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APPARATO APPARATO URINARIOURINARIO
ISTITUTO DI RADIOLOGIAISTITUTO DI RADIOLOGIAUniversità di ParmaUniversità di Parma
ANATOMIAANATOMIAI reni sono organi situati ai lati della colonna vertebrale, I reni sono organi situati ai lati della colonna vertebrale,
nelle fosse lombari, in posizione retroperitonealenelle fosse lombari, in posizione retroperitoneale
Forma:Forma: a “fagiolo” , con asse longitudinalea “fagiolo” , con asse longitudinale obliquo obliquo
dall’alto indall’alto in basso, dall’interno all’esternobasso, dall’interno all’esterno
Dimensioni:Dimensioni: lunghezzalunghezza media in adulto:12 cm;media in adulto:12 cm; larghezza:6,5 cmlarghezza:6,5 cm
Posizione:Posizione: rispettorispetto al rachide si estendono dallaal rachide si estendono dalla 1111 vertebravertebra toracica alla 3 lombare; il rene destro è più basso toracica alla 3 lombare; il rene destro è più basso del sinistro di 2 cm per il rapporto con il fegato del sinistro di 2 cm per il rapporto con il fegato
Contorni:Contorni: nettinetti e arrotondati (l’aspetto lobato èe arrotondati (l’aspetto lobato è
caratteristico del rene fetale e scompare nei primi anni di caratteristico del rene fetale e scompare nei primi anni di vita)vita)
METODICHE DI STUDIOMETODICHE DI STUDIO
• ESAME DIRETTOESAME DIRETTO• UROGRAFIAUROGRAFIA• ECOGRAFIAECOGRAFIA• TCTC• RMRM• ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA
PRIMA ISTANZA PRIMA ISTANZA
COMPLEMENTARICOMPLEMENTARI
• PIELOGRAFIA PIELOGRAFIA
• CISTOGRAFIACISTOGRAFIA
ESAME DIRETTOESAME DIRETTO
OmbreOmbre renali:renali:calcificazionicalcificazioni patologiche (es:calcoli) opatologiche (es:calcoli) o trasparenze trasparenze patologiche (es: lipomatosi renale)patologiche (es: lipomatosi renale)
Decorso ureterale:Decorso ureterale: calcificazioni calcificazioni patologiche (patologiche (es:calcoli; esiti es:calcoli; esiti
flogistici: tbc); gas negli ureteri o intornoflogistici: tbc); gas negli ureteri o intorno ad essi ad essi
Regione vescicale:Regione vescicale: opacità di densità tenue (apprezzabile se distesa): opacità di densità tenue (apprezzabile se distesa): calcolicalcoli
Margine esterno- muscoli grande psoas:Margine esterno- muscoli grande psoas: mancato rilievo mancato rilievo (infiltrazione flogistica o neoplastica); prominenza: tumefazioni (infiltrazione flogistica o neoplastica); prominenza: tumefazioni
liquide o solideliquide o solide (emorragie,ascessi,tumori,aneurismi aortici)(emorragie,ascessi,tumori,aneurismi aortici)
Parti scheletriche (ultime coste,colonnaParti scheletriche (ultime coste,colonna vertebrale):vertebrale): mascheramento piccoli calcolimascheramento piccoli calcoli
UROGRAFIAUROGRAFIA
In forma elettiva per studio analitico morfologico vie escretrici In forma elettiva per studio analitico morfologico vie escretrici urinarieurinarie
Informazioni valide parenchima corticale e midollareInformazioni valide parenchima corticale e midollare
Situazione funzionale Situazione funzionale
Dimostrazione “panoramica” vie urinarie in fase pre-chirurgicaDimostrazione “panoramica” vie urinarie in fase pre-chirurgica
• iniezione e.v. “ a bolo”o per fleboclisi, MdC iodati idrosolubili “uro-iniezione e.v. “ a bolo”o per fleboclisi, MdC iodati idrosolubili “uro-angiografici” angiografici”
• Metodica radiologica contrastografica utilizzata:
Si distinguono 3 fasi principali:Si distinguono 3 fasi principali:
Fase nefrografica:Fase nefrografica: aumento omogeneo e fugace (condizioniaumento omogeneo e fugace (condizioni normali) tono d’ombra del parenchima renale; fase nefrografica normali) tono d’ombra del parenchima renale; fase nefrografica totale: primi minuti dall’iniezione; dura 10-15’. Aspetto totale: primi minuti dall’iniezione; dura 10-15’. Aspetto disomogeneo: tumori, cisti, caverne, infarti; fase nefrografica disomogeneo: tumori, cisti, caverne, infarti; fase nefrografica persistente: diminuito apporto arterioso o uropatia ostruttivapersistente: diminuito apporto arterioso o uropatia ostruttiva
Fase calicopielograficaFase calicopielografica:: visualizzazione calici (3,2,1 ordine),visualizzazione calici (3,2,1 ordine), ampolla, ureteri a 2-3 minuti circa da fine iniezione m.d.c.ampolla, ureteri a 2-3 minuti circa da fine iniezione m.d.c.
