Prof. Dr. Srboljub Golubović

Bolničke (intrahospitalne,od engl.hospital,lat.hospes: gost) infekcije su one infekcije koje nastaju kod hospita-

liziranih pacijenata najmanje 48 sati nakon prijema u bolnicu ,a da ih prije tog nisu imali,a manifestuju se “tihom infekcijom” ili jasnim-novim oboljenjem .

One mogu nastati i do 30 dana nakon provedene intervencije(na prim.operativnog zahvata) ili do godinu dana nakon ugradnje nekog transplantata ili implantata (vještački kuk,srčani zalisci,vaskularni stentovi i premoš- ćenja-bajpsi,pejsmejkeri ,zubni ili silikonski korektivni implantati i sl.).

Razlika u vremenu pojave bolničkih infekcija zavisi od inkubacionog vremena za pojedine mikrobe,ali i od imunske snage i/ili podložnosti organizma oboljelog.

Pod bolničkim infekcijama podrazumijevaju se i infekcije novorođenčadi, nastale prilikom prolaza bebe kroz porođajni kanal majke ili odmah nakon rođenja,ali ne i infekcije beba nastale transplacentarno.

Bolničke infekcije su i infekcije koje dobija personal bolnice od bolesnika prilikom dijagnostike,liječenja,njege, posluživanja i opsluživanja.

Nosocomium (lat.) je izraz koji znači kolektivni smještaj ljudi kroz duži vrmenski period. To su,osim bolnica i zdravstvenih stacionara,kasarne,logori,studentski domovi,internati,samostani-manastiri,azili,škole ,dječiji vrtići i jaslice,dječija i druga ljetovališta.

Zbog gustine ,trajnosti ili produženosti smještaja u njima se mogu pojaviti neželjene (unijete) infekcije i tada se one nazivaju nozokomijalnim infekcijama.

Prema tome:bolničke infekcije se mogu smatrati i nozokomijalnim, ali se sve nozokomijalne infekcije ne mogu nazivati bolničkim ili hospitalnim.

Bolničke i nozokomijalne infekcije dobijaju u savremenim uslovima sve veći značaj,mada ih je uvijek bilo i,vjerovatno,uvijek će ih biti.

Danas na taj značaj utiču naročito sljedeće pojave: 1.rastući broj bolničkih i stacionarnih kapaciteta u

svijetu ,uključujući tu i personal, naročito u razvijenim zeljama; 2.rastući broj ustanova za djecu i omladinu; 3.rastući trend zadržavanja na bolničkom liječenju najtežih

slučajeva,koji su i najosjetljivija populacija; 4.rastući trend smještaja nemoćnih i starih u specijalizi- rane ustanovei sl.(starački domovi,hoteli,azili i sl.);

5.rastući trend masovne i neadekvatne upotrebe antimikrobnih lijekova,posebno antibiotika sa širokim spektrom djelovanja...

6. ...i posljedičnim razvojem mikrobne rezistencije (otpornosti na djelovanje antimikrobnih lijekova) u

virusa,bakterija,gljivica,protozoa i parazita; 7.rastuća mogućnost medicinskog održavanja u životu i

razvoja nedonešene i djece sa raznim anatomskim i funkcionalnim malformacijama (habilitacija);

8.rastući trend provođenja invazivnih dijagnostičkih i terapijskih procedura (endoskopije,biopsije,razne kateterizacije,operacije,implantacije,transplantacije...);

9.opšte produženje ljudskog vijeka i prevaga starije nad mlađom polulacijom u razvijenim zemljama,čime se povećava kontigent prema infekcijama osjetljivih ljudi;

10.porast upotrebe lijekova koji mijenjaju imunsku rea-ktivnost:citostatika kod malignih bolesti,steroida kod imunoloških i reumtaskih poremećaja i kod transplantiranih osoba,rast broja dijaliziranih i t.d.

Do pred kraj prve polovine XIX vijeka bolnice su bile rasadnici infekcija sa vrlo visokom smrtnošću zbog njih.

1847.g.mladi bečki ginekolog mađarskog porijekla Ignac Filip Semelweiss (1818-1865.) uočio je da je smrtnost porodilja od pureperalne sepse u bečkom rodilištu više puta veća (18%) nego smrtnost porodilja koje su kod kuća porađale babice (2%).Predpostavio je da je to posljedica činjenice da su porode u bolnici vodili ljekari i studenti koji su prije odlaska u porođajne sale vježbali patologiju (obdukcije) golim rukama koje nakon vježbe nisu dovoljno prali,te su tako prenosili,mnogo kasnije se saznalo,streptokoke na rukama,uzročnike puerperalne sepse (Str.grupe C i G).

Nakon uvođenja obaveznog pranja i dezinfekcije ruku ljekara i studenata smrtnost porodilja je dramatično smanjena.

To otkriće nije ostavilo bitan trag u medicinskim krugovima sve dok engleski hirurg Joseph Lister,1867., vođen mikrobiološkim idejama Louisa Pasteura,da bakterije ne izazivaju samo vrenje,već i gnojenje, nije uveo principe antisepse koristeći za dezinfekciju karbolnu kiselinu (fenol) u operacionoj sali,što je rezultiralo smanjenjem učestalosti postoperativnih gnojenja rana.

Nakon toga je i Semelweissovo otkriće doživjelo opšte priznanje (ali ne i autor!).

Nakon toga,krajem XIX i tokom XX v.uvedeni su pojmovi antisepsa i asepsa.

Antisepsa podrazumijeva sve fizičke,hemijske,higijens- ke i medicinske postupke kojim se uklanjaju ili brojčano smanjuju živi potencijalno patogeni mikroorganizmi sa površina tijela ili sa predmeta (dezinfekcija,sterilizacija i autoklaviranje-v.dalje),da ne bi došlo (i ako može) do...

...a asepsa podrazumijeva (poželjno,ali u biti nedostižno) uklanjanje svih mikroorganizama,njihovih spora i produkata sa površna organizma ili iz tkiva i tjelesnih tečnosti,primjenom preventivno-higijenskih mjera i antimikrobnih lijekova (...da ne može da dođe do...).

Organizovana borba protiv bolničkih infekcija sistematski je započeta kasnih 50-ih godina XX vijeka,prvo u Velikoj Britaniji,a ubrzo i u SAD kada se shvatilo da:

antibiotici i dezinficijensi ne mogu uništiti sve bakterije; da sekundarne infekcije rana i tkiva produžuju dužinu

hospitalizacije i pomažu nagomilavanju bolesnika u bolnicama, slabe učinak liječenja,povećavaju ukupnu smrtnost,poskupljuju troškove liječenja,povećavaju opasnosti za ishod lječenja i dovode do velikih pravnih i etičkih problema(tužbe protiv bolnica,ljekara i sl.).

U Britaniji se formira profil sestre za kontrolu bolničkih infekcija a u SAD posebna služba za nadzor i kontrolu.

Čl.5: A.Zarazna bolest je bolest izazvana živim uzročnicima ili njihovim

produktima, bez obzira da li se prenosi na druga lica,kao i nošenje uzročnika zarazne bolesti, te stanje u kojem postoji vjerovatnoća da je lice inficirano,infestirano ili kontaminirano uzročnicima zarazne bolesti i da je bilo u kontaktu sa licem oboljelim od zarazne bolesti,bez obzira na odsustvo kliničkih znakova bolesti.

B.Karantinske bolesti su naročito opasne zarazne bolesti koje imaju visok indeks kontagioznosti i visoku stopu letaliteta(virusne hemoragične groznice,žuta groznica i kuga).

V.Antropozoonoze su zarazne bolesti od kojih oboljevaju životinje i ljudi, koje se u prirodnim uslovima mogu prenijeti sa životinja na ljude.

G.Epidemija zarazne bolesti je pojava slučajeva zarazne bolesti u nekoj zajednici ili području,neuobičajena po broju slučajeva,vre- menu i mjestu javljanja,kao i neuobičajeno povećanje broja oboljelih sa komplikacijama ili smrtnim ishodom,zatim pojava dva ili više međusobno povezanih oboljenja od zaraznih bolesti koje se više godina ili nikad nisu pojavljivale na određenom području,te pojava većeg broja oboljenja čiji je uzročnik nepoznat,a prati ih febrilno stanje.

