Tinjauan Pustaka

Akromegali

Rahmat Cahyanurr* Pradana Soewondo**

*Departemen llmu Penyahit Dalam, Fakultas Kedolcteran Universitas Indonesia, Jakarta**Divisi Endolrin dan Metabolik, Departemen Ilmu Penyalcit Dalam,

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Abstrak: Akromegali adalah penyakit yang sebagian besar disebabkan oleh adenoma hipofisis.Manifestasi klinis yang ditemukan pada akromegali merupakan akibat dari massa tumor danhipersekresi hormoft pertumbuhan. Manfestasi klinisyang lazim ditemukan adalah pembesqranekstremitas, perubahan wajah, daru sakit kepala. Diagrcosis akromegali ditegakkan atas dasartemuan klinis akromegali, evaluasi laboratorium, dan pencitraan. Didapatkan peningkatanhormon pertumbuhqn dan IGF-I pada pemeriksaan laboratorium, dan adenoma hipofisis padapemeriksaan magnetic resonance imaging (h[RI) kepala. Mortalitas dan morbiditas pasienakromegali 2-4 kali lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Tata laksana alvomegaliterdiri atas tiga modalitas terapi, yaitu pembedahan, medikamentosa, dan radioterapi. TataJaksqna menovmalisasi IGF-I dan kadar hormon pertumbuhan dapat menurunkan angkamortalitas dan morbiditqs pasien akromegali seperti pada populasi normal.KaIa kunci: akromegali, IGF-[, hormon pertumbuhan, adenoma hipofisis

Maj Kedokt Indon, Volurn: 60, Nomor: 6, Juni 2010

Akromegali

Acromegaly

Rahmat Cahyanur,* Pradana Soewondo**

*Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine Ulriversity of Indonesia, Jakarta*xEndocrinology atd Metabolic Di,tisiofl, Deparbnent of Internal Medicine,

Faculty of Medicine University of Indonesia, Joksrtt

Abstract: Acromegaly is a disease that caused by pituitary adenoma. Clinical manifestation that

found in patientwith acromegaly is caused by tumor mass ffict and growth hormone hypersecre-tion. Acral enlalgement maxillofaeial change and headache are commonly seen clinicalfindings.Diagnoses of acromegaly are based on clinical finding, laboratory evaluation, and imaging.Laboratory evaluation characterized by increased in growth hormone and IGF-I level, whilemagnetic resonance imaging (h4RI) examination ofpituitary showed a pituitary adenoma. Mortal-ity in acromegalic patients c,smpared with general population is twofold until fourfold higherThree approaches to manage acromegaly cose are surgery, medical ffianagement, and radio-therapy. Treahnent that normalizes serum IGF-I and growth hortnone (GH) level leads to de-crease on mortality rates comparae to those in the normal population.Key words: acromegafu, IGF-I, growth hormone, pituitary adenoma

Pendahuluan

Akromegali berasal dari istilah Yunani yaitr akron(ekstremitas) atrd megale (besar), yang didasarkan atas salahsatu temuan klinis akromegali, yaitu pembesaran tangan dankaki. Sebagian besar (98%o) kasus akromegali disebabkan olehtumor hipofisis. Gejala klinis yang dijumpai pada pasienakromegali disebabkan oleh massa tumor dan hipersekresihormon perhnnb uhan (gr ow th h o rm on e) yangterj adi setelahlempeng peftrmbuhan tulang menutup.l-4 Seiring dengankemajuan dalam bidang pencitraan dan waluasi hormonal,makin banyak pasien Akromegali ditemukan dan men-dapatkan tata laksana di Indonesia.

Pada tulisan ini akan dibahas mengenai akromegaliditinjau dari aqpek patofisiologi, manifestasi klinis, diagno-sis, serLa tata laksana.