Fase cistograficaFase cistografica::vescica ben opacizzata a circa 30 minuti da fine vescica ben opacizzata a circa 30 minuti da fine iniezione m.d.c. Valutazione morfologia, difetti di riempimento e iniezione m.d.c. Valutazione morfologia, difetti di riempimento e residuo urinario post-minzionale.residuo urinario post-minzionale.
UROGRAFIAUROGRAFIA
• Indicazioni elettive:Indicazioni elettive:
• Ricerca causa ematuria Ricerca causa ematuria
• Calcolosi reno-ureteraleCalcolosi reno-ureterale
• Studio lesioni calici indotte da affezioni parenchima renale Studio lesioni calici indotte da affezioni parenchima renale (tubercolari; necrosi papillare e midollare)(tubercolari; necrosi papillare e midollare)
• Ricerca anomalie congenite e acquisite (es: fase pre-Ricerca anomalie congenite e acquisite (es: fase pre-operatoria)operatoria)
• Studio tumori uroteliali (individuazione lesione; definizione Studio tumori uroteliali (individuazione lesione; definizione topografica pre-operatoria; esclusione localizzazione topografica pre-operatoria; esclusione localizzazione multifocale)multifocale)
• Studio interessamento secondario ureteri da parte di tumori Studio interessamento secondario ureteri da parte di tumori (sigma-retto,ovaio etc..)(sigma-retto,ovaio etc..)
• Determinazione funzionalità rene controlaterale (es:trauma)Determinazione funzionalità rene controlaterale (es:trauma)
ECOGRAFIAECOGRAFIA
• Indagine di prima istanza nello studio morfologico e flussimetrico del Indagine di prima istanza nello studio morfologico e flussimetrico del renerene
• Studio ureteri ostacolato da decorso profondo e mancanza finestra Studio ureteri ostacolato da decorso profondo e mancanza finestra acustica adeguataacustica adeguata
• Vescica accuratamente esplorabile a lume distesoVescica accuratamente esplorabile a lume disteso
• Esame eco- reneEsame eco- rene: : piani di scansione longitudinale e trasversale; piani di scansione longitudinale e trasversale; transduttori: 3,5-5 MHz; decubito supino o sul fianco; apnea transduttori: 3,5-5 MHz; decubito supino o sul fianco; apnea inspiratoria. Scansione longitudinale:aspetto ovalare;zona centrale inspiratoria. Scansione longitudinale:aspetto ovalare;zona centrale iperecogena (seno renale: vie escretrici);zona periferica anulare iperecogena (seno renale: vie escretrici);zona periferica anulare ipoecogena (porzione parenchimale). Analisi flussimetrica con eco-ipoecogena (porzione parenchimale). Analisi flussimetrica con eco-color-Doppler (arteria e vena renale;vasi segmentari, interlobari e color-Doppler (arteria e vena renale;vasi segmentari, interlobari e arciformi)arciformi)
• Indicazioni elettive eco- reni:Indicazioni elettive eco- reni:
• Studio morfologico reni (displasie)Studio morfologico reni (displasie)
• Masse renali, calcoli, idronefrosiMasse renali, calcoli, idronefrosi
• Studio rene “escluso” in corso di urografiaStudio rene “escluso” in corso di urografia
• Valutazione insufficienza renale acuta e Valutazione insufficienza renale acuta e cronica, ipertensione nefrovascolarecronica, ipertensione nefrovascolare
• Controllo trapianti renaliControllo trapianti renali
ECOGRAFIAECOGRAFIA
ECOGRAFIAECOGRAFIA
• Individuazione tumori vescicali(trasduttori endocavitari)Individuazione tumori vescicali(trasduttori endocavitari)
• Stadiazione (invasione parietale)Stadiazione (invasione parietale)
• Interessamento secondario da tumori pelviciInteressamento secondario da tumori pelvici
• Individuazione materiale endoluminale(calcoli)Individuazione materiale endoluminale(calcoli)
• Determinazione volume vescicale e residuo e residuo Determinazione volume vescicale e residuo e residuo post-minzionale post-minzionale
• IndicazioniIndicazioni
• Esame eco vescicaEsame eco vescica:: via transaddominale; scansioni longitudinali via transaddominale; scansioni longitudinali e trasversali; vescica piena: parete ecogena, sottile,regolare; lume e trasversali; vescica piena: parete ecogena, sottile,regolare; lume ad ecostruttura liquida;vescica vuota:pareti ipoecogene,spessore ad ecostruttura liquida;vescica vuota:pareti ipoecogene,spessore aumentato.aumentato.
TCTC
Consente di documentare anatomia, rapporti topografici dei reni Consente di documentare anatomia, rapporti topografici dei reni (spazi perirenali e pararenali), degli ureteri, della vescica e (spazi perirenali e pararenali), degli ureteri, della vescica e eventuali reperti patologici.eventuali reperti patologici.
• Esame diretto (calcificazioni, aree emorragiche); esame Esame diretto (calcificazioni, aree emorragiche); esame contrastografico mediante iniezione di m.d.c. per e.v.contrastografico mediante iniezione di m.d.c. per e.v.
