Trauma u dečjem uzrastu ABDOMEN

Zoran Golubović et al.

Univerzitetska dečja klinikaTiršova 10 Beograd

Odeljenje abdominalne i laparoskopske hirurgije

Uzroci

70% saobraćajna trauma (česte povrede na biciklu se kod nas ne registruju kao saobraćajna trauma)

20% padovi sa visine ili u igri5% tuča, penetrantne povrede...5% sportske povredeMali procenat vatreno oružje

Uzrast

Najčešće se vidjaju kod dece na kraju prve decenije života kad deca dostižu odredjenu samostalnost a još nisu svesna opasnosti (bicikl, pešaci, padovi sa visine)

Anatomske karakteristike Dovode do

Dečji grudni koš je elastičan i omogućava direktan prenos sile na grudne i tbušne organe.

Relativno zaravnjena dijafragma uz prporcionalno veće slezinu i jetru

Slabije razvijena muskulatura uz manjak masnog tkiva

Plitka karlica

Češće su povrede unutrašnjih organa nego rebara.

Dovodi do češćeg povredjivanja istih

Slabija zaštita organa

Izloženiji povredama bešika i unutrašnji organi.

Specifičnost

Dijagnostika

anamnestički podaciklinički pregledEHOCT, NMRlaboratorijske analize (Er, Hgb,

hematokrit, CRP hepatogram)dijagnostička peritonealna lavaža je

skoro napušten metod

DIJAGNOSTIKA

EHO dijagnostika (prisustvo slobodne

tečnosti u Morison I Douglas špagu , maloj karlici i u loži jetre i slezine )

CT dijagnostika

Dijagnostika

EHO je visoko precizan i specifičan u Dg povreda jetre slezine i bubrega, a senzitivnost mu je manja u detekciji povreda GIT i pankreasa

CT rezervisan za nejasne slučajeve ako inicijalni pregledi EHO i LAB analize ne mogu identifikovati ili sa sigurnošću isključiti povrede unutrašnjih organa

.

Specifičnost lečenja

Dobra srčana funkcija i rezerva omogućava dobru kompenzaciju hipovolemije

Odrasli reaguju hipotenzijom kod 15% gubitka krvnog volumena a deca kompenzuju do 40% gubitka volumena

Zato je hipotenzija već preteći znak kod dece.Operativno lečenje je rezervisano za decu sa

progresivnom abdominalnom distenzijom, uz hemodinamsku nestabilnost što je srećom retko.

Naši pacijenti u petogodišnjem periodu

212 pacijenta primljeno i/ili ambulantno opservirano pod dijagnozom contusio abdominis

140 pacijenata po opservaciji bez znakova povrede abdominalnih organa

42 pacijenta sa dokazanim povredama slezine U drugim ustanovama predhodno operisani

(splenektomija) 418 pacijenata sa povredama pankreasa12 pacijenata sa povredama jetre

U drugim ustanovama predhodno operisana 2

Povrede slezine

Najčećše povredjivan abdominalni organ kod dece Kerov znak-bol u levom ramenu često prisutan (iritacija dijafragme

izlivenom krvlju) Po stabilizaciji dalja evaluacija zahteva CT koji odredjuje stepen

povrede, kao i udružene povrede. Konzervativno lečenje uz nadoknadu tečnosti elektrolita i eventualno

krvi danas je opšteprihvaćen standard. Na velikim serijama više od 95% povreda slezine uspešno se rešava

na ovaj način. Konzervativno lečenje zahteva stručniji pristup i uspešniji je u

specijalizovanim pedijatrijskim ustanovama.Variation in the management of adolescent patients with blunt abdominal solid organ injury between adult versus pediatric trauma centers: an analysis of a statewide trauma database

Original Research ArticleJournal of Surgical Research, Volume 183, Issue 2, August 2013, Pages 808-813Kazuhide Matsushima, Afif N. Kulaylat, Eugene J. Won, Audrey L. Stokes, Eric W. Schaefer, Heidi L. Frankel

Konzervativni vs operativni tretmanU slučaju povrede

slezine sa znacima krvarenja hitnom splenektomijom obezbedjujemo miran san hirurgu tog dana, ali dugoročno.....

Konzervativnim pristupom cela ekipa koja brine o detetu neće mirno spavati nekoliko dana do potpune stabilizacije ali dugoročno....

Povrede jetre

Drugi po učestalosti povredjivan organ. Desni lobus češće strada Povišene transaminaze jasno ukazuju na povredu jetre. Operativna terapija povrede jetre se bazira na ‘kontroli štete’ Tamponada krvarenja uz planirani ‘second look’ po stabilizaciji

hipotermije i koagulopatije je poželjnija i prihvatljivija od značajnih resekcija jetre

12 pacijenata sa povredom jetre 1 subkapsularni hematom 2 parenhimski hematom 5 laceracija 4 sa povredom jetre IV stepena koji su zahtevali hitnu hiruršku intervenciju (2

primarno operisana na UDK, 2 operisana pre dolaska na UDK)

Povrede creva

Najčešći kao posledica neadekvatnih sigurnosnih pojaseva

Deca velika za dečiju stolicu u kolima a premala za sistem za vezivanje pojaseva koji odgovara odraslima.

Obično ih je teško dijagnostikovati pa dijagnoza nekad može biti zakasnela.

Povrede pankreasa i duodenuma

Najčešći uzrok povreda na guvernalu od bicikla

Kontuzija pankreasa se leči konzervativno formiranja pseudociste je najčešća

komplikacija ovog načina lečenja, male ciste mogu vremenom spontano da

nestanu a veće prečnika preko 5 cm zahtevaju neku vrstu operativne derivacije, Najčešće posle 4 do 6 nedelja.

6 pacijenata lečeno je hirurški 13 pacijenata je lečeno konzervativno

2 Laparoskopska parcijalna cistektomija

i drenaža 2 Cisto-jejuno

anastomoze1 Drenaža burze

omentalis1 cistogastrostmija

Prosečno vreme hospitalizacije 32 dana

Uzrast dece od 7 do 16 godina

19 pacijenata sa akutnim traumatskim pankreatitisom

Mortalitet nije zabeležen.

Povrede bubrega

Tretiraju se konzervativno, pogotovu imajući u vidu da šansa za spasavanje bubrega pri hitnoj operaciji, a u slučaju kompletne devaskularizacije skoro da ne postoji

Povrede bubrežne karlice može rezultirati formiranjem urinioma koji se tretira plasiranjem ‘double-J’ stenta uz eventualnu perkutanu eksternu drenažu

Dugoročna komplikacija je opstrukcija ureteropijeličnog segmenta

Naši pacijenti 3 pacijenta konzervativno zbrinuta

Zaključak

Povrede parenhimnih abdominalnih organa u dečjem uzrastu najčešće se leče konzervativno a odluka se donosi prvenstveno na osnovu hemodinamske stabilnosti pacijenta

Povrede šupljih organa u slučaju perforacije zahtevaju operativno lečenje