A UTILIZAÇÃO DAPROTEÍNAMORFOGENÉTICARECOMBINANTESINTÉTICA TIPO 2PARA RECOSNTRUÇÃODE MAXILA ATRÓFICA.DESCRIÇÃO DATÉCNICA E RELATO DEUM CASO

AUTORES:André ZétolaRafaela Larson

Introdução

A procura pelos implantes

dentários vem aumentando

significativamente nos últimos anos.

Para que se possa fazer a sua

instalação existe a necessidade de

haver uma quantidade óssea

mínima disponível, infelizmente nem

sempre isso é possível. As

deficiências ósseas são advindas de

diversas etiologias, oriundas

principalmente de cistos e infecções

endodonticas e ou periodontais,

fatores iatrogênicos, pela ausência

dentária e atrofia do desuso e as

deformidades de desenvolvimento

entre outros fatores.

A melhor solução para a

perda óssea segundo a literatura é

o enxerto ósseo autógeno.

Entretanto existe o desconforto da

remoção de um fragmento de osso

de outra região do paciente. A

ciência vem buscando, cada vez

mais, uma alternativa mais efetiva e

de menor morbidade na

reconstrução de estruturas ósseas

perdidas. Através de um intenso

trabalho de pesquisa na engenharia

genética, conseguiram isolar a

principal proteína para a

regeneração óssea, a proteína

morfogenética (BMP), e derivaram

sinteticamente esse componente (rh

BMP-2), também chamada proteína

recombinante morfogenética tipo 2.

Esta tem um grande potencial

osteogênico, basicamente ela induz

as células mesenquimais

pluripotenciais (células-tronco), com

capacidade para se diferenciarem

em células produtoras de tecido

ósseo ou vascular. São também

agentes osteoindutores, sendo

produzidas no interior de diferentes

células e estocadas em elementos

como plaquetas. Também podem

ser considerados osteocondutores,

pois agem como um arcabouço para

o crescimento ósseo, sendo

progressivamente substituídos pelo

osso. Para que ela funcione

realmente deve haver a presença

de proteção mecânica, ou através

de membranas com reforço de

titânio, ou através de placas de

titânio, ou até mesmo através de

telas desse material (figs. 01 a 05).

(fig. 01) Deficiência óssea na região

anterior de maxila.

(fig. 02) Visualização da colocaçãoda esponja embebida por rhBMP-2e a utilização de placas de titâniopara manter o arcabouço para aformação óssea.

(fig. 03) Defeito de espessura

importante, foram colocados dois

implantes Straumann Sla de

3.3x12mm com uma abordagem

palatinizada.

(fig. 04) Aspecto vestibular

demonstrando as fenestrações na

tábua óssea.

(fig. 05) Outra forma de proteger o

enxerto, através de uma tela de

titânio.

Relato do caso

Paciente O.S., 68 anos,

portador de prótese total superior,

procurou em julho de 2008 para

reabilitação bucal com implantes

dentários com queixa estética,

mastigatória e fonética. Fato

associado à falta de alguns

elementos dentários na arcada

inferior e ausência total na superior.

Após a avaliação clínica e

através do diagnóstico de imagens,

pode-se constatar uma grande

atrofia maxilar do paciente (Fig.06 e

07). Necessitando de reconstrução

extensa da maxila através de

enxertia óssea com enxerto

autógeno de crista ilíaca para futura

implantação. Entretanto o paciente

recusou esta opção devido a

morbidade do tratamento. Sendo

assim, optou-se pelo uso do rhBMP-

2 (Infuse Bone Graft 3,2cc,

Medtronic Sofamor Danek USA,

Inc), para a reconstrução da pré-

maxila para substituir a área

doadora.

Após quinze dias da primeira

consulta, a cirurgia foi realizada no

Instituto Zétola de Odontologia,

Curitiba, Paraná. O paciente foi

submetido à sedação endovenosa e

anestesia local. Uma incisão na

crista do rebordo maxilar de

primeiro molar esquerdo ao mesmo

dente contra-lateral com uma

incisão relaxante na região entre os

incisivos centrais com bisturi lâmina

15. Através do descolador de Molt

foi realizado o descolamento do

retalho total para exposição de toda

a maxila. Através de uma broca

esférica foi executada uma janela

no seio maxilar (fig. 08) e a mucosa

foi descolada bilateralmente (fig.