• Dopo m.d.c.: fase arteriosa (20” da inizio iniezione): buona Dopo m.d.c.: fase arteriosa (20” da inizio iniezione): buona impregnazione vascolare (arteria renale) e precoce impregnazione vascolare (arteria renale) e precoce impregnazione corticale; f.nefrografica (50-60”) : aumento dei impregnazione corticale; f.nefrografica (50-60”) : aumento dei valori di attenuazione della midollare; fase valori di attenuazione della midollare; fase calicopieloureterografica (60”):opacizzazione vie escretrici e calicopieloureterografica (60”):opacizzazione vie escretrici e vescica (15-20’ opacizzazione urina in vescica)vescica (15-20’ opacizzazione urina in vescica)
• Indicazioni:Indicazioni:• Studio traumi renali ( indagine di prima istanza!)Studio traumi renali ( indagine di prima istanza!)
• Rene escluso (sede,causa, estensione dell’ostacolo al deflusso Rene escluso (sede,causa, estensione dell’ostacolo al deflusso urinario)urinario)
• Masse renali ( invasione spazi peri- e para-Masse renali ( invasione spazi peri- e para-renali;linfoadenenomegalie paracavali;trombosi vena renale e renali;linfoadenenomegalie paracavali;trombosi vena renale e v. cava inferiore,metastasi epatiche;follow-up post-operatorio)v. cava inferiore,metastasi epatiche;follow-up post-operatorio)
• Dislocazione vie urinarie (linfoadenopatie paraortiche,tumori Dislocazione vie urinarie (linfoadenopatie paraortiche,tumori retroperitoneali)retroperitoneali)
• Dislocazione vescica (tumori uterini o ovarici; linfoceli)Dislocazione vescica (tumori uterini o ovarici; linfoceli)
• Rene trapiantato (aree ischemiche;complicanze vascolari)Rene trapiantato (aree ischemiche;complicanze vascolari)
TCTC
ANATOMIA RADIOLOGICA
RM
Indagine alternativa alla TC nello studio di molti tipi di patologia Indagine alternativa alla TC nello studio di molti tipi di patologia renale e vescicalerenale e vescicale
• Sequenze T1 e T2 pesate nei piani trasversali, coronali e sagittaliSequenze T1 e T2 pesate nei piani trasversali, coronali e sagittali
• Reni: in T1 corticale con segnale più intenso della midollare; ilo, Reni: in T1 corticale con segnale più intenso della midollare; ilo, ricco di tessuto adiposo, con segnale elevato (vasi renali privi di ricco di tessuto adiposo, con segnale elevato (vasi renali privi di segnale); cavità calicopieliche non apprezzabili (solo se dilatate) segnale); cavità calicopieliche non apprezzabili (solo se dilatate) (iperintense in T2); fascia di Gerota: basso segnale.(iperintense in T2); fascia di Gerota: basso segnale.
• Ureteri: visibili se distesi da urina (segnale basso T1, alto T2)Ureteri: visibili se distesi da urina (segnale basso T1, alto T2)
• Vescica: segnale basso in T1, alto in T2 Vescica: segnale basso in T1, alto in T2
• IndicazioniIndicazioni
• Caratterizzazione masse renaliCaratterizzazione masse renali
• Identificazione contenuto emorragico cisti semplici e cisti in Identificazione contenuto emorragico cisti semplici e cisti in rene policisticorene policistico
• Complicanze post-operatorie nel trapianto renaleComplicanze post-operatorie nel trapianto renale
• Stadiazione carcinoma renale (estensione trombosi venosa Stadiazione carcinoma renale (estensione trombosi venosa neoplastica)neoplastica)
• Stadiazione loco-regionale carcinoma vescicale (sconfinamento Stadiazione loco-regionale carcinoma vescicale (sconfinamento extraparietale, infiltrazione prostata e vescichette seminali, extraparietale, infiltrazione prostata e vescichette seminali, differenziazione fibrosi/recidiva dopo cistectomia)differenziazione fibrosi/recidiva dopo cistectomia)
Diagnostica radioisotopicaDiagnostica radioisotopica
Consente con diverse tecniche: valutazione morfo-funzionale del Consente con diverse tecniche: valutazione morfo-funzionale del rene, studio dinamica svuotamento vescicale, individuazione rene, studio dinamica svuotamento vescicale, individuazione reflusso vescico-ureterale.reflusso vescico-ureterale.
• Indicatori a fissazione corticale Indicatori a fissazione corticale (Tc99 –glucoeptonato)(Tc99 –glucoeptonato)
Indicazioni:valutazione funzione renale residua in corso di nefropatie; pielonefriti Indicazioni:valutazione funzione renale residua in corso di nefropatie; pielonefriti acute; alterazioni focali corticale (es.infarti); studio malformazioni renaliacute; alterazioni focali corticale (es.infarti); studio malformazioni renali
• Anticorpi monoclonali rene-specifici o anti-CEAAnticorpi monoclonali rene-specifici o anti-CEA:: studio tumori studio tumori renalirenali
• Indicatori a rapida eliminazione (Tc99 –mercaptoacetilglicina o Indicatori a rapida eliminazione (Tc99 –mercaptoacetilglicina o acido ortoiodoamminoippurico marcato con I 123)acido ortoiodoamminoippurico marcato con I 123)::
Valutazione: perfusione ematica renale, accumulo e trasporto radiofarmaco Valutazione: perfusione ematica renale, accumulo e trasporto radiofarmaco attraverso il parenchima, studio vie escretrici; funzione urodinamica della vescica; attraverso il parenchima, studio vie escretrici; funzione urodinamica della vescica; reflussi vescico-ureterali. Può essere eseguita in associazione a test al captopril e reflussi vescico-ureterali. Può essere eseguita in associazione a test al captopril e furosemidefurosemide
AngiografiaAngiografia
• Analisi vascolarizzazione piccole lesioni di dubbia Analisi vascolarizzazione piccole lesioni di dubbia natura (neoplasie?)natura (neoplasie?)