D.Intrahospitalna infekcija je infekcija koja nastaje u vezi sa izlaganjem postupcima dijagnostike,liječenja,zdravstvene njege,rehabilitacije i drugih postupaka u obavljanju zravstvene djelatinosti.

Đ.Epidemiološki nadzor je stalno,sistematsko prikupljanje,anali- ziranje i tumačenje podataka o zaraznim bolestima,kao i slanje povratnih informacija onima koji učestvuju u njihovom prikupljanju i korišćenju,a u cilju sprečavanja pojave i suzbijanja zaraznih bolesti.

E.Zaraženo područje je područje na kojem postoji jedan ili više rezervoara onosno izvora zarazne bolesti i na kojem postoje uslovi za nastanak i širenje zarazne bolesti.

Ž.Ugroženo područje je područje na koje se može prenijeti zarazna bolest sa zaraženog područja i na kome postoje uslovi za širenje zarazne bolesti.

Z.Zdravstveni nadzor predstavlja povremene prglede doktora medicine i laboratorijsko ispitivanje radi otkrivanja bolesti ili kliconoštva,bez ograničenja kretanja.

i.Izolacija podrazumijeva ograničenje kretanja i izdvajanje lica sa zaraznom bolešću,radi sprečavanja prenošenja infekcije na zdrave ljude,a može se vršiti u bolničkim ili u kućnim uslovima.

J.Karantin predstavlja mjeru smještaja u poseban objekat,sa ograničenjem kretanja zdravih lica koja su bila u kontaktu sa licima koja su oboljela ili se sumnja da su oboljela od naročito opasnih zaraznih bolesti.

K.Proglašavanje epidemije podrazumijeva mjeru nadležnog organa kojom se prilikom pojave epidemije većeg epidemiološkog značaja određuje zaraženo ili ugroženo područje,određuju posebne mjere i izvršioci tih mjera i izdvajaju sredstva za srovođenje mjera.

L. Imunizacija podrazumijeva primjenu vakcina i imunoglobulina radi stvaranja specifične zaštite protiv određene zarazne bolesti.

Lj.Hemoprofilaksa podrazumijeva primjenu lijekova radi zaštite od zarazne bolesti.

M.Eliminacija pojedinih zaraznih bolesti podrazumijeva prestanak obolijevanja od te bolesti na određenoj teritoriji i za od-ređeni vremenski period.

N.Eradikacija pojedinih zaraznih bolesti je nestanak autohtonih slučajeva oboljenja i potpuno uništenje uzročnika tog oboljenja na određenom području.

Nj.Zaštita stanovništva od zaraznih bolesti je organizovana i sveobuhvatna aktivnost društva sa ciljem sprečavanja pojave i suzbijanja nastalih zaraznih bolesti,eliminacije i iskorijenjivanja zaraznih bolesti.

1.Zdravstvene ustanove su dužne izraditi poseban program za provođenje organizacionih,tehničkih,higijenskih i drugih mjera za sprečavanje i suzbijanje intrahospitalnih infekcija koji mora obuhvatati:

A.epidemiološko praćenje intrahospitalnih infekcija, B.pisane procedure izvođenja svih dijagnostičkih,terapeutskih, sestrinskih

i dugih postupaka, V.pisane procedure sprovođenja sterilizacije,dezinfekcije ,čišćenja i

rukovanja infektivnim materijalima, G.pisane procedure o postupcima sa infektivnim bolesnicima i režimu

posjeta, D.Mjere zaštite zaposlenih na radnom mjestu...i pisane procedure o

postupcima u akcidentalnim situacijama kada nastane rizik od infekcije. Đ.plan edukacije zaposlenih radnika.

1.Novčanom kaznom u iznosu od 5 000 do 100 000 KM kazniće se za prekršaj zdravstvena ustanova registrovana kao pravno lice ako:

.............................................................................................. Alineja Ž:...ne donese program mjera i ne sprovodi organizacione

tehničke,higijenske u druge mjere za srečavanje i suzbijanje intrahospitalnih infekcija.

2.Za prekršaj iz stava 1 ovog člana kazniće se odgovorno lice u zdravstvenoj ustanovi novčanom kaznom u iznosu od 500 do

10.000 KM.

Posljednjih godina u evropskim zemljama učestalost bolničkih infekcija se kreće u rasponu od 3,5 do 15% hospitaliziranih bolesnika, a u SAD od 3,4-5%.U zemljama u razvoju taj procenat nekad premaša 25%.

Nije poznato koliki je procenat bolničkih infekcija u BiH i u Hrvatskoj,a u Srbiji on iznosi u prosjeku 7,5%(u 27 analiziranih bolnica).

Svjetska zdravstvena organizacija(SZO,WHO) je analizira-la podatke iz 55 bolnica u 14 zemalja i ustanovila da je prosječna stopa prevalencije bolničkih infekcija u njima iznosila 9,9%.

Sudeći po zahvaćenosti organa i sistema,među bolničkim infekcijama dominiraju 4 grupe,tu i tamo varirajući u redoslijedu i to su:

1.urinarne infekcije sa učešćem od 30 do preko 40% među svim bolničkim infekcijama,pri čemu je 80-90% njih vezano sa uvođenje urinskog katetera;

2.infekcije hirurških rana:oko 25% svih bolničkih infekcija 3.pneumonije,kao posljedica,intubacije traheje i vješta-

čke ventilacije :10-15% svih bolničkih infekcija i 4.infekcije krvi čine prosječno oko 5%.

Ad.2:Infekcije operativnog polja i hirurških rana su klasične bolničke infekcije.Rizik za njihovo javljanje određen je prirodom rana,tako da se unutar ove grupe:

-infekcija čistih rana događa u 1,5%, -infekcija čistih,potencijalno kontaminiranih rana u

7,7%, -infekcija jasno kontaminiranih rana u 15,2% ,a -infekcija kontaminiranih-nečistih rana u do 40%.

Ad 3:Pneumonije,koje čine 10-15% bolničkih infekcija najčešće se javljaju na odjeljenjima za intenzivnu njegu a posebno kod lica koja su traheotomirana ili intubirana radi asistirane respiracije.

Pošto se tako zaobilazi nespecifična zaštita sluzi nosa,laringsa i traheje,i pošto je inače opšte stanje takvih bolesnika teško narušeno osnovnim poremećaji-ma...

...letalitet u njih se kreće od 30 do 50%!

Ad 4:Bolničke infekcije krvi događaju se u oko 5% od svih hospitalnih infekcija prilikom venepunkcija,uvođe- nja ili održavanja venskog puta za aplikaciju lijekova (braunile),kateterizacije srca i krvnih sudova,hemo-i peritonealne dijalize,biopsije,nečistog davanja i.m. i s.c. injekcija,ali i kod personala zadesnim ozljedama i kontaminacijom kože(ruku)i konjunktiva (HIV, HBV,HCV).

Posebno su česte na dječijim odjeljenjima gdje čine 10-20% sa letalitetom od takvih infekcija znatno višim

od letaliteta od iste vrste infekcija u opštoj populaciji.

To su: -agens sam po sebi, rezervoar i izvor infekcije -putevi širenja i sredina, -domaćin: primalac infekcije, njegova eksponiranost infekciji, put unosa infekcije (ulazno mjesto) i stanje njegove prijemčivosti (dispozicija).

Agens ili uzročnik nozokomijalne infekcije,u principu,može biti svaki uslovno patogeni i patogeni mikroorganizam.

To znači:-prioni,-virusi,-bakterije ,njihove spore i toksini,-gljivice , njihove spore i toksini,-protozoe u vegetativnom ili u cističnom obliku,-metazoe (crvi) i njihova jajašca,i-beskičmenjaci,zglavkari i njihova jajašca.

Prioni su samodijeljive glikoproteinske molekule veličine oko 5.000 kD koje kao fiziološki činioci signalnog sistema (PrP) površina neurona postoje u sisara.

Patološki izmijenjeni prioni (Pr Sc) se prenose putem ingestije (BSE,bovina sponginozna encefalopatija, “bolest ludih krava”)i kontaktom sa krvlju (nova varijanta Creutzfeld Jakobove bolesti-nvCJb,na prim.).