Epidemiologi

Angkaprwalensi akromegali diperkirakan mencapai 70kasus dari satujuta penduduk, sementara angka kejadianakromegali diperkirakan mencapai 3-4 kasus setiap tahunnyadari satu juta penduduk. Usia rerata pasien yang terdiagnosisakromegali adalah 4045 tahun.L15

Patofisiologi

Tumor hipofisis afiterior akan menimbulkan efek massaterhadap struktur sekitarnya. Gejala klinis yang seringditemukan adalah sakit kepala dan gangguan penglihatan.Pembesaran ukuran tumor akan menyebabkan timbulnyakeluhan sakit kepala, dan penekanan pada kiasma optikum

280

akan menyebabkan gangguan penglihatan dan penyempitanlapang pandang. Selain itu, penekanan pada daerah otaklainnya juga dapat menimbulkan kejang, hemiparesis, dangangguan kepribadian. 35

Pada akromegali dapat terjadi hipersekresi maupunpenekanan sekresi hormon yang dihasilkan oleh hipofisisanterior. Hiperprolaktinemia drjumpu pada30% kasus sebagaiakibat dari penekanan tangkai atau histopatologi tumor tipecampuran. Selain itu, dapat terjadi hipopituitari akibatpenekanan massa hipofisis yang normal oleh massa hrmor.3,67

Hipenekresi hormon pefiumbuhan dapat menimbulkanberbagai macam perubahan metabolik dan sistemik, sepertipembengkakan jaringan lunak akibat peningkatan deposisiglikosaminoglikan serta retensi cahan dan natrium oleh gnjal,perhunbuhan tulang yangberlebihan, misalnya pada tulangwajah dan ekstremitas, kelemahan tendon dan ligamen sendi,penebalan jaringan kartilago sendi dan jningan fibrosaperiartikular, osteoartritis, serta peningkatan aktivitas kelenjarkeringat dan sebasea. 1-3, 6

Hormon pertumbuhan yang berlebihan akan menye-babkan gangguan organ dalam dan metabolik. Pembesaranorgan dalam (organomegali) seringkali ditemukan. Padajantrng terjadi hipertrofi keduaventrikel. Retensi cairan dannatrium akan menyebabkan peningkatanvolume plasrna danberperanan dalam terjadinya hipertensi pada pasienakromegali. Selain itu, efek kontra hormon pertumbuhanterhadap kerja insulin di jaringan hati maupun perifer dapatmenyebabkan toleransi glukosa terganggu ( I 5TQ, ganggnrrglukosa darah puasa ( 1 97o), dan diabetes melitu s Qtr/o).8 Efek

Maj Kedokt Indono Volum: 60, Nomor: 6, Juni 2010

Akronegali

tersebut diperkirakan te{adi melalui peningkatan produksidan ambilan asam lemak bebas. Resistensi insulin terjadiakibat peningkatan massa jaringan lemak, pentrunan leanbody mass, serta gangguan aktivitas fisik.e Gangguan ke{aenzim trigliserida lipase dan lipoprotein lipase di hati akanmenyebabkan hipertrigli seridefi da. I -3'6'e' I 0

Perubahanjuga dapatte4adi pada saluran napas atas,

seperti pembesaran sinus paranasal dan penebalan pita suara.

Selain itu, lidah dapat membesar dan massajaringan lunakdi daerah saluran napas atas bertambah, sehingga menye-babkan terjadinya gangguan tidttt (sleep apnoe).3.6'7

Pada pasien akromegalijuga dapat terjadi hiperkalsiuri4hiperkalsemia, dan nefrolitiasis, yang disebabkan olehstimulasi enzim lcr-hidroksilase, sehingga meningkatkankadar vitamin D, yang akan meningkatkan absorbsikalsium.2.6,7

Padajaringan saraf dapat te{adi neuropati motorik dansensorik. Neuropati yang terjadi diperburuk oleh kondisihiperglikemiayang sering ditemukanpada pasien akromegali.Edema pada sinovium sendi pergelangan tangan danpertumbuhan tendon dapat menyebabkan sindromterowongan karpal (carpal tunne I syndrome).2'7