• Diagnosi ipertensione nefrovascolare (ruolo Diagnosi ipertensione nefrovascolare (ruolo terapeutico:angioplastica transluminale)terapeutico:angioplastica transluminale)
• Embolizzazione tumori e lesioni traumatiche renali Embolizzazione tumori e lesioni traumatiche renali
Lo studio inizia di norma con aortografia addominale e Lo studio inizia di norma con aortografia addominale e prosegue con cateterismo selettivo arterie renali. La prosegue con cateterismo selettivo arterie renali. La flebografia selettiva è utilizzata a fini di prelievo ematico flebografia selettiva è utilizzata a fini di prelievo ematico (dosaggio renina, catecolamine es.tumori secernenti)(dosaggio renina, catecolamine es.tumori secernenti)
• indicazioniindicazioni
PielografiaPielografia• Introduzione diretta nelle vie escretrici,per via retrograda Introduzione diretta nelle vie escretrici,per via retrograda
cistoscopica o per via anterograda,di m.d.c.opacocistoscopica o per via anterograda,di m.d.c.opaco
• Pielografia retrograda:cateterismo di uno o entrambi Pielografia retrograda:cateterismo di uno o entrambi ureteri; m.d.c.uroangiografici; radiogrammi a diverso ureteri; m.d.c.uroangiografici; radiogrammi a diverso grado di riempimento. grado di riempimento.
• Indicazioni:Indicazioni:
Studio vie escretrici in caso di rene escluso Studio vie escretrici in caso di rene escluso
Displasie ureteraliDisplasie ureterali
Documentazione tragitti fistolosiDocumentazione tragitti fistolosi
CistografiaCistografia
• Introduzione m.d.c. opaco o gassoso previo Introduzione m.d.c. opaco o gassoso previo svuotamento e cateterismo transuretralesvuotamento e cateterismo transuretrale
• Documentazione radiografica (AP,oblique;LL)Documentazione radiografica (AP,oblique;LL)
• Reflussi vescico-ureterali, prolasso vescicale, Reflussi vescico-ureterali, prolasso vescicale, patologia uretralepatologia uretrale
• Importante per studio dinamica minzionale Importante per studio dinamica minzionale
DismorfieDismorfie
• Fusione reni:Fusione reni: mancata separazione primitiva massa nefrogenica o mancata separazione primitiva massa nefrogenica o coalescenza dei due blastemi durante la ascesa dalla pelvi all’addome coalescenza dei due blastemi durante la ascesa dalla pelvi all’addome
• Anomalie di sede (ectopia e distopia):Anomalie di sede (ectopia e distopia): si realizzano per si realizzano per difetto di migrazione e rotazionedifetto di migrazione e rotazione
- ectopia pelvica:- ectopia pelvica: totale mancanza di totale mancanza di risalita del rene che risalita del rene che rimane in sede pelvicarimane in sede pelvica
-- ectopia crociata:ectopia crociata: deviazionedeviazione di rene e ureteredi rene e uretere verso il verso il lato oppostolato opposto durante la risalitadurante la risalita
Rene a ferro di cavalloRene a ferro di cavallo Anomalia morfologica più frequente che consiste in un Anomalia morfologica più frequente che consiste in un
difetto di risalita associato a fusione difetto di risalita associato a fusione
• Poli inferiori uniti da istmo parenchimatoso (talvolta fibroso) Poli inferiori uniti da istmo parenchimatoso (talvolta fibroso) posto davanti ad aorta e vena cava inferioreposto davanti ad aorta e vena cava inferiore
• reni situati in basso; malrotazione reni situati in basso; malrotazione
• Varianti:Varianti: fusione porzione media (ad “H”); dei poli superiori (“a fusione porzione media (ad “H”); dei poli superiori (“a ferro di cavallo invertito”); ambedue i poli (“a krapfen”)ferro di cavallo invertito”); ambedue i poli (“a krapfen”)
• Malformazioni cardiovascolari,GI, SN, aberrazioni cromosomicheMalformazioni cardiovascolari,GI, SN, aberrazioni cromosomiche
• Frequente in sindrome di TurnerFrequente in sindrome di Turner
• Maggiore incidenza tumore di Wilms Maggiore incidenza tumore di Wilms
Malformazioni parenchimaliMalformazioni parenchimali
Aplasia Aplasia
• rene presente ma con aspetto anomalo rene presente ma con aspetto anomalo (“masserella”parenchimatosa); privo di sistema escretore(“masserella”parenchimatosa); privo di sistema escretore