Teorijski gledano, prionske bolesti mogu da se prenose u ljudskoj zajednici zatvorenog tipa jednako kao što se prenose u zatvorenim zajednicama goveda,ako su ostvareni drugi preduslovi i ako bi se pojava mogla pos-matrati tokom više decenija,zbog duge inkubacije.

Virusi su odavno poznati uzročnici bolničkih, i uopšte, nozokomijalnih infekcija.

To su aerogeno transmisivni virusi:rino,adeno,influenca, herpes,entero(!),paramikso i drigi slični virusi.Osim putem Fligeovih

kapljica i Welsovih nukleusa oni se šire slinom i kontaktom. Ne manji značaj u širenju imaju i virusi koji se šire direktnim ili

indirektnim kontaktom ,krvlju,sekretima i ekskretima:virusi hepatitisa A i E,drugi enterovirusi,opet herpesvirusi(HSV 1 i 2,CMV,EBV,VZV),rotavirus,virusi raz-nih encefalitisa,hepatitisa (B,D,C,G,TT),HIV ,papovavir.i sl

Rezistencija (otpornost) virusa na antimikrobne lijekove u cjelini nije poznata.

Poznato je to da ima vrlo malo klasa antivirusnih lijekova koji su stvarno efikasni.

Srećna okolnost je ta da virusi u većini slučajeva ne mogu dugo postojati van ćelija i da mnoge od njih uništava optimalna koncentracija kiseonika,UV zračenje,toplota i standardni dezinficijensi,pa se te činjenice uzimaju kao načini borbe protiv širenja virusa u kolektivima.

Bakterije su složeniji organizmi od virusa,sposobne su da u ambijentu van organizma opstanu više sati,dana,mjeseci i godina(kao spore).

Sposobne su i da se dijele van organizma i da se,ako nisu patogene za zdrave ljudske jedinke,adaptiraju na imunski slabe osobe i organe i da izazovu t.zv.oportu- nističke infekcije (uslovno patogene bakterije).

Šire se u zajednici na brojne načine:kontaktom putem sluznica,kože,aerosolom,krvlju,sekretima,ekskretima,hranom,vodom,kontaminiranim predmetima upotrebe i ambijenta, posredstvom zaposlenog personala i t.d.

Najčešći bakterijski uzorčnici bolničkih infekcija su:

1.Staphylococcus aureus,hirurške rane:poliučiste i nečiste;2.Pseudominas aeruginosa,urinarne inf.,nečiste hir.rane,3.Enterococcus,urinarne infekcije,nečiste rane,4.Acinetobacter,nečiste i polučiste hirurške rane,5.Escherichia coli,urinarne infekcije,6.Proteus,urinarne infekcije.

Poznato je da su brojne bakterijske vrste osjetljive na antimikrobne lijekove među koje spadaju i antibiotici.

Antibioza je prirodni proces nezavisan od djelovanja čovjeka u kojem se jedni mikrobi svojim supstancama i metaboličkim načinima bore sa drugim mikroorganizmi- ma za enegrente (“hranu”) iz prirode,željezo,na pr. i sl.

U takvim međuodnosima ugroženije bakterije se adaptiraju nepovoljnim okolnostima okruženja da bi preživjele i nastavile vrstu.

Taj proces se nastavio i kada je čovjek počeo da razvija i koristi antibiotike.

Rezistencija (otpornost) bakterija na antibiotike je jedan od najvažijih uslova nastanka nozokomijalnih

infekcija. Rezistencija na antimikrobna sredstva (ne samo na

antibiotike i ne samo na lijekove!) može da se javi kao: A.rezistencija po vrsti, B.rezistencija po porijeklu mutacija i kao C.rezistencija zbog hromozomskih rearanžiranja u

bakterijama.

Ad A. Rezistencija po vrsti nastaje: 1.zbog tolerancije,onda kada neki mikrob raste pored antibiotika

koga stvara druga i složenija biološka vrsta (gljivice).Redovna je pojava u prirodi: borba i adaptacija

2.Rezistencija zbog destrukcije lijeka i to: -enzimskom inaktivacijom antibiotika (beta-laktamaze) -promjenom mjesta vezivanja antibiotika nastalom u strukturi

bakterije kada ona ima oštećen ćelijski zid ( t.zv.L forme, dobro poznate kod streptokoka !) i -stvaranjem jačeg enzima,reduktaze,u bakteriji.

Ad B.Rezistencija po porijeklu nastanka mutacija: -spontanom mutacijom bakterijskih sojeva,brzim i

selektivnim umnožavanjem onih sojeva koji su već razvili otpornost na bilo kakvu antimikrobnu materiju;

-selekcionom mutacijom onih bakterija koje su već bile većim dijelom uništene primjenom nekih konkretnih antibiotika u terapiji.

Ovakve mutante se često nalaze u bolnicama i predstavljaju opasnost za izazivanje bolničkih infekcija.

Ad C: Rezistencija nastala zbog hromozomskih rearanžiranja u bakterijama na bar 4 načina:

1.unosom plazmida jedne bakterije u drugu; 2.unosom dijela genoma iz bakteriofaga; 3.rearanžiranjem bakterijskog genoma pomoću bar 2 vrste slobodnih genskih fragmenata:transpozona i 4.unošenjem u bakteriju dijela žive DNK iz druge,lizirane,a predhodno

rezistentne bakterije.

Ad. C 1:Unos plazmida rezistencije (R-plazmida):plazmi-di su “slobodno ploveći” fragmenti genoma-nukleinskih kiselina bakterija ,koji nose dio genetskih poruka.

Međusobnim spajanjem bakterija,t.zv.konjungacijom pomoću filamenata-fimbrija ili drugih plazmatskih “mos- tova” 2 bakterijske ćelije iste ili sličnih vrsta razmjenjuju

plazmide,pa tako bakterija sa stvorenom rezistencijom na antimikrobike,zabilježenom u plazmidu prve”predaje poruku”o rezistenciji do tada nerezistentnoj drugoj bakteriji, te i ona postaje rezistentna.

Ad C. 2: Transdukcija (prenošenje) je proces kad bakterija biva zaražena bakterijskim virusom-bakteriofagom koji u nju unosi dio svoga genoma.

Ako se bakteriofag predhodno umnožio u nekoj drugoj rezistentnoj bakterijskoj ćeliji on može da nosi u svome genomu i poruku o rezistenciji koju predaje bakteriji koju je inficirao.

Ad C 3:Transpozoni su takođe mali slobodni dijelovi genoma bakterija,manji od plazmida,koji se vezuju za različite sekvence “genske mape” spajajući ili dijeleći sekvence koje nose poruke o rezistenciji (crossing ower).

Ad C 4. Transformacija. Prijenos rezistencije transformacijom je proces kada dio

žive DNK od neke lizirane (mrtve) bakterije koja je bila rezistentna biva unijet u susjednu živu bakterijsku ćeliju koja tako postaje rezistentna.

Ovaj proces postoji u kolonu (debelom crijevu) kičmenjaka kod gram-negativnih i kod nekih gram- pozitivnih bakterija.

Da li se to događa i u slobodnoj prirodi?

Posljednih decenija tok prirodnih procesa razvoja i adaptacije mikroorganizama čovjek je svojom djelatnošću ubrzao primjenom antibiotika i dezinfekcionih sredstava.

Antibiotici se u medicini prečesto i nedosljedno koriste: aplikacijom pojedinčnih i dnevnih doza manjih od

potrebnih (za željene minimalne inhibitorne koncentracije-MIC);

prouženim međuvremenom aplikacije antibiotika; skraćenim vremenom ukupnog terapijskog protokola;

neadekvatnim načinima aplikacije (težnja za peroralnim davanjem bez razmišljanja o resorbciji i eliminaciji);

davanjem antibiotika za brojne nebakterijske upale; pogrešnim izborom antibiotika; davanjem antibiotika bez predhodne drenaže apscesa ili

bez eliminacije gnoja i eksudata odn.nekrotičnog tkiva; davanjem antibiotika bez konsultovanja mikrobiološkog

nalaza i antibiograma; prečestim davanjem antibiotika “širokog spektra” čime se

prikriva dijagnostička nesigurnost (“pokrivanje”);

nepotrebnim i nekorisnim kombinacijama antibiotika; prečestim mijenjanjem antibiotika prije uvida u njihovo

stvarno djelovanje (nepoštovanje principa “čekanja 3 dana” za uvid u stvarni efekt antibiotika);

kontaminacijom prostora bolnice ostacima antibiotika (isprskavanje iz šprica); -nestručnim uzimanjem antibiotika od strane laika; -upotrebom antibiotika radi ubrzavanja rasta životinja(u

živinarstvu,nekadašnji ”Galofak”sa tetraciklinom) i t.d.

