Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetéseaz Európai Unió új társadalmi kihívásainaka Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni EgyetemenAzonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetéseaz Európai Unió új társadalmi kihívásainaka Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni EgyetemenAzonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

A VESEMŰKÖDÉS VÁLTOZÁSAI IDŐSEKBEN

Székely Miklós és Pétervári ErikaA Gerontológia Molekuláris és Klinikai Alapjai – 11. előadás

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Öregedés során:• Csökken a vese tömege• Csökken a vese vérátáramlása (renal blood flow,

RBF)• Csökken a működő nephronok száma • GFR csökken, glomeruláris diszfunkciók• Tubuláris diszfunkciók• Csökken a kiválasztó működés kapacitása• Csökken a só/víz háztartás szabályozásában betöltött

funkciója• Csökken a pH szabályozásában betöltött funkciója• Csökkennek a nem-kiválasztó működések is

AZ ÖREGEDÉS HATÁSA A VESEMŰKÖDÉSRE

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Macula densa

Vörösvértest

Podocyta (visceralis oldal)

Mesangialis sejt

Basalmembrán

Bowman tok parietális oldala

Afferens arteriolaEfferens arteriola

Distalis tubulus

Glomerulusok szerkezete

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Glomerulusok szerkezete

Vörösvértest

Podocyták(visceralis réteg)

Mesangialis sejt

Basalmembrán

Kapilláris

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Glomerulusok szerkezete:filtrációs felszín

Podocyta(epithelsejt

lábnyúlványokkal)

Mesangialis sejt

Vörösvértest

Endothelsejt

Kapilláris lumen

Lábnyúlványok

Basalmembrán

Vörösvértest

Kapilláris lumen

Bowman tok

Pórusok

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Polyanionok filtrációja mesangiumban keringő aggregátumok akkumulációjapodocyta nyúlványok

fúziója

proteinuria mesangialis mátrixprodukció és proliferáció

focalis sclerosis

Glomerulus kapilláris anionos töltés

Glomerulosclerosis kialakulása (1)

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Glomeruláris sclerosis

Glomeruláris sclerosis

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Veseállomány krónikus csökkenéseFehérje bevitel Diabetes mellitus

hyperglykaemia

Maradék nephronokban hypertrophia és vazodilatáció

Glomeruláris nyomás

Permszelektivitás változása

Arteriás nyomás

Glomeruláris hiperfiltráció

Direkt sejtkárosodás

Sejtproliferáció és TCT aggregáció

Mesangiális mátrix túltermelés

Glomerulárissclerosis

Increased protein filtration

Kompenzációs polyuria

AlbuminuriaMesangiális sejtkárosodá

s

Glomerulosclerosis kialakulása (2)

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011Ös

sz n

ephr

on (%

)

SNGFR (nl/min)

0

10

20

30

0 0 10 20 30 40 50 60 70 80

(37,5)

GFR100%

0

10

20

30

0 0 10 20 30 40 50 60 70 80

(20)

GFR~50%

0

10

20

30

0 0 10 20 30 40 50 60 70 80

(37,5)

40

GFR100%

Öregedés és az egy nephronra jutó filtrátum (single-nephron-GFR, SNGFR)

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

GFR

(ml/m

in)

Évek

40

20

60

80

100

120

140

30 40 50 60 70 80

Kor vs. GFR

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

• Idősekben GFR, azotaemia-hajlam a veseperfúzió csökkenése miatt (szomjazás, meleg, perctérfogat átrendeződés pl. szívelégtelenségben), bár a szérum-creatinin nem nő arányosan (kisebb izomvesztés)• Tubuláris reabszorpció változásai:

megtartott glukóz-reabszopció,elektrolitok: hajlam K-vesztésre, sóvesztés (Na-reabszorpció), phosphaturia,csökkent ADH-hatás (vízvesztés). • Proteinuria gyakoribb.• Kiválasztó működés kapacitása csökken

(gyógyszerek!).• Az ozmotikus nyomás súlyos eltolódásai.

Öregedés vs. nephron diszfunkciók

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

ADH hatásának korfüggő csökkenése

U/P

inul

in(v

izele

tben

és a

pl

azm

ában

mér

t ko

ncen

tráció

ará

nya)

Vizeletürítési periódus0

0

102030405060708090

100110120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

FiatalKözépkorúÖreg

ADH

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

80

300

400

600

1.000

1.500

Ozmotikusnyomás

Proximális tubulusDistális tubulus

Kortikomedulláris ozmotikus koncentrációgrádiens

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Nincs ADH 16 ml

1500

1200

900

600

300

0

Ozm

olal

itás (

mOs

m/k

g)

100 ml

20 ml

20 ml

2,0 ml

0,3 ml

Sok ADH

Prox. tub. Henle-kacs Dist. tub +cort.

gyűjtőcsatorna

Medulláris gyűjtőcsatorna

A vizelet koncentrálása és higítása

NormálHyposthenuria

20 ml

Tubulusbennék volumene

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Vize

let f

ajsú

lya

a nephronok száma

1.0002.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0

1.010

1.020

1.030

1.040

Hyposthenuria

Hyposthenuria kialakulása

Isosthenuria

Plazma (filtrátum) fajsúlya

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

• A vesén át ürülő anyagok kiválasztásának csökkenése a vesén át ürülő gyógyszerek adagját csökkenteni kell!