Manifestasi KlinisManifestasi klinis akromegali yang muncul perlahan

selama ber[ahun-tahun menyebabkan terdapatnya rent angwaktu yang lama antara diagnosis dengan wakhr timbulnyagejala nntuk pertama kali, yatu berkisar antara 5-32 tahw.zt'rrPada hampir 70olo kasus saat diagnosis akromegali di-tegakkan, ukuran tumor telah mencapai >10 mm (makro-ad-enoma). Penekanan terhadap kiasma optikum terjadi pada'70-73Tokass.\12

Manifestasi klinis yang ditemukan bervariasi darisekedar pembesaran akral, pembengkakan jaringan lunak,hingga terladinya osteoartritis, diabetes mellitus, dan

hipertensi. Dari seri kasus empatpasien akromegali di RumahSakit Cipto Mangunkusumo, didapatkan manifestasi klinisberupa sakit kepala, pembesaran akral, serta perubahanmaksilofasial. Keempat kasus tersebut disebabkan olehmakroadenoma dengan ukuran diameter terbesar antzra25mm sampai 34 mm. Penyakit penyertayang ditemukan adalahhipertensi (tigapasien), diabetes mellitus (dua pasien), sertastroke (satu orang)." Berbagai manifestasi klinis akromegalimenurut kepustakaan dapat dilihatpada gambar 1 dan tabel1,1

Tabel 1, Manifestasi Klinis Akromegalil

Efek lokal tumor

Sistem somatikSistem muskuloskeletal

Kulit dan saluran cemaSistem kardiovaskular

Sistem pemapasanViseromegali

Sistem endokrin dan me-taholik

Pembesaran hipofisis, defek lapangkelumpuhan saraf kranial, sakit kepala

Pembesaran akralGigantisme, prognatism, maloklusi,

al'ralgta, atritis, sindrom teroworigankarpal, miopati.

Hiperhidrosis, skin tag, polip kolonHipertrofi ventrikel kiri, kardiomiopati,

hipertensi, gagal jantung kongestifGangguan tidlr, sleep apnea, narkalepsiLida[ keleniar tiroid, keleniar saliv4 hati,

limpa, ginjal, prostatReproduksi: ganggoan menstruasi, galak

torea, impotensiMEN tipe 1; hiperparatiroidisme, tumor

pankreaKarbohidrat: gargglan metabolisme glu-

kosa, resistensi insulin, hiperinsuline-mi4 diabetes melif.xLe mak : hipertrigli-seridemia

Mineral : hiperkalsiuria, peningkatan kadarvitamin

Elektrolit: penurunan kadar renin. pening-katan kadar aldosteron

Tiraicl: penurunar kadat thyroxine bin-ding globulin, gorter

Garnbar 1, (a) Pembesaran Ukuran Kaki; (b) Perubahan pada Wajah, yaitu Penonjolan Tulang Pipi, Pembesaran Hidung,Penebalan Bibir, serta Pembesaran Rahang; (c) Gambaran MRI suatu Makroadenoma Hipofisis

Maj Kedold Indono Volum: 60, Nomor: 6, Juni 2010 281

Akromegali

Iliagnosis

Diagnosis akromegali ditegakkan berdasarkan atastemuan klinis, laboratorium, dan pencitraan. Secara klinisakan ditemukan gejala dan tanda akromegali .