• rene controlaterale ipertrofico, ectopico, malformatorene controlaterale ipertrofico, ectopico, malformato
• Bilateralità incompatibile con la vitaBilateralità incompatibile con la vita
Ipoplasia renaleIpoplasia renale
• rene ridotto di dimensioni a profili regolari
Agenesia: Agenesia: assenza completa del rene
Displasie renali cisticheDisplasie renali cistiche
Rene multicistico:Rene multicistico:
• parenchima renale totalmente sostituito da formazioni parenchima renale totalmente sostituito da formazioni cistiche; uretere atresicocistiche; uretere atresico
• Unilaterale (rene controlaterale ipertrofico)Unilaterale (rene controlaterale ipertrofico)
• Diagnosi: Diagnosi: -ecografia-ecografia
-urografia -urografia
-TC-TC (migliore definizione morfologica) (migliore definizione morfologica)
Rene policistico di tipo infantileRene policistico di tipo infantile
• Grave malformazione congenita con morte per insufficienza renale, Grave malformazione congenita con morte per insufficienza renale, entro pochi giorni dalla nascita o nei primi mesientro pochi giorni dalla nascita o nei primi mesi
• Trasmissione autosomica recessivaTrasmissione autosomica recessiva
• Bilaterale e simmetricoBilaterale e simmetrico
• Malformazioni congenite (meningocele, sindattilia, anomalie Malformazioni congenite (meningocele, sindattilia, anomalie oculari)oculari)
• DiagnosiDiagnosi:-ecografia:-ecografia (aumento dimensioni renali, iperecogenicità, (aumento dimensioni renali, iperecogenicità, cisti multiple)cisti multiple)
-urografia-urografia
Displasie renali cisticheDisplasie renali cistiche
Displasie renali cisticheDisplasie renali cistiche
Rene policistico dell’adultoRene policistico dell’adulto• trasmissione autosomica dominante trasmissione autosomica dominante
• degenerazione cistica di fegato e altri organi (pancreas, polmone, degenerazione cistica di fegato e altri organi (pancreas, polmone, ovaio); aneurismi intracranici ovaio); aneurismi intracranici
• Bilaterale; IV-V decadeBilaterale; IV-V decade
• Evolve in insufficienza renaleEvolve in insufficienza renale
• Diagnosi:Diagnosi:-ecografia-ecografia
-urografia-urografia (aspetto nefrografico “a formaggio svizzero”) (aspetto nefrografico “a formaggio svizzero”)
-TC-TC
-RM-RM (fenomeni emorragici intracistici) (fenomeni emorragici intracistici)
-arteriografia renale-arteriografia renale
Istituto di Radiologia – Università di Parma
RENE POLICISTICO ADULTORENE POLICISTICO ADULTO
Policistosi dominante: aumento delle dimensioni renali con presenza di grosse cisti multiple bilaterali.
Displasie renali cisticheDisplasie renali cistiche
Cisti pielogeniche:Cisti pielogeniche: una o più formazioniuna o più formazioni cistichecistiche comunicanti mediante un sottile colletto con un calice comunicanti mediante un sottile colletto con un calice normale (origine congenita)normale (origine congenita)
Cisti sierosa renale:Cisti sierosa renale:• Displasia congenita o più spesso patologia acquisitaDisplasia congenita o più spesso patologia acquisita
• AsintomaticaAsintomatica
• Estremamente frequente (sopra i 50 anni si riscontrano in circa il Estremamente frequente (sopra i 50 anni si riscontrano in circa il 50 % dei soggetti)50 % dei soggetti)
• Aumentano di numero e/o di dimensioni Aumentano di numero e/o di dimensioni
• Diagnosi: ecografia, TC, RM, urografia Diagnosi: ecografia, TC, RM, urografia
Cisti parapieliche:Cisti parapieliche:
• Riscontro frequenteRiscontro frequente
• Natura acquisita: origine linfaticaNatura acquisita: origine linfatica
• Sede: seno renaleSede: seno renale
• Singola o multipleSingola o multiple
• multiloculatemultiloculate
Displasie renali cisticheDisplasie renali cistiche
CISTI RENALECISTI RENALE
Displasie tubulo-midollariDisplasie tubulo-midollari
Rene a spugnaRene a spugna• Dilatazione tubulare diffusa che conferisce al rene aspetto Dilatazione tubulare diffusa che conferisce al rene aspetto
microcistico “spugnoso”microcistico “spugnoso”
• Raro, età adulta, sesso maschileRaro, età adulta, sesso maschile
• BilateraleBilaterale
• Calcoli, coliche renali, ematuriaCalcoli, coliche renali, ematuria