• A vese keringése gyakran, sokféle okból (pl. redistribúció szívelégtelenségben, exsiccosisokban) csökken – csökkent kiválasztó működések – a gyógyszeradagokat csökkenteni kell.

Veseműködés és a gyógyszerek

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

• Veseparenchyma atrophia + a. renalis sclerosisa károsodott vérnyomás-szabályozás, hypertonia hajlam (bár a hypovolaemia hypotensiot okozhat).

• Veseparenchyma és a gonádhormonok csökkenése miatt EPO-termelés anaemia.

• Az aktív D-vitamin képzése csöken csontrendszeri zavarok (senilis osteoporosis).

Nem-kiválasztó működések változása idősekben

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

A vese és a húgyutak gyakori időskori megbetegedései• Diabeteszes

nephropathia• Glomerulonephritis• Pyelonephritis• Interstitialis nephritis

analgeticum nephropathia

urát nephropathiamyeloma vese

• Vizeletretenció(Hólyag és gátizmok gyengülése.)

• Vizeletincontinentia(Csökkent hólyagkapacitás miatt nő a vizeletürítés gyakorisága.)

• Húgyúti fertőzések • Benignus prostata-

hyperplasia, prostatarák

• Atrophiás vaginitis

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Veseelégtelenség idősekben:okokAkut tubularis

necrosis talaján kialakuló akut veseelégtelenségek száma nő.

Rizikófaktorok: RBF, GFR korfüggő

csökkenése, koncentráló-hígító kapacitás csökkenése,

diabetes mellitus, májcirrhosis,pangásos

szívelégtelenség,

gyógyszerekKrónikus ischemiás

vesebetegségek és a parenchyma progresszív pusztulása krónikus veseelégtelenséghez vezet.

Rizikófaktorok:diabetes mellitushypertoniahyperlipidaemiaelhízás

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Időskori veseelégtelenség:dialízis és vesetranszplantációA dialízis programban résztvevő chr.

veseelégtelenségben szenvedő betegek között a diabeteses nephropathiások a leggyakoribbak (35-40%). Nő a vascularis veseelégtelenségben szenvedők száma is.

A transzplantációra (multimorbiditásuk miatt) nem alkalmas idősek száma nő a dializáltak között.

A dialízisek hatékonysága miatt a betegek túlélése javul.

A dialízis kapacitások növekedésével eltűntek a dialízis korhoz kötött korlátai.

A transzplantációra való alkalmasság feltételei között az életkor nem jelent korlátot. Mind a cadaver, mind az élődonoros vese transzplantáció lehetősége adott időseknél is.

Egyetlen korlátozó tényező a multimorbiditás (pl. hypertonia, DM, jelentős mértékű atherosclerosis) jelenléte.

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Húgyúti fertőzésekTünetek: láz, dysuria (fájdalom), gyakori vizelési

inger, incontinentia, általános állapot, mentális status romlása. Sepsis gyorsan és tünetszegényen is kialakulhat — az urosepsis kezelése nagyon nehéz.

Kórokozók : E. Coli, Enterococcusok, Streptococcusok, Proteus.

Kezelés: bő folyadékfogyasztás, gyakori vizeletürítés, célzott antibiotikum, roboráló étrend.

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Incontinentia

Definíció: Akarattól független vizeletvesztés a

húgycsövön keresztül.Formái: • funkcionális, • stressz, • urge, reflexes, • túlfolyásos.

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Funkcionális incontinentiaMegváltozott körülmények miatt nem képesek

a betegek a vizeletürítés szabályozására. Okok:

mozgáskárosodáslátáskárosodásdemenciamegnövekedett vizeletmennyiség (pl. diureticum v. diabetes mellitus miatt)

Kezelés: környezet átalakításaórarendszerű toalettmozgásfejlesztésszükség esetén katéterpelenka.

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Stressz incontinentia A vizelet akaratlan ürülése az abdominális

nyomás fokozódására.Okok:urethrális záróizom-gátizomzat gyengesége,obesitas,uterus prolapsus, atrophias vaginitis, hólyagsérv.Kezelés:fogyás,Kegel-féle gyakorlatok, elektromos stimulációösztrogén, gyógyszerek (Ditropan, Melipramin),opus,incontinentia-betét.

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Urge/reflexes incontinentia Erős vizelési inger után azonnali,

irányíthatatlan vizeletürítés.Okok:atrophiás vaginitis, cystitis,prostata hyperplasia,egyes gyógyszerek, élelmiszerek, hideg.Kezelés:oki terápia,kávé, tea, alkohol elhagyása,ösztrogén, gyógyszerek (Ditropan), elektrostimuláció, vizelet-visszatartó tréning.

TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

Túlfolyásos incontinentia Akaratlan vizeletürítés túlzottan telt hólyagból. Okok:benignus prostata hyperplasia (BPH),urethra fibrotikus szűkületemeggyengült hólyag és gátizomzat.Kezelés:oki terápia,kávé, tea, alkohol elhagyása,ösztrogén, gyógyszerek (Ditropan), vizelet-visszatartó tréning .