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditemukanpeningkatan kadar hormon pertumbuhan. Selain itu, daripenilaian terhadap efek perifer hipersekresi hormonperfumbuhan didapatkan peningkatan kadar insulin likegrowth factor-I (IGF-I).1,'? Oleh karena sekresinya yangbervariasi sepanjang hari, pemeriksaan hormon pertumbuhandilaknkan 2 jam s€telah pembebanan glukonTi gram.2'13

Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI)dengan kontras diperlukan untuk mengonfirmasi sumbersekresi hormon pertumbuhan. Pemeriksaan MRI dapatmemperlihatkan tumor kecil yang berukuran 2 mm.2

Secara ringkas alur diagnosis pasien akromegali dapatdilihatpadabagan 1.1

TiataLaksana

Pasien akromegali memiliki angka mortalitas danmorbiditas dua hingga empatkali lebih tinggi dibandingkanpopulasi normal. Thta laksana yang adekuat dapat menu-runkan angka mortalitas tersebut. 13

Tujuan tata laksana pasien akromegali adalah me-ngendalikan pertumbuhan massa tumor, menghambatsekresi hormon pertumbuhan, dan normalisasi kadar IGF-I.Terdapat tiga modalitas terapi yangdapat dilalnrkan padakasus akromegali, yaitu pembedahan, medikamentosa danradioterapi (Tabel 2). t'3,13 Masing-masing modalitas memilikikeuntungan dan kelemahan, tetapi kombinasi berbagai

modalitas yang ada dlharapkan dapat menghasilkan tatalaksanayang optimal.

Pembedahan

Tindakan pembedahan diharapkan dapat mengangkatseluruh massa tumor sehingga kendali terhadap sekresihormon perturnbuhan dapat tercapai. Tindakan ini menjadipilihan pada pasien dengan keluhan yang timbul akibatkompresi tumor. Ukuran tumor sebelum pembedahanmempengaruhi angka keberhasilanterapi. Pada pasien denganmikroadenoma (rikuran trmor <1 0 mm), angka normalimsi IGF-I mencapai 75-95o/oka*ts, sementara pada makroadenomaangfua normalisasi hormonal lebih renda[ yaitr 40-68%. Selainukuran tumo\ faktor lain yang menenfitkan keberhasilantindakan operasi adalah pengalaman dokter bedah dan kadarhormon sebelum operasi. Teknik pembedahan yang kinidikerjakan di Indcnesia adalah transfenoid per endoskopi.Teknik tersebut memiliki keunggulan dalam visualisasilapangan operasi serta angka kesakitan yang lebih rendahdibandingfuan teknik per milcoskopik. u,r3-r5

Tidak semua kasus akromegali dapat diatasi hanyadengan pembedahan.Padakeadaan ini dapat dipilih terapialbnratif pih: kcrnbinasi- bryipenbdahan debulkingdengan terapi medikamentosa atau radioterapi pasca-pembedahan. Tata laksana medikamentosajuga dapat menjadipilihan pertama pada kasus tersebut.l3

Medik&mentosa

Terapi medikamentosa pada akromegali terdiri atas tigagolongan, yakni agonis dopamin, analog somatostatin, dan

Ma nifestasi klinis akromesa Ii

Pemeriksaan hormon pertumbuhan setelah pembebananglukosa

Kadar hormontersupresi

Massa hioofisis

Adenoma hipofisis yangmensekresi hormon pertumbuhan

Sekresi hormonhipofisis ekstra

hioofisis

Bagan 1. Algoritma Diagnosis Akromegalit

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 6, Juni 2010

Akromegali

antagonis reseptor hormon perhrmbuhan. I'r3

Dopamin agonis terdiri atas bromokriptin dancabergaline. Monoterapi dengan cabergoline memilikiefikasi antara l}:3syodalanmenorrnalisasi kadar IGF-I. Pasien

\yang menolak tindakan operasi dan pemberian obat injeksidapat menggunakan obat golongan ini, mengingat dopaminagonis merupakan satu-satunya golongan obat dalam tatalaksana akromegali yang dapat dikonsumsi secara oral. t,3.r3