Najbrojniji od navedenih razloga razvoja rezistencije izgleda da su ipak iz domena selektivnog razvoja rezistentnih sojeva u prisustvu smanjenih koncentracija antibiotika.

Najbrži razvoj rezistencije poznat je kod “zlatnog” stafilokoka (staphylococcus aureus) i kod enterobakterija (koliformnih,gram-negativnih i obično uslovno patogenih bakterija).

Rezistencija može da se razvije samo prema jednoj vrsti antibiotika ,na pr.na peniciline i na njima srodne cefalosporine,a može da se razvije i prema brojnim grupama lijekova (multirezistencija).

Tako imamo,VRSA na vankomicin rezistentan Staph. au-reus,kao primjer jednostruko rezistentne bakterije i MRSA-multirezistentni Staph.aureus,kao primjer višestruke rezistencije.

Senzitivnost (osjetljivost) na djelovanje antibiotika se u mikrobiološkim laboratorijima označava oznakom “S” (sensitive),djelimična (smanjena)osjetljivost oznakom “I” (intermediary),a potpuna otpornost sa”R” (resistant).

Osim pravilnog izbora i upotrebe antibiotika samo kada je to neophodno važni su i :

princip “rotacije” antibiotika i princip rezervnih antibiotika. “Rotacija” anibiotika je ciklično zamjenjivanje najviše korišćenih

antibiotika u nekoj bolnici ili njenom dijelu, posebno kada se iz mikrobiološkog laboratorija referišu učestali nalazi djelimične ili potpune rezistencije na inače do tada efikasne antibiotike.

Rotacija se izvodi na svakih 3- 6 mjeseci ,a mogu se rotirati i više antibiotika istovremeno,što kontroliše klinički farmakolog ili nadređeni stručnjak.

Princip rezervnih antibiotika To je dobra stručna preporuka koje bi morala da se primjenjuje u

svakoj bolnici i ordinaciji. U rezervi (u apotekama i sl.)treba da držimo: toksičnije antibiotike, neke od antibiotika za parenteralnu primjenu, nove vrste antibiotika, skupe antibiotike, antibiotike koji se mogu dobro kombinovati sa drugim

antimikrobicima kod miješanih opštih infekcija i - antibiotike na koje izolovane bakterije visoko osjetljive,

i antibiotike dokazano efikasne kod multirezistentnih sojeva bakterija.

Odobrenje za upotrebu rezervnih antibiotika daje šef klinike-odjeljenja a potvrđuje direktor ili ovlašćeni ljekar (ili komisija) bolnice.

Za izdavanje odobrenja ljekar terapeut treba da izda memorandum sa navedenom dijagnozom,mikrobiološ- kim nalazom ili obrazloženom sumnjom i izvještajem o

predhodno korišćenim lijekovima slabog učinka.

Virusi: Grupa herpesvirusa: -herpes simpleks virusi 1 i 2,pljuvačka,vazduh,kontakt, -varicella-zoster virus (VZV),vazduh, -virus citomegalije(CMV),krv,pljuvačka,vazduh,kontakt -Epstein-Barr virus (EBV monounkleoza),pljuvačka, Grupa enterovirusa: -virus hepatitisa A, kontakt,fekalije, -ostali enterovirusi (polio,ECHO,Coxackie A i B):feko- oralno,kontakt,pljuvačka,zrak,voda,ruke.

Influenza A i B : aerogeno,slinom,kontakt rukama,)* Adenovirusi:aerogeno,per os,kontakt,konjunktiva,)* Rinovirusi (prehlada):aerogeno,kontakt,konjunktiva;)* Rotavirus:feko-oralno,kontakt;)* )*lako se unose i lako se šire---------------------------------------------------------------------- -Hepatitis B virus:krv,seksualno,zadesna inokulacija;)** Hepatitis C virus:krv,pljuvačka,zadesna inokulacija,nepo- znato u oko 40% slučajeva;)** HIV virus humane stečene imunodefic.:krv,zades.)** )**Strogo se kontroloišu i teško se šire.

Hemolitički streptokoki -grupe A (Str.pyogenes): ruke,zrak,slina,posuđe; -grupe D (enterokok):feko-oralno,kontakt,posuđe; -ostali streptokoki danas su rijetki u bolnicama. Stafilokoki: -(multi) rezistentni “zlatni”stafilokok(MRSA): ruke,zavoji,rane,gnoj,krv,posteljina,zrak: najčešći bolnički patogen! -vankomicin rezistentni “zlatni” starfilokok (VRSA); -Staphylococcus epidermidis (uslovno patogen);

Česti patogeni bolničkih ambijenata: 1.Escherichia coli spp)*.,feko-oralno,kontakt,kateteri, 2.Klebsiella spp.,feko-oralno,zrak?,kontakt,kateteri, 3.Proteus spp.,feko-oralno,kontakt,kateteri,posuđe, 4.Aerobacter:feko-oralno,kontakt,rane,posuđe,igle, 5.Pseudomonas aeruginosa:feko-oralno,ruke,posuđe,Rjeđi hospitalni patogeni: 6.Salmonella spp.:feko-oralno,toaleti,posuđe,hrana, 7.Shigella spp.:feko-oralno,toaleti,kvake,posuđe. )* spp. znači: species,vrsta.

Gram negativne koke: -Bordetella pertussis: zrak,ruke,slina,kontakt(bebe!); -Neisseria meningitidis(meningokok):zrak,ruke,slina; -Haemophylus influenzae (Hib!):zrak,slina,ruke,djeca; -Neisseria gonorhoeae(gonokok):urin,iscjedak iz spolo- vila,veš,peškiri,toalet.

1.Cryptosporidium parvum, 10.Prion (nv.C-J bol.), 2.Helicobacter pylori, 11.VRE(vankomicin-rezis- 3.E.coli 0 157:H 7, tentni enterokok) 4.HIV, 12.MRSA(multirezistentni 5.Hepatitis C virus, staphylococcus aureus), 6.Rotavirus, 13.Multirezistentni Myco- 7.Humani papilomavirus(HPV), bact.tuberculosis, 8.Norovirus, 14.Ne-tbc mikobakterije 9.Coronavirus(SARS), (na pr.Myc.chelonae).

Izvori infekcija u bolnicama su endogeni i egzogeni. Endogeni izvori su sami bolesnici, njihove rane,sekreti, ekskreti,krv,gnoj,eksudati i tjelesne tečnosti bolesnika. Egzogeni su izvori ruke personala,posjetioci, učenici i

studenti,kontaminirani ambijent,nekada voda i hrana i bolesnici jedni drugima.

Pogodnosti za širenje infekcija egzogenog porijekla su preneseljenost bolnica, loša higijena,loša njega, stalna komunikacija sa vanjskim svijetom i invazivne dijagnostičke i terapijske procedure.

Neka odjeljenja bolnica su posebno ugrožena infekcija- ma u pravcu:personal-pacijent,pacijent-pacijent i pacijent-pesonal. To su:

1.odjeljenja intenzivne njege, uopšte, 2.hirurška i urološka odjeljenja, 3.neonatološka i ostala pedijatrijska odjeljenja, 4.hematološka i onkološka odjeljenja, 5.odjeljenja hemodijalize, 6.gerijatrijska odjeljenja , 7.bolnice za mentalno retardirane, 8.laboratoriji i (9) infektivna odjeljenja.

1.urinski i drugi dugotrajni i kratkotrajni kateteri, 2.trajne i.v.infuzuje (braunile),EKG i tlakomjeri; 3.respiratori,tubusi i “ambu” uređaji,evaporatori; 4.inhalatori,uređaji za dovod kiseonika do bolesnika, 5.aspiratori i endoskopi, 6.klima utređaji, 7.posteljina,dušeci,pokrivači,jastuci,kvake na vratima; 8.posude za urin i stolicu;posuđe za serviranje hrane; 9.neuredni toaleti;nehigijensko dijeljenje lijekova(dlan); 10.transportna kolica,stolovi , ormarići,neoprani kreveti;11.usta,nos i ruke personala.Posjete,sjedenje na krevetu.

