใดๆ เหตการณใดๆ ทอาจกอใหเกด

ความสญเสย/ความเสยหาย/อนตราย ฯลฯ ท งตอผรบบรการ/

บคลากรหรอแมแตองคกร

คอ เหตการณหรอการกระท าใดๆ ทอาจกอใหเกดสถานการณทไมแนนอนและจะ

สงผลกระทบหรอสรางความสญเสย/ความเสยหาย/อนตราย ฯลฯ ท งตอผรบบรการ/

บคลากรหรอแมแตองคกร ท งทต งใจและไมต งใจ

SwissCheese Modelสาเหตทท าใหเกดเหตการณไมพงประสงคมาจาก 2 สาเหตหลกคอ

Technical Error และ Non technical Error

วฒนธรรมทไมปลอดภย

การก ากบดแล

สภาวะกอนการกระท าทไมปลอดภย

การกระท าทไมปลอดภย

พบวา

ผปวยยงไมมความปลอดภย

มความไมเขาใจฟองรองเรยกคาเสยหาย

Healthcare Provider ไมมความสข ตองการมพรบ.คมครองผเสยหายทางการแพทย สอเทคโนโลยมความรวดเรวขาวสารเขาถงงาย

เรมมความไมปลอดภยของบคลากร

ประชาชนตองการมสวนรวม

สถานการณเรองความปลอดภยในปจจบน

แบงเปน 7 ประเภทใหญๆ คอ

1) ความผดพลาดทางยา/ สารน า / ผลตภณฑเลอด

2) ความผดพลาดจากสภาพแวดลอมทไมปลอดภย (unsafe environment)3) ความผดพลาดทางเทคนค (technical errors)4) ความผดพลาดจากการเฝาระวงไมเพยงพอ (lack of attentiveness)5)ความผดพลาดจาการไมปฏบตตามมาตรฐานของการดแล6) ความผดพลาดจากการบนทกขอมล (documentation errors)7) ความผดพลาดจากการไมท าหนาทแทนผปวย (patient advocacy)

ประเภทของความผดพลาดในกระบวนการรกษาพยาบาล

ในแตละวนเราใชเวลากบงาน 3 ประเภทน

งานประเภท ก : ท างานประจ าวน

งานประเภท ข : ปรบปรงงาน (ปองกนไมใหเกดไฟไหม)

งานประเภท ค : แกไขปญหาเฉพาะหนา (ดบไฟทเกดขนแตละวน)

yupa kaewmanee Songklanagarind Hospital

19

19

ขก ค

ขก ค

ขก ค

โดยทวไป”การปรบปรงงาน” จะถกบบออกไปโดยงาน ก และงาน ค

ตองพยายาม ผลกดนให ”การปรบปรงงาน”เปนสวนหนงของ งานในแตละวน(งานประจ าถกปรบปรงใหดขน)

สดทายจะสงผลให”การแกไขปญหาเฉพาะหนา” นอยลงและมเวลาทจะ ”การปรบปรงงาน” มากขน

Risk Management Process

คนหาความเสยง-ศกษาจากอดต

-ส ารวจในปจจบน-เฝาระวงไปขางหนา

ประเมนความเสยง การจดการกบความเสยงควบคมความเสยง-หลกเลยง

-ปองกน

-ถายโอน

-แบงแยก

-ลดความสญเสย

การจายเงนชดเชย

ประเมนผลระบบ

กระบวนการบรหารความเสยง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล RM

การคนหาความเสยง การคนหาเชงรก

การคนหาแบบตงรบ รายงานตางๆ เชน รายงานอบตการณ รายงานเวรตรวจการ บนทกประจ าวนของหนวยงาน เปนตน

การตรวจสอบ เชน ENV Round IC Round Risk Round การทบทวนเวชระเบยน การคนหาจากกระบวนการท างาน การท ากจกรรมทบทวน

การคนหาความเสยง

ระบบบนทกทมอยแลว

- Customer Complaints Report

- Incident / Occurrence / Near Miss

Report

-รายงานของคณะกรรมการตางๆในองคกร

เชน คณะกรรมการ Medication Error,

คณะกรรมการสงแวดลอมความปลอดภย ,

คณะกรรมการการตดเชอ ฯลฯ

การคนหาความเสยง

จากกระบวนการท างาน

- วเคราะหกระบวนการท างาน

- รายงานเหตการณทส าคญ / อบตการณ / เหตการณ

ทไมพงประสงคทเกดขนโดยไมไดคาดไววาจะเกด

ความเสยงทางคลนกทวไป(Common Clinical Risk)

ผลตรวจทางหองปฏบตการ/เอกซเรยผดพลาด

การใหเลอดผดพลาด

การใหยาผดพลาด

การใหสารน าผดพลาด

การตดเชอในโรงพยาบาล

แผลกดทบ

ตกเตยง

ฆาตวตาย/ถกฆาตกรรม

ตวอยาง

ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค ของPCTภาวะไมพงประสงคเฉพาะโรค /สาขา

ระดบความรนแรงของการบาดเจบ(พลดตกหกลม)