Analog somatostatin bekerja menyerupai hormon so-matostatirL yaitu menghambat sekresi hormon perhrmbuhan.Obat golongan ini memiliki efektivitas sekitar 'TOTodalam

menormalisasi kadar IGF-I dan hormon perhrmbuhan.l3'raEfektivitasnya yang tinggi menjadikan obat golongan ana-log somatostatin sebagai pilihan pertama dalam terapimedikamentosa. Studi yang menilai efektivitas obat golonganini memperlihatkan bahwa normalisasi IGF-I tercapai pada51% subjek setelah pernberian analog somatostatin kerjapanjangselama 36 bulax. Pada 32Yo srfujek penelitian terjadireduksi IGF-1 sekitar lebih dari 5070. 13,16 Selain menormalisasikadar IGF-I, terapi analog somatostatin juga dapatmengecilkan ukuran tumor (807o), perbaikan fungsi jantung,tekanan darah, serta profil lipid.l7 Kendala utama yangdihadapi hingga saat ini adalah mahalnya biaya yang harusdikeluarkan. Analog somatostatin diberikan secara injeksisubkutanbeberapakali dalam sehari, tetapi saat ini terdapat

Tahel 2. Tata Laksana Akromegalil

sediaan baru dengan masa kerja paqfang yang diberikansecara injeksi intramuskular setiap 28 hari sekali.z3

Antagonis reseptor hormon pertumbuhan merupakankelas baru dalam terapi medikamentosa akromegali. Obatgolongan ini direkomendasikan pada kazus akromegali yangtidak dapat dikontrol dengan terapi pembedahan, pemberianagonis dopamin, maupun analog somatostatin. Antagonisreseptor hormon pertumbuhan dapat menormalisasi kadarIGF-I pada 90olo pasien.3.'a Sebuah studi yang menilaiefektivitas serta keamanan terapi obat golongan ini sebagaimonoterapi atau kombinasi dengan analog somatostatinmemperlihatkan efektivitas masing-masing sebesar 560lo dan62Vo dalan menormalisasi kadar IGF- I .

18

Radioterapi

Radioterapi umumnya tidak digunakan sebagai terapilini pertama pada kazus akromegali" karena lamanya rentangwaktu tercapainya terapi efektif sejak pertama kaii dimulai. le

Radioterapi konvensional dengan dosis terbagi memerlukanwakhi 10-20 tahun untuk mencapai terapi yang efektif,sementara beberapa teknik radioterapi yang baru, yaitugamma knife, proton beqm, linac stereotactic radiotherapydapat memberikan remisi yang lebih cepat.2'14.20?r Studi yangmenilai efektivitas stereotacti c radiotherapy terhadap parapasien yang tidak berhasil dengan radioterapi konvensional

Variabel Bedah Radioterapi Analog somatostatin Antagonis reseptorhormon pertumbuhan

Agonisdopamine

Tipe terapi ataudosis obat yangdiberikan

Kontrol biokimiawiKadar hormonpertumbuhan<2,5 tng/LNormalisasi IGF-1

MuIa respon terapiKepatuhan pasienMassa Tumor

KelemahanBiaya

Hipopituitari

Lain-lain

Pembedahantransfenoid

Makroadenoma<50o/o; mikro-adenoma )809o

Makroadenoma<50%o;

mikroadenoma>80o/o

CepatSatu kaliBerkurang

Pengeluaransatu kaliSekitar 10%

Tumor menetapatau kambah(6o/o);diabetes insipidus(3%); komplika-si lokal (5%)

Radioterapi konven-sional atau teknikbaru

Sekitar 35o/o dalaml0 tahun

< 3Ao/o

Lambat (tahunan)BaikTerablasi

Pengeluaran satu kali

>50o/o

Kerusakan saraf,lumor otak sekunder,kelainan penglihatandan SSP (sekitar 2%)

Ocreotide (50-400 ugsetiap 8 jam);Ocreotide LAR (30 mgintramuskular liap 10-14 harl);Lanreotide (60-120 mgsubkutan setiap 4 minggu)Sekilar 70o/o