Kontaminacija je prisustvo mikroorganizama i drugih potencijalno štetnih agenasa na neživim podlogama: zidovima,podovima,sanitarnim uređajima,kvakama i predetima zajedničke upotrebe,instrumentima,otopi-nama,odjeći,posteljini,pokrivačima ,igračkama,u zraku...

Kontaminacija se uglavnom ostvaruje kontaktom. Kolonizacija je prisustvo mikroorganizama na živoj pod-lozi:

koži,sluznicama,otvorenim ranama,sekretima i ekskretima bez reakcije tkiva na njihovo prisustvo.

Ishod kolonizacije: prestanak kolonizacije,uklapanje mikroba u fiziološku floru

domaćina ili razvoj infekcije.

Bez obzira na mjere prevencije,obučenost i higijenu svaka bolnica ima svoje bolničke sojeve brojnih mikroorganizama,a nama je cilj da takvi sojevi :

ne budu previše brojni, ne budu često nalaženi, ne budu previše patogeni i ne budu previše i prečesto rezistentni na antibiotike i

dezinficijense. Dakle,mikroorganizmi endemski obitavaju u bolnicama,a nama je cilj da endemije ne pređu u epidemije.

Epidemija se definiše kao pojava neke bolesti u nekom ambijentu značajno učestalija od očekivane za datu bolest,za dati ambijent i u datom vremenu.

Epidemije u bolnicama se mogu blagovremeno prepoznati i spriječiti im se širenje samo ako se rutinski stalno radi mikrobiološka kontrola,pa se po nekad može vidjeti učestalije javljanje,na prim.starfilokokus aureusa na ranama ili rukama bolesnika i personala i sl.i to u pojedinim grupama po smještaju i po rasporedu.

Takva epidemija je još “ispod površine”prepoznatljivostii ona se može smatrati očekivanom.

Kod neočekivanog epidemijskog vala služba za nazor i kontrolu mora brzo reagovati da bi prepoznala bolest:

Ko ,kada ,gdje, i koliko je takvih (pregled ,anketa,opis),Koliko je zaraženih,a još neoboljelih(pregled,anketa,nadz.), Šta je uzročnik epidemije (mikrobiološki rad,analiza), Kako i zašto se bolest širi(nadzor,mikrobiol.rad,analiza), Kakve mjere treba preduzeti protiv uzročnika i puteva širenja

(izolacije,jača higijena,dezinfekcija,zaštita,ogled), Kada prijaviti epidemiju ?Što prije,kad se odgovori na predhodna

pitanja ;da se pojačaju mjere zaštite(ogled); Staviti pod kontrolu strah:znanjem,instrukcijama(ogled)

1.Personal da vodi računa o svojoj čistoći i izgledu. Nastojati da se ne nose previše duge kose ili da su skupljene,da se ne

ugrožava ni bolesnik ni njegovatelj. Reducirati običaj dugih brada i brkova,suvišnog nakita. Na poslu treba da se nosi samo radna uniforma koja je svaki dan nova i

opeglana,bijela u principu. Posebnim bojama je obilježena samo za odjeljenja sa posebnim

rizicima,svijetla da se lako vidi kada se isprlja. Stroga zabrana kretanja u uniformi van bolnice(na prim.zelene uniforme u

okolnim dućanima i lokalima),Kape,maske,rukavice,kaljače,naglavci za noge jednokratni..

2.Kućni red bolnice -Ograničiti posjete na posebne dane,sate (i minute)

samo za najbliža lica. Garderoba za posjetioce i osoblje. -Posjetioci sa maskama i jednokratim mantilima. -Iznimno :članovi porodice maloljetnog ili teškog

bolesnika uz posebne propusnice mogu se duže zadržati ako pomažu u njezi, i psihičkoj potpori (djeca).

-Zabraniti unošenje namirnica iz domaćinstava . -Ograničiti hodanje bolesnika po tuđim sobama. -Uvesti princip davanja informacija o bolesnicima u

posebne dane i sate,od strane nadlježnog ljekara i sestre.

Boriti se za princip:jedna soba,jedno kupatilo ,jedan WC. Jedna soba:jedan do tri bolesnika. Položaj kreveta:glava okomito na zid,pristup krevetu sa 3

strane,razmak među krevetima 1,5 -2 metra. Nema četrvrtog (pomoćnog)kreveta. Ne sedjeti na krevetu-niko (osim:pregleda i njege). U principu poslije oodlaska svakog bolesnika krevet, noćni

ormarić i stolica se temeljno peru(poseban servis za pranje !) i dezinfikuju.Vlažno brisanje svaki dan,bar jednom.

Stol za ručavanje i stolice:vlažno brisanje poslije svakog obroka,dezinfekcija poslije večere,pranje nedjeljno.

Zidovi obojeni svijetlim bojama (bolje se vide i uklone mrlje i paučina!).

Zidovi treba da su obojeni postojanim(“masnim”) boja- da se mogu prati i brisati bez oštećenja.

Prozori veliki,zasjenjeni “venecijanerima”(teško ih je prati) i tamijim zavjesama koje se sedmično mijenjaju (ne:ugrađena stakla).Da se lako otvaraju radi zraka.

Plakari:za svakog bolesnika po jedan. Poželjan je prozor ka hodniku radi lakšeg praćenja stanja

bolesnika. Nikakve stvari pod krevetima! Osvjetljenje:centralno i iznad svakog kreveta. Centralno grijanje i centralna ventilacija.

Sav namještaj sobe treba da je pokretan,na točkovima, radi lakšeg transporta i pranja.

Pranje podova i zidova:u principu- što češće to bolje,a najmanje jednom u 7 dana.Koristiti mašine sa rotacio-nim četkama i sapunicom,potom mašine “glancarice”.

Vlažno brisanje podova sa dezinficijensom bar 2 puta na dan,a po potrebi (krv,urin,feces,lijek na podu) i češće.

Toalet:lavabo,rukohvat baterije za vodu,drugi -zidni rukohvati,tuš -kada i baterije brisati 3 puta dnevno, sjedalo i WC šolja najmanje 5 puta dnevno.

Vrata,kvake na vratima i prozorima,prekidači- svaki dan.

U principu:svaki bolesnik treba da ima pidžamu,spavaći-cu,mantil,papuče i peškire koji pripadaju bolnici i koji se mijenjaju po potrebi a najmanje svaki 2.dan,osim mantila i papuča.Nakon otpusta ili smrti bolesnika mantil i papuče se dezinfikuju ,a veš se pere,suši i pegla.

Pokrivači(ćebad),jastuci,mušeme i dušeci se čiste po metodi hemijskog čišćenja u posebnom bolničkom servisu (autoklaviranje i etilenska para?).

Peškiri,po 2-3 za svakog bolesnika ,se mijenjaju svaki dan Prljavi veš se ne stavlja na pod nego se skuplja u platne- ne vreće

prikačene za obručni stalak na točkovima. Čisti veš se dovozi na”hotelskim”transportnim kolicima.

Toalet pripada svakoj sobi(WC,tuš,lavabo ,bide),tako da ona predstavlja i izolacionu jedinicu.

U toaletu treba da postoji onoliko držača za peškire koliko je i bolesnika predviđeno za tu sobu.

Ruke se peru zajedničkim tečnim sapunom fiksiranim pored lavaboa,a kupanje-zajedničkim šamponom, fiksiranim uz

tuš.Plastična hoklica za teške bolesnike. Ruke se brišu papirnim ubrusima (bar 2 puta dnevno kontrolisati

ima li ih dovoljno!) koji se odbaciju u kantu. Toaletnog papira mora uvijek biti dovoljno i u rezervi. Starati se: ispravnost svjetla,slavina,WC šolja ,topla voda.

Prljavi veš: gnojan,krvav,fekalan:autoklaviranje,potom mašinsko pranje.Ostali veš: mašinsko pranje(na 90 step.)