• Diagnosi:Diagnosi:-- urografiaurografia
- ecografia- ecografia
Displasie vie escretriciDisplasie vie escretrici
• Pelvi bifidaPelvi bifida
• Duplicazione completa via escretriceDuplicazione completa via escretrice
• Bifidità ureteraleBifidità ureterale
• Stenosi congenita giunto pielo-ureteraleStenosi congenita giunto pielo-ureterale
• Stenosi giunto uretero-vescicale (megauretere Stenosi giunto uretero-vescicale (megauretere ostruttivo primario)ostruttivo primario)
• ureterocele: ureterocele: dilatazione tratto distale ureteredilatazione tratto distale uretere dovuta a dovuta a stenosi meato uretero-vescicale (aspetto “a testa di cobra” stenosi meato uretero-vescicale (aspetto “a testa di cobra” all’urografia)all’urografia)
Calcolosi urinariaCalcolosi urinaria• tipi di calcoli:tipi di calcoli: calcio-ossalato e calcio-fosfato (80 %), acido urico calcio-ossalato e calcio-fosfato (80 %), acido urico
(5-8 %), cistina, struvite(5-8 %), cistina, struvite
• Calcoli Calcoli radiopachi:radiopachi: ossalato di calcio, fosfato di calcio, cistina, ossalato di calcio, fosfato di calcio, cistina, struvite; struvite; radiotrasparenti:radiotrasparenti: acido urico, urati, xantinaacido urico, urati, xantina
• Approccio diagnostico: Approccio diagnostico: individuazione calcolo, sede, individuazione calcolo, sede, dimensioni, ripercussioni su vie escretrici e parenchimadimensioni, ripercussioni su vie escretrici e parenchima
• Indagini: - Indagini: - esame diretto radiograficoesame diretto radiografico (radiopachi) (radiopachi)
- ecografia- ecografia (radiopachi e radiotrasparenti):visualizzazione (radiopachi e radiotrasparenti):visualizzazione calcolo (formazione iperecogena con cono d’ombra posteriore)calcolo (formazione iperecogena con cono d’ombra posteriore)
- urografia- urografia (nefrogramma ostruttivo, ritardo (nefrogramma ostruttivo, ritardo opacizzazione vie escretrici, rene “muto”)opacizzazione vie escretrici, rene “muto”)
-TC-TC (complicanze renali e perirenali) (complicanze renali e perirenali)
Nefropatie interstizialiNefropatie interstiziali• Acute (infettive, farmaci, m. immunologiche): processo flogistico
interstiziale generalmente a patogenesi batterica, per via ascendente, che può essere segmentario (focale) o diffuso
• Croniche (batteriche, da ostruzione e reflusso, farmaci, m. immunologiche)
Indagini: - ecografia (rene di dimensioni ridotte, riduzione indice corticale < 1 cm
- urografia (alterazioni morfologiche calici)
Indagini: - ecografia (indice di resistenza aumentato per l’edema interstiziale all’analisi flussimetrica)
- urografia
Necrosi della papilla
Nefropatie interstizialiNefropatie interstiziali
• Eziologia: ischemica, infettiva, diabete, farmaci
• Complicazione di pielonefriti, diabete mellito, etc..
• processo distruttivo che può iniziare dalla base della papilla (necrosi papillare propriamente detta), erodendo i calici di 3 ordine o dal centro della papilla (necrosi midollare)
• Diagnosi: urografia
Tubercolosi renaleTubercolosi renaleIl sito più frequente di tubercolosi extra-polmonare
nell’adulto è il tratto urinario
• disseminazione per via ematogena, generalmente in corso di infezione primaria
• mono o bilaterale; con o senza interessamento polmonare
• focolai granulomatosi con evoluzione fibrosa o caseosa (estensione verso la midollare con ulcerazione papillare)
• evoluzione:- diffusione alle strutture calico-pieliche, uretere e vescica (rottura focolaio nella pelvi renale)
- evoluzione sclerotica (retrazioni, deformazioni calici, calcificazioni, “rene mastice”)
• Indicazioni: urografia, pielografia (in caso di rene escluso); ecografia
Ascesso renaleAscesso renaleRappresenta spesso la complicanza di una nefrite che può
evolvere coinvolgendo il sistema collettore e lo spazio perirenale.
indagini: - ecografia: raccolta a contenuto liquido
- TC : raccolta ipodensa nel cui contesto sono spesso rilevabili bolle gassose, dotata di orletto periferico di c.e.
Ascesso pararenale: si realizza per estensione della flogosi allo spazio peri-pararenale o ai muscoli adiacenti.