A=มสถานการณ หรอสงแวดลอมทอาจท าใหผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม

B=มสถานการณทผปวยเกอบมการ พลด ตก / ลนลม แตสามารถชวยเหลอไวไดทน

C=ผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม แตไมไดรบการบาดเจบ

D=ผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม และไดรบการบาดเจบเลกนอย ไดแก มแผลถลอก ช า

E=ผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม และไดรบการบาดเจบปานกลาง ไดแก มแผลเปด กลามเนอฉกขาด มจ าเลอด (hematoma)

มการเคลอนไหวบกพรองจากการพลด ตก / ลนลม หรออนตรายอนๆ ทแพทยมแผนการรกษา

F=ผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม และไดรบบาดเจบรนแรง ไดแก กระดกหก 1 ต าแหนง หรอหลายต าแหนง มเลอดออกในเยอหมสมอง ศรษะไดรบอนตรายตองมแผนการรกษา

และท าใหเกดการพการชวคราว และตองรกษาตวอยในโรงพยาบาลนานขน

G=ผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม และไดรบบาดเจบรนแรงมาก สงผลใหเกดความพการถาวร

H=ผปวยมการ พลด ตก / ลนลม และบาดเจบรนแรงมาก และตองไดรบการรกษาเพอชวยชวต

I=ผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม และเสยชวต

ระดบ A เหตการณซงมโอกาสทจะกอใหเกดความคลาดเคลอน

ระดบ B เกดความคลาดเคลอนขน แตยงไมถงผ ปวย

ระดบ C เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย แตไมท าใหผ ปวยไดรบอนตราย

ระดบ D เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหตองมการเฝาระวงเพอใหมนใจวาไมเกดอนตรายตอผ ปวย

ระดบ E เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหเกดอนตรายชวคราวและตองมการบ าบดรกษา

ระดบ F เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหเกดอนตรายชวคราว และตองนอนโรงพยาบาล หรออย

โรงพยาบาลนานขน

ระดบ G เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหเกดอนตรายถาวรแกผ ปวย

ระดบ H เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหตองท าการชวยชวต

ระดบ I เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย ซงอาจเปนสาเหตของการเสยชวต

การจดล าดบความรนแรงของความเสยงดานคลนก

Sentinel events

รศ. นพ. ธวช ชาญชญานนท

ความเสยงทวไป (General Risk)=Non clinic

คณะกรรมการบรหารความเสยง

ไฟไหม

น าทวม

เอกสารการเงนสญหาย

ทรพยสนสญหาย

การคกคาม/ขมข

สงแวดลอมเปนอนตราย/ปนเปอน

ตวอยาง

การจดล าดบความรนแรงของความเสยง

1 มผลกระทบตอผปวย / บคลากร / องคกร นอยแตควรเพมการเฝาระวง

2 มผลกระทบตอผปวย / บคลากร / องคกร สามารถแกไขเหตการณได มผลนาพง

พอใจ

3 มผลกระทบตอผปวย / บคลากร / องคกร แกไขไดระดบหนง และไมเกดความ

เสยหายระยะยาว

4 มผลกระทบตอผปวย / บคลากร / องคกร เกดความเสยหายระยะยาว เชนพการ

5 มผลกระทบตอผปวย / บคลากร / องคกร แกไขไมไดมผลเสยขนรายแรง เชน

เสยชวต ท าใหเสยชอเสยงและเสอมความศรทธา

ดานไมใชคลนก

รศ. นพ. ธวช ชาญชญานนท

VAP, CLABSI,CAUTI

46

Safe Surgery

Infection Control

Medication & Blood Safety

Patient Care Process

Line, Tubing, Cathether

Emergency Response

Hand Hygiene

Prevention of CAUTI, VAP, Central line infection

SSI Prevention

Safe Anesthesia

Correct Procedure at Correct SiteSurgical Safety Checklist

Safe from ADE, conc e’lyte, High-Alert Drug

Safe from medication error, LASA

Medication Reconciliation

Blood Safety

Sepsis

Acute Coronary Syndrome

Maternal & Neonatal MorbidityResponse to the Deteriorating Patient / RRT

Patient Identification

Communication (SBAR, handovers, critical

test results, verbal order, abbreviation)

Proper Diagnosis

Preventing common complications

(Pressure Ulcers, Falls)

Mis-connection

2P Safety

ผรบบรการ

วธการทสายการบนใชเรยกวา Clinical Resource

Management - CRM การใชทรพยากรทมอยอยางจ ากดใหเกด

ความปลอดภยและประโยชนสงสด โดยวธเพมประสทธภาพการสอสารและการจดการ

**Non – Technical Skill เปนทกษะทไมเกยวของกบวชาชพของ

เรา เปนทกษะรอบดานของบคคล ทใชรวมกบ

*Technical Skills เพอใหเกดความปลอดภย และประโยชนสงสด เชน วสญญแพทยตองมความรดานแพทย มทกษะในการใสทอชวยหายใจ การแทงเสน

