Comorbidități în BPOC

Obezitatea, Sd. Metabolic, Diabetul

zaharatDr. Roxana Nicoleta

SilisteClinica de Medicina

InternaSpitalul Clinic Coltea

Comorbidități în BPOC

Babb et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008

BPOC și obezitatea

80% dintre bv. cu ind de chirurgie bariatrică

au dispnee la efort1

Pacienții cu IMC≥30 kg/mp si dispnee au un consum crescut de oxigen și o crestere a travaliului respirator (în absența modificarilor funcționale resp. / a decondiționării c-v) 2,3

Deteriorarea funcției musc. respiratorii prin scăderea FFM (fat free mass)4

Obezitatea și simptomele respiratorii

1. Gibson GJ et al. Thorax 20002. Kress et al. Am J of Critacal Resp care 20083. Babb et al. Am J Respir Crit Care Med, 20084. Franssen FME et al. Thorax 2008

Obezitatea și simptomele respiratorii

Franssen et al. Thorax, 2008

Obezitatea și mecanica respiratorie

Scade complianta cutiei toracice

Creste travaliul musc. respiratorii

Creste rezistenta in caile aeriene

Grasimea periviscerala intraabdominala impiedica miscarile diafragmului→ scade expansiunea pulmonara → anomalii ventilatie-perfuzie

Obezitatea și mecanica respiratorie

Obezitate- apnee in somn- sd obezitate hipoV-BPOC

Obezitatea și inflamația

Expresia tisulară de citokine și rec la pacienți cu BPOC

Skybba P et al. Mediators of Inflammation, 2010

Obezitate- inflamație- funcție respiratorie

Obezitatea și COPD

BPOC

Inflamație bronșică

Inflamație sistemică

Obezitatea

Crește volumul adipocit cu

reducere perfuzie locală

Hipoxie adipocit

Eliberare mediatori ai

inflam

Scadere funcție

pulmonara

Hipoxie sistemică

Sedentarism

Există receptori pentru leptină și adiponectină

la nivelul țes pulmonar1

Crește expresia rec. de leptină la niv mucoasei bronșice în inflamație și obstrucție 2

Adiponectina reduce inflamația alergen-indusă la nivelul mucoasei bronșice, dar valorile serice crescute se corelează cu un prognostic mai prost la bolnavii subponderali cu BPOC 3

Interacțiunea țesut adipos-plămân

1. Bruno A. et al. Eur Resp Journal 20052. Vernooy J et al. Thorax 20093. Shore S. Journal of Alergy and Clin Immunology 2006

Interacțiunea țesut adipos-plămân

Obezitatea și severitatea BPOC

Bruno A. et al. Eur Resp Journal 2005

”Paradoxul” obezității

Lainskac et al. J of Cashexia Sarcopenia Muscle, 2011

BPOC șiSindromul metabolic

Definiția sd metabolic

BPOC și obezitatea centrală

Furutate R et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011c

BPOC și obezitatea centrală

Mirrakimov. Cardiovascular diabetology 2012

Rezistența la insulină

Inflamația sistemică și stressul oxidativ: IL1b, IL6,

TNF a, PCR,leptine, resistina

Hipoxia: Induce afectarea cel betapancreatice prin intermediul

HIF Scade sensibilitatea m. scheletic la insulină Crește secreția hh hiperglicemianți (atat acut cat si

cronic) Activarea SRAA Scade secreția de adiponectină la nivel adipocit; HIF-

1α induce fibroză la niv țes adipos și RI

BPOC și metabolismul glucozei

BPOC și sd. metabolic

Kisielewska A. et al. Pol Arch Med Wewn. 2013

BPOC și diabetul zaharat

BPOCInflamați

e sistemic

ăStress

oxidativ

Disfuncț cel beta pancreat

ice

DZ manife

st

Modificări struct și funcț pulmona

re

Aprox 16 -20% dintre pacienții cu BPOC

au diabet zaharat

Fumatul și inflamația au un rol decisiv in apariția DZ la bv. cu BPOC

Hipoxia induce RI

Tratamentul cu corticoizi poate fi cauza apariției DZ/lipsei de control a bv. cu DZ

BPOC factor de risc pt apariția DZ

Chatila V et al. Am Thorac Soc 2008

Prevalența DZ la bv. cu BPOC

BPOC Fara BPOC0

0.2

0.4

0.6

0.8

Prevalenta DZ (%)

*P< 0,05

Rana JS, et al. Diabetes Care. 2004;27:2478-2484.