TC: ispessimento e dislocazione fasce renali; tumefazione m. psoas
Infarto renaleInfarto renale
• Consegue all’occlusione dell’arteria renale o di uno dei suoi rami
• per fenomeni trombotici (ATS; arteriti; traumi)
• compressioni ab - esrinseco (neoplasie)
• emboli
• anemia falciforme
• Totale o distrettuale; acuto o cronico
• TC: zona cuneiforme ipodensa dopo m.d.c.(fase acuta); in fase cronica: rene ridotto di volume e privo di c.e. dopo m.d.c.(rene grinzo post-infartuale)
Ipertensione nefro-vascolareIpertensione nefro-vascolare
• Ipertensione arteriosa da stenosi delle arterie renaliIpertensione arteriosa da stenosi delle arterie renali• Stenosi ateroscleroticheStenosi aterosclerotiche: sede prossimale (ostiale); : sede prossimale (ostiale);
interessano il lume eccentricamenteinteressano il lume eccentricamente• Stenosi fibrodisplasticheStenosi fibrodisplastiche: tratto medio e distale delle : tratto medio e distale delle
arterie renali; aspetto a corona di rosarioarterie renali; aspetto a corona di rosario• Eco-color Doppler: alterazioni spettro flussimetricoEco-color Doppler: alterazioni spettro flussimetrico• Angio-RM arterie renaliAngio-RM arterie renali• Arteriografia renaleArteriografia renale• Scintigrafia renale sequenziale con test al captoprilScintigrafia renale sequenziale con test al captopril• Angioplastica transluminale: risultati più favorevoli Angioplastica transluminale: risultati più favorevoli
nelle stenosi fibrodisplastichenelle stenosi fibrodisplastiche
TraumiTraumi• Contusione: edema interstiziale, piccoli stravasi di sangue. TC senza
m.d.c.: focolai iperdensi (focolai emorragici) ecografia: area iperecogena
• Ematoma intrarenale: TC valore di attenuazione variabile secondo la fase evolutiva (acuta: iperdenso all’esame TC diretto, cronico: ipodensità di tipo idrico)
• Ematoma sottocapsulare: tipica configurazione “a semiluna”; possibile compressione del parenchima
• Ematomi peri e pararenali: secondari a rottura capsulare, i primi occupano lo spazio delimitato dalla fasia di Gerota, i secondi la superano
• Fratture renali: superficiali (corticale) e profonde (midollare, sistema collettore). Talvolta si ha sezione completa. TC diretto: immagine iperdensa (frattura); raccolte ipodense peri e pararenali (urinomi)
• Lesione peduncolo vascolare: da traumi gravi; rottura completa arteria renale (rara) TC diretto: ematoma peri-pararenale; aree di infarto
• Trombosi post-traumatica vena renale e fistola A-V: rari
EMATOMA PERI-RENALE TRAUMATICOEMATOMA PERI-RENALE TRAUMATICO
Reflusso vescico-ureteraleReflusso vescico-ureterale
• causa danno renale (pielonefrite cronica)
• primitivo: difetto congenito del giunto uretero-vescicale
• Indagini:- cistoureterografia retrograda
- scintigrafia renale
- ureterocistoscintigrafia
- eco con MDC
Tumori renaliAngiomiolipoma
• tumore benigno; forme sporadiche o sindromiche (sclerosi tuberosa)
• singoli o multipli; intraparenchimali o esofitici
• vasi sanguigni, cellule muscolari e tessuto adiposo
• possibile coinvolgimento vena renale e v. cava inferiore
• aree di necrosi, emorragia, raramente calcificazioni
• sintomatologia acuta in caso di emorragia da rottura
• terapia: inferiore a 5 cm : monitoraggio ecografico; > 5 cm: intervento chirurgico; sanguinante: embolizzazione mediante cateterismo angiografico
• Ecografia: lesione iperecogena
• TC: valori densitometrici negativi di tipo adiposo (da – 40 a – 120)
•RM: iperintensità in T1; caduta del segnale dopo Fat Saturation
Oncocitoma
• tumore benigno caratterizzato dalla presenza degli oncociti (voluminose cellule eosinofile)
• lesione rotondeggiante con caratteristica cicatrice centrale
• più frequente nel sesso maschile
• asintomatico o reperto di massa palpabile
• TC: presenza di “scar” centrale o cicatrice di aspetto stellare (ipodensa o con enhancement tardivo) nel contesto di lesione omogenea con componente periferica che presenta significativo enhancement dopo m.d.c.
• DD: adenocarcinoma renale con ipodensità centrale (necrosi) che può simulare la scar
•Terapia: tumorectomia
Adenoma
• lesione singola o multipla
• a sede frequentemente sottocapsulare
• generalmente di dimensioni inferiori al cm
• terapia: intervento chirurgico
• TC: massa solida con aspetto densitometrico avascolare, ipovascolare o ipervascolare con rispettivamente assente, lieve o marcato aumento di densità dopo m.d.c.