Odvoženje veša: zatvorene vreće i zatvoreni”vagoni”. Odvoženje smeća:(papir,sitni otpaci,vata,zavoji,papirna i

kartonska ambalaža,ulošci): zatvorene plastične vreće, zatvoreni vagoni, spaljivanje u bolničkom gorioniku.

Jednokratne šprice ,igle,sonde,sistemi za infuziju-trans- fuziju,rukavice:potapanje u dezinfekcioni rastvor-mali kontejner,potom odvoz i spaljivanje. Stari lijekovi??

Laboratorijski otpad: agar-kulture,krv,stolica,urin,gnoj, tkiva:autoklaviranje u kontejnerima potom spaljivanje.

Bolnice treba da posjeduju zatvoprene prostore za privremeno odlaganje smeća prije nego što se ono spali.

Neiskoriščeni ostaci hrane ne bi smjeli biti na bilo koji način”reciklirani”(hrana za personal ili za stoku) nego uništeni spaljivanjem.

Što češća dezinfekcija,dezinsekcija i deratizacija odlagališta za otpad.

Kravavi ostaci tkiva,amputirani organi:spaljivanje. Izlučine,fekalije,eliminisane tjelesne tečnosti iz bolnice

prosipaju se u kanalizaciju (uređaj”blateks”) koja kod bolnice ima zavoreni bazen (poput septičke jame) za fermentiranje i dezinfekciju,prije nego što se sadžaj ispusti u gradsku kanalizaciju.

Postupak sa leševima:klasičan. Postupak sa prijemnim i drugim ambulantama,čekaoni- cama

i hodnicima:isti kao u jedinicama njege.Tu važi pravilo:ne pustiti da građani dugo čekaju i trijaža što prije da bi se spriječilo javljanja “ukrštenih infekcija”.

Otvoreni i osunčani prozori su najboljni vid ventilacije. Pomodna arhitektura nekada čini tu ozbiljne greške

(ugrađani,fiksirani ili dijelom fiksirani prozori). Gradnja velikih bolničkih blokova je problematična sa aspekta

zaštite od širenja infekcija (liftovi!!).Paviljoni. Pojedinačni klima uređaji za sobe nisu dobro rješenje. Centralni sistem klimatizacije je prihvatljiv ,ako je dobro

izveden,ali nosi opasnost od širenja aerogenih infekcija uslovno patogenim mikrobima,u preosjetljivoj populaciji(Legionarska bolest,na prim.).Fizički polutansi!

Centralni sistem je idealan za sabotaže i biodiverzije.

Nekome će izložene preporuke izgledati suviše skupe za bolnice.

Naprotiv!Više se novca gubi akvirirnjem bolničkih infek- cija (5-15% svih hospitaliziranih!) ,produženjem hospita-

lizacije,korišćenjem dodatne skupe dijagnostike i terapi- je ,te hronicitetom,invaliditetom ,smrću ili naknadnim saniranjem bolničkih epidemija,eventualnim sudskim troškovima i gubljenjem kredibiliteta ustanova.

Pojačane higijenske mjere i nadzor su akt humanog odnosai finansijska ušteda a mudro bi bilo to i računski provjeriti.

Kada je god to moguće zbog stanja bolesnika, na prijemu uvijek treba temeljno anamnestički obraditi i kompletno

pregledati bolesnika(“lege artis”),to sve odmah zapisati u istoriju bolesti i ordinirati najhitnije pretrage i terapiju.

Nakon toga i sestra treba da pregleda stanje opšte čistoće(kosa-ušljivost,koža-skabijes,furunkuloza,piodermija gljivice)i da

ako je ikako moguće preduzme ili ordinira kompletno kupanje nakon ulaska bolesnika u sobu i eventualnu depedikulaciju i sl.

Bolesnik ne treba da se presvlači u sobi,već u kupatilu-sanitarnom propusniku prijemnog odjeljenja.Odjeća ide u

garderobu pacijenata ili se vraća kući,na čišćenje.

Najtežim bolesnicima se provodi prva higijenska obrada nakon prijema i davanja najhitnije terapije:pranje kose i kupanje(prebrisavanje) u krevetu.

Higijenski nadzor nad bolesnikom nikad ne prestaje. Jedinica njege je dio bolničkog odjeljenja koja je “bolni-ca u

malom”za tu vrstu medicinske obrade.Ona je fizički odvojena od ostalih odjeljenja zidovima,vratima, hodnicima

i ima svu potrebnu infrastrukturu:ambulantu, previjalište,prostor za hitne lijekove i pomagala,prostor za čistu opremu,prostor za pribor za čišćenje,odlaganje prljavog veša i posuda za izlučevine ,te sobe za sestre i za ljekare.Soba za odmor sa staklenim zidom-za nadzor.

Autonomno funkcioniše na odjeljenjima za konzervativ-no (neoperativno) liječenje i u svakom trenutku,kod opasnosti od epidemije ona može da bude izolatorij.

Personal:šef,ljekari,nadzorna sestra,smjenske sestre,čis-tačice.Uz svoje sobe oni imaju posebne toalete.

Potrebno je,u građevinskom pogledu,učiniti tako da jedinica njege nije prolazna za ostale pacijente,osoblje i posjetioce.Tu niko ne puši,ne jede ,ne pije alkohol i kafu

U taj prostor,osim osoblja i odvojenih bolesnika,mogu ući samo konzilijarni ljekari i,pod strogom kontrolom,

učenici i studenti-kojima se slobodno kretanje ograničava.

Dok antibiotici ,virucidi,antiprotozoici,antihelmintici fungicidi ubijaju mikrobe u toku liječenja, antiseptici i dezinficijensi se korste u cilju prekida puteva i mogućnosti prenošenja mikroorganizama.

Antiseptici su supstancije koje ubijaju bakterije ili spriječavaju njihovo razmnožavanje.

Primjenjuju se samo na živim tkivima (antisepsa). Dezinficijensi su supstancije koje ubijaju bakterije ili

spriječavaju njihovo razmnožavanje na neživoj materiji, predmetima ili izlučevinama (antisepsa).

Germicidi su uopšteniji naziv za sva sredstva koja ubijaju mikroorgnizme i spore van tijela čovjeka ili životinja.

Prema mikroorganizmima protiv kojih djeluju dijele se na:

-baktericide, -virucide, -fungicide i -amebicide.

Germicidi djeluju na 3 osnovna načina: 1.izazivanjem koagulacije bjelančevina mikroba; 2.inhibicijom aktivnosti mikrobnih enzima i 3.površinskim aktivnostima,a to su: -otapanje masti ćelijskog zida mikroba; -promjenom permeabiliteta(propustljivosti) ćelijskog zida mikroorganizama i -promjenom površinskog napona ćelijskog zida mik- roba.

Podjela antiseptika i dezinficijenasa zasniva se na njihovim fizičkim i hemijskim učincima.

Površinski aktivne materije: -sa katjonskim djelovanjem: *benzalkonijum i *cetrimid, -a anjonski djeluju sapuni.

Alkoholi, Fenoli i krezoli (heksahlorofen), Aldehidi (heksametilen-tetramin,Metenamid), Kiseline: -benzojeva, -sirćetna, -borna, -salicilna, -mandelična, -undecilenska i t.d.

Joni halogenih elemenata: -joda: *povidon jod, *jodofor (J-polivinil-paralidon); -hlora: *hloramin, *soli hipohlorita.

Oksidaciona sredstva: -vodonik peroksid:H2O2,sol.3%; Soli teških metala: -žive (Hg):HgO,sol.1%, -srebra (Ag):argentum-nitricum,sol.1%(oči beba); -argentum-nitricum,sol.0,5%(opekotine), Derivati furana: -nitrofurantoin i -nitrofurazon (Furacin),sol.0,2 za kožu.

Antiseptičke boje: -gencijana violet: heksametil-pararozanil-hlorid sol.0,5-1% za mukozu usta; -metilensko plavilo: blago baktericidno djelovanje.

Dokazano su efikasne mjere prevencije: sterilizacija, dezinfekcija, pranje ruku, preoperativna antimikrobna profilaksa, aseptički postupci pri svim invazivnim dijagnostičkim i

terapijskim procedurama.