ความรในการใหยาของวสญญ แตมความรอกสวนทส าคญ คอ Non –

Technical Skill ในการท างานรวมกบคนอน

สรางเอะ ส ความปลอดภย(Situation Awareness)

การตนร ไวตอการรบร ใน

สถานการณตางๆรอบขาง กระตน “ตอมเอะ” น า nearmiss มาเปนโอกาสในการพฒนา

ปรบปรง พรอมรบมอ ความเสยงทกสถานการณ สามารถปรบตว และยดหยนไดเสมอ โดยเนน

แนวคดในเรอง No harm No blameและ No shame เพอให บคลากรทกคน ทกระดบ สรางความปลอดภย มคณภาพ และประสทธภาพมากขน

ตนร เปดใจ เรยนร ปรบปรงพฤตกรรม กระบวนการท างานตางๆ การมสวนรวมในการพฒนา

งาน จดกระบวนการท างานชดเจน น าเครองมอคณภาพมาใช เนนการใชทรพยากรทคมคา

เหมาะสม

สรางเอะ ส ความปลอดภย(Situation Awareness)

Non Technical Skill 1. การท างานเปนทม

2. การจดการงานทส าคญ วางแผนจดล าดบ

ความส าคญ รกษามาตรฐานในการดแล

ผปวยและใชทรพยากรทมอยางคมคา

3. การตระหนกถงสถานการณ รวบรวมขอมล

ตระหนกถงปญหา คดวางแผนลวงหนาถง

ผลทจะเกดขน

4. การตดสนใจ ไตรตรองถงทางเลอก

ประเมนผลดผลเสยกอนตดสนใจ และ

ประเมนซ าๆ เพอดผลจากการตดสนใจเปน

ระยะๆ

ท าอยางไรใหบคลากรตระหนกถงความเสยง และความปลอดภย ของผปวย และ

สามารถดกจบไดกอนทจะเกดเหตการณไมพงประสงคกบผปวย

ความปลอดภย ตอง

1. มนโยบาย วตถประสงคชดเจน

2. การก ากบดแลคณภาพทด

3. การมองหาความเสยง และลดความเสยงใหไดมากทสด

4. รณรงคเพอเพมประสทธภาพของบคลากร

สรางเอะ ส ความปลอดภย(Situation Awareness)

เรยกงายๆ วา การเฉลยวใจ หรอการมเอะประกอบดวย 1. การรบร (Perception)2. ประมวลผล (Comprehension)3. สรางภาพทจะเกดขน(Projection) 4. จากนนตดสนใจเลอกวธการแกปญหาอยางไร (Decision making)

การตระหนกรในสถานการณ (Situation awareness)

ท าความเขาใจสาเหตรากเหงา

สาเหตรากเหงาคอ สาเหตทแทจรงของปญหา เหตการณตางๆ หรออบตการณทเกดขน

มาจาก RCA = root causes analysis

วธการหลากหลาย ไดแก RCA 1: แบบเรยบงายRCA 2: Conventional WHY RCA 3: ยอนรอยอดตและ RCA 4: พจารณาปจจยรอบดาน

57

รศ. นพ. ธวช ชาญชญานนท

จดเนนในการจดการเรองการระบตว

1. เมอแรกรบผปวย

2. เมอเขารบการรกษา

3. การระบตวทารกแรกเกด

4. การระบตวผปวยในการเจาะเลอด/ใหเลอด

5. การระบตวผปวยในการเกบสงสงตรวจ

6. การระบตวผปวยในการใหยา

7. การระบตวผปวยในการผาตด/ท าหตถการ

พลดตกหกลม

Case study

ผปวย Case Neuroblastoma at Right Adrenal Gland

เขารบการผาตด ขณะท า Hickman Port (ใน OR) ม

Supra Venacava Perforate, Massive Heamothorax,

Cardiac Arrest ผปวยไดรบการ CPR ประมาณ 45 นาท

Case study

Case Multiple Myoma (history of myomectomy and

C/S x2) มาดวยปวดทองนอย รวมกบม Pressure symptom

Intra-Op: ม Severe adhesion, Tear bladder whole layer

10 cm ระหวางทเลาะ Bladder flab เนองจากม Dense

adhesion -> consult urofor repair consult urologist for

repair bladder

Case study

ตรวจสอบยากลบบานของผปวย พบฉลากยา เปน

Dexamethsone Tablet 4 mg.จ านวน 4เมด

แตตวยาบรรจแผงเปนชอ Doxazosin 4 mg.จ านวน 4เมด

Case study

เมอทวนสอบใบขอใชเลอดกบถงเลอด พบวา ขอใชเลอดของผปวย

ชอ ด.ญ. xxx แตหนวยงานจายเลอดของ ด.ช. xxx

ใหเจาหนาทน าถงเลอด ของ ด.ช. xxx ไปคนคลงเลอด

Case study

มค าส ง film chest portable เชา แพทยดผล online PACSพบวาผปวย

ม tracheostomy tube ซงผปวยไมไดเจาะคอ on oxygen

canula5 l/m

ตรวจปกตโทรประสานงานกบหนวยตรวจใหแกไขรปภาพผลเอกซเรย

Q&A