FORMULIR PERMOHONAN KARTU

Mohon diketik atau diisi dengan huruf cetak, lengkapilah dengan dokumen yang dibutuhkan untuk mempercepat prosespermohonan Anda.

Kartu yang saya pilih : BCA Card & BCA MasterCard BCA Card & BCA Side Card BCA Card & BCA VISA

JENIS KARTU & UANG IURAN / TAHUN

Jenis Kartu Silver (Pendapatan minimalRp 24.000.000/tahun)

Gold*(Pendapatan minimalRp 50.000.000/tahun)

BCA Card/VISA/MasterCard/MasterCard SideCard

Rp 75.000,-/kartu Rp 125.000,-/kartu

Kartu Tambahan Rp 50.000,-/kartu Rp 100.000,-/kartu* Untuk MasterCard Gold dan VISA Gold, BCA Card harus Gold

DATA PRIBADI

Nama yang tercetak di kartu (sesuai KTP):

Kewarganegaraan: Jenis Kelamin: L PTempat/Tanggal lahir:Nama Gadis Ibu Kandung: (wajib diisi)No. KTP/PasporTelepon: Telepon HP : (wajib diisi)

Alamat rumah sekarang:

Status: Milik Sendiri Rumah orang tua/keluarga Kost Kota : Kode Pos: (wajib diisi)Kontrak Rumah Instansi Angsuran KPR Lamanya menempati: Tahun Bulan

No. Rekening BCA:

(THP/TAP/GIRO)

Alamat Penagihan: Rumah Kantor

Pembayaran melalui debet rekening: Ya Tidak sebesar: 10% 30% 50% 100% dari total tagihanStatus kawin: Belum kawin Kawin Cerai Jumlah tanggungan: orangPendidikan : SD SMP SMA D3 S1 S2

DATA PEKERJAAN

Nama Perusahaan: NPWP:Bidang Usaha:Lama bekerja: Tahun BulanJabatan:Penghasilan per bulan Rp

Alamat Perusahaan:

Penghasilan tambahan Rp Kode Pos: Telepon: Ext.Nama Perusahaan sebelumnya:

Lama bekerja: Tahun Bulan

Alamat:

REFERENSI KREDIT BANK ANDA

Nama Bank dan Cabang:Jenis Rekening: No. Rekening:

KARTU KREDIT YANG DIMILIKI

MasterCard No.: expired:VISA No.: expired:Lainnya: expired:

UNTUK KEADAAN DARURAT, KELUARGA TIDAK SERUMAH YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama Lengkap:Hubungan:Telepon Rumah: Telepon Genggam:Telepon Kantor:

Alamat:

KARTU TAMBAHAN UNTUK KELUARGA

Nama yang tercetak di kartu (sesuai KTP): Lampirkan foto copy KTP & Pas Photo

Hubungan: Tanggal Lahir:

BCA Card & Visa Batman

Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas dan dengan ini memberikan kuasa kepada PT. BANK CENTRAL ASIA Tbk. untuk menghubungi sumber manapun guna memperoleh atau memeriksa keterangan-keterangan yang diperlukan serta saya akan tunduk dan terikat oleh Persyaratan dan Ketentuan bagi Pemegang Kartu BCA dan saya sudah mengerti bahwa PT. BANK CENTRAL ASIA Tbk. berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberitahukan alasannya. Formulir permohonan ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Persyaratan dan Ketentuan bagi Pemegang Kartu BCA. Tangan tangan Kartu Utama Tangan tangan Kartu Tambahan (sesuai KTP) (wajib diisi) (sesuai KTP) (wajib diisi) ______________________ _________________________

UNTUK KEPENTINGAN BANK ( wajib diisi )

Kode KCU/Kelas: Kode KCP/Kelas: Kredit Limit: Besarnya jaminan: Jenis Jaminan: No. CIS: No. Rekening: Jatuh Tempo:

PEMINDAHAN SALDO (Wajib diisi bagi Pemohon Pemindahan Saldo)

Bebas UI tahun pertama untuk BCA Card Kartu Utama Dengan ini saya memberi kuasa kepada PT. BANK CENTRAL ASIA Tbk, untuk membayar tagihan kartu kredit atas nama saya beserta kartu tambahan saya (jika ada) ke : Nomor Kartu:

Menjadi anggota sejak: tahun bulan Bank Penerbit: Atas Nama: Jumlah Rp: Bila disetujui, mohon dipindahkan jumlah tersebut di atas ke BCA Card saya dan sudah menjadi kewajiban saya untuk membayar tagihan tersebut. ……………,……………… (____________________) Tanda tangan & nama jelas KETENTUAN • Hanya dapat memindahkan 1 (satu) rekening tagihan kartu kredit bank lain. • Masa keanggotaan pada kartu kredit bank lain minimal 1 tahun dan berdomisili di Jabotabek, Surabaya, Bandung, Yogyakarta, dan Bali. • Mohon tetap melakukan pembayaran kartu kredit Anda yang telah jatuh tempo sampai ada konfirmasi persetujuan dari BCA Card Center. Segala biaya

keterlambatan yang timbul akan menjadi tanggung jawab Anda jika pembayaran tidak dilakukan. • Yang berhak mengajukan permohonan ini hanya pemegang kartu utama. • Kirimkan foto copy bagian depan kartu kredit yang saldo tagihannya dipindahkan ke BCA Card Anda serta melengkapi semua dokumen yang

disyaratkan untuk pemindahan saldo. (lihat tabel persyaratan dokumen Kartu Kredit)

UNTUK KEPENTINGAN BANK No. BCA Card: O/S bal Rp

FASILITAS PIN

Apakah Anda menginginkan PIN VISA/MasterCard untuk dapat digunakan di ATM VISA/MasterCard luar negeri ( PIN BCA Card otomatis diberikan ) Ya Tidak ( jika tidak diisi kami anggap tidak )

FASILITAS YANG INGIN SAYA MILIKI

Perlindungan BCA Credit Life Saya menginginkan fasilitas Perlindungan BCA Credit Life dan menyatakan bahwa saya berumurdibawah 65 tahun serta saat ini dalam keadaan sehat walafiat , saya menyetujui premi sebesar 0,4% dari saldo tagihan setiap bulan yang dibebankan kepada BCA Card saya. Ya Tidak ( bila tidak diisi kami anggap Anda menyetujui )

PAS PHOTO

Kartu UtamaNama :___________________

* Pilihlah selembar photo berwarna Anda ukuran3 X 4 cm. Pastikan Wajah Anda tercetak denganjelas dan terlihat hingga bahu

Bubuhkan tanda tangan Anda(sesuai KTP) dengan pena berwarnahitam tidak melebihi tempat yangtelah kami sediakan ini.

Kartu TambahanNama :___________________

* Pilihlah selembar photo berwarna Anda ukuran3 X 4 cm. Pastikan Wajah Anda tercetak denganjelas dan terlihat hingga bahu

Bubuhkan tanda tangan Anda(sesuai KTP) dengan pena berwarnahitam tidak melebihi tempat yangtelah kami sediakan ini.

SURAT BALASAN

DIKIRIM TANPA PERANGKOIZIN NO. 39/KIRBAL/JKS/WILPOS IV/2007

BCA-Unit Bisnis Kartu Kredit/Penjualan KartuP.O. BOX 1580 JKT 12015