Sekilat 7Ao/o

CepatHarus dijagaPengecilan ukuran tumorsekitar 50%

Berlanjut

Tidak terjadi

Batu empedu (20%);mual, diare

Pegvisomant (10-40 mgsubkutan setiap hari)

Kadarnya meningkat

>90o/o

CepatHarus dijagaTidak dikelahui

Berlanjut

Kadar IGF-I rendah jikaterapi berlebihanPeningkatan enzim hati

Cabergoline(1'4 mg per oraltiap minggu)

<15o/o

<.15o/o

Lambat (minggu)BaikTidak berubah

Berlanjut

Tidak ada

Mual, sinusitis(sekitar 30%);memerlukan dosistinggi

Maj Keilokt lndon, Yolum: 60, Nomor: 6, Juni 2010

Akromegali

memperlihatkan penurunan kadar IGF-I sebesar 38To duatahun pascaterapi.22 Saat ini di Indonesia modalitas stereo-tactic radiotherapy telah digunakan pada kasus akro-megali.ll

Pemantauan Terapi

Pemantauan reqpon biokimiawi terapi dilakr.rkan deng;an

memeriksa kadar hormon perfumbuhan dan IGF-I. Peme-riksaan kadar hormon pertumbuhan setelah pembebananglukosa lebih baik dibandingkan pemeriksaan kadar hormonsewaktu. Umumnya pemeriksaan tersebut dilalnrkan 3 6 bulansetelah pembedahan. Kendali biokimiawi didefinisikansebagai kadar hormon pertumbuhan <1,0 nglml setelahpembebanan glukosa, dan kadar IGF-I yang normal. 13

Pemeriksaan MRI pascaoperasi umumnya dilakukan 3 -4 bulan kemudian. Pada pasien yang menjalani terapimedikamentos4 pemeriksaan MRI dilalilkan setiap 3 4 bulansetelah terapi dimulai. 13

Pemeriksaan hormon hipofi sis dilalokan segera setelahterapi pembedahan unlrk mengevaluasi preservasi fungsihipofisis ser[a terjadinya insufisiensi adrenal. Pada pasienyang menjalani terapi medikamentosa, pemeriksaan hormonhipofisis lainnya dilalskan sesuai penilaian klinis.13

Kesimpulan

Akromegali merupakan penyakit akibat tumor hipofi sisyang mensekresi hormon pertumbuhan berlebihan. Diagno-sis akromegali ditegakkan atas dasar temuan klinis, evaluasilaboratorium, dan pencitraan hipofisis. Tata laksana akro-megali yang ada saat ini meliputi terapi pembedahan,medikamentos4 dan radioterapi.

DaftarPusaka1. Melmed S. Acromegaly. N Engl J Med.2006;355:2558-'73.2. Anat Ben S, Melmed S. Acromegaly. Endocrinol Metab Clin N

Am. 2008;37:101-22.3. Melmed S. Acromegaly pathogenesis and treatment. J Clin In-

vest. 2009; 1.1 9(ll):3 189 -202.4. Melmed S, Jameson JL. Disorders of the anterior pituitary and

hypothalamus: introduction. In: Fauci AS, Braunwald E, KasperDL, Longo DL, Hauser SL, Jameson JL. Harrison's Principles ofIntemal Medicine. 1 7ft ed. New York: McGraw-Hill;20 09.p.2 19 5 -2r6.

5. Mesfro .A, Webb SM, Astorga R, Benito P, CalalaM, GaztambideS, et dl. Epidemiology, clinical characteristics, outcome, morbid-ity and modality in acromegaly based on the Spanish acrome-galy registry. Eur J Endocrinol. 2004;15 I :439 -46.Blevins LS, Shore D, Weinstein J, Isaacs S. Clinical presentationof pituitary tumors. In: Krisht AF, Tindall GT, editors. PituitaryDisorders Comprehensive Management. Baltimore: LippincottWilliams & Wilkins; 1999.p.145-64.Vance ML. Gro,ath hormone-secreting adenoma. In: Krisht A-F,

Tindall GT, editors. Pituitary Disorders Comprehensive Man-

agement. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.p.235-42.Slelmachowska-Banas M, Zdunowski P, Zgliczynski W. Abnor-malities in glucose homeostasis in acromegaly. Does the preva-lence of glucose intolerance depend on the level of activity ofthe disease and the duration ofthe symptoms? Endokrynol Pol.2009;60(I):20-4.Moller N, Jorgensen JO. Effects of growth hormone on glucose,lipid, and protein metatrolism in human subjects. Endocr Rev.20091'30(2):152-77 .