•DD: adenocarcinoma renale (probabilmente l’adenoma è una forma pre-maligna o a bassa malignità)
Adenocarcinoma
•V-VII decade; più frequente nel sesso maschileV-VII decade; più frequente nel sesso maschile
•lesione espansiva con aree emorragiche, necrotiche e cistiche lesione espansiva con aree emorragiche, necrotiche e cistiche associate talvolta ad aree di tessuto fibrotico e calcificazioniassociate talvolta ad aree di tessuto fibrotico e calcificazioni
• varietà a cellule chiare (70 %)varietà a cellule chiare (70 %)
• Lesioni multiple: malattia di von Hippel Lindau (vHL) (40-55% Lesioni multiple: malattia di von Hippel Lindau (vHL) (40-55% dei pazienti con vHL)dei pazienti con vHL)
• Spesso associati a cisti Spesso associati a cisti
• Ematuria, dolore al fianco, massa palpabileEmaturia, dolore al fianco, massa palpabile
Carcinoma a cellule chiare
-ecografiaecografia: identificazione lesione e natura (cistica o solida): : identificazione lesione e natura (cistica o solida): lesioni iso, ipo, iperecogene o complesse, talvolta calcificazionilesioni iso, ipo, iperecogene o complesse, talvolta calcificazioni
-TC TC (valutazione spazio peri e pararenale, strutture adiacenti, (valutazione spazio peri e pararenale, strutture adiacenti, mm. psoas, surreni; strutture vasali, vena renale e v. cava mm. psoas, surreni; strutture vasali, vena renale e v. cava inferiore e dei linfonodi periaortocavali): inferiore e dei linfonodi periaortocavali): senza mdcsenza mdc: lesioni iso, : lesioni iso,
ipo o iperdense; ipo o iperdense; dopo mdcdopo mdc:: intenso contrast enhancement intenso contrast enhancement generalmente disomogeneo e inferiore rispetto al parenchima generalmente disomogeneo e inferiore rispetto al parenchima renale sano, necrosi pressoché costantemente presente; metastasi renale sano, necrosi pressoché costantemente presente; metastasi ipervascolariipervascolari
-RMRM: valutazione componente necrotica, coinvolgimento : valutazione componente necrotica, coinvolgimento vascolare vascolare
-angiografiaangiografia: dimostrazione tumori ipervascolari (80%), : dimostrazione tumori ipervascolari (80%), valutazione pre-operatoriavalutazione pre-operatoria
Stadiazione secondo Robson:
1 stadio: tumore confinato al parenchima con capsula integra
2 stadio: t.esteso al grasso perirenale ma contenuto nella fascia di Gerota
3 stadio: metastasi linfonodali o invasione venosa, con o senza estensione nella v. cava
4 stadio: invasione organi adiacenti; metastasi a distanza
•Terapia: nefrectomia radicale o chirurgia conservativa (tumorectomia)
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CARCINOMA RENALE associato a cisti
1. Ecografia
2. Pielografia
3. TC
Istituto di Radiologia – Università di Parma
NEFROBLASTOMANEFROBLASTOMA• Più frequente neoplasia età pediatricaPiù frequente neoplasia età pediatrica• Massima incidenza primi 6 anni di vitaMassima incidenza primi 6 anni di vita• Febbre, leucocitosi, ematuriaFebbre, leucocitosi, ematuria• Ecografia: ecostruttura solida, iperecogena, Ecografia: ecostruttura solida, iperecogena,
disomogenea per la presenza di aree disomogenea per la presenza di aree pseudocistiche, emorragiche e necrotiche; pseudocistiche, emorragiche e necrotiche; idronefrosi, metastasi, trombosi vena renale e cavaidronefrosi, metastasi, trombosi vena renale e cava
• TC: massa grossolana che disloca organi vicini, TC: massa grossolana che disloca organi vicini, emorragie, aree necrotico-cistiche, calcificazioni, emorragie, aree necrotico-cistiche, calcificazioni, tessuto adiposo; MDC: impregnazione variabile; tessuto adiposo; MDC: impregnazione variabile; metastasi linfonodali, epatiche e polmonarimetastasi linfonodali, epatiche e polmonari
• RM: bilancio di estensione, miglior differenziazione RM: bilancio di estensione, miglior differenziazione da masse epatiche e surrenaliche; trombosi vena da masse epatiche e surrenaliche; trombosi vena renale e cava renale e cava
Carcinoma vescicaleCarcinoma vescicale• Anziani, fumatori, sost. tossicheAnziani, fumatori, sost. tossiche• Origine urotelialeOrigine uroteliale• Manifestazioni cistitiche, ematuriaManifestazioni cistitiche, ematuria• EcografiaEcografia: formazione aggettante endoluminale; : formazione aggettante endoluminale;
estensione base di impiantoestensione base di impianto• TCTC: massa sessile o peduncolata a sviluppo : massa sessile o peduncolata a sviluppo
endoluminale, infiltrazione spazi perivescicali; endoluminale, infiltrazione spazi perivescicali; infiltrazione strutture adiacenti; linfoadenomegalie infiltrazione strutture adiacenti; linfoadenomegalie pelvichepelviche
• RMRM: miglior valutazione della profondità di invasione : miglior valutazione della profondità di invasione della parete vescicale ed infiltrazione degli spazi della parete vescicale ed infiltrazione degli spazi adiposi perivescicali, prostata e vescichette seminaliadiposi perivescicali, prostata e vescichette seminali
• UrografiaUrografia: difetti di riempimento spesso multipli, : difetti di riempimento spesso multipli, rigidità parietale; analizza tutta la via escretrice rigidità parietale; analizza tutta la via escretrice (localizzazioni multifocali) (localizzazioni multifocali)
LINFOMA• forma primitiva: eccezionale per mancanza di tessuto linfatico
• coinvolgimento secondario: piuttosto frequente da linfoma non-Hodgkin
• coinvolgimento per via ematogena o per contiguità (linfonodi contigui)
•TC: - interessamento bilaterale (75 %)
- aspetto: multinodulare; coinvolgimento diffuso bilaterale (reni aumentati di volume); lesione circoscritta intrarenale
- aspetto omogeneo con enhancement lieve o moderato dopo m.d.c.