09). Ambos os seios maxilares

foram preenchidos com material

xenógeno (fig. 10 e 11) (Bone

Ceramic 500-1000 micrometros,

Straumann, Basel Suisse). Uma

placa de titânio de 1,5mm de perfil

(WLorenz, Jacksonville, Fl) foi

utilizada no pilar canino para formar

um arcabouço (fig 09) para proteger

a área reconstruída com a rhBMP-2

da ação do retalho e da prótese

provisória do paciente.

O material foi preparado de

acordo com as recomendações do

fabricante (fig. 12 a 14) e

depositado abaixo das placas de

titânio (fig. 15 a e b). Membranas de

reabsovíveis de colágeno tipo I

(BioMend, Zimmer Dental Inc.

Carlsbad, CA) foram suturadas

protegendo a rhBMP-2 da

invaginação dos tecidos moles na

área reconstruída (Fig. 16 e 17). O

retalho foi sutura foi realizada com

fio vicryl 5-0.

O pós-operatório imediato

cursou sem intercorrências e após

30 dias a prótese foi desgastada e

condicionada com material macio

para proteger a área operada. O

paciente foi acompanhado

quinzenalmente até completar 5

meses, na qual foi solicitada uma

tomografia pós-operatória e pode

ser observada uma melhora do

rebordo ósseo alveolar tanto em

espessura, quanto em altura clinica

e radiograficamente(Fig. 18 a 22).

(fig. 06) Aspecto intra-oral inicial,

observar a ausência de osso na pré-

maxila.

(fig. 07) tomografia pré-operatoria

demonstrando ausência total de

osso na pré-maxila e

pneumatização do seio maxilar

bilateralmente.

(fig. 08) Janela do seio maxilar

realizada com broca esférica

diamantada.

(fig. 09) Mucosa do seio maxilar

descolada.

(fig. 10) Vista da colocação do

enxerto xenógeno no seio maxilar

direito e a esponja de colágeno

embebida em rhBMP-2.

(fig.11) Vista da colocação do

enxerto xenógeno no seio maxilar

esquerdo e a esponja de colágeno

embebida em rhBMP-2.

(fig.12) Preparação do material,

injetando a água destilado ao pó de

rhBMP-2.

(fig. 13) Colocação da proteína

sintética na esponja absorvível.

(fig. 14) Esponja com o material,

recortada em pedaços pronta a

utilização.

(fig. 15a) vista oclusal da placa

adaptada na região do pilar canino

para criar um arcabouço para

colocação do proteína.

(fig.15b) A esponja de colágeno

aposicionada debaixo da placa e a

membrana Biomend potegendo o

material de enxerto.

(fig. 16) Membrana reabsorvível de

colágeno bovino tipo I protegendo o

material de enxerto.

(fig. 17) Membrana reabsorvível de

colágeno bovino tipo I para proteger

a área.

(fig. 18) Uma excelente melhora do

rebordo alveolar após 4 meses e

meio.

(fig. 19) Aspecto radiográfico após 4

meses e meio

(fig. 20) Tomografia

Computadorizada pré operatória

(Fig.21)TomografiaComputadorizada pós-operatóriaapós quatro meses e meio.

(fig. 22) Imagem pré-operatória

(Fig.21)TomografiaComputadorizada pós-operatóriaapós quatro meses e meio.

Conclusão

A rhBMP-2 atua

especificamente sobre o tecido

ósseo induzindo a formação deste

tecido, do ligamento periodontal e

do cemento. Segundo pesquisas,

o uso de BMPs possui um grande

numero de indicações quando há

a necessidade de indução óssea

enquanto se necessita de uma

reconstrução em maior volume.

(FREITAS)

ReferênciaMASTROCINQUE,S;TATARUNAS,A.C;ZERWES,M.B.C;QUEIROZ,G.F;SCHMAEDECKEA.; ACETO,M.;FERRIGNO,C.R.A. Proteínasósseas morfogenéticas e outros fatores decrescimento ósseo. v. 25, n. 2, p. 139-150,abr./jun. 2004

FREITAS,N.M.;PANNUTI,C.M.,IMBRONITOA.V.Proteínas ósseas morfogenéticas. Rev.sobrape, jan 2003.