Medic-Stojanoska M, Pletikosic I. Disturbances of lipid and lipo-protein metabolism in hypeprolactinemia and acromegaly. MedPrcgL 2A09;62(Suppl 3):91-4.Soebijanto N, Soewondo P, Rahmat C. Profil empat pasienakromegali. Prosiding Kongres PAPDI; 2009 Nov 11-14; Jakarta,Indonesia. [CD ROM] Jakarta: Panitia KOPAPDL2009.Marro B, Zouaoti A, Sahel M, CrozatN, Gerber S, Sourour N, afai. MRI of pituitary adenomas in acromegaly. Neuroradiology.1997;39:394-99.Melmed S, Colao A, Barkan A, Molitch M, Grossman AB,Kleinberg D, et al. Guidelines for acromegaly maaagemerrt: anupdate. J Clin Endocrinol Metab. 2AA9;94:1509-17.Racine MS, Barkan AL. Medical management of growth hor-mone-ecreting pituitary adenomas. Pitvilary. 2002;5 :67 -7 6.Kim DH, Kim KH, Cho YW, Kim JS, Lee IC, Bae SD. EndoscopicSurgery for Pituilary Tumor. J Korean Neurosurg Soc. 2005;37:20-4.Toledano Y, Rot L, Greenman I Orlovsky S, Pauker Y, OlchovskyD, et al. Efficacy of long-term lanreotide treatment in patientswith acrome galy. P ituttary. 2 0 09 ;I 2(4):2 8 5 -9 3.Colao A" Auriemma RS, Galdiero M, Lombardi Q Pivonello R.Effects of initial therapy for five years with somatostatin ana-logs for acromegaly on growth hormone and insulin-like growthfactor-I levels, tumor shrinkage, and cardiovascular disease: aprospective study. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(10):3746-56.Trainer PJ, Ezzat S, D'Souza, GA" Lay'ton G, Strasburger CJ. Arandomized, controlled, multicentre trial comparing pegvisomantalone with combination therapy of pegvisomant and long-actingoctreotide in patients with acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf).20091'71(4):549-57 .

Platta CS, Mackay C, Welsh J S. Pituitary adenoma: A radio-therapeutic perspective. Am J Clin Oncol. 2009. Publish aheadof print. doi: 10.1097/COC.0b013e3 1819d878dCook DM, Ezzat S, Katznelson L, Kleinberg DL, Laws ER,Nippoldt TB, et al. American association of clinical endocri-nologist medical guidelines for clinical practice for the diagrosisand treatment of acromegaly. Endocrine practice. 2004;10:213-25.Iagawtathan J, Yen CP, Pouratian N, Laws ER, Sheehan JP Ste-reotactic radiosurgery for pituitary adenomas: a comprehensivereview of indications, techniques and long-term results using theGamma Kdfe. J Neurooncol. 2AA9;92(3):345-56.Swords FM, Monson JP, Besser GM, Chew SL, Drake WM,C'rossman AB, et al. Gamma knife radiosurgery: a safe and effec-tive salvage treatment for pituitary tumours not controlled de-spite conventional radiotherapy. Evr J Endocrinol. 2009;.L67-(6):8 1 9-2 8.

@ soazs

9.

16

11

t3

l8

19

21.

22.

284 Maj Kedokt Indono Volum: 60, Nomor: 6, Juni 2010