Sterilizacija je postupak eliminisanja ili uništavanja svih mikroorganizama i bakterijskih spora.

Danas se još računa i na stepen sterilnosti,t.j.nivo sigurnosti (engl.Sterility Assurance Level-SAL) za neke materijale i instrumente koji se koriste u hirurgiji ili u invazivnim procedurama.

SAL toleriše od 1:10 na 3. stepen (1 mikrob na 1.000 sterilizovanih predmeta) za hirurške rukavice i katetere a do 1:10 na 6.stepen (1: 1.000.000) steriliziranih predme- ta (infuzione otopine,implantati,hir.instrumenti,šprice).

Treba računati na greške u postupku sterilizacije ili upotrebe steriliziranih materijala (prioni,HCV,HBV,HIV ).

1.Autoklaviranje vodenom parom pod pritiskom : za termostabilne predmete koji podnose vlagu (bezbedno,brzo, jeftino i preporučljivo).

2.Sterilizacija tečnosti i rastvora:tokom 15 minuta,na 121 stepen C (kod sumnje na prione:134 stepena),uz

pritisak od 1 bara. 3.Suha sterilizacija,za termostabilne predmete neotpor- ne na vlagu:na 160 stepeni tokom 2 sata ili na 180 ste-

peni tokom 90 min.Pažnja:suh vazduh ne prodire dobro u unutrašnjost onoga što se steriliše!

4.Sterilizacija jonizujućim zračnjem:za materijale koji se ne mogu izlagati visokoj temperaturi.Koristi se za materijale za jednokratnu upotrebu.Koriste se specijal- ne komore i gama zraci koji imaju visoku prodornu moć.

5.Sterilizacija etilen-dioksidom: složen postupak,obavez-na kontrola rezidualnog gasa koji je toksičan i kancero- gen.Danas se radije koristi vodonik peroksid.

6.Gas-plazma sterilizacija.Princip je oslobađanje visoko-reaktivnih atoma sa slobodnim elektronima koji uništavaju metabolizam ćelije djelovanjem na enzime i nukleinske kiseline mikroorganizama.

1.Adekvatna priprema materijala(pranje od ostataka krvi i tkiva,predhodna dezinfekcija,ispiranje vodom i sl.);

2.stalna kontrola parametara: temperature,vremena i pritiska;

3.redovna kontrola toka sterilizacije i sterilnosti; 4.uredna evidencija vremena početka i kraja sterilizacije; 5.tehnički ispravna i redovno servisirana oprema; 6.dobro obučen kadar za rad.

To je postupak za uništavanje vegetativnih oblika mikroorganizama,ali ne i bakterijskih spora.

Visok stepen djelovanja imaju hemijski dezinficijensi(v.sl 69-75) koji se dijele na dezinficijense visokog,srednjeg i niskog

stepena djelovanja. Prema riziku za pasivno prenošenje bolničkih infekcija

medicinski instrumenti,oprema i površine dijele se na 3 kategorije:

a.visokog (kritični predmeti), b.srednjeg (polukritični predmeti) i c.niskog rizika (nekritični

predmeti).

Ad.a:kritični predmeti: ulaze u tkivo ili u cirkulaciju: hirurški instrumenti,srčani kateteri,implantati .

Moraju biti sterilni. Ad b:polukritični predmeti:dolaze u dodir sa mukozama i sa

kožom. Ne smiju biti kontaminirani,smiju imati spore To su endoskopi,stomatološki i respiracijski pribori.

Obrađuju se hemijskim dezinficijensima visokog stepena djelovanja.Nakon dezinfekcije ispirati destilisanom vo-

dom ili/i alkoholom. Ad c:niskorizični(nekritički) predmeti:kontakt sa intaktnom

kožom: namještaj,pribor za jelo.Mehaničko čišćenje i pranje.

Kod kontaminacije prostora(podovi,zidovi,namještaj,to-alet) krvlju,gnojem,fekalijama,urinom,sekretima i sl.:

kontaminiranu površinu prekriti gazom,papirnom vatom(“celštof”),preliti dezinficijensom,ostaviti da stoji pola sata,potom u rukavicama pažljivo ukloniti,a kontaminiranu površinu oprati i dezinfikovati.

Efekte dezinfekcije otežavaju: Stepen organske i mikrobiološke kontaminacije, Način pripreme predmeta za dezinfekciju, Koncentracija dezinficijensa,vrijeme kontakta,temprtura osobine materijala za dezinfekciju i pH.

Rastvori dezinficijensa prave se neposredno pred upotrebu,po uputama proizvođača.

To radi stručno lice upisujući podatke o početku i trajanju dezinfekcije.

U pripremljen rastvor ne dodavati nove instrumente ili novu količinu dezinficijensa,ne prelivati posudu.

Kontakt kontaminiranim rukama ima najveći značaj u širenju bolničkih infekcija,a pranje ruku je najbolji način

u spriječavanju toga širenja. Mikrobiološku floru kože čine rezidentni (stalni) i

tranzitorni (povremeni) mikroorganizmi(na pr.Staphyl. aureus ili E.coli).

Pranje ruku može biti: obično, higijensko i hirurško.

Obično pranje:za uklanjanje tranzitorne kontaminacije prije jela ,posluživanja,hranjenja ili prije njege i nakon nje,nakon toaleta i sl.

Obavlja se toplom tekućom vodom i sapunom ili tečnim sapunom uz trljanje svih površina šaka u trajanju od najmanje 10 sekundi.Sušenje ruku papirnim ubrusom.

Na čvrstom sapunu mogu jedno vrijeme ostati bakterije. Posude za tečni sapun se redovno peru. Preporučuje se otvaranje slavina laktom(duga poluga) ili

pomoću foto ćelije.

Higijensko pranje ruku: antiseptičkim deterdžentima u trajanju 10-15 sekundi.Ispiranje i sušenje papirnim ubrusima. Provodi se prije i nakon stavljanja rukavica prije njege vrlo osjetljivih i imunski kompromitirnih bolesnika i nakon svake neočekivane i teže kontaminaci-je ruku.Efikasnije uklanja tranzitorne bakterije.

Higijensko pranje može(ali ne mora)biti zamijenjeno dezinfekcijom ruku etanolom ili izopropanolom koji brzo djeluju na vegetativne oblike bakterija,većinu gljivica i virusa.

Svrha hirurškog pranja je uništavanje tranzitorne i redukcija rezidentne bakterijske flore na rukama.

Hirurško pranje traje 2-3 minite.Podrazumijeva prvo pranje podlaktica,šaka i zglobova ručja,potom zglobova i šaka i nakon toga šaka.

Sterilne hiruške četke za jednokratnu upotrebu koriste se za nokte prilikom prvog dnevnog hiruškog pranja.

Nakon pranja ruke se ispiraju alkoholnim rastvorom.

Primjena preoperativne antimikrobne profilakse smanjuje učestalost postoperativnih infekcija rana,ako je izbor antibiotika dobar a postignuta koncentracija lijeka u tkivima optimalna(MIC!).

Odluku o primjeni preoperativne profilakse antibiotici- ma donosi tim stručnjaka iz komisije za kontrolu bolnič- kih infekcija. Ona zavisi od procjene rizika infekcije i autoinfekcije, vrste skorašnjih infekcija na tome odjelu, rezistencije i vrste i efikasnosti raspoloživih antimikrobi- ka.Profilaksa antibioticima ne može biti zamjena za kvalitetnu higijenu i antiseptičku obradu, nego je njena dopuna.

Dokazano je da dobro orgnizovan epidemiološki nadzor sa jasno definisanim standardima reducira stopu bolničkih infekcija za 1/3.Stoga je nadzor uveden u brojne bolnice,a i dalje se uvodi, a kod nas je određen i kao zakonska obaveza (v.Zak.o zašt.stan.od zar.bol.čl. 31 i dalje,Sl.gl.RS, 14/10 od 25.o1.2010.).

Epidemiološki nadzor(v.slajd 14)nad bolničkim infekcijama je organizovano prikupljanje,obrada,tumačenje i povratno i anterogradno dostavljanje podataka o učestalosti bolničkih infekcija, sa ciljem suzbijanja pojave bolničkih infekcija.Provodi ga posebno educiran tim stručnjaka.