Song et al Rana et al

Feary et al

0

0.5

1

1.5

2

2.5

BPOCFara BPOC

RR

de a

pari

tie D

Z

BPOC factor de risc pt apariția DZ

Mirrakimov. Cardiovascular diabetology 2012

BPOCInflamați

e sistemic

ăStress

oxidativ

Disfuncț cel beta pancreat

ice

DZ manife

st

Modificări struct și funcț pulmona

re

Mecanismele: incomplet cunoscute

Disfuncția microcirculației

Glicarea non-enzimatică a prot cu acumularea în țesutul conjunctiv pulmonar și musc. toracică

Scăderea forței musc. respiratorii (miopatie, neuropatie, modificări metabolice)

Inflamația sistemică – exacerbează inflam bronșică

Uneori plămînul sediul inițial al activării inflam în DZ

”Plămânul diabetic”

Pitocco D et al. The Review of Diabetic Studies 2012

”Plămânul diabetic”

Parametrul funcțional Modificarea Comentarii

Volume pulmonare Ușor scăzute Implicație clinică redusă

DLCO Scăzută Atribuită microangiopatiei

Schimburile gazoase Fără modif semnif

Îngroșarea mb. alveolo-capilare fără răsunet clinic

Tonus bronhomotor Anormal Tonus colinergic scăzut, răsp. anormal la metacolina, denervare simpatică

Răspun ventilator la hipoxie

Scăzut Scăderea sensibilit chemorec

Răspun ventilator la hipercap.

Variabil Disfuncție autonomă

Musc respiratorie Scade F musc DZ tip1 și 2

Pitocco D et al. The Review of Diabetic Studies 2012

Modific. funcț. se corelează cu lipsa de control metabolic

Dharvakar AR et al. Ind J of Physiol Pharmacol 2012

DZ este FR independent pt obstrucția bronșică

  Obstructive impairment  

  MildModerate/

severe/ very severe

P†

Current smoking1.68 (1.40,

2.00) 2.26 (1.90, 2.70) <0.001

Cotinine >10 ng/ml1.62 (1.37,

1.90) 2.00 (1.69, 2.36) <0.001

Hypertension1.00 (0.88,

1.15) 1.03 (0.88, 1.21) 0.974Total cholesterol ≥5.17 mmol/L

0.90 (0.80, 1.02) 0.85 (0.73, 0.99) 0.068

Low HDL c 0.95 (0.78,

1.16) 1.04 (0.85, 1.26) 0.188

Non-HDLc ≥130 mg/dl0.93 (0.84,

1.02) 0.86 (0.78, 0.95) 0.017

LDL-c ≥2.59 mmol/L‡1.00 (0.89,

1.13) 0.91 (0.80, 1.04) 0.514

C-reactive protein >3 mg/l1.02 (0.89,

1.18) 1.17 (1.03, 1.33) 0.014

Diagnosed diabetes0.70 (0.50,

0.99) 1.01 (0.68, 1.51) <0.001

Body mass index ≥30 kg/m2

0.60 (0.50, 0.72) 0.83 (0.68, 1.01) <0.001

Abdominal obesity0.75 (0.69,

0.83) 0.96 (0.86, 1.07) <0.001Leisure-time physical activity <150 min/week

0.99 (0.89, 1.10) 1.05 (0.97, 1.13) 0.479

DZ este FR pentru BOP

Ehrlich S et al. Diabetes Care 33:55–60, 2010

DZ agravează declinul funcției pulmonare

Studiul Durata urmăriri

i

Declinul VEMS

Alte rezultate

Lange et al 5 ani Dublat

Davis et al 7 ani 71 ml/an Declinul abrupt VEMS corelat cu mortaliatea

Antonelli et al

5 ani 68 ml/an Scădere și DLCO, disfuncție

neuroandrogenică bronhială

Weiss et al 3 ani 2-3 ori mai rapid vs.

control non-fumatori

Fără evol favorab. la bv. trat. cu insulină

inhalator

Skyler et al 6 ani Mai rapid decât la non-

diabetici

Declin DLCO mai rapid la bv. trat. cu insulină

inhalator

Pitocco D et al. The Review of Diabetic Studies 2012

Modificări funcționale pulmonare

Inflamația sistemică

Risc crescut de infecții, ma stafilococ meticilino-rezistent

Afectare cardiovasculară

Mirrakimov. Cardiovascular diabetology 2012

DZ factor de prognostic negativ la bv. cu exacerb.

BPOC

DZ factor de prognostic negativ la bv. cu exacerb.

BPOC

Mirrakimov. Cardiovascular diabetology 2012

Corelația glicemie-mortalitate intraspitalicească

la bv. cu BPOC

Mirrakimov. Cardiovascular diabetology 2012

BPOCInflamați

e sistemic

ăStress

oxidativ

Disfuncț cel beta pancreat

ice

DZ manife

st

Modificări struct și funcț pulmona

re

Tratament

Mecanism principal: RI

Incidența - aprox 10-15% dintre bv cu BPOC

Tratament oral/parenteral/doze mari inhalator

Durata medie: 91 zile

Cel mai important factor predictor independent de apariție este vârsta

DZ corticodependent

Efecte potențial benefice ale trat. bronhodilatator în BPOC

Efecte potențial benefice ale terapiei antimetabolice

Terapie Modificare funcțională Referințe

Insulina Imbunatateste DLCO Guazzi et al.

Metformin TZD

Amelioreaza FVCAmeliorează funcția mm. respiratori

Kim et al.

Metformin Previne carcinogeneza pulm in BPOC

Lai et al.

Statine Scad rata declinului VEMSScad nr. exacerbari, nr. spitaliz.și mortalitatea

Keddissi et al.Janda et al.

În loc de concluzii...