Preduslovi za dobar nadzor su: 1.postojanje posebno obučenog tima; 2.dobar pisani program nadzora; 3.uporište u zakonu, 4.podrška menadžmenta, 5.obezbeđene povratne informacije o podacima o epi-

demiološkom nadzoru da bi oni mogli da se praktično koriste u sprečavanju i suzbijanju bolničkih infekcija.

Tim za trajno provođenje epidemiološkog nadzora čine: 1.ljekar epidemiolog ,ili ljekar spec.higijeničar, ili ljekar

specijalist infektolog,ili ljerar specijalist mikrobiolog,po 1 na svakih 130 do 300 kreveta.

Dobro je da ekipu ljekara čini tim od ljekara svih navedenih specijalnosti.

2.sestra ili tehničar visokog ranga(sa master studijem iz oblasti sestrinstva, ili sanitarnog ,ili laboratorijskog inže-njeringa,po 1 izvršilac na svakih130-300 kreveta;

3.viša sestra,tehničar ili laborant ,1 izvršilac na svakih 80 do 100 kreveta.4.nekoliko srednjih sanit.ili labor.tehniča.

Navedeni personal može biti organizovan u posebnu službu,odjeljenje ili zavod za kontrolu bolničkih infekcija.

On obavezno prolazi kroz inicijalnu edukaciju iz oblasti higijene i epidemiologije bolničke sredine,kao i kroz periodične dodatne kurseve koje neki među njima naizmjenično vode za svoje saradnike, ali i za sav bolnički personal “po rangu” i ciljano shodno rangu po- laznika.

Edukacija se može periodično organizovati i za personal drugih bolnica,ili se educirati u drugim centrima,u zemlji ili u inostranstvu.Zato je poželjno poznavanje stranog jezika,naročito engleskog za sve pripadnike tima.

Tim (služba) za kontrolu bolničkih infekcija je okosnica šireg stručnog tima: Komisije za kontrolu bolničkih infekcija.Osim rečenog tima nju treba da sačinjavaju:direktor(glavni menadžer)bolnice ili lice koje on delegira, svi načelnici odjeljenja-klinika i glavne sestre,sestre za vezu timom(jedna iz svakog odjeljenja),

te klinički farmakolog,subspecijalist za upotrebu antimikrobnih sredstava.”Sestre za vezu” stalno referišu

timu aktuelne mikrobiološke nalaze iz svojeg odjeljenja. Komisiji se referiše tekuće epidemiološko stanje i mikro- biološki nalazi

stalnog nadzora. Komisija se saziva jed-nom mjesečno,a u slučaju prijeteće epidemije,po potre-

bi.

Specijalni tim za kontrolu epidemiološkog stanja u bol- nici po zakonu mora biti ovlašćen i podržan od strane glavnog direktora (menadžera) i Upravnog odbora i rad na prikupljanju epidemiološki binih podataka ne može niko da spriječi

(v.Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti, čl.31.stav 1,alineja “ž”; stav 2 i stav 3,te čl.53,stav 1

alineja”v”;Služb.glas.R.S.,14/10;25.01,2010).

1.Utvrđivanje realne epidemiološke situacije-utvrđivanje veličine problema nužne endemičnosti bolničkih infekcija (v.sl.57-60).

Ciljevi:redukcija endemske bolničke flore,utvrđivanje načina nastanka infekcije i vulnerabilnih tačaka,uvođe-nje mjera da se njihov uticaj smanji ili isključi.

2.Blagovremeno otkrivanje porasta učestalosti bolnič-kih infekcija,na osnovi nadzora i mikrobiološkog rada.

3.Smanjenje učestalosti bolničkih infekcija,preduzima-njem higijensko-protuepidemijskih mjera.

4.Evaluacija efikasnosti preduzetih mjera. 5.Motivacija i edukacija osoblja.

Epidemiološki nadzor omogućuje da se utvrde vodeći faktori rizika za nastanak bolničkih infekcija (osjetljiva populacija,uzročnik,izvor infekcije,način širenja) i mjere kontrole puteva prenošenja.

Samnjenje incidencije infekcija je pokazatalj uspješnosti preduzetih mjera.

Motivisanje osoblja: ustanovljeno je da ga je bolje provoditi navođenjem epidemioloških okolnosti u vlastitoj sredini i načina eliminisanja problema,nego navođenjem teorijskih znanja iz nepoznatih sredina.

1.prikupljanjem svakodnevnih podataka o uzročnicima izolovanim u vlastitom mikrobiološkom laboratoriju;

2.pregledom podataka iz medicinske dokumentacije: istorija bolesti,operativnih i temperaturnih lista;

3.direktnim uvidom u stanje bolesnika. Što su bolje postavljene kliničke indikacije za mikrobiološku

obradu to su tačniji dobijeni laboratorijski podaci. Negativan mikrobiološki nalaz ne znači da nema tražene

infekcije,za to je direktan uvid u stanje pacijenta izuzetno važan.

Nadzor je aktivan i pasivan, prema načinu prikupljanja podataka. Aktivan nadzor:posebno obučene osobe ciljano dolaze da prikupe

podatke;on je efikasniji. Pasivan nadzor:podatke dostavljaju osobe koje rutinski rade na

liječenju i njezi bolesnika (doktori i sestre) i manje obraćaju pažnje na epidemiološke činjenice.

Prema obimu prikupljenih podataka nadzor može biti ciljan ili sveobuhvatan.A.Ciljani nadzor:za rješavanje unaprijed definisanog proble- ma:podaci

iz određenih odjeljenja,ciljnih grupa,učinci primjene određenih medicinskih postupa- ka .

Prikupljaju se podaci: o svim infekcijama, kod svih bolesnika, u cijeloj bolnici. Sveobuhvatni nadzor prema trajanju može biti: 1.neprekidan, 2.ograničen (rotirajući) i 3.povremen.

Ad B 1.Neprekidan sveobuhvatni nadzor:stalno skupljanje bitnih podataka o bolničkim infekcijama.On daje mnoštvo podataka,stalni uvid i epidemiološku situaciju u bolnici i priliku za rano otkivanje epidemije.

On zahtijeva mnogo vremena, mnogo ljudi i daje mogućnost analitičaru da se “izgubi” u masi podataka. Stoga se radije pribjegava...

Ad B 2 ...rotirajućem (ograničenom) sveobuhvatnom nadzoru za skupljanje podataka na jednom odjelu,u trajanju 1-3 mjeseca,nakon čega se prelazi na drugo odjeljenje.

Podrazumijeva prikupljanje podataka za sve pacijente bolnice koji se u jednom trenutku nalaze na liječenju.

Sprovodi se u jednom ili u nekoliko dana,a naročiti tim obilazi sve bolesnike i registruje sve infekcije,već postojeće i nove.

To je u biti presjek trenutnog stanja ili studija prevalen- cije(cross sectional study) i prikladan je za zemlje sa ograničen sredsvima.On je brz,jednostavan i jeftin.

Daje podatke o učestalosti pojedinih vrsta bolničkih infekcija i o rezistenciji,kod određenih kategorija bolesnika,na određenim odjeljenjima.

Zavisi : od ciljeva nadzora, kadrovskih mogućnosti, veličine bolnice i raspoloživih sredstava.

Za početak biramo jedan od oblika sveobuhvatnog nadzora da bismo shvatili veličinu problema,a potom prelazimo na ciljani nadzor.

Prikupljeni podaci o bolničkim infekcijama služe za izračunavane stopa i proporcija učestalosti.

Stope incidencije koriste se kada se podaci prikupljaju A.sveobuhvatnim neprekidnim nadzorom, B.rotirajućim i C.ciljanim nadzorom.

Stope prevalencije se izračunavaju kada se podaci prikupljaju presjekom stanja

Analizu i prikazivanje dobijenih podataka vršimo po: -demografskim obilježjima(pol,starost,predispozicija, primjena antibiotika); -topografskoj distribuciji u bolnici(odjeljenja,hirurške

sale,korišćeni aparati i pomagala) i po -hronološkoj distribuciji (dani bolovanja).

Dobro je podatke ukrstiti(mečovati) i analizirati prema vremenu,mjestu i vrsti događaja,vodeći računa o svim činiocima koji su mogli dovesti do pojave učestalosti infekcija i agenasa.